KNOV-standaard. Niet-vorderende ontsluiting. Niet-vorderende ontsluiting. Wetenschappelijke onderbouwing

Wetenschappelijke onderbouwing

KNOV-standaard

Niet-vorderende ontsluiting

KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

Auteurs: J. de Boer R.A. van der Stouwe D.O.A. Daemers M.P. Amelink-Verburg P.M. Offerhaus Werkgroep: M. Aitink C.J.M. Groenen A. van der Kraan J.E. Steen-Sennema

Niet-vorderende ontsluiting


Niet-vorderende ontsluiting KNOV-standaard Wetenschappelijke onderbouwing

670298-KNOV.pdf - pag.1

LET OP !!! Lage resolutie!

July 28, 2006


Deze uitgave bevat de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard Nietvorderende ontsluiting van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Deze uitgave en de bijbehorende standaard zijn tot stand gekomen in het kader van het programma ter bevordering van de doelmatigheid en kwaliteit van zorg door verloskundigen (PROVER) en van de projectsubsidie Kwaliteit in samenwerking 2002-2005, toegekend door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dit is een uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Bilthoven, februari 2006. Auteurs Josien de Boer, Relinde van der Stouwe, Darie Daemers, Marianne Amelink-Verburg, Pien Offerhaus Werkgroep Mieke Aitink, Carola Groenen, Annemiek van der Kraan, Jacco Steen Redactionele adviezen Lex Boezeman, Utrecht Druk Ovimex b.v., Postbus 2115, 7420 AC DEVENTER ISBN-10: 90-810510-1-6 ISBN-13: 978-90-810510-1-9 Alle publicaties zijn te downloaden op de website van de KNOV of te bestellen bij de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven Tel: (030) 229.42.99 Fax: (030) 229.41.62 E-mail: [email protected] © 2006 KNOV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNOV.



July 28, 2006


Woord vooraf Voor u ligt de wetenschappelijke onderbouwing van de derde KNOV-standaard met als onderwerp ‘niet-vorderende ontsluiting’. Dit is een belangrijk onderwerp binnen de eerstelijns verloskundige zorgverlening. Verloskundigen hebben tijdens de begeleiding van een baring namelijk regelmatig te maken met de problemen rondom een nietvorderende ontsluiting. Bijna een kwart van de verwijzingen tijdens de baring heeft een relatie met onvoldoende progressie van de ontsluiting. Uit een enquête in 1999 bleek al dat verloskundigen duidelijk behoefte hebben aan een standaard over dit onderwerp. Immers, die standaard geeft steun aan een onderbouwde benadering van het begeleiden en handelen tijdens de ontsluitingsfase van de baring. Niet-vorderende ontsluiting is een complex onderwerp, waarbij veel aspecten een rol spelen. De wensen en behoeften van de zwangere en haar omgeving hebben een duidelijke invloed op de beleidskeuzes tijdens de baring, maar ook de visie op het normale baringsproces speelt een belangrijke rol. Dit neemt niet weg dat beleidskeuzes zoveel mogelijk op basis van wetenschappelijke onderbouwing tot stand moeten komen. De wetenschappelijke onderbouwing geeft de bandbreedte aan van verantwoorde zorg, waarbinnen de wensen van de individuele cliënt en de professionele kennis en ervaring van de zorgverlener centraal staan. In 2002 heeft de Verloskundigen Adviesraad Standaarden (VAS) een werkgroep van verloskundigen ingesteld. Voor deze werkgroep en de auteurs vanuit de KNOV was het een uitdaging om het probleem van de niet-vorderende ontsluiting in kaart te brengen en wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te formuleren om het verloop van de ontsluiting positief te beïnvloeden. Daarbij gaat het om aanbevelingen die gericht zijn op de eerstelijns setting. In bijgaande wetenschappelijk onderbouwing van de KNOV-standaard zijn de resultaten van het uitgebreide literatuuronderzoek beschreven en de daaruit voortvloeiende praktische aanbevelingen. Dit document vormt daarmee de basis voor de samenvatting in een handzame versie voor de praktijk: de eigenlijke KNOV-standaard, waarin alle aanbevelingen integraal zijn opgenomen. Deze afzonderlijk uitgegeven standaard wordt verspreid onder alle verloskundigen en onder aanverwante beroepsgroepen. De standaard gaat vergezeld van vier praktijkkaarten, die dienen als snel toegankelijke geheugensteun voor de dagelijkse praktijk.

1



July 28, 2006


De wetenschappelijke onderbouwing is een weerslag van de huidige beschikbare kennis over niet-vorderende ontsluiting. Gestreefd is naar een zo’n groot mogelijke transparantie over de gebruikte methoden bij de totstandkoming. In een apart hoofdstuk wordt de werkwijze voor de wetenschappelijke onderbouwing verantwoord. De kern van de standaard vormen de aanbevelingen voor verloskundig beleid, begeleiding en preventie. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de conclusies uit de literatuur, die verbonden zijn met niveaus van wetenschappelijke bewijskracht. Waar nodig zijn praktische overwegingen meegenomen in de aanbevelingen. Deze overwegingen hebben te maken met de haalbaarheid en uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Deze zijn vooral ingebracht door de werkgroep, maar ook de opmerkingen uit de verloskundige praktijken in de commentaarfase zijn meegenomen. De meeste aanbevelingen grijpen in op de directe zorg voor de zwangere en haar omgeving. Daarnaast zijn er een aantal beleidsaanbevelingen geformuleerd voor kringen, verloskundige samenwerkingsverbanden en op landelijk niveau. De VAS is verheugd u deze standaard te kunnen presenteren. Standaarden maken deel uit van het kwaliteitsbeleid van iedere medische beroepsgroep. Dit geldt ook voor verloskundigen. Een standaard biedt wetenschappelijke onderbouwing voor beslissingen die door verloskundigen worden genomen in de zorg voor cliënten. KNOV standaarden zijn bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen van verloskundigen, als maat en houvast in hun beroepsuitoefening. Verloskundigen gaan uit van de individuele situatie en eigen wensen en verantwoordelijkheden van hun cliënten en betrekken die bij hun beslissingen. Afweging van deze specifieke situatie, wensen en verantwoordelijkheden kan een beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid rechtvaardigen. Dit laat onverlet dat de KNOV standaarden weergeven wat de huidige stand van zaken is onder beroepsgenoten, gebaseerd op ‘best evidence’.

2



July 28, 2006


De auteurs en de werkgroep zijn er in geslaagd dit onderwerp zorgvuldig en helder in kaart te brengen. Onze dank gaat uit naar de leden van de werkgroep die veel energie en tijd hebben gestoken in de ontwikkeling van deze standaard. Daarnaast gaat onze dank uit naar de TNO-medewerkers die in de beginfase aan de standaard hebben meegewerkt. De externe referenten zijn wij eveneens erkentelijk voor hun commentaar. Binnen de KNOV willen wij René Otten, Carolien Kijzer, Janneke Lam en Elisabeth Beels bedanken voor hun ondersteuning. Voor een overzicht van alle betrokkenen bij het tot stand komen van de standaard wordt verwezen naar bijlage 1.

De Verloskundigen Adviesraad Standaarden: Mevrouw M. J. Nieuwenhuijze (voorzitter) Mevrouw M. Th. van Diem, MSc epidemiology Mevrouw dr. H.R Iedema Mevrouw I.J.J. Kiezebrink Mevrouw M. Prins Mevrouw C.W. Simons

Januari 2006

3



July 28, 2006


Inhoudsopgave Woord vooraf Inhoudsopgave Inleiding Aanleiding Doel en doelgroep Epidemiologie Afbakening Leeswijzer Geldigheidsduur Terminologie Werkwijze Uitvoering Literatuursearch Vaststellen van de onderwerpen Zoekstrategie Beoordeling van de literatuur Update literatuuronderzoek Commentaarfase 1 Het verloop van het ontsluitingstijdperk 1.1 Inleiding 1.2 Literatuuronderzoek 1.3 Indeling in fasen 1.4 De transformatiefase 1.4.1 Het corpus uteri 1.4.2 De cervix 1.5 Het ontsluitingsproces 1.5.1 Latente fase 1.5.1.1 Weeën 1.5.1.2 Cervicale verstrijking en ontsluiting 1.5.2 Actieve fase 1.5.2.1 Weeën 1.5.2.2 Ontsluiting 1.5.2.3 Indaling 1.6 Discussie 1.7 Conclusies 2 De duur van het ontsluitingstijdperk 2.1 Inleiding 2.2 Literatuuronderzoek

1 4 11 11 11 11 13 13 14 14 15 15 15 15 16 16 18 19 21 21 22 22 25 25 26 28 29 29 29 30 30 32 33 35 39 41 41 42

4



July 28, 2006


3

4

5

2.3 De duur van het ontsluitingstijdperk 2.3.1 De duur van de latente fase 2.3.2 De duur van de actieve fase 2.3.3 De duur van het gehele ontsluitingstijdperk 2.3.4 Ontsluitingsduur naar pariteit in de LVR-1 2.4 Discussie 2.5 Conclusies Een langdurig ontsluitingstijdperk 3.1 Inleiding 3.2 Literatuuronderzoek 3.3 Een verlengde latente fase 3.3.1 Definities en criteria 3.3.2 Prevalentie van langdurige latente fase in een laagrisicopopulatie 3.4 Langdurige actieve fase 3.4.1 Definities en criteria 3.4.2 Prevalentie langdurige actieve fase in een laagrisicopopulatie 3.5 Discussie 3.6 Conclusies Complicaties ten gevolge van een langdurige ontsluiting 4.1 Inleiding 4.2 Literatuuronderzoek 4.3 Resultaten 4.3.1 Baringsuitkomsten 4.3.2 Neonatale uitkomstmaten 4.3.2.1 Verlengde latente fase en neonatale uitkomsten 4.3.2.2 Langdurige actieve fase en neonatale uitkomsten 4.3.3 Maternale uitkomstmaten 4.3.3.1 Verlengde latente fase en maternale uitkomsten 4.3.3.2 Langdurige actieve fase en maternale uitkomsten 4.4 Discussie 4.5 Conclusies Oorzaken van een niet-vorderende ontsluiting 5.1 Inleiding 5.2 Literatuuronderzoek 5.3 Oorzaken van een verlengde latente fase 5.3.1 Iatrogene oorzaak van een verlengde latente fase 5.3.2 Weerstand van de cervix 5.3.3 Onvoldoende uterusactiviteit 5.3.4 De invloed van pijn en psychologische factoren 5.4 Oorzaken van een niet-vorderende actieve fase 5.4.1 Inadequate uterusactiviteit

47 47 47 48 49 51 54 55 55 56 57 57 59 60 60 62 63 67 69 69 70 73 73 74 74 76 77 77 78 78 81 83 83 83 84 85 86 87 88 89 90 5



July 28, 2006


5.4.1.1 5.4.1.2 5.4.1.3

6

7

Hypotonie Onvoldoende kracht, coördinatie of richting Mogelijke oorzaken van onvoldoende kracht, coördinatie of richting 5.4.2 Wanverhouding tussen bekken en kind 5.4.2.1 Afwijkend bekken en/of afwijkende lengteligging 5.4.2.2 Afwijkende presentatie bij hoofdliggingen 5.4.2.3 Omvang kind in relatie tot het bekken 5.5 Discussie 5.6 Conclusies Pijn tijdens de baring 6.1 Inleiding 6.2 Literatuuronderzoek 6.3 Baringspijn: wat is het en hoe meet je het? 6.3.1 Definitie van baringspijn 6.3.2 Het meten van baringspijn 6.3.3 Epidemiologie van baringspijn 6.4 Fysieke aspecten van baringspijn 6.5 Beïnvloedende factoren 6.5.1 Inleiding 6.5.2 Fysieke factoren 6.5.3 Sociaal-demografische factoren 6.5.4 Psychologische factoren 6.5.5 Omgevingsfactoren 6.5.6 Sociaal-culturele factoren 6.6 Niet-farmacologische pijnbestrijding en pijnpreventie 6.6.1 Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS) 6.6.2 Injecties met steriel water 6.6.3 Lachgas 6.6.4 Alternatieve, complementaire methoden van pijnbestrijding 6.6.5 Zwangerschapseducatie 6.7 Discussie 6.8 Conclusies Risicofactoren voor een langdurig ontsluitingstijdperk 7.1 Inleiding 7.2 Literatuuronderzoek 7.3 Maternale leeftijd 7.3.1 Literatuuronderzoek 7.3.2 Resultaten 7.3.3 Discussie 7.3.4 Conclusies

90 90 91 94 95 96 97 98 100 101 101 102 103 103 104 105 106 110 110 111 113 113 116 117 118 118 119 120 121 121 123 125 127 127 128 128 129 131 133 134

6



July 28, 2006


8

9

7.4 Overgewicht 7.4.1 Literatuuronderzoek 7.4.2 Resultaten 7.4.3 Discussie 7.4.4 Conclusie 7.5 Grande multipariteit 7.5.1 Literatuuronderzoek 7.5.2 Resultaten 7.5.3 Discussie 7.5.4 Conclusie 7.6 Etniciteit 7.6.1 Literatuuronderzoek 7.6.2 Resultaten 7.6.3 Discussie 7.6.4 Conclusie 7.7 Discussie Diagnostische methoden om de ontsluiting te bepalen 8.1 Inleiding 8.2 Literatuuronderzoek 8.3 Het vaginaal toucher 8.3.1 Inwendig onderzoek 8.3.2 Betrouwbaarheid van VT bij bepalen van de mate van ontsluiting 8.3.3 Betrouwbaarheid van VT om mate van indaling te beoordelen 8.3.4 Het VT om de stand of presentatie van het hoofd te bepalen 8.3.5 De frequentie van het VT 8.4 Uitwendig onderzoek 8.4.1 Validiteit van het uitwendig onderzoek 8.4.2 Uitwendig onderzoek om de ligging te bepalen 8.5 Gedragsobservatie 8.6 Multidimensionele instrumenten 8.6.1 Het partogram 8.6.2 Relatie tussen grafische weergave en interpretatie van het verloop 8.6.3 De plaats van de actielijn 8.6.4 Multidimensioneel scoringssysteem 8.7 Discussie 8.8 Conclusies De effectiviteit van interventies 9.1 Inleiding 9.2 Literatuuronderzoek 9.3 Steun tijdens de baring 9.3.1 Literatuuronderzoek

134 134 136 136 137 137 137 138 138 139 139 140 140 141 142 142 145 145 146 148 148 149 151 151 152 153 153 154 154 157 157 159 160 161 162 166 169 169 169 171 172 7



July 28, 2006


9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.3.5 9.4 9.4.1 9.4.2 9.4.3 9.4.4 9.4.5 9.5 9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4 9.5.5 9.5.6 9.6 9.6.1 9.6.2 9.6.3 9.6.4 9.6.5 9.6.6 9.7 9.7.1 9.7.2 9.7.3 9.7.4 9.7.5 9.8 9.8.1 9.8.2 9.8.3 9.8.4 9.9 9.9.1

Effect van continue steun op de duur van de baring Effect van continue steun op baringsuitkomsten en uitkomstmaten Discussie Conclusies Baden Literatuuronderzoek Effect van baden op de duur van de baring Baringsuitkomsten, maternale- en neonatale uitkomstmaten Discussie Conclusies Houding of positie tijdens het ontsluitingstijdperk Literatuuronderzoek Effect van houding op de duur van de ontsluitingsfase Effect op baringsuitkomsten, neonatale en maternale uitkomstmaten Effect op een langdurige of stagnerende baring Discussie Conclusies Artificieel breken van de vliezen Literatuuronderzoek Effect van amniotomie op de duur van de baring en andere uitkomsten Het tijdstip van de amniotomie en het effect op de baring Amniotomie als therapie voor een langdurige of stagnerende baring Discussie Conclusies Voedsel- en vochtinname tijdens het ontsluitingstijdperk Literatuuronderzoek Effect op de duur van het ontsluitingstijdperk c.q. de baring Effect op baringsuitkomsten en maternale uitkomstmaten Discussie Conclusies Het legen van de blaas of rectum Literatuuronderzoek Effect van volle blaas op de duur van de baring Discussie Conclusie Borst- en/of tepelstimulatie Literatuuronderzoek

173 174 176 180 180 181 183 183 185 187 187 189 191 192 194 195 197 197 198 198 201 202 203 204 204 205 206 206 206 207 207 208 208 208 209 209 210

8



July 28, 2006


9.9.2 9.9.3 9.9.4 9.10 9.10.1 9.10.2 9.10.3

10

11

12

Het effect van tepelstimulatie op een traag vorderende ontsluiting Discussie Conclusie Het partogram Literatuuronderzoek Effect op de duur van de baring Effect op baringsuitkomsten en maternale en neonatale uitkomstmaten 9.10.4 Discussie 9.10.5 Conclusie 9.11 Beschouwing: de effectiviteit van eerstelijns interventies Verwijzing naar de tweedelijn 10.1 Inleiding 10.2 Literatuuronderzoek 10.3 Resultaten 10.3.1 Effect op duur baring of incidentie NVO 10.3.2 Effect op baringsuitkomsten en maternale en neonatale uitkomstmaten 10.4 Discussie 10.5 Conclusies Het perspectief van de barende vrouw 11.1 Inleiding 11.2 Literatuuronderzoek 11.3 Resultaten 11.3.1 Factoren die de satisfactie van vrouwen beïnvloeden 11.3.2 Duur van de baring als beïnvloedende factor 11.4 Discussie 11.5 Conclusies Aanbevelingen 12.1 Het verloop en de duur van het ontsluitingstijdperk 12.1.1 De verschillende fasen van de ontsluiting 12.1.2 De ontsluiting in de latente en actieve fase 12.1.3 De relatie tussen een langdurige ontsluiting en uitkomsten van de baring 12.1.4 De diagnose ‘niet-vorderende ontsluiting’ 12.2 Het monitoren en registreren van het verloop van de baring 12.3 Voorbereiding op en begeleiding van de baring 12.3.1 Het belang van voorbereiding en begeleiding 12.3.2 Prenatale begeleiding als voorbereiding op de baring 12.3.3 Begeleiding bij de baring 12.3.4 Het eerste bezoek als startpunt

210 211 211 211 212 213 213 214 215 215 219 219 220 223 225 226 228 230 231 231 231 232 232 233 236 239 241 241 241 245 245 247 251 253 253 253 259 265 9



July 28, 2006


12.3.5 12.3.6 12.4 12.4.1

Begeleiding tijdens de latente fase De actieve fase Beleidsaanbevelingen Aanbevelingen voor kringen of verloskundige samenwerkingsverbanden Aanbevelingen op landelijk niveau

12.4.2 Literatuurlijst Bijlagen 1 Betrokkenen bij de ontwikkeling en de commentaarfase van de standaard 2 Zoekstrategie 3 Partogram 4 Stroomdiagram eerste bezoek 5 Stroomdiagram latente fase 6 Stroomdiagram actieve fase

266 268 269 270 270 273 293 295 297 298 299 300

10



July 28, 2006


Inleiding Aanleiding In 1999 houdt de Verloskundigen Adviesraad Standaarden (VAS) een enquête onder alle verloskundige kringen om tot een prioritering te komen van onderwerpen waar een KNOV-standaard voor gewenst is. Het onderwerp ‘niet-vorderende ontsluiting’ (NVO) eindigt op de tweede plaats van deze enquête. Volgens de geënquêteerden leidt deze diagnose namelijk tot een groot aantal verwijzingen naar de tweede lijn. Bovendien blijkt dat de beroepsgroep vraagtekens zet bij de omschrijving van deze medische indicatie in de toenmalige Verloskundige Indicatielijst (VIL). Daarin is deze diagnose omschreven als: “een situatie in de actieve fase waarbij er, ondanks goede, frequente en krachtige weeën gedurende vier uur geen cervixverandering of vordering van ontsluiting te constateren is” (VIL, 1998). In de dagelijkse praktijk blijkt dat het probleem zich niet beperkt tot de actieve fase en bestaat ook de indruk dat vrouwen niet alleen vanwege een langdurige actieve fase, maar ook om andere redenen worden verwezen onder de noemer NVO, bijvoorbeeld vanwege pijn of gebrek aan draagkracht. Tijdens de ontwikkeling van deze standaard zijn regelmatig kritische geluiden te horen geweest over de soms als te afwachtend bestempelde werkwijze van verloskundigen tijdens de baring. Het uitgangspunt van eerstelijns verloskundige zorg is echter dat men niet onnodig snel in wil grijpen in het natuurlijke, fysiologische baringsproces. Het belang van een wetenschappelijke onderbouwing van deze visie vormt eveneens een motief om een standaard over de begeleiding tijdens de ontsluitingsfase te ontwikkelen.

Doel en doelgroep Het doel van deze standaard is om vast te stellen wanneer er sprake is van een abnormaal verloop van het ontsluitingsproces bij een verder ongestoorde zwangerschap en baring. Ook beoogt de standaard adequaat verloskundig beleid vast te stellen, gericht op preventie en tijdige onderkenning van een abnormaal verloop. De standaard is in principe geschreven voor eerstelijns verloskundigen, maar bevat ook bruikbare informatie voor klinische verloskundigen en andere zorgverleners die bij de baring betrokken zijn.

Epidemiologie Verwijzingen die gerelateerd zijn aan een niet-vorderende ontsluiting hebben een belangrijk aandeel in het aantal verwijzingen tijdens de baring naar de tweede lijn. In feite vormt de verwijzing vanwege een niet-vorderende ontsluiting een kwart van deze verwijzingen. 11



July 28, 2006


Tabel I beschrijft de aantallen en percentages verwijzingen vanuit de eerstelijn vanaf 1994 voor nullien multiparae, geregistreerd in de LVR-1. Aangezien in de LVR-1 per casus meerdere redenen van verwijzing kunnen worden aangegeven, waarbij niet duidelijk is wat de voornaamste reden is, worden in de tabel de verwijzingen vanwege NVO en vanwege behoefte aan sedatie/pijnbestrijding apart én gezamenlijk weergegeven. De overdracht van nullien multiparae die na een start in de eerstelijn worden verwezen naar de tweedelijn vanwege niet-vorderende ontsluiting, is de laatste tien jaar vrij stabiel. Ongeveer 10% van de nulliparae tegenover 2% van de multiparae wordt tijdens de ontsluitingsfase hiervoor verwezen. NVO is, afgaand op deze cijfers, vooral een probleem van nulliparae. Zij worden vier tot vijf keer zo vaak met deze indicatie verwezen als multiparae. Het aantal verwijzingen vanwege de behoefte aan pijnstilling en/of sedatie neemt in deze periode echter wel toe. In tien jaar tijd is het aantal verwijzingen om die reden onder nulliparae bijna verdubbeld van 3,1 naar 5,5 procent. Ook hiervoor geldt dat nulliparae vaker verwezen worden vanwege de behoefte aan pijnstilling en/of sedatie dan multiparae. Tabel I Overdrachten vanwege NVO en/of pijnstilling van 1994 tot en met 2004 bij baringen, gestart in de eerstelijn NVO pijnstilling/sedatie NVO en/of totaal aantal pijnstilling/sedatie baringen n %* n %* n %* 1994 Nulli 4.161 10,9 1.202 3,1 4.605 12,1 38.209 Multi 993 2,1 124 0,3 1.057 2,3 46.898 1998 Nulli 4.744 10,7 1.831 4,1 5.690 12,8 44.336 Multi 1.245 2,5 266 0,5 1.399 2,8 49.640 2002 Nulli 4.871 10,8 2.283 5,0 6.500 14,4 45.225 Multi 1.228 2,4 353 0,7 1.509 2,9 52.018 2004 Nulli 4.620 10,6 2.394 5,5 6.610 15,2 43.391 Multi 1.331 2,7 388 0,8 1.673 3,3 50.142 * percentages berekend op het totaal aantal baringen per pariteit. Bron: LVR-1 1994-2004 (Stichting PRN). Bewerking: M.P. Amelink-Verburg 2.

12



July 28, 2006


Afbakening Het onderwerp van deze standaard heeft raakvlakken met vele andere aspecten van de eerstelijns verloskundige zorg. Vanwege de afbakening van het onderwerp wordt op een aantal aspecten niet of niet uitvoerig ingegaan. De standaard behandelt alleen progressieproblemen en gaat niet in op andere problemen die tijdens de ontsluitingsfase relevant zijn, zoals abnormaal bloedverlies, meconiumhoudend vruchtwater, langdurig gebroken vliezen, foetale nood, etc. De standaard gaat niet in op de monitoring van het kind. Etniciteit wordt onderzocht als potentiële risicofactor voor een niet-vorderende ontsluiting. Er wordt niet diepgaand ingegaan op allerlei andere onderwerpen die te maken hebben met etniciteit en niet-vorderende ontsluiting, zoals de communicatie met en de informatievoorziening aan vrouwen met een verschillende etnische achtergrond. Deze standaard gaat niet uitvoerig in op de fysiologische veranderingen die plaatsvinden ter voorbereiding op de baring. In de standaard wordt niet uitgebreid stilgestaan bij (de overgang naar) het uitdrijvingstijdperk.

Leeswijzer De opbouw van deze wetenschappelijke onderbouwing is als volgt. Na deze inleiding wordt uiteengezet welke werkwijze gevolgd is, ook ten aanzien van het literatuuronderzoek en de wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen. De wetenschappelijke onderbouwing bestaat uit 11 hoofdstukken die ondergebracht zijn in vijf delen. In deel 1, hoofdstuk 1 tot en met 4, wordt de huidige (wetenschappelijke) kennis over het verloop van het spontaan begonnen en normale ontsluitingsproces uiteengezet. Het tweede deel, hoofdstuk 5 tot en met 7, handelt over de oorzaken en risicofactoren voor een langdurige ontsluitingsfase. Aangezien pijn een belangrijke rol speelt, wordt hieraan een apart hoofdstuk gewijd (hoofdstuk 6). Deel drie bestaat uit hoofdstuk 8 waarin uitgebreid wordt ingegaan op de methoden waarmee de verloskundige de voortgang van het ontsluitingsproces kan observeren. In het vierde deel is hoofdstuk 9 gewijd aan de effectiviteit van diverse eerstelijns interventies om de duur van de baring te beïnvloeden. Daarnaast wordt in hoofdstuk 10 nagegaan of er een ‘optimaal’ moment is om naar de tweedelijn te verwijzen.

13



July 28, 2006


De ervaringen van de barende vrouw staan centraal in het vijfde en laatste deel (hoofdstuk 11). Tot slot worden in hoofdstuk 12 de bevindingen uit het literatuuronderzoek vertaald naar aanbevelingen voor de dagelijkse verloskundige praktijk. Ook bevat dit hoofdstuk een aantal beleidsaanbevelingen.

Geldigheidsduur De geldigheidsduur van een KNOV-standaard is vijf jaar. Dat betekent dat in 2011 een update van deze standaard wordt aangebracht, tenzij ontwikkelingen in de gezondheidszorg of verloskunde eerdere aanpassing nodig maken. De geldige versie van de standaard is steeds op te vragen bij het secretariaat en op de website van de KNOV.

Terminologie NVO wordt in de hoofdstukken als overkoepelende term gebruikt voor voortgangsgerelateerde problemen in de ontsluitingsfase. In de tekst wordt de verloskundige aangeduid met ‘zij’ en ‘haar’. Hiermee worden ook mannelijke verloskundigen bedoeld. Wanneer in de tekst over de prenatale en natale begeleiding over de zwangere en haar omgeving wordt gesproken, betreft het de zwangere en haar partner en/of anderen die haar vergezellen.

14



July 28, 2006


Werkwijze In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de gehanteerde werkwijze bij het ontwikkelen van deze standaard. Beschreven wordt hoe het literatuuronderzoek is uitgevoerd en hoe de gevonden literatuur is geselecteerd en beoordeeld. Tevens wordt aangegeven welke uitgangspunten ten grondslag liggen aan het toekennen van niveaus aan de conclusies. Tenslotte wordt de gang van zaken met betrekking tot de commentaarfase besproken.

Uitvoering Het project verloopt in twee fasen. Bij de start van het project werken TNO-Kwaliteit van Leven (destijds TNO-PG) en de KNOV met elkaar samen. Vanaf 2003 wordt het project voortgezet bij en door de KNOV. De VAS installeert een werkgroep, waarin zowel eerste- als tweedelijns verloskundigen zijn vertegenwoordigd. Deze werkgroep vertegenwoordigt de beroepsgroep en let erop dat de standaard inderdaad antwoord geeft op problemen uit de praktijk en voldoende aansluit bij de verloskundige praktijkvoering. Ook de VAS fungeert voor de auteurs als klankbordgroep en draagt op die manier bij aan de wetenschappelijke kwaliteit. Voor een volledige lijst van betrokkenen zie bijlage 1.

Literatuursearch Ook de literatuursearch wordt in twee fasen uitgevoerd. In juli 2000 verricht TNO-PG een initiële literatuurzoekactie in Medline en MIDIRS (Midwives Information and Resource Service). Daarmee is een database van 1268 referenties gevuld. Eind 2002 wordt het zoeken en selecteren van literatuur overgedragen aan de KNOV. De database bevat in december 2005 in totaal 2626 documenten.

Vaststellen van de onderwerpen Het doel van deze standaard is om vast te stellen wanneer het ontsluitingsproces bij vrouwen met een laag risico op complicaties abnormaal verloopt. Om dat te kunnen beoordelen blijkt al snel dat kennis nodig is over het normale verloop van de ontsluiting in een laagrisicopopulatie. Een tweede doel is adequaat verloskundig beleid te formuleren. Om dit te kunnen realiseren komen de volgende onderwerpen in de standaard aan de orde: 1. algemene kennis over verloop baring (in laagrisicopopulatie); 2. definities van langdurige baring en/of niet-vorderende ontsluiting; 3. risicofactoren voor NVO, inclusief relatie pijn en NVO; 15



July 28, 2006


4. 5. 6. 7.

complicaties na NVO; diagnostiek van NVO; eerstelijns interventies om NVO te voorkomen of te behandelen; visie van zwangere op de duur van de baring.

Zoekstrategie Op grond van de door TNO-PG aangeleverde documentatie zijn zoekprofielen opgesteld voor het zoeken van literatuur in Medline en in MIDIRS. Aan de hand van deze zoekprofielen zijn in de periode maart–april 2003 zoekacties in Medline en MIDIRS uitgevoerd ter aanvulling van de reeds gevonden literatuur (zie bijlage 2). Nadere zoekacties zijn verricht op een aantal deelonderwerpen, zoals de invloed van leeftijd, geboortegewicht en serotiniteit op de duur van de baring, waarover in de initiële database weinig of geen informatie te vinden is. Ook heeft een aparte zoekactie plaatsgevonden naar literatuur over baringspijn en het verband met niet-vorderende ontsluiting. De gebruikte zoektermen en verkregen resultaten zijn op aanvraag in te zien. Daarnaast zijn tijdens de ontwikkeling van de standaard aanvullend artikelen verkregen via relevante referenties in de aanwezige artikelen (de zogenaamde sneeuwbalmethode) en door het signaleren van nieuwe literatuur via (elektronische) abonnementen op inhoudsopgaven van belangrijke verloskundige tijdschriften.

Beoordeling van de literatuur De gevonden literatuur is eerst beoordeeld op titel en vervolgens is de samenvatting beoordeeld op relevantie voor de te ontwikkelen standaard. De volgende criteria zijn hierbij gehanteerd: • relevantie voor de duur van de ontsluiting; • relevantie voor de eerstelijn; • voorkeur voor studies in een laagrisicopopulatie; • voorkeur voor Nederlands-, Engels- of Duitstalige artikelen. Van de uiteindelijk geselecteerde titels zijn de complete artikelen aangevraagd. Vervolgens hebben twee reviewers de verkregen artikelen beoordeeld op bruikbaarheid aan de hand van expliciete inhoudelijke en methodologische criteria (onderwerp, studiedesign, populatie, meetmethoden, analysemethoden, interne en externe validiteit). De kenmerken en de methodologische beoordeling van de onderzoeken zijn beschreven in een abstractformulier. Bij de onderzoeken is ook een gradatie aangebracht naar de mate van bewijskracht. Op basis van deze gradatie is het niveau van bewijskracht van de conclusies uit de literatuur bepaald. 16



July 28, 2006


De door het CBO gebruikte indeling naar mate van bewijskracht is daarbij het uitgangspunt. Omdat deze indeling minder goed bruikbaar is voor studies naar etiologie of prevalentie, is de CBO-indeling uitgebreid voor deze categorie artikelen. Daarbij is gebruik gemaakt van de indeling van het Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) in Oxford (zie http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels ). Dit systeem is weergegeven in tabel II. Tabel II Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht, vastgesteld door de VAS in oktober 2004 Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

17



July 28, 2006


Vervolg tabel II C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Voor artikelen betreffende: prevalentie of etiologie A1 systematische review van prospectieve cohortstudies; A2 prospectieve cohortstudie met goede follow-up; B1 systematische review van retrospectieve cohortstudies of prospectieve cohortstudies met matige follow-up; B2 retrospectieve cohortstudie of prospectieve cohortstudie met matige follow-up; C niet vergelijkend onderzoek, bijvoorbeeld cohortstudie van matige kwaliteit, bijv. met kleine populatie, slechte follow-up (<80%) en case-series; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Toelichting: voor alle vraagstellingen waarin gezocht wordt naar een causaal verband wordt de indeling van interventieonderzoek gehanteerd. Voor vraagstellingen betreffende prevalentie of andere beschrijvingen zonder causale vraagstelling is de lijst voor prevalentieonderzoek gehanteerd. Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies 1: A1 of A 2, systematische review (A1) of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2; 2: B 1 of B2, tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B; 3: een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C; 4: D, mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Update literatuuronderzoek Bij het ingaan van de commentaarfase in oktober 2005 is een update van de literatuursearch vanaf begin 2003 uitgevoerd. Na beoordeling levert deze zoekactie nog 25 nieuwe artikelen op. Indien de conclusies uit deze artikelen overeenkomen met de eerder gevonden literatuur, is het artikel aan de referentielijst toegevoegd. Indien de conclusies tegenstrijdig zijn aan de eerdere bevindingen, of indien het beschreven onderzoek het niveau van bewijskracht van de conclusies kan verhogen, ondergaat het betreffende artikel een methodologische beoordeling als hierboven beschreven.

18



July 28, 2006


Commentaarfase Een conceptversie van de eigenlijke standaard (hoofdstuk 12) inclusief de wetenschappelijke onderbouwing is voorgelegd aan verloskundigen en externe referenten. Veertien eerstelijns en drie tweedelijns verloskundigen zijn aselect benaderd. Daarnaast zijn zes verloskundigen benaderd op voordracht van de VAS of de werkgroep. Van de 23 benaderde praktijkreferenten hebben uiteindelijk 16 daadwerkelijk commentaar geleverd. Vanwege hun specifieke deskundigheid of betrokkenheid hebben vertegenwoordigers van drie van de vier verloskundigenopleidingen, een verloskundig actieve huisarts, twee vertegenwoordigers van kraamzorgorganisaties en vier obstetrici de standaard van commentaar voorzien. Eén obstetricus heeft telefonisch commentaar geleverd. De volledige lijst van referenten is te vinden in bijlage 1. Met behulp van het verkregen commentaar is de standaard verder afgerond.

19



July 28, 2006


20



July 28, 2006


1 1.1

Het verloop van het ontsluitingstijdperk Inleiding

In de literatuur wordt de baring meestal onderverdeeld in vier tijdperken: het ontsluitings-, het uitdrijvings-, het nageboorte- en het postplacentaire tijdperk 3-5. Het ontsluitingstijdperk staat in deze standaard centraal: de periode waarin regelmatige contracties leiden tot volledige verstrijking en ontsluiting van de cervix. Het moment van volledige ontsluiting valt vaak samen met de start van de uitdrijving. Al in de laatste weken van de zwangerschap vinden er allerlei processen plaats, die de eerste aanzet tot de ontsluiting vormen: het contractiele vermogen van de uterus wordt hersteld en de cervix begint te verweken. Deze fase wordt ook wel de transformatiefase genoemd3. Stagnatie van het ontsluitingsproces is aanleiding voor het stellen van de diagnose ‘nietvorderende ontsluiting’ (NVO). Hoewel de term ‘NVO’ het proces van ontsluiting benadrukt, is algemeen bekend dat het ontsluitingsproces een samenspel is van meerdere factoren: contracties, een verstrijkende en ontsluitende cervix en indaling van het voorliggend deel. De ontsluiting is het resultaat van een goed samenspel van deze factoren. Vandaar dat het belangrijk is om het normale verloop van deze facetten van het ontsluitingstijdperk te beschrijven, ook in relatie tot elkaar. Immers, als een vrouw geen goede weeën heeft, kan de ontsluiting stagneren. Maar ook wanneer de indaling niet vordert kan het proces vastlopen. Door het nauwkeurig observeren van de fysiologische processen die zich in het ontsluitingstijdperk afspelen, kunnen we mogelijk aanknopingspunten vinden voor het zoeken naar de oorzaak en het vaststellen van het beleid bij een stagnerend ontsluitingsproces. De vraag die in dit hoofdstuk centraal staat is dan ook: Hoe verloopt een spontaan, normaal ontsluitingsproces: welke fysiologische processen liggen eraan ten grondslag? Normaal -in deze vraag- verwijst naar de afwezigheid van complicaties of ziekte; fysiologisch betekent behorende tot de natuurlijke verrichtingen van het lichaam. Een normale baring houdt impliciet een spontane vaginale baring in van een voldragen foetus. Deze standaard is gericht op het beleid bij een laagrisicopopulatie. Hieronder wordt verstaan: vrouwen zonder zwangerschapscomplicaties of andere medische risico’s; met een zwangerschapsduur tussen de 37 en 42 weken; die een kind in hoofdligging dragen; en waarbij de baring spontaan op gang is gekomen. In Nederland betreft het die vrouwen die aan het begin van hun baring onder de verantwoordelijkheid van de verloskundige of de huisarts in de eerstelijnszorg vallen.

21



July 28, 2006


1.2

Literatuuronderzoek

In de wetenschappelijke literatuur is gezocht naar publicaties over het natuurlijk beloop van het ontsluitingstijdperk en de microbiologische processen die daarbij een rol spelen. Daarnaast zijn diverse handboeken en overzichtsartikelen geraadpleegd. Dit literatuuronderzoek levert vier handboeken op 4-8, één review 9 en één richtlijn 10. Ook is een aantal empirische studies naar het natuurlijke beloop van het ontsluitingstijdperk gebruikt 1;11-25.

1.3

Indeling in fasen

Verloskundige zorgverleners en onderzoekers erkennen het bestaan van verschillende fasen in het geboorteproces. Men verschilt echter van mening over de naamgeving van de verschillende fasen en hoe de overgangen tussen de fasen gemarkeerd worden. Daarnaast zijn de meningen verdeeld over wanneer het ontsluitingstijdperk begint. Ten eerste bestaat er geen consensus over de indeling van het ontsluitingstijdperk. De Amerikaanse gynaecoloog Friedman legt in de jaren ’50 van de vorige eeuw het verloop van de ontsluiting van 500 nullien 500 multiparae vast in een curve 1;17. Op basis van deze ontsluitingscurve deelt hij het ontsluitingstijdperk in in een latente fase, waarin de ontsluiting langzaam op gang komt, en een actieve fase waarin de ontsluitingssnelheid veel hoger is (zie figuur 1). Vervolgens onderscheidt Friedman een acceleratiefase aan het begin van de actieve fase en de deceleratiefase aan het einde ervan. Friedmans studiegroep betreft een ongeselecteerde populatie waarbij interventies als inleidingen, bijstimulatie, sedatie, sectio caesarea voorkomen. In een subgroep van 200 bevallingen die zonder interventies verlopen en waarin wanverhoudingen en macrosomie zijn uitgesloten, vindt hij een vergelijkbare ontsluitingscurve 1. De ontsluitingsfase verloopt bij deze 200 ‘ideale bevallingen’ wel sneller dan in de grote groep van nulliparae. Het ontsluitingspatroon van een langzame, geleidelijke eerste fase die gevolgd wordt door een versnellingsfase is door andere studies in ongeselecteerde én in laagrisicopopulaties bevestigd 13;14;18;20;23-25. Ook de WHO gaat uit van een latente en actieve fase 26.

22



July 28, 2006


Figuur 1 - Ontsluitingscurve volgens Friedman 1 Niet iedereen onderschrijft de indeling van Friedman. Hendricks, bijvoorbeeld, gebruikt de term latente fase niet, maar spreekt over een “pre-labor phase”, die al enkele weken voor de aanvang van de baring start 19. In zijn curve ziet men de ontsluiting al vanaf 36 weken langzaam maar constant toenemen van minder dan een centimeter naar ruim twee centimeter drie dagen voor de geboorte. Volgens Hendricks gaat de “pre-labor” curve over in “active labor”, waarin de ontsluiting ook constant toeneemt maar in veel hogere snelheid dan tijdens de “pre-labor phase”. Ook anderen erkennen de latente fase niet, omdat het onderscheid met de transformatiefase in hun optiek niet duidelijk is 27;28. Tenslotte zijn er auteurs die vinden dat de latente fase moeilijk te definiëren is. Zij erkennen wel dat in het begin van het ontsluitingstijdperk de ontsluiting aanzienlijk trager kan verlopen dan later in dit proces 3;4;7. Het gebrek aan consensus betreft dus met name de beginfase van het ontsluitingstijdperk. Men is het wel eens over het bestaan van een actieve fase ofwel ‘active labor’. Deze actieve fase wordt gekenmerkt door een toename van de cervicale ontsluiting en 23



July 28, 2006


(uiteindelijk) door de indaling van het voorliggend deel 10. Velen nemen als drempel voor de actieve fase: regelmatige contracties en drie tot vier centimeter ontsluiting 3;5;8-10. Maar ook hierover bestaat discussie (zie § 1.5.2.2.) Een tweede punt van discussie is hoe men de start van het ontsluitingstijdperk moet definiëren oftewel het begin van de baring. “Een van de belangrijkste beslissingen in de zorg tijdens de baring is de herkenning dat de baring is begonnen” 27. Deze zin van de Ierse gynaecoloog O’Driscoll is veelvuldig geciteerd en vele verloskundige zorgverleners onderschrijven hem 7;29-31. Verloskundige zorgverleners zijn het eens over het belang van een accurate vaststelling dat de baring ‘aan de gang’ is, maar zij verschillen in de omschrijving van de kenmerken van dit moment. Friedman markeert het begin van de latente fase en daarmee het begin van de baring als het moment dat vrouwen aangeven regelmatige contracties te hebben. De WHO hanteert een iets andere definitie voor het begin van de latente fase, namelijk weeënactiviteit en minder dan drie centimeter ontsluiting 26. Uit de definitie van de verlengde latente fase is af te leiden dat de WHO-definitie uitgaat van een frequentie van twee weeën per tien minuten of meer in de latente fase 26. Het beginpunt van de latente fase wordt in deze definitie door de verloskundige zorgverlener vastgesteld. Degenen die geen latente fase erkennen, zoals obstetrici die het active management beleid voorstaan, omschrijven het begin van de baring als: pijnlijke contracties en tenminste één van de volgende kenmerken: gebroken vliezen, bloedverlies of complete verstrijking 27;28. Anderen definiëren het begin van de baring als: intacte vliezen, cervicale ontsluiting van tenminste drie à vier centimeter en pijnlijke contracties 32. In het meest recente ACOG-bulletin over dystocie wordt de discussie omtrent de latente fase vermeden en wordt het begin van de baring geplaatst bij het begin van de actieve fase 10. In het verlengde van de discussie over het begin van de baring ligt de discussie over de criteria van de diagnose ‘in partu’, een term die vooral in Nederlandse verloskundige literatuur wordt gebezigd 4. Ook hiervoor geldt dat er verschil van mening is of de vrouw al in de latente fase of pas in de actieve fase ‘in partu’ mag worden verklaard en dat er geen eenduidige criteria voorhanden zijn. In de volgende paragrafen worden de factoren en processen besproken die een rol spelen tijdens het eerste tijdperk. Voor een goed begrip van het gehele proces wordt ook aandacht besteed aan de transformatiefase, die overigens niet als fase in het ontsluitingsproces wordt gezien. Aan het einde van dit hoofdstuk zal op basis van een synthese van de gegevens uit de literatuur een omschrijving gegeven worden van de kenmerken van de fasen van het ontsluitingsproces.

24



July 28, 2006


1.4

De transformatiefase

Tijdens de zwangerschap is de uterus er aanvankelijk op gericht de inhoud vast te houden. Aan het einde van de zwangerschap verandert de baarmoeder van een inerte en veilige verblijfplaats in een effectief uitdrijvingsorgaan. In deze overgangsfase, ook wel ‘transformatiefase’ genoemd, vindt een reeks van onomkeerbare en elkaar versterkende processen plaats in het corpus en de cervix uteri 3. De start van de transformatiefase vormt eigenlijk het begin van het geboorteproces. Dit beginpunt is het moment waarop de contractiele competentie van de uterus hersteld wordt en de cervix begint te verweken. Het einde van deze fase wordt aangekondigd door het optreden van regelmatige, gecoördineerde uteruscontracties. Als deze contracties vervolgens ook toenemende verstrijking en ontsluiting van de cervix veroorzaken, is de ontsluitingsfase aangebroken. Het gehele transformatieproces neemt waarschijnlijk meerdere weken in beslag. Zowel het begin als het einde kunnen alleen in theoretisch wetenschappelijke zin gedefinieerd worden. De hiermee gepaard gaande processen zijn immers niet of nauwelijks klinisch waarneembaar 3. 1.4.1 Het corpus uteri Het corpus uteri bestaat voor ongeveer 80% uit gladde spiercellen (het myometrium). Deze cellen kunnen onafhankelijk van elkaar samentrekken, maar ook als lokale pacemaker fungeren 33. Tijdens de zwangerschap bevindt het myometrium zich echter voornamelijk in rust. Een complex van hormonale factoren onderdrukt op effectieve wijze de contractiliteit van het myometrium, waarbij progesteron een belangrijke rol speelt. Daarnaast ontbreekt in de zwangerschap het netwerk van gapjunctions die voor een effectief geleidingssysteem van prikkels zorgen. Gapjunctions zijn kanaaltjes die ionen en metabolieten direct naar het cytoplasma van aangrenzende cellen transporteren. Ze zorgen voor de stroomgeleiding tussen de spiercellen en zijn essentieel voor een effectieve contractiegolf. Het aantal gapjunctions neemt vlak voor en tijdens de partus sterk toe 3;4;11;34-36. Hoewel de uterus vanaf het eerste trimester van de zwangerschap wel samentrekkingen vertoont, leidt dit niet tot de baring. Deze zogenaamde Braxton-Hicks-contracties zijn meestal pijnloos, weinig krachtig, kortdurend en kennen een onregelmatig verloop. Na 30 weken zwangerschap nemen de contracties geleidelijk toe in intensiteit en frequentie 37. In de laatste weken van de zwangerschap spelen ze waarschijnlijk een rol bij het verstrijken van de cervix 3. Over de initiërende factoren achter de omslag van Braxton-Hicks-contracties naar weeën is nog veel onduidelijk. Wel is duidelijk dat aan het eind van de zwangerschap het uterusweefsel een aantal veranderingen ondergaat die hiervoor van belang zijn. Onder andere herkrijgt de spiercel het vermogen om de concentratie van het cytoplasma Ca+ te 25



July 28, 2006


reguleren. Daarnaast stijgt de gevoeligheid van het myometrium voor uterotonica zoals prostaglandine en oxytocine, door een sterke toename van het aantal receptoren hiervoor. Daarmee wordt het potentiële contraherend vermogen van de uterus groter 4;38. Tevens is er de vorming van het eerder genoemde prikkelgeleidingsysteem door middel van de gapjunctions. 1.4.2 De cervix Anders dan de uterus bestaat de cervix voor slechts een klein deel (10%) uit spierweefsel. Daarnaast bestaat zij uit bindweefselcellen (10%) en – vooral - uit collageenvezels, elastinebundels en mucopolysachariden 4. De stugge collageenvezels en de sterke binding daarvan aan dermataansulfaat, zorgen er waarschijnlijk voor dat de cervix zich gedurende de zwangerschap niet opent 4;12;39. In de loop van de transformatiefase start in de cervix een proces van centreren, verweken, verstrijken en openen, ook wel ‘rijping’ genoemd. Het mechanisme achter de rijping van de cervix is nog niet volledig opgehelderd (zie kader I). Tijdens het rijpingsproces treden er zodanige veranderingen op in de samenstelling van het cervixweefsel dat de flexibiliteit en rekbaarheid sterk toenemen. Deze overgang is een noodzakelijke voorwaarde voor het ontsluiten van de cervix in een latere fase van de baring. Onder invloed van een toename in frequentie en intensiteit van de contracties van het myometrium en de voortgaande verweking wordt de cervix geleidelijk opgenomen in het onderste uterussegment (OUS). Dit proces van verstrijken van de cervix is een verkorting van het cervicale kanaal van een lengte van ongeveer twee centimeter naar een meer circulaire opening met bijna papierdunne randen 3. Het proces vindt van boven naar beneden plaats. De spiervezels ter hoogte van het ostium internum worden als het ware omhoog getrokken waardoor het ostium internum in het OUS verdwijnt terwijl het ostium externum in eerste instantie nog onveranderd blijft 3. Wanneer het gehele cervicale kanaal verdwenen is en er een circulaire opening rest, spreekt men van volledige verstrijking. Bij een groot gedeelte van de vrouwen is de verstrijking aan het einde van de transformatiefase voltooid, maar bij een deel vindt dit nog tijdens de ontsluitingsfase plaats. Hendricks bestudeert het proces van het verstrijken in de vier weken voorafgaand aan de bevalling bij 303 vrouwen 19. Bij 191 nullien multiparae waarbij de baring spontaan op gang komt, is de cervix in de 37e week gemiddeld voor 27% respectievelijk 20% verstreken. Eén dag voor de start van de baring is dit 70% respectievelijk 60%. Nulliparae blijken - wat betreft het verstrijken- in dit onderzoek op elk tijdstip in de zwangerschap vóór te liggen op multiparae 19. Uit Hendricks’ studie blijkt eveneens dat in de transformatiefase al sprake is van voortgaande ontsluiting van (gemiddeld) minder dan een centimeter bij vier weken 26



July 28, 2006


voorafgaande aan de geboorte tot (gemiddeld) meer dan twee centimeter gedurende de laatste drie dagen voor de geboorte. Metingen bij alle 303 vrouwen in de laatste drie dagen voor de geboorte (spontaan en ingeleid) tonen een gemiddelde ontsluiting van 1.8 centimeter bij nulliparae en van 2.2 centimeter bij multiparae. Slechts 10% van de nulliparae heeft in de laatste week voor de bevalling minder dan een centimeter ontsluiting; bij multiparae ligt dit percentage nog lager. Hendricks concludeert dat nulliparae minder ontsluiten in de weken voorafgaande aan de baring dan multiparae maar wél sneller verstrijken. Wanneer de cervicale coëfficiënt, dit is de mate van ontsluiting in centimeters vermenigvuldigd met de mate van verstrijking in procenten, in een curve wordt uitgezet, vindt hij eenzelfde curve voor nullien multiparae in de weken voorafgaande aan de start van de baring 19. Kader I Achtergronden bij de transformatie van cervix Tijdens de transformatiefase treden er in de cervix grote veranderingen op in de concentraties van verschillende glycoproteïnen, met name dermataansulfaat en hyaluronzuur, of in de verhouding tussen deze componenten 39;40. Onderzoek van Osmers bij een kleine groep vrouwen laat zien dat de concentratie dermataansulfaat het hoogst is aan het eind van de zwangerschap en afneemt tijdens de ontsluitingsfase. Voor hyaluronzuur geldt juist het tegenovergestelde: de concentratie is laag tijdens de zwangerschap en neemt sterk toe aan het einde van de zwangerschap en het begin van de bevalling. Dermataansulfaat en hyaluronzuur hebben een hoge respectievelijk lage bindende capaciteit voor collageen en kunnen daarmee een stabiliserend dan wel destabiliserend effect hebben op de het stugge netwerk van collageenvezels. Een hogere concentratie hyaluronzuur in het cervicale bindweefsel zou dus een meer flexibele cervix kunnen betekenen, ook al omdat van hyaluronzuur bekend is dat het een zeer hoge waterbindingscapaciteit heeft. Door toename van de concentratie hyaluronzuur kan de extracellulaire matrix in de laatste weken voor de baring sterk opzwellen 39;41;42. Dit leidt vervolgens tot het strekken van de collageenvezels (vanuit een gekronkelde configuratie), waardoor ze makkelijker afgebroken kunnen worden door het enzym collagenase 39;43;44. Tot op heden is nog niet opgehelderd welke factoren het rijpingsproces in de cervix in gang zetten. In een recent overzicht van - met name dierexperimenteel - onderzoek naar de metabole achtergronden van de rijping, presenteren Chwalisz en Garfield 45 een model waarin daling van het progesteronniveau aan het einde van de zwangerschap leidt tot toename in de inflammatoire cytokinen (IL-1, IL-8 en TNF- ), die via tussenkomst van stikstofoxide en prostaglandine leiden tot synthese van onder andere hyaluronzuur en andere processen die uiteindelijk degradatie van het bindweefsel tot gevolg hebben. Cytokinen spelen mogelijk ook een meer directe rol bij de collagenolyse, omdat zij de productie van collagenase lijken te stimuleren 40. Onderzoek van Ogawa ondersteunt de theorie van Chwalisz en Garfield. Ook hij vindt dat de concentratie hyaluronzuur onder invloed staat van cytokinen 40.

27



July 28, 2006


Kader II hormonale achtergronden bij het op gang komen van de baring Tijdens de zwangerschap speelt progesteron, mogelijk in combinatie met oestrogeen, een belangrijke rol bij de inhibitie van uterus-activiteit 3;4;34. Andere factoren spelen hierbij echter ook een rol, waaronder prostacycline, stikstofoxide, relaxine, hCG, CRH en PTH-rP 34;38;45;46. Daarnaast onderdrukt progesteron ook de productie van cytokinen (IL-8) tijdens de zwangerschap en daaraan gerelateerd van hyaluronzuur 40;47. Een veel besproken theorie over het mechanisme dat de baring in gang zet, is de daling van het progesterongehalte aan het eind van de zwangerschap waardoor het myometrium de kans krijgt te contraheren. Deze daling is echter wel bij zoogdieren maar niet bij mensen overtuigend aangetoond 38. Een andere theorie is dat het niet om een absolute daling van progesteron gaat, maar om een veranderde progesteron/oestrogeen ratio. Ook hierover bestaat geen consensus 3. Aan het einde van de zwangerschap produceert de placenta steeds meer oestrogenen , mogelijk als gevolg van de toenemende afgifte van CRH door de foetale hypothalamus 34. Deze hormonen lijken een cruciale rol te spelen in de voorbereiding van de uterus op de baring. Oestrogenen bevorderen de expressie van prostaglandine- en oxytocinereceptoren in het myometrium, stimuleren de vorming van gapjunctions en de productie van prostaglandinen 4;5;11;34;38.

1.5

Het ontsluitingsproces

Het ontsluitingstijdperk is de periode tussen het einde van de transformatiefase en het begin van de uitdrijving. Zoals reeds eerder gesteld is geen duidelijk beginpunt van het ontsluitingstijdperk vast te stellen. De overgang van transformatiefase naar latente fase en daarmee het begin van het ontsluitingstijdperk wordt gekenmerkt door een geleidelijke toename in frequentie en coördinatie van uteruscontracties. Wanneer deze toenemende uteruscontracties leiden tot toenemende cervicale verstrijking en ontsluiting, is de latente fase aangebroken. Hoe de overgang naar de baring in gang wordt gezet, is nog niet helemaal duidelijk. Hormonale processen spelen daarbij een rol (zie kader II). Het ontsluitingstijdperk eindigt wanneer de cervix volledig is geopend zodat het foetale hoofd kan passeren. Vaak start op dat moment dan ook de uitdrijving, maar in de praktijk kunnen het moment van volledige ontsluiting en begin van de uitdrijving ook uit elkaar liggen. Voor of tijdens de ontsluitingsfase kan een vrouw tekenen. Tekenen is het verlies van cervixslijm met wat bloedbijmenging van de plaats waar de vliezen van de decidua zijn losgeraakt. Dit treedt op ten gevolge van het openen van de cervix 4. De literatuur is niet eenduidig over de relatie tussen het tekenen en de fase waarin de baring zich bevindt: sommigen beschouwen het als een laat teken van de actieve fase 3, anderen vatten het op als een vroeg signaal van de baring 5. Bloedverlies kan zich echter ook voordoen na een vaginaal toucher en soms heeft de vrouw al enkele dagen voor de bevalling getekend 5.

28



July 28, 2006


Tenslotte breken voor of tijdens de ontsluitingsfase veelal de vliezen. Meestal gebeurt dit tijdens de actieve fase 3. In ongeveer 10% van de gevallen treedt het breken van de vliezen op voordat van regelmatige weeënactiviteit sprake is 5. Breken de vliezen a terme, dan zal 70% van de vrouwen binnen 24 uur en 85% binnen 48 uur bevallen. Het breken van de vliezen betekent dus niet altijd dat het baringsproces begonnen is 4. De verschillende hormonen die een rol spelen bij het op gang houden van het baringsproces worden besproken in kader II (pag. 28) en III (pag. 35). 1.5.1

Latente fase

1.5.1.1 Weeën Naar weeënactiviteit in de latente fase is nauwelijks onderzoek gedaan. In de transformatieperiode is er vaak sprake van onregelmatige en ongecoördineerde contracties van de uterus, die vooral effect hebben op het rijpen van de cervix. Contracties in de latente fase daarentegen treden regelmatiger en steeds frequenter op, van elke 5-7 minuten naar elke 2-3 minuten in de actieve fase. Daarnaast gaan de contracties langer duren (van minder dan 30 naar langer dan 45 seconden) en worden ze krachtiger en pijnlijker 5. 1.5.1.2 Cervicale verstrijking en ontsluiting Tijdens de latente fase wordt het verstrijkingsproces van de cervix voltooid en opent deze zich enkele centimeters 3;5;9. Aanvankelijk gaat Friedman ervan uit dat aan het begin van de latente fase bij zowel nulli- als multiparae nog geen ontsluiting is 1;16;17. Later stelt Friedman dit bij omdat uit diverse studies, waaronder studies van hemzelf, blijkt dat er wel degelijk sprake is van enige mate van ontsluiting 19;48. Friedman past in latere publicaties de oorspronkelijke curve op dit punt dan ook aan: bij aanvang van de latente fase is er sprake van bijna twee centimeter ontsluiting 3;49. In de ontsluitingscurve van Hendricks ziet men de ontsluiting al vanaf 36 weken langzaam maar constant toenemen van minder dan een naar ruim twee centimeter ongeveer drie dagen voor de geboorte 19. In tabel 1.5.1 staan de percentages nullien multiparae uit de onderzoeken van Friedman en Hendricks die bij aanvang van de baring minder dan één centimeter ontsluiting hebben. Bij nulliparae lijkt dit vaker voor te komen dan bij multiparae, al is in het onderzoek van Hendricks het verschil niet groot.

29



July 28, 2006


Tabel 1.5.1 Percentages nullien multiparae met minder dan 1 centimeter ontsluiting bij aanvang van de baring. Studie

Steekproef

Friedman, 1962 48

500 nullien 500 multiparae 77 nullien 226 multiparae

Hendricks, 1970 19

Nulliparae

Multiparae

20%

7%

10%

<10%

Volgens Friedman eindigt de latente fase wanneer de versnelling in ontsluitingssnelheid aanvangt. In zijn studiegroep loopt de ontsluitingssnelheid dan zodanig op dat 95% van de nullien multiparae een ontsluitingssnelheid heeft van meer dan 1,2 cm/uur respectievelijk meer dan 1,5 cm/uur 1;17. 1.5.2

Actieve fase

1.5.2.1 Weeën In de actieve fase gaat de uterus effectieve kracht op de cervix uitoefenen. Daartoe moeten contracties in de juiste richting en gecoördineerd verlopen. Tijdens een wee begint de drukopbouw in de fundus om vervolgens als een peristaltische golf voortgeleid te worden naar de cervix 4. Allereerst draagt de richting van de spierbundels in de uterus hieraan mee. Boven in de fundus uteri liggen de spierbundels als een platte spiraal, terwijl naar de cervix toe ze meer in lengterichting en deels meer schuin in de richting van het ligamentum cardiale lopen. Daarnaast zijn voor een effectieve contractiegolf de zogenaamde gapjunctions, de intercellulaire verbindingen tussen de myometriumcellen, van belang. Zij zorgen voor een snelle transmissie van de prikkel 36. Onder invloed van weeën verandert de uterus tijdens de ontsluitingsfase van vorm. Er ontstaat een dikker en actief bovenste uterussegment en een dun en passief onderste uterus segment (OUS), waarin ook de cervix is opgenomen. Het bovenste gedeelte zorgt voor actieve contractie en uitdrijving van de foetus, het onderste deel rekt vooral erg uit en vormt zo een dunne pijp waardoor de foetus kan worden uitgedreven. De grens tussen deze twee gebieden wordt gevormd door de contractiering, de ring van Bandl. De functionele verschillen tussen het contractiele corpus en het niet contractiele onderste uterussegment zijn van groot belang voor een effectieve uitdrijving 4.

