KOMÁROM-ESZTERGOM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT SZENT BORBÁLA KÓRHÁZA SZABÁLYZATOK Tanúsítványszám 42 601 0508
TÉRÍTÉSI DÍJ SZABÁLYZAT
Mellékletek 1. sz. melléklet
Díjtételek
2. sz. melléklet:
ELISMERVÉNY (nem OEP finanszírozott szolgáltató által kért betegszállítás térítésérıl)
3. sz. melléklet
ELISMERVÉNY dokumentum
(térítésmentességet
nélkül
igazoló
igénybevett
betegszállítás
sürgısségi
betegellátásra
térítésérıl) 4. sz. melléklet
ELISMERVÉNY
5/a. sz. melléklet
Bestaetigung
5/b sz. melléklet
Acknowledgement
6. sz. melléklet
Magyarországgal
kötött
vonatkozó államközi, illetve kormányközi szerzıdések országainak polgárai jogosultak térítésmentes ellátásra heveny megbetegedés és sürgısség esetén 7. sz. melléklet
Európai Gazdasági Térség tagállamai, illetve szociális biztonsági egyezmények országai
8. sz. melléklet
Az Európai Gazdasági Térség tagállamai, valamint Magyarországgal
kötött
betegellátásra
sürgısségi
vonatkozó államközi, illetve kormányközi szerzıdések országai és utódállamai 9 és 9/a. sz. melléklet
Igénybejelentı
lap,
és
tájékoztató
a
Szülészet–
Nıgyógyászati osztályon többletszolgáltatás nyújtására 10. sz. melléklet
Orvosi beutaló Panoráma Rtg. készítéséhez
11. sz. melléklet
Megrendelés VIP szoba igénybevételéhez
Változat Készítette
6.
Ellenırizte
Kiss Attila
Oldalszám
Bagócsi Katalin
Jóváhagyta
Dr. Kovács József
10/10
Kiadás idıpontja: 2010. július 1.
A Térítési Díj Szabályzat 2. sz. melléklete
ELISMERVÉNY (Nem OEP által finanszírozott szolgáltatótól kért betegszállítás térítésérıl)
Alulírott: ………………………………………. Anyja neve: ………………………………… (Születési hely: ………………………………... Születési idı: ……………………………….. Állandó lakcím: ……………………………………………………………………………….....) a tatabányai Szent Borbála Kórház Betegszállítását igénybe kívánom venni. Elismerem, hogy a betegszállítást részemre nem OEP által finanszírozott szolgáltató kérte, ezért a szállítás térítési díj köteles.
Nyilatkozom, hogy a szállítás költségeit készpénzben, vagy bankkártyával az intézmény pénztárában kiegyenlítem.
Amennyiben ezt elmulasztanám, tudomásul veszem, hogy az igénybevett betegszállítás ellenértékét a hatályos térítési díj szabályzat szerint, a kórház részére a kibocsátott számla alapján megtérítem.
A számla kiegyenlítésének elmulasztása esetén a felek a PTK. ide vonatkozó szabályai szerint járnak el.
Tatabánya, 20…… év …………………………… hónap ……………. nap
Aláírás: ……………………………………………..
Tanú: …………………………………………… Cím: …………………………………………….
Tanú: ……………………………………………. Cím: ……………………………………………..
A Térítési Díj Szabályzat 3. sz. melléklete
ELISMERVÉNY (Térítésmentességet igazoló dokumentum nélkül igénybevett betegszállítási tevékenységrıl)
Alulírott: ………………………………………. Anyja neve: ………………………………… (Születési hely: ………………………………... Születési idı: ……………………………….. Állandó lakcím: ……………………………………………………………………………….....) a tatabányai Szent Borbála Kórház Betegszállítását igénybe kívánom venni. Elismerem, hogy nem rendelkezem a térítésmentes betegszállítást igazoló dokumentumokkal (TAJ kártya, UNIO-s biztosítási kártya), ezért a szállítás térítési díj köteles.
