F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4 (KOP DAN ALAMAT LS PEMOHON ) FORMAT PERMOHONAN SERTIFIKASI
Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu) berkas : Permohonan Sertifikasi/ Sertifikasi Ulang/Perluasan Ruang Lingkup/Pengurangan Ruang Lingkup *)
, Kepada Yth. Ketua LSSM BIPA Jl. Kol. H. Barlian KM. 9 Palembang diPalembang
Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi/ Perluasan Ruang Lingkup/ Sertifikasi Ulang/Pengurangan Ruang Lingkup *) ISO 9001 : 2008 Untuk Ruang Lingkup Sertifikasi (dapat menggunakan lampiran ) : 1. Contoh Produksi dan Pemasaran Crumb Rubber (SIR 10 & SIR 20) 2. ..... .......................... 3. ................................ 4. ................................ Berikut ini kami sertakan juga Daftar Isian Data Lengkap Pemohon beserta lampiranya. Kami mengharapkan konfirmasi mengenai kelengkapan persyaratan dan tanggal pelaksanaan audit di tempat kami. Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk : 1. Memenuhi semua persyaratan LSSM BIPA 2. Melampirkan bukti pembayaran biaya permohonan 3. Membayar biaya yang berkaiatn dengan sertifikasi Bersama ini kami lampirkan : 1. Panduan Mutu 2. Prosedur Sistem Mutu 3. Master List Document 4. Fotocopy sertifikat yang diterbitkan (untuk penambahan rung lingkup dan resertifikasi) 5. Akte pendirian / legalitas hukum 6. SITU/SIUP/TDP 7. Paten atas Merk 8. Bagan Organisasi 9. Biodata Wakil Manajemen 10. Bagan/Peta Proses Produksi 11. Daftar Peralatan Produksi 12. Jenis Inspeksi dan Pengujian 13. Laporan Hasil Uji Perusahaan 14. Laporan Internal Audit Terakhir 15. Laporan Tinjauan Manajemen Terakhir Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih. Hormat Kami, (cap dan tanda tangan) Direktur *) coret yang tidak perlu
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU LSSM-024-IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I I. KETERANGAN UMUM 1. JENIS INDUSTRI
:
2. a. Nama Pemohon
a.
b. Alamat Pemohon
b.
Telepon / Faximile
:
c. Kewarganegaraan
c.
d. Jabatan pemohon dalam perusahaan
d.
3. a. Nama Perusahaan
a.
b. Bentuk Badan Hukum
b.
c. Alamat Kantor
c.
Telepon / Faximile / E-mail
d. Alamat Pabrik
Telepon / Faximile
:
d.
:
e. Akte Notaris
e. (Terlampir 1)
f. Izin Industri dan atau Usaha
f. (Terlampir 2)
g. Surat Izin Merk Dagang/Surat Pendaftaran
g. (Terlampir 3)
Merk 4. Lingkup sertifikasi yang diinginkan
:
5. Jika lokasi pabrik lebih dari satu (multisite),
:
apakah ada lokasi yang kegiatannya sama, sebutkan lokasi yang kegiatannya sama. 6. Apakah audit akan dilakukan untuk setiap lokasi ?
7. Apakah ada kegiatan yang disubkontrakkan kepada pihak lain ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU LSSM-024-IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I 8. Jika “ya”, kegiatan apa saja dan disubkontrakkan : .....................................................(Terlampir 4) kemana lampirkan daftar subkontrak tahun terakhir)
9. Apakah perusahaan pernah mendapat sertifikasi
Ya
dari Lembaga lain ?
10. Sertifikasi di bidang apa ? sebutkan !
:
11. Lembaga yang memberikan serifikasi ?
:
Tidak
Sebutkan !
12. Standar teknis yang disyaratkan oleh regulasi ?
:
Sebutkan ! 13. Standar lain yang digunakan ?, sebutkan !
:
: Sebutkan ! 15. Bahasa yang digunakan dalam audit ? Sebutkan! :
14. Bahasa yang digunakan dalam dokumen ?
:
16. Keanggotaan dalam Asosiasi Produsen ? Sebutkan ! II. LINGKUP SERTIFIKASI BAGIAN 1 – PRODUK
1. a. Komoditi
a.
b. Tipe / Jenis Produk
b.
c. Merek dagang :
c.
Surat Izin Merek Dagang atau Surat Pendaftaran Merek Dagang)
(Terlampir 5)
d. Kapasitas produksi per tahun
d.
e. Tahun mulai produksi
e.
2 .a. Apakah produk perusahaan diproduksi
Ya
berdasarkan suatu lisensi ? b. Lisensi dari mana ? Sebutkan !
