( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )

FORMULIR RB-1

( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )

Nomor

:

_______________________ ( tuliskan nomor surat permohon )

Perihal

:

Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.

Lampiran :

1. Data dan Informasi __________________ ( nama Lembaga Pemohon ) 2. Surat pernyataan mematuhi P3-SPS 3. Berkas Studi Kelayakan sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Kepada Yth: 1. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi ) 2. Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

: ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta )

Jabatan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta ) Alamat

: ________________________ ( sebutkan alamat koperasi/perkumpulan pemohon )

bertindak untuk dan atas nama ___________________________, ( nama Lembaga penyiaran Pemohon )

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan

Penyiaran bagi Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi * ( * pilih salah satu ) di Kota/Kabupaten __________________________ Provinsi ___________________ dengan usulan frekuensi/kanal ________. Untuk bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Data dan Informasi _______________; ( formulir RB-2 ) 2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran ( formulir RB-3 ). 3. Studi Kelayakan _________________ sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu ) Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. __________, __________20__ Pemohon, -. tanda tangan -. stempel / cap Lembaga Pemohon -. bermeterai cukup

________________ ( nama jelas ) ________________ ( jabatan ) Catatan : Dalam hal belum ada Komisi Penyiaran Indonesia Daerah pada provinsi Pemohon, maka surat permohonan ditujukan kepada Komisi Penyiaran Indonesia Pusat.

1

FORMULIR RB-2

( Kop surat perusahaan Pemohon )

DATA DAN INFORMASI PT __________ ( sebutkan nama PT Pemohon secara lengkap ) A. DATA PERUSAHAAN

1.

Nama perusahaan (sesuai dengan akta pendirian)

2.

Nama sebutan stasiun di udara

3.

Call Sign ( bagi yang sudah mempunyai call sign )

4.

Akta Pendirian dan Perubahan Nomor a. Akta pendirian Tanggal Nama Notaris dan Domisili Nomor b. Akta perubahan

Tanggal Nama Notaris dan Domisili

Modal Perusahaan 5. a. Modal dasar b. Modal yang ditempatkan c. Modal yang disetor

Rp. Rp.

Rp. lembar

d. Banyaknya saham e. Nilai nominal saham

Rp. Nomor

6.

7

Pengesahan Akte Pendirian/Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM Republik Indonesia

Tanggal

NPWP

2

8.

Oleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran ( bagi yang sudah mempunyai izin )

Nomor Tanggal Oleh

9.

Izin Penetapan Frekuensi ( bagi yang sudah mempunyai izin )

10

Nomor Tanggal

Alamat Perusahaan a. Studio / Ruang Teknik

Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

Kode pos

Provinsi Telp.

1.

Fax

2.

3.

Email

Website b. Kantor


Kode pos

Provinsi Telp.

1.

Fax c. Stasiun Penerima via Satelit

2.

3.

Email


Kode pos

Provinsi Telp. Fax

1.

2.

3.

Email

3

d. Stasiun Pemancar via  terestrial  kabel  satelit


Kode pos

Provinsi Telp.

1.

2.

Fax

3.

Email

B. DATA MANAJEMEN 1. Data Kepegawaian ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian ) Siaran Pendidikan Sarjana S3

1

Pemberitaan 2

1

2

Pemasaran 1

2

Jumlah Pegawai Teknik 1

2

Keuangan 1

2

Tata Usaha/ Umum 1 2

TOTAL 1

2

Sarjana S2 Sarjana S1 Diploma 3 Diploma 2 Diploma 1 SLTA SLTP SD TOTAL Keterangan: 1) = Pegawai Tetap 2) = Pegawai Tidak Tetap 2. Susunan Anggota Direksi dan Komisaris ( sesuai akta perusahaan ) Data Direksi Perusahaan 2.1 Direktur Utama

Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama

4

Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

Kode pos

Provinsi Telp. Fax 2.2 Direktur

Mobile/HP Email

Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

Kode pos

Provinsi Telp. Fax

Mobile/HP Email

5

2.3 Direktur


Kode pos

Provinsi Telp. Fax 2.4 Direktur

Mobile/HP Email


Kode pos

Provinsi Telp. Fax

Mobile/HP Email

6

Data Komisaris Perusahaan 2.1 Komisaris Utama


Kode pos

Provinsi Telp. Fax 2.2 Komisaris

Mobile/HP Email


Kode pos

Provinsi Telp. Fax

Mobile/HP Email

7

2.3 Komisaris


Kode pos

Provinsi Telp. Fax 2.4 Komisaris

Mobile/HP Email


Kode pos

Provinsi Telp. Fax

Mobile/HP Email

8

3. DATA PIMPINAN DAN PARA PENANGGUNG JAWAB PENYELENGGARA PENYIARAN 3.1 Pimpinan/Penanggung Jawab Penyelenggara Penyiaran

Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jabatan di Perusahaan Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota

Kode pos

Provinsi Telp. Fax 3.2 Penanggung Jawab Pemberitaan

Mobile/HP Email


Kode pos

Provinsi Telp. Fax

Mobile/HP Email

9

3.3 Penanggung Jawab Siaran


Kode pos

Provinsi Telp. Fax 3.4 Penanggung Jawab Teknik

Mobile/HP Email


Kode pos

Provinsi Telp. Fax

Mobile/HP Email

10

3.5 Penanggung Jawab Usaha


Kode pos

Provinsi Telp. Fax

Mobile/HP Email

11

C. WAKTU SIARAN, FORMAT, PERSENTASE MATA ACARA, DAN KHALAYAK SASARAN ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana )

1

Waktu Siaran Setiap Hari

a. Pada hari kerja

Pukul

s/d pukul

b. Pada hari libur

Pukul

s/d pukul

2. Format Siaran Umum

Berita

Musik

Dakwah

Olahraga

Lainnya

3. Persentase Siaran Lokal Asing 4. Penggolongan dan persentase mata acara

% %

a. Berita

%

b. Penerangan/informasi

%

c. Pendidikan dan Kebudayaan

%

d. Agama

%

e. Olahraga

%

f. Hiburan dan Musik

%

g. Iklan

%

h. Acara Penunjang/layanan masyarakat

%

TOTAL 5. Persentase Siaran Musik [ untuk Jasa Penyiaran Radio dan Jasa Penyiaran Televisi dengan format siaran musik ]

a. Indonesia Populer

%

b. Dangdut

%

c. Barat

%

d. Tradisional/daerah

%

e. Keroncong

%

f. Musik lainnya

% TOTAL

6.

Sumber materi siaran ( baik yang berasal dari dalam negeri maupun dari luar negeri)

%

Sebutkan

%

1. 2. 3. 4. 5.

12

7. Khalayak Sasaran

Usia

Di bawah 15 tahun

%

15 s/d 19 tahun

%

20 s/d 24 tahun

%

24 s/d 29 tahun

%

30 s/d 34 tahun

%

35 s/d 39 tahun

%

40 s/d 50 tahun

%

Di atas 50 tahun TOTAL Jenis Kelamin

Pria

%

Wanita

% TOTAL

Status Ekonomi Sosial (SES)

%

B

%

C1

%

C2

%

D

%

E

% %

Tidak tamat SD

%

Tamat SD

%

Tamat SLTP

%

Tamat SLTA

%

Akademi

%

Perguruan Tinggi

%

TOTAL Pekerjaan

%

A

TOTAL Pendidikan Terakhir

% %

%

PNS/TNI/POLRI

%

Pegawai swasta

%

Wiraswasta

%

Pensiunan

%

Pelajar

%

Mahasiswa

%

Ibu Rumah tangga

%

Lainnya

%

Tidak bekerja

%

TOTAL

% 13

D. DATA TEKNIK ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau jelaskan bila memang sudah ada )

1.

2

Stasiun

Sistim modulasi dan frekuensi / kanal

Penerima Sinyal dari Satelit

Jumlah parabola

buah

Pemancar Sinyal ke Pelanggan

Jumlah parabola

buah

Amplitudo Modulasi (AM)

kHz

Frekuensi Modulasi (FM)

MHz

Very High Frekuensi (VHF) Ultra High Frekuensi (UHF) 3.

Mulai beroperasi tanggal

4

Tinggi lokasi

5.

Menara

meter di atas permukaan laut Jenis

Self supporting tower

Tinggi 6.

Antena

Guy wire

meter, dari permukaan tanah

Merek/buatan Tipe Jenis

Ring antena

¼ λ vertical

½ λ vertical

Polarisasi

Horizontal

Vertical

Sircular

7

Tinggi antena

meter dari permukaan tanah

8

Jarak antena ke pemancar

meter

9

Pemancar Buatan pabrik

Merek Tipe Nomor seri Buatan Tahun

Buatan sendiri/rakitan

Tipe Spesifikasi lain Tahun rakitan

Sertifiikasi Lembaga yang berwenang : No:

13. Wilayah jangkauan siaran

14. Wilayah layanan siaran 14

Demikian data dan informasi PT ______________________ kami buat dengan benar dan sesuai dengan dokumen / kenyataan yang ada. Apabila data dan informasi ini tidak benar dan atau tidak sesuai dengan dokumen/kenyataan yang ada, kami bersedia dinyatakan ditolak untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu )

__________, __________20__ Pemohon, -. tanda tangan -. stempel / cap perusahaan -. bermeterai cukup

________________ ( nama jelas ) ________________ ( jabatan )

15

FORMULIR RB-3

( Kop Surat LembagaPenyiaran Pemohon )

SURAT PERNYATAAN Nomor: …………………... Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

: ___________________________ ( sebutkan nama jelas )

Jabatan : ___________________________ ( sebutkan sesuai akta ) Alamat

: ___________________________ ( sebutkan alamat)

bertindak untuk dan atas nama _________________________, (lembaga pemohon) dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi _______________________________________ (lembaga pemohon) sebagai Lembaga Penyiaran Berlangganan Jasa Penyiaran Radio atau Jasa Penyiaran Televisi *. (* pilih salah satu) dengan ini menyatakan : 1.

Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran (P3-SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran _______________________________ (lembaga pemohon)

2.

Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan penyiaran tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

__________, __________ 20__ Yang membuat pernyataan - tanda tangan - stempel cap lembaga - bermeterai cukup

________________ ( nama jelas ) ________________ ( jabatan )

16

FORMULIR P2-B

KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH __________ (sebutkan provinsi) CHECK LIST VERIFIKASI ADMINISTRATIF KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN BERLANGGANAN 1. Nama Perusahaan

:

.........................................................................

2. Alamat

:

......................................................................... .........................................................................

3. Surat Permohonan a. Nomor

:

.........................................................................

b. Tanggal

:

.........................................................................

4. Jasa Penyiaran

:

Radio / Televisi* (* pilih salah satu)

5. Diterima KPID tanggal

:

.........................................................................

6. Tanggal verifikasi

:

.........................................................................

7. Pelaksana verifikasi

:

.........................................................................

DOKUMEN NO.

YANG DIMINTA / DISYARATKAN

I.

KRITERIA VERIFIKASI ADMINISTRATIF

SESUAI KRITERIA YA

TIDAK

□

□

KELENGKAPAN

KETERANGAN

PERSYARATAN ADMINISTRATIF 1.

Surat

a. Dibuat

Permohonan

menggunakan

Izin

kertas ber kop

Penyelenggaran

perusahaan ybs.;

Penyiaran

= lengkap

□

□

□

□

□

□

b. Ditujukan kepada :

= tidak lengkap

1) Ketua KPID / KPI 2) Menteri Komunikasi dan Informatika c. Bernomor surat,

17

bertanggal & berstempel

□

□

perusahaan; d. Substansi sesuai dengan contoh formulir RB-1. e. Bermeterai cukup

DOKUMEN NO.


2.

Data dan


a. Dibuat

Informasi

menggunakan

Perusahaan

kertas ber kop

Pemohon

perusahaan;

(Formulir RB-2).

SESUAI KRITERIA YA

TIDAK

□

□

KETERANGAN

= lengkap

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

b. Format sesuai contoh formulir

KELENGKAPAN

= tidak lengkap

RB-2.; c. Telah diisi lengkap sesuai kapasitasnya (LP baru atau LP yang sudah bersiaran) d. Ditanda tangani oleh yg berhak; e. Bermeterai cukup 3.

Surat

a. Dibuat

Pernyataan

menggunakan

Kesanggupan

kertas ber kop

Memenuhi

perusahaan ybs.;

Pedoman

bertanggal &

Penyiaran dan

berstempel

Standar

perusahaan;

Program Siaran (P3-SPS).

lengkap □

□

□

□

□

□

□

□

b. Bernomor surat,

Perilaku

c. Ditanda tangani

= = tidak lengkap

oleh yang berhak; d. Substansi pernyataan sesuai dgn form RB-3 18

e. Bermeterai cukup

II. 1.

PERSYARATAN LEGAL FORMAL Akte Pendirian

a. Dibuat dihadapan

Perusahaan dan

notaris, pemohon

perubahannya

berstatus warga

□

□

lengkap = tidak

negara Indonesia (WNI);

=

□

□

□

□

□

□

lengkap

b. Berbentuk badan hukum Indonesia yang bidang usahanya hanya menyelenggarakan jasa penyiaran radio atau televisi; c. Modal awal seluruhnya dimiliki oleh warga negara Indonesia dan/atau badan hukum Indonesia. 2.

Surat Pengesahan Badan Hukum

a. Atas nama perusahaan ybs.; b. Data sesuai

atau telah

dengan yang

terdaftar pada

tertera pada

instansi yang

lampiran surat

berwenang

permohonan

= lengkap

□

□

= tidak lengkap

lainnya.

19

DOKUMEN NO.


3.

Surat Ijin Usaha dari instansi yang berwenang


a. Atas nama

SESUAI KRITERIA YA

TIDAK

□

□

perusahaan ybs.; b. Data sesuai

KELENGKAPAN

KETERANGAN

= lengkap

□

□

dengan yang

= tidak lengkap

tertera pada lampiran surat permohonan

□

□

□

□

□

□

lainnya; c. Bidang usaha jasa penyiaran radio atau televisi; d. Belum habis masa berlakunya.

