Pdf 1-IK
Diisi oleh Pemohon
Nomor Lampiran Perihal
: : : Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri ( Baru, Hilang, Rusak) *)
I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama 2. Alamat dan Nomor Telepon
Kepada Yth : Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Batang di BATANG
: …………………………………………………………………… : ……………………………………………………….............. ……………………………………………………….............. ………………………………………………………..............
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat dan Nomor Telepon
: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. : …………………………………………………….
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3.
a. Nama Pemilik b. Alamat
4.
Lokasi Pabrik a. Desa / Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten d. Propinsi
5.
Bangunan Pabrik a. Pemilikan b. Luas
: : (Milik Sendiri/ Sewa/ Lainnya) *) : - Bangunan : ……………….M2 - Tanah : ……………….M2
6.
Mesin dan Peralatan Produksi a. Mesin / Peralatan Utama b. Mesin / Peralatan Pembantu c. Tenaga Penggerak
: : : :
7.
a. Jenis Industri b. Komoditi
: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. : ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. : ( Dalam Daftar Tersendiri )
c. Kapasitas terpasang per tahun
d. Kebutuhan bahan baku / penolong 8.
Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki : ……… orang b. Asing : Laki-laki : ……… orang
: …………………………………………………… : …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… : : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………...
( Dalam Daftar Tersendiri ) Terlampir. Terlampir. …………………………………………………….
Wanita : ……… orang Wanita : ……… orang.
III.
9.
Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan Bangunan tempat usaha
10.
Merek *)
: ……………………………………………………… : …………………………………………………….. : …………………………………………………….. : Milik sendiri / Lisensi …………………………………………………….
KETERANGAN LAIN- LAIN * ) a. Rusak
: dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian Setempat.
b. Hilang
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- Undangan yang berlaku. Batang, Tanda Tangan atau Cap Jempol Pemohon
Asli bermeterai Rp. 6.000,-
(
)
I.
DA FTAR MESIN DAN PERALATAN NO.
NAMA MESIN DAN PERALATAN
JUMLAH
HARGA SATUAN (Rp.)
JUMLAH (Rp.)
Mesin & Peralatan Utama
Mesin & Peralatan Pembantu
JUMLAH II.
KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG DALAM 1 TAHUN. NO.
NAMA BAHAN
JUMLAH
HARGA SATUAN (Rp.)
JUMLAH (Rp.)
JUMLAH III.
MODAL TETAP a. Tanah Tempat Usaha b. Bangunan Tempat Usaha c. Mesin Peralatan d. Lain-lain
MODAL KERJA / TAHUN Nilai Bahan Baku / Rp. Penolong Upah Tenaga Kerja Rp. Biaya Lain-lain Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
a. Nilai Investasi = Modal Tetap + Modal Kerja 4 bulan = Niinv. Niinv = Rp. …………………………………………………... b. Nilai Investasi ( tidak termasuk Tanah dan Bangunan ) = Niinv I Niinv I = Niinv - harga Tanah - Harga Bangunan Niinv I = Rp. …………………………………………………... Batang, Pemilik Perusahaan
(
)
SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama dan Alamat
Sebelah Barat Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Rumah
Keterangan
Tanda Tangan
Setuju/ Tidak Setuju
An. Sebelah Timur Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Rumah
Setuju/ Tidak Setuju
An. Sebelah Utara Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Rumah
Setuju/ Tidak Setuju
An. Sebelah Selatan Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Rumah
Setuju/ Tidak Setuju
An. Menerangkan dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun, kami tidak berkeberatan dan setuju bahwa : Nama Alamat Status
: …………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… : Pemilik / Pengelola Industri kecil / Menengah …………………….. ………………………………………………………………………………………………….
Mendirikan dan mengoperasionalkan perusahaan / usaha / pabrik di lingkungan kami. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Kepala Desa / Kel …………………. Kecamatan ………………………….
