Pdf. I-IK
Diisi oleh Pemohon
Singaraja, …………………………. Nomor Lampiran Perihal
: : :
……………………………… 1 (satu) gabung Daftar Isian Permintaan Ijin Usaha Industri Kecil (Baru, Hilang, Rusak) *
Kepada : Yth. Bupati Buleleng Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Buleleng Di Singaraja
I. KETERANGAN 1. Nama 2. Alamat dan Nomor Telepon II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan b. Alamat dan No. Telp. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. a. Nama Pemilik b. Alamat 4. Lokasi Pabrik a. Desa / Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten d. Provinsi 5. Bangunan Pabrik a. Pemilik b. Luas 6.Mesin dan Peralatan Produksi a. Mesin/Peralatan Utama b. Mesin/Peralatan Pembantu c. Tenaga Penggerak 7.a.Jenis Industri b. Komoditi c. Kapasitas Terpasang Pertahun d. Kebutuhan Bahan Baku/ Penolong 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki : b. Asing : Laki-laki : 9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan Bangunan tempat asaha 10. Merek *) (Milik sendiri/lisensi):
: :
: : : : : : : : Buleleng : Bali : Milik sendiri/Sewa/Lainnya*) : Bangunan Pabrik : Tanah : : : : : : : : : Wanita Wanita
: :
: Rp
III. KETERANGAN LAIN *) a. Rusak : Dilampiri dengan TDI / IUI yang telah rusak. b. Hilang: Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakuakan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merk, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ……………………………………… Tanda tangan atau cap jempol Pemohon, Rp.6.000
Lampiran: Daftar Perincian Nilai Perusahaan I.
Modal Tetap: a. Tanah
: Rp. ……………
b. Gedung
: Rp. ……………
c. Mesin dan Peralatan
: Rp. ……………
d. Lain-lain
: Rp. …………… : Rp………….
II.
Modal Lancar (3 Bulan) : a. Bahan Baku dan bahan penolong
: Rp. …………….
b. Gaji / upah
: Rp. …………….
c. Lain-lain
: Rp. ……………. : Rp………….
III.
Sumber Pembiayaan : a. Modal Sendiri
: Rp ……………..
b. Pinjaman
: Rp. …………….. : Rp. ………...
IV.
Nilai Investasi Mesin / peralatan
: Rp. ……………… : Rp. ………..
V.
Nilai Asset IUI : a. Mesin / Peralatan
: Rp. ………………
b. Modal lancer
: Rp. ………………
c. Lain-lain
: Rp. ……………… : Rp. …………
………………………………………... Tanda tangan atau cap jempol Pemohon
LAMPIRAN : DAFTAR MESIN / PERALATAN PRODUKSI DAN KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG PERUSAHAAN -----------------------------------------------------------------I. MESIN DAN PERALATAN No
Jenis
Jumlah
Nilai
Keterangan
Nilai
Keterangan
II. Nilai Bahan Baku dan Penolong pertahun No
Jenis
Jumlah
……………………………………… Tanda tangan atau cap jempol Pemohon,
Singaraja, …………………………. Nomor Lampiran Perihal
: : :
……………………………… Penyampaian SPPL
Kepada : Yth. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu . Kabupaten Buleleng Di SINGARAJA
Dengan hormat. Dengan ini kami sampaiakan dokumen S.P.P.L. Usaha yang berlokasi dijalan / Desa …………………………………………………………...... Kecamatan …………………………………………Kabupaten Buleleng Propinsi Bali. Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan di mana mestinya.
Hormat kami,
Tembusan : disampaikan kepada Yth :
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Selaku penanggung jawab atau pengelolaan lingkungan dari : Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Alamat Pabrik
:
(jalan, desa, kec,kab/kod, Propinsi) Jenis Produksi
: 1). 2)
Kapasitas Produksi
: 1) 2)
Perijinan yang dimiliki
:
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan industri kami tersebut diatas. 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Singaraja,…………………………... Yang menyatakan PT / Perusahaan……………………..
(……………………………………)
SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan di bawah ini, kami tetangga sebelah menyebelah dari usaha ………………………………………………….milik : Nama Alamat Pekerjaan
: : :
Dengan ini menyatakan bahwa tidak berkebaretan dengan didirikannya atas usaha tersebut di atas di pinggir dari batas pemilikan tanah kami yang terletak di : Sebelah Barat Sebelah Timur Sebelah Utara Sebelah Selatan
: : : :
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Singaraja, ……………………..20…
………………………………
Kami yang membuat pernyataan : 1. Sebela Barat :
2. Sebelah Timur :
……………………….
………………………..
2. Sebelah Utara :
3. Sebelah Selatan :
……………………….
………………………..
Mengetahui : Camat,
Kepala Desa,
…………………………..
…………………………