Nyilatkozom, hogy a szállítás költségeit készpénzben, vagy bankkártyával az intézmény pénztárában kiegyenlítem.
Amennyiben ezt elmulasztanám, tudomásul veszem, hogy az igénybevett betegszállítás ellenértékét a hatályos térítési díj szabályzat szerint, a kórház részére a kibocsátott számla alapján megtérítem.
A számla kiegyenlítésének elmulasztása esetén a felek a PTK. ide vonatkozó szabályai szerint járnak el.
Tatabánya, 20…… év …………………………… hónap ……………. nap
Aláírás: ……………………………………………..
Tanú: …………………………………………… Cím: …………………………………………….
Tanú: ……………………………………………. Cím: ……………………………………………..
A Térítési Díj Szabályzat 4. sz. melléklete FIGYELEM! BETEG CSAK SÜRGİS SZÜKSÉG ESETÉN VEHETİ FEL AZ ÉRVÉNYES TAJ KÁRTYA BEMUTATÁSÁNAK MELLİZÉSÉVEL
ELISMERVÉNY Alulírott:............................................................ Anyja neve: ………………………………… Születési hely: .................................................. Születési idı: ................................................. Állandó lakcím: ......................................................................................................................... Biztosító neve és címe: .............................................................................................................. a biztosítás száma:
………………………….........................................................................
elismerem, hogy a tatabányai Szent Borbála Kórház ................................................................ osztályán/szakrendelıjében ................................................-tól ...............................................-ig gyógykezelés alatt álltam. A térítésmentes ellátáshoz szükséges (érvényes TAJ kártya, Európai biztosítási kártya, Kártya helyettesítı igazolás, E112) nyomtatványt bemutatni nem tudtam, ezért kötelezettséget vállalok arra, hogy a fent felsorolt dokumentumok közül a térítésmentességet biztosító nyomtatványt 15 napon belül megküldöm a Szent Borbála Kórház címére: 2800 Tatabánya, Dózsa György út 77.; vagy az alábbi fax számra: 06/34/317-025. Amennyiben ezt elmulasztanám, tudomásul veszem, hogy az egészségügyi ellátás ellenértékét a hatályos térítési szabályzat szerint a kórház részére a kibocsátott számla alapján megtérítem.
Tatabánya, 20…….. év ……………………………….. hónap …………… nap
Aláírás:………………………..……………. Útlevél/ szig. szám:………………………….
Tanú:……………………………………… Cím:……………………………………….
Tanú:……………………………………… Cím:……………………………………….
Térítési díj szabályzat 5/a melléklete
Bestaetigung
Der/Die unterzeichnete________________________________________________________ (Geburtsort ______________________________ Geburtsdatum_______________________ Staendige Anschrift___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ /Land, Strasse, Hausnummer, Bankleitzahl, Stadt/___________________________________) /Name und Anschrift Ihren/Ihrer Versicherunggesellschaft/_____________________/Nummer Ihren/Ihrer Versicherung/bestaetige dass ich vom ____________________ bis zum ___________________ (Tag, Monat, Jahr) insgesamt ____________________ (Stadt) unter Heilkur stand.
Anlaesslich meiner Entlassung aus dem Krankenhaus habe ich die Kostan meiner Heilkur und Pflege im Betrage von HUF _____________________ nicht beglichen.
Ich anerkenne hiermit die Schulden meiner Heilkur und bestaetige, dass ich meine Schulden a _______________________ (Hungary) unbedingt bezahlen werde, falls ich diese Schulden nicht früher beglichen hatte.
