Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Baru/ Perpanjangan Kepada YTH : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi di Sukabumi Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : (isi dengan huruf capital)
1. Nama lengkap 2. Alamat Rumah (KTP) 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Lulusan dari dan tahun Nomor STR/SIB Masa Berlaku STR/SIB No. Rekomendasi O.P
: ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan dengan lokasi :
9. Alamat Praktik Hari Praktik Jam Praktik
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1. Fotocopy ijazah yang dilegalsir asli 2. Fotocopy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir asli 3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik 5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan peta lokasi 7. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas 8. Fotocopy Surat Izin Kerja Bidan 9. Fotocopy KTP 10. Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang bekerja di instansi pemerintah 11. Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah 12. Foto tempat praktik (tampak depan dan ruang dalam) 13. SIPB lama untuk yang perpanjang Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih
Sukabumi, ……………………………………. Pemohon
(…………………………………………………)
Cheklist Kelengkapan Administrasi SIPB 1. Undang-undang Nomor 29 TAHUN 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Undang-undang Nomor 36 TAHUN 2009 tentang Kesehatan 3. Permenkes No 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
Nama
: …………………………………………………………………………….
No. Telp/HP
: …………………………………………………………………………….
No 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Uraian Surat Permohonan dengan huruf capital Fotocopy Ijazah yang dilegalisir asli Fotocopy STR/SIB yang masih berlaku dan legalisir asli (Surat keterangan yang menyatakan STR masih dalam proses pembuatan) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar (latar belakang merah) Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin Praktik Surat rekomendasi dari organisasi profesi Surat pernyataan mempunyai tempat praktik disertai denah dan lokasi Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat Fotocopy Surat Izin Kerja Bidan Fotocopy KTP Surat pernyataan tidak melaksanakan praktik pada jam kerja instansi pemerintah bagi yang bekerja di instansi pemerintah Surat izin dari atasan tempat bekerja bagi yang bekerja di instansi kesehatan pemerintah Foto tempat praktik (tampak depan dan ruang dalam) SIPB lama untuk perpanjangan Map warna kuning
Ada
Tidak
Keterangan
Perpanjang
Catatan : 1. Berkas telah diterima dan diperiksa dengan LENGKAP/TIDAK LENGKAP 2. ……………………………………………………………………………………………………………
Yang Menerima
……………………………………………… NIP.
Sukabumi,…………………………………………. Yang Menyerahkan
……………………………………………
DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK (BPM)
Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. RT/RW………/…………Kelurahan/Desa………………………….. Kecamatan………………………………………………………….…….. Telepon/Hp………………………………Kode POS………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik yang beralamat di Alamat tempat praktik (BPM) : ………………………………………………………………………………….. RT/RW………/…………Kelurahan/Desa………………………..… Kecamatan……………………………………………………………….… Telepon/Hp………………………………Kode POS………………...
DENAH RUANGAN
DENAH LOKASI
. PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA KABUPATEN SUKABUMI Perum Bukit Randu Asri Blok No : 8 Cibadak Kabupaten Sukabumi
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK NO :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Kabupaten Sukabumi dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek Bidan Bagi :
Nama
: …………………………………..…………………………………………………………
Alamat Rumah (KTP)
: …………………………………..…………………………………………………………
…………………………………..………………………………………………………… Alamat Praktek
: 1. …………………………………..……………………………………………………..
…………………………………..……………………………………………………… 2. …………………………………..…………………………………………………….. …………………………………..………………………………………………..…… No. Telepon/HP
: …………………………………..…………………………………………………………
Dengan Catatan 1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku 2. Menjunjung tinggi Kode Etik dan Standar Profesi Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ………………………………………….. Pengurus Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Sukabumi Ketua
Tia Fatimah, S.Pd.,M.Kes.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………….
NIP
: ……………………………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………………………….
Tempat tugas
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat untuk praktik bidan mandiri, bersama ini saya lampirkan denah ruangan dan denah lokasi praktik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, …………………………………………… Yang Membuat Pernyataan
………………………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………….
NIP
: ……………………………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………………………….
Tempat tugas
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak melaksanakan praktik swasta pada jam kerja instansi Pemerintah dan bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, …………………………………………… Yang Membuat Pernyataan Materai 6000
………………………………………
SURAT PERNYATAAN MEMBINA POSYANDU
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………………………….
Alamat Praktik
: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan akan membina satu posyandu yaitu : Nama Posyandu
: ……………………………………………………………………….
Alamat Posyandu
: ……………………………………………………………………….
Wilayah Kerja
: ……………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, …………………………………………… Yang Membuat Pernyataan
………………………………………
. PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA KABUPATEN SUKABUMI Perum Bukit Randu Asri Blok No : 8 Cibadak Kabupaten Sukabumi
SURAT KETERANGAN Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Nama Tempat Tanggal Lahir Nomor KTA Anggota Ranting Alamat
ini Pengurus Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Sukabumi, dengan
: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ ................................................................ Berdasarkan data yang ada anggota tersebut telah lunas iuran wajib keanggotaan IBI sampai dengan bulan ………………………..... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, ..............................................
Mengetahui Ketua
Pengurus IBI Ranting ..... Kabupaten Sukabumi Bendahara
(................................................)
(...............................................) Menyetujui, Pengurus IBI Cabang Kabupaten Sukabumi Ketua
Tia Fatimah, AM.Keb., S.Pd., M.Kes
