8-4-2015
KOUDE VOETEN EN DM Capitum Selectum Module 7 Deel 1 Margreet van Putten
Opzet en Doel • 2 inhoudelijke colleges • Theorie en praktijk verbinden • Klinisch redeneren kunnen toepassen
• Kennis geeft inzicht:
Koude voeten Meten PAV Microangiopathie en huidproblemen
1
8-4-2015
Koude voeten Warme of koude huid: 1.
Bloedcirculatie: met name de haarvaten van het slagaderlijke en aderlijke systeem: arterioveneuze anastomose
2.
Subcutane vetlaag (3)
Warmteregulatie ‘Interne thermostaat’ van ongeveer 37 graden Celsius Bij toename van de interne warmte: - openen van de arterioveneuze shunts - zweetproductie
2
8-4-2015
In rust: Warmteproductie is ongeveer gelijk aan de warmteafgifte
Warme en koude voeten • Open staan van de huidbloed-
vaten = rode, warme voeten (en handen) • Dicht gaan van de huidbloedvaten koude voeten
3
8-4-2015
Bij afkoeling Vermindering warmte-afgifte: • Vaatvernauwing sluiten anastomosen • Pilo-erectie = ontwikkeling kippenvel (oerreflex die bij de mens geen functie meer heeft)
Een vraag…. Het is winter en koud. Je gaat op de fiets naar uw werk, waar helaas de verwarming blijkt uitgevallen. Kortom, je zit de hele dag in de kou….Hoeveel vocht verliest je nu via de zweetproductie? ± 0 liter ± 0.5 liter ± 1.0 liter
De passieve perspiratio insensibilis (= onzichtbare zweetproductie) is ± ½ l./dag
4
8-4-2015
Ziektebeelden en koude voeten Perniones (wintertenen) Fenomeen van Raynaud (FR) Premenstrueel syndroom Trage schildklier Gevolgen van chemokuren
Perniones • Wintertenen of -handen (= perniones of erythema pernio)
zijn vlekkerige rode en gezwollen vingers of tenen. • De klachten gaan gepaard met jeuk, een branderig gevoel
en pijn. • Het komt vooral voor aan de strekzijde van zowel tenen
en vingers. • Niet zozeer de temperatuur als wel de vochtigheidsgraad
van koude lucht speelt een rol.
5
8-4-2015
Pathofysiologie van Perniones • Perniones is het gevolg van veneus disfunctioneren. • Het regulatiemechanisme functioneert van hypo- en
hyperperfusie, zoals dat bij temperatuursveranderingen plaatsvindt, verloopt niet adequaat. • Hierdoor kunnen op capillair niveau
stasis en stuwing ontstaan. • Op den duur leidt dit tot beschadiging van het
vaatendotheel, vasculitis en chronische ontsteking van het subcutane weefsel en de huid.
Het probleem • De bloedvaten reageren niet op
de normale manier: • In een koude omgeving:
vasoconstrictie wordt de temperatuur van de huid te laag zou vasodilatatie moeten optreden bij perniones dan toch aanhoudende vasoconstrictie.
• De capillairen proberen de aanhoudende afsluiting
op te vangen, door maximale vasodilatatie geeft rode aspect
6
8-4-2015
Perniones • De plekken op de huid
die aan de kou zijn blootgesteld worden rood tot zelfs donkerblauw, gloeien, tintelen, jeuken en doen pijn. • De plekken zijn meestal
scherp begrensd. • EN…gevaar voor kleine
wondjes (kwetsbare huid)
Klachten • De klachten ontstaan acuut en worden erger
wanneer men in een warme omgeving komt of probeert de voeten en handen op te warmen • Soms ontstaan er blaren, zweertjes of wondjes
op de tenen of vingers • Complicatie is ontsteking van de
wondjes als gevolg van een bacteriële infectie.