Unterschrift:__________________ Passport Nr: _________________
Zeuge: _________________________
Zeuge: ______________________________
Térítési díj szabályzat 5/b melléklete
Acknowledgement
I, the undersigned_____________________________________________________ (place of birth: ________________________, date of birth: ___________________, permanent address ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ /contry, street No., zip code, town/,______________________________________________ ___________________________________________________________________________ /the name and the address of my insurance company/_______________________________) /my insurance mumber/, acknowledge that I was treated from________________________ up to ___________________ (day, month, year), alltogether __________ days in the ___________ __________________________ Hospital ________________ (town) and I have not settled my debt in an amount of HUF ____________________ concerning the costs of my medical treatment and that of my nursing. Hereby I aknowledge my debt and certify that on the notice of the competent ______________ ( Hungary) I will immediately ____________________
settle
my
debt
being
due
to
the
Hospital
in case it was not settled previously yet. Date: _________________________ Signature:____________________ No.of passport or ID:___________
wittness: _________________________ wittness: _________________________
Térítési díj szabályzat 6. .sz. melléklete
Magyarországgal kötött sürgısségi betegellátásra vonatkozó államközi, illetve kormányközi szerzıdések országainak polgárai jogosultak térítésmentes ellátásra heveny megbetegedés és sürgısség esetén érvényes útlevél bemutatásával, 3. térítési kategória rögzítésével
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Angola ANG Irak IRQ Jordánia JOR Jugoszlávia (csak Szerbia, Macedónia és Koszovó tekintetében alkalmazandó) Észak-Korea (csak KNDK állampolgárai) PRK Kuba CUB Kuvait KWT Mongólia MNG Szovjetunió utódállamai közül csak: Kazahsztán, Kirgizisztán, Oroszország, Örményország, Tádzsikisztán, Ukrajna,
Térítési díj szabályzat 7. sz. melléklete
Európai Gazdasági Térség tagállamai, illetve szociális biztonsági egyezmények országai szükséges okmány megléte esetén E térítési kategóriával rögzítendı ország állampolgárságkód 1. Ausztria AUS (AT) 2. Belgium BEL (BE) 3. Bulgária BUL (BG) 4. Ciprus CYP (CY) 5. Cseh Köztársaság CHR (CZ) 6. Dánia DEN (DK) 7. Észtország EST (EE) 8. Finnország FIN (FI) 9. Franciaország FRA (FR) 10. Görögország GRE (GR) 11. Izland ICE (IS) 12. Írország IRE (IE) 13. Olaszország ITA (IT) 14. Lettország LTV (LV) 15. Liechtenstein LIE (LI) 16. Litvánia LTH (LT) 17. Luxemburg LUX (LU) 18. Németország GFR (DE) 19. Norvégia NOR (NO) 20. Málta MLT (MT) 21. Hollandia NET (NL) 22. Lengyelország POL (PL) 23. Portugália POR (PT) 24. Románia ROM (RO) 25. Spanyolország SPA (ES) 26. Svédország SWE (SE) 27. Szlovákia SLV (SK) 28. Szlovénia SLO (SI) 29. Egyesült Királyság GBR (UK) 30. Svájc SWI (CH) 31. Horvátország HRV (HR) 32. Montenegró MNE (CG) 33. Bosznia és Hercegovina BHA(BH)
ellátás típusa szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs szükséges, sürgıs sürgıs sürgıs sürgıs
okmány Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, Eucard, E112, HR/HU111, HR/HU112 CG/HU111, CG/HU112, BH/HU111, BH/HU112
A Térítési Díj Szabályzat 8. sz. melléklete
Az Európai Gazdasági Térség tagállamai, valamint Magyarországgal kötött sürgısségi betegellátásra vonatkozó államközi, illetve kormányközi szerzıdések országai ország 1. Angola 2. Ausztria 3. Belgium 4. Bosznia és Hercegovina 5. Bulgária 6. Ciprus 7. Cseh Köztársaság 8. Dánia 9. Egyesült Királyság 10. Észtország 11. Finnország 12. Franciaország 13. Görögország 14. Hollandia 15. Horvátország 16. Irak 17. Írország 18. Izland 19. Jordánia 20. Szerbia és Koszovó 21. Montenegro 22. Macedónia 23. Koreai Népi Demokr.Közt. 24. Kubai Köztársaság 25. Kuvait 26. Lengyelország 27. Lettország 28. Liechtenstein 29. Litvánia 30. Luxemburg 31. Málta 32. Mongol Köztársaság 33. Németország 34. Norvégia 35. Olaszország 36. Portugália 37. Román 38. Spanyolország 39. Svédország 40. Svájc 41. Szlovákia 42. Szlovénia 43. Oroszország 44. Ukrajna 45. Kazahsztán 46. Kirgizisztán 47. Örményország 48. Tadzsikisztán
