Form STPW 1 (KOP SURAT PERUSAHAAN) SURAT PERMOHONAN SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (SP-STPW)
Bogor , ................................ Kepada Yth. Kepala DPMPTSP Kota Bogor di Bogor Yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan Pendaftaran Perjanjian Waralaba untuk mendapatkan STPW Penerima Waralaba baru, sebagaimana dimaksud dalam : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2007 tentang Waralaba; 2. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor.31/M-DAG/PER/ / 2008 tentang Penyelenggaraan Waralaba; 3. Peraturan Walikota Bogor No 2 Tahun 2016 tentang Pedoman Dan Tata Cara Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kota Bogor. DATA PEMOHON/PERUSAHAAN (FRANCHISEE) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identitas Penanggungjawab a. Nama dan Kewarganegaraan : b. Jabatan : c. Alamat Rumah : d. No Telepon /Fax/Email : Identitas Perusahaan e. Nama Perusahaan : f. Bentuk Badan Usaha : g. Alamat dan Negara Asal : h. No Telepon /Fax/Email : Akta Pendirian /Perubahan Perusahaan * a. Nomor : b. Tanggal : c. Nomor dan Tanggal Pengesahan : Perjanjian Waralaba a. Nomor : b. Tanggal :
……………………………………………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………. …………………………………………………….. ……...……………………………………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………. …………………………………………………….. …...………………………………………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………. ……………………………………………………... ……………………………………………………..
c. Masa Berlaku d. Wilayah Usaha
: :
………………………………...……………… ………………………………………………...
Legalitas Usaha/Ijin Teknis a. Nama Instansi Penerbit b. Nomor c. Tanggal
: : :
……………………………………………………... …………………………………………………….. …………………………………………………….
d. Masa Berlaku
:
………...………………………………………
Tanda Daftar Perusahaan ** a. Nomor
:
……………………………………………………...
b. Tanggal c. Masa Berlaku
: :
………………………………………………... …...……………………………………………
Identitas Pemberi Waralaba *** a. Nama Perusahaan b. Alamat Persahaan c. Negara Asal d. Bentuk Badan Usaha
: : : :
……………………………....……………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………. ……………………………………………………..
8.
e. No Telepon /Fax/Email STPW Pemberi Waralaba a. Nama Instansi Penerbit b. Nomor c. Tanggal
:
……………………………………………………..
: : :
…...………………………………………………... …………………………………………………….. …………………………………………………….
d. Masa Berlaku
:
…...……………………………………………
Jenis dan Merek Dagang atas usaha yang diwaralabakan :
..……………………………………………...........
10.
Jumlah Gerai Waralaba
..................................................................................
10.
Tanda Daftar HAKI obyek yang diwaralabakan a. Instansi yang mengeluarkan : ………………………………...…………………... b. Nomor : …………………………………………………….. c. Tanggal : ……………………………………………………. d. Masa Berlaku : …………………………………………………….
9.
:
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab; 2. Foto kopi Izin Gangguan; 3. Foto kopi SIUP; 4. Foto kopi TDP; 5. Foto kopi STPW pemberi waralaba; 6. Foto kopi perjanjian waralaba; 7. Foto kopi Prospektus Penawaran Waralaba dari pemberi Waralaba (untuk permohonan STPW Penerima Waralaba); 8. Foto kopi Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, bagi badan usaha melampirkan foto kopi akta pendirian yang telah diregistrasi oleh Pengadilan Negeri, untuk koperasi melampirkan surat pengesahan dati OPD yang berwenang menangani urusan KUMKM; 9. Foto kopi Tanda Bukti pendaftaran HAKI; 10. Foto kopi NPWP perusahaan/NPWP cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP perorangan untuk usaha perorangan yang telah diverifikasi dan sesuai dalam sistem konfirmasi status wajib pajak; 11. Foto kopi bukti pembayaran lunas PBB-P2 tahun berjalan; 12. Foto kopi bukti pembayaran keikutsertaan BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan; 13. Surat kuasa bermaterai cukup, apabila pengurusan permohonan izin tidak dilakukan oleh pemohon langsung. Demikian Surat Permohonan Pendaftaran Perjanjian Waralaba ini kami buat dengan data/ informasi yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk STPW Penerima Waralaba yang telah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
................................., ................. Materai Rp 6000
( * Khusus untuk Perusahaan yang berbadan hukum
)
Form STPW 2 (KOP SURAT PERUSAHAAN) SURAT PERMOHONAN SURAT TANDA PENDAFTARAN WARALABA (SP-STPW)