30



July 28, 2006


Frequentie, duur en intensiteit van weeën De frequentie, duur en intensiteit van weeën tijdens de actieve fase zijn in diverse onderzoeken bestudeerd. Hieruit blijkt dat wanneer de baring zich in de actieve fase bevindt, er gemiddeld eens per twee, drie minuten een wee van circa 60-80 seconden optreedt, met een intensiteit volgens intra-uteriene drukmeting van 20-50 mm Hg 37. De tussen- en binnenpersoonsvariatie in deze indicatoren van uteriene activiteit is echter zeer groot. De totale uteriene activiteit (dit is de contractie-arbeid die nodig is voor het tot stand brengen van volledige ontsluiting) bij een normale bevalling vertoont eveneens een grote mate van individuele variatie a;15;50-53. Fairlie onderzoekt het verloop van de weeënactiviteit tijdens de baring met behulp van continue intra-uteriene drukmeting bij 30 nulliparae en 30 multiparae met een spontane ongecompliceerde baring na amniotomie, maar zonder bijstimulatie 15. De uterusactiviteit neemt tijdens het ontsluitingstijdperk toe en dit is bij nulliparae met name te danken aan de toename van de frequentie en bij multiparae aan de frequentie en intensiteit (lees: intra-uteriene druk). Deze bevindingen worden bevestigd in vergelijkbaar onderzoek 51-53. Pariteit blijkt een belangrijke, bepalende factor voor de uteriene activiteit. In de studie van Fairlie wordt de totale benodigde uteriene activiteit berekend om tot volkomen ontsluiting te komen. Nulliparae blijken tweemaal zoveel contractiewerk te moeten verrichten als multiparae. De duur en amplitude van de contracties verschillen niet significant tussen nullien multiparae, maar de contractiefrequentie en de totale duur van de ontsluitingsfase verschillen wel significant. Nulliparae hebben gemiddeld 3.9 contracties per tien minuten, terwijl multiparae gemiddeld 3.5 contracties per tien minuten hebben 15. Deze bevindingen worden bevestigd in onderzoek van Arulkumaran 54. In dit onderzoek wordt bij aanvang van de baring van alle vrouwen tevens de Bishopscore bepaald. Deze blijkt een belangrijke voorspeller te zijn voor het contractiewerk dat verricht moet worden. Echter, nulliparae met een gunstige score verrichten nog altijd tweemaal zoveel contractiearbeid als multiparae met eenzelfde score 54.

a De uteriene activiteit (UA) combineert frequentie, duur en intensiteit van de weeën en wordt berekend als de integraal van de uteriene druk-curven, na aftrek van de basaal tonus. Berekening vindt meestal plaats over een bepaalde periode, bijvoorbeeld 15 min. UA wordt uitgedrukt in kPa per tijdseenheid.

31



July 28, 2006


Weeëneffectiviteit De toenemende weeënactiviteit tijdens de baring, in combinatie met de afnemende weerstand van de cervix, zorgt ervoor dat de ontsluiting steeds sneller zal verlopen. De weeën worden als het ware steeds effectiever. Van Dessel onderzoekt de effectiviteit van de weeën bij nullipara en multiparae (n=62) met en zonder geïnduceerde baring vanaf het moment van opname in het ziekenhuis 13. De gemiddelde ontsluiting is op dat moment drie à vier centimeter. Weeënactiviteit wordt gemeten via intra-uteriene drukmeting; de cervicale respons (ontsluiting) hierop via ultrasone cervimetrie. Vervolgens wordt de geleverde uteriene activiteit per centimeter ontsluiting berekend, zowel vroeg als laat in het ontsluitingstijdperk. Er blijkt een zeer grote individuele spreiding te zijn in de vier groepen (nulliparae met een spontane start, nulliparae met inleiding, multiparae met spontane start en multiparae met inleiding). De effectiviteit van de weeën, de mate van ontsluiting gedeeld door de hoeveelheid uteriene activiteit, blijkt vroeg in de ontsluitingsfase een factor 2.5 lager te zijn dan in de actieve fase. De weeëneffectiviteit bij multiparae is beduidend hoger dan bij nulliparae. Helaas is vergelijking tussen nulliparae en multiparae alleen mogelijk voor de oxytocine geïnduceerde baringen, omdat de spontane baringen bij multiparae te snel gaan. De achtergrond voor de verschillen tussen nulliparae en multiparae ligt volgens verschillende onderzoekers in de blijvende structurele veranderingen in het bindweefsel van de cervix die na een bevalling optreden 13;15. Daarnaast wordt ook wel geopperd dat het complexe transformatieproces van het myometrium, met name de vorming van de gapjunctions, bij de eerste baring minder goed verloopt dan bij volgende baringen 28. 1.5.2.2 Ontsluiting Kenmerkend voor de actieve fase is de versnelling die optreedt in de ontsluitingssnelheid: de acceleratiefase. In Friedmans ontsluitingscurve gaat deze acceleratiefase over in een fase met ‘maximale helling’, een periode tijdens de actieve fase waarin de ontsluitingssnelheid het grootst is. De actieve fase eindigt bij volledige ontsluiting die vaak samenvalt met de start van de uitdrijving (zie figuur 1). Friedman neemt als criterium voor de start van de actieve fase een ontsluitingssnelheid van minimaal 1,2 cm/uur voor nulliparae en 1,5 cm/uur voor multiparae. Deze snelheden blijken niet bij een specifieke mate van ontsluiting te starten 22. Na exclusie van de gevallen met een abnormaal verloop van de ontsluiting, heeft ongeveer 60% van de nullien multiparae bij vier centimeter ontsluiting een ontsluitingssnelheid van minimaal 1,2 cm/uur respectievelijk 1,5 cm/uur. Bij vijf centimeter haalt bijna 90% van de vrouwen deze ontsluitingssnelheden. Mogelijk is dit percentage nog een onderschatting. Vrouwen 32



July 28, 2006


met meer dan vier centimeter ontsluiting bij aankomst in het ziekenhuis worden namelijk uitgesloten omdat de overgang van latente naar actieve fase niet meer op objectieve wijze kan worden vastgesteld. Peisner ontdekt geen significante verschillen in de mate van ontsluiting bij de aanvang van de actieve fase tussen nullien multiparae 22. Andere studies tonen aan dat nulliparae iets meer ontsluiting hebben bij aanvang van de actieve fase dan multiparae 1;13;17-19. In een studie van Gurewitsch treedt de acceleratiefase bij grande multiparae (para 5) gemiddeld bij zes centimeter in, bij nulliparae is dit bij gemiddeld bij vier centimeter en bij multiparae (para 1-4) start de versnelling bij bijna drie centimeter 18. De grande multiparae in deze studie maken vervolgens een met de multiparae vergelijkbare korte fase van maximale helling door. Friedman constateert een langzamere gemiddelde ontsluitingssnelheid tijdens de fase met maximale helling bij nulliparae in vergelijking met multiparae: 3.0 cm/uur (p95=1,2 cm/uur) respectievelijk 5,7 cm/uur (p95=1,5 cm/uur) 1;17 . Andere onderzoekers constateren echter dat de ontsluitingscurve van nulliparae en multiparae in de actieve fase niet wezenlijk verschilt wanneer voor verschillen in de ontsluiting bij aanvang van de metingen gecorrigeerd wordt 14;19. Ook Friedman erkent de invloed van de mate van ontsluiting bij de aanvang van de baring op de duur. Echter, in een studie waarin hij nullien multiparae onderverdeelt in drie groepen volgens de ontsluiting bij aanvang (<1 cm, 1-2 cm en >2 cm) constateert hij wederom verschillen in de duur van de latente en de actieve fase tussen nullien multiparae 48. Aan het einde van de actieve fase neemt Friedman in verschillende studies een deceleratiefase waar (zie figuur 1), waarin de dilatatiesnelheid weer afneemt tot nul. Sommige onderzoekers bevestigen het bestaan van deze fase 18;23, maar meerdere onderzoekers kunnen het bestaan van deze fase niet onderschrijven 13;14;19;20;24;25. 1.5.2.3 Indaling Voor een effectief ontsluitingsproces moet een goede overdracht van de weeënkracht op de cervix plaatsvinden. Dit betekent dat het voorliggende deel goed moet aansluiten op de ontsluitingsring. In het geval van staande vliezen is dit de vochtblaas, bij gebroken vliezen het caput. Bij de meeste nulliparae treedt al enige indaling op in de weken voor het begin van de partus. Hendricks, die nulliparae en multiparae vanaf enkele weken voor de start van de bevalling volgde, constateert dat de mate van indaling bij nulliparae vanaf het begin groter is en dat dit zo blijft tot aan de start van de baring 19. Verschillende studies in 33



July 28, 2006


laagrisicopopulaties tonen dat bij opname gemiddeld tweevijfde van de foetale schedel uitwendig nog palpabel is boven de bekkeningang 14;24. Bij nulliparae is het caput gemiddeld iets dieper ingedaald dan bij multiparae en blanke vrouwen hebben gemiddeld een dieper ingedaald caput dan negroïde of Aziatische vrouwen 14;24;55. Peisner vindt in zijn onderzoekspopulatie (4626 nullien multiparae met intacte vliezen) dat ten tijde van opname bij ongeveer 40% van de nullipara en 30% van de multiparae het caput ingedaald is tot het vlak van de spinae ischiadicae (Hodge 3) of verder 21. De gemiddelde ontsluiting bij opname is in deze studie vier centimeter bij nulliparae en vijf centimeter bij multiparae. In een laagrisicopopulatie vindt Roshanfekr dat bij 29% van de nullipara aan het begin van de actieve fase (regelmatige weeën bij tenminste drie centimeter ontsluiting) het foetale hoofd tot Hodge 3 is ingedaald. Bij de overige nulliparae (71%) bevindt het caput zich boven Hodge 3 56. Tijdens een groot deel van de ontsluitingsfase blijft de mate van indaling op het niveau van de start van de baring, tenzij de vliezen breken. In dat geval zal het voorliggende deel enigszins verder indalen en aansluiten op de ontsluitingsring. Substantiële verdere indaling treedt pas laat tijdens de ontsluitingsfase op. Aan het eind van de actieve fase beschrijft Friedman een lineaire toename in de indaling (zie figuur 2).

Figuur 2 - Grafische weergave van het normale patroon van indaling en ontsluiting in de latente en actieve fase 57 34



July 28, 2006


In dit laatste deel van de ontsluitingsfase kan een wanverhouding aan het licht komen, als deze indaling uitblijft. Het samenspel tussen uterusactiviteit, caput en bekken is dan cruciaal voor het verdere verloop van de baring (zie ook hoofdstuk 5). Kader III Hormonale patronen tijdens de ontsluitingsfase Prostaglandinen spelen een belangrijke rol bij het op gang houden en stimuleren van de baring 4;5;34. De productie van prostaglandinen neemt toe tijdens de ontsluitingsfase 58. Prostaglandinen hebben een direct stimulerend effect op de uteruscontracties 5;34. Indirect bevorderen ze deze door een remmende werking op de productie van progesteron en het stimuleren van de vorming van gapjunctions 5;11;34;59. Ze bevorderen ook het breken van de vliezen 34. Een ander belangrijk hormoon in deze fase van de baring is oxytocine. Oxytocine zorgt voor contractie van de gladde spiercellen van de uterus, die daarvoor gevoelig zijn geworden door de stijging van het aantal oxytocinereceptoren aan het einde van de zwangerschap 11. Tijdens de baring neemt de concentratie receptoren nog verder toe, ondermeer door de invloed van oxytocine zelf. Dit resulteert in steeds sterkere en steeds frequentere weeën 60. De rol van progesteron tijdens de baring is niet geheel duidelijk: enerzijds is bekend dat progesteron een remmende werking op uterusactiviteit heeft, anderzijds zijn progesteron in hogere serumconcentraties en de aanwezigheid van progesteronreceptoren geassocieerd met effectieve weeën 60-63. Cortisol en prolactine zijn twee hormonen waarvan de serumconcentraties tijdens de zwangerschap sterk toenemen, met een piek in de 38-40e week 4;64. Cortisol niveaus stijgen ook nog in het begin van de baring en blijven dan op het zelfde niveau. Prolactine daalt eerst (mogelijk onder invloed van oxytocine) en stijgt aan het eind van de bevalling. Er is echter nog weinig bekend over de invloed van deze hormonen op de start en het verloop van de baring 64. Norwitz veronderstelt dat cortisol afkomstig van de foetus tijdens de baring een stimulerend effect heeft op de productie van oxytocine en prostaglandine 34.

1.6

Discussie

In dit hoofdstuk zijn de fysiologische processen beschreven die ten grondslag liggen aan een normaal ontsluitingsproces. Belangrijk doel van deze standaard is het ontsluitingstijdperk zo precies mogelijk in kaart te brengen. Het gebrek aan consensus over de aanvang en indeling van het ontsluitingstijdperk noodzaakt ons zelf een visie te ontwikkelen die als uitgangspunt voor deze standaard dient. Op grond van verschillende argumenten is ervoor gekozen het ontsluitingstijdperk in te delen in een latente en actieve fase. In de eerste plaats blijkt het ontsluitingsverloop van een langzame, geleidelijke beginfase naar een sneller verlopende vervolgfase, zoals dat door Friedman voor het eerst grafisch wordt vastgelegd, bevestigd te worden in diverse 35



July 28, 2006


onderzoeken. Observatie van de barende in de dagelijkse verloskundige praktijk ondersteunt eveneens dit ontsluitingspatroon. Aansluiting bij reeds bestaande naamgeving waarbij goed omschreven wordt wat de kenmerken van de fasen zijn, ligt vervolgens het meest voor de hand. Een ander, wellicht nog belangrijker, argument is dat tijdens het ontwikkeltraject van deze standaard duidelijk is geworden dat de pathologie in de latente en actieve fase wezenlijk van elkaar verschilt wat betreft oorzaken, consequenties en beleid. Dit is ook logisch omdat in dit hoofdstuk al is gebleken dat er verschillende processen (moeten) plaatsvinden in de begin- en eindfase van de ontsluiting. Derhalve wordt er in de volgende hoofdstukken van uitgegaan dat het ontsluitingstijdperk uit een latente en actieve fase bestaat, voorafgegaan door een transformatiefase. De overgangen tussen de fasen zijn niet als een welomschreven punt in het proces te definiëren omdat de fasen geleidelijk in elkaar overvloeien. De voornaamste kenmerken van de drie fasen zijn beschreven in § 1.4 en § 1.5 en worden samengevat in tabel 1.6. Overigens zijn er verschillen in de fysiologische processen tussen nullien multiparae, zoals bekend uit de praktijk. Bij nulliparae treedt in de laatste dagen van de zwangerschap meer verstrijking van de cervix in dan bij multiparae, maar multiparae kunnen al iets meer ontsluiting ontwikkelen 19. Daarnaast heeft de weeënactiviteit bij nulliparae minder effect op de ontsluiting dan bij multiparae. Zij moeten gemiddeld twee keer zoveel contractiearbeid verrichten 15;54. Mogelijk hebben nulliparae wat meer ontsluiting dan multiparae op het moment van overgang naar de actieve fase. Ook in indaling zijn er verschillen tussen nullien multiparae. Bij aanvang van de latente fase blijkt het caput gemiddeld wat dieper ingedaald bij nulliparae 14;19;24;55.

36



July 28, 2006


Tabel 1.6 Kenmerken van de fasen in het ontsluitingsproces Zwangerschap Baring Voorbereidings- of Latente fase Actieve fase transformatiefase Verstrijking Start proces cervicale In toenemende mate Dunne, verstreken verweking en verstrijkende cervix cervix verstrijking Ontsluiting

Cervix kan zich 1-2 cm openen, bij multiparae soms verder

Cervix opent zich geleidelijk tot 3-5 cm

>3 cm ontsluiting, ontsluitingssnelheid neemt toe

Contracties

Toename Braxton Hicks contracties in frequentie en coördinatie. Meestal worden deze contracties ervaren als ‘harde buiken’

Tenminste 2 contracties per 10 minuten. Grote individuele variatie in weeënpatroon. Geleidelijke toename in duur, kracht en frequentie. Meestal wordt de zwangere zich in deze fase voor het eerst bewust van (matig pijnlijke) weeën

Krachtige, pijnlijke weeën, duur gem.60-80 sec gem. frequentie elke 2-3 min Actief opvangen van de weeën is meestal nodig.

Indaling van het caput

Start geleidelijke Geen verdere indaling indaling in het bekken van betekenis

Verdere indaling in het bekken

Met de hierboven gegeven beschrijving van de fasen van het ontsluitingstijdperk wordt de eenzijdige focus op de ontsluiting(snelheid) als belangrijkste indicator voor de voortgang van de baring verlaten en wordt de uterusactiviteit als een minstens zo belangrijke indicator beschouwd. Uit de literatuur komt duidelijk naar voren dat een normaal ontsluitingstijdperk gekenmerkt wordt door toenemende uterusactiviteit, ontsluiting en indaling. Deze factoren hangen nauw met elkaar samen. Uit het literatuuronderzoek blijkt echter dat de 37



July 28, 2006


meeste onderzoekers uterusactiviteit niet als aanvullend criterium gebruiken. Het onderscheid tussen latente en actieve fase bijvoorbeeld komt voort uit de curven waarin ontsluiting tegen de tijd wordt afgezet. De drempel voor de overgang naar de actieve fase wordt meestal gelegd bij drie tot vier centimeter ontsluiting. Echter, in diverse studies lopen de bevindingen over de mate van ontsluiting bij deze overgang uiteen van drie tot zes centimeter ontsluiting 1;16-18;22;25. Deze variatie in mate van ontsluiting bij de overgang van latente naar actieve fase wordt ook in de dagelijkse praktijk ervaren. Een vrouw met matig krachtige en weinig pijnlijke contracties om de tien minuten, met een verstreken cervix en vier centimeter ontsluiting is nog niet in de actieve fase. Daarentegen is een vrouw met regelmatige, pijnlijke contracties die met een interval van drie minuten komen en een verstreken cervix met drie centimeter ontsluiting heeft, wel in de actieve fase. Om te bepalen in welke fase de cliënt zich bevindt moet de verloskundige dus niet alleen afgaan op de ontsluiting of ontsluitingssnelheid, maar ook de uterusactiviteit evalueren. Hierbij moet ze wel rekening houden met het feit dat er veel variatie is tussen vrouwen, zowel tussen nullien multiparae als tussen vrouwen onderling. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er nog verschillende leemtes in kennis zijn. Uterusactiviteit is vooral in de actieve fase onderzocht. Er zijn geen studies bekend over de ontwikkeling van contracties in de beginfase van het ontsluitingstijdperk. Wellicht is dit te wijten aan het feit dat veel verloskundigen en onderzoekers de latente fase niet erkennen of deze fase niet interessant vinden. Daarbij moet niet vergeten worden dat de transformatiefase en de overgang naar de latente fase zich meestal buiten het gezichtsveld van verloskundige zorgverleners afspelen. Mede hierdoor blijft onze kennis en inzicht in de processen die in de beginfase een rol spelen beperkt. Andere leemtes in kennis betreffen de relatie tussen weeënactiviteit en ontsluitingssnelheid en gebrek aan inzicht in de fysiologische processen die de toename van ontsluitingssnelheid bewerkstelligen. In antwoord op de in de inleiding gestelde vraag concluderen wij dat het verloop van een normaal ontsluitingsproces gekenmerkt wordt door toenemende uterusactiviteit, cervicale verweking en ontsluiting. Tijdens het laatste deel van het ontsluitingstijdperk neemt de indaling toe. Teneinde te bepalen in welke fase de baring zich bevindt, moet een klinische inschatting gemaakt worden van zowel de cervicale verstrijking en ontsluiting als van de uterusactiviteit. In hoofdstuk 8 worden methoden besproken waarmee dit gedaan kan worden. Nu de fasen van het ontsluitingstijdperk en hun kenmerken beschreven zijn, is de volgende stap het bepalen van de duur van het normaal verlopende ontsluitingstijdperk.

38



July 28, 2006


1.7

Conclusies

(1) Niveau 4: De voorbereiding op de baring begint in de laatste weken van de zwangerschap: de transformatiefase 3;4;29;35. (2) Niveau 4: Er bestaan geen eenduidige criteria voor het bepalen van de aanvang van de baring. Voor de term ‘in partu’ bestaan eveneens geen eenduidige criteria. (3) Niveau 4: Het ontsluitingstijdperk is onder te verdelen in een latente en een actieve fase, voorafgegaan door de transformatiefase. Deze fasen vloeien geleidelijk in elkaar over; de overgangen zijn niet te definiëren als een welomschreven punt in het proces. De latente fase is het begin van de baring. (4) Niveau 4: De ontsluitingsfase is een multidimensioneel proces. De kenmerken van de verschillende fasen zijn:

Verstrijking

Zwangerschap Voorbereidings- of transformatiefase Start proces cervicale verweking en verstrijking

Latente fase

Baring Actieve fase

In toenemende mate verstrijkende cervix

Dunne verstreken cervix

Ontsluiting

Cervix kan zich 1-2 cm openen, bij multiparae soms verder

Cervix opent zich geleidelijk tot 3-5 cm

> 3 cm ontsluiting, ontsluitingssnelheid neemt toe

Contracties

Toename Braxton Hicks contracties in frequentie en coördinatie. Meestal worden deze contracties ervaren als ‘harde buiken’

Tenminste 2 contracties per 10 minuten. Grote individuele variatie in weeënpatroon. Geleidelijke toename in duur, kracht en frequentie. Meestal wordt de zwangere zich in deze fase voor het eerst bewust van (matig pijnlijke) weeën

Krachtige, pijnlijke weeën, duur gem. 60-80 sec., frequentie gem. elke 2-3 min. Actief opvangen van de weeën is meestal nodig


Start geleidelijke indaling in het bekken

Geen verdere indaling van betekenis

Verdere indaling in het bekken

39



July 28, 2006


(5) Niveau 3: Bij normale bevallingen bestaat er een grote individuele variatie ten aanzien van duur, frequentie en intensiteit van contracties, alsmede van de hoeveelheid contractie-arbeid die een uterus moet verzetten om volkomen ontsluiting te bereiken 15;50;53;54. (6) Niveau 3: Bij spontane normale baringen moet de uterus van nulliparae gemiddeld tweemaal zoveel contractie-arbeid verrichten om volkomen ontsluiting te bereiken als die van multiparae 15;54.

40



July 28, 2006


2 2.1

De duur van het ontsluitingstijdperk Inleiding

Om vast te kunnen stellen of er sprake is van een niet-vorderende ontsluiting is kennis nodig over hoe lang een normaal en ongecompliceerd ontsluitingstijdperk duurt. Er bestaan echter geen normtabellen of andere gegevens waaraan een verloskundige houvast zou kunnen hebben. De redenen hiervoor zijn divers. Allereerst is de duur van de baring afhankelijk van het tijdstip waarop de meting start en dat varieert in de literatuur van het moment waarop de vrouw de eerste weeën voelt tot het moment dat zij zich meldt bij de verloskundige zorgverlener. In hoofdstuk 1 kwam al aan de orde dat sommige onderzoekers het bestaan van een latente fase niet erkennen. Zij beginnen pas te meten wanneer volgens hen de actieve fase aanvangt en ook daarover verschillen de meningen. Daarnaast is de duur van het ontsluitingstijdperk afhankelijk van de interventies die hebben plaatsgevonden tijdens het ontsluitingstijdperk. Het toedienen van oxytocine en amniotomie zijn voorbeelden van interventies die de gemeten duur kunnen beïnvloeden 65. Een belangrijke beïnvloedende factor voor de duur van de baring is pariteit 66. In hoofdstuk 1 werd al duidelijk dat nulliparae over het algemeen bij aanvang van de latente fase minder ontsluiting hebben in vergelijking met multiparae en ook dat zij meer contractiearbeid moeten verrichten tijdens de ontsluitingsfase. Nulliparae hebben meestal meer tijd nodig om tot volledige ontsluiting te komen dan multiparae. Ook hier geldt echter dat niet bekend is hoeveel langer het ontsluitingstijdperk bij nulliparae duurt vergeleken met dat van multiparae. Hoewel pariteit en interventies factoren zijn waarvoor in een statistische analyse gecorrigeerd kan worden, zou de duur van een normaal verlopend ontsluitingstijdperk idealiter bepaald moeten worden in een populatie waarin geen interventies plaatsvinden en vanaf een duidelijk omschreven tijdstip dat voor alle vrouwen gelijk is. Teneinde de vergelijkbaarheid met een Nederlandse eerstelijns populatie zo groot mogelijk te houden wordt in dit hoofdstuk de volgende vraag gesteld: Wat is de duur van het ontsluitingstijdperk in een populatie waarbij geen interventies hebben plaatsgevonden?

41



July 28, 2006


2.2

Literatuuronderzoek

Om bovenstaande vraag te kunnen beantwoorden is gezocht naar studies die aan de volgende vier criteria voldeden: 1. De onderzoekspopulatie bestaat uit vrouwen die een a terme foetus in hoofdligging dragen en waarbij de baring spontaan op gang is gekomen; 2. Tijdens de ontsluitingsfase vinden de volgende interventies niet plaats: inleiding, bijstimulatie, epidurale anesthesie en sectio caesarea. Immers, deze interventies kunnen de ontsluitingsduur beïnvloeden; 3. De uitkomstmaat is: duur van het ontsluitingstijdperk of duur van de latente en/of actieve fase; 4. In de analyse wordt onderscheid gemaakt tussen nullien multiparae. In tegenstelling tot in andere hoofdstukken vormen zwangerschapscomplicaties zoals hypertensie, zwangerschapsdiabetes of andere medische risico’s in dit hoofdstuk geen exclusiecriterium. Wanneer deze zich voordoen in een onderzoekspopulatie waarin geen van de bovenstaande interventies plaatsvinden, wordt aangenomen dat de duur niet of nauwelijks anders is. Vaginale kunstverlossingen worden niet uitgesloten, aangezien zij de duur van de uitdrijvingsfase en niet die van het ontsluitingstijdperk beïnvloeden. Wanneer een kunstverlossing voorkomt in afwezigheid van bijstimulatie of epidurale anesthesie, wordt aangenomen dat de duur van het ontsluitingstijdperk niet vertekend is. Uit het literatuuronderzoek komen tien studies voort die aan deze criteria voldoen 1;14;21;24;67-72. Kenmerken van deze studies, in de volgorde waarin zij besproken worden, zijn weergegeven in tabel 2.2. Het gaat om zes Amerikaanse studies, twee Engelse onderzoeken, één onderzoek uit Taiwan en één uit Nigeria. Er zijn geen Nederlandse studies gevonden. Om inzicht te geven in de duur van het ontsluitingstijdperk bij een Nederlandse laagrisicopopulatie, worden in een aparte paragraaf (§ 2.3.4) gegevens uit de Landelijke Verloskunde Registratie-eerstelijn (LVR-1) gepresenteerd. Zes studies geven een beeld van de duur van het gehele ontsluitingstijdperk voor nulliparae 1;14;24;67;70;72; vier studies doen dit voor multiparae 14;24;67;72. In de besproken studies wordt op verschillende momenten gestart met de meting van de duur van het ontsluitingstijdperk. Dit moment varieert van het optreden van regelmatige contracties volgens de vrouw 1;67, tot het tijdstip van opname 14;24, tot ‘regelmatige pijnlijke contracties om de 3-5 minuten’ 72. Aangezien de studies verschillen in het punt waarop ze beginnen te meten en zij hierdoor moeilijk met elkaar te vergelijken zijn, worden de resultaten van afzonderlijke studies besproken.

42



July 28, 2006


Informatie over de duur van de latente fase van nulliparae is beschikbaar uit twee onderzoeken 1;21. Voor multiparae zijn alleen data beschikbaar uit de studie van Peisner 21. Vier studies geven schattingen van de duur van de actieve fase bij nulliparae (zie tabel 2.2) 1;68;69;71. De studies van Albers en Jones geven informatie over de duur van de actieve fase van multiparae 68;69;71.

43



July 28, 2006


Tabel 2.2 Kenmerken van de tien studies. Studie

Kenmerken studie

Friedman, 1955 1

200 nulliparae geselecteerd uit bestand van 622 zogenaamde ‘ideale bevallingen’ .

Verenigde Staten

Peisner, 1985 21 Verenigde Staten

Albers, 1999 68 Verenigde Staten

Albers, 1996 69 Verenigde Staten

Aantal nulli/multi N: 200

Aanvullende in- en exclusiecriteria

Exclusie: weeënzwakte, zeer snelle bevallingen, wanverhoudingen, macrosomie (>4000 gr) en geboortegewicht <2500 gr. Geen exclusie van profylactische uitgangsforcepsb (46%) Inclusie: staande 2479 van alle, 13273, N:1348 vliezen. M-p1*: bevallingen in Exclusie: >4 cm 638 perifeer ziekenhuis M-p2+**: ontsluiting bij in periode 1979aankomst, SC in latente 493 1982. fase, einde latente fase onduidelijk wegens snelle progressie. N: 806 Inclusie: regelmatige 2511 uit totaal van contracties en 4 cm 4745 bevallingen in M: 1705 ontsluiting. 9 verloskundige Exclusie: gebroken praktijken in 1996. vliezen >24 uur, kunstverlossing of opname in een vergevorderd stadium van bevalling.

949 uit totaal 2661 bevallingen in verloskundige praktijk in 19911994.

N: 347 M: 602

Inclusie: 4 cm ontsluiting bij opname. Exclusie: vaginale kunstverlossing.

Populatiekenmerken

Leeftijd: 70,6% uit totale bestand betrof vrouwen tussen 20-30 jaar.

Leeftijd: gem. 18 jaar.

Etniciteit: 51.3% Latino, 30,4% blank, 9.7% Aziatisch, 4.5% Noord-Amerikaans indiaans, 4.1% negroïde. Verzekering: 62% heeft “medicaid” c Opleiding: 50% heeft geen high school. Leeftijd: 19% is jonger dan 20 jaar. Etniciteit: 39% blank, 28% latino, 34% Noord-Amerikaans indiaan. Verzekering: 45% heeft “medicaid”

b Profylactische uitgangsforceps werd in de eerste helft van 20e eeuw in VS ontwikkeld als methode om bekkenbodem te beschermen tegen overrekking 32. c Medicaid oftewel ziekenfondsverzekering. In U.S.A zijn alleen mensen met een bijstandsuitkering ziekenfonds verzekerd.

44



July 28, 2006


Opleiding: 30% heeft meer scholing dan “high school”; Jones, 2003 71 Verenigde Staten

aselecte steekproef van ‘normale’ bevallingen in community ziekenhuis tussen 1995-1998.

N: 120 M: 120

Agboola, 1976 67

602 opeenvolgende baringen gedurende periode van 6 maanden in een ziekenhuis Subgroep van 6069 bevallingen zonder epidurale anesthesie in ziekenhuis in periode 1976-1987. 1306 van 3217 opeenvolgende normale ziekenhuisbevallingen rond 1972-1973. steekproef van 460 bevallingen van alle, 4000, zwangeren in academisch ziekenhuis

N: 131 M: 471

Nigeria Kilpatrick, 1989 72 Verenigde Staten Duignan, 1975 14 Engeland

Inclusie: Alleen baringen waarbij tijdstip 4 cm gedocumenteerd was. Exclusie: DM, asthma, sociale problemen, wanverhouding en hypertensie. Exclusie: vaginale kunst-verlossing.

Etniciteit: uitsluitend vrouwen van LatijnsAmerikaanse en Caribische afkomst; Leeftijd: 12.5% is jonger dan 20 jaar.

N: 2302 M: 3767

Inclusie: vaginale partus incl. vaginale kunstverlossingen.

Geen populatiekenmerken vermeld.

N: 437 M: 869

Exclusie: 10 cm ontsluiting bij opname, geboortegewicht <2500 gr.

Etniciteit: 18% aziaat; 9% negroide; 70% blank. 67% start met gebroken vliezen Etniciteit: uitsluitende blanke, Kaukasische vrouwen.

Exclusie: vaginale kunstverlossing, geboortegewicht <2500 gr en kind in Engeland slechte conditie (ongedefinieerd). Chen, Etniciteit: uitsluitend 500 normale N: 500 Inclusie: 3 cm 1986 70 Chinese vrouwen. baringen in ontsluiting, intacte leeftijd: gem. 24 jaar. ziekenhuis tussen vliezen bij opname, Taiwan 1982-1983. Bishopscore >6, geen kunstverlossingen, baby in goede conditie van >2500 gr. DM=diabetes mellitus; SC=sectio caesarea; N=Nulliparae; M=Multiparae; gr. =gram; * M-para 1=2e kind; ** M-para 2+=vanaf 3e kind; gem.=gemiddeld. Studd, 1973 24

N: 176 M: 284

Gem. leeftijd: nulliparae 23 jaar; multiparae 28 jaar

45



July 28, 2006


131/471

Agboola, 1976 67 Albers,1999 68 Albers,1996 69 Chen, 1986 70 Duignan, 1975 14 Friedman, 1955 1


7,5 (15-16)

[1-24]

6,2 (13,4) 8,1 (16,6)

[2-28,5]

7,1 (15,0) 3,4 (6,4)

[0,8-11]

5,3 [0,7-8,5] 5,6 [0,3-27] 10,6 (19,8)

7,7 (17,5) 7,7 (19,4)

13,9 (20,4) [1,7-47]

Nulliparae Gem.duur in uren; (p 95); [ bereik] latente actieve ontsluitingsfase fase tijdperk

P1: 5,5 (15-16) P2+: 5,2 (15-16)

4,4 (11,6)

5,6(13,8) 5,7 (13,7)

5,7(12,5)

3,5 [0,1-26]

9,7 (22) [0,9-35,6]

Start baring: regelmatige pijnlijke contracties volgens cliënt start= 4 cm ontsluiting start= 4 cm ontsluiting start=opname en 3 cm ontsluiting start=1e toucher bij opname; gem. ontsluiting bij start: 3,8 (N) en 4,6 (M) cm start baring=start regelmatige contracties volgens cliënt; start actieve fase=verandering van de helling van de ontsluitingscurve start actieve fase=4 cm ontsluiting. start: regelmatige, pijnlijke contracties om de 3-5 minuten

Multiparae Definitie start Gem.duur in uren; (p 95); [ bereik] Latente actieve ontsluitings fase fase tijdperk

Peisner, 1985 21

1348 / 638/ 493**

start latente fase=regelmatige weeënactiviteit volgens cliënt; einde=ontsluitingssnelheid >1,2 cm of 1,5 cm/uur of >5 cm ontsluiting. Studd, 1973 24 176 / 264 6,3 4,6 aankomst in het ziekenhuis: 30%/40% van nulli-/ multiparae heeft >3 cm ontsluiting bij aankomst. *’subset “ideale” bevallingen; ** aparte analyse voor P1 (para 1) en P2+ (para 2 of hoger); ***subset zonder epiduraal; N=Nulli-; M=Multiparae

Jones, 2003 71 120/120 Kilpatrick, 2302/ 1989 72 3767**

200*

806 / 1705 347 / 602 500 437 / 869

aantal nulli/multi

Studie

Tabel 2.3.1 Resultaten van studies naar de duur van het ontsluitingstijdperk in een populatie waarin geen interventies hebben plaatsgevonden

KONINKLIJKE NEDERLANDSE

ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

July 28, 2006


2.3

De duur van het ontsluitingstijdperk

In tabel 2.3.1 staan de resultaten van de tien studies naar de duur van de latente en/of actieve fase of het gehele ontsluitingstijdperk. In de laatste kolom staat weergegeven vanaf welk moment gestart werd met meten. Meestal worden de gemiddelde waarde en de p95 weergegeven. 2.3.1 De duur van de latente fase Informatie over de duur van de latente fase van nulliparae is beschikbaar uit twee onderzoeken 1;21. Peisner en Friedman gebruiken dezelfde definitie voor de start van de latente fase, namelijk: regelmatige contracties volgens de barende vrouw. Zij verschillen echter in de definitie van het einde van de latente fase. Voor Friedman valt het einde van de latente fase samen met de versnelling in de ontsluitingssnelheid (de acceleratiefase), terwijl Peisner hiervoor een ontsluitingssnelheid >1,2 cm/uur voor nulliparae en >1,5 cm/uur voor multiparae of vijf centimeter ontsluiting neemt. Uit eerder onderzoek van Peisner is bekend dat 90% van de barenden bij vijf centimeter ontsluiting de actieve fase heeft bereikt 22(zie hoofdstuk 1). De waardes van 1,2 en 1,5 cm/uur vertegenwoordigen de ontsluitingssnelheid (gemeten tijdens de fase van maximale helling van de ontsluitingscurve) van de 5% traagst ontsluitende nulliparae en multiparae in de studies van Friedman 1;17. Ondanks het verschil in de definitie van het einde van de latente fase, vinden beide onderzoeken een vergelijkbare duur van gemiddeld 7,1 en 7,5 uur. De spreiding rondom deze gemiddelde waarden is groot. Friedman rapporteert een spreiding van 1-24 uur. Bij Peisner ligt de p95 bij 15-16 uur evenals bij Friedman. Voor multiparae zijn alleen data beschikbaar uit Peisners studie. Bij vrouwen die hun tweede kind baren, vindt hij een gemiddelde duur van de latente fase van ruim vijf uur. Bij vrouwen die hun derde of volgende kind baren, is dit eveneens ruim vijf uur. In beide groepen heeft de langzaamste 5% (p95) een latente fase die langer dan 15-16 uur duurt. Hierbij moet worden aangetekend dat het om een jonge groep vrouwen gaat. 2.3.2 De duur van de actieve fase Vier studies geven schattingen van de duur van de actieve fase bij nulliparae 1;68;69;71. Drie van deze studies hanteren hetzelfde startpunt, namelijk vier centimeter ontsluiting. De resultaten van deze drie studies ontlopen elkaar niet veel. Jones en Albers vinden voor nulliparae een gemiddelde duur van de actieve fase van respectievelijk 6,2 en 7,7 uur. De ‘ideale set’ nulliparae in de studie van Friedman doen beduidend korter over de actieve fase, namelijk gemiddeld 3,4 uur.

47



July 28, 2006


De spreiding is voor de actieve fase bij nulliparae weliswaar minder groot dan voor de latente fase, maar nog altijd aanzienlijk. In de studie van Friedman varieert de duur van de actieve fase tussen de 0,8 en 11 uur. De p95 ligt in de studie van Friedman bij ongeveer zes uur, bij Jones bij 13 uur en in de twee studies van Albers om en nabij de 18 uur. Het vrij grote verschil in de p95-waarden van Jones en Albers is niet op voorhand te verklaren. Mogelijk dat in de klinieken waarin de studies van Albers zijn uitgevoerd, een meer terughoudend bijstimulatiebeleid heerst dan in het ziekenhuis waar Jones zijn studie verricht. Een afwachtend beleid kan namelijk een grotere studiegroep opleveren waarin niet bijgestimuleerd wordt, waardoor er een grotere spreiding in duur gevonden wordt dan in een ziekenhuis met strikte indicaties voor bijstimulatie. In één van Albers’ studies wordt een percentage van bijstimulatie en inleiding van 28% in de totale populatie gemeld en 20% krijgt epidurale anesthesie tijdens de baring 68. Helaas worden dergelijke cijfers en het beleid door Jones niet beschreven. Gegevens over de gemiddelde duur van de actieve fase van multiparae komen uit de twee studies van Albers en de studie van Jones 68;69;71. Albers ontdekt een gemiddelde duur van ongeveer 5,5 uur en Jones van ongeveer 4,5 uur. De drie studies vinden een p95 bij multiparae van ongeveer 12 uur. Voor multiparae vinden Jones en Albers een vergelijkbare gemiddelde duur van ongeveer 5 uur met een p 95 tussen de 11 en de 13,5 uur. 2.3.3

De duur van het gehele ontsluitingstijdperk

Nulliparae In tabel 2.3.1 zijn de resultaten van zes onderzoeken terug te vinden die rapporteren over de duur van het gehele ontsluitingstijdperk van nulliparae. De meest complete en nauwkeurige schatting van de ontsluitingsfase voor nulliparae in een laagrisicopopulatie wordt gegeven in de studie van Friedman en die van Agboola 1;67. Friedman vond vanaf het moment dat de vrouw regelmatige contracties rapporteerde, voor 200 nulliparae een gemiddelde duur voor het ontsluitingstijdperk van bijna 11 uur. De variatie tussen de vrouwen was groot en liep uiteen van twee tot 28 uur. Vijf procent van de nulliparae (p95) had een ontsluitingsfase van 20 uur of meer 1. In Agboola’s studie vangt de meting van de ontsluitingsduur aan bij het moment waarop de vrouw pijnlijke, regelmatige contracties waarneemt. Vanaf dat moment tot aan volledige ontsluiting ontdekt Agboola voor 131 nulliparae een gemiddelde ontsluitingsduur van bijna 14 uur. De variatie tussen de vrouwen is groot en loopt uiteen

48



July 28, 2006


van bijna twee tot ruim 47 uur. Net als in de studie van Friedman heeft vijf procent van de vrouwen een ontsluitingsduur van ruim 20 uur 67. Kilpatrick neemt als startpunt van de ontsluitingsfase regelmatige pijnlijke contracties die elke drie tot vijf minuten komen 72. In deze studie bereiken 2302 nulliparae vanaf dat moment gemiddeld in 8,1 uur volkomen ontsluiting. Bij vijf procent van hen (p95) duurt het ontsluitingstijdperk bijna 17 uur (16,6 uur). In de twee studies waarin de ontsluitingsduur berekend wordt als de periode tussen het moment van aankomst in het ziekenhuis en volledige ontsluiting, duurt de ontsluitingsfase voor nulliparae gemiddeld ongeveer zes uur 14;24. Het onderzoek van Chen onder 500 Chinese nulliparae vindt een gemiddelde duur van ruim vijf uur met een spreiding van 0,7 tot 18,5 uur 70. In dit onderzoek hebben vrouwen tenminste drie centimeter ontsluiting bij aanvang van de meting. Multiparae Agboola geeft als enige inzicht in de totale duur van het ontsluitingstijdperk van multiparae. Vanaf het moment dat vrouwen regelmatige, pijnlijke contracties aangeven tot aan volledige ontsluiting is de gemiddelde duur bijna tien uur. De variatie in de duur is ook voor multiparae aanzienlijk en loopt van bijna een uur tot ruim 35 uur. Bij vijf procent van de vrouwen neemt de ontsluitingsfase bijna 22 uur in beslag 67. Drie onderzoeken geven een indicatie voor de duur van een normaal ontsluitingstijdperk bij multiparae 14;24;72. In de studie van Kilpatrick bereiken multiparae, vanaf het moment dat zij elke 3 tot 5 minuten pijnlijke contracties hebben, in gemiddeld bijna zes uur volledige ontsluiting. Vijf procent (p95) van de hen doet hier langer dan 12,5 uur over 72. De twee studies waar het moment van aankomst in het ziekenhuis als start van de meting genomen wordt, vinden een gemiddelde duur van rond de vier uur tot het moment van volledige ontsluiting 14;24. 2.3.4 Ontsluitingsduur naar pariteit in de LVR-1 In de Landelijke Verloskunde Registratie-1 (LVR-1) is informatie te vinden over de duur van de ontsluitingsfase van vrouwen die aan het begin van de baring onder begeleiding van de eerstelijn waren. Tabel 2.3.4 toont gegevens over de ontsluitingsduur van ruim 64.000 nullien multiparae die tenminste tot de uitdrijving onder leiding van een verloskundige in de eerstelijns zorg waren. Het gaat hier dus om de ontsluitingsduur van baringen die tot en met het ontsluitingstijdperk zonder complicaties en/of interventies zijn verlopen.

49



July 28, 2006


Tabel 2.3.4 Ontsluitingsduur naar pariteit in de LVR-1 Ontsluitingsduur

Nulliparae

Multiparae

Totaal

n % n % n % <6 uur 8.594 33,8 30.740 75,5 39.334 59,4 6-12 uur 12.333 48,5 8.836 21,7 21.169 32,0 12-24 uur 4.095 16,1 1.041 2,6 5.136 7,8 >24 uur 424 1,7 109 0,3 533 0,8 Totaal 25.446 40.726 66.172 Bron: LVR-1 1994-2004 (Stichting PRN). Bewerking: M.P. Amelink-Verburg 2

Van de nulliparae heeft eenderde (34%) binnen zes uur volkomen ontsluiting. Van de multiparae bereikt driekwart (75%) binnen zes uur volledige ontsluiting. Wanneer de grens bij 12 uur wordt gelegd, heeft 82% van de nulliparae en 97% van de multiparae volledige ontsluiting bereikt. Het percentage ‘langdurige’ baringen (>12 uur) is lager bij multiparae; 2,9% tegenover 17,8% bij nulliparae. Het is duidelijk dat ook volgens de LVR1-registratie nulliparae trager ontsluiten dan multiparae. Deze LVR-cijfers moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. In de eerste plaats omdat in deze registratie een duidelijke definitie van het begin van de baring ontbreekt. Verder kan vertekening ontstaan doordat de ontsluitingsduur pas achteraf wordt ingevuld: indien een vrouw na drie dagen onregelmatige weeën goede contracties krijgt en in vijf uur bevalt, is het afhankelijk van de interpretatie van de zorgverlener of deze de categorie ‘<6 uur’ of ‘>24 uur’ invult. De gegevens van de LVR lijken dan ook voor een deel de perceptie van de zorgverlener ten aanzien van de duur van de ontsluiting weer te geven. Ook blijkt dat nog al eens abusievelijk de totale duur van de baring wordt ingevuld in plaats van de duur van de ontsluitingsperiode, wat tot een overschatting van de werkelijke duur leidt (zie kader). Een andere beperking is dat het LVR-formulier in de rubriek ‘duur ontsluitingsperiode’ slechts een keuze geeft uit vier categorieën; de mogelijkheid om tijdstippen (begin/eind) of de duur van de latente of actieve fase aan te geven ontbreekt.

50



July 28, 2006


In het kader van het onderzoek ‘VOKS-eerstelijn’ werd aan 21 praktiserende verloskundigen gevraagd LVR-1-formulieren in te vullen aan de hand van gefingeerde casussen. Eén casus betrof een nullipara die 11 uur na het begin van de weeën volkomen ontsluiting had (drie centimeter na vier uur) en vervolgens na een uitdrijving van anderhalf uur beviel. Vijftien keer werd de categorie ‘ontsluitingsduur 6-12 uur’ ingevuld; zes keer de categorie ‘12-24 uur’. Bij een nabespreking van de enquête met acht respondenten werd als verklaring hiervoor gegeven dat men hier de totale duur van de baring invult (in dit geval 12,5 uur). In de discussie die zich hierna ontspon werd door respondenten als door hen gebruikte beginmomenten voor het invullen van deze LVR-rubriek gemeld: “regelmatige weeën om de vijf minuten met resultaat”; “vanaf vier centimeter ontsluiting”; “vanaf verandering in weeënkwaliteit”; “vanaf ontsluiting met vordering” (Mondelinge mededeling M. Amelink).

2.4

Discussie

De vraag uit de inleiding van dit hoofdstuk (Hoe lang duurt het ontsluitingstijdperk in een populatie waarin geen interventies hebben plaatsgevonden?) kan niet eenduidig beantwoord worden. Wel is duidelijk dat in het algemeen nulliparae langer over het ontsluitingstijdperk doen dan multiparae. Dit blijkt uit zowel onderzoeksgegevens als uit de LVR-1 cijfers. Eveneens wordt duidelijk dat er veel variatie is zowel bij nulli- als multiparae in de tijd die zij nodig hebben om volledig te ontsluiten. Kanttekening is dat er onder multiparae minder onderzoeken naar de duur van het ontsluitingstijdperk zijn gedaan. De belangrijkste reden dat de vraag naar de duur van het ontsluitingstijdperk niet beantwoord kan worden, komt door de verschillen tussen de diverse onderzoeken in opzet, populaties en gehanteerde definities; zij zijn eigenlijk niet met elkaar te vergelijken. Een van de belangrijkste methodologische verschillen tussen de studies is dat het begin van de ontsluitingsfase in vrijwel alle onderzoeken anders gedefinieerd wordt. Er wordt dus ook steeds op een ander tijdstip begonnen met meten. Een ander punt waarop de onderzoeken van elkaar verschillen is het rapporteren en omgaan met missende waarden. Sommige studies vermelden dit, in andere studies wordt hierover geen informatie gegeven, zodat de invloed op de uitkomsten niet is in te schatten.

51



July 28, 2006


Er zijn twee soorten missende waarden en elk van hen heeft specifieke gevolgen voor de generaliseerbaarheid van de onderzoeksgegevens. De eerste soort zijn ontbrekende waarden die veroorzaakt worden door onachtzaamheid van de betrokken hulpverleners: de ‘vergeten’ metingen. Wanneer er geen sprake is van systematisch ‘vergeten’ van metingen, is het moeilijk na te gaan in hoeverre de resultaten vertekend zijn. De tweede soort zijn metingen die ontbreken ofwel omdat de vrouwen een te snelle progressie hebben waardoor zij metingen overslaan, ofwel doordat vrouwen bij aanmelding wel voldeden aan de inclusiecriteria van de studie, maar bij aankomst in het ziekenhuis niet meer. Ook dit kan veroorzaakt worden door een snelle progressie tussen aanmelding en aankomst, maar ook omdat bij aankomst blijkt dat een bepaalde interventie toch moet worden gedaan, waardoor deze vrouwen alsnog geëxcludeerd moeten worden. Het uitsluiten van vrouwen die een snelle ontsluiting hebben, kan leiden tot een overschatting van de gemiddelde duur van de ontsluitingsfase. Hoe groter het percentage vrouwen dat uitgesloten wordt vanwege een snelle progressie, des te groter is de kans op overschatting. Peisner rapporteert missende waarden voor bijna 40% van de oorspronkelijke geselecteerde populatie, omdat deze vrouwen pas in de actieve fase in het ziekenhuis arriveerden met meer dan vijf centimeter ontsluiting. Daarnaast blijkt het in de studie van Peisner in 13% van de resterende onderzoeksgroep niet mogelijk te zijn om het einde van de latente fase vast te stellen vanwege te snelle progressie. Friedman rapporteert dat 20% van de nulliparae in de totale studiegroep wordt uitgesloten van de analyse vanwege onvoldoende waarnemingen, meestal tengevolge van een vroege sectio of late aankomst in het ziekenhuis. In beide gevallen leidt dit tot een overschatting van de gemiddelde duur van de latente fase, bij Peisner mogelijk nog meer dan bij Friedman. Bovendien is de populatie in het onderzoek van Peisner opvallend jong. Het is onbekend in hoeverre er sprake is van een selectieve populatie omdat informatie over kenmerken van de totale populatie (n=13.273) ontbreekt. Een bijkomend aspect is dat in sommige onderzoeken frequent wordt getoucheerd, terwijl andere onderzoeken daarin terughoudend zijn. Friedman beschrijft frequente vaginale en rectale touchers, variërend van één per 30 minuten tot één per twee uur, en zoveel mogelijk door dezelfde persoon uitgevoerd 1. Andere studies rapporteren terughoudendheid met het verrichten van touchers 14;69, het ontbreken van regels op dat terrein 68 of zeggen hierover helemaal niets 24;67;72. Infrequent en niet systematisch toucheren in de onderzoekspopulatie zal zeker leiden tot onnauwkeurigheid in de schattingen. Bovendien zijn er twijfels over de betrouwbaarheid van het vaginaal toucher (zie hoofdstuk 8).

52



July 28, 2006


Het laatste, niet onbelangrijke, verschil tussen de onderzoeken betreft de diversiteit in populaties. Twee van de gebruikte onderzoeken vonden plaats in Taiwan en Nigeria, de overige studies werden in de Verenigde Staten en Engeland gedaan. In de Amerikaanse en Engelse onderzoeken waren niet alleen Kaukasische vrouwen vertegenwoordigd, maar ook diverse andere etniciteiten (Aziaten, Latino’s, negroïde en Indiaanse vrouwen). Onbekend is in hoeverre aangenomen mag worden dat het ontsluitingsproces van vrouwen met een verschillende etnische achtergrond vergelijkbaar is wat betreft de duur. In hoofdstuk 7 zal dieper worden ingegaan op het belang van etniciteit als risicofactor voor een langdurige baring. Bovenstaande methodologische beperkingen in aanmerking nemend, is het de vraag welke onderzoeken het beste een indicatie geven voor de duur van de ontsluitingsfase in een populatie waarbij de baring zonder interventies plaatsvond. Door de onderzoeken die ongeveer dezelfde criteria hanteren naast elkaar te leggen, kan wellicht toch een indicatie gegeven worden van de normale duur van het ontsluitingstijdperk. Zo vinden Friedman en Peisner voor nulliparae een vergelijkbare gemiddelde duur van de latente fase van tussen de zeven en acht uur en voor multiparae van bijna vijfenhalf uur 1;21. Wat betreft de duur van de actieve fase, vinden de drie onderzoeken die als startpunt ongeveer vier centimeter ontsluiting nemen, een gemiddelde duur van zes à acht uur voor nulliparae en ongeveer vijf uur voor multiparae 68;69;71. Dat Friedman een kortere duur (3,4 uur) van de actieve fase voor nulliparae vindt, kan verklaard worden door het feit dat hij een later startpunt voor deze fase heeft gekozen. Opvallend is dat het onderzoek van Kilpatrick goed aansluit bij de resultaten van Jones en Albers. In dit onderzoek deden nullien multiparae er gemiddeld respectievelijk acht en zes uur over om volledig te ontsluiten 72. Het is goed mogelijk dat Kilpatrick met haar gekozen begin dezelfde tijdsspanne van het ontsluitingstijdperk in kaart brengt. Dit startpunt komt overigens overeen met het moment waarop veel Nederlandse verloskundigen hun cliënten instrueren om contact op te nemen in verband met de baring. Wanneer de resultaten van de studies die ongeveer hetzelfde startpunt hanteren bij elkaar genomen worden, ontstaat het volgende beeld van de duur van de gehele ontsluitingfase. Voor nulliparae vinden Agboola en Friedman een gemiddelde duur van respectievelijk bijna 14 en 11 uur. Echter, de spreiding in het onderzoek van Agboola is veel groter dan bij Friedman (2-47 uur respectievelijk 2-28 uur), waarschijnlijk vanwege een verschil in beleid. Mogelijk wordt in Agboola’s onderzoekslocatie (een kliniek in Nigeria) een meer afwachtend beleid gevoerd dan in het Amerikaanse ziekenhuis van Friedman. Een baring zonder complicaties, die bijna twee dagen duurt behoort blijkbaar niet tot de onmogelijkheden. 53



July 28, 2006


Voor totale ontsluitingsduur bij multiparae geeft alleen de studie van Agboola inzicht: de gemiddelde duur varieert van een tot 36 uur en is gemiddeld bijna tien uur 67. Wanneer tenslotte, rekening houdend met de overlap tussen de studies, de resultaten van Peisner en Friedman over de latente fase opgeteld worden bij de bevindingen van Albers en Jones over de actieve fase, dan zou de totale duur van ontsluitingstijdperk ongeveer tien tot veertien uur bij nulliparae bedragen en acht tot tien uur bij multiparae. Deze optelsom sluit goed aan bij de gevonden gemiddelden in de studies van Agboola en Friedman.

2.5

Conclusies

Ten aanzien van de duur van het ontsluitingstijdperk in een populatie waarbij geen interventies plaatsvinden, worden de volgende conclusies getrokken: (7) Niveau 4: De door middel van onderzoek vastgestelde gemiddelde duur van de latente of actieve fase of de totale ontsluitingsduur is mede afhankelijk van de gehanteerde definities. (8) Niveau 3: De best mogelijke weergave op basis van de gezamenlijke onderzoeken is als volgt: • Bij nulliparae duurt de latente fase gemiddeld 7,5 uur (p95 15-16 uur) 1;21, de actieve fase (vanaf 4 cm ontsluiting) gemiddeld 7 uur (p95 13-19 uur) 68;69;71 en de totale ontsluitingsfase (vanaf opname ivm baring) 10-14 uur 1;21;67-69;71. • Bij multiparae duurt de latente fase gemiddeld ruim 5 uur (p95: 15-16 uur)21, de actieve fase ongeveer 5 uur (p95 12 uur) 68;69;71 en de totale ontsluiting 8-10 uur 21;67-69;71.

54



July 28, 2006


3 3.1

Een langdurig ontsluitingstijdperk Inleiding

In Nederlandse leerboeken spreekt men van een langdurige baring, wanneer deze langer dan 24 uur duurt 4. In de dagelijkse verloskundige praktijk hanteert men veelal de term ‘niet-vorderende ontsluiting’ (NVO), de noemer waaronder vrouwen worden verwezen naar de tweede lijn. Tot voor kort (2002) kende deze verwijsindicatie de volgende definitie: “een situatie in de actieve fase waarbij er gedurende vier uur, ondanks goede krachtige en frequente weeën, geen cervixverandering of vordering van de ontsluiting te constateren is” 73. Opvallend aan deze definitie is dat de diagnose in de actieve fase gesteld wordt. Ook wordt geen duidelijke omschrijving gegeven van wat goede weeën zijn voor wat betreft frequentie en duur. Het beoordelen van de weeën wordt dan een subjectieve aangelegenheid. Ook blijft het met deze definitie onduidelijk wat te doen wanneer er sprake is van een trage vordering: bijvoorbeeld een centimeter ontsluiting in vier uur, met weeën om de twee minuten. De definitie is niet meer opgenomen in de verloskundige indicatielijst van 2003, de indicatie voor de verwijzing bestaat nog wel 74. ‘Dystocia’ is de term die in de Anglo-Amerikaanse literatuur vaak wordt gebruikt. Het is een verzamelnaam voor allerlei afwijkende patronen in de voortgang van het baringsproces. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen de ontsluitings- en de uitdrijvingsfase. Sommige obstetrici menen dat tijdens de ontsluitingsfase de diagnose dystocie alleen gesteld kan worden als de barende vrouw zich in de actieve fase bevindt 10;30;52. Immers, het proces van verweken, verstrijken en het zich openen van de cervix tijdens de latente fase kent een grote spreiding in duur en dit maakt dat een vertraging of stilvallen van het proces in deze fase moeilijk is vast te stellen. Dit neemt niet weg dat ook een latente fase langdurig kan verlopen. In het algemeen wordt onderscheid gemaakt tussen een verlengde latente fase en een langdurige actieve fase. Friedman brengt daarbij voor de actieve fase vervolgens onderscheid aan tussen traag vorderen en stagneren en een onderscheid tussen ontsluiting en indaling. De meesten richten zich echter alleen op de ontsluiting. Daarbij wordt meestal, net als door Friedman, een onderscheid gemaakt tussen een actieve fase die van meet af aan traag verloopt (de primair disfunctionele baring) en de actieve fase die na een normaal begin in tweede instantie stagneert (de secundair stagnerende baring) 75-77. Uit hoofdstuk 2 is naar voren gekomen dat bij baringen waarbij geen interventies zijn toegepast, een aanzienlijke spreiding in de duur van het ontsluitingstijdperk is. Dit geldt 55



July 28, 2006


zowel voor nulliparae als voor multiparae en voor de latente én de actieve fase. De grote spreiding maakt het lastig een norm te stellen voor een normale of een abnormale duur. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de definities en criteria die in de literatuur gehanteerd worden om vast te stellen of er sprake is van een langdurig ontsluitingstijdperk. De volgende twee vragen staan centraal: • Welke definities worden gehanteerd om een langdurig ontsluitingstijdperk aan te duiden: welke criteria worden hierbij gebruikt en bij welke duur is er sprake van een langdurige ontsluitingsfase? • Wat is de prevalentie van een langdurig ontsluitingstijdperk in een laagrisicopopulatie – volgens de uit vraag 1 voortvloeiende definities en criteria? Aangezien het verloop van het ontsluitingsproces verschillend is in de latente en actieve fase, wordt bij het bespreken van de resultaten het onderscheid tussen een langdurige latente en een langdurige actieve fase aangebracht.

3.2

Literatuuronderzoek

Om de eerste vraag te kunnen beantwoorden is in de literatuur gezocht naar studies die aan de volgende inclusiecriteria voldeden. Vereist is dat in de studie: • een omschrijving of definitie gegeven wordt van een langdurige latente en/of actieve fase; • een omschrijving gegeven wordt van de start en het einde van de latente of actieve fase. Het bepalen van de prevalentie van een langdurige latente/actieve fase dient bij voorkeur in een laagrisicopopulatie te geschieden. Daarom zijn voor het beantwoorden van de tweede vraag uitsluitend onderzoeken geselecteerd die ook voldeden aan het volgende criterium: de onderzoekspopulatie bestaat uit vrouwen met een a terme eenling in hoofdligging waarbij de baring spontaan op gang is gekomen en zonder zwangerschapscomplicaties of chronische ziekten. Wat betreft de definitie van een langdurige latente fase voldoen zes studies aan deze criteria 1;17;23;78-83. Zeven studies geven een definitie van en/of criteria voor een langdurige actieve fase 1;17;75-77;81;82;84-86. Voor het bepalen van de prevalentie van een langdurige latente fase zijn vier onderzoeken gevonden met een laagrisicopopulatie 21;80-83. Twee onderzoeken vinden plaats in de Verenigde Staten 21;80, één betreft een multicenter trial in acht ziekenhuizen in Maleisie, Indonesie en Thailand 81;82 en één onderzoek vindt plaats in een derdelijns ziekenhuis in 56



July 28, 2006


Zuid-Afrika 83. Aan deze onderzoeken doen zowel nulli- als multiparae mee. Drie studies vallen af, omdat zij plaatsvinden in een populatie met zowel laag- als hoogrisico vrouwen 1;17;23;78;79. Voor het bepalen van de prevalentie van een langdurige actieve fase in een laagrisicopopulatie worden slechts twee onderzoeken geselecteerd 76;81;82;84. De ene studie vindt plaats in een ziekenhuis in Singapore, de andere is de eerder genoemde multicenter trial in drie Aziatische landen. Aan beide studies nemen nullien multiparae deel. Zeven andere studies vallen af vanwege een gemengde laag- en hoogrisico populatie 1;17;23;55;78;79;85-88.

3.3

Een verlengde latente fase

3.3.1 Definities en criteria In tabel 3.3.1 staan de vier gevonden definities van een verlengde latente fase. Slechts één studie specificeert het criterium waarop de definitie gebaseerd is, de studie van Friedman 49. Friedman definieert een verlengde latente fase voor nullien multiparae als een latente fase die langer duurt dan 20, respectievelijk 14 uur. Zijn latente fase begint wanneer er regelmatige contracties worden waargenomen en eindigt wanneer een versnelling in de ontsluitingssnelheid optreedt. Op basis van zijn studies naar de gemiddelde duur en spreiding van het ontsluitingstijdperk hanteert hij de p95 als grens voor een abnormale duur. In een onderzoekspopulatie waarin ook stuitliggingen, tweelingen en inleidingen voorkomen, heeft ongeveer 5% van de nullien multiparae een latente fase die respectievelijk langer dan 20 uur en 14 uur duurt 1;17. Twintig jaar na dato vinden Peisner en Sokol, uitgaande van de definities van Friedman, vergelijkbare waarden voor de p95 van de latente fase in hun studiegroepen 21;23. Sommigen spreken al eerder van een verlengde latente fase. Chelmow constateert een verlengde latente fase wanneer deze langer dan 12 uur bij nulliparae en langer dan zes uur bij multiparae duurt 80. Deze definitie wordt overgenomen uit een onderzoek (registratie van alle baringen sinds 1975) van de Universiteit van San Francisco. Chelmow motiveert niet waarom voor deze tijdsduur gekozen is 80. Cardozo en Gibb definiëren een verlengde latente fase bij nullien multiparae als minder dan drie centimeter ontsluiting respectievelijk zes en vier uur na opname in het ziekenhuis 78;79. Ook in deze studie wordt niet geëxpliciteerd op basis van welk criterium deze definitie tot stand is gekomen.

