FORM: PRA-01 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Penanggung jawab
: ……………………………………………………………
Nama & Alamat Perusahaan
: …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Telepon kantor
: ……………………………………………………………
Jabatan dalam perusahaan
: ……………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala keterangan dan dokumen pendukungnya adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa keterangan dan dokumen-dokumen yang telah kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan tidak diikutsertakan dalam prakualifikasi ini atau rencana pengadaan lainnya. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
………………., ……………………. 2010 PT/CV ………………………………
[ meterai Rp. 6.000,- & cap perusahaan ] Nama Jelas Jabatan Jelas
FORM: PRA-02 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
DATA PERUSAHAAN
A. Umum Nama Perusahaan
:
…………………………………………………
Status Perusahaan
:
[ ] Pusat
Alamat Perusahaan
:
No. Telepon No. Fax E-Mail
: : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
Alamat Kantor Pusat
:
No. Telepon No. Fax E-Mail
: : :
[ ] Cabang
(diisi dalam hal yang mengikuti prakualifikasi cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya) ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
B. Ijin Usaha *) No. IUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha
: : :
……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
: No. SITU : Masa berlaku ijin tempat usaha Instansi pemberi ijin tempat usaha :
……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
*) Lampirkan copy/rekaman C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan *) 1. Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
: : :
………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
2. Akta Perubahan Terakhir d. Nomor Akta e. Tanggal f. Nama Notaris
: : :
………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
*) Lampirkan copy/rekaman Halaman 1 dari 3
FORM: PRA-02 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
D.
Pengurus Perusahaan 1. Komisaris (untuk PT) No.
Nama
Jabatan dalam Perusahaan
No. KTP
2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan No.
E.
Nama
Jabatan dalam Perusahaan
No. KTP
Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV) No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
1
Nomor Pokok Wajib Pajak *)
:
…………………………………….
2
Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2009, Nomor/ Tanggal **)
:
…………………………………….
2. Pajak
*) Lampirkan copy/rekaman Kartu NPWP dan Surat Ketetapan NPWP **) Lampirkan copy/rekaman Surat Ketetapan PKP dan SPT/PPh tahun 2009 berikut bukti pelunasannya.
3. Neraca Perusahaan (dibuat terpisah, mengacu pada FORM: PRA-03)
Halaman 2 dari 3
FORM: PRA-02 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
F.
Data Tenaga ahli/teknis *)
No
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Pendidikan
Jabatan dalam proyek
Pengalaman kerja (tahun)
Profesi/ keahlian
Sertifikat/ ijazah
1
2
3
4
5
6
7
8
*) Lampirkan copy/rekaman riwayat pekerjaan masing-masing tenaga teknik/ahli
G. Data Pengalaman Perusahaan untuk Pekerjaan Sejenis (dibuat terpisah, mengacu pada FORM: PRA-04)
H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan) (dibuat terpisah, mengacu pada FORM: PRA-05)
I. Referensi Bank *) Nama Bank Nomor Tanggal
: : :
……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………
*) Lampirkan copy/rekaman
J. Sertifikasi yang Dimiliki (dibuat terpisah, mengacu pada FORM: PRA-06)
Halaman 3 dari 3
FORM: PRA-03 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
Neraca PT/CV ……………..… Per Tanggal 31 Desember 2009 (dalam ribuan rupiah) AKTIVA
I
II
PASIVA
Aktiva Lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah (a)
: Rp. ……. : Rp. ……. : Rp. ……. : Rp. ……. : Rp. ……. : Rp. …….
Aktiva Tetap Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah (b)
: Rp. ……. : Rp. …….
III Aktiva lainnya (c) Jumlah
*)
IV
Utang jangka pendek Utang dagang : Rp. ……. Utang pajak : Rp. ……. Utang lainnya : Rp. ……. Jumlah (d)
Rp. …….
V
Utang jangka panjang (e)
Rp. …….
VI
Kekayaan bersih (a+b+c – (d+e)
Rp. …….
Jumlah
Rp. …….
Rp. …….
: Rp. ……. : Rp. ……. Rp. ……. Rp. ……. Rp. …….
Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Jumlah
: Rp. : Rp. : Rp.
……………, tanggal ………..2010 PT/ CV …………………………… Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan Materai Rp. 6000 Nama jelas
FORM: PRA-04 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
Daftar Pengalaman Pekerjaan Sejenis PT/CV ………………………..
No
1
Nama Paket Pekerjaan
2
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan
3
Alamat Pekerjaan/ Lokasi 4
*) Lampirkan copy/rekaman minimum untuk 2 proyek.
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
Tanggal Selesai menurut
Kontrak *)
Nama
Alamat/ Telepon
No/ Tanggal
Nilai
Kontrak
BA *). Serah Terima
5
6
7
8
9
10
FORM: PRA-05 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan PT/CV ………………
No
1
Nama Paket Pekerjan
Pekerjaan
Alamat/Lo kasi Pekerjaan
3
4
Bidang / Sub Bidang
2
*) Lampirkan copy/rekaman
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
Kontrak *)
Progres terakhir
Nama
Alamat/ Telepon
No/ Tanggal
Nilai (Rp)
Tanggal
Prestasi Kerja (%)
5
6
7
8
9
10
FORM: PRA-06 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
Daftar Sertifikat Yang Dimiliki PT/CV ……………… No
Lembaga/asosiasi penerbit sertifikat
Nomor Sertifikat
Masa berlaku s/d tanggal
Keabsahan Legalisasi tahun
*) Lampirkan copy/rekaman masing-masing sertifikat
Klasifikasi Sub Bidang
No. Kode
Kualifikasi