4.

Surat Keterangan Domisili

a. Atas nama perusahaan ybs.; b. Alamat domisili /

Perusahaan

tempat usaha

atau Surat Izin

sesuai dengan

Tempat Usaha

alamat yang

Jenis Undang-

tertera pada surat

undang Gangguan (HO)

permohonan;

= lengkap

□

□

= tidak lengkap

□

□

□

□

□

□

c. HO bangunan menara pemancar (apabila lokasi berbeda); d. Belum habis masa berlakunya.

5.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

a. Atas nama perusahaan ybs. b. NPWP sesuai dengan yang tertera pada

= lengkap

□

□

= tidak lengkap

lampiran surat permohonan 20

lainnya

6.

Daftar Susunan

a. Pemilik modal

Kepemilikan

awal sesuai

Modal Awal dan

dengan yang

copy KTP ybs.

tertera pada akte

□

□

lengkap = tidak lengkap

pendirian perusahaan dan

=

□

□

perubahannya; b. Menerangkan modal awal dimiliki oleh WNI atau badan hukum Indonesia yang seluruh sahamnya dimiliki WNI;

21

DOKUMEN NO.


III.


SESUAI KRITERIA YA

KELENGKAPAN

KETERANGAN

TIDAK

STUDI KELAYAKAN

1.

Aspek Pendirian Lembaga Penyiaran

Berisi uraian mengenai :

= □

□

□

□

a. Latar belakang, maksud, tujuan, visi dan misi;


b. Gambaran umum rencana kerja 5 (lima) tahun kedepan. 2.

Aspek Perseroan


= □

□

perusahaan;

□

□

b. Permodalan

□

□

a. Kepemilikan


perusahaan; c. Penjelasan ada tidaknya media cetak dan/atau media elektronik yang sudah dimiliki. 3.

Aspek Kanal Program


= □

□

a. Segmentasi target

= tidak

penonton dan

lengkap

proyeksi pertumbuhan 5

lengkap

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

(lima) tahun kedepan; b. Komposisi kanal program; c. Penyedia Kanal Program; d. Daya saing 22

(perbedaan terhadap pesaing); e. Rencana dan strategi pengembangan pelanggan 4.

Aspek Teknis


= □

□

a. Usulan saluran

= tidak

frekuensi /kanal berikut kontur

lengkap

□

□

□

□

lengkap

diagramnya; b. Gambar tata ruang studio produksi / ruang teknik dan stasiun pemancar c. Gambar peta lokasi studio dan stasiun pemancar;

23

DOKUMEN NO.



d. Daftar inventaris

SESUAI KRITERIA YA

TIDAK

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

KELENGKAPAN

KETERANGAN

sarana dan prasarana yang akan digunakan serta perhitungan biaya investasinya; e. Daftar inventaris peralatan produksi, jumlah dan jenisnya serta perhitungan biaya investasinya; f. Daftar inventaris peralatan transmisi, jumlah dan jenisnya serta perhitungan biaya investasinya; g. Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang digunakan h. Gambar diagram blok sistem konfigurasi peralatan yang digunakan; i. Peta wilayah jangkauan siaran j. Peta wilayah layanan siaran.

5.

Aspek Keuangan

Berisi uraian mengenai : a. Rencana kinerja arus keuangan 5 tahun kedepan

= □

□

lengkap = tidak lengkap 24

(cashflow &

□

□

neraca)

□

□

b. Proyeksi pendapatan; c. Analisa Rasio Keuangan. 6.

Aspek Manajemen


= □

□

organisasi dan

□

□

uraian tata kerja;

□

□

□

□

a. Struktur


b. SDM dan keahliannya; c. Sistim penggajian, lembur, bonus, insentif dan tunjangan lainnya; e. Analisis SWOT (kekuatan, kelemahan, peluang dan ancaman). Kesimpulan :

................................................................... berisi uraian tentang sudah lengkap atau belum lengkapnya berkas permohonan. Apabila belum lengkap, jelaskan apa saja kekurangannya. ........................... .......................................................................................................................................... ... .......................................................................................................................................... ... .......................................................................................................................................... ... .......................................................................................................................................... ... .......................................................................................................................................... ...

25

__________________, __________ 20__ Yang melakukan verifikasi,

(tanda tangan) ............................................

(sebutkan nama jelas)

Mengetahui dan menyetujui Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah ___________________ (sebutkan provinsi)

(Ketua atau Anggota yang bertanggung jawab di Bidang Perizinan) (tanda tangan) ............................................

(sebutkan nama jelas)

26

( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )

Recommend Documents