57



July 28, 2006


Tenslotte noemen zowel Maghoma als de WHO de latente fase verlengd wanneer acht uur na vaststelling van de start van de latente fase, de actieve fase nog niet bereikt is 81-83. Er wordt in deze definitie geen onderscheid gemaakt tussen nullien multiparae. De definitie van de start en het einde van de latente fase komt in beide onderzoeken niet helemaal overeen. Maghoma stelt een latente fase vast wanneer er sprake is van regelmatige pijnlijke contracties en minder dan drie centimeter ontsluiting. De latente fase eindigt wanneer vier centimeter ontsluiting is geconstateerd 83. De WHO daarentegen stelt dat een vrouw in de latente fase is wanneer zij twee of meer contracties per 10 minuten heeft die tenminste 20 seconden duren en er minder dan drie centimeter ontsluiting is. De latente fase is overgegaan in de actieve fase wanneer er drie of meer centimeter ontsluiting is 81. Ook bij deze studies blijft onduidelijk waarom er gekozen is voor een limiet van acht uur na het stellen van de diagnose latente fase. Tabel 3.3.1 Definities van een verlengde latente fase bij nullien multiparae Studie

Definitie verlengde latente fase

Friedman,1955/ 1956; 1;17 Sokol, 1977 23 Peisner, 1985 21

N: duur langer dan 20 Regelmatige uur contracties M: duur langer dan 14uur Idem Idem

Cardozo, Gibb, 1982 78;79

N: < 3 cm ontsluiting gedurende 6 uur na opname M:< 3 cm ontsluiting gedurende 4 uur na opname N: duur langer dan 12 uur M: duur langer dan 6 uur 8 uur na diagnose latente fase is de actieve fase nog niet bereikt Idem

Chelmow, 1993 80

WHO: Kwast, 1994 81; Lennox, 1995 82 Maghoma, 2002 83 N=Nulliparae; M=Multiparae

Start latente fase

Moment waarop latente fase bij de vrouw is vastgesteld en zij opgenomen wordt op de verloskamer. sterke, regelmatige, pijnlijke contracties, <4 cm ontsluiting. 2 contracties in 10 min. van 20 sec en <3 cm ontsluiting. Pijnlijke contracties en <3 cm ontsluiting.

Einde latente fase

versnelling in ontsluitingssnelheid. ontsluitingssnelheid >1.2 en >1.5 cm/uur bij resp. N en M 3 cm

4 cm of ontsluitingssnelheid van >1 cm/uur 3 cm ontsluiting

bij 4 cm ontsluiting.

58



July 28, 2006


3.3.2 Prevalentie van langdurige latente fase in een laagrisicopopulatie De prevalentie van een langdurige latente fase is natuurlijk afhankelijk van de gehanteerde definitie. In tabel 3.3.2 staan de prevalenties weergegeven. Van de vier studies in een laagrisicopopulatie hanteren er twee min of meer dezelfde definitie 82;83. Zij vinden een prevalentie van een langdurige latente fase van respectievelijk zes en één procent. Helaas worden deze prevalenties niet uitgesplitst naar nullien multiparae 82;83. In de studie van Peisner, die de definitie van Friedman gebruikt, duurt bij vier procent van de nulliparae de latente fase langer dan 20 uur. Bij ongeveer acht procent van de multiparae duurt deze fase langer dan 14 uur 21. Chelmow, die een strengere definitie hanteert dan Peisner, vindt dat bijna 11% van de nulliparae langer dan 12 uur over de latente fase doet. Ondanks het strengere criterium, wordt in dit onderzoek een lage prevalentie van een langdurige latente fase voor multiparae gevonden: bij nog geen drie procent van de multiparae duurt de latente fase langer dan zes uur 80. Tabel 3.3.2 Prevalentie van een verlengde latente fase in een laagrisicopopulatie Studie

Steekproef grootte

Definitie verlengde Beleid latente fase (vlf)

Peisner, 1985 21

N: 1348 M- 1*: 638 M- 2+**:493

N: duur langer dan 20 uur M: duur langer dan 14 uur

Chelmow, 1993 80

N: 5204 M: 5775

WHO: Kwast, 1994 81; Lennox, 199582

Maghoma & Buchmann, 200283

N: duur langer dan 12 uur M: duur langer dan 6 uur N+M: 8 uur na 8840 diagnose latente N: 3924 fase is de actieve M: 5192 fase nog niet bereikt 2549 (N + M) Idem

Nulli- Multi- N +M

Geen medicatieve behandeling, geen sectio tijdens de latente fase.

4,2%

7,7%

4,8%

afhankelijk van rijpheid portio sedatie of bijstimulatie. Na 8 uur bijstimulatie.

10,8% 2,5%

6,5%

Idem

1,3%

5,9%

N=Nulliparae; M=Multiparae; * M-1=multipara 2e kind; ** M-2+=multipara vanaf 3e kind; vlf=verlengde latente fase

59



July 28, 2006


3.4

Langdurige actieve fase

3.4.1 Definities en criteria Voor een verlengde actieve fase wordt in de literatuur onderscheid gemaakt tussen een langdurige en een stagnerende actieve fase 4;10;32;49. In de Anglo-Amerikaanse literatuur worden voor dit onderscheid vaak de termen ‘primair disfunctionele baring’ en ‘secundair stagnerende baring’ gebruikt 75-78. Onder een primair disfunctionele baring wordt een baring verstaan waarbij de ontsluiting in de actieve fase van meet af aan trager dan normaal vordert. Bij een secundair stagnerende baring treedt er na een aanvankelijk normale start en verloop van het ontsluitingstijdperk een stagnatie gedurende een bepaalde periode op. Veelal wordt voor een secundair stagnerende baring de definitie ‘geen progressie in ontsluiting gedurende twee uur of langer’ gehanteerd. Daarbij wordt geen onderscheid tussen nullien multiparae gemaakt 49;75. Ook wordt wel een periode van drie uur genoemd 77. Friedman, die de term ‘secundair stagnerende baring’ introduceerde, motiveert niet waarom voor een stagnatie van twee uur is gekozen. Hét criterium voor het stellen van de diagnose ‘primair disfunctionele baring’ is de ontsluitingssnelheid. In navolging van Friedman hanteren sommige obstetrici een criterium van ontsluitingssnelheid minder dan 1,2 cm/uur bij nulliparae en 1,5 cm/uur bij multiparae 1;17;23;55. Deze snelheden zijn gebaseerd op de vijf procent traagst ontsluitende nullien multiparae gedurende de fase van maximale helling van de ontsluitingscurve in de studies van Friedman (zie hoofdstuk 1, figuur 1). Het is belangrijk te realiseren dat het hier dus niet om de gemiddelde ontsluitingssnelheid tijdens de gehele actieve fase gaat, maar om een klein en snel gedeelte daarvan. Niet alle onderzoekers hanteren de ‘hoge’ ontsluitingssnelheid van Friedman. Andere obstetrici nemen een criterium van minder dan 1 cm/uur bij nullien multiparae 75 of minder dan 0,75 centimeter tot 1 cm/uur 77. Perl geeft in zijn studie geen definitie voor een langdurige actieve fase; hij komt wel met een criterium voor een abnormaal traag vorderende ontsluiting. Dit retrospectieve onderzoek beschrijft het baringsverloop van 505 a terme nulliparae met een eenling in hoofdligging die spontaan drie centimeter ontsluiting of meer bereiken. De vrouwen worden op basis van hun ontsluitingssnelheid ingedeeld in drie groepen: 0,5 cm/uur, >0,5-1 cm/uur en 1 cm/uur. Een significante toename van bijstimulatie en sectio caesarea wordt pas waargenomen bij een ontsluitingssnelheid van 0,5 cm/uur of minder. Voor de onderzoekers is tevens van belang dat bij een ontsluitingssnelheid van minder dan 0,5 cm/uur de incidentie van lage Apgarscores niet toeneemt. De conclusie van deze 60



July 28, 2006


studie is dat een ontsluitingssnelheid van 0,5 cm/uur of minder als abnormaal beschouwd kan worden 85. Twee studies 81;82 baseren zich voor het definiëren van een abnormale progressie op het WHO-beleid. De WHO geeft geen minimale ontsluitingssnelheid als criterium, maar definieert een afwijkend verloop aan de hand van een partogram met twee referentielijnen d;26 . Tabel 3.4.1 Definities van een langdurige actieve fase bij nullien multiparae Studie

Definitie langdurige actieve fase

Start actieve fase

Versnelling in Primair disfunctionele baring (PDB): ontsluiting ontsluiting <1,2 cm/uur bij nullien <1,5 cm/uur bij multiparae Secundair stagnerende baring (SSB): geen vordering in ontsluiting gedurende 2 uur. 3 cm ontsluiting en Arulkumaran, PDB: traag vorderende ontsluiting (<1 cm/uur 1987, 1994 76;84 gedurende 2 uur) vanaf begin opname verstreken portio SSB: geen of traag vorderende ontsluiting ( <1 cm/uur gedurende 2 uur) na een aanvankelijk normaal verloop van actieve fase WHO: Passeren actielijn in het WHO partogram (komt 3 cm ontsluiting Kwast, 1994 81 overeen met een progressie van 0 - 0,5 cm/uur Lennox, 1995 82 gedurende 4 tot 8 uur) Versnelling in Kruse, 1993 77 PDB: ontsluiting minder dan 0,75-1 cm/uur ontsluiting SSB: volledige stagnatie in ontsluiting gedurende een bepaalde periode, meestal >3 uur 3-4 cm ontsluiting Gee, 1994 75 PDB: <1 cm/uur ontsluiting voordat versnelling heeft plaatsgevonden. SSB: ontsluiting stagneert nadat actieve fase zich aanvankelijk normaal ontwikkelde. PDB: traag vorderende ontsluiting (<1 cm/uur gedurende 2 uur) vanaf begin opname, SSB: geen of traag vorderende ontsluiting (d.w.z. <1 cm/uur gedurende 2 uur) na een aanvankelijk normaal verloop van actieve fase Friedman, 1989 49

De eerste is de ‘alertline’, oftewel waarschuwingslijn. Deze begint bij drie centimeter en heeft een ontsluitingssnelheid van 1 cm/uur. De tweede, de actielijn, loopt hieraan In een partogram registreert men de voortgang van het baringsproces. De ontsluiting wordt in een grafiek uitgezet tegen de tijd. Ook andere parameters worden geregistreerd. In hoofdstuk 8 wordt het partogram uitgebreid behandeld.

d

61



July 28, 2006


parallel, vier uur aan de rechterzijde. Tijdens de actieve fase wordt de ontsluitingscurve in dit partogram getekend. Bij een ontsluitingssnelheid van minder dan 1 cm/uur komt de ontsluitingscurve onder de waarschuwingslijn. Daarbij is nog geen sprake van abnormale progressie. Daarvan is pas sprake als ook de actielijn wordt gepasseerd. In de praktijk zal dat alleen gebeuren bij een gemiddelde ontsluitingssnelheid van 0,5 cm/ uur. Het WHO-beleid maakt geen onderscheid tussen nullien multiparae. In de WHO-studies wordt bij het passeren van de waarschuwingslijn een amniotomie verricht en vervolgens afgewacht. Als de ontsluitingssnelheid onvoldoende blijft en de actielijn wordt gepasseerd, dan is sprake van een niet-vorderende actieve fase. In die situatie wordt meestal oxytocine toegediend, soms alleen intensiever geobserveerd en soms wordt ook direct een sectio caesarea verricht. 3.4.2 Prevalentie langdurige actieve fase in een laagrisicopopulatie In tabel 3.4.2 worden de prevalentiecijfers van een langdurige actieve fase gepresenteerd van de twee studies in een laagrisicopopulatie. Ook hier geldt dat de prevalentie afhangt van de definitie die toegepast werd. De ene studie hanteert als criterium voor een primair disfunctionele en secundair stagnerende baring een ontsluitingssnelheid minder dan 1 cm/uur gedurende twee uur. Het onderscheid tussen beide termen wordt gemaakt op basis van het moment waarop deze geringe ontsluitingssnelheid geconstateerd is. Van de nulliparae heeft 18% vanaf het begin van de actieve fase een trage ontsluiting tegenover zeven procent van de multiparae. Slechts een procent van zowel de nulli- als multiparae heeft een secundaire stagnerende baring 84. Tabel 3.4.2 Prevalentie van een langdurige actieve fase in een laagrisicopopulatie Studie

Populatie

Arulkumaran, 1987 84

Nulli: 1.158 Multi: 1.360

Beleid

afwijkend verloop PDB

Nulliparae 17,9%

Multiparae 6,6%

Standaard vliezen breken in actieve fase. Oxytocine indien ontsluiting 2 uur SSB 1% 0,7% aan de rechterkant van de normaallijn blijft. WHO: Totaal: 8.840: Vliezen breken bij <1 cm/uur 20,7% 14,7% Kwast, 1994 81 Nulli: 3.924 ontsluitingssnelheid <1 actielijn 13,8% 7,0% Lennox, 1995 82 Multi: 5.192 cm/uur. Oxytocine als actielijn* bereikt wordt. bereikt PDB: traag vorderende ontsluiting (<1 cm/uur gedurende 2 uur) vanaf begin opname, SSB: geen of traag vorderende ontsluiting (d.w.z. <1 cm/uur gedurende 2 uur) na een aanvankelijk normaal verloop van actieve fase

62



July 28, 2006


De andere studie maakt gebruik van het WHO-partogram, waarin de waarschuwingslijn een ontsluitingssnelheid van 1 cm/uur representeert en de actielijn zich op vier uur aan de rechterzijde van de waarschuwingslijn bevindt. Respectievelijk 21% en 15% van de nullien multiparae heeft een ontsluitingssnelheid van minder dan 1 cm/uur. Iets minder dan de helft van deze ‘trage ontsluiters’ blijkt na vier uur de actielijn te passeren. Bij de andere vrouwen neemt de ontsluitingssnelheid blijkbaar alsnog toe 81;82.

3.5

Discussie

In de literatuur blijken diverse definities van en criteria voor een langdurig ontsluitingstijdperk te bestaan. Er zijn vier definities gevonden voor een verlengde latente fase en zes definities die betrekking hebben op de actieve fase. De vier definities voor een verlengde latente fase zijn gebaseerd op een te geringe toename in ontsluiting in een bepaalde periode, maar de gebruikte criteria verschillen. In slechts één studie wordt het gebruikte criterium onderbouwd 49. Bovendien worden de start en het einde van de latente fase op een verschillende manier gedefinieerd. Met uitzondering van de studies die zich baseren op het WHO-beleid, worden aparte definities voor nullien multiparae gegeven. Wat betreft de actieve fase wordt in de literatuur meestal een te trage ontsluitingssnelheid als criterium genomen. Daarnaast kan een langdurige actieve fase worden vastgesteld wanneer het partogram afwijkend is: meestal bij het bereiken van de actielijn. In de literatuur worden twee typen stagnaties tijdens de actieve fase onderscheiden: de primair disfunctionele baring (PDB) en de secundair stagnerende baring (SSB). Voor beiden is een afwijkende ontsluitingssnelheid het criterium. Op het eerste gezicht lijkt men van mening te verschillen over hoe snel de cervix dient te ontsluiten in de actieve fase. Friedman en Peisner hanteren een ontsluitingssnelheid van < 1,2 cm/uur bij nulliparae en < 1,5 cm/uur bij multiparae om een langdurige actieve fase vast te stellen. Cruciaal is te realiseren dat deze ontsluitingssnelheid gebaseerd is op de periode waarin de ontsluitingssnelheid het grootst is, tijdens de fase van maximale helling van de ontsluitingscurve. Uit deze studie van Friedman in een ongeselecteerde groep nulliparae blijkt dat p95 voor de duur van de actieve fase 12 uur is 89. Crowther deduceert op basis hiervan dat de gemiddelde ontsluitingssnelheid van de vijf procent traagst ontsluitende nulliparae ongeveer 0,5 cm/uur bedraagt 29. Ook andere studies ondersteunen een ondergrens van 0,5 cm/uur voor normale progressie tijdens de actieve fase, overigens zowel bij nulliparae 68;71;85 als bij multiparae 68;71;90.

63



July 28, 2006


Het WHO-criterium voor een ‘trage’ ontsluiting is een ontsluitingssnelheid van <1 cm/uur. Van een abnormaal trage, dus een niet-vorderende ontsluiting is pas sprake als de actielijn in het partogram wordt overschreden. Dit komt overeen met een ontsluitingssnelheid van 0-0,5 cm/uur gedurende meerdere uren. Bij volledige stagnatie wordt de actielijn na vier uur bereikt, bij een gemiddelde ontsluitingssnelheid van 0,5 cm/uur pas na acht uur. Bij een gemiddelde ontsluitingssnelheid van meer dan 0,5 cm/uur zal de actielijn niet worden gepasseerd en is er dus sprake van voldoende progressie. Met andere woorden, ook het WHO-beleid benadert in de praktijk het criterium van 0,5 cm/uur. Opvallend is dat de meeste onderzoekers geen verschillende criteria hanteren voor een langdurige actieve fase voor nullien multiparae. Uitzondering hierop vormt Friedman 49. De interpretatie van de prevalentiecijfers wordt bemoeilijkt door het feit dat de onderzoekers verschillende definities en criteria gebruiken. Hierdoor zijn de onderzoeken moeilijk te vergelijken. Een ander heikel punt is dat het beleid, dat van invloed kan zijn op de incidentie van een langdurige of stagnerende baring, in sommige studies niet of summier wordt beschreven of heel verschillend is. Ook dit bemoeilijkt de interpretatie van de resultaten. Tenslotte is slechts een beperkt aantal studies in laagrisicopopulaties gedaan, waardoor er weinig vergelijkingsmateriaal is en de generaliseerbaarheid van de conclusies beperkt is, met name voor een langdurige actieve fase waarvoor slechts twee studies beschikbaar zijn. Zoals gezegd hangt de prevalentie af van het gehanteerde criterium. Ten aanzien van de prevalentie van een verlengde latente fase zijn er twee onderzoeken met dezelfde definitie en hetzelfde startpunt 81-83. Ondanks dat vinden zij toch uiteenlopende prevalenties (1% en 6%). Omdat deze studies geen onderscheid maken naar pariteit, is onduidelijk of dit verschil terug te voeren is op een verschillend aandeel primiparae in de beide studiepopulaties. Bij vergelijking van de onderzoeken van Peisner en Chelmow valt op dat Chelmow, ondanks het feit dat hij een veel strenger criterium hanteert (6 versus 14 uur), een drie keer zo lage prevalentie van een verlengde latente fase bij multiparae vindt als Peisner 21;80. Een verklaring voor deze verschillende bevindingen is niet meteen voorhanden. Het blijkt dat een langdurige actieve fase zich vaker bij nulliparae dan bij multiparae manifesteert. Opvallend is het dat voor nulliparae de prevalentie van een primair disfunctionele baring (<1 cm/uur gedurende twee uur) en het overschrijden van de waarschuwingslijn in het partogram vergelijkbaar is en rond de 18-21% ligt. Voor de multiparae blijken Arulkumaran en de WHO verschillende prevalenties van een ontsluitingssnelheid van minder dan 1 cm/uur te vinden: 7% versus 15% (WHO). 64



July 28, 2006


Wellicht is dit te wijten aan het feit dat in de studie van Arulkumaran de vliezen standaard in de actieve fase gebroken werden, terwijl dit in de WHO- studie pas gebeurde wanneer de ontsluiting minder dan 1 cm/uur is. De WHO-partogramstudie geeft een belangrijk inzicht in het verloop van de ontsluitingssnelheid. Ongeveer de helft van de nullien multiparae die een trage ontsluitingssnelheid hebben (<1 cm/uur), bereikt de actielijn na vier uur. Dit impliceert dat bij de andere helft de ontsluitingssnelheid alsnog is toegenomen in het verloop van de actieve fase. Bij het nagaan van de prevalentie van een langdurige latente of actieve fase is vanwege de vergelijkbaarheid met de Nederlandse eerstelijns populatie uitsluitend gekozen voor het bespreken van studies in laagrisicopopulaties. Het is echter de vraag of de samenstelling van de populatie uitmaakt voor de prevalentie. De studies van Peisner, Sokol en Friedman nemen de definitie van Friedman voor de verlengde latente fase als uitgangspunt 1;17;21;23. De studiegroep van Peisner is een laagrisicopopulatie waarbij geen interventies plaatsvinden, terwijl in de populaties van Friedman en Sokol tweelingen, inleidingen en andere medische risico’s voorkomen. Toch ontlopen de prevalenties elkaar niet veel. In de drie onderzoeken is de prevalentie van een langdurige latente fase voor nulliparae 4-5% en voor multiparae 5-6%. Sokol vindt in zijn ongeselecteerde populatie zelfs de laagste prevalentie (4% voor nullien multiparae) 23. Hetzelfde geldt voor de actieve fase. Het onderzoek van Philpott wordt geëxcludeerd, omdat zwangerschapscomplicaties of medische risico’s geen exclusiecriteria vormden 86. In deze studie ontsluit 22% van de nulliparae langzamer dan een centimeter per uur en bij de helft daarvan, 11%, wordt de actielijn op het partogram bereikt 86. Deze percentages zijn vergelijkbaar met de respectievelijk 21% (<1 cm/uur) en 14% (<1 cm/uur langer dan vier uur) van de laagrisiconulliparae uit de studies van Lennox en Kwast 81;82. Het onderscheid tussen een primair disfunctionele baring en een secundaire stagnerende baring is eenvoudig en wordt door veel auteurs erkend. Toch wordt de relevantie van dit onderscheid de laatste decennia ter discussie gesteld 32;77. Immers, de etiologie van beide vormen lijkt niet verschillend te zijn en na uitsluiting van een (absolute) wanverhouding, is het beleid in beide gevallen toediening van oxytocine 10;75. Zowel wat betreft de latente als de actieve fase wordt in deze standaard aangesloten bij de definities en criteria van de WHO. Het WHO-beleid maakt namelijk onderscheid tussen een latente en actieve fase en hanteert duidelijke definities voor het begin en het einde van de fasen. Het startpunt van de latente fase is, omdat dit vastgelegd wordt door de zorgverlener, beter objectiveerbaar. 65



July 28, 2006


Dit onderscheid en de kenmerken die bij de latente en actieve fase door de WHO beschreven zijn, sluiten aan bij de visie op de fasen van het ontsluitingstijdperk zoals uiteengezet in hoofdstuk 1. Bovendien biedt het onderscheid in fasen de mogelijkheid om per fase aparte criteria aan te leggen. Een ander argument is dat de periode van acht uur voor de latente fase acceptabeler lijkt dan de door Peisner en Friedman gedefinieerde periode van 15-16 uur. Acht uur afwachten doet minder een aanslag op de draagkracht van de vrouw. Vijftien uur regelmatige weeën en nauwelijks vordering in ontsluiting is voor de barende vrouw een lange en vermoeiende periode. Het is de vraag of de barende vrouw en de verloskundige zo lang willen en moeten wachten. Het WHO-beleid voor de actieve fase doet recht aan het niet-lineaire verloop van de ontsluiting in deze fase en maakt een belangrijk onderscheid tussen ‘trager dan gemiddeld’ en echt ‘trage’ ontsluiters waarbij actie moet worden ondernomen. De periode van vier uur tussen de waarschuwingslijn en actielijn geeft de verloskundige de mogelijkheid om binnen haar deskundigheidsgebied interventies toe te passen die mogelijk het proces kunnen beïnvloeden. Tenslotte is een belangrijk argument dat er prospectief onderzoek gedaan is met deze criteria naar de prevalentie en de complicaties bij het overschrijden van die criteria (zie hoofdstuk 4). De enige kanttekening bij de WHO-definities is dat zij geen onderscheid maken tussen nullien multiparae. Uitgaande van de verschillen in gemiddelde duur van latente en actieve fase tussen nullien multiparae, verwacht men tevens een onderscheid in de criteria voor een langdurig latente en actieve fase tussen beide groepen. Gezien de grote spreiding die ook de ontsluitingsduur van de multiparae kenmerkt en het percentage van multiparae die in de WHO-studie de waarschuwings- en actielijnen overschreed, is het echter niet irreëel om hetzelfde criterium voor nullien multiparae te hanteren. Concluderend kan gesteld worden dat we in deze standaard aansluiten bij de definities en criteria van de WHO. Voortaan wordt gesproken over een langdurige latente fase en een niet-vorderende actieve fase. De vraag hoe lang de latente en actieve fase mogen duren, kan pas definitief beantwoord worden wanneer duidelijk is dat de baringsduur binnen deze normen veilig is voor moeder en kind en niet leidt tot onnodige complicaties van de baring. In het volgende hoofdstuk wordt dieper ingegaan op wat bekend is over de relatie tussen ontsluitingsduur en het optreden van neonatale en maternale complicaties.

66



July 28, 2006


3.6

Conclusies

(9) Niveau 4: Met betrekking tot een afwijkend verloop van het ontsluitingstijdperk wordt onderscheid gemaakt tussen een verlengde latente fase en een niet-vorderende actieve fase 4;29;32;49;75-77. (10) Niveau 4: Er zijn verschillende definities van een verlengde latente en actieve fase. Ze zijn vrijwel altijd gebaseerd op een te geringe toename in ontsluiting gedurende een bepaalde periode, maar ze gebruiken allemaal andere criteria 29;49;68;71;78-83. (11) Niveau 4: Het meest realistische criterium voor een te geringe gemiddelde progressie tijdens de actieve fase is: minder dan 0,5 centimeter per uur bij zowel multi- als nulliparae 29;68;71;90. (12) Niveau 4: Het WHO-beleid geeft goede aanknopingspunten voor het definiëren van de verlengde latente fase en de langdurige actieve fase omdat dit beleid rekening houdt met de draagkracht van de vrouw, de moeilijk te objectiveren start van de start van de latente fase, het niet-lineaire verloop van het ontsluitingsproces en aansluit bij de realistische norm van een traag vorderende actieve fase van <0,5 cm/uur. (13) Niveau 4: De diagnose ‘niet-vorderende ontsluiting’ wordt volgens het WHObeleid gesteld op basis van een partogram met een aparte grafiek voor de latente en actieve fase. De grafiek van de actieve fase bevat een normaallijn die start bij drie centimeter ontsluiting met een ontsluitingssnelheid van 1 cm/uur en op vier uur rechts daarvan een actielijn. De diagnose ‘niet-vorderende ontsluiting’ wordt gesteld als: • de latente fase acht uur of langer duurt, vanaf het moment dat de start ervan door de verloskundige hulpverlener is vastgesteld op basis van eigen observatie. Er is dan sprake van een ‘verlengde latente fase’; • tijdens de actieve fase de actielijn in het partogram wordt overschreden. Er is dan sprake van een ‘niet-vorderende actieve fase’. (14) Niveau 3: In een laagrisicopopulatie heeft ongeveer 21% van de nulliparae tijdens de actieve fase een ontsluitingssnelheid minder dan 1 cm/uur en ruim de helft daarvan (14%) bereikt vervolgens de actielijn 81;82. (15) Niveau 3: In een laagrisicopopulatie heeft bijna 15% van de multiparae tijdens de actieve fase een ontsluitingssnelheid van minder dan 1 cm/uur; bijna de helft daarvan (7,0%) bereikt de actielijn 81;82.

67



July 28, 2006


68



July 28, 2006


4 4.1

Complicaties ten gevolge van een langdurige ontsluiting Inleiding

In een laagrisicopopulatie waarbij zich geen redenen hebben voorgedaan om te interveniëren, is de spreiding van de duur van de latente en actieve fase aanzienlijk (hoofdstuk 2). Deze bevinding ondersteunt de stelling dat een langer dan gemiddelde ontsluitingsduur niet per se een abnormale baring of de aanwezigheid van een probleem betekent 29. Het wordt wél een probleem wanneer een langere duur van de ontsluitingsfase gepaard gaat met een afname van de foetale of maternale conditie of met het voorkomen van complicaties bij moeder en kind, gedurende de baring of post partum. In dat geval duurt het ontsluitingstijdperk te lang. Hoewel een langdurig ontsluitingstijdperk een spontane geboorte van een neonaat in goede conditie niet uitsluit, zou na een bepaalde duur het risico op foetale en maternale morbiditeit kunnen toenemen. Door een langdurige ontsluiting kan een vermindering van de uteroplacentaire circulatie optreden, leidend tot hypoxie, acidose en asfyxie bij de foetus. Naarmate de duur van de ontsluiting vordert neemt ook het risico op opstijgende infectie toe, zeker indien de vliezen gebroken zijn 4. Bij het kind kan een intra-uteriene infectie leiden tot pneumonie en sepsis 32. Maternale complicaties hangen samen met een verminderde contractiliteit van de uterus als oorzaak of als gevolg van de langdurige ontsluiting (haemorraghia postpartum), met het langdurig bestaan van een wanverhouding tussen voorliggend deel en bekken (uterusruptuur, fistels) en met een verhoogde kans op intra-uteriene infectie (chorioamnionitis, endometritis) 4;32. Een lastig punt bij het bestuderen van neonatale en maternale complicaties in samenhang met langdurige ontsluiting is dat een aantal van de complicaties verband kunnen houden met andere pathologie en/of met onderdelen van het gevoerde beleid. Een slechte conditie van het kind kan bijvoorbeeld te maken hebben met placenta-insufficiëntie of aangeboren afwijkingen. Een intra-uteriene infectie kan samenhangen met toegepaste interventies als vaginale touchers, het inbrengen van inwendige bewaking. Koorts bij de moeder kan optreden als reactie op epidurale anesthesie of ten gevolge van lichamelijke inspanning. Daarnaast is het bekend dat de prevalentie van bepaalde complicaties, bijvoorbeeld een uterusruptuur, ook te maken heeft met de toegang tot adequate gezondheidszorg. Zo is de incidentie van een uterusruptuur in Nederland slechts 0,03% waarvan ongeveer de

69



July 28, 2006


helft optreedt bij multiparae met een sectio caesarea in de anamnese 4. In ontwikkelingslanden ligt dit percentage veel hoger 81. In geval van een langdurige ontsluiting is de verloskundige extra alert op de beschreven complicaties. De vraag is of de vrees voor dergelijke complicaties in een laagrisicopopulatie gegrond is en zo ja, in welke mate. In dit hoofdstuk staan daarom de volgende vragen centraal: • Neemt door een langdurig ontsluitingstijdperk de kans op ongunstige baringsuitkomsten en complicaties voor kind en moeder toe? • Zo ja, is er een afkappunt voor een maximaal toelaatbare duur van het ontsluitingstijdperk?

4.2

Literatuuronderzoek

De studies die bovenstaande vragen kunnen beantwoorden, moeten aan de volgende criteria voldoen: 1. De onderzoekspopulatie bestaat uit vrouwen met een a terme eenling in hoofdligging waarbij de baring spontaan op gang is gekomen en waarbij medische risico’s zijn uitgesloten, een zogeheten laagrisicopopulatie. De aanwezigheid van medische risico’s of zwangerschapscomplicaties binnen een studiegroep kan de relatie tussen de neonatale conditie en de duur van het ontsluitingstijdperk vertroebelen. Vandaar dat in eerste instantie alleen naar onderzoeken met laagrisicopopulaties is gezocht; 2 De studie is verricht in omstandigheden waarin toegang tot adequate gezondheidszorg gegarandeerd is; 3 In de studie wordt één van de volgende uitkomstmaten geëvalueerd: voor de uitkomst van de baring: uitdrijvingsduur en/of kunstverlossingen; • voor de neonatale conditie: Apgarscore <7 (na 5 minuten), navelstreng-pH waarden, aanwezigheid van meconiumhoudend vruchtwater, resuscitatie, opname op intensive care afdeling, koorts, neurologische complicaties en perinatale sterfte; • voor de maternale conditie: fluxus post partum (>1000 ml), koorts durante of post partum (>38,0° C), uterusruptuur, urineretentie- en incontinentie en maternale sterfte. Het literatuuronderzoek levert 22 studies op die de relatie tussen de duur van het ontsluitingstijdperk en neonatale en maternale complicaties onderzoeken. Zeventien studies voldoen niet aan één of meerdere inclusiecriteria. Het grootste struikelblok is het criterium van de laagrisicopopulatie: bij tien studies kan uit de beschrijving van de populatie onvoldoende opgemaakt worden of er sprake is van een laagrisicopopulatie of dat ook vrouwen met een verhoogd risico vertegenwoordigd zijn. Uiteindelijk blijven er vijf studies over die voldoen aan de inclusiecriteria 68;69;80;83;91.

70



July 28, 2006


In tabel 4.2 staan de kenmerken, de definities van een langdurige ontsluitingsfase en de uitkomstmaten van deze studies samengevat. De vijf studies geven op verschillende wijze informatie over het verband tussen een langdurige latente of actieve fase en het optreden van complicaties. In de studies van Chelmow en Maghoma worden de uitkomsten van vrouwen met een langdurige latente fase vergeleken met die van vrouwen met een normale duur van de latente fase 80;83. De studies onderzoeken het verband tussen een langdurige latente fase en de duur van actieve- en uitdrijvingsfase, evenals het verband met de incidentie van kunstverlossingen en de neonatale en maternale conditie 80;83. In de twee studies van Albers daarentegen wordt primair de duur van de actieve fase onderzocht van bevallingen waarbij geen interventies hebben plaatsgevonden. En passant wordt hierbij informatie gegeven over de neonatale en maternale morbiditeit ten gevolge van een langdurige actieve fase 68;69. Tenslotte verschaft de trial van Lavender informatie over de gevolgen voor de neonatale conditie van het zetten van de actielijn van het partogram op drie verschillende momenten 91. Ruim 900 nulliparae worden in de actieve fase gerandomiseerd naar drie groepen waarin de actielijn op respectievelijk twee, drie en vier uur aan de rechterzijde van de verwachte ontsluitingslijn (1 cm/uur) is gezet. Het overschrijden van de actielijn representeert het moment waarop interventies (bijstimulatie, amniotomie) geoorloofd zijn. Onderzocht wordt of het voor de neonatale conditie uitmaakt of er na twee, drie of vier uur wordt ingegrepen wanneer de ontsluitingssnelheid in de actieve fase minder dan één centimeter per uur is 91.

71



July 28, 2006


Tabel 4.2 Studies naar relatie tussen de duur van het ontsluitingstijdperk en complicaties Studie Maghoma, 2002 83

Kenmerken studiegroep VLF: 150 (73% N)

Zuid-Afrika

Controlegroep: 100 (39% N)

Chelmow, 1993 80

VLF: 713 (70% N),

Verenigde Staten

Controlegroep: 10266 (45% N)

Albers, 1996 69

N: 347 M: 602

Verenigde Staten

Definities langdurige latente/actieve fase Verlengde latente fase: <4 cm ontsluiting 8 uur na stellen van diagnose latente fase.

Verlengde latente fase: >12 uur bij N >6 uur bij M Langdurige actieve fase: <1,2 cm/uur ontsluiting voor N/ <1,5 cm/uur voor M

Langdurige actieve fase: van 4 naar 10 cm ontsluiting: >12 uur voor N, >6 uur voor M

Neonataal: * Apgarscore <7 na 5 min. * dik mec. houdend vruchtwater * opname IC Maternaal: * fluxus p.p. (geen def.) * koorts (>38,0° C) en sepsis pp Baringsuitkomsten: * langdurige latente/actieve fase * langdurige uitdrijving * kunstverlossing Neonataal: * Apgarscore <7 na 5 min. * meconiumhoudend vruchtwater * opname IC * navelstreng pH-waarde * resuscitatie Maternaal: * bloedverlies p.p * koorts p.p (>38,0° C) Neonataal: * resuscitatie * Apgarscore <7 na 5 min. Maternaal: * fluxus pp (>500 ml) * Koorts (100,4 °F, oraal) tot 24 uur pp Zie hierboven: Albers, 1996

Langdurige actieve fase: van 4 naar 10 cm ontsluiting: p-75 waarde van gevonden gem. Verenigde duur voor N en M Staten Neonataal: 3 groepen; met Actieve fase: Lavender, verstreken portio + * gem. navelstreng pH (arterieel) actielijn op: 1998 91 * Apgarscore <7 na 5 min. 3 cm ontsluiting + 2 uur: 315 regelmatige weeën 3 uur: 302 Engeland tenminste a 5 min. 4 uur: 311 N=Nulliparae; M=Multiparae; VLF: Verlengde latente fase; pp=post partum; IC=intensive care; art=arterieel Albers, 1999 68

N: 806 M: 1705

Uitkomstmaten

72



July 28, 2006


4.3

Resultaten

4.3.1 Baringsuitkomsten De baringsuitkomsten uit de onderzoeken van Chelmow en Maghoma worden weergegeven in tabel 4.3.1. Verlengde latente fase en duur actieve en uitdrijvingsfase Chelmow ontdekt dat een verlengde latente fase geassocieerd wordt met andere stoornissen in het baringsverloop 80. In deze studie heeft 30,3% van de vrouwen met een verlengde latente fase een langdurige of stagnerende ontsluiting e tegenover 9,8% van de vrouwen met normale latente fase. Ruim 20% van de vrouwen met een verlengde latente fase heeft een langdurige uitdrijving f tegenover 10% van de vrouwen met een normale latente fase. Beide verschillen zijn statistisch significant. Chelmow maakt in zijn analyse echter geen onderscheid tussen nullien multiparae. Terwijl in de verlengde latente groep 70% van de vrouwen nulliparae is, bestaat de controlegroep slechts voor 45% uit nulliparae. Maghoma ontdekt dat vrouwen met een verlengde latente fase gemiddeld een langere actieve fase hebben dan vrouwen in de controlegroep: 6,4 uur versus 5,5 uur. Dit verschil is echter niet statistisch significant 83. Verlengde latente fase en kunstverlossingen Voor het bepalen van de kans op een sectio caesarea na een verlengde latente fase wordt in de studie van Chelmow gecontroleerd voor pariteit, andere stoornissen in de actieve en uitdrijvingsfase, epidurale anesthesie en macrosomie. Het relatieve risico op een sectio caesarea na een verlengde latente fase is, na correctie voor genoemde factoren, 1,65. Deze vrouwen hebben dus een ruim anderhalf keer zo groot risico op een sectio ten opzichte van vrouwen met een normale latente fase. In het onderzoek van Maghoma bevallen vrouwen met een verlengde latente fase significant vaker via een sectio dan de vrouwen in de controlegroep (29% versus 6%). Ook in deze studie is het aandeel van nulliparae in de verlengde latente fasegroep beduidend groter dan in de controlegroep (73% versus 39%). Hiervoor is niet gecorrigeerd. Maghoma gaat nog een stap verder en verdeelt de 150 vrouwen in een groep vrouwen met een verlengde latente fase (8-16 uur) en een groep met een zeer verlengde latente fase Langdurige ontsluiting werd hier gedefinieerd als <1,2 cm/uur voor nulliparae en <1,5 cm/uur voor multiparae Stagnerende ontsluiting: gedurende 2 uur geen vordering in ontsluiting (bij nullien multiparae). f Moeizame uitdrijving betekent voor vrouwen zonder epiduraal: >2 uur voor nulliparae en >1 uur voor multiparae; voor vrouwen met epiduraal: >3 uur bij nulliparae en >2 uur bij multiparae. e

73



July 28, 2006


(>16 uur). Een vergelijking van de sectiopercentages laat zien dat sectio caesarea significant vaker voorkomt bij de vrouwen met een latente fase van meer dan 16 uur (37% versus 21%, p=0,028). Tabel 4.3.1 Baringsuitkomsten na een verlengde of een normale latente fase Chelmow, 1993 80 VLF NLF n=713 n=10.266 p-waarde 30,3% 9,8% < 0,05

Maghoma, 2002 83 VLF NLF n=150 n=100 p-waarde

Uitkomstmaat % langdurige of stagnerende actieve fase Gem. duur actieve fase in 6,4 5,5 ns uren % langdurige uitdrijving 20,5% 9,9% < 0,05 % VE/FE 27,8% 15,9% < 0,05 % epidurale analgesie 70,4% 30,9% < 0,05 % sectio caesarea 24,4% 6,9% < 0,05 29% 6% < 0,0001 RR [95%- BI] 1,65 [1,32-2,06] %=percentage; VE=vacuümextractie; FE=Forcipale extractie; VLF=verlengde latente fase; NLF=normale latente fase; ns=statistisch niet significant; RR=relatief risico; BI=betrouwbaarheidsinterval

4.3.2

Neonatale uitkomstmaten

4.3.2.1 Verlengde latente fase en neonatale uitkomsten In tabel 4.3.2 wordt, aan de hand van een aantal indicatoren, de conditie van neonaten geboren na een verlengde latente fase vergeleken met die van kinderen geboren na een latente fase met een normale duur. Apgarscore <7 na vijf minuten In twee studies wordt onderzocht of een verlengde latente fase van invloed is op de Apgarscore na vijf minuten 80;83. Hoewel de studies van Chelmow en Maghoma verschillende definities van een verlengde latente fase hanteren, vinden beide studies een verhoogde kans op neonatale asfyxie na een verlengde latente fase. In de studie van Chelmow blijft, na correctie voor de wijze van bevallen, meconiumhoudend vruchtwater en resuscitatie, de incidentie van lage Apgarscores (<7) bijna twee keer zo hoog in de groep met de verlengde latente fase (RR 1,97 (95% BI 1,23-3,16), niet in tabel). In de Zuid-Afrikaanse studie wordt niet gecorrigeerd voor de wijze van bevallen noch voor andere verstorende factoren.

74



July 28, 2006


Navelstreng pH-waarde In het onderzoek van Chelmow is de incidentie van navelstreng pH-waardes <7,10 niet significant verschillend tussen beide groepen 80. Resuscitatie, opname intensive care (IC) Wel ontdekt Chelmow dat er na een verlengde latente fase significant vaker sprake is van meconiumhoudend vruchtwater, dat de kinderen vaker gereanimeerd moeten worden en eveneens vaker moeten worden opgenomen op de intensive care (IC) afdeling 80. Ook na correctie voor dik meconium, wijze van bevallen, serotiniteit, langdurig gebroken vliezen en ‘andere baringspathologie’ blijft de noodzaak voor resuscitatie hoger in de groep met de verlengde latente fase: RR 1,37 (95% BI 1,15-1,46). In een andere analyse blijkt dat, na correctie voor resuscitatie en de wijze van bevallen, de kans op een opname op de IC niet meer significant verhoogd is. Dit suggereert dat de kans om op een IC opgenomen te worden niet samenhangt met een verlengde latente fase, maar door andere factoren beïnvloed wordt. In de studie van Maghoma worden pasgeborenen na een verlengde latente fase vaker opgenomen op de IC dan kinderen van vrouwen met een normale duur van de latente fase. Kinderen van vrouwen met een extreem verlengde latente fase (>16 uur) worden vaker opgenomen op de IC dan kinderen van vrouwen met een verlengde latente fase (816 uur) (29% versus 15%, p=0,030) 83. Perinatale sterfte Perinatale sterfte komt éénmaal voor in de groep met een verlengde latente fase in de studie van Maghoma 83. Het betreft een pasgeborene die asfyctisch geboren is. De studiegroep is onvoldoende groot om significante verschillen in perinatale sterfte aan te kunnen tonen. In de studie van Chelmow wordt geen melding gemaakt van perinatale sterfte 80.

75



July 28, 2006


Tabel 4.3.2.1 Neonatale uitkomsten na een verlengde of een normale latente fase

Uitkomstmaat % Apgarscore <7 na 5 min % dik meconiumhoudend vruchtwater % opname IC % navelstreng pH (art)<7,10 % resuscitatie

Chelmow, 1993 80 Maghoma, 2002 83 VLF NLF VLF NLF n=713 n=10.266 p-waarde n=150 n=100 p-waarde 3,6% 24,2%

1,1% 17,0%

< 0,05 < 0,05

17% 12%

3% 5%

< 0,001 ns

5,7% 4,4% 39,4%

2,4% 2,7% 27,0%

< 0,05 ns < 0,05

21%

1%

< 0,0001

VLF=verlengde latente fase; NLF=normale latente fase; %=percentage; IC=intensive care; art=arterieel; ns=niet significant

4.3.2.2 Langdurige actieve fase en neonatale uitkomsten Alleen de studies van Albers verstrekken informatie over neonatale complicaties na een langdurige actieve fase 68;69. De conclusies van deze studies zijn eensluidend. De prevalentie van neonatale complicaties is in beide studies laag. Ongeveer 4 procent van de pasgeborenen wordt geresusciteerd en ongeveer één procent heeft een lage Apgarscore (<7) na vijf minuten. Er worden geen verschillen gevonden tussen vrouwen met een langdurige versus een normale duur van de actieve fase. Helaas wordt er in beide studies volstaan met de constatering dat er geen verschillen zijn gevonden en er worden geen percentages of aantallen gegeven voor de twee groepen 68;69. Perinatale sterfte is niet gemeld in deze studies. Daarnaast is er één studie gevonden die op een andere manier informatie verstrekt over de neonatale conditie in relatie tot duur van de actieve fase: de trial van Lavender 91. Deze studie is een gerandomiseerde trial waarin de baringsuitkomsten in relatie tot het moment van interveniëren in de actieve fase onderzocht wordt. Na het passeren van de waarschuwingslijn wordt na respectievelijk twee, drie of vier uur het beleid (amniotomie en/of toediening van oxytocine) in gang gezet. Er worden geen verschillen vastgesteld in de incidentie van lage Apgarscores (<7 na vijf minuten) en de gemiddelde navelstreng pH-waarden tussen de drie groepen 91. Tabel 4.3.2.2: neonatale uitkomsten in RCT van Lavender 91 Gemiddelde [SD] navelstreng pH % Apgarscore <7 na 5 min

Actielijn 2 uur (n=315) 7,3 [0,07]

Actielijn 3 uur (n=302) 7.3 [0,07]

Actielijn 4 uur (n=311) 7.3 [0,07]

1,9%

1,3%

1,6%

76



July 28, 2006


4.3.3

Maternale uitkomstmaten

4.3.3.1 Verlengde latente fase en maternale uitkomsten Tabel 4.3.3.1 geeft een overzicht van het optreden van maternale complicaties in de studies van Chelmow en Maghoma 80;83. Haemorrhagia post partum Chelmow ontdekt, ook na correctie voor de wijze van bevallen, een significant groter gemiddeld bloedverlies bij vrouwen met een verlengde latente fase in vergelijking met vrouwen met een normale latente fase: 473 ml versus 367 ml bloed 80. Gegevens over het optreden van fluxus post partum (bloedverlies meer dan 500 of 1000 ml) worden in dit onderzoek niet verzameld. Omdat een bloedtransfusie post partum niet vaker gegeven wordt aan vrouwen met een verlengde latente fase dan aan vrouwen met een normale latente fase, mag worden aangenomen dat een extreem grote hoeveelheid bloedverlies niet significant vaker optreedt na een verlengde latente fase. In de studie van Maghoma komt fluxus post partum (niet gedefinieerd) niet significant vaker voor bij vrouwen met een verlengde latente fase in vergelijking met vrouwen met een normale latente fase. Er wordt niet gecorrigeerd voor confounders 83. Koorts post partum In de studie van Chelmow hebben vrouwen met een verlengde latente fase significant vaker koorts (>38,0° C) in vergelijking met vrouwen met een normale latente fase (zie tabel 4.3.3). Na controle voor de wijze van bevallen, pariteit en (langdurig) gebroken vliezen is het relatieve risico echter niet meer significant hoger (RR 1,30 (95% BI 0,97-1,74)) 80. In de studie van Maghoma wordt behalve naar koorts ook naar sepsis post partum gekeken. Een definitie of omschrijving van sepsis wordt niet gegeven. Koorts en sepsis post partum komen significant vaker voor bij vrouwen met een verlengde latente fase vergeleken met de vrouwen in de controlegroep. Bij ruim 20 procent van de vrouwen wordt koorts geconstateerd en bij geen van de vrouwen uit de controlegroep. Sepsis treedt bij vier procent van de vrouwen met een verlengde latente fase op en komt eveneens niet voor in de controlegroep 83.

77



July 28, 2006


Tabel 4.3.3.1 Maternale uitkomsten na een verlengde of een normale latente fase Chelmow, 1993 80 Maghoma, 2002 83 VLF NLF VLF NLF Uitkomstmaat n=713 n=10.266 p-waarde n=150 n=100 p-waarde Gem. bloedverlies pp in ml 473 367 < 0,05 % bloedtransfusie 1,2% 0,7% < 0,05 % koorts (>38,0° C) 9,8% 3,8% < 0,05 21% 0% < 0,0001 % sepsis p.p. 4% 0% 0,045 VLF=verlengde latente fase; NLF=normaal latente fase; %=percentage; p.p.=post partum

4.3.3.2

Langdurige actieve fase en maternale uitkomsten

Haemorrhagia post partum De conclusie van de studies van Albers tenslotte luidt dat de prevalentie van maternale complicaties na een langdurige actieve fase laag is 68;69. In de ene studie heeft zes procent van de vrouwen meer dan 500 ml bloedverlies post partum 68, in de andere studie 4,5% 69. Ook voor deze uitkomstmaat geldt dat volstaan wordt met de vaststelling dat er geen verschillen worden gevonden tussen vrouwen met een langdurig actieve fase en vrouwen met een normale duur van de actieve fase. Er worden geen percentages of aantallen gegeven voor de groepen afzonderlijk 68;69. Koorts postpartum Albers ontdekt in haar beide studies dat minder dan één procent van de vrouwen koorts heeft na de bevalling. Net als voor maternaal bloedverlies, ontdekt zij geen verschillen in koorts bij de moeder de eerste 24 uur postpartum tussen vrouwen met een langdurige versus een normale duur van de actieve fase 68;69.

4.4

Discussie

Hoe gegrond is de vrees voor complicaties wanneer de ontsluitingsfase te lang duurt in een laagrisicopopulatie? Vooropgesteld dat het aantal studies naar complicaties in relatie tot de duur van het ontsluitingstijdperk in een laagrisicopopulatie beperkt is, komt het volgende beeld naar voren. Een langdurige latente of actieve fase resulteert vaker in pathologie tijdens de actieve en uitdrijvingsfase 80. Ook hebben vrouwen bij wie de latente fase traag verloopt een verhoogd risico op een keizersnede 80;83. Een langdurige latente fase heeft een nadelige invloed op de neonatale conditie. Voor de moeder lijken de complicaties mee te vallen. Er is niet vaker sprake van fluxus na een langdurige latente of actieve fase. Met betrekking

78



July 28, 2006


tot het voorkomen van koorts en sepsis kunnen geen eenduidige conclusies getrokken worden. De studie van Chelmow toont aan dat er een samenhang is tussen een langdurige latente fase en een minder gunstige neonatale conditie. Hoewel een navelstreng pH-waarde veelal als een objectiever maat beschouwd wordt voor neonatale asphyxie dan een Apgarscore of resuscitatie en deze niet significant vaker lager dan 7,10 is in de groep met de verlengde latente fase, tonen de andere uitkomstmaten al met al een minder gunstig beeld van de neonatale conditie na een verlengde latente fase. Dit minder gunstige beeld wordt in de studie van Maghoma bevestigd. De populaties van deze studies zijn te klein om perinatale sterfte als uitkomstmaat te bestuderen. Over de invloed van een langdurige actieve fase op het optreden van neonatale complicaties is slechts één onderzoek in een laagrisicopopulatie beschikbaar. Bovendien geeft dat onderzoek beperkt inzicht, omdat geen vergelijking wordt gemaakt tussen de uitkomsten na een langdurige actieve fase en na een normale actieve fase. De studie onderbouwt dat wanneer in de actieve fase de ontsluitingscurve gaat afwijken van de waarschuwingslijn van 1 cm/uur ontsluiting, een periode van vier uur afwachten geen nadelige effecten heeft voor de neonatale conditie ten opzichte van beleid waarbij na twee of drie uur al gestart wordt met bijstimulatie 91. Het feit dat een beperkt aantal studies over het verband tussen een langdurige actieve fase en neonatale complicaties voorhanden is, beperkt de zeggingskracht van de resultaten. Bovendien zijn de populaties in de onderzoeken van Albers niet geheel vergelijkbaar met de Nederlandse eerstelijns populatie. Het betreft hier een sterk geselecteerde populatie, namelijk een groep vrouwen die zonder interventies bevallen is. Onder de studies die niet voldoen aan de inclusiecriteria bevinden zich drie studies die de relatie tussen een langdurige actieve fase en neonatale morbiditeit onderzoeken in een populatie met zowel hoog- als laagrisicovrouwen 92-95. Ook in deze studies kan geen verband aangetoond worden tussen de duur van de actieve fase en een verminderde neonatale conditie blijkens de incidentie van lage Apgarscores (<7 of <5 ) 92;95, of het voorkomen van hersenbeschadigingen twee jaar na de geboorte 93;94. Dit suggereert dat ook in een populatie waarin vrouwen met een verhoogd risico zijn vertegenwoordigd, een langdurige actieve fase niet gerelateerd lijkt te zijn aan de onderzochte neonatale complicaties. Voor de moeder blijken de complicaties van een verlengde latente fase niet ernstig. Na een verlengde latente fase hebben vrouwen weliswaar meer bloedverlies, maar het gevonden verschil lijkt klinisch niet zeer relevant. Er is immers geen significant verschil in

79



July 28, 2006


bloedtransfusies tussen de groepen. Met betrekking tot het optreden van koorts en sepsis kunnen geen eenduidige conclusies getrokken worden. Al eerder werd gesteld dat het de vraag is of bepaalde complicaties uitsluitend te wijten zijn aan een langdurige ontsluitingsfase of dat andere factoren een rol spelen. Chelmow en Maghoma vinden beiden dat koorts en sepsis vaker voorkomen bij vrouwen met een verlengde latente fase. Na correctie voor de wijze van bevallen, pariteit en (langdurig) gebroken vliezen verdwijnt het verband echter. Dit suggereert dat koorts ook aan andere factoren te wijten kan zijn. Van maternale sterfte werd geen verslag gedaan. Gezien de omvang van de studiegroepen was dit ook niet te verwachten. Over maternale complicaties in relatie tot een verlengde actieve fase is slechts één studie voorhanden. Daarin wordt geen relatie gelegd tussen de duur van de actieve fase, het voorkomen van bloedverlies (>500 ml) en koorts. Omdat het hier een geselecteerde populatie betreft, namelijk een groep die zonder interventies bevallen is, kunnen deze gegevens niet geëxtrapoleerd worden naar de hele Nederlandse eerstelijns populatie. Wat betreft baringsuitkomsten zien we dat de relatie tussen een verlengde latente fase en een langdurige actieve c.q. uitdrijvingsfase niet duidelijk is aangetoond. Chelmow constateert dat een verlengde latente fase geassocieerd is met een langdurige actieve en uitdrijvingsfase. Maghoma ontdekt geen verband tussen een verlengde latente fase en de duur van de actieve fase. Opvallend is dat in beide studies de groep met een verlengde latente fase voor het merendeel (70%) uit nulliparae bestaat, terwijl de groep met een normale latente fase ongeveer 40% nulliparae bevat. Aangezien het algemeen bekend is dat nulliparae gemiddeld een langere ontsluitings- en uitdrijvingsfase hebben en er bij hen vaker kunstverlossingen worden verricht, is het vreemd dat de onderzoekers niet gecorrigeerd hebben voor pariteit. Dit doet ons inziens afbreuk aan het - door Chelmow gevonden verband. Voor het bepalen van de kans op een sectio caesarea na een verlengde latente fase controleert Chelmow wel voor pariteit en ook voor andere stoornissen in de actieve en uitdrijvingsfase, epidurale anesthesie en macrosomie. Het relatieve risico van vrouwen op een sectio caesarea na een verlengde latente fase blijkt ruim anderhalf keer verhoogd. Ook Maghoma stelt een verhoogd risico vast, maar corrigeert niet voor pariteit. Ook voor de onderzoeken naar de veiligheid van een verlengde latente of langdurige actieve fase geldt dat zij methodologische beperkingen hebben. Zowel de definitie van een verlengde latente fase als de omschrijving van de start van de latente of actieve fase varieert in de studies. De afkappunten om een fase verlengd te noemen lijken vrij willekeurig tot stand te zijn gekomen. Bovendien wordt er in de analyses van de onderzoeken niet of slechts in een aantal gevallen gecorrigeerd voor pariteit zodat 80



July 28, 2006


onduidelijk blijft of voor nulliparae andere criteria gehanteerd moeten worden dan voor multiparae. Zoals blijkt uit tabel 4.2 blijft een aantal uitkomsten onderbelicht. Het gaat om de maternale uitkomstmaten uterusrupturen, maternale sterfte, urine-incontinentie en intrauteriene infectie en de neonatale uitkomstmaten koorts en neurologische complicaties die in de literatuur soms met een langdurig ontsluitingstijdperk worden geassocieerd, maar niet werden onderzocht in de gevonden studies. In hoofdstuk 3 werd geconcludeerd dat het beleid en de definities van de WHO een goed uitgangspunt vormen voor deze standaard, maar dat de definitieve keuze voor dit beleid afhing van de complicaties die er voor moeder en kind aan waren verbonden. Hoewel de definities van Maghoma iets afwijken van het WHO-beleid en er in deze studie niet gecorrigeerd wordt voor beïnvloedende factoren, zijn de resultaten van dit onderzoek vergelijkbaar met die van Chelmow. Deze onderzoeken ondersteunen de keus voor het WHO-beleid met betrekking tot de latente fase: na een verlengde latente fase lijkt de kans op complicaties toe te nemen. Voor de definitie van een langdurige actieve fase geldt hetzelfde. De definities van Albers en de WHO zijn vergelijkbaar (ontsluitingssnelheid van ongeveer 0,5 cm/uur) en uit de onderzoeken van Albers komen geen grote risico’s naar voren bij het vasthouden aan deze criteria. De trial van Lavender is specifiek gericht op het evalueren van de WHO-beleid in de actieve fase en laat zien dat de keuze voor een actielijn in het partogram op vier uur verantwoord is. Tenslotte is een belangrijke constatering in dit hoofdstuk dat de gevolgen van een verlengde latente fase groter zijn dan die van een langdurige actieve fase. Een verlengde latente fase werkt door in de actieve fase en heeft meer nadelige consequenties voor de neonaat in vergelijking met een langdurige actieve fase. Deze constatering onderbouwt het belang van het onderscheiden van een latente en actieve fase en geeft wellicht aanknopingspunten voor preventie en behandeling.

4.5

Conclusies

(16) Niveau 3: Een verlengde latente fase is geassocieerd met een verminderde neonatale conditie direct na de geboorte (vaker Apgarscore <7 na 5 minuten, vaker resuscitatiebehoefte) 80;83. Omdat deze onderzoeken verschillende definities hanteren voor een ‘verlengde latente fase’ is het onduidelijk of dit effect optreedt na 8 uur (bij nullien multiparae, Maghoma) òf na 12 uur bij nullien 6 uur bij multiparae (Chelmow). (17) Niveau 3: Bij een verlengde latente fase (gedefinieerd als >12 uur bij nullien >6 uur bij multiparae) is er een significant verhoogde kans op een sectio caesarea: RR 1,65 (BI 95%: 1,32-2,06) 80. 81



July 28, 2006


(18) Niveau 4: Er zijn onvoldoende studies van goede methodologische kwaliteit gevonden om uitspraken te kunnen doen over het verband tussen een verlengde latente fase enerzijds en de duur van de actieve fase, de duur van de uitdrijving en het aantal vaginale kunstverlossingen anderzijds. (19) Niveau 3: Een beleid waarbij na vier uur bijgestimuleerd wordt na het overschrijden van de waarschuwingslijn die een ontsluitingssnelheid van 1 cm/uur vertegenwoordigt op het partogram, blijkt de incidentie van neonatale asfyxie en lage Apgarscores niet te verhogen in vergelijking met een beleid waarin al eerder bijgestimuleerd wordt 91. (20) Niveau 3: In studies waaraan ook vrouwen met medische risico’s en zwangerschapscomplicaties deelnemen is geen relatie vastgesteld tussen een verlengde actieve fase en neonatale complicaties zoals lage Apgarscores en/of hersenbeschadigingen na 2 jaar 92-95. (21) Niveau 2: Er is geen eenduidig verband tussen een langdurige ontsluitingsfase en maternale complicaties zoals het optreden van fluxus post partum of koorts 68;69;80;83.

82



July 28, 2006


5 5.1

Oorzaken van een niet-vorderende ontsluiting Inleiding

Ongeacht de definitie of de criteria die worden gehanteerd, komt een niet-vorderende ontsluiting regelmatig voor, ook in een laagrisicopopulatie. De incidentie van een verlengde latente fase in een populatie van nullien multiparae varieert tussen de 1 en 7%. Een niet-vorderende actieve fase komt bij ongeveer 15% van de nulliparae en bij ongeveer 7% van de multiparae voor (zie hoofdstuk 3). Als oorzaken van een niet-vorderende ontsluiting worden in obstetrische leerboeken steevast de volgende factoren genoemd 4;5;8: 1 iatrogene oorzaak: vroege of valse start; 2 weerstand van de cervix; 3 inadequate uterusactiviteit; 4 een wanverhouding tussen het bekken en het hoofd van het kind. In sommige handboeken wordt gemeld dat pijn en angst de uterusactiviteit negatief kunnen beïnvloeden, waardoor stagnatie in de ontsluiting optreedt 5;7;96. In de latente en actieve fase spelen zich verschillende fysiologische processen af (zie hoofdstuk 1). Indien het proces niet vordert, is het goed mogelijk dat in de verschillende fasen hieraan ook verschillende mechanismen ten grondslag liggen. Dit hoofdstuk concentreert zich daarom op de vraag: Welke oorzaken zijn er te onderscheiden voor een verlengde latente fase en een niet-vorderende actieve fase? Inzicht in de etiologie kan niet alleen van pas komen voor het observeren en registreren van het ontsluitingsproces en het stellen van de diagnose NVO, maar ook voor het bepalen van het beleid tijdens de baring.