7
8-4-2015
Oorzaken Perniones • ?? grotendeels onbekend • Langdurige blootstelling aan ernstige kou, in combinatie met een
hoge luchtvochtigheid en wind
• Dragen van onvoldoende beschermende of te strakke kleding of
(hand)schoenen in de kou
• Erfelijkheid ?? Lijkt vaak familiair • Roken?? • Gebruik van vaatvernauwende medicijnen • Overmatig zwetende voeten of handen • Slechte voedingstoestand, bv anorexia nervosa • Zelden is er een onderliggende vaataandoening: fenomeen/ziekte
van Raynaud
FR • Primaire FR er is geen duidelijke onderliggende ziekte of
oorzaak • Bij het primaire FR is de normale vasculaire respons op kou
plaatselijk verstoord (genetische predispositie?) • Secundaire FR wel een duidelijke onderliggende ziekte of
oorzaak • De pathofysiologische processen hangen samen met de
onderliggende aandoening. • Tekenen van de secundaire vorm van FR kunnen zijn: ulceraties en
necrose van de acra, perifere pulsaties en tekenen van bindweefselziekten als arthritis, myalgieën, koorts, droge slijmvliezen, huiduitslag en cardiopulmonale afwijkingen
8
8-4-2015
Fenomeen van Raynaud • Kenmerkt zich door een bleke of cyanotische verkleuring
van de vingers (of tenen). • Deze ischemische fase wordt uitgelokt door koude of
emotie en gevolgd door reactieve hyperemie: de erythemateuze verkleuring van de huid. • Tijdens de kleurverandering zijn de acra koud, is de
sensibiliteit verminderd en kan pijn optreden
Fenomeen van Raynaud • = arteriolen in de huid vertonen
plotselinge vasoconstrictie door kou of emoties • = bloedstroom naar vooral voeten en
handen vermindert • = teen- en vingertoppen worden eerst
wit, daarna een beetje blauw, vervolgens rood en gaan tintelen
9
8-4-2015
FR
Verkleuring Eenmaal terug in de warmte
vasodilatatie het bloed stroomt weer volop door de huid.
Aanvankelijk is het bloed soms
zuurstofarm tijdelijk een blauwige kleur.
Na enige tijd worden de tenen rood,
omdat het zuurstofrijke bloed volop door de verwijde bloedvaten in de huid stroomt.
10
8-4-2015
Oorzaken Fenomeen van Raynaud 1. Koude prikkel (plotseling) 2. Bloedvatvernauwing:
Bv. door arteriosclerose of ontsteking (vasculitis) wat de bloedvatwand onregelmatig heeft gemaakt. 3. Toename viscositeit van het bloed
stroomsnelheid van het bloed vertraagd dit geeft milde vasoconstrictie veranderingen in de circulatie, waardoor klachten van het fenomeen van Raynaud optreden.
Oorzaken van Raynaud Vaak onbekend Soms:
- gebruik van bepaalde geneesmiddelen, - aanhoudende trillingen (door bijvoorbeeld boren of kettingzagen) - zware belasting van de vingers (bijvoorbeeld bij typisten en pianisten). Zelden is er een ernstiger onderliggende ziekte:
- arteriosclerose, - de ziekte van Bürger, - kleine bloedstolsels - auto-immuunziekten die het bindweefsel aantasten bv. M Sjögren
11
8-4-2015
Vergelijk Perniones en Raynaud Perniones • Veneus probleem • Rode verkleuring
Raynaud • Arterieel probleem • Wit- blauw – rood verkleuring
• Meestal alleen in koude
• Gehele jaar door
periodes • Verhoogde kans op wondjes
voorkomend • Kans op ulcera groter dan bij
perniones • Luxatie door bepaalde
geneesmiddelen: bètablokkers.
• Luxatie door bepaalde
geneesmiddelen: bètablokkers, ergotaminepreparaten en chemotherapeutica
Diagnostiek FR en Perniones • Basis = anamnese en lichamelijk onderzoek • Belangrijk zijn vragen naar relatie met kou, symmetrie, aard en
frequentie van de aanvallen. • Vragen naar symptomen die wijzen op een bindweefselziekte
(secundaire FR) zoals gewrichtsklachten, proximale spierzwakte, droge ogen/mond en dyspnoe. • Vragen naar geneesmiddelengebruik • Aanvullend onderzoek bij een vermoeden van de secundaire vorm
van FR worden in eerste instantie de bezinking en antinucleaire antilichamen bepaald.
12
8-4-2015
Behandeling FR en Perniones • Bij beide aandoeningen zijn uitleg en geruststelling van belang. • Het vermijden van kou en vocht en het dragen van
handschoenen en warme kleding staan voorop. • Medicamenten die een aanval kunnen uitlokken, moeten
worden ontraden. Ook wordt roken afgeraden. • Als medicamenteuze behandeling bij het fenomeen van
Raynaud wordt vaak voor calciumantagonisten (nefedipine) gekozen of andere vasodilatatoren (zoals angiotensine-IIantagonisten, SSRI's, alfa-2-blokkers, prostaglandines en lokale nitraten).