Bogor , ................................ Kepada Yth. Kepala DPMPTSP Kota Bogor di Bogor Yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan Pendaftaran Perjanjian Waralaba untuk mendapatkan STPW Penerima Waralaba perpanjangan/perubahan sebagaimana dimaksud dalam : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2007 tentang Waralaba; 2. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor.31/M-DAG/PER/ / 2008 tentang Penyelenggaraan Waralaba; 3. Peraturan Walikota Bogor No 2 Tahun 2016 tentang Pedoman Dan Tata Cara Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kota Bogor. DATA PEMOHON/PERUSAHAAN (FRANCHISEE) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identitas Penanggungjawab i. Nama dan Kewarganegaraan : j. Jabatan : k. Alamat Rumah : l. No Telepon /Fax/Email : Identitas Perusahaan m. Nama Perusahaan : n. Bentuk Badan Usaha : o. Alamat dan Negara Asal : p. No Telepon /Fax/Email : Akta Pendirian /Perubahan Perusahaan * d. Nomor : e. Tanggal : f. Nomor dan Tanggal Pengesahan : Perjanjian Waralaba e. Nomor : f. Tanggal :
……………………………………………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………. …………………………………………………….. ……...……………………………………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………. …………………………………………………….. …...………………………………………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………. ……………………………………………………... ……………………………………………………..
g. Masa Berlaku h. Wilayah Usaha
: :
………………………………...……………… ………………………………………………...
Legalitas Usaha/Ijin Teknis e. Nama Instansi Penerbit f. Nomor g. Tanggal
: : :
……………………………………………………... …………………………………………………….. …………………………………………………….
h. Masa Berlaku
:
………...………………………………………
Tanda Daftar Perusahaan ** d. Nomor
:
……………………………………………………...
e. Tanggal f. Masa Berlaku
: :
………………………………………………... …...……………………………………………
Identitas Pemberi Waralaba *** f. Nama Perusahaan g. Alamat Persahaan h. Negara Asal i. Bentuk Badan Usaha
: : : :
……………………………....……………………... …………………………………………………….. ……………………………………………………. ……………………………………………………..
8.
j. No Telepon /Fax/Email STPW Pemberi Waralaba e. Nama Instansi Penerbit f. Nomor g. Tanggal
:
……………………………………………………..
: : :
…...………………………………………………... …………………………………………………….. …………………………………………………….
h. Masa Berlaku
:
…...……………………………………………
Jenis dan Merek Dagang atas usaha yang diwaralabakan :
..……………………………………………...........
10.
Jumlah Gerai Waralaba
..................................................................................
10.
Tanda Daftar HAKI obyek yang diwaralabakan e. Instansi yang mengeluarkan : ………………………………...…………………... f. Nomor : …………………………………………………….. g. Tanggal : ……………………………………………………. h. Masa Berlaku : …………………………………………………….
9.
:
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab; 2. STPW asli; 3. Foto kopi Izin Gangguan; 4. Foto kopi SIUP; 5. Foto kopi TDP; 6. Foto kopi perjanjian waralaba; 7. Foto kopi Prospektus Penawaran Waralaba dari pemberi Waralaba (untuk permohonan STPW Penerima Waralaba); 8. Foto kopi Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, bagi badan usaha melampirkan foto kopi akta pendirian yang telah diregistrasi oleh Pengadilan Negeri, untuk koperasi melampirkan surat pengesahan dati OPD yang berwenang menangani urusan KUMKM; 9. Foto kopi Tanda Bukti pendaftaran HAKI; 10. Foto kopi NPWP perusahaan/NPWP cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP perorangan untuk usaha perorangan yang telah diverifikasi dan sesuai dalam sistem konfirmasi status wajib pajak; 11. Foto kopi bukti pembayaran lunas PBB-P2 tahun berjalan; 12. Foto kopi bukti pembayaran keikutsertaan BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan; 13. Surat kuasa bermaterai cukup, apabila pengurusan permohonan izin tidak dilakukan oleh pemohon langsung. Demikian Surat Permohonan Pendaftaran Perjanjian Waralaba ini kami buat dengan data/ informasi yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk STPW Penerima Waralaba yang telah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
................................., ................. Materai Rp 6000
( * Khusus untuk Perusahaan yang berbadan hukum
)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. 2. 3. 4. 5.
Nama Jabatan Tempat/Tanggal Lahir Alamat Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Bogor, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