:
BAGIAN 2 – ORGANISASI 1. Bagan Organisasi Perusahaan
(Terlampir 6)
2. Biodata Wakil Manajemen
(Terlampir 7)
Tidak
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU LSSM-024-IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I BAGIAN 3 – PRODUKSI 1. Proses Produksi
(Terlampir 8)
2. Bagan/Peta proses produksi
(Terlampir 9)
(termasuk tahap inspeksi atau penguijian) 3. Peralatan Produksi
(Terlampir 10)
BAGIAN 4 – PENGENDALIAN MUTU 1. Inspeksi dan Pengujian
(Terlampir 11)
2. Daftar Peralatan Inspeksi/Pengujian
(Terlampir 12)
3. a. Apakah pengujian mutu produk perusahaan sesuai persyaratan dapat
Ya
Tidak
dilakukan di laboratorium uji perusahaan ? b. Jika “Ya”, lampirkan laporan hasil
(Terlampir 13)
pengujian dari perusahaan. c. Jika jawaban 3.a “Tidak”, apakah perusahaan mengadakan kerjasama
Ya
pengujian mutu dengan laboratorium uji independen ? d. Jika “Ya”, sebutkan nama laboratorium
(Terlampir 14)
uji dan lampirkan surat perjanjian uji. BAGIAN 5 – DOKUMENTASi
1. Pedoman Mutu dan Prosedur untuk sistem
(Terlampir 15)
manajemen perusahaan .
2. Daftar seluruh prosedur operasional, instruksi
(Terlampir 16)
kerja, dan formulir SMM (Master List Document)
3. Sistim Manajemen Mutu yang dipakai.
:
Sebutkan!
4. Konsultan yang membantu dalam
:
Tidak
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU LSSM-024-IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I pengembangan/ penerapan Sistem Manajemen Mutu. Sebutkan !
5. Apakah pemohon menginginkan Pre-Audit ? Ya 6. Internal Audit terakhir. Sebutkan tanggal
Tidak
(Terlampir 17)
pelaksanaannya !
7. Tinjauan Manajemen terakhir, sebutkan
(Terlampir 18)
tanggal pelaksanaannya !
8. Tanggal penerapan Sistem Manajemen Mutu,
:
sebutkan !
9. Apakah Perusahaan pernah mendapat sertifikasi sebelumnya ? dan darimana
Ya
sertifikasi diperoleh
10. Lampirkan persyaratan lain-lain sesuai persyaratan sertifikasi III. TENAGA KERJA 1. Jumlah tenaga kerja total
:
2. a. Tenaga kerja langsung yang terlatih :
Bidang Produksi
:
Bidang Pengendalian Mutu
:
Bidang Perawatan
:
Internal auditor
:
b. Tenaga kerja tidak langsung :
Staf
:
Bukan Staf
:
3. Tenaga Ahli :
Indonesia
:
Tidak
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU LSSM-024-IDN
Asing
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I :
IV. PEMASARAN
1. Volume produksi selama 3 (tiga) tahun terakhir : Tahun
Produksi
Nilai (Rp)
I II III
2. Daerah Pemasaran : a. Lokal b. Ekspor : Ekspor ke negara-negara ASEAN Ekspor ke negara lain
: : :
.
3. Persyaratan mutu yang dikehendaki pasar
:
V. LAIN-LAIN Apakah motivasi perusahaan mengajukan permohonan LSSM ?
a.
Penghematan
b.
Penyederhanaan
c.
Menjamin mutu
d.
Karena diwajibkan peraturan
e.
Lainnya ________________
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU LSSM-024-IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I KETERANGAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA Bersama ini kami menyatakan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Lembaga Sertifikasi Sistim Mutu Balai Riset dan Standardisasi Industri Palembang, apabila permohonan sertifikasi sistim mutu disetujui.
PEMOHON,
Materai Rp. 6.000,-
<Jabatan Prmohon>
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
Lampiran 10 KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU
LSSM-024LSSM-024-IDN IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I DAFTAR PERALATAN PRODUKSI Nama Perusahaan Nama Peralatan Produksi (Tipe dan Merek)
Jumlah
Kapasitas Nominal (Kapasitas, Presisi, dll)
Bagian yang dikalibrasi
Frekuensi Kalibrasi
Kalibrasi Terakhir
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
Lampiran 11 KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU LSSM-024IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I JENIS INSPEKSI DAN PENGUJIAN Nama Perusahaan Nama Produk Karakteristik Mutu
Persyaratan Standar Perusahaan
Keterangan*
F.LSSM 06.01.00.01 Rev.0 Ed.4
Lampiran 12 KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I. BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI PALEMBANG LEMBAGA SERTIFIKASI SISTEM MUTU
LSSM-024IDN
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 900I PERALATAN INSPEKSI/PENGUJIAN Nama Perusahaan Nama Peralatan Produksi (Tipe dan Merek)
Jumlah
Kapasitas Nominal (Kapasitas, Presisi, dll)
Kalibrasi Terakhir
Frekuensi Kalibrasi
Utilasi