Behandeling FR en Perniones • Psychologische behandelmethoden als temperatuur-
biofeedback zijn onderzocht, maar niet overtuigend effectief gebleken. • Bij de secundaire vorm van het fenomeen van Raynaud
staat de behandeling van de onderliggende aandoening voorop. • Bij perniones geven sommige huisartsen, zonder dat er
een wetenschappelijke onderbouwing voor is, soms cholecalciferol (vitamine D3) of nifedipine voor.
13
8-4-2015
Nifedipine • Nifedipine behoort tot de calciumblokkers. • Het verwijdt de bloedvaten, verlaagt de bloeddruk en
vermindert de zuurstofbehoefte van het hart • Wordt soms ook voorgeschreven bij FR • Een nadeel van nifedipine is dat vaak bijwerkingen
optreden als hoofdpijn, flushes, oedeem en duizeligheid • In het algemeen kan waarschijnlijk van vaatverwijdende
behandeling bij primaire FR meer effect worden verwacht dan bij secundaire FR, omdat er bij secundaire FR meer structurele vaatschade is.
M. Sjögren • Auto-immuun ziekte • Valt onder de reumatische ontstekingsziekten • Is een chronische ziekte waarbij klieren ontstoken raken, vooral
de traan- en speekselklieren droge ogen en een droge mond.
• Dit zijn de zogenaamde sicca-klachten. (Latijn: Sicca = droog) • Ook vermoeidheid en klachten aan gewrichten komen bij
Sjögren veel voor. • De ontstekingen zijn chronisch. De gewrichtsklachten kunnen
variëren van licht tot zeer ernstig.
14
8-4-2015
Raynaud en M.Sjögren Toename viscositeit bloed bij M Sjögren: • Patiënten hebben vaak meer eiwitten in het bloed
circuleren dan bij andere mensen. • Dit uit zich ook in de verhoogde bezinking bij Sjögren-
patiënten.
Bindweefselziekten en Raynaud Fenomeen van Raynaud voorkomt bij: • 95% van de patiënten met systemische sclerodermie, • 90% van de patiënten met Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), • 35% van de patiënten met het Sjögren- syndroom • 30% van de patiënten met SLE • Een enkele keer is het Fenomeen van Raynaud beperkt tot
slechts één extremiteit, bijvoorbeeld één hand of één voet. • Dit is meestal een primaire afwijking van de bloedvaten zelf, in
combinatie met één van de andere prikkels.
15
8-4-2015
M. Bürger en Raynaud • De ziekte van Buerger of Bürger is een
chronische ontsteking van de bloedvaten = thrombangiitis obliterans • Deze leidt uiteindelijk tot vaatschade en het ontstaan van
trombose. • Komt voor bij mannen en in toenemende mate ook
vrouwen van rond de 40 jaar, waarbij roken een evidente risicofactor is. • Het komt voor in armen en benen en dan met name in de
uiteinden: vingertoppen en tenen.
M. Bürger en Raynaud • Door de ontsteking ontstaat trombose
en uiteindelijk weefselschade (necrose). • Dit kan leiden tot amputaties van tenen of vingers. De
aangedane lichaamsdelen worden koud en pijnlijk • Typische klacht: claudicatio intermittens. • De flebitis (aderontsteking) kan een verspringend
karakter hebben (van de ene plek naar de volgende).
16
8-4-2015
Diagnostiek • Angiogram:
Algemene adviezen • Lage en sterk wisselende temperaturen te vermijden • Zorg er ook voor dat schoenen en handschoenen niet te
strak zitten • De lokale bloedvoorziening in voeten en handen
verbeteren door ze regelmatig te masseren; wisselbaden nemen (afwisselend koud en warm water gedurende 2 tot 3 minuten) • Stop met roken!
17
8-4-2015
Andere ‘ziektebeelden’ met koude voeten Premenstrueel syndroom (PMS) • Meer dan de helft van de vrouwen tussen de 15 en 50 jaar heeft in meer of mindere mate last van PMS • PMS is een verzamelnaam voor klachten die bij vlak voor
de menstruatie optreden. • De meest waarschijnlijke oorzaak van PMS is dat het
evenwicht tussen de vrouwelijke hormonen progesteron en oestrogeen in de 2e week van de cyclus afwezig is. Het progesterongehalte blijft meestal te laag, waardoor het aantal oestrogenen de overhand houdt..