kód ANG AUS BEL BHA BUL CYP CHR DEN BGR EST FIN FRA GRE NET HRV IRQ IRE ICE JOR SRB MNE MKD PRK CUB KWT POL LTV LIE LTH LUX MLT MNG GFR NOR ITA POR ROM SPA SWE SWI SLV SLO RUS UKR KAZ KGZ ARM TJK
okmány útlevél Eucard, E112 Eucard, E112 BH/HU111, BH/HU112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 HR/HU111, HR/HU112 útlevél Eucard, E112 Eucard, E112 útlevél útlevél CG/HU111, CG/HU112 útlevél útlevél útlevél útlevél Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 útlevél Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 Eucard, E112 útlevél útlevél útlevél útlevél útlevél útlevél
ellátás típus sürgıs szükséges szükséges sürgıs szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges sürgıs sürgıs szükséges szükséges sürgıs sürgıs sürgıs sürgıs sürgıs sürgıs sürgıs szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges sürgıs szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges szükséges sürgıs sürgıs sürgıs sürgıs sürgıs sürgıs
tér.kat. 3. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. 3. E. E. 3. 3. E. 3. 3. 3. 3. E. E. E. E. E. E. 3. E. E. E. E. E. E. E. E. E. E. 3. 3. 3. 3. 3. 3.
A Térítési Díj Szabályzat 9. Sz. melléklete
Komárom – Esztergom megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórháza Szülészet – Nıgyógyászati Osztály 2800 Tatabánya Dózsa Gy . u. 77.
Igény bejelentılap A Szent Borbála Kórház Szülészet – Nıgyógyászati Osztályán igénybe kívánom venni a tájékoztatóban leírt díjtételek mellett a többletszolgáltatásokat tartalmazó 1 ágyas kórtermet. Név: ……………………………………………………………………………………………. Anyja neve: ……………………………………………………………………………………. TAJ száma: ……………………………………………………………………………………. Születési ideje: ………………………………………………………………………………… Lakcím: ………………………………………………………………………………………... Az igény bejelentésének idıpontja: ………………………………………………………….. Szülés, az igény várható ideje: ……………………………………………………………….. Kezelıorvosa: …………………………………………………………………………………. A terhes tanácsadó ügyintézı asszisztense: ………………………………………………….
Kérjük jelölje be az igénybe kívánt venni szolgáltatásokat: 1. 1 ágyas kórterem kiemelt komfort fokozattal, 2. hozzátartozó bent tartózkodása éjszakára, 3. ebéd választása étlapról Tudomásul veszem, hogy a többletszolgáltatások díját a Szent Borbála Kórház pénztárába az igénybejelentéskor, legkésıbb a bekerüléskor, munkaszüneti nap esetén a munkaszüneti napot követı elsı munkanapon megfizetem.
Tatabánya, 20………………………………….
............................................................... az igénybejelentı kismama aláírása
A Térítési Díj Szabályzat 9/a. Sz. melléklete
Tájékoztató A Komárom – Esztergom megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórház Szülészet – Nıgyógyászati Osztályán igénybe vehetı többlet szolgáltatásokról
Az igénybevétel feltételeirıl és módjáról
A Szent Borbála Kórház Szülészet - Nıgyógyászati Osztályán szülı kismamák részére otthonos szép környezetben teljes komfortot szeretnénk felkínálni az itt töltött gyermekágyas idıszak idejére. A többletszolgáltatás biztosításával egyéni igényeknek szeretnénk eleget tenni. Kérjük ilyen irányú igényét, jelezze a tanácsadás során, hogy a szülés idejére az Ön rendelkezésére álljunk. Észrevételével kérjük, segítse munkánkat, hogy a kismamák igényeit a lehetı legnagyobb mértékben ki tudjuk elégíteni. 1. Egy 1 ágyas kórterem, teljes komforttal a kismama részére 5 000 Ft / nap, amely a teljes ellátás költségét is tartalmazza. 2. A hozzátartozó bent tartózkodása / alvása / napi 5 000 Ft, az ellátás költségével együtt. 3. À la carte- ról történı ebédválasztás.