5.2

Literatuuronderzoek

Voor de theoretische achtergronden is gezocht naar obstetrische handboeken, richtlijnen en reviews die aandacht besteden aan oorzaken voor een langdurig ontsluitingstijdperk, ongeacht of zij daarbij onderscheid maakten naar een latente en actieve fase. Verder is gezocht naar empirische studies die deze theoretische achtergronden kunnen ondersteunen of tegenspreken. Literatuur over fundamenteel fysiologisch onderzoek, over processen op cellulair niveau of over processen die ten grondslag liggen aan uterusactiviteit (intra-uteriene druk) zijn beoordeeld op bruikbaarheid. Tenslotte is

83



July 28, 2006


gezocht naar epidemiologische studies die de relatie bestuderen tussen bepaalde oorzaken en het optreden van een trage ontsluiting. Dat heeft geresulteerd in: • elf relevante studie- of handboeken 4;5;7;8;28;32;96-100; • vijf richtlijnen 9;10;75;77;101; • twee overzichtsartikelen 35;52. Informatie over een iatrogene oorzaak van niet-vorderende ontsluiting (het verband tussen een te vroege diagnose dat de baring is begonnen en de duur van de baring) is afkomstig uit vier handboeken 4;5;32;102. Over de weerstand van de cervix in relatie tot een niet-vorderende ontsluiting zijn vier publicaties gevonden 75;103-105. Over het verband tussen inadequate uterusactiviteit en een langdurige baring zijn 21 studies beschikbaar 1;17;62;63;78;79;103;104;106-118. Zes studies zijn geraadpleegd voor het bespreken van het verband tussen een nietvorderende ontsluiting en het gewicht van het kind 119-124. Als uitgangspunt voor het bespreken van het verband tussen pijn en een niet-vorderende ontsluiting dienden vier handboeken 5;7;96;100 en zes empirische studies 125-130.

5.3

Oorzaken van een verlengde latente fase

Een normaal verlopende latente fase wordt gekenmerkt door het voltooien van het cervicale verstrijkingproces en het zich (verder) openen van de cervix tot drie à vijf centimeter ontsluiting, in combinatie met het optreden van regelmatige contracties die geleidelijk toenemen in frequentie, duur en kracht. Indaling van het hoofd in het bekken, lijkt in deze fase van het ontsluitingstijdperk geen rol van betekenis te spelen (zie hoofdstuk 1). Naar de oorzaken van een verlengde latente fase is weinig onderzoek verricht. Veelal worden deze beredeneerd vanuit de kennis van het fysiologische proces. Men zoekt de oorzaken van een verlengde latente fase dan bij de mechanismen achter een verhoogde weerstand van de cervix en/of niet goed op gang komen van uterusactiviteit. Daarnaast wordt verondersteld dat ervaringen van pijn en angst in de latente fase gerelateerd zijn aan een trage progressie tijdens de ontsluiting. In de literatuur gaat bovendien aandacht uit naar een mogelijk iatrogene oorzaak van een verlengde latente fase op grond van een

84



July 28, 2006


verkeerde inschatting door de hulpverlener van de baringsfase waarin de zwangere zich bevindt 4;5;8. 5.3.1 Iatrogene oorzaak van een verlengde latente fase Uteruscontracties tijdens de latente fase kunnen nog kortdurend en weinig krachtig zijn. Ze zijn hierdoor slecht te onderscheiden van de Braxton-Hicks-contracties tijdens de transformatiefase 4;5;30;77;98;131. Daardoor is de start van de latente fase niet altijd direct duidelijk. Niet voor de zwangere die contracties ervaart en niet voor de verloskundige hulpverlener die de differentiatie tussen transformatie- en latente fase moet maken. De begrippen valse of vroege start (‘false labour’) hebben betrekking op de problematiek rond die differentiatie tussen beide fasen. De omschrijvingen van valse of vroege start in de literatuur zijn niet eenduidig. Ze lijken die situaties te willen beschrijven waarbij de zwangere en/of de hulpverlener op grond van ervaren of geobserveerde uterusactiviteit aannemen dat de baring is begonnen, terwijl de verwachte progressie vervolgens niet optreedt. Gevolg hiervan is dat de diagnose niet-vorderende ontsluiting in een te vroeg stadium gesteld wordt. Tot nu toe is het in de eerstelijns verloskundige praktijk in Nederland niet algemeen gebruikelijk om bij diagnostiek en begeleiding in het ontsluitingstijdperk uit te gaan van een onderscheid tussen transformatie- en latente fase met de daarbij horende kenmerken. De begrippen vroege/valse start zijn ‘containerbegrippen’ die een aantal situaties omvatten, herkenbaar vanuit de verloskundige praktijk. Een beschrijving van die situaties maakt duidelijk dat het goed onderscheiden van de verschillende fasen kan bijdragen aan juiste diagnostiek ten aanzien van de start van de baring in het vroege ontsluitingstijdperk: • een zwangere denkt dat de baring is begonnen op grond van wat ze ervaart aan contracties. De hulpverlener stelt bij observatie (on)regelmatige, infrequente en weinig krachtige uteruscontracties vast en schat in dat de baring nog niet is begonnen, maar dat er sprake is van de transformatiefase. Ze legt uit dat de bevalling nog niet is begonnen. Uit buitenlandse literatuur blijkt dat bij 10-30% van de vrouwen die zich in het ziekenhuis melden omdat ze denken dat de baring is begonnen, dit niet het geval is 27;132; • de zwangere meldt zich met volgens haar regelmatige, pijnlijke weeën. De hulpverlener stelt na onderzoek en/of op basis van het verhaal van de zwangere vast dat de baring is begonnen. De verwachte progressie in verstrijking en/of ontsluiting van de cervix blijft echter uit en ook de contracties worden niet frequenter of zwakken zelfs af. Er wordt na verloop van tijd een niet-vorderende ontsluiting vastgesteld.

85



July 28, 2006


Twee redenen kunnen hieraan ten grondslag liggen: de baring is niet begonnen, maar er is sprake van de transformatiefase óf de zwangere bevindt zich in de latente fase maar de hulpverlener heeft te hoge verwachtingen over de progressie. In hoofdstuk 1 bleek al dat de norm (meestal van ongeveer 1 cm/uur) die vaak wordt gesteld aan progressie tijdens het ontsluitingstijdperk, niet geldt in de latente fase; • de zwangere meldt zich met volgens haar regelmatige, pijnlijke weeën. De hulpverlener stelt na observatie vast, dat er sprake is van regelmatige, matig krachtige en matig frequente contracties. Op grond van het weeënpatroon en eventueel vaginaal onderzoek van de cervix stelt zij vast dat de baring is begonnen. Terecht, want het patroon van de weeën (en mogelijk de toestand van de cervix) past bij de kenmerken van de latente fase (zie hoofdstuk 1). Echter, de contracties hebben niet het verwachte effect op de ontsluiting van de cervix. Er wordt na verloop van tijd een nietvorderende ontsluiting vastgesteld. Een meer precieze diagnose in deze situatie is ‘verlengde latente fase’. Bovenstaande situaties hebben betrekking op de latente fase of de transformatiefase. Omdat in de eerste twee voorbeelden het gebrek aan progressie terug te voeren is op een onterecht oordeel van de hulpverlener spreken wij hier van een iatrogene oorzaak van de diagnose NVO. Situatie 2 laat zien dat herkennen van de juiste fase van het ontsluitingstijdperk een iatrogene oorzaak van de NVO kan voorkómen. Zorgvuldige en voldoende lange observatie is daarvoor essentieel en praktijkervaring is een belangrijke hulpmiddel. Dat dit desondanks een lastige zaak kan zijn is duidelijk, gezien de soms geleidelijke en onduidelijke overgang tussen de fasen. Juist in geval van twijfel moeten alle indicatoren van de voortgang met elkaar in samenhang beoordeeld worden en moet men afgaan op slechts één indicator. Anderzijds is niet elke diagnose NVO in een vroeg stadium van de ontsluiting terug te voeren op een verkeerde beoordeling van de hulpverlener. Er kan ook sprake zijn van een verlengde latente fase zoals in situatie 3. Ook in de - voor deze fase bestudeerde literatuur wordt dit beschreven. Oorzaken voor een verlengde latente fase worden in de paragrafen 5.3.2, 5.3.3 en 5.3.4 beschreven. 5.3.2 Weerstand van de cervix Normaal gesproken neemt de weerstand van de cervix af naarmate het verwekings- en verstrijkingsproces vordert. Echter, in sommige gevallen gebeurt dat niet. De reden voor een hoge cervicale weerstand kan zijn dat de weefselstructuur van de cervix veranderd is door littekenvorming na ingrepen aan de cervix 4. Hierdoor is ontsluiting niet of onvoldoende mogelijk. Daarnaast kunnen poliepen en tumoren in de cervix het ontsluitingsproces bemoeilijken 4. Heel zelden treedt cervixdystocie spontaan op. 86



July 28, 2006


Naast deze ‘mechanische’ oorzaken heeft onder andere Olah geopperd dat een stoornis in de orkestratie van de processen in de cervix en uterus aan de basis zou kunnen liggen van een hoge cervicale weerstand en een verlengde latente fase 105. Deze hypothese ontwikkelde hij naar aanleiding van studies waarin de activiteit van de spiercellen in de cervix tijdens de baring werd gemeten. In onderzoeksgroepen van vrouwen waarbij de baring ingeleid of bijgestimuleerd is, zijn cervicale contracties positief gecorreleerd met de duur van de latente fase 103;104. Olah stelt dat men deze cervicale contracties niet als oorzaak moet beschouwen van het niet verweken en ontsluiten van de cervix, maar als een indicator voor het niet rijp zijn van de cervix 103. Terwijl de uterus contraheert en kennelijk gereed is voor de bevalling, is de cervix dat nog niet. Onduidelijk blijft of deze hypothese ook opgaat voor een spontaan begonnen partus. 5.3.3 Onvoldoende uterusactiviteit Voor het synchroon samentrekken van de cellen van het myometrium is het noodzakelijk dat prikkels geïnitieerd en vervolgens ook voortgeleid worden. Bij de initiatie van prikkels spelen hormonen en neurotransmitters een rol. Voortgeleiding geschiedt door middel van de gapjunctions (zie hoofdstuk 1). Gapjunctions kunnen in onvoldoende mate aanwezig zijn of onvoldoende werken 36. Hierdoor zal de geleiding van de stroom onvoldoende plaatsvinden met een onvoldoende (gecoördineerde) samentrekking van spiercellen tot gevolg: disfunctionele uterusactiviteit. Het ligt voor de hand om te suggereren dat bij een verlengde latente fase van de baring het ontbreken van effectieve contracties te wijten is aan een tekort van voldoende (functionerende) gapjunctions. Dit is echter nooit in onderzoek aangetoond. Hoewel de rol van neurogene factoren bij langdurige baringen niet uitgesloten kan worden, lijkt het myometrium vooral onder controle te staan van hormonale mechanismen 36. Oestrogeen stimuleert de synthese van eiwitten, nodig voor de vorming van onder andere oxytocinereceptoren die de stroom initiëren en (vorming) van gapjunctions die de stroom geleiden. Progesteron verhindert de vorming van gapjunctions. Oestrogeen mobiliseert prostaglandinen, waarvan sommige een remmende en andere een stimulerende werking hebben op de formatie van gapjunctions. Hoe het samenspel van deze hormonen precies verloopt en waar en waarom er stoornissen optreden in het samenspel is nog lang niet duidelijk. Wel bevestigen diverse onderzoeken de relatie tussen bepaalde hormonen en een traag verloop van de actieve fase 62;63;113. Er zijn ons geen studies bekend waarin de rol van deze hormonen onderzocht wordt in relatie tot een verlengde latente fase (zie ook hoofdstuk 1).

87



July 28, 2006


5.3.4 De invloed van pijn en psychologische factoren In diverse handen leerboeken worden pijn en psychologische factoren (zoals angst) genoemd als oorzaken van een langdurige ontsluitingstijdperk 5;7;96;100. Hevige pijn of angst zou de uterusactiviteit doen verminderen en zo het ontsluitingsproces vertragen. Deze leerboeken baseren zich op een klein aantal onderzoeken waarin de relatie tussen pijn en/of angst en de duur van het ontsluitingstijdperk wordt onderzocht. Aanwijzingen komen uit twee typen onderzoeken: correlationeel en fysiologisch onderzoek. In correlationeel onderzoek wordt gekeken naar het statistisch verband (de correlatie) tussen twee variabelen; in fysiologisch onderzoek wordt het effect van pijn op bijvoorbeeld stresshormonen en de uterusactiviteit bestudeerd. In twee correlationele studies van Melzack wordt geen verband gevonden tussen de intensiteit van de pijn en de duur van de baring 125;126. In één studie van Niven wordt wel een verband gevonden tussen pijn en langdurige bevallingen 127. In deze studie is echter niet gecorrigeerd voor pariteit. Een andere onderzoeker, Wuitchik, wijt het gebrek aan eenduidige onderzoeksresultaten aan het feit dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met de verschillende fasen van het ontsluitingstijdperk 133. In zijn onderzoek met 115 nulliparae wordt specifiek naar pijn in de verschillende fasen van de ontsluitingsperiode gekeken: bij minder dan 3, 5 tot 7 of meer dan 8 centimeter ontsluiting. Met name een hoge pijnintensiteit tijdens de latente fase (< 3 cm ontsluiting) blijkt een belangrijke voorspeller te zijn van een langere latente en actieve fase. Hoe meer pijn de vrouw aangeeft in de latente fase, des te langer duurt de latente en actieve fase. Hevige pijn vroeg in het baringsproces gaat gepaard met een inefficiënt weeënpatroon dat voortduurt tot in het uitdrijvingstijdperk. De pijnintensiteit die wordt gemeten in de periode van vijf tot zeven, of vanaf acht centimeter ontsluiting hangt daarentegen niet samen met de duur van de baring. Aan de vrouwen in dit onderzoek wordt ook gevraagd welke gedachten zij tijdens de ontsluitingsperiode hebben. Angstige gedachten over het welzijn van zichzelf en de baby in de latente fase hangen samen met een langere duur van de latente, actieve en uitdrijvingsfase 133. Het aangeven van angstige gedachten tijdens de actieve fase blijkt in dit onderzoek geen verband te houden met de duur van de actieve of uitdrijvingsfase. Onderzoek van Lederman onder 32 nulliparae geeft aanwijzingen dat ook bij vrouwen die angstig zijn in het derde trimester van de zwangerschap, de weeën minder krachtig zijn en de actieve fase langer duurt 129. In dit onderzoek wordt de mate van angst tijdens de baring en de duur van de latente fase niet gemeten. Het verband tussen angst en/of pijn en een langdurige baring wordt in fysiologische onderzoek bestudeerd aan de hand van de interactie tussen verschillende hormonen die een rol spelen tijdens de baring. Het gaat met name om (nor)adrenaline en oxytocine. 88



July 28, 2006


Adrenaline en noradrenaline worden door het lichaam aangemaakt tijdens stressvolle, pijnlijke en/of angstige situaties. Oxytocine is onder andere verantwoordelijk voor het samentrekken van de baarmoeder. De interacties tussen deze (en andere) hormonen zijn complex en nog niet volledig ontrafeld. Wel is bekend dat een hoog niveau van (nor)adrenaline het vrijkomen van oxytocine belemmert. Hierdoor nemen de contracties af en kan de baring stagneren. Daarnaast kan door de stijging van de adrenaline- en cortisolspiegels de bloedtoevoer naar de uterus verminderen, wat bijdraagt aan een afname van de uterusactiviteit 100. Onderzoek naar het effect van epidurale anesthesie laat zien dat de adrenalinespiegels na toediening lager worden en de uterusactiviteit weer toeneemt 100. In een onderzoek onder multiparae bleek dat hogere stresshormonen gemeten bij ongeveer drie centimeter ontsluiting gerelateerd was aan angst, gemeten met een gevalideerde vragenlijst en samenhing met een tragere progressie tussen drie en zes centimeter 128. Deze onderzoeken maken het aannemelijk dat hevige pijn en/of angst, met name tijdens de latente fase, bij kan dragen aan het ontstaan van een niet-vorderende ontsluiting. Aangezien er geen eenduidig verband is gevonden tussen een hoge pijnintensiteit en angstige gedachten tijdens de actieve fase en de duur van de verschillende fasen van de baring, lijkt het aannemelijk dat pijn en angst in deze fase van minder betekenis zijn. Kennelijk kunnen pijn en angst vooral in de periode waarin het ontsluitingsproces op gang komt de voortgang verstoren.

5.4

Oorzaken van een niet-vorderende actieve fase

De normale actieve fase wordt gekenmerkt door krachtige, als pijnlijk ervaren contracties die gemiddeld 60-80 seconden duren en om de twee, drie minuten komen. Onder invloed van deze weeën neemt de ontsluitingssnelheid toe en wordt na enige uren volledige ontsluiting bereikt. Met name aan het einde van de actieve fase daalt het caput substantieel verder in. Net als de latente fase kent de duur van een normale actieve fase een grote spreiding. Bovendien vordert ook tijdens de actieve fase de ontsluiting niet altijd lineair. Bij een niet-vorderende actieve fase wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen een actieve fase die van meet af aan traag verloopt (primair disfunctionele baring) en een actieve fase die in tweede instantie stagneert (secundair disfunctionele baring) (zie hoofdstuk 3). In het laatste geval is er aanvankelijk wel de versnelling in ontsluiting en toename van contracties die de start van de actieve fase kenmerken. Bij zeven tot acht centimeter echter treedt er vertraging op of valt het proces zelfs stil. Daarbij nemen de contracties vaak af en blijft verdere indaling uit. 89



July 28, 2006


Inadequate uterusactiviteit en een wanverhouding tussen bekken en caput worden in de literatuur als voornaamste oorzaken genoemd voor een niet-vorderende actieve fase. 5.4.1 Inadequate uterusactiviteit De activiteit van het myometrium kan onvoldoende zijn in omvang of kwaliteit waardoor er onvoldoende druk op de cervix wordt uitgeoefend en de ontsluiting traag vordert of uitblijft. In de meeste gevallen is de uteriene druk of kracht onvoldoende (hypotone weeën) maar er kan ook sprake zijn van een gebrek aan coördinatie tussen de samentrekkende spiercellen of een gestoorde richting van de kracht 32. In deze paragraaf worden deze vormen van inadequate uterusactiviteit en de achterliggende oorzaken nader beschreven. 5.4.1.1 Hypotonie Bij hypotone uterusactiviteit is er slechts een kleine toename in de uteriene druk tijdens een contractie. Deze is onvoldoende om de cervix (verder) te openen 32. De cellen trekken wel synchroon samen en tussen de contracties ontspant de uterus zich normaal. In de meeste gevallen van gestoorde uterusactiviteit gaat het om deze vorm. Steer stelt vast dat 75% van de vrouwen met een langzaam vorderende ontsluiting (minder dan 3 cm in vier uur) in de actieve fase een uterusactiviteit van minder dan de 10e percentiel voor normale bevallingen heeft 134. Wanneer van meet af aan sprake is van hypotone uterusactiviteit, spreekt men wél van een primaire weeënzwakte. Als de uterusactiviteit aanvankelijk adequaat lijkt en pas later tijdens de actieve fase of tijdens de uitdrijving afneemt, spreekt men van een secundaire weeënzwakte 5. 5.4.1.2 Onvoldoende kracht, coördinatie of richting Wanneer de spiercellen niet gecoördineerd samentrekken, plant de uteriene druk zich niet voort als een golf vanuit de fundus richting cervix. De basistonus is daarbij vaak verhoogd, tussen twee contracties keert de tonus van het myometrium niet terug naar de basislijn (hypertonische weeën). Een voorbeeld van ongecoördineerde uterusactiviteit zijn de zogenaamde gekoppelde weeën. Hierbij treedt regelmatig een combinatie van twee weeën op. Tussen deze weeën keert de uterustonus niet terug naar de basislijn. Uit onderzoek onder nulliparae blijkt dat de totale uterusactiviteit groter en de duur van de bevalling langer is bij vrouwen met gekoppelde weeën dan bij vrouwen waarbij dit fenomeen niet gesignaleerd wordt 108. Een andere vorm van een gestoorde “drukgolf” wordt signaleerd door Margono 109. In zijn studie wordt de uteriene druk bovenin en onderin de uterusholte gemeten bij 15 vrouwen met een stagnatie in de actieve fase en vergeleken met zeven vrouwen die een

90



July 28, 2006


normaal verloop hebben van de baring. Tevens wordt gekeken naar de mogelijke invloed van bijstimulatie op de intra-uteriene druk in beide uterussegmenten. Bij de vrouwen die vaginaal bevallen, is in beide groepen de druk in bovenste gedeelte van de uterus hoger dan onderin de uterusholte. Bij de zes vrouwen met een secundaire stagnatie die uiteindelijk via een sectio caesarea bevallen, is het juist andersom: de druk onderin de uterusholte is hoger dan bovenin. Oxytocine blijkt geen verandering te brengen in de verschillen tussen de gemiddelde druk bovenin en onder in de uterusholte, niet bij de vaginaal bevallen groep vrouwen noch bij de vrouwen die per sectio bevallen. Deze bevindingen sluiten weer aan bij het onderzoek naar head-to-cervix force (HCF), de kracht die het caput op de cervix uitoefent. In deze studies wordt benadrukt dat het bij weeën niet alleen om de uteriene druk gaat maar ook om de richting van de kracht111;112;135. Met behulp van een speciaal ontwikkelde transducer wordt in deze studies de kracht gemeten tussen de cervix en het caput tijdens een contractie en tegelijkertijd de druk in de uterus gemeten. Vrouwen die uiteindelijk per sectio bevallen vanwege een nietvorderende ontsluiting, hebben ondanks adequate bijstimulatie lagere HCF-waardes dan de vrouwen die vaginaal bevallen. Kortom, bovengenoemde onderzoeken geven aan dat het bij een traag vorderende ontsluiting niet alleen gaat om onvoldoende uterusdruk of kracht, maar dat ook de richting van de kracht een rol speelt bij het tot stand komen van voldoende progressie tijdens de actieve fase. 5.4.1.3 Mogelijke oorzaken van onvoldoende kracht, coördinatie of richting Myogene en hormonale invloeden Ook in de actieve fase blijven goed functionerende gapjunctions in het myometrium belangrijk voor de geleiding van de prikkel en het totstandkomen van effectieve contracties. Dit geldt natuurlijk ook voor het initiëren van de prikkel. In § 5.3.3. is al genoemd dat meerdere studies de rol van hormonen tijdens normale en disfunctionele baringen hebben onderzocht. Norman ontdekt lage concentraties prostaglandine (F2 ) in het vruchtwater en vliezen bij multiparae met een traag vorderende actieve fase 113. Johnston toont aan dat de normale stijging van prostaglandinen en oestradiol (E2 en F2 ) in het bloed van vrouwen met een traag vorderende actieve fase uitblijft 58. Loefgren ontdekt een significant lager progesteron en oestradiolgehalte (E 2) (in het maternale- en navelstrengbloed) bij vrouwen met een traag vorderende actieve fase die niet op bijstimulatie met oxytocine reageren dan bij vrouwen met een normale baring en vrouwen met een trage ontsluiting waarbij oxytocine wel resultaat heeft 63. Het is

91



July 28, 2006


onduidelijk of deze lage concentratie hormonen de primaire oorzaak van disfunctionele uterusactiviteit reflecteert of een gevolg is van andere processen. Uitputting In handboeken wordt vaak een relatie gelegd tussen uitputting en ineffectieve weeën 4;28;32;36;136. Het begrip uitputting wordt hierbij veelal gebruikt in de zin van het opraken van brandstoffen, waardoor er onvoldoende energie geleverd wordt voor het samentrekken van de spiercellen van het myometrium 4;36. Soms gebruiken auteurs echter uitputting om de algehele conditie van de vrouw aan te duiden. Een vrouw kan door langdurige weeën zonder resultaat vermoeid raken en geen mentale en/of fysieke kracht meer voelen om met de pijn om te gaan 28;136. Onduidelijk is echter of een uitgeputte vrouw ook per definitie een uitgeputte energievoorraad heeft. In deze paragraaf onderzoeken we welke rol metabole uitputting speelt bij een niet-vorderend ontsluitingstijdperk. Opraken energievoorraad In principe is het zwangere lichaam toegerust voor de arbeid die het tijdens de bevalling moet verzetten. Tijdens de baring is er sprake van een toegenomen gluconeogenesis met als gevolg een toegenomen glucose bloedspiegel bij de moeder. Daarnaast beschikt de uterus over extra glycogeen dat tijdens de zwangerschap opgeslagen is in de myometriumcellen. De stresshormonen cortisol en adrenaline maken een snelle omzetting van glycogeen in glucose mogelijk 137. Het is voorstelbaar dat ten gevolge van een langdurig ontsluitingstijdperk de glycogeenvoorraad opraakt en de spiercel minder effectief kan samentrekken vanwege een gebrek aan brandstof. Uitputting van de energievoorraad zou dan niet de primaire oorzaak van ineffectieve uterusactiviteit zijn, maar een gevolg van de lange duur. Vervolgens zou uitputting van de energievoorraad deel uitmaken van de vicieuze cirkel: lange duur >uitputting >niet effectieve weeën >lange duur 136. Het is onbekend na hoeveel contractie-arbeid het opraken van de energievoorraad te verwachten zou zijn. Ook is de literatuur niet eenduidig over de wijze waarop een uitgeputte energievoorraad van het myometrium aangetoond kan worden 4;137-139. Het voorkomen van ketonlichamen in het maternale bloed en urine wordt wel als teken gezien van een tekort aan glucose 4;137. Ketonlichamen komen namelijk vrij bij de verbranding van vetzuren die het lichaam pas in tweede instantie als brandstof gaat gebruiken. Echter, ook tijdens normale baringen stijgen vrije vetzuren en ketonlichamen in het bloed van de moeder. Het is dan ook niet duidelijk of het voorkomen van ketonlichamen een 92



July 28, 2006


fysiologische fenomeen tijdens de baring is of als een pathologische conditie geïnterpreteerd moet worden 138;139. Al met al zijn er onvoldoende concrete aanwijzingen dat uitputting van de energievoorraad een oorzaak is voor een trager verloop van de ontsluiting. Dat neemt niet weg dat mentale uitputting een reëel probleem kan zijn waar de verloskundige alert op moet zijn. Onvoldoende zuurstof Een andere oorzaak van uitputting zou kunnen zijn dat bij een langdurige baring een tekort aan zuurstof ontstaat. Uit de inspanningsfysiologie is bekend dat bij zware inspanning de zuurstofopname te klein is om de benodigde zuurstof te leveren, waardoor de spier overgaat tot anaërobe energievoorziening. Hierbij komt melkzuur vrij. Wanneer de aanmaak van melkzuur de afvoer ervan overtreft, zal ophoping leiden tot verzuring waarbij het prestatievermogen van de spiercel terugloopt 140;141. In vitro studies bevestigen dat bij het dalen van de pH-waarde in de myometriumcellen de contractiliteit van de cellen afneemt 118;142. Daarnaast is in een onderzoek een relatie gevonden tussen inadequate contracties enerzijds en hypoxie en acidose in het myometrium anderzijds 118. In deze studie (n=72) wordt tijdens sectio caesarea uit het onderste uterussegment bloed genomen en onderzocht op pH-waarde, lactaat en zuurstofverzadiging. De vrouwen in deze studie zijn in vijf groepen te onderscheiden: 1) electieve sectio, 2) mislukte inleidingen, 3) normale uterusactiviteit en ontsluiting maar sectio vanwege foetale nood/ligging, 4) normale uterusactiviteit met bijstimulatie maar een niet-vorderende ontsluiting en 5) disfunctionele contracties ondanks adequate bijstimulatie resulterend in sectio wegens een niet-vorderende ontsluiting. De laatste groep heeft een significant lagere pH-waarde en hogere lactaatspiegels dan de andere groepen. Daar vrouwen met ketonurie uitgesloten zijn van deelname aan de studie, wordt deze verzuring van de myometriumcellen niet geweten aan een tekort aan brandstof. Er is ook geen relatie met de duur van de baring. De baringsduur tot het moment van de sectio in groep 3, 4 en 5 is vergelijkbaar. De auteurs opperen dat het disfunctionele contractiepatroon, zoals gezien in groep 5, een tekort aan zuurstof in het myometrium veroorzaakt. Onder normale omstandigheden zorgt het intermitterend karakter van de uterusactiviteit er voor dat er geen merkbaar tekort aan zuurstof ontstaat115. Bij disfunctionele contracties zou er echter onvoldoende relaxatie tussen de weeën zijn, wat een stagnerende toevoer van zuurstofrijk bloed, anaërobe verbranding en ophoping van melkzuur tot gevolg kan hebben. Kortom, metabole uitputting lijkt een beperkte rol te spelen bij een niet-vorderende ontsluiting. Opraken van de energievoorraad speelt waarschijnlijk geen rol van betekenis, 93



July 28, 2006


zeker niet als er geen beperking worden opgelegd aan de orale inname van calorieën. Een zuurstofschuld lijkt niet gerelateerd aan de duur van de ontsluiting, maar eerder aan onvoldoende ontspanning van de uterus tussen de weeën, dus aan een gestoord weeënpatroon. Volle blaas Veel verloskundige hulpverleners stimuleren vrouwen om tijdens de baring regelmatig te urineren. De gedachte hierachter is dat een volle blaas de uterusactiviteit zou doen afnemen Daarnaast neemt een volle blaas ruimte in het bekken in en zou daarmee indaling van de foetus kunnen bemoeilijken 5;7;97;101. Het literatuuronderzoek levert geen bronnen op die deze veronderstelling kunnen onderbouwen of ontkrachten. Er is wel onderzoek gedaan naar het effect van het routinematig legen van de blaas op de progressie van de baring (zie § 9.8), maar ook hieruit komt geen duidelijk antwoord naar voren 117. Chorio-amnionitis Langdurige baringen zijn geassocieerd met opstijgende infecties tijdens de baring. Sommigen suggereren dat de infectie zelf een rol speelt in het ontstaan van een langdurige baring 32;143. Satin vergelijkt het baringsverloop van 266 Amerikaanse vrouwen met chorio-amnionitis die bijgestimuleerd worden met een controlegroep van 266 vrouwen zonder chorioamnionitis, die gematcht zijn op diverse kenmerken waaronder pariteit 116. Bij 69 van de 266 geïnfecteerde vrouwen wordt chorio-amnionitis tijdens de baring vastgesteld vóór de bijstimulatie. Deze vrouwen bevallen sneller dan de niet-geïnfecteerde controlegroep. Bij 197 vrouwen wordt chorionamnionitis in de loop van het baringsproces vastgesteld. Deze vrouwen bevallen significant langzamer dan de controlegroep, hebben meer oxytocine nodig en ondergaan vaker een sectio caesarea. Dat brengt de auteur tot de conclusie dat chorio-amnionitis niet zozeer een oorzaak maar eerder een gevolg is van een disfunctionele baring. Dit wordt ondersteund door het gegeven dat een langdurige baring samengaat met meer interventies, zoals het breken van vliezen, frequente vaginaal touchers en intra-uteriene registratie. Het zijn waarschijnlijk deze interventies die de kans op een intra-uteriene infectie doen toenemen 32. 5.4.2 Wanverhouding tussen bekken en kind Bij een wanverhouding tussen bekken en voorliggend kindsdeel kan het kind onvoldoende indalen. Als de vliezen gebroken zijn en het voorliggend deel niet kan indalen, ontbreekt de mechanische druk op de cervix. Daardoor kan een secundair 94



July 28, 2006


stagnerende ontsluiting optreden. Na een aanvankelijk normale ontwikkeling van weeën en ontsluiting blijft verdere ontsluiting uit in de fase dat het caput dieper zou moeten indalen (zie hoofdstuk 3). Er kan een situatie ontstaan dat de cervix volledig verslapt is, maar volledige ontsluiting niet wordt bereikt door uitblijven van mechanische druk door het voorliggend deel. Dit wordt ‘maximale ontsluiting’ of ‘maximale verslapping’ genoemd. Afname van aanvankelijk adequate weeënactiviteit kan optreden (ook wel secundaire weeënzwakte genoemd). Dit wordt in combinatie met gebrek aan indaling gezien als een signaal van een mogelijke wanverhouding. Het is echter ook niet uitgesloten dat een wanverhouding voorkomt in combinatie met een van meet af aan traag verlopende ontsluiting (ook wel primaire weeënzwakte genoemd). Hoewel pas tijdens de uitdrijving duidelijk wordt of er daadwerkelijk passage door het bekken plaats kan vinden, kan een stoornis in het verloop van de ontsluiting wel duiden op een mogelijke wanverhouding. In de volgende paragrafen worden de mogelijke oorzaken voor een wanverhouding besproken. 5.4.2.1 Afwijkend bekken en/of afwijkende lengteligging Ernstige bekkenafwijkingen veroorzaken meestal een baringsonmogelijkheid. Bekkenafwijkingen vormden in het verleden de belangrijkste oorzaak van langdurige baringen. Maar door het verdwijnen van rachitis en poliomyelitis komen ernstige bekkenafwijkingen in Nederland nu minder vaak voor. Tegenwoordig zijn ernstige bekkenafwijkingen meestal aangeboren of het gevolg van bekkenfracturen 4. Wel kan het onvolgroeide bekken van een zwangere tiener problemen geven. Ook kan bij een nietvorderende baring bij een vluchteling of eerste generatie migrant uit gebieden waar chronische ondervoeding heerst, aan een afwijkend bekken worden gedacht. Kleine afwijkingen aan het bekken, zoals een vernauwde bekkeningang, kunnen een rol spelen bij baringsproblemen, omdat dit liggingsafwijkingen en afwijkende presentaties bij een hoofdligging kan veroorzaken 32. Dit wordt verder besproken in § 5.4.2.2. Dwarsliggingen en afgeweken lengteliggingen vormen eveneens een baringsonmogelijkheid. Een dwarsligging komt bij ongeveer 0,3% van de barende vrouwen voor, ongeacht de zwangerschapsduur 144. Bij a terme baringen is de prevalentie veel lager. Een ruimte innemend proces in de bekkeningang (placenta praevia, myoom) of afwijkingen aan de bekkeningang kunnen ten grondslag liggen aan deze liggingsafwijkingen. Maar ook bij een overmaat aan ruimte in de uterus, door een hydramnion of door verslapping van de uterus en buikspieren kan een dwarsligging optreden 4;144. Bij vrouwen die vier keer of vaker gebaard hebben, komt een dwarsligging tien keer zo vaak voor in vergelijking tot nulliparae 144. Indien een dergelijke liggingsafwijking zich 95



July 28, 2006


voordoet, zal de zwangere prenataal of vroeg nataal verwezen worden naar de tweede lijn. Dit impliceert dat deze liggingsafwijkingen zich in de eerstelijn uiterst zelden zullen voordoen. 5.4.2.2 Afwijkende presentatie bij hoofdliggingen Ook zonder dat sprake is van een liggingsafwijking of een ernstige bekkenafwijking die een vaginale baring onmogelijk maakt, kan er sprake zijn van een mogelijke wanverhouding als het hoofd zich ongunstig presenteert, al dan niet in combinatie met marginale afwijkingen van het bekken. Normaliter daalt het foetale hoofd in achterhoofdsligging in. Het hoofd is hierbij enigzins geflecteerd en kan het bekken passeren met een gunstige afmeting, de distantia suboccipitofrontalis. Is de weerstand van het baringskanaal groot, dan versterkt de flexie tijdens de verdere indaling tot een verscherpt mechanisme en passeert het caput het bekken met de distantia suboccipitobregmatica, de kleinste afmeting van de kinderlijke schedel. Men spreekt van een afwijkende houding of presentatie wanneer het hoofd in mindere of meerdere mate gedeflecteerd is (deflexieligging). Hieronder vallen de aangezichts- en voorhoofdsligging. Cruciaal bij deze deflexieliggingen is het verloop tijdens de uitdrijving. Een vaginale geboorte in voorhoofdsligging is in de regel niet mogelijk, het hoofd zou met de grootste schedelafmeting (de distantia mento-occipitalis) het bekken moeten passeren. Bij een kind dat zich aanvankelijk presenteert in voorhoofdsligging kan de deflexie tijdens de verdere indaling echter nog toenemen tot een aangezichtsligging. Een vaginale geboorte in aangezichtsligging is mogelijk, mits de kin tijdens de uitdrijving naar voren draait. Het hoofd passeert dan het bekken met de distantia submento-bregmatica, die ongeveer hetzelfde is als bij een normale achterhoofdsligging. Een aangezichtsligging komt ongeveer bij 0,2% van de zwangeren voor, een voorhoofdsligging is nog zeldzamer 4;5. Bij de kruinligging, een situatie waarbij het caput een positie inneemt tussen flexie en deflexie in, vindt de passage van het bekken plaats met de distantia fronto-occipitalis, een iets minder gunstige afmeting dan in achterhoofdsligging. Dit wordt niet beschouwd als een afwijkende presentatie maar als een variatie op de normale situatie 4;5. Desondanks wordt de kruinligging in de praktijk geassocieerd met een langere ontsluitings- en uitdrijvingsduur. Met de stand wordt de rotatie van het voorliggend deel ten opzichte van het baringskanaal weergegeven. Meestal daalt het caput in achterhoofdsligging in dwarse of diagonale stand in en draait tijdens de uitdrijving met achterhoofd naar voren. Een

96



July 28, 2006


achterhoofdsligging met het achterhoofd achter wordt niet als een afwijkende stand, maar als een variatie op de normale stand gezien 4. Een ongunstige presentatie of stand kan gepaard gaan met een vertraging of een stagnatie aan het eind van de actieve fase. Afhankelijk van de situatie zal een vaginale baring soms wel en soms niet mogelijk zijn. De afmetingen van het hoofd en het bekken en de kwaliteit van de weeën spelen hierbij een bepalende rol. 5.4.2.3 Omvang kind in relatie tot het bekken Ook bij een normale presentatie en stand van het caput kan een wanverhouding bestaan tussen kind en bekken, waarbij zowel een geringe omvang van het bekken als een grote omvang van de foetale schedel een rol spelen kunnen spelen 4;144. De grootte van het kind kan, al dan niet in samenhang met een vernauwd bekken of een klein bekken (o.a door een geringe maternale lengte), oorzaak zijn van baringsproblemen ten gevolge van een wanverhouding, zo blijkt uit diverse studies 78;119;121;145-147. Tijdens de baring zal, als er sprake is van een groot kind in verhouding tot het maternale bekken, de weeënkracht voldoende moeten zijn om indaling en passage van het bekken te realiseren. Indien een groot kind gepaard gaat met een extreme distensie van het myometrium, wordt de uterusactiviteit hierdoor mogelijk negatief beïnvloed 4;77. Indien de weeënkracht onvoldoende is om (verdere) indaling in het bekken te bewerkstelligen of wanneer er ondanks krachtige weeën geen (verdere) indaling in het bekken mogelijk is, kan een niet-vorderende ontsluiting ontstaan. De meeste kleine vrouwen (<1.60 m) baren hun kinderen echter vaginaal en ook de meeste kinderen met een hoog geboortegewicht (>4.5 kg) worden vaginaal geboren 119;121;146. Er is een poging gedaan om de verwachte omvang van het kind en de maternale lengte te combineren tot één factor, de ‘maternal-fetal ratio’ (MFR) om baringsproblemen te voorspellen. Hierbij wordt de maternale lengte gedeeld door de symphysis-fundus afstand, al dan niet gecorrigeerd voor de mate van indaling 145. In het genoemde onderzoek wordt in een groep van 140 a terme zwangeren met een hoofdligging (verder ongeselecteerd voor obstetrisch risico) vastgesteld dat een MFR <4 gerelateerd is aan een groter risico op een sectio caesarea in verband met een voortgangsproblemen. Andere uitkomstmaten, zoals de duur van de actieve fase, worden niet bestudeerd. Al met al is het wel duidelijk dat de omvang van het kind in relatie tot het bekken bij kan dragen aan baringsproblemen, inclusief een niet-vorderende ontsluiting. Concrete criteria waarop besloten zou moeten worden om geen normale, spontane baring af te wachten zijn echter uit de literatuur niet te destilleren.

97



July 28, 2006


5.5

Discussie

In dit hoofdstuk hebben we onderzocht welke factoren een verlengde latente en/of actieve fase kunnen veroorzaken. Over de etiologie van de verlengde latente fase blijkt weinig bekend. In de literatuur komen twee iatrogene oorzaken naar voren: een te vroege diagnose van de hulpverlener dat de baring is begonnen en/of een te hoge verwachting van de hulpverlener ten aanzien van de progressie in de latente fase. Verder worden een verhoogde cervicale weerstand of onvoldoende weeënactiviteit als oorzaken voor een verlengde latente fase genoemd. Over de achterliggende mechanismen (naast afwijkingen aan de cervix zoals tumoren en littekenweefsel) bestaan wel hypothesen, maar empirische onderbouwing hiervan ontbreekt op dit moment. Pijn en angst in de latente fase blijken een relatie te hebben met een langere duur van zowel de latente als de actieve fase. In de actieve fase lijken pijn en angst minder van invloed op de progressie van de verdere ontsluitingsfase. Als oorzaken van een verlengde actieve fase komen inadequate uterusactiviteit en een wanverhouding tussen het bekken en het voorliggend deel, al dan niet in samenspel met elkaar, naar voren. Onderzoek naar de achtergronden van de inadequate uterusactiviteit toont aan dat naast voldoende kracht ook de richting van de contractiekracht (van fundus naar cervix) belangrijk is om progressie in de ontsluiting te realiseren. Deze bevindingen worden hieronder besproken in het licht van de verschillende fasen van de ontsluiting. Bij het bestuderen van de etiologie van de latente fase gaat onze aandacht allereerst uit naar de iatrogene oorzaak: een te vroege diagnose dat de baring is begonnen, of een te hoge verwachting bij de zorgverlener van de progressie tijdens de latente fase. Dit hangt samen met de verwarrende terminologie rondom het begin van de baring en de discussie over de begin- en eindpunten van de verschillende fasen van het ontsluitingsproces (zie hoofdstuk 1). Zowel de term ‘in partu’ als ‘vroege of valse start’ zijn slecht gedefinieerde begrippen. Het gebruik van deze niet-eenduidige begrippen is niet alleen onhandig, het induceert ook pathologie. Het vaststellen van de juiste fase (de transformatie-, de latente - of de actieve fase) bij een zwangere die zich meldt met weeënactiviteit zal moeten leiden tot adequate verwachtingen ten aanzien van de verdere progressie, zowel bij de zwangere als bij de zorgverlener. Dit is cruciaal voor de verdere begeleiding van de ontsluitingsfase en voor preventie van een iatrogeen verlengde latente fase. De beschreven hypothesen over de pathologische processen die de basis zouden vormen van een verhoogde cervicale weerstand en inefficiënte uterusactiviteit in de latente fase zijn interessant, maar bieden geen houvast voor beleid bij spontaan op gang gekomen 98



July 28, 2006


partus. Het onderzoek van Wuitchik over de invloed van ervaren pijn levert hiervoor wel aanknopingspunten 133. Alhoewel het slechts één onderzoek betreft en dus beperkt is in bewijskracht, toont het aan dat hevige pijn en angst, gerapporteerd door de vrouw in de latente fase, gerelateerd zijn aan een verlengde latente en actieve fase. Pijn en angst tijdens de baring zijn fenomenen die de verloskundige kan proberen te beïnvloeden, zowel in de voorbereiding op de baring als tijdens de baring. Daarom komt in hoofdstuk 6 de rol van pijn nog eens uitgebreid aan bod. In de hoofdstukken 6 en 9 worden interventies besproken die in de eerstelijns verloskunde aangewend kunnen worden om de pijn en angst te beïnvloeden. Een baringsonmogelijkheid ten gevolge van ernstige bekkenafwijkingen komen in de gemiddelde Westerse populatie nog maar zelden voor als oorzaak van een nietvorderende actieve fase. Verloskundigen moeten er echter alert op blijven bij een aantal risicogroepen: zwangere tieners, eerste generatie allochtonen uit gebieden waar chronische ondervoeding heerst, vrouwen met bekkenfracturen in de anamnese. Vaker komen (relatieve) wanverhoudingen voor. Het samenspel tussen bekken, voorliggend deel en uteruskracht kan tijdens de actieve fase leiden tot onvoldoende progressie. Wanneer voldoende uterusactiviteit gegeneerd wordt, kan vaak alsnog een - al dan niet spontane - vaginale partus volgen. Hoewel in die situatie dus pas tijdens de uitdrijving definitief duidelijk wordt of een vaginale baring plaats kan vinden, zal een verloskundige bij stoornissen tijdens de actieve fase alert moeten zijn op het bestaan van een (relatieve) wanverhouding. Het belang van goede uterusactiviteit wordt in de praktijk erkend. Er wordt vaak al ingespeeld op allerlei theorieën over het ontstaan van inadequate weeën. Tijdig eten en drinken om uitputting te voorkomen, regelmatig legen van blaas en darmen zijn hiervan voorbeelden. Het literatuuronderzoek naar achterliggende mechanismen van inadequate uterusactiviteit in de actieve fase levert echter weinig concrete kennis op. Het opraken van de energievoorraad in het lichaam van een barende, een tekort aan zuurstof door de zware inspanning en chorio-amnionitis lijken geen rol van betekenis te spelen in het ontstaan van inadequate weeënactiviteit. Over de rol van een volle blaas is onvoldoende bruikbaar onderzoek gevonden. Met de huidige diagnostische middelen in de eerstelijns verloskunde is het moeilijk om de kwaliteit van de weeën goed te beoordelen, laat staan om een differentiatie te maken in hypotone of inadequate weeën op andere gronden (gekoppelde weeën, gebrek aan coördinatie, verkeerde richting van de kracht). Het is dan ook beter te spreken over ineffectieve weeënactiviteit in plaats van over (primaire of secundaire) weeënzwakte of

99



July 28, 2006


hypotonische weeën. De term ineffectieve weeën verwijst naar het (gebrek aan) effect van die weeën op de cervicale ontsluiting. Alhoewel pijn en angst in de actieve fase minder van invloed lijken te zijn op de voortgang, beïnvloeden ze in belangrijke mate de draagkracht van de vrouw om de actieve fase door te maken. Daarom wordt in hoofdstuk 6 dieper ingegaan op de rol van pijn en psychologische factoren tijdens het ontsluitingstijdperk.

5.6

Conclusies

(22) Niveau 4: Een te vroege diagnose dat de latente fase is begonnen of te hoge verwachtingen bij de hulpverlener over de progressie in de latente fase kan – iatrogeen – leiden tot een verlengde latente fase. Echter, niet elke diagnose van een verlengde latente fase is tot deze oorzaak terug te voeren. Ook een verhoogde cervicale weerstand wordt genoemd als oorzaak van een verlengde latente fase. Over de achterliggende mechanismen is weinig bekend. (23) Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat pijn en angst tijdens de latente fase gerelateerd zijn aan een langere latente en actieve fase 128;133. (24) Niveau 4: Een niet-vorderende actieve fase wordt veroorzaakt door ineffectieve uterusactiviteit en/of wanverhouding tussen bekken en voorliggend deel, al dan niet in samenspel met elkaar. Geschat geboortegewicht, lengte van de moeder, of een combinatie daarvan (maternal-fetal ratio) geven onvoldoende houvast om al voor de baring te voorspellen bij welke zwangeren dit op zal treden 145. (25) Niveau 3: Hypotone weeën, ongecoördineerde weeënactiviteit (al dan niet gepaard gaand met hypertonie) en een afwijkende richting van de weeënkracht kunnen ineffectieve weeënactiviteit tot gevolg hebben 52;108;109;111;112;135. (26) Niveau 3: Er lijkt een relatie te bestaan tussen afwijkende concentraties hormonen en een verlengde actieve fase 58;63;113. (27) Niveau 3: Metabole uitputting (tekort aan energie en/of zuurstof) lijkt een beperkte rol te spelen in geval van een niet-vorderende actieve fase 115;118;136-139. (28) Niveau 4: De aanname dat een volle blaas een oorzaak van een langdurige actieve fase kan zijn, is niet adequaat onderzocht. (29) Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat chorio-amnionitis eerder optreedt als gevolg dan als oorzaak van een langdurige actieve fase 116;143. 100



July 28, 2006


6 6.1

Pijn tijdens de baring Inleiding

Pijn en pijnbeleving zijn belangrijke aandachtspunten bij elke bevalling. Iedere bevalling is pijnlijk, alleen de mate waarin verschilt evenals de mate waarin een vrouw lijdt onder de pijn. Er zijn drie redenen om een apart hoofdstuk te wijden aan baringspijn. In de eerste plaats kan ernstige pijn met name in de latente fase een oorzaak zijn van een traag vorderende ontsluitingsfase. Dit is uiteengezet in hoofdstuk 5. Een tweede reden is dat, wanneer er sprake is van een langdurige periode van regelmatige, pijnlijke weeën zonder toename in ontsluiting, de draagkracht van de vrouw kan afnemen. Dit kan een reden vormen om de vrouw te verwijzen naar de tweede lijn. Uit de gegevens van de LVR-1 blijkt dat in toenemende mate vrouwen, met name nulliparae, vanwege pijnstilling en/of sedatie naar het ziekenhuis worden verwezen. Het aantal nulliparae dat aan begin van de baring onder de zorg van de eerstelijn valt en verwezen wordt wegens noodzaak tot pijnstilling en/of sedatie stijgt van 3,1% in 1994 naar 5,5% in 2004. Onder multiparae stijgt het aantal van 0,3% in 1994 naar 0,8% in 2004. Een derde reden om een apart hoofdstuk aan baringspijn te wijden is het feit dat de verloskundige tot op zekere hoogte iets kan ondernemen tegen baringspijn. Kennis over factoren die de pijn beïnvloeden alsmede over de effectiviteit van een aantal niet-farmacologische methoden van pijnbestrijding die in de eerstelijn kunnen worden toegepast, geven de verloskundige handvatten om tijdens een langdurige en pijnlijke baring in elk geval het comfort van de vrouw en haar gevoel van controle te vergroten. Bovendien kan zij tijdens de prenatale zorg hierover al informatie geven aan de zwangere. In dit hoofdstuk staan vier vragen centraal. • Wat is baringspijn en hoe kan je baringspijn meten? • Welke factoren beïnvloeden de pijn en pijnbeleving tijdens de baring? • Welke methoden van pijnstilling zijn er beschikbaar in de eerstelijn? • Hoe effectief zijn deze methoden in het voorkomen en verminderen van de pijn? Het gaat hierbij steeds om de pijn die optreedt tijdens het ontsluitingstijdperk. Alvorens de vragen te beantwoorden, zullen eerst een aantal aspecten van baringspijn besproken worden. Allereerst wordt een definitie van baringspijn gegeven. Hoe baringspijn gemeten kan worden komt daarna aan de orde. Enkele fysieke aspecten van baringspijn worden besproken: de localisatie, de aard van de pijn, het beloop van de pijn, de ernst, de oorzaak 101



July 28, 2006


en de effecten van de pijn. Vervolgens wordt een aantal fysieke en psychosociale factoren besproken die de pijn zouden kunnen beïnvloeden (versterken c.q. verminderen). En tenslotte passeren een aantal niet-farmacologische manieren van pijnbestrijding de revue, die een verloskundige in de eerstelijn zou kunnen toepassen. Een kanttekening vooraf is dat de literatuur die aan dit hoofdstuk ten grondslag ligt, voornamelijk afkomstig is uit Noord-Amerikaanse en Europese landen. In Nederland is nauwelijks onderzoek gedaan naar pijn tijdens de bevalling. Ook het toedienen van pijnstilling tijdens de baring gebeurt in Nederland in veel mindere mate dan in de rest van de wereld. In Nederland krijgt vier procent van de vrouwen tijdens de baring een ruggenprik, in buurland België is dat 50% van de vrouwen (CBS 1999/SIG Zorginformatie/LVR2). In de meeste Nederlandse handboeken voor verloskundigen en gynaecologen werd het fenomeen baringspijn en methoden om hiermee om te gaan tot voor kort slechts summier besproken 5;148.

6.2

Literatuuronderzoek

In eerste instantie is er gezocht naar handboeken, systematische reviews en studies over baringspijn. Voor het beantwoorden van de eerste twee vragen is vooral gebruik gemaakt van drie handboeken 96;100;149 en één review 150. Wat betreft de beïnvloedende factoren is onder andere gebruik gemaakt van een Cochrane review over bevallen in een ‘huiselijke’ versus een ziekenhuisomgeving 151. Bruikbare informatie over de effectiviteit van diverse methoden van pijnbestrijding is gevonden in zeven reviews 150;152-157. In één systematische review worden de effectiviteit van een vijftal interventies om de pijn te beïnvloeden onderzocht: het geven van steun, injecties met steriel water, het nemen van een bad en het aannemen van een bepaalde houding 152. Uit deze review wordt in dit hoofdstuk alleen de interventie ‘het geven van waterinjecties’ besproken. De overige interventies (houding, baden en steun) worden in hoofdstuk 9 besproken. De reden hiervoor is dat deze interventies ook toegepast en onderzocht zijn op hun effectiviteit om de duur van de baring te beïnvloeden. Voor het beantwoorden van de vierde vraag is eveneens gebruik gemaakt van reviews over entonox 153, transcutane elektrische neuro stimulatie (geboorte-TENS) 154, steriele waterinjecties 155 en over alternatieve methoden van pijnbestrijding zoals acupunctuur en aromatherapie 156. Tenslotte is een Cochrane review over de effectiviteit van zwangerschapseducatie geraadpleegd 157. 102



July 28, 2006


6.3

Baringspijn: wat is het en hoe meet je het?

6.3.1 Definitie van baringspijn Baringspijn is een vorm van acute pijn die optreedt ten gevolge van de contracties tijdens de baring. De afgelopen jaren is brede consensus ontstaan over de opvatting dat pijn een subjectief en een multidimensioneel fenomeen is. De manier waarop pijn beleefd wordt, is individueel bepaald en kan afhankelijk zijn van meerdere factoren. Het gaat om een samenspel van fysiologische, sensorische, affectieve/emotionele, cognitieve, gedragsmatige en sociaal-culturele factoren. Bij de fysiologische dimensie gaat het om de fysiologische processen die zich afspelen, bijvoorbeeld de geleiding van de pijn naar de hersenen. De sensorische dimensie geeft de intensiteit, plaats en kwaliteit van de pijn weer. Met de affectieve dimensie worden de gevoelens (zoals angst) met betrekking tot pijn bedoeld. De cognitieve dimensie heeft betrekking op de invloed van pijn op de gedachten. De gedragsmatige dimensie beschrijft de wijze waarop iemand met de pijn omgaat. De sociaal-culturele dimensie tenslotte beschrijft de sociaaldemografische en culturele factoren die van invloed zijn op de pijn. De multidimensionaliteit van pijn komt naar voren in de meest gehanteerde definitie van pijn: “Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging” (International Association for the Study of Pain) 158. Deze definitie sluit niet goed aan bij het fenomeen baringspijn en de beleving hiervan. Er is weliswaar sprake van weefselschade en een emotionele ervaring, maar het baren van een kind is geen onverdeeld onplezierige ervaring. Integendeel, het is één van de meest basale en fundamentele levenservaringen, namelijk het voortbrengen van nieuw leven 150. Dit komt ook naar voren in een aantal onderzoeken 159;160. Uit een Zweeds onderzoek onder 1230 vrouwen komt naar voren dat, twee maanden na de geboorte, veel vrouwen de pijn tijdens de bevalling als positief hebben ervaren 161. Een andere Zweedse studie toont aan dat twee dagen na de geboorte 28% van de vrouwen de baringspijn als positief heeft ervaren en 45% als negatief 159. Hierbij is geen verschil tussen nullien multiparae. In een Zweedse kwalitatieve studie wordt het tegenstrijdige karakter van baringspijn door een aantal vrouwen naar voren gebracht 162. De pijn wordt zeker door een groot deel van de vrouwen als ondragelijk ervaren. Maar de gedachte aan de baby, de wetenschap dat pijn bij de bevalling hoort en dat de pijn na de bevalling weer weg is, kan de pijn dragelijker maken. Daarnaast kan het vrouwen ook op een bepaalde manier voldoening geven dat zij in staat zijn om met de pijn om te gaan 162. 103



July 28, 2006


In een onderzoek onder 42 Nederlandse en Surinaamse vrouwen wordt aangegeven dat men moeite had met het aankruisen van woorden als ‘deprimerend’, ‘vreselijk’ en ‘afgrijselijk’. Dit worden ongepaste woorden gevonden bij een heuglijke gebeurtenis als een geboorte 160. Lowe gaat uit van het pijnconcept van Chapman dat naar haar mening meer recht doet aan het complexe karakter van baringspijn 163. De definitie van baringspijn wordt dan: “De ervaring van baringspijn is een complexe, subjectieve, multidimensionele reactie op sensorische stimuli die optreden tijdens de bevalling” 150. Deze definitie bevat meer ruimte voor positieve ervaringen en dient daarom als uitgangspunt voor dit hoofdstuk. 6.3.2 Het meten van baringspijn Vanwege het ingewikkelde samenspel van factoren die ook nog eens subjectief beleefd worden, kan nooit voor een ander goed bepaald worden of zij pijn heeft en hoe ernstig de pijn is. Metingen van pijn door een observator, bijvoorbeeld een zorgverlener, zijn derhalve per definitie minder betrouwbaar. Uit onderzoek onder barenden blijkt ook dat observatoren systematisch minder pijn aangeven dan de vrouwen zelf 150;158;164. Uit twee onderzoeken waarin vroedvrouwen observatoren zijn, blijkt dat zij een rooskleuriger beeld van de bevalling geven dan de vrouwen zelf 165 en vooral hevige pijn onderschatten 166. In een Israëlisch onderzoek blijkt dat hulpverleners in de helft van de gevallen dezelfde inschatting geven van de pijn als de vrouw 167. Hoe groter de culturele verschillen zijn tussen de hulpverlener en de vrouw, des te groter is het verschil in beoordeling van de pijn. Een andere, indirecte, manier om baringspijn te meten is het gebruik van analgesie te rapporteren en hieruit af te leiden hoeveel vrouwen pijn ervaren. Het bezwaar van deze methode is dat er grote verschillen blijken te zijn in de toediening van analgesie zowel tussen landen, als tussen ziekenhuizen, afdelingen en zelfs hulpverleners. Of een vrouw tijdens de bevalling pijnstilling krijgt, kan tenslotte ook afhankelijk zijn van de mondigheid of assertiviteit van de vrouw of haar partner. Deze indirecte methode is eveneens niet betrouwbaar. De conclusie is dat voor het meten van baringspijn de vrouw zelf de belangrijkste bron van informatie moet zijn. Het meten van pijn tijdens de bevalling zou daarnaast bij voorkeur met een multidimensioneel instrument moeten gebeuren. Echter, in de meeste studies wordt slechts één dimensie van de pijn gemeten, namelijk de intensiteit die valt onder de sensorische dimensie van de pijn.

104



July 28, 2006


De pijnintensiteit kan op verschillende manieren gemeten worden: • met een descriptieve beoordelingsschaal waarin een beschrijving van de pijn wordt gevraagd (is de pijn stekend of brandend); • met een numerieke beoordelingsschaal waarin gevraagd wordt naar een pijnintensiteitsscore op een schaal van 0 tot 10 of 0 tot 100; • op een visueel analoge schaal (VAS), waarbij de respondent gevraagd wordt met een kruisje op een lijn van 10 centimeter met aan de uiteinden 0 ‘geen pijn’ en 100 ‘ergst denkbare pijn’, aan te geven hoe hevig de pijn is. Slechts in een aantal studies wordt pijn gemeten met een multidimensioneel instrument. De meeste studies gebruiken in dat geval de McGill Pain Questionnaire (MPQ) 127;168;169. De MPQ meet zowel de locatie, het verloop en de intensiteit van de pijn alsmede de invloed van de pijn op de kwaliteit van het dagelijkse leven. Daarnaast kan een respondent op een woordenlijst aangeven hoe de pijn affectief (bv. vermoeiend, beangstigend), sensorisch (bv. scherp, drukkend) of evaluatief (bv. ondragelijk, vervelend) beleefd wordt. Van de MPQ bestaat ook een verkorte versie 170. De vragenlijst is in meerdere talen beschikbaar, waaronder het Nederlands (MPQ-Dutch Language Version: MPQ-DLV). Voordeel van een gevalideerd instrument als de MPQ is dat het mogelijk wordt om studies met elkaar te vergelijken. 6.3.3 Epidemiologie van baringspijn McDonald signaleert dat er weinig studies naar de prevalentie, intensiteit en kwaliteit van de pijn tijdens de baring zijn gedaan 96. Eén van de oorzaken hiervan is het wijdverbreide gebruik van analgesie tijdens de bevalling, waardoor niet meer te achterhalen wat de ‘natuurlijke’ prevalentie van pijn tijdens de baring is. Baringspijn wordt meestal gelokaliseerd in de (onder)buik en in de (onder)rug (zie ook § 6.4). Uit een studie van Melzack bij 114 vrouwen blijkt dat alle vrouwen pijn in de buik rapporteren, die door bijna alle vrouwen (98%) het hevigst wordt ervaren tijdens contracties 171. Verder blijkt uit dit onderzoek dat 70% van de vrouwen rugpijn heeft tijdens de ontsluitingsfase. De cijfers voor lage rugpijn variëren van 15-74% 150;172;173. In een Nederlands onderzoek bij vrouwen die in het ziekenhuis bevallen, komt lage rugpijn voor bij 75% van de vrouwen en buikpijn bij 50% van de vrouwen 174. Eén van de pioniers op het gebied van pijnmeting tijdens de bevalling is Bonica 96. Hij ontdekt in onderzoek bij 2700 vrouwen uit 35 landen verspreid over zes continenten dat 15% van de vrouwen geen of weinig pijn heeft, 35% matige pijn, 30% ernstige pijn en

105



July 28, 2006


20% extreem ernstige pijn. Later vindt hij bij meer dan 8000 Amerikaanse vrouwen vergelijkbare percentages. Lundh vat een aantal Zweedse studies samen en constateert dat de incidentie van ondraaglijke pijn varieert van 35-58% 96. In een aantal andere studies varieert het percentage vrouwen dat ernstige of ondraaglijke pijn heeft van 27-72% 96;159. De vraag rijst waarom er zulke enorme variatie in pijn gevonden wordt. Waarschijnlijk is deze variatie voor een groot deel toe te schrijven aan de verschillende meetmomenten en meetinstrumenten die gebruikt zijn. Bovendien is onduidelijk of vrouwen op het moment dat zij hun pijn beoordeelden pijnbestrijding kregen en zo ja, hoeveel. De meetinstrumenten die gebruikt zijn, variëren van een zelfrapportage instrument zoals de MPQ tot een VAS die door een observator is ingevuld. Daarbij is het onduidelijk of de pijn op één moment beoordeeld is en zo ja, op welk moment (tijdens of na een wee), of dat er sprake is van een beoordeling van de pijn gedurende de hele bevalling. De momenten waarop de baringspijn gemeten is, lopen uiteen van tijdens de bevalling tot een paar dagen of zelfs weken na de bevalling. Hierbij is het de vraag of de herinnering aan de pijn beïnvloed wordt door het resultaat van de bevalling. Wanneer de vrouw een gezonde baby heeft gebaard, kan zij de pijn achteraf misschien als minder heftig beoordelen. De interpretatie van deze studies wordt dus bemoeilijkt door het feit dat er verschillende methoden zijn gebruikt om de pijn te meten en dat de vraag over de pijn op verschillende momenten gesteld is.