Trage schildklierwerking
strottenhoofd
• De schildklier is dan niet in staat
om genoeg schildklierhormonen aan te maken ±10% van alle mensen lijdt hieraan
luchtpijp
schildklier
• De schildklier bepaalt het tempo waarin alle
processen in ons lichaam plaatsvinden. • Bij een te traag werkende schildklier verlopen die
processen te langzaam.
18
8-4-2015
Gevolgen van een trage schildklier • koude handen en voeten, • een droge, koude en bleke huid, • vermoeidheid, • traagheid in denken en handelen, • verstopping, • overgewicht, • hese stem, • spierzwakte, • kortademigheid, • concentratieproblemen en depressie.
xxxxxxxxxxx
Gevolg van chemokuren Cytostatica doden ook gezonde cellen • Gevolgen voor de huid en nagels:
- sensibele neuropathie: Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) - beschadiging en groeistoornis van de nagelplaat - loslaten van de nagelplaat - haaruitval
19
8-4-2015
Wetenschappelijk bewijs? In 2002 publiceerde Quasthoff et al het volgende: • The induction of peripheral neuropathy is a common
factor in limiting therapy with chemotherapeutic drugs. • Little is known about the mechanisms responsible for the
development of neuropathy. Depending on the substance used, a pure sensory and painful neuropathy (with cisplatin, oxaliplatin, carboplatin) or a mixed sensorimotor neuropathy with or without involvement of the autonomic nervous system (with vincristine, taxol, suramin) can ensue.
Wetenschappelijk bewijs? • Neurotoxicity depends on the total cumulative dose and
the type of drug used. • In individual cases neuropathy can evolve even after a
single drug application. • A general predisposition for developing a chemotherapy-
induced neuropathy has been observed in nerves previously damaged by diabetes mellitus, alcohol or inherited neuropathy.
20
8-4-2015
Wetenschappelijk bewijs • The recovery from symptoms is often incomplete and a
long period of regeneration is required to restore function. • Up to now, no drug is available to reliably prevent or cure
chemotherapy-induced neuropathy.
Stefan Quasthoff, Hans Peter Hartung. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Journal of Neurology, January 2002, Volume 249, Issue 1, pp 9-17
Onderzoek uit 2013: CIPN • Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) is a
major concern in oncology practice given the increasing number of cancer survivors and the lack of effective treatment. • The incidence of peripheral neuropathy depends upon the
anticancer drug used, but is commonly under-reported in clinical trials. • Several animal models have been developed in an
attempt to better characterize the pathophysiological mechanisms underlying these CIPN and to find more specific treatments.
21
8-4-2015
Oorzaken CIPN There is a compelling body of evidence that neurotoxic anticancer drugs affect : 1.
The peripheral sensory nerve by directly targeting the mitochondria and producing oxidative stress,
2.
By functionally impairing the ion channels
3.
By triggering immunological mechanisms through the activation of satellite glial cells.
These various neurotoxic events may account for the lack of effective treatment, as neuroprotection may probably only be achieved using a polytherapy that targets all of these mechanisms.
Conclusies m.b.t. CIPN • CIPN still represents a real problem for the therapeutic
management of cancer patients as it compromises both the oncological prognosis and the patient’s quality of life. • The number of affected patients each year is probably
very high. • In clinical trials, CIPN is often under-rated and under-
reported by clinicians due to the lack of consensus about its evaluation. Jérémy Ferrier & Vanessa Pereira & Jérome Busserolles & Nicolas Authier & David Balayssac Emerging Trends in Understanding Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy. Curr Pain Headache Rep (2013) 17:364
22
8-4-2015
Nederlands onderzoek naar de invleod van CIPN op kanker ‘overlevers’ • CIPN is likely to have a negative association with QOL. • The variety of the studied patient populations and
chemotherapeutic agents in the existing studies calls for further studies on this topic. • These studies are preferably prospective in nature,
include a large number of patients, and assess QOL and CIPN with validated questionnaires
Floortje Mols & Tonneke Beijers & Gerard Vreugdenhil & Lonneke van de Poll-Franse. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy and its association with quality of life: a systematic review. Support Care Cancer (2014) 22:2261–2269
Meer oorzaken van voetproblemen bij kanker • Chemokuren • Voedingsproblemen • Verstoorde immuniteit
• STRESS!!