Pemilik / Penanggung Jawab
Diisi oleh Pemohon
n
Nomor Lampira
: :
Perihal
:
Pdf 1-IK
Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri ( Baru, Perubahan, Penggantian, Pembaharuan) *)
Kepada Yth : Kepala Unit Pelayanan Terpadu Kab. Batang di BATANG
I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama 2. Alamat dan Nomor Telepon
: …………………………………………………………………… : ……………………………………………………….............. ……………………………………………………….............. ………………………………………………………..............
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat dan Nomor Telepon
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3.
a. Nama Pemilik b. Alamat
ff 4.
Lokasi Pabrik a. Desa / Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten d. Propinsi
: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : …………………………………………………… : …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… : : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………...
5.
Bangunan Pabrik a. Pemilikan b. Luas
: : (Milik Sendiri/ Sewa/ Lainnya) *) : - Bangunan : ……………….M2 - Tanah : ……………….M2
6.
Mesin dan Peralatan Produksi a. Mesin / Peralatan Utama b. Mesin / Peralatan Pembantu c. Tenaga Penggerak
: : : :
7.
a. Jenis Industri b. Komoditi
: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. : ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. : ( Dalam Daftar Tersendiri )
c. Kapasitas terpasang per tahun
d. Kebutuhan bahan baku / penolong 8.
Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki : ……… orang b. Asing : Laki-laki : ……… orang
( Dalam Daftar Tersendiri ) Terlampir. Terlampir. …………………………………………………….
Wanita : ……… orang Wanita : ……… orang.
Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan Bangunan tempat usaha
9.
10. IV.
Merek *)
KETERANGAN LAIN- LAIN * ) a. Rusak b. Hilang
: ……………………………………………………… : …………………………………………………….. : …………………………………………………….. : Milik sendiri / Lisensi ……………………………………………………. : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian Setempat.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang- Undangan yang berlaku. Batang, Tanda Tangan atau Cap Jempol Pemohon
Asli bermeterai Rp. 6.000,-
(
)
I.
DA FTAR MESIN DAN PERALATAN NO.
NAMA MESIN DAN PERALATAN
JUMLAH
HARGA SATUAN (Rp.)
JUMLAH (Rp.)
Mesin & Peralatan Utama
Mesin & Peralatan Pembantu
JUMLAH III.
KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG DALAM 1 TAHUN. NO.
NAMA BAHAN
JUMLAH
HARGA SATUAN (Rp.)
JUMLAH (Rp.)
JUMLAH III.
MODAL TETAP a. Tanah Tempat Usaha b. Bangunan Tempat Usaha c. Mesin Peralatan d. Lain-lain
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
MODAL KERJA / TAHUN Nilai Bahan Baku / Rp. Penolong Upah Tenaga Kerja Rp. Biaya Lain-lain Rp. Rp.
a. Nilai Investasi = Modal Tetap + Modal Kerja 4 bulan = Niinv. Niinv = Rp. …………………………………………………... b. Nilai Investasi ( tidak termasuk Tanah dan Bangunan ) = Niinv I Niinv I = Niinv - harga Tanah - Harga Bangunan Niinv I = Rp. …………………………………………………... Batang,
(
Pemilik Perusahaan
)
SURAT PERNYATAAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama dan Alamat
Keterangan
Sebelah Barat Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Rumah
Setuju/ Tidak Setuju
Tanda Tangan
An. Sebelah Timur Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Rumah
Setuju/ Tidak Setuju
An. Sebelah Utara Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Rumah
Setuju/ Tidak Setuju
An. Sebelah Selatan Jalan / Tanah/ Pekarangan/ Rumah
Setuju/ Tidak Setuju
An. Menerangkan dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun, kami tidak berkeberatan dan setuju bahwa : Nama Alamat Status
: ………………………………………………………………………................. : ………………………………………………………………………................ ………………………………………………………………………................ : Pemilik / Pengelola Industri kecil / Menengah …................. ………………………………………………………………………................
Mendirikan dan mengoperasionalkan perusahaan / usaha / pabrik di lingkungan kami. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Kepala Desa / Kel …………………. Kecamatan ………………………….
Pemilik / Penanggung Jawab