6.4

Fysieke aspecten van baringspijn

Plaats De meeste vrouwen ervaren tijdens het ontsluitingstijdperk pijn in de buik en de onderrug. Bij een tot twee centimeter ontsluiting beperkt de pijn zich meestal tot de dermatomen T-11 en T-12. Bij drie tot vier centimeter ontsluiting neemt de pijn in de dermatomen T-11 en T-12 toe en kan de pijn ook uitstralen naar T-10 en L1. Aan het einde van de ontsluitingsfase rapporteert een deel van de vrouwen ook pijn in de bovenbenen.

106



July 28, 2006


Figuur 3 - De intensiteit en plaats van pijn in de verschillende fasen van de baring. A: in het begin van de ontsluitingsfase. B: aan het einde van de ontsluitingsfase100. Beloop van de pijn Bij normale ongecompliceerde bevallingen begint de pijn op te treden wanneer de weeën beginnen. De pijnintensiteit neemt daarna toe naarmate de weeën toenemen in intensiteit, duur en frequentie 126;175;176 en de ontsluiting vordert 150;164;169;177-179. Aan het einde van de actieve fase bij acht tot tien centimeter ontsluiting is de pijn het hevigst 96;164. Na de baring neemt de pijnintensiteit snel af. Aard van de pijn Melzack onderscheidt op basis van zijn onderzoeken twee soorten baringspijn: de aanvalsgewijze pijn in de buik en/of rug en de continue pijn in de buik en/of rug 171;172. De aanvalsgewijze pijn volgt het patroon van de weeën. De pijn verloopt in golven: hij neemt toe en daarna weer af. De continue pijn daarentegen is ook aanwezig tussen de weeën. 107



July 28, 2006


De pijn in de buik tijdens de ontsluitingsperiode wordt door de meeste vrouwen ervaren als diffuse buikkrampen tijdens een contractie. Naarmate de weeën krachtiger worden en elkaar sneller opvolgen neemt de gerapporteerde pijnintensiteit toe. De pijn in de onderrug wordt meestal continu ervaren en neemt niet toe of af als gevolg van de weeën. Vrouwen die zowel pijn in de buik tijdens contracties als continue pijn in de onderrug hebben, ervaren de pijn in de rug meestal als erger 171. In een andere studie van Melzack wordt eveneens gevonden dat vrouwen met continue rugpijn hogere pijnscores hebben vergeleken met vrouwen die alleen tijdens contracties buikpijn of rugpijn hebben 172. Naarmate de ontsluiting vordert, verandert de pijn van karakter. Brown ontdekt in een studie bij vrouwen 164 dat vrouwen vóór vijf centimeter ontsluiting aangeven op de woordenlijst van de MPQ dat de pijn ‘vervelend’ is. Na vijf centimeter ontsluiting kiezen zij het meest voor de woorden ‘ondragelijk’, ‘afschuwelijk’. De MPQ bevat een woordenlijst waarop kan worden aangegeven welke woorden passen bij de pijn die men ervaren heeft. De woorden kunnen behoren tot een van de drie categorieën: affectief, sensorisch, of evaluatief. Vergelijking van studies waarin deze woordenlijst gebruikt is, laat zien dat de woorden die vrouwen gebruiken om de pijn te beschrijven veelal overeenkomen 125;127;160;164. Op de sensorische schaal worden vaak de woorden ‘scherp’, ‘krampend’, ‘drukkend’, ‘strak’ en ‘stekend’ aangekruist. Op de affectieve schaal kiezen vrouwen vaak voor het woord ‘vermoeiend’, ‘gespannen’ en ‘uitputtend’. Uit de woorden behorend tot de evaluatieve schaal worden vaak de woorden ‘erg’, ‘vervelend’ en ‘onhoudbaar’ gekozen. Ernst In een onderzoek zijn de pijnscores van barende vrouwen vergeleken met die van patiënten met andere pijnlijke aandoeningen 125. De gemiddelde pijnscores voor baringspijn blijken hoger te zijn dan voor andere chronische pijncondities zoals rugpijn, tandpijn of niet-terminale kankerpijn. Alleen patiënten van wie een vinger of teen geamputeerd is of die lijden aan causalgie g, geven een hogere pijnintensiteit aan 125. Oorzaak De precieze oorzaak van baringspijn is onbekend. De meeste onderzoeken ondersteunen de hypothese dat de pijn tijdens het ontsluitingstijdperk voornamelijk veroorzaakt wordt door de verwijding van de cervix en het uitrekken van het onderste uterussegment tijdens contracties 96;149. g

Aantoonbaar gedeeltelijk of compleet zenuwletsel bijvoorbeeld ten gevolge van inslag van kogel of granaatscherf.

108



July 28, 2006


Dat de cervix een belangrijke bron van pijn is blijkt uit het feit dat een paracervicaal blok de pijn reduceert. Daarnaast worden zenuwen die de pijn geleiden, ook geactiveerd door de contracties zelf 149. De verklaring voor het veranderende karakter van de pijn naarmate de ontsluiting vordert, is voor een deel gelegen in het feit dat in de periode tot vijf centimeter ontsluiting het vooral de smalle vezels zijn, die behoren tot het sympathische zenuwstelsel, die de pijn geleiden. In de fase van vijf centimeter tot volledige ontsluiting wordt de pijn geleid door grotere somatische zenuwen vanuit het sacrale gedeelte van het ruggenmerg. Er kunnen ook andere oorzaken voor pijn tijdens de baring zijn. Zo is bekend dat een volle blaas pijn in de onderbuik (net boven schaambeen) kan veroorzaken die lijkt op baringspijn veroorzaakt door weeën 96. De oorzaak van lage rugpijn tijdens de baring is onduidelijk. Deze pijn wordt niet direct veroorzaakt door contracties, aangezien de pijn bij een deel van de vrouwen ook tussen contracties aanhoudt. Het is ook niet aannemelijk dat de pijn veroorzaakt wordt door de vorderende ontsluiting of de distentie van de vagina en het perineum, omdat niet alle barende vrouwen last hebben van rugpijn 171. Meer aannemelijk zijn de andere oorzaken die Bonica noemt (Melzack citeert Bonica 171): 1 trekkracht en druk op de eierstokken en het buikvlies en de weefsels die zij omvatten; 2 de druk op en het uitrekken van de blaas, uretra, rectum en andere pijngevoelige weefsels in het bekken; 3 druk op een of meer zenuwbanen van de lumbosacrale plexus; 4 spieren vaatkramp in de weefsels die door dezelfde zenuwbanen als de uterus gevoed worden.

Gevolgen van ernstige pijn Langdurige en/of ernstige pijn kan nadelige gevolgen kan hebben voor de vrouw en het kind 96. Door ernstige pijn treden er veranderingen op in de ademhaling en hormonale stressreactie. Vrouwen gaan meestal sneller en oppervlakkiger ademhalen waardoor hyperventilatie kan optreden 96. Acute pijn leidt tot een stijging van de plasmacortisolniveaus en catecholamineniveaus, met name adrenaline. Als gevolg van de toename in adrenaline treedt er een daling op van de uteriene bloedtoevoer. Het effect van ernstige pijn door de stijging van cortisol en adrenalinespiegels op de foetus is nog grotendeels onbekend. Wel is bij foetussen van vrouwen die epidurale analgesie kregen minder vaak acidose geconstateerd dan bij foetussen van vrouwen die 109



July 28, 2006


zonder pijnstilling bevielen. De fysiologische nadelige effecten verdwijnen (grotendeels) wanneer pijnstilling wordt toegepast. Naast fysiologische nadelige gevolgen van pijn worden ook emotionele gevolgen gerapporteerd in de literatuur. Vrouwen die een erg pijnlijke bevalling hebben gehad, kunnen meer moeite hebben met de hechting aan hun kind en bang zijn voor een eventuele volgende zwangerschap. Ook problemen in de seksuele relatie kunnen een gevolg zijn van de pijnlijke bevalling 96. Zelfs het ontwikkelen van een posttraumatisch stress syndroom (PTSS) kan het gevolg zijn van een pijnlijke bevalling. In één studie komt naar voren dat 34% van de 103 vrouwen, die gerecruteerd zijn tijdens de zwangerschapseducatie, hun bevalling als traumatisch hebben ervaren. Twee van deze vrouwen kwalificeren zich voor een PTSS en 31 vrouwen rapporteren symptomen van een PTSS 181. In een recent literatuuroverzicht wordt gesuggereerd dat het niet zozeer om de pijnintensiteit gaat maar dat vooral voor vrouwen die door de pijn catastroferende gedachten krijgen (ik ga dood) en daardoor veel angst en spanning (distress) ervaren, de baring een traumatische gebeurtenis is 180. Tijdens de baring reageert het lichaam op pijn door de aanmaak van endorfinen door de hypofyse voorkwab. De concentratie van plasma-endorfinen stijgt naarmate de ontsluiting en pijn toenemen 182. Endorfinen blokkeren het vrijkomen van neurotransmitters, waardoor pijnsignalen de hersenen minder makkelijk bereiken. Extreme pijn veroorzaakt echter ook een stijging in de concentratie van katabole hormonen zoals glucagon en van catecholaminen, zoals adrenaline en noradrenaline 128;149. Katabole hormonen zorgen voor een stijging in de vrije vetzuren en lactaat (net als bij intensieve sportbeoefening). Catecholaminen inhiberen de uterusactiviteit, maar remmen ook de productie van endorfinen en geven aanleiding tot een aantal secundaire reacties. De ademhaling versnelt (eventueel leidend tot hyperventilatie), de bloedsomloop past zich aan door een toename van de cardiale output en de perifere weerstand (koude voeten!) en er is sprake van afname van de peristaltiek van het maagdarmkanaal 1.

6.5

Beïnvloedende factoren

6.5.1 Inleiding Kenmerkend voor baringspijn is de enorme variatie in pijn en pijnbeleving die door vrouwen gerapporteerd wordt tijdens de baring. De reden hiervoor is dat meerdere factoren de pijn en pijnbeleving bepalen en dat deze factoren individueel of cultureel bepaald kunnen zijn. In deze paragraaf worden achtereenvolgens fysieke, sociaaldemografische, psychologische, sociaal-culturele en omgevingsfactoren besproken die de mate van baringspijn kunnen beïnvloeden. 110



July 28, 2006


6.5.2 Fysieke factoren Pariteit Pariteit is een belangrijke beïnvloedende factor van baringspijn. Consistent gegeven is dat nulliparae over het algemeen tijdens de ontsluitingsfase meer pijn rapporteren dan multiparae 96;125;127;150;164;176;177;183. In een viertal onderzoeken wordt geen verschil gevonden tussen nullien multiparae in de gerapporteerde pijnintensiteit 150. Het verschil tussen nullien multiparae wordt geïllustreerd in een onderzoek met de MPQ. Op de pijnbeoordelingsschaal van deze vragenlijst scoort 23% van de nulliparae in het hoogste segment versus 11% van de multiparae. Dit is consistent met het aankruisen van verbale beschrijvingen van de pijn waarbij 25% van de nullien 9% van de multiparae de pijn als ondragelijk beoordeelt 125. Desondanks variëren ook onder nulliparae de percentages ‘ondragelijke pijn’ enorm. Zij lopen uiteen van 35% tot 77% 159. Wanneer specifiek naar het aantal centimeters ontsluiting wordt gekeken, blijkt dat de pijnintensiteit bij nulliparae met name tijdens de eerste vijf centimeters ontsluiting heviger is dan bij multiparae 150. In de loop van de baring verdwijnen de verschillen, maar in het tweede tijdperk rapporteren multiparae juist een hogere pijnintensiteit 150;177. De affectieve component van pijn is voor nulliparae gedurende de gehele ontsluitingsfase sterker dan bij multiparae. Dat de emoties die door de pijn worden opgewekt bij nulliparae sterker zijn, wordt geweten aan een combinatie van intense pijn en het onbekende van de baring. Wellicht speelt het feit dat de baring bij nulliparae meestal langer duurt ook een pijnversterkende rol. Bovenstaande fenomenen zijn volgens de diverse auteurs voor een groot deel fysiologisch te verklaren. Bij multiparae zijn de spieren al een keer uitgerekt en meestal soepeler en is het geboortekanaal al een keer vrijgemaakt. De cervix van de multipara begint in het algemeen al te verweken voor het begin van de baring en is minder gevoelig dan die van de nullipara 100. Dit zou verklaren waarom multiparae in de ontsluitingsfase minder pijn rapporteren. De indaling gaat bij een nullipara in het algemeen geleidelijk terwijl bij een multipara de indaling in het algemeen snel en plotseling verloopt. Hierdoor worden er ineens veel pijnreceptoren geactiveerd in de buurt van de vagina, vulva en het perineum waardoor de multipara in de uitdrijvingsfase meer pijn ervaart dan de nullipara bij wie dit proces geleidelijker verloopt 150. Wanneer naar de hoeveelheid pijnstilling gekeken wordt, blijkt eveneens dat nulliparae meer pijnstilling gebruiken 184. Hierbij is niet gecorrigeerd voor het feit dat nulliparae in het algemeen een langduriger bevalling hebben.

111



July 28, 2006


Menstruatiepijn Een verband tussen menstruatiepijn en pijn tijdens de bevalling is in een aantal studies geconstateerd 125;150;176;185. In een onderzoek van Melzack wordt dit verband nader onderzocht 171. Het blijkt dat de enige factor die verband houdt met het optreden van rug- en buikpijn tijdens de bevalling, pijn in de rug tijdens de menstruatie is. Als verklaring wordt aangevoerd dat dit verband te wijten kan zijn aan een overmatige productie van prostaglandinen, waardoor heviger contracties optreden en men meer pijn ervaart 171. Gewicht kind en moeder Wat betreft het verband met het gewicht van de baby of het gewicht van de moeder zijn de onderzoeksresultaten niet eenduidig. In een onderzoek blijkt dat hoe zwaarder de foetus is, hoe meer baringspijn de moeders hebben 126. Verder blijkt dat hoe hoger het gewicht van de moeder, des te meer pijn er wordt gerapporteerd. Drie andere onderzoeken vinden echter geen verband tussen het gewicht van de moeder en de gerapporteerde baringspijn 127;150;186. Pijndrempel Een belangrijk fysiologisch verschil tussen baringspijn en andere vormen van acute pijn is dat bij vrouwen die gaan baren al een paar weken voor de bevalling de aanmaak van endogene pijnstillers, de -endorfinen, begint 149. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat het lichaam zich voorbereidt op een pijnlijke baring door het verhogen van de fysiologische pijndrempels aan het einde van de zwangerschap en ook nog tijdens de partus 149;187;188. Vrouwen bij wie na aanvang van de baring een keizersnede wordt gedaan, hebben minder pijnstilling nodig dan vrouwen die een electieve keizersnede ondergaan 149. Na de baring lijken de pijndrempels weer omlaag te gaan. Vrouwen bij wie zowel tijdens de zwangerschap als na de baring de mate van pijntolerantie wordt gemeten (met de cold pressor test: onderarm in bak met ijs), geven bij deze test na de baring meer pijn aan dan tijdens de zwangerschap 188. Uit verschillende onderzoeken van Bonica blijkt dat er een kleine groep vrouwen is die geen of heel weinig pijn aangeeft tijdens de bevalling 96. Niven en Gijsbers vinden in een studie bij 97 Britse vrouwen dat tien van hen geen eerdere pijnervaringen hebben gehad behalve de bevalling(en) 189. Deze tien vrouwen blijken op de MPQ significant minder pijnintensiteit aan te geven tijdens de ontsluitingsfase dan de vrouwen die wel eerdere pijnervaringen hebben. Aangezien er geen verschillen gevonden worden in persoons- of obstetrische kenmerken, suggereren zij dat vrouwen zonder eerdere pijnervaringen wellicht minder gevoelig zijn voor pijn en dat er bij hen wellicht sprake is van een verhoogde pijndrempel. 112



July 28, 2006


Deze interessante hypothese is, voor zover bekend, niet verder onderzocht. Andere fysieke factoren die geen invloed lijken te hebben op de pijn(beleving) zijn de amenorroeduur en gebroken vliezen 149;159. 6.5.3 Sociaal-demografische factoren Er is geen duidelijk bewijs voor een relatie tussen pijn en sociaal-demografische factoren, zoals leeftijd en opleiding. Sommige studies laten zien dat jonge vrouwen meer pijn rapporteren 164;177;185, maar andere studies kunnen dergelijke relaties niet aantonen 150;159. Het verband tussen opleiding of sociaal-economische status en pijn is eveneens niet eenduidig. In twee onderzoeken wordt geconstateerd dat vrouwen met een lage opleiding of lage sociaal-economische status meer pijn aangeven tijdens de baring 125;158. Een onderzoek onder 90 nulliparae in Australië daarentegen vindt geen verband tussen opleiding en pijn 190. 6.5.4 Psychologische factoren Emoties zijn onlosmakelijk verbonden met de bevalling. Veel vrouwen zijn bang voor de pijn, maken zich zorgen over de gezondheid van de baby en zien op tegen de bevalling191. Emoties kunnen de pijnbeleving beïnvloeden. Belangrijk is dan ook hoe de vrouw omgaat met de emoties die de baring oproept. Manieren om met spanningen en andere vervelende situaties om te gaan worden ook wel copingstrategieën genoemd. Voorbeelden van copingstrategieën zijn: afleiding zoeken door de aandacht op iets anders te richten, bijvoorbeeld door te lezen of naar muziek te luisteren; actief naar informatie zoeken; oplossingen bedenken voor een probleem; proberen te ontspannen. Efficiënte coping vermindert over het algemeen spanningen, geeft mensen meer zelfvertrouwen en vermindert de pijnbeleving. Een aantal van deze psychologische factoren die de pijnbeleving kunnen beïnvloeden worden hieronder besproken. Angst Angst beïnvloedt baringspijn via psychologische en fysiologische mechanismen. Angst verhevigt de pijnbeleving 159;190;192. Ten gevolge van angst en spanning wordt het sympatische zenuwstelsel geactiveerd en kan de pijn door ischemie in het myometrium tijdens contracties verergerd worden 96. Angst leidt ook tot een grotere vraag naar pijnstilling 149;184. De fysiologische reactie op pijn kan divers zijn. Angst verhoogt de pijnsensitiviteit; vrouwen die angstig zijn voor de bevalling tolereren minder pijn dan vrouwen die minder

113



July 28, 2006


angstig zijn 188. Angst kan een stijging van de bloeddruk veroorzaken waardoor de bloedtoevoer naar het kind vermindert en de kans op asfyxie voor de foetus toeneemt 168. In een onderzoek onder multiparae blijkt dat bij angstige vrouwen met pijn een hogere incidentie van afwijkende foetale hartslagpatronen wordt gevonden. Bovendien hadden de baby’s lagere Apgar scores na een en vijf minuten 128. Tenslotte kan angst ook effect hebben op de duur van de baring. De adrenalinespiegel wordt door hevige angst verhoogd, waardoor de uterusactiviteit afneemt en de bevalling langer duurt 100;149. Dit mechanisme is vergelijkbaar met pijn (zie ook § 5.3.4). Angst voor pijn kan een element zijn van angst voor de bevalling en heeft een groot verband met pijn in de ontsluitingsfase 130;176;192. Het omgekeerde is ook mogelijk. Doordat vrouwen heftige pijn ervaren of meer pijn dan zij hadden verwacht, kunnen zij angstig worden waardoor de genoemde fysiologische mechanismen in werking treden. Hoewel bijna alle vrouwen een bepaalde mate van angst voor de bevalling ervaren, blijkt dat in het algemeen nulliparae meer angst ervaren dan multiparae. Een Zweeds onderzoek toont aan dat nulliparae aan het begin van de ontsluitingsfase (3-5 cm) angstiger zijn dan multiparae 184. Ongeplande zwangerschap Een aantal studies heeft onderzocht of vrouwen met een ongeplande of onwettige zwangerschap of vrouwen die ambivalent tegenover de zwangerschap staan, meer pijn aangeven tijdens de baring dan vrouwen bij wie dit niet het geval is. Drie onderzoeken bevestigen deze veronderstelling 96;126;173. In een Australische studie onder 90 nulliparae daarentegen vindt geen verschil in gerapporteerde pijnintensiteit tussen vrouwen met een geplande of een ongeplande zwangerschap 190. Zelfvertrouwen/vertrouwen in eigen kunnen (self-efficacy) Baringspijn is een fenomeen waarbij vrouwen een gebrek aan controle zouden kunnen ervaren: zij kunnen in principe weinig aan de pijn doen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat vrouwen die vertrouwen hebben dat zij de bevalling aankunnen, minder pijn ervaren en minder pijnmedicatie nodig hebben 130;176;192;193. Multiparae blijken over het algemeen meer (zelf)vertrouwen te hebben dan nulliparae en dit zou bijdragen aan hun verminderde pijnervaring 177. Als de vrouw op eigen kracht een bevalling doorstaat, vergroot dat blijkbaar haar zelfvertrouwen. Een andere verklaring is dat de vrouw tijdens de eerste bevalling geleerd heeft hoe zij met pijn en ongemak kan omgaan; zij kan deze copingstrategieën aanspreken bij de volgende bevalling.

114



July 28, 2006


Zwangerschapseducatie is er op gericht het zelfvertrouwen van vrouwen te vergroten. Uit studies blijkt dat ook na het volgen van zwangerschapseducatie nulliparae nog steeds minder vertrouwen hebben dat zij de bevalling aankunnen dan multiparae 177;192;193. Uit multivariate analyse waarin de invloed van een aantal psychologische variabelen (angst voor pijn, (zelf)vertrouwen, zorgen over uitkomst van de bevalling, eerdere ervaringen met niet-gynaecologische pijn, etc.) op de pijnintensiteit tijdens de bevalling is onderzocht, blijkt dat zelfvertrouwen de meest significante voorspeller is van pijn in de eerste fase die 30% van de variantie verklaart 194. Een aan zelfvertrouwen verwant begrip is het gevoel controle te hebben over een situatie. In de Engelstalige literatuur spreekt men van ‘locus of control’. Wanneer iemand het gevoel heeft dat het (nood)lot of machtige anderen meer controle over gebeurtenissen hebben dan hij of zijzelf, is er sprake van extern ervaren controle. Wanneer iemand het gevoel heeft zelf controle te hebben over gebeurtenissen, is er sprake van intern ervaren controle. In een studie onder 30 vrouwen waarvan er 18 (60%) hun eerste kind krijgen, blijkt dat vrouwen die geloven dat zij zelf controle hebben, kortere bevallingen met meer intense pijn hebben dan vrouwen die meer in de oncontroleerbaarheid van situaties geloven 178. Helaas is in deze studie niet onderzocht of nulliparae verschillen van multiparae. Mensen die weinig interne controle ervaren zijn meestal angstiger. Dit komt ook naar voren in een onderzoek bij 280 nulliparae: angstige vrouwen blijken vaker te denken dat situaties door het lot of anderen bepaald worden en hebben minder vertrouwen in zichzelf 194. Gebrek aan ervaren controle leidt echter niet per definitie tot angst. In een studie onder 42 Nederlandse en Surinaamse vrouwen blijkt dat de Surinaamse vrouwen minder controle ervaren over de baringspijn dan de Nederlandse vrouwen. Toch zijn de Surinaamse vrouwen optimistischer, hebben meer zelfvertrouwen en voelen zich daardoor beter bestand tegen de pijn 160. Coping Het toepassen van efficiënte copingstrategieën kan de ervaring en beleving van pijn beïnvloeden. Uit een kleinschalige studie blijkt dat vrouwen die eerdere ervaringen met nietgynaecologische pijn hebben gehad, minder baringspijn rapporteren dan vrouwen die dat niet hebben 127. De verklaring die hiervoor gegeven wordt is dat vrouwen al eerder ervaring opgedaan hebben met het omgaan met pijn en zij deze manieren kunnen toepassen tijdens de bevalling waardoor zij minder pijn ervaren. 115



July 28, 2006


Uit onderzoek onder 115 nulliparae ontdekt Wuitchik dat aan ongemak (distress) gerelateerde gedachten voorspellers zijn van langere bevallingen, meer kunstverlossingen en een verhoogd aantal abnormale hartslagpatronen bij de foetus 133. Wanneer vrouwen hun aandacht tijdens de weeën richten op de gedachte dat zij een kind krijgen in plaats van op de gedachte dat zij pijn hebben, vermindert dit niet de pijn, maar wel de mate waarin ze de pijn als vervelend ervaren 185. 6.5.5 Omgevingsfactoren Veelal wordt verondersteld dat omgevingsfactoren, bijvoorbeeld de plaats waar de vrouw bevalt (in haar eigen huis of in het ziekenhuis) de pijnbeleving kan beïnvloeden. In een Cochrane review is onderzocht wat het effect is van de verloskundige zorg in een meer huiselijke omgeving versus een conventionele ziekenhuisafdeling op een aantal barings- en geboorte-uitkomsten 151. De ‘huiselijke’ omgeving wordt omschreven als een ruimte waarin ook meubels staan en iets aan de muur hangt. Vrouwen bij wie geen complicaties te verwachten zijn, kunnen daar bevallen onder begeleiding van een verloskundige. De review behandelt zes trials met bijna 9000 vrouwen. Eén van de uitkomsten is dat vrouwen die in een ‘huiselijke’ omgeving bevallen minder pijnstilling ontvangen tijdens de partus (OR 0,82, 95% BI 0,72- 0,93). Zij zijn ook tevredener over de geboden zorg. Wat betreft het effect op andere uitkomstmaten blijkt dat de vrouwen die in een ‘huiselijke’ omgeving bevallen zijn, minder vaak bijstimulaties krijgen (OR 0,72, 95% BI 0,64-0,81) en minder vaak kunstverlossingen ondergaan (OR 0,85, 95% BI 0,70-0,96). Twee Scandinavische onderzoeken, die niet in de Cochrane review 151 zijn opgenomen, vergelijken de pijnervaringen en de hoeveelheid pijnmedicatie van vrouwen die in een ziekenhuis of in een geboortecentrum bevielen. In het geboortecentrum werd de bevalling geleid door een verloskundige in een huiselijke omgeving. Uit het Deense onderzoek komt naar voren dat de (170) laagrisicovrouwen die in het ziekenhuis bevallen, vier keer zo vaak pethidine krijgen voorgeschreven als de (125) vrouwen die in een geboortecentrum bevallen 195. Een groep van 24 vrouwen is van plan om in het geboortecentrum te bevallen, maar vanwege ruimtegebrek moeten zij in het ziekenhuis bevallen. Saillant is dat deze vrouwen dezelfde hoeveelheid pijnmedicatie ontvangen als de vrouwen die bij voorbaat van plan zijn om in het ziekenhuis te bevallen. In het ziekenhuis wordt pethidine vooral aan jonge nulliparae verstrekt en in beide settings aan vrouwen met een langdurige baring. Het Zweedse onderzoek betreft een gerandomiseerde trial onder 1230 vrouwen die in een geboortecentrum of in het ziekenhuis bevallen 161. Ook uit dit onderzoek blijkt dat de 116



July 28, 2006


vrouwen in het geboortecentrum minder farmacologische pijnstilling ontvangen dan de vrouwen in het ziekenhuis. Echter, wat betreft de pijnintensiteit bij nulliparae en de attitude ten opzichte van de pijn blijkt er geen verschil te zijn tussen de vrouwen ten tijde van de meting, twee maanden postpartum. Een andere opvallende bevinding is dat de multiparae in het geboortecentrum weliswaar een hogere pijnintensiteit rapporteren dan de multiparae in het ziekenhuis, maar niet minder tevreden zijn over de bevalling. De vraag die hierbij opkomt is of de verschillen in hoeveelheid gebruikte pijnstilling toe te schrijven zijn aan het verschil in omgeving of dat andere factoren een rol spelen. Zoals uit andere onderzoeken blijkt zijn er grote verschillen tussen ziekenhuizen en hulpverleners in het beleid wat betreft het toedienen van pijnstilling en zouden de gevonden verschillen in de Scandinavische onderzoeken ook hieraan toegeschreven kunnen worden 183;196. 6.5.6 Sociaal-culturele factoren Vaak wordt verondersteld dat sociaal-culturele factoren verschillen in pijn, pijnbeleving en pijngedrag veroorzaken. Een consistente bevinding in de literatuur is echter dat vrouwen uit diverse landen en culturen dezelfde pijnintensiteit rapporteren, maar wel ander pijngedrag kunnen vertonen 150;158;183;196. Dit wordt ook bevestigd in onderzoeken waarbij de MPQ gebruikt is. Uitzonderingen hierop vormen de bevindingen uit twee onderzoeken. Uit een Australisch onderzoek onder 90 nulliparae blijkt dat vrouwen die buiten Australië geboren zijn, meer pijn ervaren dan de vrouwen die in Australië zijn geboren 190. Een ander onderzoek toont aan dat vrouwen uit het Midden-Oosten meer pijn aangeven dan vrouwen uit Westerse landen en ook meer pijngedrag vertonen 158. Aan verschillen in pijngedrag kunnen verschillen in de pijnbeleving ten grondslag liggen. In een kleinschalig Nederlands onderzoek naar de verschillen in pijnbeleving tussen Nederlandse en Surinaamse vrouwen blijkt dat de Surinaamse respondenten meer pijnwoorden aankruisen op de pijnwoordenlijst van de Nederlandse versie van de MPQ. Voor de Surinaamse vrouwen blijken de affectieve aspecten van de pijn belangrijker voor de pijnervaring dan voor de Nederlandse vrouwen 160. Duidelijk is dat sociaal-culturele factoren kunnen leiden tot ander pijngedrag en tot verschillen in de attitude ten opzichte van pijnstilling tijdens de bevalling 150. In een onderzoek waarin de pijn en verwachtingen omtrent pijn tijdens de bevalling worden vergeleken tussen Nederlandse en Amerikaanse vrouwen, blijkt dat de verwachtingen over de pijnlijkheid van de bevalling overeenkomen evenals de beoordeling van de pijnlijkheid. Het gebruik van pijnstilling daarentegen is heel verschillend: 62% van de Amerikaanse tegenover 16% van de Nederlandse vrouwen ontvangt pijnstilling 196. Bij het geven van pijnstilling speelt de attitude van de hulpverlener ook een rol. In hetzelfde onderzoek wordt ook gevonden dat de Nederlandse vrouwen minder worden 117



July 28, 2006


voorgelicht over pijnstilling tijdens de bevalling dan de Amerikaanse vrouwen (62% versus 80%). Wellicht gaan in Nederland zowel de vrouw als de hulpverlener ervan uit dat pijnstilling niet noodzakelijk gegeven hoeft te worden. In een Israëlisch onderzoek blijkt dat, ondanks het feit dat de pijnbeoordeling van Joodse en Bedoeïne vrouwen zowel tijdens als na de bevalling vergelijkbaar is, de overwegend Joodse staf de pijn van de Bedoeïne vrouwen minder ernstig beoordeelde 183. De samenhang (correlatie) tussen de pijnbeoordelingen van de hulpverleners en de parturiënten is hoger bij de Joodse vrouwen dan bij de Bedoeïne vrouwen. De auteurs concluderen hieruit dat de etniciteit een belangrijke rol kan spelen bij het beoordelen van de pijn. Wellicht wordt de pijnexpressie van vrouwen uit een andere bevolkingsgroep minder goed herkend of spelen vooroordelen een rol. Uit het Israëlische onderzoek blijkt dat er ook verschillen bestaan in de soort pijnstilling die wordt toegediend: de Joodse vrouwen krijgen vaker epidurale anesthesie terwijl de Bedoeïne vrouwen vaker pethidine als pijnstilling ontvangen 183.

6.6

Niet-farmacologische pijnbestrijding en pijnpreventie

De verloskundige in de eerstelijn heeft verschillende mogelijkheden om iets aan baringspijn te doen of te proberen te voorkomen dat de pijn ondragelijk wordt. Om de pijn te verlichten raden sommige verloskundigen vrouwen aan een bad te nemen of onder de douche te gaan staan, anderen bieden de vrouwen veel ondersteuning aan en weer anderen proberen door het aannemen van verschillende houdingen de pijn te verminderen. Deze interventies (baden, steun, houding) komen uitgebreid aan de orde in hoofdstuk 9, omdat zij niet alleen effect hebben op de pijn, maar ook op andere baringsuitkomsten. Hieronder wordt de effectiviteit van een aantal niet-farmacologische manieren van pijnbestrijding besproken die in de eerstelijn toepasbaar zijn. Het gaat om transcutane elektrische neuro stimulatie (TENS), injecties met steriel water, lachgas en alternatieve manieren van pijnbestrijding. Vooralsnog is ervoor gekozen uitsluitend methoden van pijnbestrijding te kiezen die in systematische reviews besproken zijn of waarvan tenminste twee gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) bekend zijn. Indien de duur van de baring een uitkomstmaat is in de studies, zullen de resultaten hiervan beschreven worden. 6.6.1 Transcutane Electrische Neuro Stimulatie (TENS) TENS is een methode van pijnbestrijding die de laatste jaren aan populariteit heeft gewonnen. De stimulatie geschiedt via een apparaatje met vier elektroden die aan de onderkant van de rug (daar waar de zenuwbanen van het bekken en de baarmoeder het ruggenmerg binnengaan) en in het midden van de rug worden opgeplakt.

118



July 28, 2006


Over het werkingsmechanisme verschillen de meningen. Volgens sommigen wordt door stimulering van de dorsale hoorn voorkomen dat de pijnprikkels naar de hersenen gaan 154. Pijnprikkels worden als het ware afgeleid en hierdoor verminderen de pijngevoelens. Daarnaast verklaart men de werking uit het feit dat gebruik van TENS de vrouw het gevoel kan geven iets aan de pijn te kunnen doen, waardoor zij meer controle en minder pijn ervaart. Van TENS zijn geen bijwerkingen bekend. Uit een systematische review van tien trials met 877 vrouwen blijkt dat TENS geen significant effect heeft op pijn tijdens de baring en ook geen invloed heeft op het gebruik van andere manieren van pijnbestrijding (RR 0,88, 95% BI 0,72-1.07) 154. Eén van de besproken studies is een dubbelblinde placebo-gecontroleerde Nederlandse studie bij 94 vrouwen (80% nulliparae). TENS blijkt in vergelijking met een placebo-apparaat niet te resulteren in een verminderde vraag of verminderd gebruik van additionele pijnstilling, zoals pethidine of promethazine 174. Wat betreft het soort pijn, concluderen de auteurs dat TENS meer effect heeft op de lage rugpijn dan op de pijn in de onderbuik. Hoewel de gemiddelde duur van de ontsluitingsfase 7,5 uur in de TENS groep bedroeg, tegenover 10 uur in de placebogroep, was dit verschil niet significant. 6.6.2 Injecties met steriel water Steriele waterinjecties worden voornamelijk in Scandinavische landen gegeven. Zij lijken vooral de pijn in de rug te beïnvloeden. Het steriele zout-vrije water wordt meestal geïnjecteerd in de huid op de rug in het gebied naast de Michaelis rhomboid (spina iliaca superior posterior). Dit is het gebied waar de contracties meestal gevoeld worden. De naald is dun (0,4 mm) en het water (0,1-0,25ml) wordt op vier plaatsen intracutaan geïnjecteerd. De injecties worden ervaren als een intens brandend gevoel, als van een bijensteek. Het werkingsmechanisme is onbekend. Simkin postuleert dat er sprake zou kunnen zijn van zogeheten ‘counterirritation’: de prikkeling van een gebied in de buurt van de pijnlijke prikkel zorgt ervoor dat de pijn minder gevoeld wordt 152. Uit twee reviews waarin dezelfde vier trials worden besproken, blijkt dat het injecteren van steriel water duidelijk een pijnstillende werking heeft 152;197. Het effect kan ongeveer 45 minuten tot twee uur aanhouden uitgaande van de pijnbeoordelingen van vrouwen. In drie van de vier trials blijken vrouwen naast deze methode toch ook om aanvullende pijnbestrijding te vragen, evenveel als de vrouwen in de andere condities. Een belangrijk bezwaar van de waterinjecties is echter de pijnlijke manier van toediening. Vrouwen ervaren de manier van toediening als dermate pijnlijk dat zij aangeven een volgende keer niet weer deze manier van pijnstilling te zullen kiezen. Er wordt gezocht naar andere, minder pijnlijke manieren van toediening, bijvoorbeeld tijdens een wee, met

119



July 28, 2006


twee injecties tegelijk of met gelijktijdige toediening van lachgas. Behalve de pijn bij toediening worden geen andere bijwerkingen gerapporteerd. Over het effect van waterinjecties op de duur van de bevalling is niets bekend. De studies hebben onvoldoende power om het effect op andere verloskundige uitkomstmaten aan te tonen. De studie van Trolle, een relatief grote trial (n=272) met een laag risico op vertekening, vindt dat vrouwen die intradermale waterinjecties krijgen significant minder vaak een keizersnede hoeven te ondergaan 155. 6.6.3 Lachgas Lachgas (N2 O of distikstofmonoxide) is een middel dat met name in Engeland, Canada en Scandinavië populair is. In Engeland mogen vroedvrouwen zelf lachgas toedienen. Meestal wordt dan een mengsel van 50% lachgas en 50% zuurstof via een kapje over de mond en neus door de vrouw zelf toegediend. Het inhaleren van deze subanesthetische concentratie kan heel gericht gebeuren, bijvoorbeeld vlak na het begin van een wee, en heeft direct een pijnstillende werking. De moeder blijft wakker en alert. Lachgas kan alleen of in combinatie met andere methoden van analgesie gebruikt worden. Het precieze werkingsmechanisme is onbekend. In een review van Rosen wordt de hypothese gelanceerd dat lachgas de aanmaak van endogene pijnstillers in de hersenen bevordert 198. De neuronen die uit de hersenen via het ruggenmerg naar de dorsale hoorn lopen, worden hierdoor geremd. Er wordt ook gesuggereerd dat het feit dat vrouwen zelf controle kunnen uitoefenen een deel van de werking verklaart. Uit een systematische review, waarin 11 gerandomiseerde gecontroleerde trials betrokken zijn, blijkt dat lachgas weliswaar een adequate, maar geen bijzonder krachtige pijnstiller is 198. In studies zonder controlegroep worden bijwerkingen als misselijkheid en braken in wisselende mate (5-36%) gerapporteerd. Daarnaast wordt een lage incidentie van duizeligheid, droge mond en oorsuizen waargenomen. Een verlaagd bewustzijn wordt ook gerapporteerd: slaperigheid bij 0-24% van de vrouwen; buiten bewustzijn raken bij 01% van de vrouwen (bij een concentratie van 50% lachgas en zuurstof). Voor zover bekend heeft lachgas geen effect op de Apgarscores van kind en het geven van borstvoeding en heeft het een minimaal onderdrukkend effect op ademhaling en hartactie. Ook op de uteriene activiteit en de duur en progressie van de baring lijkt lachgas geen effect te hebben 198.

120



July 28, 2006


6.6.4 Alternatieve, complementaire methoden van pijnbestrijding Een recente Cochrane review onderzoekt de effectiviteit van een aantal alternatieve methoden van pijnbestrijding 153. Zeven gerandomiseerde gecontroleerde trials, waaraan 366 vrouwen deelnemen, voldeden aan de inclusiecriteria. De therapieën die onderzocht werden, waren acupunctuur, audiotherapie (geluid van de zee), aromatherapie, hypnose (3 trials) en muziektherapie. In de Zweedse acupunctuurtrial blijken vrouwen die acupunctuur hebben gekregen, minder behoefte aan pijnstilling te hebben dan vrouwen die dat niet hebben gekregen 156. In satisfactie blijkt er geen verschil tussen de groepen te zijn. Opvallend is dat van de vrouwen die acupunctuur hebben ondergaan, er 54 (60%) tijdens de baring geen additionele analgesie hoeven tegenover 12 (13%) vrouwen in de controlegroep (p<0,005). Er is geen verschil in de duur van de bevalling 156. Vrouwen die onder hypnose zijn bevallen, zijn meer tevreden over het pijnstillingsbeleid dan vrouwen die geen hypnose hadden ondergaan. In de andere uitkomstmaten (o.a. pijn, analgesiegebruik) wordt geen verschil gevonden. Voor de overige complementaire therapieën zijn geen verschillen gevonden. Smith concludeert dat acupunctuur een waardevolle methode van pijnbestrijding zou kunnen zijn 153. Voor de beoordeling van de overige complementaire therapieën is het nog te vroeg aangezien zij nog onvoldoende wetenschappelijk op hun merites zijn onderzocht. 6.6.5 Zwangerschapseducatie Zwangerschapseducatie is een verzamelnaam voor alle methoden die beogen een vrouw (en haar partner) voor te bereiden op de baring. Een belangrijk element in zwangerschapseducatie is dat met adequate informatie over de bevalling vrouwen beter weten wat hen te wachten staat. Een ander belangrijk element is het aanleren van ontspannings- en ademhalingstechnieken waardoor vrouwen beter in staat zijn om met pijn en ongemak om te gaan. Er wordt algemeen verondersteld dat zwangerschapseducatie een angsten pijnreducerend effect sorteert. De conclusie van een Cochrane review naar het effect van antenatale educatie voor individuen of groepen is dat er te weinig studies met voldoende methodologische kwaliteit zijn gedaan om daar iets over te kunnen zeggen 157. Bovendien bestaat er een grote diversiteit aan soorten zwangerschapseducatie, waardoor de vergelijkbaarheid van studies en de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt wordt. Gagnon signaleert daarbij dat de meeste studies naar zwangerschapseducatie gedaan zijn bij relatief goed opgeleide vrouwen, een selectieve groep.

121



July 28, 2006


Hieronder worden de resultaten van een aantal beschrijvende studies besproken die niet voldeden aan de eisen van de Cochrane review. De resultaten zijn niet eenduidig. Een aantal studies toont aan dat vrouwen die zwangerschapseducatie krijgen, minder pijn hadden tijdens de baring. In een Canadese studie geven nulliparae die een zwangerschapscursus hebben gevolgd, minder pijn aan op een pijnbeoordelings-schaal dan nulliparae die geen zwangerschapscursus hebben gevolgd 125. Voor de multiparae wordt geen verschil gevonden. Overigens meldt Melzack dat het effect van de zwangerschapseducatie relatief klein is aangezien 81% van de vrouwen die educatie had genoten epidurale anesthesie krijgt. In een onderzoek bij 54 Nederlandse en Surinaamse vrouwen blijkt uit de pijnscores dat, op het moment dat de pijn het hevigst is, vrouwen die geen zwangerschapscursus gevolgd hebben de pijn intenser ervaren dan vrouwen die wel een zwangerschapscursus hebben gevolgd. Het omgekeerde geldt ook. Op het moment dat de pijn het minst hevig is, hebben de vrouwen die een zwangerschapscursus hebben gevolgd meer pijn 160. In een Amerikaanse studie wordt precies het tegenovergestelde gerapporteerd 164. Daar blijkt dat vrouwen die niet naar zwangerschapseducatie zijn geweest, vóór vijf centimeter ontsluiting meer pijn hebben, maar na vijf centimeter ontsluiting juist lagere pijnscores aangeven dan de vrouwen die wél zwangerschapseducatie hebben gevolgd. Andere onderzoekers vinden dat na het volgen van zwangerschapseducatie de vrouwen niet minder pijn hebben, maar wel minder pijngedrag vertonen 158. Twee studies laten zien dat het veronderstelde pijn- en angstreducerende effect van zwangerschapseducatie ook op fysiologisch niveau aantoonbaar is. Delke ontdekt bij 54 nulliparae met een lage sociaal-economische status dat de vrouwen die een Lamaze zwangerschapscursus gevolgd hebben een lager bèta-endorfine gehalte in het plasma hebben. Opvallend is dat deze vrouwen eveneens een significant kortere ontsluitingsfase hebben dan de vrouwen die geen Lamaze cursus gevolgd hebben 187. Whipple ontdekt een grotere verhoging van de pijndrempel tijdens de bevalling bij vrouwen die deel hebben genomen aan een zwangerschapscursus 149. Echter, een aantal studies vindt geen effect van zwangerschapseducatie op het angsten pijnniveau van de vrouw 168;190;199. Aan deze studies nemen voornamelijk nulliparae deel die in het ziekenhuis bevallen. In één van deze studies wordt opgemerkt dat het effect van de antenatale educatie mogelijk versluierd wordt omdat veel vrouwen pijnstilling krijgen tijdens de baring. Van de 129 Amerikaanse deelneemsters (111 nullien 18 multiparae) krijgt slechts 4% van de vrouwen geen enkele vorm van pijnstilling tijdens de baring 168.

122



July 28, 2006


Concluderend kan gesteld worden dat het nog te vroeg is om uitspraken te doen over het effect van zwangerschapseducatie op angst en pijn. Het wachten is op methodologisch hoogwaardige studies bij vrouwen met zowel een hoog als een laag opleidingsniveau.

6.7

Discussie

Net als het verschijnsel ‘niet-vorderende ontsluiting’ is ook baringspijn een fenomeen dat meerdere dimensies omvat. De definitie die het meest recht doet aan baringspijn is de volgende: “De ervaring van baringspijn is een complexe, subjectieve, multidimensionele reactie op sensorische stimuli die optreden tijdens de bevalling”. Aangezien baringspijn een subjectief fenomeen is, dient de vrouw zelf de bron van informatie te zijn. Andere methoden, het oordeel van de zorgverlener of de hoeveelheid pijnstilling die gebruikt is, geven geen goed beeld van de pijn die de vrouw ervaart. Er zijn bijvoorbeeld grote verschillen tussen landen, ziekenhuizen en ook zorgverleners in de soort en de mate waarin pijnbestrijding gegeven wordt. Bijna alle vrouwen ervaren pijn in hun buik tijdens de contracties en een substantieel deel van de vrouwen ervaart daarnaast ook pijn in de rug. In het algemeen neemt de pijn toe in de loop van de baring naarmate de contracties en de ontsluiting toenemen. De oorzaak van zowel de buik- als de rugpijn is nog niet volledig bekend. Er is veel variatie in de mate waarin er pijn gerapporteerd wordt tijdens de baring. De derde vraag is er op gericht factoren te identificeren die de pijn en pijnbeleving tijdens de baring beïnvloeden en waardoor deze variatie verklaard zou kunnen worden. De meest invloedrijke factor is pariteit. Nulliparae geven over het algemeen meer pijn aan en ook intensere pijn in vergelijking met multiparae. Een beperkt aantal onderzoeken geeft aan dat factoren als leeftijd, sociaal-economische status, de zwangerschapsduur, gebroken vliezen, of een al dan niet gewenste zwangerschap, geen verband houden met baringspijn. Uit onderzoek naar sociaal-culturele factoren komt duidelijk naar voren dat vrouwen uit diverse landen en culturen dezelfde pijnintensiteit rapporteren, maar dat er wel verschillen zijn in de beleving van pijn en in het pijngedrag dat zij vertonen. Naast pariteit blijken psychologische factoren als angst en zelfvertrouwen belangrijk. Angst draagt er toe bij dat pijn intenser wordt ervaren en leidt tot een grotere vraag naar pijnstilling. Vrouwen die vertrouwen in zichzelf hebben en met de bevalling om kunnen gaan, rapporteren minder pijn en gebruiken minder pijnmedicatie. De mate van zelfvertrouwen blijkt in een onderzoek de belangrijkste voorspeller van baringspijn. Echter, ervaring speelt ook een rol. Wanneer vrouwen al ervaringen met (andere soorten) pijn hebben, geven zij minder pijn aan tijdens de baring. Deze psychologische factoren blijken in diverse onderzoeken nauw samen te hangen met pariteit. Nulliparae zijn angstiger en hebben minder zelfvertrouwen dan multiparae. Bovendien hebben zij minder 123



July 28, 2006


ervaring met baringspijn. Volgens een aantal onderzoekers ligt daarin de verklaring waarom nulliparae meer pijn rapporteren en meer pijnbestrijding nodig hebben. De consequentie van deze bevindingen is dat in onderzoek naar baringspijn onderscheid gemaakt moet worden tussen nullien multiparae en zij niet als één groep geanalyseerd mogen worden. De omgeving waarin vrouwen bevallen bepaalt niet de mate waarin zij pijn hebben, maar wel de mate waarin zij pijnstilling toegediend krijgen. Vrouwen die in een ‘huiselijke omgeving’ (w.o. geboortecentra) hun kind baren, ontvangen minder pijnstilling tijdens de partus dan vrouwen die in een ziekenhuisomgeving bevallen. Het feit dat zij ook minder bijstimulatie en kunstverlossingen krijgen, wekt de indruk dat het beleid dat door de zorgverleners gevoerd wordt ook een belangrijke rol speelt en dat de effecten niet zozeer te wijten zijn aan de ruimte waarin de vrouw bevalt. Tenslotte is de effectiviteit van een aantal niet-farmacologische manieren van pijnbestrijding besproken. Het antwoord op de vierde vraag luidt dat alleen injecties met steriel water effectief blijken te zijn in het tijdelijk onderdrukken van de pijn. Helaas is de manier van toediening nog te pijnlijk om deze methode breed aan te bevelen. Uit systematische reviews komt naar voren dat lachgas een matig effectieve manier van pijnbestrijding is, zeker in vergelijking met epidurale analgesie. TENS blijkt geen significant effect op de pijn te sorteren. Als voordeel van TENS en lachgas wordt gezien dat zij de vrouw het gevoel van controle geven dat zij zelf iets aan de pijn kan doen. Een nadeel van lachgas is dat het mogelijk schadelijke gevolgen heeft voor de zorgverlener die het lachgas toedient (advies Inspectie). Van de vijf besproken alternatieve therapieën, is alleen acupunctuur veelbelovend. Het effect van deze alternatieve methoden op de duur van de baring is nog niet goed onderzocht. Voor het beoordelen van de effectiviteit van zwangerschapseducatie is het eveneens nog te vroeg. Net als voor de alternatieve methoden is het wachten op goede gecontroleerde studies. Over het effect van de besproken methoden van pijnbestrijding op de duur van de baring is nog te weinig bekend om daar uitspraken over te kunnen doen. In hoofdstuk 9 worden een aantal interventies besproken wat betreft hun effectiviteit om de duur van de baring en andere baringsuitkomsten te beïnvloeden.

124



July 28, 2006


6.8

Conclusies

(30) Niveau 4: Baringspijn is een complexe, subjectieve, multidimensionele reactie op sensorische stimuli die optreden tijdens de bevalling 150. (31) Niveau 2: Er is veel variatie in de mate waarin vrouwen pijn ervaren tijdens de baring 96;150;159. (32) Niveau 2: Bijna alle vrouwen ervaren buikpijn tijdens de ontsluitingsfase, de prevalentie van rugpijn tijdens de ontsluitingsfase varieert in onderzoeken van 15-75% 150;171-174. (33) Niveau 4: De interpretatie van studies naar baringspijn wordt bemoeilijkt door het gebruik van verschillende meetinstrumenten en het feit dat de vraag over de pijn op verschillende momenten gesteld is. De meest objectieve manier om pijn te meten tijdens de baring is met een multidimensionele zelfrapportage vragenlijst. (34) Niveau 4: Aangezien de verloskundige zorgverlener de pijn van de barende vaak onderschat, met name wanneer zij verschillen in culturele achtergrond, moet de vrouw de belangrijkste bron van informatie zijn over de pijn 158;165;166;183. (35) Niveau 3: De intensiteit van baringspijn wordt grotendeels veroorzaakt door de intensiteit en de frequentie van de weeën en de mate van ontsluiting, die beide toenemen in de loop van de bevalling 126;164;169;175-179. (36) Niveau 2: Nulliparae geven meer en intensere pijn aan tijdens de baring dan multiparae 96;125;127;150;159;164;176;177;183. (37) Niveau 3: Vrouwen uit diverse landen en culturen rapporteren dezelfde pijnintensiteit, maar vertonen wel ander pijngedrag 150;158;183;196. (38) Niveau 3: De belangrijkste beïnvloedende factoren voor baringspijn zijn pariteit en psychologische factoren zoals angst en zelfvertrouwen. Deze twee factoren hangen nauw samen; nulliparae zijn vaker angstig 184 en hebben minder zelfvertrouwen 177;192;193 en ervaren meer pijn. (39) Niveau 2: Vrouwen die in een ‘huiselijke’ omgeving bevallen gebruiken minder pijnstilling en krijgen minder bijstimulatie en kunstverlossingen 151. Mogelijk heeft dit te maken met het beleid dat gevoerd wordt en niet zozeer met de kenmerken van de ruimte waarin de vrouw bevalt. 125



July 28, 2006


(40) Niveau 2: Injecties met steriel water geven een pijnreductie, maar de manier van toediening is pijnlijk 152;197. (41) Niveau 2: Lachgas is een redelijk effectieve manier van pijnbestrijding 198. (42) Niveau 2: TENS heeft geen significant effect op pijn of het gebruik van pijnbestrijding tijdens de baring 154. (43) Niveau 3: Acupunctuur kan van waarde zijn als methode van pijnbestrijding, maar net als voor een aantal andere alternatieve methoden (hypnose, aroma-, audio-, muziektherapie) zijn er nog te weinig studies gedaan om de effectiviteit ervan te kunnen beoordelen 153. (44) Niveau 4: Voor het beoordelen van de effectiviteit van zwangerschapseducatie om te bewerkstelligen dat vrouwen minder angst en pijn tijdens de baring ervaren, zijn hoogwaardige methodologische studies nodig bij zowel lager als hoger opgeleiden 157.

126



July 28, 2006


7 7.1

Risicofactoren voor een langdurig ontsluitingstijdperk Inleiding

In hoofdstuk 5 is gebleken dat uterusactiviteit, bekken en kind, pijn en psychologische factoren een rol kunnen spelen in een langdurig baringsproces. Weeën kunnen van meet af aan onvoldoende effectief zijn om cervicale ontsluiting en/of voldoende indaling van het kind in het bekken te bewerkstelligen. Ze kunnen ook in de loop van het proces ineffectief worden. Pijn en angst blijken met name in de latente fase de uterus activiteit negatief te kunnen beïnvloeden, waardoor het ontsluitingsproces vertraging kan oplopen. Bovenstaande factoren komen pas tijdens de baring aan het licht. Het zou prettig zijn wanneer een verloskundige al aan het einde van de zwangerschap een inschatting kan maken of een vrouw een verhoogd risico heeft op een trage of stagnerende ontsluitingsfase. Wellicht zijn er bepaalde risicofactoren te onderscheiden of eigenschappen van de barende vrouw, die van invloed zijn op het verloop en de duur van de baring. Potentiële risicofactoren die in leerboeken en vanuit de praktijk worden aangegeven zijn: een hoge maternale leeftijd, grande multipariteit, overgewicht, genetische factoren, een zwangerschapsduur langer dan 40 weken en etniciteit. De eerste drie factoren zouden verband houden met een verminderde kwaliteit van het myometrium en als gevolg daarvan een verminderd contractievermogen van de uterus 18;200;201. Stoornissen in het regulerende mechanisme van uteruscontracties zoals de vorming van gapjunctions en oxytocinereceptoren, zouden erfelijk bepaald kunnen zijn 202. Een langere zwangerschapsduur zou een rol kunnen spelen omdat met het stijgen van de zwangerschapsduur het foetale gewicht toeneemt en het vermogen van de kinderschedel om te mouleren tijdens de indaling afneemt. Daarnaast wordt ook verondersteld dat zowel aan een verlengde zwangerschapsduur (langer dan 40 weken) als aan een traag verlopende ontsluitingsfase een uteriene disfunctie ten grondslag ligt 4;203. In huwelijken van gemengde etniciteit zou het verloop van het ontsluitingstijdperk beïnvloed kunnen worden door een ongunstige foetomaternale verhouding 4. In dit hoofdstuk wordt onderzocht voor welke van de hierboven genoemde risicofactoren empirische onderbouwing in de literatuur wordt gevonden. De centrale vraag in dit hoofdstuk is: welke risicofactoren zijn er in een laagrisicopopulatie te onderscheiden voor een langere duur van het ontsluitingstijdperk?

127



July 28, 2006


7.2

Literatuuronderzoek

Voor het beantwoorden van de bovenstaande vraag is literatuur gezocht die voldoet aan de volgende inclusiecriteria: 1 De duur van het ontsluitingstijdperk is uitkomstmaat van de studie. Daarnaast worden de prevalentie van langdurige baringen, een verlengde latente fase, een langdurige actieve fase of een trage ontsluitingssnelheid eveneens relevante uitkomstmaten beschouwd, mits gedefinieerd is wat ‘langdurig’, ‘verlengd’ of ‘traag’ inhoudt. Tevens zijn studies geaccepteerd waarin de prevalentie van sectio caeserea, bijstimulatie of verwijzingen vanwege NVO uitkomstmaten zijn. Deze maten geven immers een indirecte aanwijzing voor de samenhang tussen de risicofactor en een langere duur van het ontsluitingstijdperk. Aangezien uitkomstmaten als bijstimulatie en sectio eveneens verband houden met het gevoerde beleid zal bij de bespreking van de resultaten hiermee rekening gehouden worden; 2 De onderzoekspopulatie bestaat uit a terme zwangeren met een foetus in hoofdligging en een spontaan gestarte baring. Daarnaast is hun zwangerschap ongecompliceerd verlopen en komen er geen chronische aandoeningen voor. Deze leveren namelijk een mogelijk risico op voor de foetus tijdens de baring waarmee tevens de kans op interventies tijdens de baring toeneemt. In sommige studies is het onduidelijk of zich in de studiegroep ook vrouwen met zwangerschapscomplicaties of chronische aandoeningen bevinden. In dergelijke gevallen worden de studies niet meegenomen voor het beantwoorden van de vraag; 3 De studie moet verricht zijn in omstandigheden waarin toegang tot adequate gezondheidszorg gegarandeerd is. Er is een direct verband tussen ongunstige baringsuitkomsten bij langdurige baringen en het ontbreken van adequate verloskundige zorg. Hierdoor wordt het lastig om de mogelijke relatie te onderzoeken tussen de risicofactor en de baringsduur of uitkomsten gerelateerd aan een langdurig ontsluiting. Het literatuuronderzoek levert in totaal 41 studies op, waarvan er 31 niet aan de bovenstaande criteria voldoen. Er resteren tien studies: vier studies voor de factor maternale leeftijd 200;204-206; twee studies over overgewicht 120;201; een studie naar het effect van grande multipariteit 20; en drie studies naar de invloed van etniciteit 14;68;69. Voor genetische factoren en zwangerschapsduur zijn geen studies gevonden die een laagrisicopopulatie betreffen en relevante uitkomstmaten onderzoeken.

7.3

Maternale leeftijd

In de literatuur wordt een verband gelegd tussen het toenemen van de maternale leeftijd en een traag vorderende ontsluitingsfase. Hierbij worden nulliparae van 35 jaar of ouder 128



July 28, 2006


veelal als ‘ouder’ beschouwd; voor multiparae ligt deze grens bij 40 jaar. Een onderbouwing voor deze leeftijdsgrenzen ontbreekt. De achterliggende gedachte is dat bij het ouder worden de uterusfunctie minder wordt 200;207;208. De structuren in de spiercellen van de uterus veranderen waardoor het samentrekken minder effectief wordt. Daarnaast komen bij oudere zwangeren, met name bij oudere nulliparae, vaker myomen voor. Dit zou het samentrekken van de uterus eveneens kunnen belemmeren 144;200. De verminderde uterusfunctie zou kunnen bijdragen aan een groter aantal interventies vanwege niet-vorderende ontsluiting tijdens de baring. Bij ‘oudere’ zwangeren worden inderdaad vaker sectio’s verricht, maar dit kan ook aan andere factoren liggen. Immers, oudere zwangeren hebben een verhoogd risico op complicaties zoals hypertensie, diabetes mellitus en meerlingzwangerschappen, die ook aanleiding vormen voor interventies 4. Dit onderstreept het belang om alleen onderzoeken met laagrisicopopulaties te evalueren. Er wordt ook gesuggereerd dat verloskundige hulpverleners, juist vanwege de verhoogde risico’s bij ‘oudere’ zwangeren, een minder afwachtend beleid voeren 4. Met name bij oudere nulliparae zouden zij eerder geneigd zijn in te grijpen. Angst voor een slechte afloop waarmee wellicht de enige en laatste kans op een kind voor de vrouw is verkeken, leidt mogelijk tot een verhoogd sectiopercentage 200;207. Met deze veronderstelling moet rekening gehouden worden bij de evaluatie van het sectiopercentage op indicatie van een traag vorderende baring. 7.3.1 Literatuuronderzoek De kenmerken en resultaten van de vier studies die aan de inclusiecriteria voldeden, staan in tabel 7.3.1 en 7.3.2. Het gaat om drie retrospectieve 200;204;205 en één prospectieve studie 206. Hoewel de studie van Smit een ongepubliceerde studie is, wordt deze toch meegenomen omdat het een Nederlandse studie is die in zeven eerstelijnspraktijken is uitgevoerd. De duur van het ontsluitingstijdperk is uitkomstmaat in drie studies 200;204;205 en in twee studies zijn bijstimulatie en een sectio caesarea wegens ‘niet vorderen van de baring en/of wanverhouding’ uitkomstmaten 200;205. In de Nederlandse studie is het aantal verwijzingen vanwege NVO de uitkomstmaat 206. In twee studies is de incidentie van sectio caesarea wel onderzocht maar wordt de indicatie niet omschreven, zodat deze resultaten niet zullen worden besproken204;206. Twee studies richten zich uitsluitend op nulliparae 200;206, in één studie worden alleen multiparae onderzocht 205 en één studie onderzoekt de baringsuitkomsten van nullien multiparae 204. 129



July 28, 2006


Zoals blijkt uit tabel 7.3.1 en 7.3.2 worden in de studies verschillende leeftijdsgroepen met elkaar vergeleken. Aan de Nederlandse studie doen geen vrouwen jonger dan 20 jaar mee en worden slechts twee leeftijdsgroepen met elkaar vergeleken. In de Amerikaanse en Noorse studies zijn de leeftijdsgroepen vergelijkbaar, al onderzoekt Main nog een groep vrouwen ouder dan 40 jaar. In deze twee onderzoeken wordt in de statistische analyses gecontroleerd voor confounders, in de studies van Smit en Wong gebeurt dit niet. Tabel 7.3.1 Studies naar de relatie maternale leeftijd en een langdurig ontsluitingstijdperk onder nulliparae Auteur, jaartal, land Rasmussen, 1994 204 Noorwegen

Main, 2000 200 Verenigde Staten

Studie kenmerken RCS; n=2.493 <20 jr: 223 20-25 jr: 1.024 25-30 jr: 859 30-35 jr: 312 35 jr: 75 RCS; n=8.498 <20 jr: 239 20-24 jr: 773 25-29 jr: 2.376 30-34 jr: 3.322 35-39 jr: 1.498 40 jr.: 290

Duur

Overige resultaten

8h40 min (mediaan)

Na correctie voor confounders: - Geen verband tussen leeftijd en duur ontsluitingstijdperk in regressieanalyse - GV in incidentie langdurige baringen ( 19 uur): 6,6%

(gem.)