Door verhoogde cortisol en adrenaline (stress-hormonen) ontstaat vertraagde wondgenezing voetmassage helpt!! (echter geen wetenschappelijk bewijs)
23
8-4-2015
Definities NHG in het kader van PAV • Perifeer arterieel vaatlijden (PAV): atherosclerose distaal
van de aortabifurcatie. • Claudicatio intermittens: klachtenpatroon van PAV, waarbij
tijdens lopen pijn ontstaat in de beenspieren (kuit, dijbeen, bil), die verdwijnt na rust en opnieuw optreedt bij inspanning.
Atherosclerose • Atherosclerose is histologisch
niet anders, maar histochemisch wel anders bij DM • Andere histochemie door: • Hyperglycaemie • Hypertriglyceridemie • Dyslipoproteïnemie • Hyperproïnsulinisme
24
8-4-2015
Atherosclerose • Veranderingen in het endotheel
vaatwand sneller aangetast • Zit in de tunica intima
(endotheel) en kan doorgaan tot in de middelste vaatwand. • De locatie is vaak t.h.v.
bifurcaties
Arteriosclerose en geactiveerde bloedplaatjes zorgen voor thrombus vorming in de arteriën
Vernauwde arteriën en thrombus vorming veroorzaken een verminderde perifere doorbloeding en uiteindelijk ischemie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Spierlaag Vetbolletje Vetafzetting Beginstadium van atherosclerose Vetafzetting Nieuwe spiercellen Verdikte spierlaag Gevorderde atherosclerose
Ischemie veroorzaakt pijnklachten, cel dood en fysieke beperkingen
25
8-4-2015
Collateraalvorming Poging tot herstel
Ischemie • De verminderde doorbloeding treedt op door
obstructie: • Stenose = vernauwing • Occlusie = volledige afsluiting
• Het gevolg is weefselversterf
(gangreen) • Het ontstaan kan acuut (embolie)
of chronisch (atherosclerose) optreden.
26
8-4-2015
Voorkomen PAV • Gemiddeld 3 per 1000 mensen:
- 0.4/1000 tussen 25-44 jaar - 11/1000 boven 75 jaar • 60% asymptomatisch • 20% milde klachten, geen dokters bezoek • 20 % met klachten naar het spreekuur • 5% van ptn met klachten krijgt dotter of OK <5 jaar • 5% van ptn met klachten krijgt ooit amputatie
Verhoogd Risico op CV sterfte
10 8 6
6x
4 2
2–3x
Patiënten met symptomatisch PAV 6x hoger risico op cardiovasculaire sterfte inclusief MI en CVA
4x
0
CVA
Fataal MI
CV
27
8-4-2015
100 patiënten met claudicatio klachten. Geen hulp gezocht
100 patiënten met a-symptomatisch PAV
Lokale complicaties Verergering claudicatio 25 patiënten
100 patiënten gediagnosticeerd met claudicatio klachten
Syst. complicaties 10 tot 20 niet-fatale MIs of CVA’s
PLUS
Re-vascularisatie 10 patiënten
30 sterftegevallen • Hart&vaatziekten 15 • Anders cardiovasculair en cerebro-vasculair 5 • Non-cardiovasculair 10
Amputaties 2 patiënten
48 44
50
38
45
Patiënten (%)
40 35 30 25 20
15
15 10 5 0
Mamma ca
Colon ca
ernstig PAV
Non-Hodgkin’s lymphoom
28
8-4-2015
Diabetes en PAV • Aandoeningen van hart en vaten veroorzaken
ziekte en sterfte onder diabetes patiënten • Iedere 11 mmol/mol (1%) toename van HbA1c
verhoogd kans op PAV met 25%
• De levensverwachting van mensen met DM +
PAV is 10 tot 15 jaar korter
Feiten • 35% meer kans op acute ischemie
21% meer kans op amputatie (zonder DM resp. 19% en 3%) • Intensieve zorg kan amputatie voorkomen of
tijdstip van amputeren uitstellen • 70% overlijdt binnen 5 jaar
na een acute amputatie
29
