Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Usaha SPA
Denpasar, ..................... Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar diDenpasar
Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan kegiatan Ijin Usaha Sehat Pakai Air (SPA) (baru, hilang, rusak) *) di Kota Denpasar dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut : I. Ketentuan Umum A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan : a. Pemohon a. Nama lengkap pemohon (penanggungjawab Perusahaan/Direksi) : .…………………………………. b. Alamat rumah : Jl. ………..……………………… Kelurahan : ……………….....................……. Kecamatan : ………………………….………. c. Telepon/Faximile : ………….………………………. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan : …………………………………. b. Alamat lengkap : …………………………………. c. Telepon/Faximile : …………………………………. d. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *) e. Perusahaan dalam rangka : - PMDN - PMA - Non PMDN/Non PMA f. Nama Notaris dan Nomor pendirian perusahaan : …………………………………. g. Kegiatan Usaha Pokok (sebutkan sesuai dalam Akte pendirian perusahaan) : …………………………………. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Alamat lokasi Luas tanah Luas bangunan Surat Ijin Lokasi Nomor Surat Ijin Prinsip Nomor Surat Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Nomor 7. Surat Ijin Mendirikan Bangunan Nomor 8. Surat Peruntukan Lahan Hak Guna Bangunan (HGB) Nomor
: : : : :
…………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
: ……………………........………………. : ……………………..……….…………..
: ……….............................……............… dari Badan Pertanahan Nasional 9. Luas Gudang : …………………….............….M2 10. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung : a) Pendingin ruang (AC) : Ya/Tidak *)…………..…Buah b) Eskalator/tangga berjalan dengan tenaga mesin : Ya/Tidak *)…….……….Buah c) Lift : Ya/Tidak *)…….……….Buah
II. Nilai Investasi : A. Modal Tetap : 1. Tanah 2. Bangunan/Gedung 3. Mesin/Peralatan 4. Lain-lain : ………………………………….. ………………………………….. B. Modal Kerja : C. Sumber Modal : 1. Modal Sendiri 2. Pinjaman 3. - Bank Dalam Negeri : Nama Alamat - Bank Luar Negeri : Nama Alamat
:Rp …………………………. :Rp …………………………. :Rp …………………………. :Rp …………………………. :Rp …………………………. :Rp …………………………. :Rp……………………………. :Rp …………………………. :Rp …………………………. : …………………………….. : …………………………….. : …………………………….. : ……………………………..
III. Keterangan Lain : Dokumen yang dilampirkan : a. b. c. d. e.
Salinan IMB beserta gambar yang telah disyahkan (dilegalisir); Salinan NPWP; Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain); Data Fasilitas Usaha yang dimohonkan; Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) yang telah disahkan Menkumham (PT) atau akte notaris yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri (CV, Fa) f. Salinan KTP / Keterangan Domisili g. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah; h. Salinan SITU/HO yang dilegalisir i. Sertifikat pelatihan tenaga terapis dari lembaga pendidikan dan pelatihan; j. Surat Pernyataan Menggunakan kosmetika perawatan SPA yang terdaftar dalam BPOM (Badan Pengawasan Obat dan Makanan) Permohonan Ijin karena rusak Permohonan Ijin karena hilang
: dilampiri Sertifikat yang telah rusak : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian
Legalisir
: dilampiri KTP dan ijin Asli
Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundangundangan yang berlaku.
………………………Tahun……... meterai Rp 6.000,-
-------------------------------------Nama Lengkap Pemohon Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN PRINSIP PENYELENGGARAAN PELAYANAN SPA DATA PENYELENGGARAAN PELAYANAN SPA YANG AKAN DIBANGUN I.
II.
III.
UMUM : Nama Badan Hukum Usaha (Akta) Nama Usaha (Merek / Lisensi) Lokasi Tempat Usaha Jalan Desa / Kelurahan Kecamatan Kota Propinsi Telp / Fax Nama Pemohon (KTP) Alamat Pemohon (KTP) Jabatan (Akta) Telp / Fax NPWP Luas Lahan Bangunan Tempat Usaha
: .......................................................................................... : ..........................................................................................
PHISIK BANGUNAN
:
Ruang Penerimaan Konsumen Ruang Konsultasi Ruang Perawatan Ruang Steam atau Sauna
: : : :
ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada
Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas
m2 m2 m2 m2
Ruang Fitness Ruang Indoor atau Outdoor
: :
ada/tidak ada ada/tidak ada
Ukuran / luas Ukuran / luas
m2 m2
Ruang Berendam Ruang Administrasi Ruang Karyawan Ruang Loker Tamu Ruang Loker Karyawan Ruang Ibadah Kolam Renang Tempat Tinggal (destination SPA) Pos Keamanan Toilet
: : : : : : : : : :
ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada
Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas Ukuran / luas
m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2
: .......................................................................................... : ......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : ......................................................................................... : ......................................................................................... : ......................................................................................... : ......................................................................................... : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ......................................................................................... : ........................................................................................ : ........................................................................................
RENCANA PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA : Tenaga Terapis yang memiliki sertifikat kompetensi dari Departemen Pendidikan Nasional
: ......................................................................................
Tenaga Konsultan terapis (WNI/WNA) yg memiliki ijin dari Dinas Tenaga Kerja : ........................................................................................ Tenaga Medis sebagai konsultan Tenaga administrasi Tenaga Kerja Lainnya
: ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................
IV.
RENCANA PEMANFAATAN PERALATAN DAN KOSMETIKA YANG AKAN DIGUNAKAN Jenis Peralatan yang digunakan
:
1. ........................................................................
2. .................................................................. 3. .................................................................. 4. .................................................................. 5. .................................................................. Jenis Kosmetika yang digunakan
V.
1. ................................................................... 2. ................................................................... 3. ................................................................... 4. ................................................................... 5. ...................................................................
RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN SPA : A. Modal Tetap Pembelian / Sewa Tanah Bangunan Mesin / Peralatan & Suku Cadang Lain – lain Jumlah B. Modal Kerja Modal Awal untuk beroperasi Jumlah C. Sumber Pembiayaan Modal Sendiri Modal Pinjaman Jumlah
VI.
:
: .......................................................................................... : .......................................................................................... : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : .......................................................................................... : ......................................................................................... : .........................................................................................
RENCANA PENYELESAIAN PEMBANGUNAN : Pembangunan dimulai Selesai Masa Operasi Percobaan Operasi Komersil
: …… : ……. : ……. : ……
Bulan …… Bulan ……. Bulan ......... Bulan .........
Tahun ………………… Tahun ………………… Tahun ............................ Tahun ............................
Denpasar,……………………. Pemohon,
(…………………………………………)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