- na correctie voor confounders: GV in duur ontsluitingstijdperk - Toename van SC wegens NVO/ wanverhouding van 4,2% bij <20 jr. naar 17,9% bij 40 jr (p<0,001). Na correctie voor confounders: sign. verhoogde kans vanaf 25 jr. - Toename van bijstimulatie van: 28,6% bij <20 jr naar 49,5% bij 40 jr (p<0,0001) Na correctie confounders: sign. verhoogd kans vanaf 35 jr Geen sign. verschillen in incidentie verwijzingen wegens NVO tussen de leeftijdsgroepen: 35 jr: 11,4% vs. 20-30 jr: 9,8%

689 min 628 min 639 min 641 min 706 min 716 min

PCS 35 jr: 105 20-30 jr: 225 CG gematcht op praktijk en etniciteit Jr=jaar; PCS=prospectieve cohortstudie; RCS=Retrospectieve cohortstudie; SC=Sectio caesarea; NVO=niet-vorderende ontsluiting; SD=standaard deviatie; sign.=significant; CG=controlegroep Smit, 1998 206 Nederland

130



July 28, 2006


Tabel 7.3.2 twee retrospectieve cohort studies naar de relatie tussen maternale leeftijd en een langdurig ontsluitingstijdperk onder multiparae Auteur Jaartal Rasmussen, 1994 204 Noorwegen

Wong, 1998 205

Steekproef

Resultaten

Opmerkingen

2.821

- Mediane duur: P1: 5h37min; P2+: 4h52min - Geen verband tussen leeftijd en duur ontsluitingstijdperk in regressieanalyse - GV in incidentie langdurige baringen ( 11 uur): voor P1: 11,7%, voor P2+: 7,9% Gem. (SD) duur: 40 jr : 3,8 (2,5) uur; 25-30 jr ; 2,5 (1,1) uur. - De gem. duur van het ontsluitingstijdperk van vrouwen 40 jr is langer (p<0,000) - Incidentie SC tijdens ontsluiting wegens NVO is hoger bij vrouwen 40 jr: 5,3% vs. 0% (p=0,01) - GV in bijstimulatie

P1 en P2+ alleen apart geanalyseerd

383 1.098 914 436 90

<25 jr, 25-30 jr 30-35 jr 35-40 jr 40 jr

correctie voor confounders: zie tabel 7.3.1

- Alleen para 1-4 - NVO: >3 uur achterblijven van ontsluiting t.o.v. Hong Kong ‘actielijn op partogram*’ - cohort van 40 jr vergeleken met een controlegroep, gematcht voor pariteit -start meting duur niet beschreven SC: Sectio caesarea; NVO: niet-vorderende ontsluiting; SD=standaard deviatie. GV=geen verschil; P1: tweede partus; P2+: 3e partus of meer; * deze ‘actielijn’ is niet gedefinieerd. 76 152

40 jr 25-30 jr

7.3.2 Resultaten Duur van het ontsluitingstijdperk De twee studies onder nulliparae vinden geen verschil in de duur van het ontsluitingstijdperk tussen de diverse leeftijdsgroepen 200;204. Main ontdekt aanvankelijk wel een significant verschil in de duur van het ontsluitingstijdperk variërend van 628 minuten bij 20-25 jarigen tot 716 minuten voor veertigplussers (p=0,009), maar dit effect verdwijnt na correctie voor confounders. Dit laatste wordt toegeschreven aan het feit dat twee potentiële confounders voor de duur, epidurale anesthesie en geboortegewicht, eveneens toenemen met de leeftijd. Opvallend is dat de jongste groep nulliparae (<20 jaar) er gemiddeld bijna net zo lang over doet om volledige ontsluiting te bereiken als de oudste groepen (<20 jaar: 689 min.

131



July 28, 2006


vs. 30-35 jaar: 706 min). Vanaf 20 jaar stijgt de duur van de baring gestaag. Er lijkt sprake te zijn van een U-vormige relatie. In de incidentie van een langdurig ontsluitingstijdperk ( 19 uur) wordt in het onderzoek van Rasmussen geen verschil gevonden tussen de diverse leeftijdsgroepen vrouwen 204. Multiparae ouder dan 40 jaar blijken in de studie van Wong een significant langere ontsluitingsfase te hebben in vergelijking met jongere vrouwen (25-30 jaar) 205. Opvallend is dat de standaarddeviatie bij de oudere vrouwen ruim twee keer zo groot is als bij de jongere vrouwen. Er is blijkbaar veel meer variatie in de duur onder de oudere dan onder de jongere vrouwen, wellicht veroorzaakt door de ‘extreem’ lange (>10 uur) baringen van vier vrouwen in deze groep. Het onderzoek van Rasmussen laat geen verschil zien in de duur en prevalentie van een langdurig ontsluitingstijdperk (>11 uur) tussen de verschillende leeftijdsgroepen multiparae 204. Overige uitkomstmaten De incidentie van sectio caesarea vanwege een niet-vorderende baring of wanverhouding is uitkomstmaat in één studie onder nulliparae (Main) en één studie onder multiparae (Wong) 200;205. In de Amerikaanse studie wordt een significante toename van het aantal sectio’s wegens NVO geconstateerd vanaf 25 jaar. Na correctie voor confounders blijft dit effect significant (p <0,0001). Het onderzoek van Wong ontdekt een hogere incidentie van het aantal sectio’s wegens NVO bij multiparae van boven de 40 in vergelijking met multiparae van 25 tot 30 jaar. Deze vier sectio’s vinden plaats tijdens de ontsluitingsfase, na een gemiddelde ontsluitingsduur van tien uur. Dezelfde twee studies onderzoeken ook de incidentie van bijstimulatie met oxytocine. Main signaleert bij nulliparae dat vanaf 35-jarige leeftijd de kans op bijstimulatie significant toeneemt. Ook Rasmussen ontdekt dit verband (<20 12% bijstimulatie; 20-25: 12%; 25-30: 8%; 30-35: 19%; 35: 33% (chi2 ; p=0,044). Oudere multiparae (>40 jaar) in de studie van Wong worden vaker bijgestimuleerd (11,8 versus 5,9%) in vergelijking met de jongere multiparae (25-30 jaar), maar niet significant vaker 205. In de Nederlandse studie in zeven eerstelijns praktijken wordt geen verhoogde incidentie van verwijzingen wegens niet-vorderende ontsluiting bij oudere nulliparae (>35 jaar) gevonden in vergelijking met jongere vrouwen (20-30 jaar) 206.

132



July 28, 2006


7.3.3 Discussie De leeftijd van nulliparae lijkt geen verband te houden met de duur van het ontsluitingstijdperk of de incidentie van een langdurig ontsluitingstijdperk. Bij multiparae zijn eveneens geen eenduidige resultaten gevonden. De studie waarin vijf leeftijdsgroepen multiparae worden vergeleken, vindt geen relatie tussen leeftijd en mediane duur. In de studie waarin twee leeftijdsgroepen worden vergeleken, wordt wel een verband gevonden. Het verschil in de gemiddelde ontsluitingsduur van de ontsluitingsduur is echter van geringe betekenis aangezien beide gemiddelden (2,5 en 3,8 uur) ruim binnen de marge van een normale ontsluitingsduur vallen. Het is nog te vroeg om conclusies over het verband tussen de duur van het ontsluitingstijdperk en leeftijd te trekken. Niet alleen is een beperkt aantal studies gedaan, maar deze onderzoeken zijn ook lastig met elkaar te vergelijken. De leeftijdscategorieën zijn verschillend en ook wordt niet altijd gecorrigeerd voor confounders. Soms wordt de duur van de gehele ontsluitingsperiode vergeleken, soms alleen de actieve fase. Wat betreft de secundaire uitkomstmaat, de incidentie van sectio’s vanwege NVO, moet bij de interpretatie van de resultaten rekening gehouden worden met verschillen in sectiobeleid. Vergelijking van de sectiocijfers van veertigplussers laat zien dat in de studie in Hong Kong 5,3% een sectio vanwege een niet-vorderende baring krijgt versus 17,9% van de vrouwen in het Amerikaanse onderzoek. Van de jongste vrouwen (<20 jaar) in het Amerikaanse onderzoek ondergaat 4,2% een sectio, niet veel minder dan de 5% van de oudste groep vrouwen (>40 jaar) in Hong Kong. Dit euvel geldt ook voor het vergelijken van de bevindingen aangaande de incidentie van sectio’s en bijstimulatie. Main ontdekt in zijn onderzoek onder nulliparae dat met het toenemen van de leeftijd ook de incidentie van sectio caesarea en bijstimulatie vanwege niet-vorderende ontsluiting toeneemt. Uit de enige studie onder multiparae waarin dit wordt onderzocht, komt naar voren dat de incidentie van sectio’s bij vrouwen van boven de 40 wel hoger is dan bij 25- tot 30-jarige vrouwen. De incidentie van bijstimulatie is gelijk in deze leeftijdsgroepen. Opvallend is dat in de studie van Main geen relatie wordt gevonden tussen leeftijd en de duur van het ontsluitingstijdperk, terwijl de incidentie van sectio’s en bijstimulatie vanwege NVO wel toeneemt. Volgens Main houdt dit vooral verband met het wijder verbreide gebruik van epidurale anesthesie onder de oudere groepen. Main beschouwt de stijging in het gebruik van epidurale anesthesie en bijstimulatie als een gevolg van de perceptie van de verloskundige zorgverlener. Deze zou meer risico’s 133



July 28, 2006


waarnemen bij oudere dan bij jongere zwangeren en daardoor sneller ingrijpen. Uit de resultaten blijkt namelijk dat, ondanks het feit dat bij de jongste groep (<20 jaar) de ontsluitingsfase gemiddeld bijna net zo lang duurt als bij de oudere groepen (35-40 jaar), er toch beduidend minder sectio’s worden uitgevoerd vanwege een niet-vorderende baring (4,2% versus 12,1%). Overigens signaleert Main de grootste toename in sectio’s onder de Aziatisch-Amerikaanse vrouwen. Enerzijds schrijft hij dit toe aan een hoger gebruik van epidurale anesthesie, maar anderzijds suggereert hij dat het ook te maken zou kunnen hebben met de lengte van de moeder en het gewicht van het kind. 7.3.4 Conclusies (45) Niveau 3: Bij nulliparae zijn er tussen verschillende leeftijdsgroepen geen significante verschillen ten aanzien van de ontsluitingsduur waargenomen 200;204. Bij multiparae zijn de resultaten niet eenduidig 204;205. (46) Niveau 4: Er zijn nog te weinig methodologisch vergelijkbare studies in laagrisicopopulaties gedaan om te kunnen beoordelen of een hogere maternale leeftijd een risicofactor is voor een niet-vorderende ontsluiting.

7.4

Overgewicht

Zwangeren met overgewicht zouden een groter risico op een langdurig ontsluitingstijdperk hebben. Door het overgewicht zou de celstructuur in het myometrium zodanig veranderd zijn dat een verminderd contraherend vermogen het gevolg is. Daarnaast wordt geopperd dat een relatief groot kind in combinatie met een toegenomen omvang van de weke delen om meer contractiekracht vraagt 201. De mate van overgewicht wordt veelal uitgedrukt in Body-Mass Index (BMI): het aantal kilo’s gedeeld door de lichaamslengte in meters in het kwadraat. Het lichaamsgewicht wordt onderverdeeld in vijf categorieën: 1) ondergewicht = BMI <20 kg/m2; 2) normaal= BMI 20-25 kg/m2; 3) overgewicht (obesitas graad 1) = BMI 25-30 kg/m2; 4) obesitas graad 2= BMI 30-39 kg/m2; 5) morbide obesitas = BMI >40 kg/m28. 7.4.1 Literatuuronderzoek Twee studies voldoen aan de gestelde criteria 120;201. In de prospectieve Canadese studie wordt gezocht naar predisponerende factoren voor een moeilijke baring bij nulliparae. Een moeilijke baring wordt gedefinieerd als een ontsluitingstijdperk dat langer dan 15 uur duurt of een baring die na een spontane en ongecompliceerde start eindigt in een sectio caesarea 120. De tweede studie is een retrospectieve Deense studie waarin de relatie tussen de BMI en complicaties en interventies tijdens de baring van nullien multiparae wordt 134



July 28, 2006


onderzocht 201. De primaire uitkomstmaten in deze studie zijn de incidentie van bijstimulatie, kunstverlossingen en sectio’s. Aangezien de indicatie voor een sectio niet gespecificeerd is, wordt deze uitkomstmaat buiten beschouwing gelaten. Relevante secundaire uitkomstmaten zijn onder andere: primaire en secundaire weeënzwakte, ‘cephalo-pelvic disproportion’ (CPD) ofwel wanverhouding. Definities van deze uitkomstmaten ontbreken. Een belangrijk verschil tussen beide studies is dat de BMI op verschillende momenten bepaald is. In de Deense studie wordt de BMI berekend op basis van het gewicht vóór de zwangerschap, in de Canadese studie is de BMI gebaseerd op het gewicht tijdens het derde trimester van de zwangerschap. Bovendien gebruiken de studies verschillende BMIcategorieën (zie ook tabel 7.4.2). In beide studies is het beleid niet omschreven en wordt in de statistische analyses niet gecorrigeerd voor verstorende factoren. Tabel 7.4.2 Kenmerken en resultaten van studies naar de relatie tussen de BMI en een langdurig ontsluitingstijdperk Auteur, jaartal, land Thomson, 1988 120

Studiekenmerken PCS

BMIcategorieën (3e trimester)

Resultaten

Met het toenemen van de BMI, neemt de prevalentie van een langdurig ontsluitingstijdperk (>15 uur) toe: (< 24 kg/m2) 12,4%; N: 781 < 24 kg/m2 (24-28 kg/m2) 17,1%; Canada 24-28 kg/m2 (> 28 kg/m2) 24,6%. > 28 kg/m2 Jensen, Nulliparae met een BMI >25 kg/m2: RCS (Voor de 1999 201 - hebben vaker primaire weeënzwakte (p<0,01) zwangerschap) - hebben vaker een CPD; (p<0,05) bij groep N: 1.699 met BMI 25-30 kg/m2; (p<0,01) bij groep met Denemarken M: 2.579 <20 kg/m2 BMI >30 kg/m2 20-25 kg/m2 25-30 kg/m2 - krijgen vaker oxytocine toegediend (p<0,01) Multiparae met een BMI >25 kg/m2: >30 kg/m2 - hebben vaker primaire weeënzwakte (p<0,05) Multiparae met een BMI >30 kg/m2: - hebben vaker secundaire weeënzwakte (p<0,05) - krijgen vaker oxytocine toegediend (p<0,01) BMI: body mass index; PCS=prospectieve cohortstudie; RCS=Retrospectieve cohortstudie N=Nulliparae; M=Multiparae; CPD=cephalo-pelvic disproportion (wanverhouding)

135



July 28, 2006


7.4.2 Resultaten De duur van het ontsluitingstijdperk Uit de Canadese studie komt naar voren dat nulliparae met overgewicht (BMI >28 kg/m2) significant vaker een langdurig ontsluitingstijdperk hebben: de vrouwen uit de hoogste BMI-categorie hebben twee keer zo vaak een langdurig ontsluitingstijdperk als vrouwen uit de laagste BMI-categorie (BMI<24 kg/m2) 120. Overigens blijkt een hoge BMI in combinatie met een geringe maternale lengte een belangrijke voorspeller voor een langdurige baring. Overige uitkomstmaten In de Deense studie worden nulliparae met overgewicht (BMI >25 kg/m 2) vaker bijgestimuleerd. Ook wordt bij hen primaire weeënzwakte en een CPD oftewel wanverhouding vaker geconstateerd in vergelijking met nulliparae met een normaal gewicht (BMI 20-25 kg/m2). Ook multiparae met overgewicht (BMI >25 kg/m2) worden vaker bijgestimuleerd. Primaire weeënzwakte treedt bij hen significant vaker op dan bij multiparae met een normale BMI (20-25 kg/m2). Secundaire weeënzwakte treedt alleen significant vaker op bij multiparae uit de hoogste BMI-categorie (BMI >30 kg/m2) 201. 7.4.3 Discussie Uit het beperkte aantal studies dat voorhanden is komen aanwijzingen dat er in een laagrisicopopulatie een verband zou kunnen zijn tussen overgewicht en een langdurig ontsluitingstijdperk of factoren die hieraan gerelateerd zijn. Nulli- en multiparae met overgewicht hebben vaker primaire weeënzwakte en bij nulliparae met overgewicht komt eveneens vaker een CPD voor. Uit beide studies komt naar voren dat vrouwen met overgewicht vaker worden bijgestimuleerd. De interpretatie wordt bemoeilijkt doordat de studies op essentiële punten van elkaar verschillen. De BMI wordt in de Deense studie bepaald op basis van het gewicht vóór de zwangerschap, terwijl in de Canadese studie het gewicht in het derde trimester als uitgangspunt dient. Omdat een gewichtstoename van 20 kilo tijdens de zwangerschap niet ongewoon is, kan een vrouw die voor haar zwangerschap een normale BMI heeft tijdens de zwangerschap in een hogere BMI-klasse vallen. Een vrouw die in Jensens studie in de klasse 20-25 kg/m2 valt, kan in de studie van Thomson tot de hoogste BMI klasse (>28 kg/m2) behoren. Het is bekend dat er verband is tussen het overgewicht van de moeder en een hoog gewicht van het kind. Ook in de Canadese studie blijkt uit de regressieanalyse dat de BMI correleert met het geboortegewicht. De Deense onderzoekers corrigeren helaas niet voor het geboortegewicht van het kind. 136



July 28, 2006


Verrassende bevinding in het onderzoek van Thomson is dat Engelssprekende vrouwen die in een ziekenhuis bevallen waar Frans gesproken wordt, een opvallend hoge incidentie van moeilijke baringen hebben vergeleken met de Franssprekende vrouwen in dat ziekenhuis. Mogelijk spelen communicatieproblemen of de verschillen in culturele achtergrond hierbij een rol. Dergelijke bevindingen maken duidelijk dat er een samenspel van factoren kan zijn dat een hoge incidentie van moeilijke baringen veroorzaakt. Desalniettemin komt uit beide studies het beeld naar voren dat overgewicht vaker gepaard gaat met ineffectieve weeën en een langdurig ontsluitingstijdperk. 7.4.4 Conclusie (47) Niveau 3: In een laagrisicopopulatie hebben nullien multiparae met overgewicht een langdurig ontsluitingstijdperk of uitkomsten die daar mee samenhangen (primaire weeënzwakte en bijstimulatie) 120;201. De definitie van overgewicht verschilt daarbij per studie: BMI>25 kg/m2 bepaald voor de zwangerschap 201, of >28 kg/m2 in het 3e trimester 120.

7.5

Grande multipariteit

Bij het toenemen van het aantal zwangerschappen zou de kwaliteit van het myometriumweefsel afnemen, waardoor er vaker een afwijkend verloop van het ontsluitingstijdperk optreedt 18. Doordat de uterus meerdere malen is uitgerekt, verliezen spiercellen hun elasticiteit en neemt hun vermogen om effectief samen te trekken af. Dit proces wordt mogelijk versterkt, omdat grande multiparae vaker ouder zijn waardoor het weefsel niet meer optimaal functioneert. In Nederland is een vrouw die meer dan vijf kinderen gebaard heeft, een grande multipara (Verloskundig Vademecum, 2003). In sommige onderzoeken wordt de grens bij nog meer baringen gelegd 18;20. 7.5.1 Literatuuronderzoek Twee studies zijn gevonden, waarvan er een om methodologische redenen afvalt 18. Dit betreft een studie in twee landen waarbij de verschillen tussen de twee landen zo groot zijn dat de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt wordt. Bovendien zijn in deze studie interventies als bijstimulatie en sectio caesarea toegestaan. Slechts één studie voldoet aan de gestelde inclusiecriteria. Juntunen onderzoekt het effect van grande multipariteit op de duur van de normale baring 20. De onderzoeksgroep bestaat uit 126 Finse vrouwen die een spontane vaginale baring doormaken en waarbij met uitzondering van amniotomie en epidurale anesthesie geen interventies plaatsvinden. De duur van de latente en actieve fase van 42 grande multiparae (para 7) wordt vergeleken met die van de controlegroepen van 42 nullien 42 multiparae (para 2 of 3).

137



July 28, 2006


De latente fase start bij regelmatige contracties die met een interval van tien minuten optreden. De actieve fase begint bij vier centimeter ontsluiting. Tabel 7.5.1 Kenmerken en resultaten van studie naar relatie grande multipariteit en duur ontsluitingstijdperk Auteur, jaartal, Juntunen, 1994 20

Kenmerken studie

Resultaten

- De latente fase duurt bij GM gemiddeld (SD) korter dan bij nullien multiparae (p<0,01): GM: 2,2 (1,6) uur; N: 5,1 (3,2) uur; M: 3,2 (2,3) uur . - De gem. (SD) duur van de actieve fase verschilt niet Finland Aantal vrouwen: tussen de drie groepen: N: 42 GM: 2,8 (1,5) uur; N: 3,1 (1,5) uur; M: 2,7 (1,4) uur. M (M2/M3): 42 - De totale gem. (SD) duur van GM is korter dan van GM: P7+: 42 nullien multiparae (p <.01): GM: 4,4 (1,8) uur; N: 8,8 (3,9) uur; M: 6,1 (2,4) uur. GM=Grande multiparae; N=Nulliparae; M=Multiparae; M2/M3=2e of 3e kind; SD=standaard deviatie. Prospectieve cohort studie

7.5.2 Resultaten Duur ontsluitingstijdperk Grande multiparae hebben gemiddeld een significant kortere latente fase in vergelijking met nulliparae en multiparae (zie tabel 7.5.1). Er zijn geen verschillen in de duur van de actieve fase of de ontsluitingssnelheid tijdens deze fase tussen de drie groepen. Bij grande multiparae vindt de indaling later plaats dan bij de nullien multiparae. Wat betreft de totale duur hebben de grande multiparae een significant korter ontsluitingstijdperk dan de nullien multiparae 20. 7.5.3 Discussie In de enige studie die voldoet aan de inclusiecriteria wordt geen bevestiging gevonden voor de hypothese dat het ontsluitingstijdperk bij grande multiparae langer zou duren. Integendeel, de grande multen hebben zelfs een significant kortere latente fase in vergelijking met nullien multiparae. Hierbij moet worden aangetekend dat in de statistische analyses niet gecorrigeerd is voor leeftijd, hoewel de grande multiparae significant ouder blijken te zijn. De resultaten van Juntunen zijn tegenstrijdig met praktijkervaringen van sommige verloskundigen, die juist een langere latente fase waarnemen bij grande multiparae. In de uitgesloten studie van Gurewitsch wordt geobserveerd dat grande multiparae ( 5), nullien multiparae (1-4) ongeveer even lang over de latente fase doen. De overgang naar de 138



July 28, 2006


actieve fase treedt bij grande multiparae later op: bij zes centimeter in plaats van de vier centimeter bij de nulliparae. De actieve fase van de grande multen duurt even lang als die van de multiparae 18. Omdat er grote verschillen zijn tussen de twee landen (Israël en Amerika) in het aantal sectio’s en de incidentie van bijstimulatie, wordt de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt en is het niet mogelijk de resultaten met die van Juntunen te vergelijken. Vooralsnog kunnen op basis van deze kleinschalige studie geen conclusies worden getrokken over het risico op een niet-vorderende ontsluiting van grande multiparae, te meer daar het alleen ongecompliceerd verlopen baringen zonder interventies betrof. 7.5.4 Conclusie (48) Niveau 4: Er is onvoldoende onderzoek voorhanden om te beoordelen of grande multipariteit een risicofactor is voor een langdurige ontsluiting.

7.6

Etniciteit

Etniciteit wordt soms geassocieerd met een langdurig ontsluitingsproces. Enerzijds kan dit te wijten zijn aan fysieke factoren zoals een andere lichaamsbouw of aan het feit dat er in bepaalde etnische groepen vaker bekkenafwijkingen voorkomen door bijvoorbeeld ondervoeding. Een van de karakteristieken van een bepaalde etnische groep is de specifieke lichaamsbouw. De vorm van het bekken bijvoorbeeld kan verschillen tussen vrouwen van verschillende rassen of etnische groepen 206. Theoretisch gezien zou dit consequenties kunnen hebben voor de indaling van de foetus en de voortgang van het ontsluitingsproces. Volgens sommigen zouden wanverhoudingen ook kunnen ontstaan indien partners een verschillende etnische achtergrond hebben 4. In bepaalde delen van de wereld komen door eenzijdige voeding of ondervoeding vaker bekkenafwijkingen voor. Bij eerste generatie immigranten uit dergelijke gebieden kan men verwachten dat stoornissen in het verloop van de baring door een wanverhouding vaker voorkomen dan in de autochtone populatie 4. Anderzijds kunnen ook culturele verschillen tussen barenden en hulpverleners een rol spelen. In hoofdstuk 6 kwam al naar voren dat wanneer hulpverleners een andere culturele achtergrond hebben zij minder goed kunnen inschatten in hoeverre een vrouw pijn heeft. Daarnaast is het niet ondenkbaar dat door de verschillen in etnische achtergrond communicatiestoornissen optreden tussen de barende vrouw en de zorgverlener. Aangezien pijn de draagkracht van de vrouw om een langdurige baring te volbrengen beïnvloedt, is het goed mogelijk dat dit aspect een rol speelt bij de associatie

139



July 28, 2006


etniciteit – langdurige ontsluiting. De in § 7.4 besproken Canadese studie bevat aanwijzingen hiervoor 120. 7.6.1 Literatuuronderzoek Drie studies voldoen aan de inclusiecriteria 14;68;69. Duignan onderzoekt in Engeland de verschillen in het verloop van de baringen tussen blanke, negroïde en Aziatische vrouwen 14. De negroïde vrouwen komen oorspronkelijk uit Afrika of het Caribische gebied en de Aziatische vrouwen zijn afkomstig uit Pakistan, India of Bangladesh. De duur van de ontsluitingsfase wordt berekend vanaf de opname in het ziekenhuis tot aan volledige ontsluiting. Albers vergelijkt in twee studies de gemiddelde duur van de actieve fase van blanke, Latino, Noord-Amerikaanse indiaanse en negroïde vrouwen. De Latino vrouwen zijn afkomstig uit Zuid-Amerika of het Caribische gebied. Met Noord-Amerikaanse indianen wordt de oorspronkelijke bevolking van Noord-Amerika bedoeld 69. Aan de studie in 1999 nemen ook Aziatische vrouwen deel. De actieve fase begint in beide studies bij vier centimeter ontsluiting en eindigt bij volledige ontsluiting 68;69. De drie studies betreffen spontane vaginale baringen waarbij geen bijstimulaties en geen epidurale anesthesie of kunstverlossingen plaatsvinden. In de beschrijvingen van de populaties wordt niet aangegeven om welke generatie allochtonen het gaat. 7.6.2 Resultaten Duur van het ontsluitingstijdperk Duignan ontdekt geen verschillen in ontsluitingssnelheid tussen Aziatische, negroïde en blanke vrouwen. De gemiddelde ontsluitingsduur van nulliparae loopt in de drie etnische groepen uiteen van 5,5 uur tot 6,1 uur vanaf gemiddeld bijna vier centimeter ontsluiting bij opname. Bij multiparae varieert de gemiddelde duur tussen de 3,3 en 4,0 uur vanaf gemiddeld viereneenhalve centimeter ontsluiting 14. In het onderzoek van Albers uit 1996 waarin blanke, Latino en Noord-Amerikaanse indiaanse vrouwen betrokken zijn, worden geen verschillen in de actieve fase tussen de groepen gevonden 68. In een latere studie onder blanke, Latino, Noord-Amerikaanse indiaanse, Aziatische en negroïde vrouwen, hebben de Latino nulliparae een langere actieve fase dan de blanke groep. De gemiddelde duur is respectievelijk 8,4 en 6,8 uur. De Latino multiparae hebben een langere actieve fase dan de blanke en Aziatische multiparae: 6,2 uur versus respectievelijk 4,8 en 4,5 uur 69.

140



July 28, 2006


Tabel 7.6.2 Kenmerken en resultaten van drie retrospectieve studies naar de relatie etniciteit en langdurig ontsluitingstijdperk Auteur, jaartal, land Duignan, 1975 14

Steekproef 1.306 N: 437 M: 869

Etnische groepen

Resultaten

- GV in ontsluitingssnelheid en duur tussen de etnische groepen N: blank 5,5; negroïd 6,1; aziatisch 5,7 uur M: blank 3,5; negroïd 4,0; aziatisch 3,3 uur Engeland - GV in duur actieve fase tussen de etnische 1.373 Albers, groepen N: 556 1996 69 N: blank 7,0; latino 8,3; indiaans 8,0 uur M: 917 Verenigde M: blank 5,5; latino 5,3; indiaans 6,1uur Staten - Latino nulliparae hebben een langere actieve 2.511 Albers fase dan de blanke nulliparae: Gem. (SD): 8,3 N: 806 1999 68 (5,4) vs. 6,8 (4,2) uur, (p<0,05). M: 1705 - Latino multiparae hebben een langere Verenigde actieve fase dan de blanke en Aziatische Staten multiparae: Gem. (SD) 6,2 (4,4) vs. 4,8 (3,3) vs. 4,5 (2,8) uur, (p<0,05). Tussen de overige groepen GV in duur GV=geen verschil; N=Nulliparae; M=Multiparae; Gem.=gemiddelde; SD=standaard deviatie - blank (n=866) - negroïde (n=99) - Aziatisch (n=341) - blank - Latino - Noord-Amerikaans indiaans - blank - negroïde - Latino - Aziatisch - Noord-Amerikaans indiaans

7.6.3 Discussie Het verband tussen etniciteit en de duur van het ontsluitingstijdperk in een laagrisicopopulatie is complex. In een Amerikaanse studie wordt een gemiddelde langere duur van de actieve fase bij Latino nullien multiparae ten opzichte van blanke vrouwen gevonden, een andere Amerikaanse studie ziet echter geen verschillen tussen etnische groepen. In Engeland blijkt er ook geen verschil te zijn tussen de etnische groepen in de duur van de baring gerekend vanaf het moment van opname tot volkomen ontsluiting. Echter, de interpretatie van de resultaten uit deze studies wordt door een aantal factoren bemoeilijkt. Allereerst zijn de resultaten niet vergelijkbaar omdat de etniciteit van de populaties in alle drie de studies verschillend is. Zelfs wanneer het op het eerste gezicht om dezelfde etnische groep lijkt te gaan, bijvoorbeeld Aziaten, kunnen de vrouwen nog afkomstig zijn uit verschillende delen van Azië (India versus Vietnam). Bovendien wordt niet altijd duidelijk omschreven wanneer een vrouw kwalificeert voor het predikaat Latino of Kaukasisch: om welke generatie immigranten gaat het. Daarnaast gaat het in deze drie studies om geselecteerde populaties: alleen vrouwen die spontaan bevallen zonder enige interventies. Alle vrouwen die a priori wel laagrisico zijn, maar gedurende baring bijvoorbeeld bijgestimuleerd worden vanwege een trage 141



July 28, 2006


ontsluiting, zijn buiten de studiegroep gehouden. Daardoor is niet bekend of er vaker sprake is van een verschil tussen de etnische groepen in aantal interventies vanwege een niet-vorderende ontsluiting. Opmerkelijk is dat in geen van de studies aangegeven wordt of de vrouwen in staat zijn om de taal te spreken die in het ziekenhuis wordt gesproken. Uit een Canadees onderzoek komt naar voren dat de incidentie van ‘langdurige en moeilijke’ baringen groter is wanneer de vrouw in een ziekenhuis bevalt waarin een andere taal gesproken wordt dan zijzelf meestal spreekt 120. Mogelijk spelen verschillen in culturele achtergrond tussen de zorgverlener en de vrouw en de daarmee gepaard gaande communicatiestoornissen een rol. Tenslotte ontbreekt in de studies informatie over factoren die bij kunnen dragen aan een wanverhouding. Daarom kan op basis van deze studies niet veel gezegd worden over de relatie tussen etniciteit en een langdurig ontsluitingstijdperk. 7.6.4 Conclusie (49) Niveau 4: Er is onvoldoende onderzoek voorhanden om te beoordelen of etniciteit een risicofactor is voor een langdurige ontsluiting. Er zijn aanwijzingen dat culturele of taalverschillen tussen zorgverlener en cliënt een rol spelen bij de verschillen in uitkomsten per etniciteit 120. Dit is onvoldoende als verstorende variabele meegenomen in de verschillende bestudeerde studies.

7.7

Discussie

De centrale vraag in dit hoofdstuk is of er in de literatuur bevestiging gevonden wordt voor het bestaan van een aantal risicofactoren op een langere duur van de ontsluitingsfase in een laagrisicopopulatie. Het literatuuronderzoek heeft duidelijk gemaakt dat er nauwelijks onderzoek gedaan is in laagrisicopopulaties naar de diverse risicofactoren. Voor de factoren ‘verlengde zwangerschapsduur’ en ‘genetische factoren’ zijn zelfs helemaal geen studies gevonden. Voor sommige risicofactoren worden alleen studies in een laagrisicopopulatie gevonden in een zeer selecte groep, namelijk zonder interventies. Daardoor is in deze studies niet vast te stellen of er meer kans is op interventies vanwege gebrek aan progressie. Tot slot is er in een aantal onderzoeken niet gecorrigeerd voor verstorende factoren. Alleen overgewicht lijkt een mogelijke risicofactor voor een traag vorderende ontsluitingsfase te zijn. Binnen een laagrisicopopulatie zijn er geen aanwijzingen dat een maternale leeftijd hoger dan 35 jaar een risicofactor is voor een langdurige baring. Wel hebben met name oudere nulliparae een hogere kans op sectio caesarea dan jongere nulliparae. Dit houdt echter mogelijk verband met de perceptie van een verhoogd risico 142



July 28, 2006


bij zorgverleners ten aanzien van oudere vrouwen of met een hoger gebruik van epidurale anesthesie. Laagrisico grande multiparae blijken een kortere latente fase te hebben in vergelijking met nullien multiparae, maar het gemiddelde verschil bedraagt ‘slechts’ een uur. De actieve fase duurt even lang als die van de nullien multiparae 20. Het geringe aantal onderzoeken naar het effect van etniciteit levert vooralsnog weinig aanknopingspunten op om vast te kunnen stellen dat bepaalde etnische groepen een verhoogd risico hebben op een langdurige ontsluitingsfase. Samenvattend kan gesteld worden dat voor de factoren ‘genetische verbanden’, ‘verlengde zwangerschapsduur’, ‘grande multipariteit’ en ‘etniciteit’ onvoldoende studies van voldoende methodologische kwaliteit gevonden zijn om uitspraken te kunnen doen over het verband tussen deze factoren en een langdurig ontsluitingstijdperk. Leeftijd lijkt geen factor van belang, wel beïnvloedt de leeftijd van de cliënt mogelijk het beleid van de verloskundige zorgverlener. Voor de factor BMI tenslotte zijn er aanwijzingen dat er een verband is tussen overgewicht en ineffectieve weeën.

143



July 28, 2006


144



July 28, 2006


8 8.1

Diagnostische methoden om de ontsluiting te bepalen Inleiding

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de diagnostische methoden die de verloskundige voorhanden heeft om vast te stellen of er sprake is van een traag vorderend ontsluitingstijdperk. Het inwendige en uitwendige onderzoek zijn de methoden die een eerstelijns verloskundige vooral gebruikt om te bepalen in welke fase de baring is en of er sprake is van voldoende voortgang. Daarnaast vormt observatie van het gedrag van de vrouw een belangrijke bron van informatie. Dit gedrag kan aanknopingspunten bieden over de fase waarin de baring zich bevindt alsmede over de draagkracht en het welbevinden van de vrouw 7;29. Dezelfde methoden worden eveneens toegepast om situaties op te sporen die een mogelijke of daadwerkelijke bedreiging vormen voor de voortgang van het ontsluitingstijdperk. Te denken valt aan het palperen van een prominerende schedel of een afwijkende ligging, het toucheren van een minder gunstige stand van het voorliggend deel of van maximale verslapping. Observatie van het verbale en non-verbale gedrag van de barende vrouw geeft informatie over het bestaan van hevige angst en/of pijn. Aangezien de meeste methoden in de dagelijkse verloskundige praktijk gebaseerd zijn op het verwerken van zintuiglijke waarnemingen (voelen, zien, horen) en zij derhalve gevoelig zijn voor subjectiviteit is het de vraag hoe betrouwbaar en valide deze methoden zijn. Betrouwbaarheid kan op twee manieren geëvalueerd worden. De interbeoordelaars betrouwbaarheid geeft de mate van overeenstemming tussen twee beoordelaars aan: geven twee verloskundigen bijvoorbeeld dezelfde mate van ontsluiting aan bij een vaginaal toucher op een fantoom. De intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid bepaalt in hoeverre een persoon consistent is in zijn beoordeling; bijvoorbeeld in hoeverre geeft een verloskundige hetzelfde aantal centimeters ontsluiting aan wanneer zij met tussenpozen op een fantoom dezelfde ontsluiting moet beoordelen. Bij de validiteitsvraag gaat het erom of de diagnostische methode of het meetinstrument meet wat het beoogt te meten. Om dit te bepalen worden de uitkomsten van een bepaald meetinstrument bij voorkeur vergeleken met de uitkomsten van een ‘gouden standaard’. Een gouden standaard is het instrument waarvan bekend is dat het nauwkeurig meet, bijvoorbeeld een meetlat. Wanneer er geen gouden standaard voorhanden is, worden meestal de uitkomsten van methoden, die hetzelfde beogen te meten, vergeleken. 145



July 28, 2006


In dit hoofdstuk staan de volgende vragen centraal: 1 Met welke diagnostische methoden kunnen verloskundigen de voortgang van het ontsluitingstijdperk evalueren? 2 Hoe betrouwbaar en valide zijn deze methoden? De methoden zullen behalve op hun betrouwbaarheid en validiteit ook geëvalueerd worden op hun praktische bruikbaarheid. Hierbij zijn inbegrepen de periode tussen twee vaginale touchers en de plaats van de actielijn op het partogram.

8.2

Literatuuronderzoek

Om bovenstaande vragen te kunnen beantwoorden, is gezocht naar studies waarin diagnostische methoden worden geëvalueerd op hun betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid. Uitsluitend methoden die in de eerstelijn toepasbaar zijn komen in aanmerking voor bespreking in dit hoofdstuk h. Dat betekent dat diagnostische methoden die gebruikt worden in de tweedelijn, zoals de uitwendige tocografie en intra-uteriene drukmeting, niet aan de orde komen. Tabel 8.2 Onderzoek naar diagnostische methoden om de voortgang van ontsluitingstijdperk te beoordelen Diagnostische methode Vaginaal toucher

Uitwendig onderzoek/ Palpatie Observatie Partogram Scoringssysteem van Vincent

Indicatoren van voortgang Cervicale verstrijking Cervicale ontsluiting Indaling Uterusactiviteit Uterusactiviteit Indaling Gedrag van de vrouw Uterusactiviteit/indaling/ ontsluiting Uterusactiviteit/indaling/ ontsluiting

Onderzoeken naar betrouwbaarheid en validiteit Interbeoordelaars betrouwbaarheid 210 Validiteit/intra-beoordelaars betrouwbaarheid 211;212

Criterium validiteit: handmatige beoordeling van weeënsterkte vergelijken met intra-uteriene drukmeting 213 Exploratieve studie naar betrouwbaarheid en validiteit van geluiden 214 Effect van grafische weergave op interpretatie van voortgang van ontsluitingsproces 215;216 Geen onderzoek bekend

De methoden zijn onder te verdelen in uni- en multidimensionele methoden. Voorbeelden van unidimensionele methoden, die één aspect van voortgang meten, zijn h Aangezien het rectale toucher in de Nederlandse verloskundige praktijken een verlaten handeling is, wordt het niet in dit hoofdstuk besproken.

146



July 28, 2006


het uitwendig onderzoek en gedragsobservatie. Voorbeelden van multidimensionele methoden, die meerdere indicatoren van voortgang meten en in hun samenhang beoordelen, zijn het partogram en het scoringssysteem van Vincent 209. Vaginaal toucher (VT) Naar de betrouwbaarheid en validiteit van het VT om de mate van ontsluiting te bepalen zijn drie onderzoeken gevonden 210-212. In het onderzoek van Bergsjo wordt eveneens ingegaan op de betrouwbaarheid van het vaginaal toucher wanneer het er om gaat de mate van indaling te beoordelen 210. Er is geen onderzoek gevonden naar de betrouwbaarheid van het VT om de uterusactiviteit te beoordelen. Onderzoek naar de optimale frequentie van het vaginaal toucher is niet gevonden. Eén studie onderzoekt het effect van de frequentie waarmee het vaginale toucher wordt uitgevoerd, op de baringsuitkomsten 217. Uitwendig onderzoek Er is slechts één onderzoek gevonden waarin de (criterium)validiteit van het uitwendig onderzoek is onderzocht 213. Een handmatige beoordeling van de weeënsterkte is vergeleken met die van een intra-uteriene drukmeter. Er is geen onderzoek bekend naar de betrouwbaarheid van het uitwendig beoordelen van de mate van indaling. Gedragsobservaties Er is ook één onderzoek gevonden naar de betrouwbaarheid en validiteit van gedragsobservaties. Baker maakte een geluidsopname van de baring van drie multiparae die geen epidurale anesthesie kregen en vroeg aan verloskundige deze te plaatsen in het eerste of tweede tijdperk 214. Partogram Twee studies zijn gevonden waarin onderzocht is hoe de weergave van de ontsluitingscurve de interpretatie van het verloop van het ontsluitingproces beïnvloedt 215;216. Daarnaast is het effect onderzocht van het gebruik van het partogram als screeningsinstrument op de baringsuitkomsten 81;88 en is onderzoek gedaan naar het effect van de plaats van de actielijn op het WHO partogram 91. Dit wordt verder uitgewerkt in hoofdstuk 9.10. Er zijn geen studies gevonden waarin de interbeoordelaars betrouwbaarheid van het partogram is onderzocht.

147



July 28, 2006


Scoringssysteem ontwikkeld door Vincent In het scoringssysteem van Vincent worden zowel de uterusactiviteit, de ontsluiting als de indaling gescoord. Er zijn voor dit multidimensionele instrument geen studies gevonden waarin de betrouwbaarheid, validiteit of praktische bruikbaarheid is geëvalueerd. Achtereenvolgens worden in § 8.3 tot en met § 8.5 de bevindingen besproken van onderzoeken naar het vaginaal toucher, uitwendig onderzoek en observatie van het gedrag van de vrouw. In § 8.6 wordt het partogram en het scoringssysteem van Vincent besproken.

8.3

Het vaginaal toucher

8.3.1 Inwendig onderzoek Met een vaginaal toucher (VT) kunnen verscheidene aspecten van de voortgang van het ontsluitingstijdperk worden nagegaan: zowel de cervicale verstrijking en ontsluiting, de uteriene activiteit, als de aard, stand en indaling van het voorliggend deel. Het VT is de meest gangbare methode om de veranderende cervix te beoordelen: de aard (stug, week) en de stand (centraal, sacraal) van de cervix, verstrijking en ontsluiting geven informatie over de fase waarin de zwangere zich bevindt en over de voortgang van het ontsluitingstijdperk. Met een VT kan ook een indruk van de weeënkracht verkregen worden. De vochtblaas spant bij goede contracties aan en puilt dan uit in de zich ontsluitende cervix 4. Een goed aanspannende vochtblaas is belangrijk voor de dilaterende werking op de portio 3. De vochtblaas geeft volgens het Nederlandse leerboek vaak een betere indruk van de weeënactiviteit dan de uitwendige beoordeling 4. Na het breken van de vliezen is het ontstaan van een caput succedaneum een klinisch bewijs van krachtige weeën, evenals moulage of een verscherpt mechanisme 4;28;29. Ook de indaling kan inwendig beoordeeld worden beoordeeld aan de hand van de vlakken van Hodge. H1 is het vlak van de bekkeningang, door de bovenrand van de symfyse en het promontorium. De andere vlakken lopen evenwijdig aan H1: H2 door de onderrand van de symfyse, H3 ter hoogte van de spinae ischiadicae en H4 door het puntje van het os coccygis 4;5. Wanneer het diepste deel van het hoofd op H1 staat, staat het in de bekkeningang en is het nog niet ingedaald; bij H3 is de grootste omvang van het hoofd de bekkeningang gepasseerd 4. Ter vereenvoudiging zegt men ook wel dat het hoofd ‘eenderde’ is ingedaald als het op H2 staat en ‘een half’ als het op H3 staat. Dit geldt echter alleen als het hoofd zich in de normale achterhoofdsligging presenteert en niet bijvoorbeeld in asynclitisme 4.

148



July 28, 2006


Een voordeel van een VT is dat het zonder extra instrumentarium en zonder speciale voorzieningen of eisen aan de onderzoeksplaats kan worden uitgevoerd 218. Een nadeel van een VT is dat men, zonder iets te kunnen zien, dus louter door te voelen, de verschillende aspecten moet beoordelen. Dit maakt het onderzoek gevoelig voor subjectiviteit. Daarnaast is er geen ‘gouden standaard’: afgezien van volkomen ontsluiting, die door de persdrang en de geboorte van het kind min of meer bevestigd wordt, blijft de beoordeling van de ontsluiting een individuele, subjectieve beoordeling van de zorgverlener die niet gecontroleerd kan worden. De vraag is dan ook hoe betrouwbaar een VT is. 8.3.2 Betrouwbaarheid van VT bij bepalen van de mate van ontsluiting Friedman concludeert in 1954 uit zijn data uit het onderzoek naar het verloop van de ontsluitingscurve dat de betrouwbaarheid van inwendig onderzoek het grootst is onder de drie en boven de zeven centimeter en dat de ontsluiting in de acceleratiefase zo snel verandert dat altijd met een afwijking van 10% in de meting rekening moet worden gehouden. Hij beschrijft echter niet tegen welke standaard hij zijn metingen afzette om deze conclusies te trekken 16. Bergsjø onderzoekt de inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid in een groep van 36 artsen en verloskundigen 210. Bij 99 barende vrouwen wordt een VT uitgevoerd door twee verschillende zorgverleners, direct na elkaar en bij voorkeur voordat de volgende wee optrad. De vrouwen zijn in verschillende stadia van de ontsluitingsperiode. Wat betreft de ontsluiting is er in 42% van de gevallen overeenstemming tussen beide zorgverleners. Bij 47% is er een verschil van één centimeter en in 10% van meer dan één centimeter. Dit betekent dat bij 89% van de gepaarde onderzoeken complete overeenstemming of een verschil van één centimeter wordt gevonden. Bergsjø stelt op basis hiervan dat men, ook als er meerdere zorgverleners bij een baring betrokken zijn, veilig kan afgaan op de bevindingen van het VT. Opgemerkt moet worden dat onbekend bleef hoeveel centimeter de ontsluiting werkelijk is en of de zorgverleners dus gelijk hebben met hun bevinding. Bergsjø gaat er van uit dat zorgverleners consistent zijn in hun bevindingen. In zijn onderzoek naar de reproduceerbaarheid van het VT stelt Tuffnell dat ter discussie 211. Daarnaast bestudeert hij ook de juistheid van de beoordelingen door het gebruik van zes simulatiemodellen met verschillende ontsluitingen, variërend van 0 tot 9 centimeter als objectieve standaard. Daarop voeren 36 vroedvrouwen en 24 gynaecologen (met verloskundige ervaring tussen de 3 en 30 jaar) een VT uit. Van de 360 beoordelingen zijn er 175 correct (48,6%). In 30 gevallen (8,3%) is het verschil groter dan één centimeter. De meeste fouten worden gemaakt bij een ontsluiting van vijf en zeven centimeter (niet statistisch significant). Geen enkele beoordelaar heeft 149



July 28, 2006


alle zes beoordelingen goed. Eenderde van de zorgverleners is consistent in zijn beoordeling (alle resultaten goed of te hoog, respectievelijk alle resultaten goed of te laag); tweederde heeft de mate van ontsluiting de ene keer over- en de andere keer onderschat. De gynaecologen zijn over het algemeen accurater dan de vroedvrouwen. Tuffnell noemt dit verrassend, omdat vroedvrouwen de meeste VT’s uitvoeren. Hij benadrukt het belang van zijn bevindingen voor situaties waarin de zorg voor een barende verdeeld wordt over verschillende personen of diensten. Phelps voert een soortgelijke studie uit, met behulp van simulatiemodellen van een tot tien centimeter 212. In het eerste deel van zijn studie, onder de verloskundige staf van twee ziekenhuizen, wordt de juistheid van de beoordelingen gerelateerd aan de ervaring van de betreffende zorgverlener (vroedvrouwen, artsen, stafartsen). Voor het tweede deel van de studie, worden deelnemers aan een obstetrisch congres gevraagd te participeren in de studie door een aantal simulatiemodellen te beoordelen. Alle ontsluitingen komen twee keer voor, in willekeurige volgorde. In totaal worden zo 1.574 metingen verkregen van 102 verschillende zorgverleners. In ruim de helft van de gevallen (56,3%) komen de beoordelingen van de zorgverleners overeen met de werkelijke ontsluiting. Wanneer een afwijking van ± 1 centimeter wordt toegestaan, is dit 89,5%. In deze studie is bijna de helft van de hulpverleners (47,9%) consistent in hun bevindingen; met een toegestane afwijking van ± 1 centimeter is 89,5% consistent. In tegenstelling tot de bevindingen van Tuffnell is er geen significant verschil in de juistheid of de overeenstemming tussen vroedvrouwen, artsen of stafleden. Wél blijken stafleden met meer dan tien jaar ervaring significant vaker variaties in hun beoordelingen te vertonen dan hun collega’s met minder ervaring; volgens Phelps te verklaren doordat zij door hun stijging in hiërarchie meer administratieve taken hebben gekregen en daardoor het ‘gewone werk’ vaker aan jongere collega’s overlaten. Opmerkelijk is dat met het stijgen van de ontsluitingsdiameter de juistheid van de beoordeling daalt. Eveneens saillant is de bevinding dat zorgverleners bij geringe ontsluiting (1-3 centimeter) de neiging hebben de diameter te overschatten, terwijl deze bij vier tot tien centimeter vaker onderschat wordt. Helaas is er geen onderzoek gedaan naar het inschatten van de ontsluitingssnelheid met opeenvolgende VT’s: bovenstaande onderzoeken gaan steeds over ‘puntschattingen’ en niet over het monitoren van het hele proces.

150



July 28, 2006


8.3.3 Betrouwbaarheid van VT om mate van indaling te beoordelen Een methode om de mate van indaling te beoordelen, gaat uit van een denkbeeldige lijn die door de spinae ischiadicae loopt en punt ‘nul’ representeert (zie figuur 4). Wanneer het hoofd zich boven punt nul bevindt wordt dat aangegeven met het geschatte aantal centimeters dat het hoofd nog van de nullijn verwijderd is (in een negatieve waarde: bekkeningang is -5) en de indaling voorbij punt 0 wordt aangegeven met de positieve waarde van de afstand in centimeters (bekkenbodem is +5) 49;101.

Figuur 4 - Indaling in cm t.o.v. spinae ischiadicae 8 . In Bergsjø’s studie wordt op deze manier de mate van indaling in centimeters inwendig geschat. Uit deze studie blijkt dat dit een matig betrouwbare methode is. In bijna de helft (47%) van de gevallen bestaat er overeenstemming tussen de beide beoordelaars, in 40% is er een verschil van één centimeter 210. Naar de betrouwbaarheid van het weergeven van de indaling aan de hand van de vlakken van Hodge is geen onderzoek gevonden. 8.3.4 Het VT om de stand of presentatie van het hoofd te bepalen Een afwijkende stand of presentatie kan via een VT worden opgespoord. In drie studies worden de bevindingen van een VT en een echoscopie met elkaar vergeleken ten aanzien van de stand van het caput bij achterhoofdsliggingen 123;219;220.

151



July 28, 2006


Echoscopie fungeert hier als gouden standaard. Alle vrouwen hadden een eenling in hoofdligging en VT’s werden verricht tijdens de actieve fase bij nullien multiparae met gebroken vliezen. De echoscopisten en degenen die het VT verrichten waren niet op de hoogte van elkaars bevindingen. Opvallend is dat in twee studies de onderzoeker geregeld niet in staat is om de stand met een VT te bepalen. In de studie van Akmal bij 496 vrouwen blijkt de onderzoeker in eenderde van de gevallen (33,5%) niet in staat om de stand van het caput te voelen. In het onderzoek van Souka ligt dit percentage nog hoger en is de onderzoeker in 60% van de gevallen niet in staat om de stand te voelen 123;219. Wanneer in het onderzoek van Akmal de positie van het hoofd wel bepaald kan worden (in 66,5% van de gevallen) bestaat er in de helft van de gevallen (49,4%) overeenstemming tussen het VT en de echoscopie 219. De overeenstemming neemt toe naarmate de ontsluiting groter wordt: er is 20,5% overeenstemming bij drie tot vier centimeter en 44,2% overeenstemming bij acht tot tien centimeter. Frappant is dat gynaecologen het vaker bij het rechte eind hebben dan vroedvrouwen: 50% versus 30% 219. Mogelijk is dit deels te verklaren uit het feit dat gynaecologen vaker in een laat stadium toucheerden. Het Griekse onderzoek van Souka bij 148 nullien multiparae laat zien dat in de ontsluitingsfase de correlatie tussen het VT en de echo redelijk is (kappa=0,59 i 95% BI 0,43-0,76) 123. De bepaling van de positie van het caput is in bijna eenderde van de gevallen (31%) correct. In het Engelse onderzoek van Sherer onder 102 vrouwen (48% nulliparae), blijkt dat in een kwart (25%) van de gevallen de bevindingen van het VT overeenkomen met die van de echoscopie (p=0,002 95% BI 16-33%). De nauwkeurigheid van het VT blijkt vooral beïnvloed te worden door de mate van cervicale verstrijking en de mate van indaling. Wanneer een marge van 45 graden is toegestaan (dat wil zeggen het achterhoofd rechtsvoor in plaats van rechts) stijgt de overeenstemming naar 47% (95% BI 37-57%) 220. Kortom, de overeenstemming tussen een echoscopie en een VT is matig. De bevindingen van de toucherende onderzoeker en die van de echoscopist blijken hooguit in ongeveer de helft van de gevallen overeen te stemmen. Met het toenemen van de indaling en ontsluiting verbetert deze overeenstemming overigens enigszins. 8.3.5 De frequentie van het VT Er bestaat geen consensus over de frequentie waarmee een vaginaal toucher moet worden uitgevoerd om de voortgang goed te kunnen beoordelen 8;29;69. De opvattingen variëren i

Kappa van 0,40-0,60 wordt als ‘redelijk’ beschouwd 309 .

152



July 28, 2006


van elk uur tot elke vier uur, afhankelijk van de zorgverlener, de klinische situatie, de vrouw en het algemene beleid 4;77. In “Preventive support of labor” wordt geadviseerd in de periode tot drie centimeter ontsluiting elk uur te toucheren en daarna over te gaan op een frequentie van elke twee uur 28. In active management-protocollen wordt vaak de eerste drie uur na de diagnose ‘in partu’ elk uur getoucheerd en daarna iedere twee uur tenzij er geen progressie is en er tot maatregelen wordt overgegaan 221. In veel klinieken is een interval van twee uur de regel 134;222. In Engeland onderzocht Abukhalil het effect van de frequentie waarmee het vaginale toucher wordt uitgevoerd op de baringsuitkomsten 217. Het verloop van de baring is geëvalueerd bij 109 nulliparae zonder zwangerschapscomplicaties. Deze vrouwen zijn willekeurig verdeeld in een groep waarbij elke twee uur een VT wordt verricht om de voortgang te beoordelen en een groep waarbij elke vier uur een VT wordt uitgevoerd. Er treden geen significante verschillen op tussen de beide groepen voor wat betreft de duur van de baring en de incidentie van bijstimulatie of kunstverlossingen. In de groep met het twee-uurs beleid worden significant vaker vier VT’s of meer verricht dan in de vier-uurs groep: 47% versus 27% (p=0,04). Met het toenemen van het duur van de baring neemt de tijdsinterval tussen de VT’s af, zowel in de vier-uursgroep als in de twee-uursgroep. In de vier-uurs groep wordt daarbij significant vaker getoucheerd wegens andere redenen dan het beoordelen van progressie, zoals bijvoorbeeld bij foetale nood of voor het toedienen van pijnbestrijdende middelen. De onderzoekers concluderen dat de uitkomsten in hun studie weinig onderbouwing geven aan een beleid waarbij elke twee uur getoucheerd wordt.

8.4

Uitwendig onderzoek

Het beoordelen van de uterusactiviteit in de eerstelijnszorg geschiedt voornamelijk door palpatie van de buikwand. Door een hand op de buik te leggen (meestal tussen de navel en de fundus) kunnen de frequentie, de duur en de kracht van de contractie worden gevoeld. Via uitwendig onderzoek kunnen ook de ligging van het kind, de aard en de indaling van het voorliggend deel worden bepaald. De indaling kan uitwendig beoordeeld worden door te voelen naar de voorste schouder. Bij een afstand symfyse-schouder van vier vingers is de indaling een klein segment; bij drie vingers tussenruimte is de indaling eenderde; bij twee vingers een half 5. 8.4.1 Validiteit van het uitwendig onderzoek Arrabal doet onderzoek naar de validiteit van het uitwendig onderzoek. Hij vergelijkt de handmatige beoordeling van weeënsterkte door een verloskundige hulpverlener met de 153



July 28, 2006


beoordeling die door een intra-uteriene drukmeter wordt gemeten 213. Deze laatste maat wordt als gouden standaard beschouwd. Zorgverleners, die verder niets van de vrouw en haar baringsproces afweten, moeten aangeven of ze een wee beoordelen als ‘licht’, ‘matig’ of ‘krachtig’. Als overeenkomstige intra-uteriene druk wordt respectievelijk <30 mm Hg, 31-49 mm Hg en >50 Hg genomen. Bij 46 barende vrouwen worden 236 contracties handmatig en via de drukmeter beoordeeld. In de helft (49%) van de gevallen is de handmatige beoordeling correct. De meeste afwijkingen zijn er bij de ‘matige weeën’: in een kwart van de gevallen beoordelen de zorgverleners deze als ‘licht’ en in bijna de helft als ‘krachtig’. De meer ervaren zorgverleners hebben geen betere resultaten dan de jongere zorgverleners; verpleegkundigen beoordelen de weeën significant minder vaak correct dan de verloskundige staf. Kenmerken van de vrouw (zoals de body-mass index, baringshouding en pariteit) hebben geen invloed op de resultaten. Arrabal concludeert dat uitwendige beoordeling van de weeënsterkte onacceptabel vaak niet juist is, zodat hieraan geen bindende conclusies mogen worden verbonden. 8.4.2 Uitwendig onderzoek om de ligging te bepalen Met het toepassen van de vier handgrepen van Leopold kan een afwijkende ligging van de foetus worden ontdekt. Onderzoek onder ervaren clinici toont dat deze onderzoeksmethode een hoge sensitiviteit en specificiteit heeft 223. Overigens zal in het algemeen de ligging bij een a terme zwangerschap al bekend zijn bij aanvang van de baring. Uitwendig onderzoek tijdens de baring blijft wel van belang voor het opsporen van onverwachte liggingafwijkingen.

