1 FRP/A04 I. DATA ADMINISTRASI A. Umum 1. Nama perusahaan :... : Alamat perusahaan :... Telepon : Status perusahaan : Pusat Cabang 4. Nama asosiasi :...
5. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir untuk barang tak bergerak seperti bangunan kantor Lampiran SPT - PBB tahun terakhir
Rp .......................
FRP/B06 4. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR **) Per Tgl.
BULAN
20 ....
(dalam ribuan rupiah) AKTIVA I.
PASIVA
Aktiva lancar
: Rp ............
Kas
: Rp ............
Utang dagang
: Rp ............
Bank
: Rp ............
Utang pajak
: Rp ............
Piutang *)
: Rp ............
Utang lainnya
Persediaan barang
: Rp ............
Pekerjaan dalam proses
: Rp ............
Jumlah ( a )
II.
Aktiva tetap
: Rp ............ : Rp ............
Invetaris
: Rp ............
Aktiva lainnya
: Rp ............ (d)
Rp ..........
V.
Utang jangka panjang ( e )
Rp ..........
VI.
Kekayaan bersih ( a+b+c ) - (d+e)
Rp ..........
: Rp ............
Jumlah ( b ) III.
Utang jangka pendek
Jumlah Rp ..........
Peralatan dan mesin Gedung-gedung
IV.
Rp ..........
(c)
Rp ..........
Jumlah
Rp ..........
*) Piutang jangka pendek
Jumlah
: Rp ..............
Rp ..........
………........…, tanggal ……………….
(s.d. enam bulan )
PT/CV. ...................................
Piutang jangka panjang
: Rp ..............
( lebih dari enam bulan ) Jumlah : Rp ..............
Direktur Utama/Penanggung Meterai
Jawab Perusahaan,
Rp. ………. dan Cap Perusahaan Nama Jelas
FRP/C01 III. DATA PERSONALIA A.
TENAGA INTI /AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINNYA
No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
2
3
1
A *)
Pendidikan *)
Jabatan
Pengalaman
Profesi /
Sertifikat
/ No. Ijasah
dalam Perusahaan
Kerja (Tahun)
Keahlian
Pelatihan
4
5
6
7
8
Tenaga Inti Perusahaan **) Jumlahnya lihat persyaratan untuk kualifikasi
B *)
Tenaga Ahli Lainnya **) Yang bekerja tetap pada perusahaan
Direktur Utama / Penanggung Jawab A *) sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi
Perusahaan
B *) Jumlah Tenaga Teknik / Inti / Ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada perusahaan *) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, Sertifikat Pelatihan (bila punya ) **) Lampirkan surat pernyataan tenaga Inti/ ahli beserta daftar riwayat hidup / daftar riwayat pekerjaan
Nama Jelas
FRP/D1
IVa. DATA PERALATAN
Luas / No Jenis/Macam/Alat Jumlah 1
2
3
Kapasitas atau output
Merk, Tipe dan
Tahun
Keadaan
Lokasi
Nomor mesin / Pembuatan (baik / rusak) Sekarang
pada saat ini
Peralatan
4
5
6
7
Harga Sekarang
Pemilikan
(dalam ribuan
(milik sendiri/
rupiah)
sewa)
9
10
8
Catatan : Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
FRP/D2 IVb. DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
Luas /
Kapasitas
No
Jenis/ Macam / Alat
Jumlah
atau output
1
2
3
Merk & Tipe
Tahun
Keadaan
Lokasi
Harga Sekarang
Pemilikan
Pembuatan
kondisi
Sekarang
(dalam ribuan
(milik sendiri/
rupiah)
sewa)
9
10
pada saat ini 4
(baik/rusak) 5
6
7
8
1 Ruang Kantor /Studio Labolatorium 2 Peralatan kantor 3 Peralatan labolatorium 4 Peralatan khusus 5 komputer 6 Kendaraan khusus
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
FRP/KT/E V. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
No Bidang Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pekerjaan 1
2
3
4
Pemberi Tugas/Pengguna jasa Nama Alamat 5
Kontrak *)
Nilai
Kontrak
BA Serah terima
7
8
9
10
6
Untuk konsultansi konstruksi dilengkapi dengan jumlah man=manth dan tenaga ahli Catatan : *) Lampirkan rekaman kontrak yang disahkan oleh proyek tersebut