Tatabánya, 20………………………………….
Tisztelettel
Dr. Kovács József fıigazgató
FNY: 7501-12-030701
A Térítési Díj Szabályzat 10. sz. melléklete
Komárom-Esztergom megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórháza Fogászati Osztály 2800 Tatabánya Semmelweis u. 2. Rendelési idı:
8 8
J
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1 1 1
2 2
3 3
Intraorális felvételek
5 5
6 6
7 7
8 8
B
Extraorális felvételek
□
Fogfelvétel
4 4
OP (panoráma)
Ráharapásos
□
Tele
Caries (Szárnyas ráharapásos)
□
Izületi OP, lateral TMJ Sinus OP Tomográfiás keresztmetszet Gyerekgyógyászati panoráma Program Spirál tomográfia Chephalometria
□ □ □ □ □ □ □ □
Beteg neve: _________________________________________________________ TAJ száma: __________________________________ Szül.év: ________________ Lakcím:
_________________________________________________________
Anyja neve: _________________________________________________________ Beutaló orvos neve: ___________________________________________________ Beut.orv.kódja: ___________________ Beut.orv.pecsétszáma: _________________
FNY:7808-17/050404
A Térítési Díj Szabályzat 11. sz. melléklete
Komárom –Esztergom megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórháza, Tatabánya Nyilatkozat a VIP szoba igénybevételéhez MEGRENDELÉS
Alulírott Név, születés helye, ideje: Anyja neve, lakcím: TAJ: jelen okirat aláírásával kijelentem, hogy a VIP szobák mőködtetésének rendjérıl szóló 87. sz. Fıigazgatói Eljárási Utasítást elolvastam, megértettem, az abban foglaltakat magamra nézve kötelezınek ismerem el, amely alapján az alábbi szolgáltatásokat kívánom igénybe venni: Az alapárban nyújtott szolgáltatások a VIP szobában: Emelt szintő komfort fokozat, Étrend A, illetve reform menü, vagy à la carte, TV, Internet, hőtıszekrény, mikrohullámú sütı, DVD, széf. Különdíjért nyújtott többletszolgáltatás: (aláhúzással jelölendı) Igény esetén külön ápolónı, Orvosi gyógymasszázs, A kezeléshez nem tartozó gyógytorna, Férfi-nıi fodrász igény esetén, elızetes egyeztetéssel.
díja: díja: díja: díja:
Jelen okirat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy amennyiben a VIP szoba igénybevétele során egészségi állapotomban olyan változás következik be, amelyre figyelemmel a VIP szobában a további ellátásom nem oldható meg, abban az esetben a kezelıorvos – az errıl szóló indokolást tartalmazó tájékoztatást követıen – a felvevı osztályra helyezzen át. Az áthelyezés tényérıl kérem az alábbi személy tájékoztatását: Név, cím, telefon: Ebben az esetben az általam fizetendı díjak az igénybevett és elvégzett szolgáltatásokkal arányos összegő megfizetését vállalom. Jelen nyilatkozatomat elolvastam, megértettem és mint akaratommal mindenben megegyezıt, a jelen lévı tanúk elıtt, helybenhagyólag aláírtam. Kelt, Tatabánya……………….. …………………………… szolgáltatást igénybe vevı Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név:………………………………..
Név:………………………………..
Lakcím:…………………………..
Lakcím:…………………………..