8.5

Gedragsobservatie

Veel verloskundige zorgverleners betrekken bij de inschatting van de voortgang van de baring hun observaties van het verbale en non-verbale gedrag van de barende vrouw 224. In dit gedrag herkennen zij bepaalde patronen die aanwijzingen geven over de voortgang. Bekend is bijvoorbeeld de ‘période du désespoir’, die volgens zorgverleners aan het einde van het eerste tijdperk, bij 8 à 9 centimeter ontsluiting, optreedt 5. Ook de concentratie waarmee vrouwen gedurende het baringsproces zich steeds meer in zichzelf terugtrekken is voor de ervaren verloskundige een belangrijk teken van voortgang 225. Het is opmerkelijk dat er nauwelijks onderzoek is verricht naar het gedrag van barende vrouwen, ook niet in Nederland. Niettemin blijken ook Nederlandse verloskundigen gedragsobservaties te betrekken in hun beoordeling van de voortgang van de ontsluitingsfase. In het kader van deze standaard voerde de werkgroep NVO een explorerend onderzoek uit onder een kleine groep willekeurig bepaalde Nederlandse praktiserende

154



July 28, 2006


verloskundigen, met de vraag wat volgens hen typische gedragingen van barende vrouwen zijn die duiden op voortgang van de baring. Opmerkelijk is de overeenkomst in kenmerken die de respondenten, onafhankelijk van elkaar, spontaan noemden. Met name de toenemende concentratie van de barende, de onrust aan einde van de ontsluitingsfase en de veranderingen in de wijze van ademhalen werden vaak genoemd, evenals de manier waarop de vrouw met de omstanders omgaat. Als fysieke kenmerken werd het verlies van helderrood bloed en niet-reflectoir drukgevoel vaak genoemd alsook de gelaatskleur. Over de voorspellende waarde van braken voor de mate van ontsluiting liepen de meningen uiteen (zie tekstbox 8.5). Naar de betrouwbaarheid en validiteit van gedragsobservaties is nauwelijks onderzoek gedaan. In het enige onderzoek dat bekend is, maakt Baker een geluidsopname van de baring van drie multiparae die geen epidurale anesthesie krijgen 214. Daaruit worden fragmenten van één minuut geselecteerd; zowel uit de ontsluitingsperiode als tijdens de uitdrijving. Van tevoren moeten 38 vroedvrouwen en twee artsen, met een verloskundige ervaring van zes maanden tot 33 jaar, aangeven of zij denken dat er verschillen te horen zijn tussen het eerste en het tweede tijdperk (34 van hen menen dat dit het geval zal zijn). Daarna moeten zij de band beluisteren en hun oordeel geven. Gemiddeld wordt 83% van de geluiden correct geïnterpreteerd (p<0,0001). Het maakt niet uit hoe lang men al in de verloskunde werkzaam is. Hoewel dit onderzoek alleen het (voor deze standaard te grove) onderscheid tussen eerste en tweede tijdperk onderzoekt, geeft dit onderzoek wel aan dat men alleen op basis van geluiden (zelfs zonder visuele waarneming) gevolgtrekkingen kan maken over de voortgang van de baring. Baker stelt dan ook dat een goed begrip en interpretatie van deze non-verbale gedragingen het aantal benodigde VT’s zou kunnen reduceren.

155



July 28, 2006


Tekstbox 8.5 De werkgroep NVO benaderde 13 verloskundigen met de vraag “Wat zijn volgens uw ervaring kenmerken bij barende vrouwen die duiden op voortgang in de baring (zowel kenmerken in het gedrag als fysieke kenmerken)”. De meest genoemde gedragskenmerken zijn: • van extravert naar introvert (ogen dicht; loom bewegen; niet meer lachen of praten; geen besef van tijd; anderstaligen meer moeite met Nederlands); • dwanghandelingen (ritmische bewegingen, moet hand of object vasthouden, voorkeurshouding); • controle (laat alles los en geeft zich over aan het baringsproces; geeft zich volledig over aan verloskundige; aan begin zoekt vrouw bevestiging dat ze het goed doet - later volgt ze haar eigen ritme); • decorumverlies (beleefdheidsvormen vervallen; omgevingsfactoren gaan storen; vertrouwde mensen moeten het ontgelden, zonder gêne ontbloot liggen); • onrust aan einde ontsluitingsfase (bewegingsdrang, paniek, wanhoop, wil er mee ophouden, eist pijnstilling of sectio); • reactie partner (verontschuldiging voor gedrag van barende; kan het niet langer aanzien); • hulpvraag (aan begin belt vrouw zelf met verloskundige - later belt partner; oproep om te komen wordt steeds dwingender – met name bij multi’s “verloskundige moet nu komen”); • verandering in manier van ademhalen (bij vordering kortere uitademing; aan eind ontsluiting gaat zuchten gepaard met stemgeluid). De meest genoemde fysieke kenmerken zijn: • tekening gezicht (rode blossen, heftig transpireren, zweetdruppels bovenlip, wit masker rond mond); • fors helderrood bloedverlies; • toename weeënfrequentie en intensiteit; • verandering van weeënintensiteit bij overgang naar actieve fase; • aan einde ontsluitingsperiode langere pauzes tussen weeën, wegdoezelen, slaapschokjes; bij start uitdrijving acuut heel alert; • drukgevoel voorafgaand aan reflectoire persdrang; • buik welft bij wee; • vliezen breken spontaan. Over de voorspellende waarde van braken voor de mate van ontsluiting bestond geen consensus; genoemd werden 3 à 4 centimeter (4 maal); 7 centimeter (3 maal); 8 à 10 centimeter (1 maal); bij overgang latent-actief (1 maal). Eén respondent noemde de relatie tussen braken en mate van ontsluiting “een fabeltje”. Twee respondenten schreven in een toelichting vaak al bij binnenkomst op grond van het gedrag van de vrouw een inschatting te maken die vrijwel nooit hoeft worden bijgesteld. Een ander realiseerde zich door de vraagstelling hoeveel dingen ze bij binnenkomst onbewust registreert die van invloed zijn op haar handelen. In dat verband werden “intuïtie” en “vingertoppengevoel” genoemd. Drie respondenten gaven echter aan dat hun subjectieve inschatting soms niet overeenkomt met de bevindingen van het VT. 156



July 28, 2006


8.6

Multidimensionele instrumenten

8.6.1 Het partogram Een partogram bevat informatie over de ontsluiting, over de indaling en over de uterusactiviteit. Daarnaast kan een partogram informatie bevatten over andere parameters van de moederlijke en foetale conditie: maternale bloeddruk en temperatuur, foetale harttonen, etc. Soms is er ook ruimte voor de registratie van toegediende medicatie en infuusvloeistoffen. Een centrale plaats in het partogram wordt ingenomen door een grafiek waarin de mate van ontsluiting tegen de tijd kan worden afgezet. Ter ondersteuning van het beleid kan een ‘normaallijn’ óf een waarschuwingslijn en een actielijn worden weergegeven, waarmee de werkelijke voortgang van de ontsluiting kan worden vergeleken. Philpott introduceert in het voormalig Rhodesië het eerste partogram met referentielijnen (een waarschuwingslijn en een actielijn) ter ondersteuning van het beleid 86. Het doel van dit partogram is vroedvrouwen te helpen in hun beslissing wanneer ze barende vrouwen moeten doorsturen naar het ziekenhuis. Het passeren van de waarschuwingslijn is het moment waarop de barende vrouw doorverwezen moet worden; het bereiken van de actielijn indiceert het moment van interventie in het ziekenhuis. Dit partogram is dus in eerste plaats ontwikkeld als screeningsinstrument: een hulpmiddel om vrouwen met een verhoogd risico op een abnormaal langdurige baring te identificeren. In de tweede plaats is het een hulpmiddel om het moment van interventie te bepalen. Bij het ontwikkelen van het partogram neemt Philpott als uitgangspunt de gemiddelde ontsluitingssnelheid van de 10% traagste baringen (in een studiegroep van 100 nulliparae met een normale baring); dit is 1 cm/uur. Philpott tekent op basis daarvan de waarschuwingslijn vanaf 1 centimeter ontsluiting tot tien centimeter, met een ontsluitingssnelheid van 1 cm/uur. Hij plaatst een actielijn op vier uur rechts van de waarschuwingslijn. Ook andere obstetrici ontwikkelen een partogram met referentielijnen, die aangepast zijn aan de gemiddelde ontsluitingssnelheid en spreiding van lokale populaties zoals Studd in Engeland en Chen in Taiwan 24;70. In Engeland ontwikkelt Studd referentiecurven voor een partogram, uitgaand van de mate van ontsluiting bij opname 24. Op het partogram tekent Studd de verwachte curven van de ontsluiting, ‘de normaallijn’. Hij tekent vijf aparte curven, afhankelijk van de mate van ontsluiting bij opname. Namelijk voor 0-2, 3-4, 5-6, 7-8 of 9-10 centimeter bij opname. 157



July 28, 2006


Figuur 5 - Curve bij primigravida na een opname bij 0-2, 3-4, 5-6, 7-8 en 9-10 cm 24

Figuur 6- Curve bij multigravida na een opname bij 0-2, 3-4, 5-6, 7-8 en 9-10 cm 24

158



July 28, 2006


Deze ‘normaallijnen’ vertegenwoordigen het gemiddelde ontsluitingsverloop vanaf opname bij nulliparae c.q. multiparae, waarbij te zien is dat de ontsluitingssnelheid toeneemt naarmate de ontsluiting vordert (van 1,2 tot 1,6 cm/uur bij nulliparae en van 1,3 tot 2 cm/uur bij multiparae). Wanneer de actuele ontsluitingscurve twee uur aan de rechterkant van de normaallijn loopt, wordt de ontsluiting als traag vorderend beschouwd en wordt er bijgestimuleerd 24. De ‘normaallijn’ op Studd’s partogram is overigens niet te vergelijken met de ‘waarschuwingslijn’ op Philpott’s partogram. Deze is immers gebaseerd op de ontsluitingssnelheid van de 10% traagst ontsluitende nulliparae en niet op het gemiddelde verloop. Het zogenaamde WHO-partogram is een modificatie van het oorspronkelijke partogram van Philpott 81. Op dit partogram is ruimte voor een latente fase van maximaal acht uur gemaakt. De waarschuwingslijn vertegenwoordigt wel een ontsluitingssnelheid van 1 cm/uur, maar deze start pas na drie centimeter ontsluiting. De actielijn op vier uur aan de rechterzijde van de waarschuwingslijn is gehandhaafd. De WHO beveelt aan om bij vrouwen die de waarschuwingslijn passeren de vliezen artificieel te breken en vervolgens af te wachten met verdere interventies totdat de actielijn bereikt is. 8.6.2 Relatie tussen grafische weergave en interpretatie van het verloop Zoals als in § 8.2 gezegd is er geen onderzoek naar de betrouwbaarheid of validiteit van het partogram gevonden. Wel is onderzoek gevonden naar het effect van de verschillende grafische weergaven van de ontsluitingscurve op de interpretatie van de zorgverlener van de voortgang. Cartmill onderzocht dit aan de hand van (hypothetische) casussen 215. In een partogram bepaalt de verhouding tussen x- en y-as de steilheid van de grafiek van de geobserveerde ontsluitingssnelheid. Cartmill veronderstelde dat wanneer de y-x ratio kleiner wordt en de grafiek vlakker wordt, de hulpverlener eerder geneigd zal zijn de baring als traag te classificeren en derhalve in te grijpen dan bij een steilere grafiek. Aan 16 junior obstetrici wordt gevraagd hoe zij zes (hypothetische) casussen van trage baringen behandelen. Informatie wordt gegeven door middel van een partogram (zonder normaallijn of andere referentiecurve). Twee maanden later worden de interviews herhaald met dezelfde casussen, maar gepresenteerd op partogrammen die verschilden in y-x ratio en met of zonder weergave van de latente fase. De artsen zijn vaker geneigd te interveniëren bij een vlakkere weergave van de ontsluiting dan bij een zelfde ontsluitingssnelheid weergegeven in een steilere grafiek. Ook zijn ze eerder geneigd om te interveniëren wanneer de ontsluitingsduur vanaf de latente fase in het partogram wordt weergegeven. Cartmill concludeert dat zijn resultaten het gebruik van WHO-partogram

159



July 28, 2006


ondersteunen. Hij adviseert de latente fase niet in hetzelfde partogram weer te geven als de actieve fase 215. In een prospectieve studie onder 990 vrouwen die in een ziekenhuis in Singapore bevallen van een eenling, bevestigen onderzoekers dat artsen bij het gebruik van een partogram met kleinere y-x ratio (en dus een vlakkere weergave van de geobserveerde ontsluiting) eerder geneigd zijn bij te stimuleren 216. Echter, op de incidentie van sectio caesarea wegens het niet vorderen van de baring blijkt een vlakkere grafische weergave geen invloed te hebben. In drie periodes van twee opeenvolgende maanden worden achtereenvolgens een partogram met een y-x ratio van 1:1 (groep A), 0,75 (groep B) en 0,50 (groep C) gebruikt. Bijstimulatie wordt gestart wanneer de arts vindt dat de ontsluitingssnelheid achterblijft bij de verwachte snelheid. “Failure to progress” wordt gediagnosticeerd wanneer er geen toename in ontsluiting is gedurende twee of meer uren ondanks de aanwezigheid van adequate weeën. Deze vrouwen krijgen vervolgens een sectio caesarea. Van de spontaan in partu gekomen vrouwen wordt in groep A, met de steilste weergave van de normaallijn, 27% bijgestimuleerd, waaronder 10% vrouwen met een ontsluitingssnelheid van meer dan 1 cm/uur. Zij worden volgens de auteur onterecht bijgestimuleerd. In groep B wordt 54% bijgestimuleerd, waarvan 19% onterecht. In groep C krijgt 36% bijstimulatie, waarvan 21% onterecht. Het verschil in onterechte toepassing van bijstimulatie tussen groep A en groep B en C is significant (p<0,01). In groep C, met het hoogste percentage ‘onterechte’ bijstimulaties wordt minder vaak een sectio caesarea verricht vanwege “failure to progress” dan in groep B en A: respectievelijk 3,7% in groep C, 5,1% in groep B en 7% in groep A. De omvang van de studie is wellicht te klein om significante verschillen te kunnen constateren. De incidentie van spontaan vaginale baringen en kunstverlossingen (vacuüm- en forceps extractie) zijn vergelijkbaar tussen de drie groepen. Overigens is het denkbaar dat na enige tijd hulpverleners gewend raken aan een partogram met een andere y-x ratio, waardoor het verschil in beleid kan verminderen. Helaas is dit niet onderzocht, waardoor niet duidelijk is of de artsen in de loop van de studieperiode minder vaak onterecht bijstimuleerden. 8.6.3 De plaats van de actielijn Een ander belangrijk aspect van het partogram is de plaats van de actielijn. In de partogrammen van Philpott en de WHO is de actielijn op vier uur rechts van de waarschuwingslijn gezet. Anderen, waaronder zorgverleners die het active management beleid voorstaan, opteren voor een actielijn op twee uur van de waarschuwingslijn. 160



July 28, 2006


Een studie van Lavender (zie ook § 4.2) bevestigt dat de actielijn op vier uur rechts van de waarschuwingslijn, een adequaat afkappunt is voor het moment van interventie 91. Immers, er blijken geen verschillen in de incidentie van kunstverlossingen te zijn en ook het percentage sectio’s ligt niet hoger in vergelijking met de vrouwen bij wie na twee of drie uur wordt geïntervenieerd. 8.6.4 Multidimensioneel scoringssysteem Om de verschillende aspecten van de weeën in samenhang te kunnen beoordelen, ontwikkelde de Britse verloskundige Vincent vanuit haar klinische ervaring scoringstabellen om de weeën, de ontsluiting en de indaling te kwantificeren 209;226. In tabel 8.6.4 wordt de scoringsmethode voor het bepalen van de effectiviteit van weeën weergegeven. Tabel 8.6.4 Scoringssysteem voor beoordeling van effectiviteit van weeën Frequentie van weeën score Sterkte van weeën score Regelmaat in frequentie: score in sterkte: score

1:15 min

1:10 min

2:10 min

3:10 min

4:10 min

5:10 min

0 Licht

1 matig

2 sterk

3

4

5

regelmatig 1

onregelmatig -1

1

-1

Voorbeeld: een vrouw die drie sterke contracties per tien minuten heeft, regelmatig van frequentie en sterkte, scoort een 8 (3 voor de frequentie plus 3 voor de sterkte plus tweemaal 1 voor de regelmaat). Bij de beoordeling twee uur later komen de weeën nog steeds regelmatig drie keer per tien minuten; de kracht van de weeën wisselt van matig tot sterk. De score is nu 6 (3 voor frequentie plus 3 voor sterkte plus 1 voor regelmaat in frequentie, min 1 voor onregelmatige sterkte). Het hierboven beschreven voorbeeld laat zien dat deze score een vroege indicatie kan geven van gebrek aan progressie. De relevantie van een dergelijk scoringsinstrument is echter onbekend zolang de relatie tussen de score en de werkelijke progressie van de baring niet getoetst is. Bovendien moet bij het bepalen van de score via uitwendige beoordeling de sterkte van de weeën meegewogen worden. Zoals in § 8.4.1. beschreven,

161



July 28, 2006


is dit echter een zeer subjectieve maat, met name bij een eenmalige beoordeling en dus ook bij beoordeling door elkaar afwisselende zorgverleners.

8.7

Discussie

De mate van ontsluiting is volgens velen de belangrijkste parameter voor de progressie van het ontsluitingstijdperk, het vaginale toucher de belangrijkste methode om de mate van ontsluiting vast te stellen. De betrouwbaarheid van het VT laat echter te wensen over: de overeenstemming tussen beoordelaars over de mate van ontsluiting is matig en vergeleken met een fantoom is de beoordeling van zorgverleners slechts in ongeveer de helft van de gevallen correct. Bovendien is slechts de helft van de hulpverleners consistent in haar bevindingen uit het VT. Bij het toestaan van een marge van 1 centimeter tussen twee beoordelaars was de betrouwbaarheid ongeveer 90%. Nu kan er getwist worden over het belang van een verschil in beoordeling van één centimeter tussen twee beoordelaars. Echter, in theorie kan zelfs dit kleine verschil gevolgen hebben voor het beleid. Overigens is voor het monitoren van de progressie vooral de beoordeling van opeenvolgende VT’s door één of meer zorgverleners van belang. Mogelijk is de betrouwbaarheid van opeenvolgende VT’s voor het bepalen van de progressie, met name door één zorgverlener, beter dan het vaststellen van de mate van ontsluiting als een momentopname aan de hand van één VT. Voor zover bekend is hier geen onderzoek naar gedaan. Ook de beoordeling van de presentatie en stand van het voorliggend deel van het kind en de mate van indaling blijft met een VT een schatting 101. Om eventuele progressie in indaling vast te stellen, zou ook hier kunnen gelden dat niet het resultaat van de meting maar vooral het verschil met de vorige meting van belang is. Derhalve is enige voorzichtigheid geboden in het trekken van conclusies over de diverse indicatoren op basis van slechts één VT. Over de optimale frequentie van VT’s geeft de literatuur weinig aanknopingspunten. Het onderzoek van Abukhalil uitgezonderd, zijn er geen studies gedaan naar het effect van een beleid met verschillende frequenties van VT’s op het baringsverloop. Wat betreft het effect op de duur van de baring en de incidentie van bijstimulatie en sectio’s, concludeert Abukhalil dat er geen verschil is tussen de uitkomsten bij VT’s elke twee of elke vier uur. Bij het bepalen van de optimale frequentie van het aantal VT’s moeten nog een aantal andere overwegingen worden meegenomen. Aan het doen van een VT kleven risico’s. Met name bij gebroken vliezen en een laagzittende placenta brengt een VT nog altijd het gevaar van infecties en vaginaal bloedverlies met zich mee 218. 162



July 28, 2006


Bovendien is het VT een onderzoek waarbij psychoseksuele aspecten een rol kunnen spelen. Het kan zowel voor de vrouw die het ondergaat als voor de zorgverlener die het uitvoert een emotioneel beladen onderzoek zijn 218;227-229. Speciale aandacht is nodig voor vrouwen met een verleden van seksueel misbruik of een traumatische gynaecologische of obstetrische anamnese 224;227;229. Tenslotte vinden vrouwen een VT soms belastend 228;230. Keirse wijst er op dat het onderzoek het ritme tijdens de baring kan verstoren 3. Devane tenslotte concludeert in zijn review van de literatuur dat arbitraire, niet onderbouwde, van tevoren bepaalde intervallen moeten vervallen totdat er deugdelijk bewijs voor het nut ervan is 229. Kortom, er moet een goede indicatie zijn om een VT te verrichten. Als een VT wordt verricht met als enige doel het beoordelen van de progressie tijdens de ontsluitingsfase, is er, alles overwegend, geen reden om vaker te toucheren dan eens per vier uur. Vaker toucheren levert geen relevante informatie op. Anders gezegd: gezien het invasieve karakter van een VT dient er voor ieder VT die binnen vier uur gedaan wordt een gerichte indicatie te zijn, anders dan alleen het beoordelen van de progressie. Zodra de verloskundige aanwijzingen krijgt dat de ontsluiting trager dan normaal verloopt, bijvoorbeeld omdat de ontsluitingscurve afbuigt naar de actielijn, dient zij actief te interveniëren. Met welke methode komt in hoofdstuk 9 aan de orde. Voor het evalueren van het effect van deze interventies op het herstel van de progressie of wanneer de draagkracht van de vrouw sterk is afgenomen, kan een periode van vier uur als te lang worden ervaren, met name tijdens de actieve fase. In overleg met de vrouw en/of op basis van het oordeel van de verloskundige kan in een dergelijke situatie tot een interval van twee uur worden besloten. In de latente fase daarentegen, waarin relatief minder snelle progressie te verwachten is, kan wel een tussenliggende periode van vier uur worden aangehouden. Bij het beoordelen van de vordering van de ontsluitingsfase gaan verloskundigen niet alleen af op de ontsluiting, maar betrekken zij ook de weeënactiviteit in hun evaluatie. Met een uitwendig onderzoek kunnen op adequate wijze de duur en frequentie van de contracties worden bepaald. Uitwendig onderzoek is matig geschikt om de kracht van de contractie te beoordelen. In hoofdstuk 1 van deze standaard is al uiteengezet dat er bovendien geen lineaire relatie bestaat tussen uteriene activiteit en ontsluitingssnelheid, oftewel tussen geleverde inspanning en behaald effect. Sommige vrouwen ontsluiten snel met relatief weinig uterusactiviteit en anderen hebben ondanks frequente, lange en sterke contracties een lange ontsluitingstijd 49. In de dagelijkse praktijk wordt de beoordeling van de weeënkracht door middel van uitwendig onderzoek dan ook vooral als een aanvullende observatie en niet als een doorslaggevend diagnosticum gebruikt in de evaluatie van de progressie. Overigens kan 163



July 28, 2006


ook tijdens het vaginaal toucher aanvullende informatie hierover worden verkregen (zie § 8.3.1). Naar het gedrag van de vrouw als indicator van de voortgang is nog weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan. Onderzoek heeft zich tot dusverre vooral gericht op de meer objectieve parameters van ontsluiting, zoals uterusactiviteit en indaling. In de praktijk echter registreren verloskundigen, bewust of onbewust, voortdurend het gedrag van de vrouw en nemen dat mee in hun beoordeling over het verloop van de baring en het stadium waarin de baring zich bevindt. Daarnaast vormt het gedrag ook een indicator voor de mentale en fysieke conditie van de barende vrouw. Zolang er echter geen betrouwbare en valide methoden voorhanden zijn om het gedrag van de vrouw te beoordelen, kunnen gedragsobservaties slechts een aanvullende rol spelen in de beoordeling van de voortgang van de baring. Veel gedrag is immers voor meerdere uitleg vatbaar en krijgt pas betekenis wanneer ook de situatie en eerdere gebeurtenissen worden meegenomen. Sommige gedragskenmerken die verloskundigen noemen als indicator voor voortgang, kunnen ook geïnterpreteerd worden als tekenen van uitputting of extreme angst. Het “in zichzelf gekeerd zijn” dat vaak waargenomen wordt bij het vorderen van de baring is niet altijd te onderscheiden van het verlies van contact met de omgeving dat bij uitputting kan optreden. Het tonen van wanhoop wordt aan einde van ontsluitingsfase beschouwd als een teken van voortgang, maar kan bij ontsluiting van twee centimeter een uiting van extreme angst zijn. Met andere woorden: het gedrag van de vrouw is niet eenduidig en vraagt om nauwkeurige observatie en interpretatie. De bruikbaarheid van het gedrag van de vrouw als indicator zou kunnen toenemen wanneer kennis en ervaring over het gedrag die de voortgang van de baring dan wel de moederlijke conditie indiceren, expliciet gemaakt en wetenschappelijk onderbouwd zou worden. Verloskundigen in de eerstelijnszorg kunnen de voortgang van het ontsluitingstijdperk het beste beoordelen door de diverse indicatoren met elkaar in samenhang te beoordelen. Daarbij moeten zij rekening houden met de fase waarin de baring zich bevindt. Al eerder is betoogd dat, om de voortgang van de ontsluiting te bepalen, niet alleen afgegaan moet worden op een enkele indicator, bijvoorbeeld de mate van ontsluiting. Nu blijkt dat de betrouwbaarheid van de beschikbare methoden in de eerstelijn niet steeds optimaal is, is dit reden te meer om de voortgang met een multidimensionele methode te evalueren. Het gebruik van meerdere indicatoren naast elkaar verbetert immers de betrouwbaarheid van het uiteindelijke oordeel.

164



July 28, 2006


De multidimensionele methode die hiervoor het meest in aanmerking komt is het partogram. Dit is vooralsnog de enige methode waarnaar onderzoek is gedaan en die als screeningsmethode en als interventie effectief is gebleken. Het partogram is voor velen synoniem aan de grafische weergave van de ontsluiting. Hierdoor loopt men het gevaar om te focussen op de mate van ontsluiting en de andere parameters uit het oog te verliezen. Uit de studies van Thornton en Tay blijkt hoezeer de weergave van ontsluitingscurve hulpverleners op een verkeerd been kan zetten. Echter in beide studies ontbreken de waarschuwings- en actielijnen die de partogrammen van bijvoorbeeld Philpott en de WHO kenmerken en die essentieel zijn voor het gebruik van het partogram als beleidsmiddel. Een beperking van het partogram is dat het niet het gedrag van de vrouw reflecteert. Dit zal echter in belangrijke mate bepalen of het verloop als normaal of afwijkend wordt beoordeeld. Een vrouw met een trage ontsluiting die veel pijn aangeeft zal eerder worden verwezen naar de tweede lijn dan de vrouw die de weeën goed kan opvangen. Bij het partogram dient daarom ruimte te zijn om gedragsobservaties te noteren ten behoeve van het beleid. Hoewel veel hulpverleners menen dat het partogram een waardevol middel is om de baring te monitoren 29;76;231;232 is de (interbeoordelaars) betrouwbaarheid (de overeenstemming tussen twee beoordelaars die dezelfde baring monitoren) nog niet onderzocht. Als beleidsinstrument om een traag verlopende baring te onderscheiden van een normaal verlopende ontsluitingsfase, voldoet het partogram echter goed. De studies van Philpott en de WHO hebben laten zien dat de invoering van het partogram in ontwikkelingslanden een positief effect heeft op baringsuitkomsten. Het is onzeker of de invoering van het partogram in (de eerstelijnszorg in) Nederland het aantal verwijzingen vanwege niet-vorderende ontsluiting zal doen afnemen en de baringuitkomsten dermate positief zal beïnvloeden als in de studies van de WHO en Philpott. In ieder geval geeft het partogram de verloskundige handvatten om het baringsverloop inzichtelijk te maken voor zichzelf en de cliënt. Bovendien onderbouwt onderzoek het beleid om bij het overschrijden van de waarschuwingslijn eerstelijns interventies te doen (zie hoofdstuk 9) en de cliënt te motiveren het verloop af te wachten totdat de actielijn bereikt is. Daarnaast kan het partogram dienen als een compacte registratie van het verloop van de baring voor het medisch dossier. Tenslotte kan het partogram nuttig zijn bij de overdracht naar een andere zorgverlener. Dit alles pleit voor de invoering van het partogram in de eerstelijnszorg in Nederland.

165



July 28, 2006


Behalve naar ontsluiting, weeënactiviteit, indaling en gedrag van de vrouw zal de verloskundige bij een trager dan gemiddeld verlopend ontsluitingstijdperk alert zijn op tekenen of symptomen die pathologie en verwijzing naar de tweedelijn indiceren. Een onverwachte dwars- of afgeweken lengteligging blijkt uitwendig met het toepassen van de handgrepen van Leopold, goed op te sporen. Het identificeren van een wanverhouding is lastiger. Indicatoren hiervoor (prominerende schedel in aanwezigheid van frequente en krachtige weeën, het zichtbaar worden van de ring van Bandl en/of het optreden van maximale verslapping) vereisen een onmiddellijke verwijzing naar de tweede lijn. Er zijn ons geen studies bekend waarin onderzocht is of deze symptomen of tekenen adequaat kunnen worden vastgesteld.

8.8

Conclusies

(50) Niveau 4: De ontsluitingsfase is een multidimensioneel proces. Er zijn dan ook verschillende methoden beschikbaar om de voortgang te evalueren: het vaginaal toucher, het uitwendige onderzoek en gedragsobservaties. Ieder van deze methoden heeft zijn beperkingen. Door steeds de indicatoren in samenhang te beoordelen kan toch een goed beeld van de voortgang worden verkregen. (51) Niveau 3: Het vaginaal toucher is een redelijk betrouwbare methode om de mate van ontsluiting vast te stellen. Hoewel de overeenstemming tussen beoordelaars en de overeenstemming tussen een beoordelaar en een fantoom als objectieve standaard matig is, is de betrouwbaarheid redelijk te noemen als rekening gehouden wordt met een marge van 1 centimeter 210-212. (52) Niveau 3: Het vaginaal toucher is een invasief onderzoek en kan als belastend worden ervaren 228;230. (53) Niveau 3: Een beleid waarin om de vier uur getoucheerd wordt, leidt tot minder VT’s tijdens het ontsluitingstijdperk en heeft geen negatief effect op de baringsuitkomsten in vergelijking met een beleid waarin om de twee uur getoucheerd wordt 217. (54) Niveau 3: Het inwendig bepalen van de mate van indaling is een matig betrouwbare methode 210. (55) Niveau 3: Met een VT kan de stand van het caput vaak niet gevoeld worden. Wanneer de stand wel gevoeld kan worden, is er in ongeveer de helft van de gevallen overeenstemming tussen het VT en de echoscopie. De overeenstemming wordt groter wanneer de ontsluiting en indaling toenemen 123;219;220. 166



July 28, 2006


(56) Niveau 3: Uitwendige palpatie om de intensiteit van contracties te bepalen is een matig betrouwbare methode 213. (57) Niveau 4: Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en validiteit van gedragsobservaties om de voortgang van het ontsluitingstijdperk te bepalen. In één onderzoek bleken verloskundigen geluidsopnames van de ontsluitingsfase goed te kunnen interpreteren. Gemiddeld werd 83% van de geluiden correct geïnterpreteerd 214. (58) Niveau 4: De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en validiteit van het partogram als middel om de baring te monitoren zijn niet onderzocht. (59) Niveau 3: Wanneer de latente fase is opgenomen in het partogram, zijn verloskundige hulpverleners eerder geneigd te interveniëren 215. Dit geldt bij een partogram zonder apart deel voor de latente en de actieve fase. Hoe vlakker de weergave van de ontsluitingscurve, hoe meer verloskundige hulpverleners geneigd zijn om bij te stimuleren 215;216. Dit geldt bij een partogram zonder referentielijn (zoals een voorgedrukte normaallijn of actielijn).

167



July 28, 2006


168



July 28, 2006


9 9.1

De effectiviteit van interventies Inleiding

Na de constatering dat de ontsluiting traag verloopt gelet op de fase waarin de vrouw zich bevindt, zal de verloskundige zich afvragen wat hieraan te doen is. Welke interventies zijn er in de eerstelijn voorhanden die de duur van de ontsluitingsfase zouden kunnen beïnvloeden? En op welk moment heeft het toepassen van deze interventies het meeste effect? Zijn er ook interventies waarmee voorkomen kan worden dat de ontsluiting zal stagneren? Pijn en angst vormen risicofactoren voor stagnatie van de ontsluiting, met name wanneer hiervan in de latente fase sprake is (zie hoofdstuk 5). Beïnvloeding van de pijn en/of angst zou wellicht ‘indirect’ de duur van de ontsluiting kunnen beïnvloeden. In hoofdstuk 6 is een review besproken, waarin een aantal niet-farmacologische manieren van pijnbestrijding aan de orde komen (TENS, waterinjecties met steriel water en zwangerschapseducatie) 152. In deze review zijn ook een aantal andere interventies geëvalueerd op hun merites om de pijn tijdens de baring te beïnvloeden: het geven van ondersteuning tijdens de baring, het nemen van een bad en het aannemen van bepaalde houdingen. En passant is aangegeven dat een aantal van deze interventies ook van invloed is op de duur van de baring. In de literatuur is verder gezocht naar evaluaties van interventies die door verloskundigen worden toegepast om de uterusactiviteit te stimuleren. Dat leidde tot negen interventies die in de literatuur als effectief of mogelijk effectief worden gekwalificeerd: het geven van steun, het nemen van een bad, het aannemen van verschillende houdingen, amniotomie, eten en drinken, het legen van de blaas en/of het rectum en tepelstimulatie. De interventies zullen in eerste instantie geëvalueerd worden op hun effectiviteit om de duur van de ontsluitingsfase te beïnvloeden. Daarnaast is het van belang te weten of deze interventies ook ‘veilig’ zijn voor de conditie van de moeder en het kind en voor het verloop van de baring.

9.2

Literatuuronderzoek

Na identificatie van de negen interventies is in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar studies die voldoen aan de volgende twee criteria: • de studie moet in elk geval het effect van de interventie op de primaire uitkomstmaat, de duur van de baring, evalueren;

169



July 28, 2006


• de onderzoekspopulatie bij wie de effectiviteit is onderzocht moet zoveel mogelijk vergelijkbaar zijn met een Nederlandse eerstelijns populatie. Hieronder verstaan we een populatie van a terme vrouwen (>37 weken) die een eenling in hoofdligging dragen en waarbij de baring spontaan op gang gekomen is. Bovendien moet het bij voorkeur gaan om een populatie met een laag risico op complicaties tijdens de zwangerschap en de bevalling. In eerste instantie is gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde klinische trials. Aangezien de meeste onderzoeken afkomstig zijn uit Anglo-Amerikaanse landen, waar de gezondheidszorg anders georganiseerd is en het begrip eerstelijn onbekend is, bevatten sommige systematische reviews populaties die niet geheel aan onze criteria voldoen of waarvan dit onduidelijk is. Vanuit een doelmatigheidsoogpunt worden de resultaten van deze reviews integraal besproken, maar wordt daarbij wel kritisch gekeken naar de resultaten. Daarnaast zijn voor sommige interventies (baden, steun, houding) meerdere reviews gevonden die gebruik maken van dezelfde onderzoeken of die dezelfde uitkomstmaten evalueren. Ook dit zal worden vermeld. Voor de meeste reviews geldt dat zoveel mogelijk geprobeerd is de onderliggende studies op te sporen om de populatiekenmerken en resultaten na te gaan. Bij het bespreken van de resultaten zal steeds als eerste het effect op de primaire uitkomstmaat, de duur van het ontsluitingstijdperk, geëvalueerd worden. Daarnaast zal het effect van de interventies op een drietal secundaire uitkomstmaten geëvalueerd worden: 1 uitkomsten gerelateerd aan de baring, te weten: de wijze van bevallen (via sectio, kunstverlossing of spontaan); het gebruik van bijstimulatie, het gebruik van pijnbestrijding; 2 maternale uitkomstmaten: maternale morbiditeit (en mortaliteit), zelfgerapporteerde pijn, comfort en satisfactie; 3 neonatale uitkomstmaten: foetale morbiditeit (en mortaliteit); Apgarscores en hartslag. De volgorde waarin de interventies besproken worden is afhankelijk van de mate waarin er systematische reviews of gerandomiseerde klinische trials voorhanden zijn. In § 9.3 tot en met § 9.6 wordt daarom eerst ingegaan op de interventies steun, baden, houding en amniotomie. Daarna volgen in § 9.7 tot en met § 9.9 de interventies waar nog beperkt onderzoek naar is gedaan: voedsel- en vochtinname, het legen van de blaas en/of rectum en borst- of tepelstimulatie. Tenslotte komt in § 9.10 het effect van het volgen en registreren van het verloop van de baring met een partogram aan de orde. Voor elke interventie zal in een aparte paragraaf de opbrengst van het literatuuronderzoek worden gegeven. 170



July 28, 2006


9.3

Steun tijdens de baring

Steun of sociale ondersteuning is een begrip dat meerdere elementen omvat. Het heeft betrekking op emotionele steun, op praktische hulp en op informatie- of kennisoverdracht 99. Ondersteuning tijdens de baring kan bestaan uit: 1 fysieke ondersteuning door aanraking en massage, het in bad doen, helpen met het vinden van een comfortabele houding, warme of koude kompressen toedienen; 2 emotionele ondersteuning door continue aanwezigheid, aanmoedigen, prijzen en geruststellen; 3 partner ondersteunen en aanwijzingen geven; 4 informatie geven over wat er gaat gebeuren en over niet-medische zaken; 5 het faciliteren van de communicatie tussen de barende vrouw en de ziekenhuisstaf om geïnformeerde beslissingen te kunnen nemen 152. In de jaren ’80 en ’90 stijgt de interesse voor steun als factor van belang voor het verloop van de baring. Dat heeft enerzijds te maken met de medicalisering van de baring in de 20-ste eeuw en anderzijds met een toenemend bewustzijn van de emotionele behoeften van barende vrouwen 233. Op veel plekken in de wereld, verplaatst de baring zich in de 20-ste eeuw van thuis naar het ziekenhuis. Daarbij verliezen partner, familieleden en “birth attendants” hun traditionele ondersteunende rol van de barende vrouw. In veel ziekenhuizen worden zij zelfs uit de verloskamers geweerd. De barende vrouw wordt veelal ondersteund door verpleegkundigen en vroedvrouwen die hun zorg over meerdere patiënten moeten verdelen. De aandacht van verpleegkundigen en verloskundigen komt door technologische ontwikkelingen in de verloskunde in toenemende mate te liggen bij het bedienen en controleren van apparaten 233. In reactie op deze ontwikkelingen (baren in een vreemde, technische omgeving, zonder ondersteuning door vertrouwde personen) maken sommigen zich zorgen over het effect hiervan op de barende vrouw en het baringsproces 234. Tegen deze achtergrond is er in de afgelopen decennia buiten Nederland onderzoek gedaan naar het effect van continue steun en begeleiding tijdens de baring op uitkomsten gerelateerd aan de baring en maternale en neonatale uitkomstmaten. De steun kan gegeven worden door professionals, zoals verloskundigen en verpleegkundigen, of door zogeheten doula’s. Een doula (Grieks voor dienende vrouw) is een getrainde en ervaren leek wiens enige verantwoordelijkheid het is om een vrouw gedurende de hele baring ondersteuning te bieden.

171



July 28, 2006


In dit hoofdstuk worden bij elke interventie of therapie vragen gesteld over de effectiviteit van deze interventie c.q. therapie. Voor (sociale) ondersteuning zijn dit de volgende vragen: 1 Wat is het effect van continue ondersteuning op de duur van de baring? 2 Wat is het effect van continue ondersteuning op de baringsuitkomsten en neonatale en maternale uitkomstmaten? 9.3.1 Literatuuronderzoek In de literatuur is gezocht naar reviews en studies die voldoen aan de inclusiecriteria zoals gespecificeerd in § 9.2. Er zijn vier meta-analyses gevonden: 1 een Cochrane review van Hodnett waarin 15 gerandomiseerde klinische trials zijn opgenomen. Daar hebben meer dan 12.000 vrouwen uit 11 landen aan deelgenomen 234; 2 een meta-analyse van Scott waarin op basis van 11 trials continue ondersteuning wordt vergeleken met intermitterende steun 235; 3 een meta-analyse van Zhang, waarin vier onderzoeken bij nulliparae met een lage sociaal-economische status zijn betrokken 236; 4 een systematische review van Simkin waarin het effect van continue niet-medische zorg door een doula op de pijn en het gebruik van analgesie in prospectieve studies is geëvalueerd. Deze review bespreekt negen gerandomiseerde klinische trials die uitgevoerd zijn in Noord-Amerika en Mexico 152. De meta-analyses van Zhang, Scott en Simkin maken gedeeltelijk gebruik van dezelfde studies als de Cochrane review van Hodnett, alleen selecteren ze daaruit studies die een specifieke groep (nulliparae; Zhang), een specifieke uitkomstmaat (pijn; Simkin) of een specifieke interventie (continu versus intermitterend; Scott) onderzoeken. De 15 studies in de Cochrane meta-analyse variëren in onderzoekspopulatie en in klinische setting 234. De onderzoeken vinden plaats zowel in een derdelijns kliniek in Noord-Amerika als in een ziekenhuis in Guatemala met 50 bevallingen in 24 uur. De start en de duur van de continue begeleiding evenals de hoedanigheid van de ondersteunende persoon verschillen. In vijf studies wordt de ondersteuning gegeven door doula’s, in andere studies door verpleegkundigen of vroedvrouwen die speciaal voor het onderzoek aanvullende training hebben gekregen. De ondersteuning wordt altijd één op één en vrijwel continu gegeven en altijd door een vrouw. De achtergrond van deze ondersteunende vrouw kan variëren van de moeder of een familielid van de barende, een getrainde leek of doula, tot een verpleegkundige of verloskundige. In negen van de 15 studies is de duur van de baring uitkomstmaat. 172



July 28, 2006


Naast overall analyses worden ook subgroep analyses gepresenteerd: • begeleiding door meer dan een persoon, wel/niet epiduraal beschikbaar (routinematige monitoring van hartslag foetus beschikbaar); • ondersteuner in dienst van het ziekenhuis versus niet in dienst van het ziekenhuis; • ondersteuning voor of na begin actieve fase. De vier studies (twee daarvan ook in Cochrane review) in de meta-analyse van Zhang hebben een homogene populatie van jonge nulliparae uit een lage sociaal-economische klasse. De vrouwen bevallen in drukke verloskamers waar de aanwezigheid van partners en/of familie niet toegestaan is. De continue begeleiding wordt door een doula gegeven 236. Alle vier de studies hebben de duur van de baring als uitkomstmaat. Voor de meta-analyse van Scott zijn 11 trials geselecteerd. In zes trials wordt intermitterende ondersteuning en in vijf trials wordt continue ondersteuning gegeven aan overwegend nulliparae 235. In drie van deze vijf studies is de duur van de baring uitkomstmaat. Alle meta-analyses evalueren de effectiviteit van steun op de duur van de baring en andere baringsuitkomsten. In de meta-analyses van Scott en Zhang wordt niet het effect van ondersteuning op neonatale uitkomsten en in beperkte mate op maternale uitkomsten geëvalueerd. 9.3.2 Effect van continue steun op de duur van de baring In tabel 9.3.2 worden de gewogen gemiddelde verschillen en de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen van het effect van ondersteuning op de duur van de baring weergegeven. Uit de Cochrane review komt naar voren dat continue één-op-één ondersteuning geen significant effect heeft op de duur van de baring 234. De baring duurt gemiddeld 19 minuten korter. Uit de meta-analyse van Zhang blijkt dat continue ondersteuning door een doula aan nulliparae wel de duur van de baring significant verkort. De baring van de ondersteunde vrouwen duurt gemiddeld bijna drie uur korter 236. De meta-analyse van Scott toont eveneens aan dat continue steun de duur van de baring van de nulliparae significant verkort met bijna anderhalf uur (1,38 uur) in vergelijking met de vrouwen die niet ondersteund worden 235.

173



July 28, 2006


Tabel 9.3.2 Effect van continue ondersteuning op de duur van de baring in drie metaanalyses Studie

Aantal trials Hodnett 234 9 Zhang 236 4 Scott 235 3 BI=Betrouwbaarheidsinterval

Totaal aantal vrouwen 10.322 1.349 2.944

Gewogen gemiddelde verschil -0,28 uur -2,8 uur -1,64 uur

95%-BI -0,64; 0,08 -2,2; -3,4 -2,3; -0,96

9.3.3 Effect van continue steun op baringsuitkomsten en uitkomstmaten In tabel 9.3.3.1 worden de resultaten uit de reviews van Hodnett en Zhang met betrekking tot de baringsuitkomsten en neonatale en maternale uitkomstmaten gegeven. Baringsuitkomsten De meta-analyse van Hodnett concludeert dat continue steun de kans op een sectio caesarea significant vermindert, evenals de kans op een forcipale- of vacuümextractie. Vrouwen die continu ondersteund worden, hebben vaker een spontane vaginale bevalling met name in settings waarin geen andere persoon steun verleent. De kans op bijstimulatie tijdens de baring is daarentegen niet verminderd 234. De meta-analyse van Zhang onder nulliparae uit een overwegend lage sociaaleconomische klasse toont aan dat ondersteuning door een doula het aantal spontane vaginale baringen laat verdubbelen, terwijl het aantal forcipale extracties en sectio caesarea’s halveert. Het gebruik van oxytocine wordt eveneens gehalveerd 236. In de meta-analyse van Scott komt naar voren dat continue ondersteuning, in tegenstelling tot intermitterende ondersteuning, leidt tot minder oxytocine gebruik (OR 0,29, 95%-BI 0,2 , 0,4), minder tangverlossingen (RR 2,01, 95%-BI 1,5 , 2,7) en minder sectio’s (OR 0,49, 95%-BI 0,37 , 0,65) 235. In de Cochrane review wordt geconstateerd dat vrouwen die continu ondersteund worden, minder vaak pijnbestrijding gebruiken of regionale anesthesie krijgen (zie tabel 9.3.3.1) 234. Simkin ontdekt een vergelijkbaar resultaat in haar systematische review waarin dieper wordt ingegaan op het effect van steun op een aantal pijnindicatoren zoals de mate van pijn die vrouwen rapporteren en het gebruik van pijnmedicatie, inclusief epidurale analgesie 152. De conclusie van deze review is dat continue ondersteuning tijdens de baring leidt tot een vermindering of hetzelfde aantal verzoeken om pijnbestrijding, inclusief epidurale verdoving (OR 0,59, 95%-BI 0,52, 0,68). Geen van de trials kan een stijging in pijnindicatoren ontdekken. 174



July 28, 2006


Kanttekening hierbij is dat het baseline niveau van epiduralen al hoog is in de ziekenhuizen waar de onderzoeken plaats vinden. De twee trials waarin verpleegkundigen de ondersteuning bieden, laten geen verminderd epiduraalgebruik zien in vergelijking met ondersteuning door doula’s. Tevens signaleert Simkin dat in de trials met overwegend vrouwen uit de middenklasse minder reducties in pijnbestrijding worden waargenomen dan in de trials met overwegend vrouwen uit een lage sociaal-economische klasse. Tenslotte suggereert Simkin dat ondersteuning in een vroeg stadium van de baring (latente fase of bij begin actieve fase) effectiever is dan ondersteuning in een latere fase van de baring 152. Analyses in de Cochrane review bevestigen dit. Tabel 9.3.3.1 Effect van continue ondersteuning op baringuitkomsten in twee metaanalyses 234, 236 Baringsuitkomst Sectio caesarea Forcipale extractie Forcipale/vacuum extractie Bijstimulatie Spontane vaginale bevalling

Hodnett Zhang Zhang Hodnett

Aantal trials 15 4 4 14

Aantal vrouwen 12.791 1.349 1.349

Hodnett Zhang Hodnett

9 4 14

10.656 1.349

Zhang Hodnett Hodnett

3 11 6

Gebruik pijnbestrijding Gebruik regionale anesthesie BI=Betrouwbaarheidsinterval

12.757

12.757 1.160 11.051 10.048

Relatief Risico 0,90 0,54 0,46 0,89

95%-BI 0,82; 0,4; 0,3; 0,83;

0,99 0,7 0,7 0,96

0,94 0,44 1,08

0,83; 1,06 0,4; 0,7 1,04; 1,13

2,01 0,87 0,90

1,5; 2,7 0,79; 0,96 0,81; 0,99

Neonatale uitkomstmaten Het effect van continue ondersteuning op een aantal neonatale uitkomstmaten is gering. De aanwezigheid van iemand die de vrouw tijdens de baring ondersteunt, leidt niet tot een verminderde kans op lage Apgarscores (<7) na vijf minuten of een verminderde kans op overplaatsing naar een speciale zorgunit (zie tabel 9.3.3.2) 234. Maternale uitkomstmaten Vrouwen die continu ondersteund worden tijdens de baring, zijn minder vaak ontevreden over het verloop van de baring, zo blijkt uit de Cochrane review (zie tabel 9.3.3.2). Uit twee trials komt naar voren dat vrouwen die continu ondersteund worden vaker gevoelens van persoonlijke controle hebben. Zhang vindt eveneens een hogere satisfactie 175



July 28, 2006


over het verloop van de baring en een voorspoediger post-partum beloop bij vrouwen die door een doula zijn ondersteund. Tabel 9.3.3.2 Effect van continue ondersteuning op neonatale en maternale uitkomstmaten 234

Neonatale uitkomsten Apgarscore <7 na 5 min. Overplaatsing NICU

Aantal trials

Aantal partus

RR

95%-BI

7 4

10.659 8.239

0,81 0,94

0,56; 1,16 0,82; 1,09

p-waarde

ns ns

Maternale uitkomsten Ontevredenheid over 6 9.824 0,73 0,65; 0,83 p=0,000 baring Persoonlijke controle 2 7.639 0,79 0,67; 0,94 p=0,007 RR=relatief risico; BI=Betrouwbaarheidsinterval, NICU=neonatale intensive care unit, ns=niet significant

9.3.4 Discussie Een consistent resultaat in de vier reviews is dat continue één-op-één ondersteuning resulteert in minder kunstverlossingen, meer vaginale bevallingen en minder gebruik van pijnmedicatie. De meta-analyse van Scott toont aan dat deze positieve effecten niet of in mindere mate bij intermitterende ondersteuning werden gevonden. Zowel uit de Cochrane review als de review van Simkin blijkt dat ondersteuning vanaf de aanvang van de baring effectiever is dan ondersteuning in een latere fase (na aanvang actieve fase) 152. Minder consistentie is er wat betreft het effect van steun op de duur van de baring en het gebruik van oxytocine. Uit de Cochrane review komt naar voren dat voortdurende éénop-één ondersteuning de duur van de baring niet verkort 234. Uit de reviews van Zhang en Scott blijkt dat continue ondersteuning wel de duur van de baring verkort. Hoe is dit te verklaren? Allereerst valt op dat in de trials die zijn opgenomen in de reviews van Scott en Zhang uitsluitend nulliparae vertegenwoordigd zijn, aan de trials in de Cochrane review nemen zowel nulli- als multiparae deel. Het is niet onaannemelijk dat multiparae minder ontlenen aan continue ondersteuning. Zij zijn namelijk al een keer bevallen en weten daardoor beter wat hen te wachten staat. Helaas wordt er in de analyses van Hodnett geen onderscheid gemaakt tussen nulliparae en multiparae en kan deze hypothese niet getoetst worden. Een andere verklaring zou ook kunnen liggen in het feit dat de populatie in de meta-analyse van Zhang veel homogener is dan de populatie in de review van Hodnett. 176



July 28, 2006


Het gaat om jonge nulliparae (gemiddeld 20 jaar) met een lage sociaal-economische status, die anders alleen zouden bevallen op drukke verloskamers waar naar alle waarschijnlijkheid niet veel tijd zal zijn geweest om de vrouwen voor te bereiden op hun eerste bevalling. In de review van Hodnett is meer dan de helft van de populatie afkomstig uit NoordAmerika, bevinden zich meer vrouwen met een hoge opleiding, hebben velen een vorm van zwangerschapseducatie gehad en wordt het merendeel begeleid door een partner of bekende. Meerdere auteurs veronderstellen dat deze vrouwen minder angstig zullen zijn omdat zij beter op de hoogte zijn van wat er gaat gebeuren 152;237. Door de aanwezigheid van hun partner worden zij bovendien op voorhand al meer ondersteund. Het is de vraag wat ondersteuning door een doula hieraan nog kan toevoegen. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat wat betreft de duur van de baring continue ondersteuning vooral effect heeft bij nulliparae met een lage sociaal-economische status, die anders alleen bevallen zouden zijn. Daarnaast blijkt bij nadere beschouwing van de onderzoeken in Zhang dat de grootste effecten op de duur van de baring in twee onderzoeken uit Guatemala gevonden worden. De bevalling van de vrouwen in deze onderzoeken duurt gemiddeld acht tot tien uur korter dan bij de vrouwen die alleen bevallen. Mogelijk hebben deze grote verschillen de resultaten van de meta-analyse beïnvloed. Tenslotte kan het effect van continue ondersteuning op de duur van de baring gemaskeerd worden door het gebruik van epidurale analgesie. Simkin signaleert dat in de Noord-Amerikaanse onderzoeken het epiduraalgebruik erg variabel is (32%-89%), maar gemiddeld bijzonder hoog. Bovendien signaleert zij dat epidurale analgesie vooral door de middenklasse gebruikt wordt. Uit een recente review komt naar voren dat de duur van de baring langer is bij vrouwen die een epiduraal hebben 238. Het gebruik van epidurale analgesie ligt een stuk lager in de trials van Zhang dan in de meeste trials van Hodnett. Voor het gebruik van oxytocine geldt eveneens dat er tegenstrijdige resultaten gevonden worden. Uit de reviews van Scott en Zhang blijkt dat continue ondersteuning het gebruik van oxytocine sterk vermindert, maar uit de Cochrane review komt naar voren dat continue steun de kans op het gebruik van oxytocine niet verlaagt of verhoogt. Mogelijke verklaring is dat oxytocine in de overwegend Noord-Amerikaanse studies vaker en in een eerder stadium wordt toegepast, al dan niet in combinatie met een epiduraal, dan in de overwegend Europese en Midden-Amerikaanse landen uit de reviews van Scott en Zhang. Opvallend is dat vrouwen die continu ondersteund zijn tijdens de baring minder negatieve ervaringen rondom de geboorte van hun kind rapporteren en meer controle

177



July 28, 2006


ervaren. Blijkbaar voorziet steun wel in een behoefte van vrouwen. Continue ondersteuning heeft geen effect op de overige maternale en neonatale uitkomstmaten 234. Wie is het meest geschikt om ondersteuning te geven? Zowel Hodnett als Simkin concluderen dat het effect van ondersteuning sterker is wanneer de steun gegeven wordt door een doula in vergelijking met een verpleegkundige of iemand anders die in dienst is van het ziekenhuis 152;234. Onder laatstgenoemden zijn overigens geen verloskundigen inbegrepen. Net als Simkin constateert Rosen in een meta-analyse dat er nog geen studies gedaan zijn naar het effect van continue ondersteuning door vroedvrouwen 237. De meta-analyse van Rosen richt zich op de vraag wie het meest geschikt is om ondersteuning te verlenen: getrainde leken (doula’s) of ongetrainde leken. Zij analyseert de uitkomsten van acht trials waarin continue steun door een al dan niet getrainde leek vergeleken wordt met helemaal geen ondersteuning. Haar conclusie is dat steun door ongetrainde of getrainde leken (doula’s) vanaf het begin van de baring tot in de postpartum periode het meest positieve effect op geboorte-uitkomsten heeft 237. Waarom ondersteuning juist door deze personen zo effectief is, is de volgende vraag. Scott veronderstelt dat de leken of doula’s het beter doen, omdat zij echt belangstelling hebben voor het werk en het hun enige taak is. Zij worden niet afgeleid door andere bevallingen en vinden dat zij een belangrijke taak vervullen. Vroedvrouwen en ander medisch personeel zouden meer geïnteresseerd kunnen zijn in de technische aspecten in plaats van de emotionele aspecten van de baring 235. Aangezien er weinig informatie in de studies gegeven wordt over wat de doula’s precies doen en wat de barende vrouwen daar nu precies zo prettig aan vinden, is het moeilijk te beoordelen wat de werkzame bestanddelen van ondersteuning door doula’s of ongetrainde leken zijn. Ook is onbekend of het uitmaakt hoeveel ervaring de begeleiders hadden. Over de rol van de partner is nog veel onduidelijk. Uit sommige onderzoeken komt naar voren dat vrouwen de steun van hun partner waarderen 237;239. Uit andere onderzoeken blijkt dat de waardering voor de partner minder groot is dan voor andere ondersteuners. Zo komt uit een groot onderzoek in de Verenigde Staten dat vrouwen bij de beoordeling van de kwaliteit van de ondersteuning hun partner op de vierde plaats zetten na de doula, vroedvrouw en andere familieleden 237. Een ander onderzoek laat zien dat meer dan de helft van de vrouwen de ondersteuning van de doula belangrijker vindt dan die van hun partner 237. Meer onderzoek is nodig om inzicht te krijgen in de meerwaarde van ondersteuning door de partner.

178



July 28, 2006


De discussie wie de meest geschikte persoon is om ondersteuning te geven, valt voorlopig in het voordeel van de doula uit. Maar wellicht gaat het er niet zo zozeer om wie de ondersteuning geeft als wel om wat die persoon doet en of dit aansluit bij de behoefte van de barende vrouw op dat moment. Representanten van het Active Management (AM) beleid dichten grote waarde toe aan continue ondersteuning tijdens de baring. Dit vormt een essentieel onderdeel van het AM-beleid dat eveneens gekenmerkt wordt door gestandaardiseerde interventies tijdens de baring. Aan de studies naar continue steun ontlenen zij bewijskracht dat continue steun ook in het AM-beleid een werkzaam onderdeel is 240;241. Hodnett daarentegen meent dat de voordelen van continue steun in een setting die gekarakteriseerd wordt door veelvuldige en routinematig toepassing van interventies, overschaduwd worden door de invloed die van deze omgeving uitgaat 99. Het is moeilijk te bepalen wie er gelijk heeft, omdat continue ondersteuning slechts één van de pijlers van het AM-beleid is en het is lastig om de effectiviteit van afzonderlijke bestanddelen van het AM-beleid te beoordelen. In hoeverre zijn de positieve resultaten van de studies waarin continue steun door doula's wordt gegeven, te extrapoleren naar de unieke verloskundige Nederlandse situatie? De autochtone bevolking is bekend met de thuisbevalling, de aanwezigheid van partners tijdens de baring en kraamverzorgenden die bij een thuisbevalling partusassistentie verlenen. Zij zijn niet alleen beter voorbereid op een bevalling die zij grotendeels zonder professionele hulpverleners zullen doormaken, maar zij krijgen hierbij in doorsnee ook meer ondersteuning dan bijvoorbeeld de vrouwen uit de review van Zhang. Niet alleen onze thuisbevalling, maar ook een bevalling in een Nederlands ziekenhuis is niet te vergelijken met die in België, Amerika of Guatemala. De medicalisering heeft in Nederland nooit grote vormen aangenomen. Partners worden niet geweerd uit de verloskamers en bevallingen vinden niet plaats in een operatiekamerachtige setting zoals gebruikelijk is in Amerika. Het is dan ook de vraag in hoeverre continue ondersteuning door een doula iets toe kan voegen in de Nederlandse situatie. Daar staat tegenover dat Nederland te maken heeft met een groot aantal allochtonen die niet altijd bekend zijn met de Nederlandse wijze van bevallen en het verloskundige zorgsysteem. Zij zouden wellicht wél baat kunnen hebben bij continue steun van een doula die als mediator optreedt tussen de vrouw en de Nederlandse zorgverlener. Hierdoor kunnen barende vrouwen beter geïnformeerd worden zodat zij misschien minder bang zijn. Tevens kunnen zij hun gevoelens en wensen beter kenbaar maken aan hulpverleners. Dat kan het gevoel van zelfcontrole positief beïnvloeden, waardoor de zorg beter afgestemd kan worden. Ook alleenstaande vrouwen of vrouwen met een lage sociaal-economische status hebben wellicht meer steun nodig tijdens de baring dan zij nu

179



July 28, 2006


ontvangen. Bovendien wordt in Nederland epidurale anesthesie in vergelijking met andere landen relatief weinig toegepast. Simkin postuleert dat pijnstilling de behoefte aan doula’s maskeert 152. Wanneer deze redenering naar de Nederlandse situatie wordt verplaatst, waar een meer afwachtend pijnstillingsbeleid wordt gevoerd, betekent dit dat om dit beleid te kunnen uitvoeren de voorwaarde is dat er voldoende begeleiding is tijdens de baring. Hoewel de effecten op de duur van de baring vooral optreden bij nulliparae met een lage sociaal-economische status, tonen de besproken reviews evident aan dat continue ondersteuning bij alle vrouwen sorteert in minder kunstverlossingen, meer vaginale bevallingen en minder pijnbestrijding. Dat is met name het geval wanneer de ondersteuning al in een vroeg stadium van de baring gegeven wordt. Bovendien voorziet deze interventie duidelijk in een behoefte van vrouwen. 9.3.5 Conclusies (60) Niveau 1: Continue ondersteuning verkort de duur van de baring, vooral bij nulliparae met een lage sociaal-economische status en in settings waar weinig steun door professionele hulpverleners gegeven wordt 234;237. Continue ondersteuning leidt tot minder kunstverlossingen en meer spontane vaginale bevallingen 234-236. Continue ondersteuning door een doula leidt tot een verminderde vraag en gebruik van pijnbestrijding tijdens de bevalling 152;234. (61) Niveau 1: De effectiviteit van continue ondersteuning is het grootst wanneer deze in een vroeg stadium van de baring wordt gegeven, dus voor de start van de actieve fase en bij voorkeur door iemand wiens enige taak het is de vrouw te ondersteunen 152;234.

9.4

Baden

Door de eeuwen heen is water, in de vorm van een bad of douche, gebruikt voor ontspanning en pijnbestrijding, ook tijdens de baring 242;243 . Men veronderstelt dat het nemen van een bad of een douche het verloop van de baring gunstig kan beïnvloeden. Door de warmte en opwaartse kracht van het water kan de barende vrouw zich beter ontspannen. Wanneer de vrouw ontspannen is, worden er minder stresshormonen aangemaakt waardoor de bloedtoevoer naar de baarmoeder verbetert en de contracties toenemen (zie ook hoofdstuk 5). De contracties kunnen door het ontspannen lichaam beter worden opgevangen en worden als minder pijnlijk ervaren 244. Daarnaast vermindert de gevoeligheid van de pijnreceptoren door de warmte 180



July 28, 2006


en wordt de pijn minder waargenomen. Door deze fysiologische mechanismen veronderstelt men dat de baring korter zal duren en er minder bijstimulatie en pijnbestrijding nodig zal zijn. Enerzijds verwacht men dus dat het nemen van een bad of een douche het verloop van de baring gunstig kan beïnvloeden, maar anderzijds wordt in de literatuur ook gewezen op een aantal nadelige bijkomstigheden van baden. Het meest genoemd wordt het infectiegevaar voor moeder en kind, met name wanneer de vliezen gebroken zijn 245. Daarnaast wordt gewezen op de zwaardere fysieke belasting voor de hulpverlener vanwege het vaker moet bukken en tillen bij het in en uit bad helpen van de barende vrouw. In het kader van dit hoofdstuk zijn twee vragen van belang: 1 Wat is de invloed van het nemen van een bad of douche op de duur van de ontsluitingsfase? 2 Wat is de invloed van het nemen van een bad of douche op de baringsuitkomsten en op de neonatale en maternale uitkomstmaten. Indien er literatuur voorhanden is, zal gekeken worden of het gebruik van water toegepast is bij vrouwen bij wie sprake was van een traag vorderende of gestagneerde ontsluitingsfase. 9.4.1 Literatuuronderzoek Voor de beantwoording van bovenstaande vragen is gezocht naar studies waarin de invloed van het nemen van een bad of een douche op het verloop van de baring is onderzocht. Aangezien er geen studies zijn gevonden waarbij de invloed van douchen tijdens de ontsluitingsfase is onderzocht, is de focus van de hieronder besproken studies gericht op het effect van baden op de diverse uitkomstmaten. Er zijn twee systematische reviews gevonden. In een Cochrane review worden acht gerandomiseerde gecontroleerde trials geëvalueerd 246. Aan de trials namen 2.939 vrouwen deel uit zes landen (België, Zweden, Australië, Zuid-Afrika (twee studies), Canada (twee studies) en de Verenigde Staten). Vier trials onderzochten het effect van baden op de duur van de ontsluitingsfase 244;247-249 (zie tabel 9.4.1). Daarnaast is het effect van het gebruik van water op een aantal pijnindicatoren geëvalueerd in de systematische review van Simkin 152. In deze review zijn twee prospectieve cohortstudies uit Scandinavië en zeven RCT’s opgenomen (België, Verenigde Staten (2 studies), Australië, Zweden (2 studies), Canada). Vier studies komen in beide reviews voor 244;247-249. 181



July 28, 2006


- nullien multiparae - geen koorts - >3 cm ontsluiting - geen epiduraal of continue CTG bewaking gepland - nulliparae - gebroken vliezen - spontaan in partu - 3-5 cm ontsluiting - GV in status portio bij randomisatie - spontane bevallingen en inleidingen (gelijk verdeeld over groepen)

Inclusiecriteria - nullien multiparae - intacte vliezen - ontsluiting 4-7 cm

Resultaten uitkomstmaten -GV in duur ontsluitingsfase -GV in aantal SC, gebruik analgetica, oxytocine gebruik -GV in maternale infecties -GV in AS 7 na 5 min -GV in aantal NVO, kunstverlossingen, SC, epiduraal gebruik -GV in maternale infecties -GV in AS, neonatale infecties EG Gem. 54 min in bad Geen onderscheid in pariteit. Non-compliance EG groot; 46% niet in bad, 6 in gewoon bad. Geen subgroep analyses. Onbekend bij hoeveel cm ontsluiting in bad.

Opmerkingen over validiteit Verschil in pariteit (31% vs. 20% nulli’s) tussen groepen kan resultaten vertekenen.

GV in duur ontsluitingstijdperk Lage uitval -Tijdens interventie snellere ontsluiting -GV in kunstverlossingen, SC, bijstimulatie, epiduraalgebruik -GV in maternale infecties, AS Eckert, EG: 137 mocht in bad, -GV in duur baring Hoge non-compliance: 26% CG toch in bad. 2001248 37ºC -GV in kunstverlossingen, SC, 29% EG niet in bad. CG: 137 normale zorg, bijstimulatie, gebruik epiduraal Grote variatie in ontsluiting bij entry Australië douche beschikbaar en spinale analgesie suggereert dat niet alle vrouwen in active -GV in pp beoordeling pijn op labor waren. Interval gebroken vliezen tot VAS bevalling niet verschillend tussen groepen. -GV in AS, indicatoren In analyse geen onderscheid pariteit. neonatale infecties SC=sectio caesarea; VAS=visueel analoge schaal; AS=Apgarscores; EG=experimentele groep; CG=controlegroep; GV=geen verschil; NVO= niet-vorderende ontsluiting; pp=postpartum

EG: 54 1 uur in bad; 37ºC CG: 56 normale zorg

EG: 393 Jaccuzzi aangeboden, 38-39ºC CG: 392

Rush, 1996 247 Canada

Cammu, 1994 249 België

Interventies EG: 45 gebruik bad gedurende 1 uur, 32-41ºC CG: 48 normale zorg ()

Auteurs, land Schorn, 199324 4 Verenigde Staten

Tabel 9.4.1 Kenmerken en resultaten van vier RCT’s uit de meta-analyses naar het effect van baden op de duur van de baring

KONINKLIJKE NEDERLANDSE

ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN


July 28, 2006


Tenslotte is één studie gevonden waarbij het effect van het nemen van een bad is geëvalueerd bij 99 nulliparae bij wie sprake was van een trage ontsluitingsfase 250. Deze wordt apart besproken. 9.4.2 Effect van baden op de duur van de baring Uit de vier studies uit de Cochrane review komt naar voren dat het nemen van een bad geen invloed heeft op de duur van de ontsluitingsfase (zie voor afzonderlijke studies tabel 9.4.2). De baring van de vrouwen die een bad namen tijdens de ontsluitingsfase duurde gemiddeld bijna negen minuten korter in vergelijking met de vrouwen die geen bad namen 246. Tabel 9.4.2 Effectiviteit van baden op baringsuitkomsten en neonatale en maternale uitkomstmaten 246 Uitkomstmaat Baringsuitkomsten Duur eerste fase

Aantal studies 4

Aantal vrouwen 1.262

Odds ratio (95%-BI)

-8,65 minuten (-43,02; 25,71)* 0,83 (0,66; 1,05) 1,33 (0,92; 1,91) 0,84 (0,71; 0,99)

p-waarde

ns

Aantal kunstverlossingen 5 2.526 ns Aantal sectio’s 6 ns Gebruik epidurale, spinale, 4 1.210 p=0,04 paracervicale analgesie Neonatale uitkomstmaten Apgarscores <7 na 5 5 1.834 1,59 (0,63; 4,01) ns minuten Opname IC unit 2 1.511 1,05 (0,68; 1,61) ns Neonatale infectie 4 1.262 2,01 (0,50; 8,07) ns Maternale uitkomstmaten Maternale infectie 4 1.261 1,16 (0,55; 2,44) ns BI=betrouwbaarheidsinterval; * gewogen gemiddelde verschil (vast interval); ns=niet significant; IC=intensive care

9.4.3 Baringsuitkomsten, maternale- en neonatale uitkomstmaten In tabel 9.4.2 zijn de resultaten van de Cochrane review opgenomen met betrekking tot het effect van baden op de baringsuitkomsten en neonatale en maternale uitkomstmaten. Baringsuitkomsten In de Cochrane review is geen statistisch significant effect van baden gevonden op het aantal kunstverlossingen of het aantal sectio’s 246. Wel is er een duidelijk effect op het gebruik van pijnbestrijding tijdens de baring. De vrouwen die in bad gaan, gebruiken 183



July 28, 2006


minder epidurale, spinale of paracervicale anesthesie/analgesie dan vrouwen die niet in bad gaan 246. Simkin concludeert eveneens dat het nemen van een bad een gunstig effect heeft op het gebruik van pijnmedicatie 152. Neonatale uitkomsten De Cochrane review toont geen verschillen in neonatale parameters aan. Het aantal Apgar scores <7 na vijf minuten is vergelijkbaar evenals het aantal kinderen dat opgenomen moet worden op een NICU. Infecties komen weinig voor (6/629 versus 3/633) en er zijn geen verschillen in aantal neonatale infecties tussen de groep die in bad gaat en de controlegroep 246. Maternale uitkomstmaten Uit de Cochrane review komt naar voren dat baden tijdens de ontsluitingsfase geen nadelige invloed heeft op de maternale uitkomstmaten 246. Er is geen significant verschil in maternale infecties gevonden. In geen van de studies is een verschil in infecties geconstateerd tussen vrouwen die met of zonder gebroken vliezen in bad gingen. In overeenstemming met de resultaten aangaande het gebruik van pijnbestrijding, is in één ongepubliceerde trial in deze review gevonden dat vrouwen die een bad hebben genomen minder pijn rapporteren in vragenlijsten (Taha, 2000). Deze trial evalueert als enige het effect van water op de bloeddruk. Zowel de diastolische als systolische als de gemiddelde arteriële bloeddruk blijkt lager te zijn bij de vrouwen die een bad nemen. Het effect van baden op een langdurig ontsluitingstijdperk In één studie wordt het effect van het nemen van een bad op een traag vorderende ontsluiting onderzocht 250. In een Engels ziekenhuis worden 220 vrouwen gevraagd om mee te doen aan deze studie, 99 vrouwen stemmen toe. Deze 99 laagrisiconulliparae met een ontsluitingssnelheid van minder dan 1 centimeter per uur worden gerandomiseerd naar een groep die in bad gaat of naar een groep die bijgestimuleerd wordt. In de bijstimulatiegroep worden de vliezen artificieel gebroken en/of gestart met oxytocine. De 49 vrouwen die in bad gaan, worden na maximaal vier uur getoucheerd. Bij voldoende progressie mogen ze daarna in bad blijven of er uit gaan, bij onvoldoende progressie worden ze bijgestimuleerd. Er zijn geen verschillen tussen de twee groepen gevonden met betrekking tot de duur van de baring. Bij 14 vrouwen (29%) in de badgroep vindt uiteindelijk geen enkele vorm van bijstimulatie plaats; bij 71% worden de vliezen gebroken en/of wordt oxytocine toegediend tegenover 96% in de bijstimulatiegroep. In beide groepen vindt bij de helft van de vrouwen een instrumentele bevalling plaats. De vrouwen die een bad nemen gebruiken minder vaak epidurale analgesie dan de vrouwen in de bijstimulatiegroep.

184



July 28, 2006


Kortom, ook bij vrouwen die een trage ontsluiting hebben, resulteert het nemen van een bad niet in een kortere baring maar wel in minder bijstimulatie en pijnstilling. 9.4.4 Discussie Conclusie van de Cochrane review is dat het nemen van een bad geen effect heeft op de duur van de ontsluitingsfase of het aantal kunstverlossingen, maar wel op het gebruik van oxytocine en pijnstilling 246. Ook Simkin, die zich uitsluitend richt op het effect van baden op de pijn, concludeert dat baden een veelbelovende methode van tijdelijke pijnstilling is. Beide reviewers waarschuwen voor de methodologische beperkingen die een bedreiging voor de validiteit van de studies vormen. Cluett (Cochrane review) bespreekt de variatie in definities van ‘in bad gaan’, de onmogelijkheid om de respondenten en hulpverleners te blinderen voor de condities, de verschillen in therapietrouw en de kleine aantallen deelnemers. Simkin geeft eveneens aan dat de designs van de studies erg variëren en dat de mate van controle van belangrijke variabelen (bv randomisatie) en compliance erg verschillend is. Dit is de reden dat Simkin de studies apart of in kleine clusters bespreekt. Die methodologische beperkingen kunnen er wel eens de oorzaak van zijn dat er, tegen de verwachting in, zo weinig effecten van baden gevonden worden. Daarnaast zullen de resultaten gekleurd zijn door non-compliance. In de grootste RCT in de Cochrane review, wordt gerapporteerd dat 46% van de vrouwen, die toegewezen zijn aan de groep die in bad gaat, geen gebruik maakt van het bad. De data worden echter uitsluitend op intention-to-treat basis geanalyseerd 247. Het omgekeerde komt ook voor: vrouwen die niet aan de bad-groep zijn toegewezen, nemen toch een bad. Sterker nog, in twee studies wordt expliciet vermeld dat vrouwen in de controlegroep toegestaan wordt om te douchen. Daar er geen subgroepanalyses worden gepresenteerd, is onbekend in hoeverre deze non-compliance/cross-over het effect van baden op de duur van de baring en andere uitkomstmaten beïnvloed heeft. Een andere reden dat er geen verschillen in de duur en het aantal kunstverlossingen worden gevonden, is wellicht gelegen in het feit dat er in de review van Cluett en de studies die daarin opgenomen zijn geen rekening wordt gehouden met pariteit. Pariteit is een belangrijke variabele die van invloed is op de duur van de baring en ook op de pijnbeleving. Baden als therapie voor vrouwen bij wie sprake is van niet-vorderende ontsluiting resulteert niet in een kortere duur van de baring ten opzichte van vrouwen die bijgestimuleerd worden met oxytocine. Echter, een andere interpretatie van dit resultaat kan zijn dat vrouwen die een bad namen net zo snel bevielen ondanks het feit dat eenderde van deze vrouwen niet bijgestimuleerd werd.

185



July 28, 2006


Het effect van het baden op het gebruik van pijnstilling is duidelijk. Ook in studies waarin vrouwen zelf rapporteren hoeveel pijn ze hebben, blijkt het (tijdelijke) pijnstillende effect van baden. Drie studies, waarin aan vrouwen gevraagd wordt op een VAS-schaal aan te geven hoeveel pijn ze hebben voor, tijdens of na het bad, tonen aan dat het pijnstillende effect verdwijnt nadat de vrouwen uit bad komen 249;251;252. De deelnemers aan de studie van Cammu geven aan dat het water de pijn verzacht en dat het bad ontspannend werkt 249. In een andere studie is er een tendens naar iets minder positieve ervaringen in de badgroep, mogelijk door te hoog gespannen verwachtingen van de vrouwen ten aanzien van de voordelen van het bad 248. Er zijn echter geen verschillen in de ervaren pijn en controle over de bevalling. Naast het feit dat een bad ontspannend werkt, lijkt ook een ander element van belang. In een kwalitatieve studie worden in diepte-interviews de ervaringen onderzocht van negen vrouwen die een groot deel van de bevalling in water hebben doorgebracht 253. Het gevoel controle uit te kunnen oefenen op de bevalling blijkt een centraal thema. Dit gevoel draagt onder andere bij aan het beter kunnen omgaan met de pijn. Eén vrouw wil liever dat de verloskundige de regie meer overneemt. Nadelige effecten van baden lijken er niet te zijn. In de Cochrane review blijkt geen verhoogd risico voor moeder en kind op infecties 246. Uit de trial met uitsluitend vrouwen met een trage ontsluiting komt naar voren dat de kinderen van de vrouwen die in bad gaan vaker naar de NICU moeten dan de kinderen van de vrouwen die bijgestimuleerd worden (p=.013). Daarentegen zijn geen verschillen in de Apgarscores, infecties of navelstreng pH-waarden gevonden 250. Ook bij vrouwen die in bad gaan nadat de vliezen gebroken zijn, treden er niet meer infecties op. In een grote prospectieve studie (niet opgenomen in de review van Cluett 246) hebben 68 vrouwen (12%) al langer dan 24 uur gebroken vliezen op het moment dat zij in bad gaan 254. Er worden in deze groep niet meer infecties geconstateerd bij moeder en kind dan in de groep waarin vrouwen binnen 24 uur na het breken van de vliezen in bad gaan. Drie andere studies bevestigen dit en concluderen eveneens dat ook langdurig gebroken vliezen geen contra-indicatie voor een bad tijdens de ontsluitingsfase hoeven te zijn 249;250;255. Vooralsnog lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat baden vooral bijdraagt aan pijnstilling. Doordat vrouwen kunnen kiezen voor een bad, hebben ze het gevoel dat ze meer controle hebben over de baring. Echter, het wachten is op hoogwaardige methodologische studies teneinde de effectiviteit van baden op de duur van de baring en andere baringsuitkomsten goed te kunnen beoordelen. 186



July 28, 2006


9.4.5 Conclusies (62) Niveau 1: Het nemen van een bad heeft geen effect op de duur van de ontsluitingsfase 246, maar vermindert de behoefte aan pijnbestrijding en kan het gevoel van comfort vergroten 152;246. (63) Niveau 3: Wanneer er sprake is van een traag verlopende ontsluitingsfase, kan het nemen van een bad bewerkstelligen dat vrouwen minder bijgestimuleerd hoeven te worden en minder behoefte aan pijnstilling hebben 250. Er worden niet meer infecties bij moeder en kind aangetoond wanneer de barende vrouwen langdurig (>24 uur) gebroken vliezen hebben op het moment dat zij in bad gaan 249;250;254;255.

9.5

Houding of positie tijdens het ontsluitingstijdperk

Sinds de plaats van de bevalling verschoven is van thuis naar het ziekenhuis, brengen veel vrouwen de bevalling grotendeels liggend door. In welke mate een liggende houding het verloop van de baring beïnvloedt, is een vraag die veel verloskundigen bezighoudt. De functionele relatie tussen uteruscontracties, foetus en het bekken kan door de houding van de barende vrouw beïnvloed worden 256. Allereerst kan de positie van de barende vrouw tijdens de ontsluiting de positie van het kind in het bekken beïnvloeden 7;256. Dit kan een mechanisch voor- of nadeel voor de indaling van foetus betekenen. Bij een staande vrouw die met haar bovenlichaam naar voren leunt, vermindert de lumbale lordose (zie figuur 7). Het vlak van de bekkeningang komt in die positie meer in een hoek van 90 graden met de bekkenuitgang waardoor de indaling van de foetus vergemakkelijkt wordt. Asynclitisme wordt door deze positie verminderd 256. Een bepaalde houding kan daarentegen ook een afwijkende presentatie bevorderen. In rugligging of in een zittende halfachterovergeleunde houding, duwt de contractiekracht de foetus met een ‘achterhoofd achter’ positie richting symfyse, waardoor rotatie naar anterior bemoeilijkt wordt. Een ander voorbeeld hoe de positie van de foetus kan worden beïnvloed, is de zijligging op die kant waar de rug van de foetus zich bevindt, waardoor rotatie van het achterhoofd in achter naar voor positie bevorderd wordt. In het algemeen gaan verloskundige hulpverleners ervan uit dat het goed is om regelmatig van houding te veranderen tijdens de baring. Wanneer er sprake is van een suboptimale verhouding tussen bekken en het caput, krijgt het caput zo de gelegenheid om zich aan te passen aan de vorm van het bekken 7;256.

187



July 28, 2006


Figuur 7 - Hoek gevormd door as van de ruggengraat van de baby en as van het geboortekanaal. (a) in rugligging (b) staand 256 . In de tweede plaats is de houding van de barende vrouw van invloed op de uterusactiviteit. Diverse onderzoekers hebben intra-uteriene drukmetingen in verschillende posities verricht. Mendez-Bauer komt tot de conclusie dat contracties in een staande positie minder frequent maar wel sterker zijn dan contracties in rugligging 152;257. In een onderzoek van Roberts gaat zijligging gepaard met een hogere uteriene druk, minder frequente en meer efficiënte weeën in vergelijking met een zittende positie. Ook ten opzichte van rugligging geeft zijligging een hogere uteriene druk. Tussen zij- en rugligging zijn echter geen verschillen in uterusactiviteit (amplitude maal frequentie) en in efficiëntie 250;258. Wanneer Roberts haar resultaten vergelijkt met die uit eerder onderzoek van Mendez-Bauer, wordt in een staande positie de hoogste uteriene druk en de grootste uteriene efficiëntie (UE)* gevonden. Roberts en Mendez-Bauer verkrijgen hun data van nulliparae die na elke 30 minuten van houding veranderden. De barenden hadden allen intra-uteriene registratie van uterusactiviteit en werden elke 30 minuten getoucheerd.

UE: de verandering in centimeter ontsluiting gedurende bepaalde tijd gedeeld door de intensiteit (mmHg) van alle contracties gedurende die bepaalde tijd.

*

188



July 28, 2006


Vanwege bovenstaande onderzoeken is de verwachting dat een verticale houding een positieve invloed zal hebben op uterusactiviteit en indaling en zal resulteren in een kortere ontsluitingsfase. De onderzoeksvragen in deze paragraaf zijn: 1 Wat is het effect van bepaalde houdingen op de duur van de baring? 2 Wat is het effect van houding op baringsuitkomsten en neonatale en maternale uitkomstmaten? 9.5.1 Literatuuronderzoek In de literatuur is gezocht naar systematische reviews en studies die voldoen aan de inclusiecriteria zoals beschreven in § 9.2. Er zijn twee reviews gevonden waarin de effectiviteit van diverse houdingen tijdens het ontsluitingstijdperk wordt onderzocht 152;259. In de review van Roberts uit 1989 worden resultaten besproken van 11 gecontroleerde trials waarin vrouwen die het ontsluitingstijdperk in een verticale positie (staand, lopend, zittend) doorbrengen vergeleken worden met vrouwen die dit in een horizontale positie (zij- of rugligging) doen. De review van Simkin bespreekt van zeven studies met name het effect van verschillende houdingen op diverse pijnindicatoren 152. De onderliggende studies zijn zoveel mogelijk opgespoord. De overlap tussen beide reviews bestaat uit twee studies (Hemminki 1983 260 en Flynn 1978 261). Vanwege het gebrek aan recente reviews is gezocht naar RCT’s en cohortstudies die uitgevoerd zijn na het verschijnen van Roberts’ review in 1989. Er zijn vijf trials gevonden die het effect van houding op de duur van het ontsluitingstijdperk evalueren, waarvan er drie voldoen aan de inclusiecriteria 262-264. Eén studie voldoet niet aan de inclusiecriteria (geen laagrisicopopulatie 265) en één studie is uitgesloten vanwege de methodologische kwaliteit 266. Van vijf studies worden in tabel 9.5.1 de kenmerken weergegeven 260-264. Twee studies zijn gevonden die het effect van houding op een langdurige baring evalueren 267;268.

189



July 28, 2006


Tabel 9.5.1 Kenmerken van vijf studies naar het effect van houding op de duur van de ontsluitingsfase en andere uitkomstmaten Studie Auteur Bloom, 1998 262 Verenigde Staten Andrews, 1990 263 Verenigde Staten Flynn, 1978 261 Engeland

Hemminki 1983 260 Finland

MacLennan

Kenmerken studie

Resultaten uitkomstmaten

- ontsluiting 3-5 cm, - N en M - In bed: 531 - Lopen: 536 - Intacte vliezen, -N - Rechtop (staan, zitten, hurken, lopen): 20 - Liggen (op zij/ rug, handen/ knieën): 20 - Spontaan in partu - N en M - Bereid om te lopen - Ontsluiting ±3.5 cm - Vrijwillig lopen: 34 - Zijligging: 34

- GV in duur ontsluitingstijdperk - GV in bijstimulatie, sectio’s, tangverlossingen, analgesiegebruik - GV in neonataal welzijn - ‘rechtop-groep’ kortere actieve fase (3,9 vs. 5,4 uur) Intensiteit, frequentie en duur contracties groter - GV in analgesiegebruik - GV in comfort moeders - GV in AS na 1 en 5 min. - ‘loopgroep’ kortere duur ontsluitingsfase (4,1 vs. 6,7 uur) (p 0,001) (men liep gem. 2,2 uur) - GV in oxytocine en aantal SC’s - ‘loop-groep’ minder tangverlossingen (6 vs. 29%) (p 0,05) - ‘loop-groep’ vaker bevalling zonder pijnstilling (0 vs. 59%) (p 0,001) - GV in maternaal bloedverlies - ‘loop-groep’ betere AS na 1 en 5 min. (resp. p 0,001, p 0,05) - GV duur baring - GV oxytocine gebruik, sectio’s kunstverlossingen, analgesie-gebruik - GV complicaties moeder - GV neonataal welzijn (AS)

- Spontaan in partu - Vliezen intact - zw.duur 35-42 w - N en M - Aangemoedigd om te lopen/zitten: 315 - Gewone zorg*: 312 - N en M - Liggen: 100 - Lopen: 96

Opmerkingen over validiteit Non-compliance: 22% van de ‘lopers’ wilde niet lopen. Kleine steekproef en non-compliance beperken de power van de studie.

Randomisatie niet beschreven. Compliance onbekend.

Lage compliance: na 5 cm ontsluiting 8094% in bed. Geen correctie voor confounders. Ontsluiting onbekend. Non-compliance: 39% van de lopende groep liep gem. 1,5 uur rond.

- GV in duur baring - ‘loop-groep’ vaker bijstimulatie (OR 1.35, 95%-BI 0,60-3.05) - ‘loop-groep’ minder epidurale analgesie (OR 0,75, 95%-BI 0,431.35) Zw.duur=zwangerschapsduur, N=Nulliparae; M=Multiparae; OR=Odds Ratio; BI=betrouwbaarheidsinterval; GV=geen verschil; AS=Apgarscores; *gewone zorg=zijligging, vroege amniotomie, lopen op verzoek. 1994 264 Australie

190



July 28, 2006


9.5.2 Effect van houding op de duur van de ontsluitingsfase In de review van Roberts zijn tien trials opgenomen, waarin vrouwen worden toegewezen aan een groep die mag staan, lopen of zitten of aan een groep die wordt gevraagd te blijven liggen 259. Uit vijf trials waarin een verticale met een horizontale positie wordt vergeleken, komt naar voren dat vrouwen met een verticale positie een kortere ontsluitingsfase hebben. In vier trials waarin een verticale positie wordt vergeleken met een zijligging, zijn geen verschillen in de duur van de ontsluitingsfase gevonden. In één onderzoek blijkt dat vrouwen in de ambulante groep een langere ontsluitingsfase hebben in vergelijking met vrouwen die voornamelijk in bed liggen 260. De gemiddelde ontsluitingsduur is zowel voor de ambulante nulli- als multiparae langer dan voor de liggende nullien multiparae (nulliparae 13,6 vs. 12,9 uur; multiparae 8,5 vs. 8,1 uur). Beide verschillen zijn echter niet significant. De auteurs tekenen hierbij zelf aan dat de ambulante groep wordt aangemoedigd, maar niet gedwongen, om te lopen en dat er is getracht de vliezen zo lang mogelijk te laten staan. De controlegroep ondergaat de normale procedure: bedrust en de vliezen worden gebroken wanneer de verloskundige hulpverlener vindt dat de baring versneld moet worden. Mogelijk is het verschil in beleid wat betreft het breken van de vliezen een beïnvloedende factor 260. De drie studies die na de review van Roberts zijn uitgevoerd, vergelijken allen het effect van een verticale en een horizontale houding op de duur van de baring 262-264 (zie tabel 9.5.1). Eén studie constateert een positieve invloed van een verticale houding op de duur van de ontsluitingsfase 263. Andrews onderzocht de invloed van houding op de ontsluiting tijdens de versnellingsfase (4-9 cm.). Veertig nulliparae worden toegewezen aan een groep die het bed houdt, of aan een groep die zit, staat, loopt of hurkt. Vrouwen in een verticale positie hebben een kortere versnellingsfase dan de liggende vrouwen (3,9 versus 5,4 uur). Bij de vrouwen in de verticale groep ontwikkelt zich sneller een efficiënter contractiepatroon en verloopt de ontsluitingfase eveneens sneller. Zij hebben frequentere en langer durende contracties met een hogere intra-uteriene druk dan de vrouwen in horizontale positie 263. Twee studies vinden geen verschillen in de duur van de ontsluitingsfase tussen de condities 262; 264. Bloom ontdekt geen verschillen in de duur van de ontsluitingsfase tussen vrouwen die lopen en vrouwen die het bed houden. In de statistische analyse is gecorrigeerd voor pariteit. Kanttekening bij dit onderzoek is dat van de ambulante groep slechts 380 vrouwen (71%) daadwerkelijk rondloopt gedurende een relatief korte periode (gemiddeld 56 min.). Verrassend is dat de vrouwen die niet rondlopen een iets kortere ontsluitingsfase hebben (gem. 5,5 versus 6,2 uur, p=.05) 262. 191



July 28, 2006


In een Australische studie worden 196 nullien multiparae toegewezen aan twee condities: de vrouwen mogen liggen of mogen lopen 264. Bij alle vrouwen worden de vliezen gebroken om intra-uteriene bewaking aan te brengen. Gemiddeld loopt de groep anderhalf uur, zit 18 minuten (0,3 uur) en ligt 4,5 uur in bed. Er blijken geen significante verschillen te zijn in de duur van de baring tussen de twee condities. Uiteindelijk loopt 39% van de ambulante groep daadwerkelijk rond, maar slechts in beperkte mate 264. 9.5.3 Effect op baringsuitkomsten, neonatale en maternale uitkomstmaten In tabel 9.5.3 zijn de effecten van houding op de baringsuitkomsten en neonatale uitkomstmaten weergegeven. Tabel 9.5.3 Effect van houding op baringsuitkomsten in een meta-analyse 259 Baringsuitkomsten

Aantal trials 8 4 5

Aantal vrouwen* 1.562 838 787

Odds Ratio 0,84 0,80 0,63

95%-BI

Significantie

Kunstverlossing 0,60; 1,18 Bijstimulatie 0,59; 1,08 Gebruik pijnstilling** 0,46; 0,86 Neonatale uitkomsten Apgarscore na 1 min. 2 303 0,82 0,37; 1,81 * nullien multiparae; ** pethidine en epidurale analgesie; BI=betrouwbaarheidsinterval; ns=geen significant verschil; nv=niet vermeld.

ns ns nv ns

Baringsuitkomsten Roberts ontdekt in acht studies geen consistent effect van een bepaalde houding tijdens de ontsluitingsfase op de kans op een kunstverlossing 259. Van de studies ná Roberts evalueert alleen Bloom het effect van houding op het aantal kunstverlossingen en keizersneden en deze vindt hierin geen verschil tussen de vrouwen die het bed hielden of rondliepen 262. Roberts constateert dat uit vier studies blijkt dat vrouwen die rechtop staan of zich bewegen minder bijstimulatie gebruiken dan vrouwen die vooral liggen 259. In twee studies die verschijnen na de review van Roberts wordt geen eenduidig effect van houding op het geven van bijstimulatie gevonden (zie tabel 9.5.1). Bloom ontdekt geen verschil in bijstimulatie tussen de verticale en horizontale positie 262. In de studie van MacLennan worden de lopende vrouwen vaker bijgestimuleerd 264. Al in de review van Roberts wordt op basis van vijf studies berekend dat vrouwen die tijdens de ontsluitingsfase een verticale positie aannemen, minder pethidine en epidurale analgesie gebruiken 259. Ook Simkin komt tot deze conclusie 152. Van de door haar 192



July 28, 2006


bekeken studies vindt alleen Bloom geen verschillen in analgeticagebruik tussen vrouwen in een verticale of horizontale positie 262. Neonatale uitkomstmaten Onderzoeken naar het effect van houding op de bloedcirculatie suggereren dat een liggende houding de bloedcirculatie en daarmee de bloedtoevoer naar het kind zou kunnen remmen. Naar verwachting doen kinderen van wie de barende moeder de meeste tijd liggend heeft doorgebracht, het minder goed 259. Er is echter beperkt onderzoek gedaan naar het effect van houding op de conditie van de neonaat. In drie studies in de review van Roberts wordt het effect van houding op neonatale uitkomstmaten geëvalueerd. Flynn ziet significant betere Apgarscores na één en vijf minuten en minder abnormale hartslagpatronen bij de baby’s van vrouwen uit de ambulante groep 261 (niet in tabel 9.5.2). De beide andere onderzoeken vinden geen verschillen in hartslagpatronen of Apgarscores 259. In twee studies die na de review van Roberts verschijnen, worden eveneens geen verschillen gevonden in Apgarscores na een en vijf minuten 263 of in het welzijn van de neonaat 262. Maternale uitkomstmaten Er blijkt eveneens nauwelijks onderzoek te zijn gedaan naar het effect van houding op diverse maternale uitkomstmaten. In twee studies worden geen verschillen gevonden in respectievelijk maternaal bloedverlies en maternale complicaties tussen de verticale en horizontale positie 260;261. Wat betreft de tevredenheid over het rondlopen blijkt in het onderzoek van Bloom dat 99% van de vrouwen bij een volgende bevalling weer wil rondlopen 262. In twee studies is de relatie tussen houding en pijn onderzocht door vrouwen direct te vragen naar hun ervaringen 269; 270. De conclusies van deze studies zijn niet eensluidend. Melzack verricht pijnmetingen bij 40 nulliparae en 20 multiparae tussen twee en vijf centimeter ontsluiting 269. De vrouwen bevinden zich afwisselend 20 minuten in een verticale houding (zittend of staand) en in een horizontale houding (rug- of zijligging). Na elke 20 minuten wordt naar de pijnintensiteit op dat moment gevraagd. Er wordt gevraagd naar pijn tijdens de contracties en continue pijn, zowel abdominaal als lumbaal. Vrouwen rapporteren minder pijn in een verticale dan in een horizontale houding. Met name de groep die de rugpijn tijdens contracties als meest vervelend ervaart, geeft minder pijn aan in de verticale positie. Onderzoek van Molina toont aan dat de verschillen in pijnintensiteit ook na vijf centimeter ontsluiting aanwezig zijn 270. Met behulp van een Spaanse versie van de McGill Pain Questionnaire is de pijnbeleving gemeten bij 54 multi- en 46 nulliparae. Er wordt, 193



July 28, 2006


net als in het onderzoek van Melzack, zowel gevraagd naar de intensiteit van de pijn in de buik of rug tijdens een contractie als naar continue pijn. De meting geschiedt bij respectievelijk 2-3, 4-5, 6-7 en 8-9 centimeter ontsluiting. De barenden in verticale positie (zittend, staand, lopend) geven meer pijn aan dan de vrouwen in een horizontale positie (zij- of rugligging). Het verschil in de mate van pijn tussen de beide groepen betreft met name rugpijn in de periode na vijf centimeter ontsluiting, een periode die niet in het onderzoek van Melzack is meegenomen. 9.5.4 Effect op een langdurige of stagnerende baring Twee studies richten zich op het effect van houding bij vrouwen voor wie sprake is van een langdurige baring. In Finland doet Hemminki onderzoek naar het effect van houding en gebroken vliezen op een langdurige baring 268. Van 1469 nullien multiparae had 10 procent (n=153) geen vordering in ontsluiting en indaling gedurende twee uur en worden de vliezen gebroken. Na twee uur wordt bij 57 vrouwen nog steeds geen verandering in ontsluiting geconstateerd: 27 van hen krijgen vervolgens oxytocine toegediend en aan 30 vrouwen wordt gevraagd te gaan bewegen. Uiteindelijk krijgt 40% van de ambulante groep alsnog oxytocine toegediend. Hoewel de oxytocinegroep sterkere contracties heeft (>250 mm Hg), is de gemiddelde totale duur van de baring niet significant verschillend. Hemminki concludeert dat het de moeite waard is om vrouwen met niet-vorderende ontsluiting te stimuleren rond te lopen, omdat 60% van de ambulante vrouwen geen oxytocine hoeft te worden toegediend aangezien zij alsnog efficiënte weeën ontwikkelen (zie ook hoofdstuk 10). Kanttekening bij dit onderzoek is dat onbekend is hoe lang en hoeveel vrouwen in de ambulante groep daadwerkelijk rondlopen. De tweede studie betreft 14 nullien multiparae met inadequate weeën en gebroken vliezen die worden gerandomiseerd naar twee condities: acht vrouwen mogen gaan lopen en zes vrouwen krijgen een oxytocine infuus 267. De studie duurt twee uur. Tijdens het eerste uur boeken alle lopende vrouwen vooruitgang qua indaling en ontsluiting, tegenover drie van de zes vrouwen die oxytocine krijgen. In het tweede uur zijn er nog zeven lopende vrouwen (één vrouw is inmiddels bevallen), die wederom vordering maken tegenover vier van de zes vrouwen uit de oxytocine-groep. Na het tweede uur eindigt de studie wegens vermoeidheid van twee vrouwen in de lopende groep. Zij willen gaan liggen. Uiteindelijk moeten zes vrouwen van de ambulante groep toch bijgestimuleerd worden met oxytocine. De auteurs opperen dat de studiegroep te klein en de studieperiode wellicht te kort is geweest om effectiviteit van een verticale positie aan te tonen 267.

194



July 28, 2006


9.5.5 Discussie Vrouwen die een verticale positie (staand, lopend) aannemen tijdens de ontsluitingsfase, hebben een kortere baring dan de vrouwen die een horizontale houding (liggend) aannemen, met name ten opzichte van de rugligging. Verschillen tussen vrouwen in zijligging en verticale positie zijn niet gevonden. Dit is in overeenstemming met studies die het effect van houding op de uterusactiviteit onderzoeken. Er is geen meta-analyse over de gepoolde resultaten van de gezamenlijke studies verricht en het blijft dus onduidelijk hoeveel korter de duur is. Andere voordelen van een verticale positie zijn: vrouwen gebruiken minder bijstimulatie en pijnbestrijding en rapporteren minder pijn tijdens de ontsluitingsfase. Naar het effect van houding op maternale en neonatale uitkomstmaten is nog te weinig onderzoek gedaan om definitieve conclusies te kunnen trekken. Voor de conditie van de neonaat lijkt het vooralsnog niet uit te maken of een verticale of horizontale houding wordt aangenomen: er zijn geen verschillen gevonden in de studies die daarnaar gekeken hebben. Uit de studies naar houding als therapie voor vrouwen bij wie sprake is van een trage ontsluitingsfase komt niet naar voren dat rondlopen de duur van de baring verkort in vergelijking met bijstimulatie met oxytocine. Dit wordt verder uitgewerkt in hoofdstuk 10. Het lijkt op het eerste gezicht vreemd dat er niet een veel sterker effect van een verticale positie ten opzichte van een horizontale houding gevonden wordt. Er is immers op basis van het anatomisch model en studies naar de uterusactiviteit een veel groter en positiever effect te verwachten. Waarschijnlijk geldt, net als voor de studies naar het effect van baden en steun tijdens de ontsluitingsfase, dat dit veroorzaakt wordt door de heterogeniteit van de studies en een aantal methodologische manco’s. De studies zijn zeer divers in opzet, onderzoeksgroep en grootte. In een aantal studies zijn de vrouwen hun eigen controle 258;269;270, in andere studies zijn vrouwen gerandomiseerd naar één van de condities 260;262;263. De meeste onderzoeken maken vooraf geen powerberekening om te bepalen hoeveel participanten er nodig zijn om een bepaald effect te vinden. Een aantal studies heeft een relatief kleine steekproef (<50 vrouwen per conditie) en daarmee ontbeert het de studies waarschijnlijk aan power om verschillen aan te tonen. Zowel Roberts als Simkin wijzen op het feit dat het onmogelijk is participanten, zorgverleners en beoordelaars van de uitkomstmaten te blinderen voor de conditie waaraan de vrouwen zijn toegewezen. Andere kanttekeningen zijn dat in sommige studies geen onderscheid gemaakt wordt tussen nullien multiparae, terwijl de duur van de baring van multiparae meestal korter is dan die van de nulliparae. Daarnaast wordt niet in alle studies rekening gehouden met 195



July 28, 2006


inleiding, pijnstilling of amniotomie als mogelijke confounders die het effect van de interventie op de duur beïnvloeden. In welke mate deze factoren de resultaten hebben beïnvloed, is niet na te gaan. Non-compliance heeft waarschijnlijk een grote invloed op de uitkomsten gehad, met name omdat de resultaten meestal alleen volgens het intention to treat-principe zijn geanalyseerd. In de meeste studies krijgen vrouwen de keuze om te wandelen of te gaan liggen en mogen zij zelf bepalen hoe lang zij dat doen. Zowel Roberts als Simkin vestigen de aandacht op het feit dat veel vrouwen die naar de ambulante conditie zijn gerandomiseerd, helemaal niet ambulant zijn of slechts gedurende een korte periode 152. De therapietrouw is beter in studies waarin de vrouw als haar eigen controle fungeert 152. In een aantal studies wordt vermeld hoelang de vrouwen ambulant zijn, maar in een veel studies ontbreken gegevens hierover. Hemminki vermeldt dat slechts 56% van de vrouwen die gerandomiseerd zijn naar de ambulante groep ook daadwerkelijk rondloopt. Opvallend in de studies waarin de duur van de ambulante periode wél vermeld wordt, is dat de vrouwen gemiddeld een relatief korte periode ambulant zijn, ongeveer een uur 262. Veel vrouwen houden het lopen en staan niet lang vol; bij ongeveer vijf à zes centimeter ontsluiting gaan zij uit zichzelf weer liggen. Wellicht is het rondlopen te vermoeiend of niet de meest comfortabele houding om de weeën op te vangen. Subgroepanalyses onder de vrouwen die wel ambulant bleven zijn helaas niet verricht, zodat onbekend is of de resultaten onder deze vrouwen gunstiger waren. De onderzoekers verschillen van mening over de vraag waarom sommige vrouwen het maar zo kort volhouden om rond te lopen. Stewart vond dat degenen die het gehele eerste tijdperk bleven lopen, zeer korte baringen hadden; gemiddeld 2,7 uur 265. De auteurs menen echter dat deze korte duur niet komt door het lopen, maar opperen dat vrouwen met een snelle ontsluiting het lopen langer kunnen volhouden. Als de bevalling langer duurt, willen vrouwen volgens deze auteurs graag liggen. Bloom daarentegen beweert dat juist een snelle bevalling een staande houding verhindert 262. In zijn studiegroep wil 22% van de vrouwen uit de ambulante groep helemaal niet lopen, maar op bed liggen. Juist deze groep heeft een significante kortere ontsluitingsduur. Andere auteurs zijn eveneens van mening dat vrouwen rondlopen totdat de weeën krachtiger en pijnlijker worden 258;260;270. Zij veronderstellen dat bij krachtige weeën en een snelle ontsluiting de meeste vrouwen willen liggen omdat zij dan beter de weeën kunnen opvangen. Helaas is nooit aan de barende vrouwen zelf gevraagd waarom zij er op een gegeven moment de voorkeur aan geven te gaan liggen. Uit de paar studies naar pijn en tevredenheid komt naar voren dat geen enkele vrouw in de liggende positie meer comfort rapporteert dan in de andere posities 152. 196



July 28, 2006


Vanwege de hierbovengenoemde methodologische gebreken is het moeilijk de resultaten van de studies te generaliseren. Het wachten is op goed gecontroleerde studies van voldoende omvang om vrouwen een beter onderbouwd advies te kunnen geven over de houding die zij het beste kunnen aannemen. Simkin en Roberts concluderen vooralsnog dat het veranderen van positie en regelmatig een verticale positie aan te nemen waarschijnlijk resulteert in efficiëntere baringen 152;259. 9.5.6 Conclusies (64) Niveau 2: Een verticale houding (staan, lopen, zitten) tijdens de ontsluitingsfase heeft een gunstige invloed op de duur van de ontsluitingsfase in vergelijking met de rugligging. De meerwaarde van een verticale houding ten opzichte van zijligging is niet aangetoond 259. Vrouwen die een verticale houding aannemen tijdens de ontsluitingsfase, gebruiken minder pijnmedicatie en hoeven minder bijgestimuleerd te worden in vergelijking met vrouwen die een rugligging aannemen 152;259. (65) Niveau 4: Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat staan en/of rondlopen voor vrouwen in de actieve fase ook te vermoeiend kan zijn.

9.6

Artificieel breken van de vliezen

Verloskundigen in Nederland leren in hun opleiding om de vliezen tijdens de baring zo lang mogelijk intact te laten. De voornaamste overwegingen zijn dat een intacte vochtblaas tijdens contracties voor een adequate hydrostatische druk zorgt om de cervix te openen. Daarbij is de kans op een opstijgende infectie minder groot bij intacte vliezen dan bij gebroken vliezen. Bovendien past het streven naar het zolang mogelijk intact laten van de vliezen bij de filosofie om onnodige interventies tijdens een natuurlijk proces te voorkomen. Het artificieel breken van de vliezen is een algemeen geaccepteerde methode om langzaam vorderende baringen te versnellen 5;98;102;272. De weeënstimulerende werking van het breken van de vliezen berust op de hypothese dat de prostaglandinen in het vruchtwater vrijkomen, waardoor de contracties toenemen. Simkin wijst echter op het nadelige effect van het breken van de vliezen bij langdurige baringen wanneer er tevens aanwijzingen voor malpositie, macrosomie of een wanverhouding zijn 273. Juist dan zou de aanwezigheid van voorwater het caput de noodzakelijke ruimte kunnen geven om te manoeuvreren en een voordeliger positie in het bekken in te nemen. Het breken van de vliezen bij een malpositie kan een toename van een oneven druk op het caput veroorzaken, waardoor de indaling stagneert 98.

197



July 28, 2006


In deze paragraaf komen de volgende vragen aan de orde: 1 Wat is het effect van het artificieel breken van de vliezen op de duur van de baring? 2 Wat is het effect van amniotomie op relevante baringsuitkomsten en op neonatale en maternale uitkomstmaten? Indien er studies voorhanden zijn waarin amniotomie is toegepast bij vrouwen bij wie de ontsluiting gestagneerd is, is de centrale vraag: • Welk effect heeft amniotomie op de duur van de baring van vrouwen bij wie de ontsluiting gestagneerd is? 9.6.1 Literatuuronderzoek De literatuursearch heeft geresulteerd in één Cochrane review 274 en twee studies 275;276 die zich richten op het voorkomen c.q. behandelen van een traag vorderend ontsluitingstijdperk. De Cochrane review bevat negen gerandomiseerde trials met 4.694 baringen van vrouwen die één kind in hoofdligging dragen en waarbij de baring spontaan op gang is gekomen. In vier studies bestaat de onderzoeksgroep uit zowel nulli- als multiparae 276-279; vijf studies betreffen uitsluitend nulliparae 245;275;280-282. De review richt zich op het effect van een amniotomie op het aantal keizersneden en de neonatale morbiditeit. Het tijdstip waarop de amniotomie wordt uitgevoerd varieert van de latente fase 279;280 tot de actieve fase 245;277;278;281;282 en in één studie wordt hiervoor gestratificeerd (voor en na drie centimeter ontsluiting) 275. Er worden aparte analyses voor nullien multiparae gedaan. Het gebruik van oxytocine als bijstimulatie wordt in alle studies veelvuldig toegepast. Hoewel dit van invloed is op de duur van de baring, wordt hiervoor niet in alle studies gecorrigeerd. 9.6.2 Effect van amniotomie op de duur van de baring en andere uitkomsten In tabel 9.6.2.1 en 9.6.2.2 worden de resultaten uit de Cochrane review van de diverse uitkomstmaten gepresenteerd. Tabel 9.6.2.1 Effecten van amniotomie op de duur van de ontsluitingsfase in een metaanalyse 274 Uitkomstmaat

Aantal Aantal Effect GGV [95%-BI] Significantie studies vrouwen Duur 3 576 N en M -39.85 [-49,80; -29,90] p=0,00 randomisatie-VO 3 298 N -39.45 [-50,10; -28,80] p=0,00 (in minuten) 1 269 M -54.00 [-101,37; -6,63] p=0,03 N=Nulliparae, M=Multiparae, GGV=Gewogen gemiddelde verschil, OR=Odds Ratio BI=betrouwbaarheidsinterval, VO=volledige ontsluiting. 198



July 28, 2006


Effect op de duur van de ontsluitingsfase De conclusie van de Cochrane review is dat amniotomie de gemiddelde duur van de ontsluitingsfase significant verkort 274. In drie studies is de duur van de ontsluitingsfase, vanaf randomisatie tot aan volledige ontsluiting, onderzocht 245;277;280. Het aantal centimeters ontsluiting bij randomisatie varieert van <6 centimeter (Fraser), 4-6 centimeter (Garite) tot >6 centimeter (Wetrich). De duur van het ontsluitingstijdperk wordt door amniotomie verkort met bijna 40 minuten (tabel 9.6.2.1). Wanneer uitsluitend naar de multiparae uit de studie van Garite wordt gekeken, loopt dit effect op tot 54 minuten 277. Overigens blijkt uit de heterogeniteitstest dat er binnen de nullien multiparae grote variatie bestaat in de duur van de ontsluitingsfase. Baringsuitkomsten Het vroegtijdig breken van de vliezen heeft, zo blijkt uit de Cochrane review, geen invloed op de kans op een vaginale kunstverlossing 274. Er is wel een trend op een verhoogd risico op een sectio caeserea gevonden, maar dit is niet significant (zie tabel 9.6.2.2). In één studie is het aantal keizersneden op indicatie van foetale nood groter in de amniotomiegroep 275. Vrouwen die een amniotomie ondergaan, gebruiken significant minder oxytocine. Echter, uit de homogeniteitstest en uit de analyse per pariteit komt naar voren dat het effect verschillend is voor de nulliparae en multiparae. De odds ratio uit de meta-analyse moet dus voorzichtig geïnterpreteerd worden. Amniotomie heeft geen effect op het gebruik van analgesie. Neonatale uitkomstmaten Vroegtijdige amniotomie blijkt de neonatale conditie niet nadelig te beïnvloeden 274. Hoewel in de amniotomiegroepen wel significant vaker milde en gematigde variaties voorkomen op het CTG, blijkt de kans op een lage Apgarscore (<7) na vijf minuten in de amniotomiegroep kleiner te zijn dan in de groep waarbij de vliezen zo lang mogelijk intact gelaten worden. Het meconium aspiratie syndroom komt in twee onderzoeken niet significant vaker voor bij neonaten uit de amniotomiegroep 275;280. Amniotomie heeft geen effect op andere neonatale uitkomstmaten: navelstreng pH-waarden en overplaatsing naar een NICU (niet in tabel).

199



July 28, 2006


Tabel 9.6.2.2 Effecten van vroegtijdige amniotomie op baringsuitkomsten en neonatale en maternale in een meta-analyse 274 Uitkomstmaten Baringsuitkomsten Oxytocine gebruik

Sectio caesarea

Vacuümextractie/ Tangverlossing ‘Dystocia’ * Gebruik epiduraal/narcotica Neonatale uitkomstmaten Navelstreng pH <7,20 (art) Apgarscore (na 5 min) <7 Neonatale infectie

Aantal studies 8 5 1 8 5 1 8 5 1 1 7 5 1 2 8 5 2 2 2

Aantal nullien multiparae 3.908 2.404 940 4.008 2.517 940 3.990 2.488 940 925 3.459 2.403 940

N en M N M N en M N M N en M N M N N en M N M

719 N 3.076 2.518 1.817 1.353 1.022

N en M N N en M N N

Effect Peto’s OR [95%-BI]

p-waarde

0,79 [0,67; 0,92] 0,87 [0,73; 1,04] 1,22 [0,67; 2,21] 1,26 [0,96; 1,66] 1,14 [0,85; 1,54] 2,65 [0,75; 1,29] 1,01 [0,85; 1,21] 1,03 [0,85; 1,24] 1,20 [0,65; 2,21]. 0,63 [0,48; 0,82]. 0,99 [0,84 ; 1,17] 0,94 [0,76 ; 1,15] 1,14 [0,80 ; 1,63]

p=0,00 ns ns ns ns ns ns ns ns p=0,00 ns ns ns

1,20 [0,78; 1,85]

ns

0,54 [0,30; 0,96] 0,94 [0,67; 1,33] 1,32 [0,81; 2,14] 1,43 [0,85; 2,41] 3,09 [0,83; 11,46]

p=0,04 ns ns ns ns

MAS Maternale uitkomstmaten Tevredenheid 3 1.283 N 1,15 [0,91; 1,47] ns Ondragelijke pijn 3 1.283 N 0,76 [0,60; 0,97] p=0,03 * Dystocia: nadat 3 cm ontsluiting is bereikt een ontsluiting <0,5 cm/uur gedurende 4 uur N=Nulliparae, M=Multiparae, OR=Odds Ratio, BI=betrouwbaarheidsinterval, ns=niet significant, art=arterieel, MAS=meconium aspiratie syndroom

Maternale uitkomstmaten In drie studies is de pijnervaring onderzocht. In twee Canadese trials is dit gedaan met de McGill Pain Questionnaire 275;280. Elke twee uur na randomisatie wordt de vrouw gevraagd de intensiteit van de pijn te scoren. In de Engelse studie wordt aan de vrouwen post-partum gevraagd of de pijn tijdens de baring ‘dragelijk-redelijk dragelijk-ondragelijk’ was 282. De mate waarin de vrouwen de pijn als ondragelijk ervaren, wordt vergeleken. In de groep waarin een afwachtend beleid gevoerd wordt, ervaren significant meer vrouwen de pijn als ondragelijk. 200



July 28, 2006


De drie hierboven beschreven studies onderzoeken ook de tevredenheid van de vrouw met de verleende zorg. Twee Canadese trials vragen de vrouw op een zespuntsschaal aan te geven in hoeverre zij het eens is met stelling "ik was zeer tevreden met de zorg die ik ontving tijdens de bevalling" 275;280. In de Engelse trial kunnen de vrouwen hun mate van tevredenheid uitdrukken in ‘erg tevreden - redelijk tevreden - erg ontevreden’ 282. In de meta-analyse is alleen het aspect ‘zeer tevreden’ betrokken. Amniotomie blijkt geen effect te hebben op de tevredenheid van de moeder 274. In de Canadese studie is het percentage zeer tevreden vrouwen in de amniotomiegroep hoger dan in de groep bij wie een ‘afwachtend beleid’ is gevoerd (71% versus 66%); in de Engelse trial zijn deze percentages respectievelijk 67% en 71%. 9.6.3 Het tijdstip van de amniotomie en het effect op de baring De meta-analyse bevat één studie onder nulliparae (n=925) waarbij behalve naar de duur van de baring ook specifiek gekeken wordt naar het effect van amniotomie op het voorkomen van ‘dystocia’ ofwel niet-vorderende ontsluiting 275. ‘Dystocia’ wordt gedefinieerd als een ontsluitingsduur van minder dan 0,5 cm/uur gedurende vier uur nadat drie centimeter ontsluiting is bereikt. Om geselecteerd te worden voor deze studie moeten de vrouwen na opname een toename in ontsluiting hebben van tenminste één centimeter. Op deze manier is getracht te voorkomen dat vrouwen met "false labour" in de studie worden opgenomen. De vrouwen zijn door loting toegewezen aan de amniotomie-groep waarbij direct een amniotomie is verricht, of aan de controlegroep waarbij de intentie is de vliezen zo lang mogelijk intact te laten. Binnen de amniotomie- en afwachtende groep is een stratificatie gemaakt van vrouwen bij wie de vliezen bij een ontsluiting van drie centimeter of minder gebroken worden. In de amniotomiegroep komt niet-vorderende ontsluiting significant minder vaak voor dan in de groep waarin een afwachtend beleid wordt gevoerd (34% versus 45%, RR 0,8; 95%-BI 0,6; 0,9). Uit de gestratificeerde analyses blijkt het effect echter alleen op te treden bij vrouwen bij wie een amniotomie wordt verricht bij meer dan drie centimeter ontsluiting. In de groep vrouwen bij wie de amniotomie bij minder dan drie centimeter ontsluiting is verricht, blijkt een niet-vorderende ontsluiting juist vaker voor te komen dan bij de vrouwen bij wie werd afgewacht tot de vliezen spontaan braken (zie tabel 9.6.3). Een soortgelijk effect treedt op bij het gebruik van oxytocine. Er wordt in de hele onderzoeksgroep een niet significante trend gevonden voor minder oxytocinegebruik in de amniotomiegroep. Uit de gestratificeerde analyse blijkt dat het oxytocinegebruik van vrouwen die vóór drie centimeter ontsluiting een amniotomie krijgen, hoger is dan dat 201



July 28, 2006


van vrouwen bij wie een afwachtend beleid wordt gevoerd. Wordt de amniotomie na drie centimeter ontsluiting gedaan, dan hoeven deze vrouwen minder te worden bijgestimuleerd. Tabel 9.6.3 Effect van routinematige amniotomie op baringsuitkomsten bij nulliparae 275

3 centimeter ontsluiting

<3 centimeter ontsluiting Amniotomie n=72 Mediane duur 442 min randomisatieVO Dystocia* 36%

Afwachten n=80 515 min

pAmnioRR waarde tomie (95%-BI) n=390 0,06 260 min

Afwachten n=383 385 min

pRR waarde (95%-BI) <0,001

30%

1,2 (0,8; 1,9)

48%

0,7 (0,6; 0,8)

ns

33%

ns

Oxytocine 51% 41% ns 34% 41% ns gebruik Sectio 19% 12% ns 34% 41% ns caesarea RR=relatief risico; BI=betrouwbaarheidsinterval; VO=volledige ontsluiting; ns=niet significant * Dystocia: nadat 3 cm ontsluiting is bereikt een ontsluiting <0,5 cm/uur gedurende 4 uur

De amniotomie- en afwachtende groep verschillen niet in de incidentie van sectio caesarea’s. Binnen de subgroep van vrouwen waarbij amniotomie verricht wordt bij een ontsluiting van minder dan drie centimeter, treedt de hoogste incidentie van sectio caesarea op: 19%. Deze studie laat zien dat routinematige amniotomie de kans op een langdurige baring doet afnemen, maar dat bij een ontsluiting van drie centimeter of minder terughoudendheid met het doen van een amniotomie op zijn plaats is. 9.6.4 Amniotomie als therapie voor een langdurige of stagnerende baring Er is één trial in de systematische review opgenomen, waarin het effect van amniotomie als therapie voor een langdurige baring is geëvalueerd 276. Eenenzestig nullien multiparae met een langdurige ontsluitingsfase (gedefinieerd als: geen vooruitgang gedurende twee uur òf het kruisen van de actielijn op het partogram) worden verdeeld in drie groepen. Bij 20 vrouwen wordt een amniotomie verricht, bij 21 vrouwen worden de vliezen gebroken èn oxytocine toegediend en bij 20 vrouwen wordt afwachtend beleid gevoerd. Op het moment van randomisatie is de gemiddelde ontsluiting in de drie groepen vergelijkbaar (4,9 cm, 4,9 cm en 4,2 cm). De verhouding tussen nullien multiparae is in de drie groepen constant, maar de aantallen zijn te klein voor subgroepanalyses. De analyse wordt op basis van intention-to-treat gedaan.

202



July 28, 2006


De baring van vrouwen uit de 'amniotomie en oxytocinegroep' duurt korter in vergelijking met die van vrouwen uit de 'afwachtende groep' (266 versus 463 minuten; p=0,001) of in vergelijking met de vrouwen uit de 'amniotomie' groep (266 versus 406 minuten; p=0,014) Tussen de vrouwen in de ‘amniotomie’ groep en die in de ‘afwachtende’ groep is het verschil niet significant (p=0,316). Vrouwen in de ‘amniotomie en oxytocine’ groep zijn significant tevredener over het verloop van de baring dan de vrouwen bij wie een afwachtend beleid is gevoerd (p=0,003). 9.6.5 Discussie De Cochrane review toont een significante verkorting van de baringsduur bij vrouwen waarbij de vliezen vroegtijdig artificieel gebroken worden zonder dat daarbij de neonatale conditie nadelig wordt beïnvloed 274. Deze uitkomsten lijken in eerste instantie een lans te breken voor het routinematig breken van de vliezen en daarmee het devies om de vliezen zolang mogelijk intact te laten aan te vechten. De trend op een toenemende kans op een sectio bij de vrouwen in de interventiegroepen doet de auteur van deze meta-analyse echter concluderen dat het artificieel breken van de vliezen niet routinematig moet worden toegepast, maar beperkt moet blijven tot een noodzakelijke interventie bij een trage of stagnerende baring. Dit is een opmerkelijke conclusie, want de enige studie in deze meta-analyse die onderzoekt of amniotomie een succesvolle therapie is bij een langdurige of stagnerende baring, levert hiervoor onvoldoende bewijs 276. De andere studies laten zien dat een routinematig verrichten van amniotomie de duur van de baring significant verkort 275;277;279-281. Daarnaast toont één van deze studies aan dat bij nulliparae door een amniotomie de kans op een traag vorderende baring verkleind wordt 275. Uit deze studie komt echter ook naar voren dat grote terughoudendheid met het breken van de vliezen voordat men drie centimeter ontsluiting heeft bereikt, geboden is 275. Wanneer vliezen vóór drie centimeter ontsluiting kunstmatig gebroken worden, lijken de gunstige effecten van de amniotomie niet meer op te gaan. In vergelijking tot de afwachtende groep duurt de baring langer, wordt er vaker een traag vorderende ontsluiting geconstateerd, vaker bijgestimuleerd en wordt er vaker een sectio caesarea uitgevoerd. Een belangrijke methodologische kanttekening is dat het percentage vrouwen in de controlegroep dat met staande vliezen volledige ontsluiting bereikt, in de studies varieert van 25% tot 70%. Dit percentage wordt niet altijd vermeld en ook wordt niet altijd gemeld bij hoeveel centimeter ontsluiting de vliezen spontaan breken. 203



July 28, 2006


Verder is in sommige studies het toepassen van de interventie in de controlegroep zo frequent, dat de verschillen in de baringsuitkomsten tussen de interventie- en controlegroep lastig toe te schrijven zijn aan de amniotomie als interventie. In twee grote trials is het verschil in mate van ontsluiting op het moment van het vliezen breken tussen de interventie- en controlegroep wel erg gering (<1 centimeter) 278;282. 9.6.6 Conclusies (66) Niveau 1: Het standaard breken van de vliezen bij een ontsluiting van drie of meer centimeter verkort de duur van de baring en verkleint de kans op een langdurige of stagnerende baring, terwijl de neonatale conditie daarbij niet nadelig beïnvloed wordt 274 . (67) Niveau 2: Het artificieel breken van de vliezen vóór drie centimeter ontsluiting is geassocieerd met een verhoogde kans op bijstimulatie en sectio caesarea 275. (68) Niveau 2: Vrouwen die een vroegtijdige amniotomie ondergaan gebruiken niet meer pijnmedicatie en ervaren hun baring niet als pijnlijker dan vrouwen waarbij een afwachtend beleid gevoerd wordt 274 . (69) Niveau 4: Hoewel er onvoldoende bewijs is geleverd om te concluderen dat amniotomie kan dienen als therapie voor een langzaam vorderende of stagnerende baring, wordt algemeen aangenomen dat amniotomie bij een trage ontsluiting de ontsluitingssnelheid doet toenemen.

9.7

Voedsel- en vochtinname tijdens het ontsluitingstijdperk

In verband met de kans op aspiratie tijdens een sectio caesarea wordt vrouwen in Westerse landen vaak geadviseerd tijdens de baring niets te eten of drinken met uitzondering van water. In Nederland daarentegen worden meestal geen restricties aan barende vrouwen opgelegd ten aanzien van eten of drinken. In een Nederlandse studie blijkt bijna 40% van de nulliparae (n=211) te eten en te drinken tijdens de baring 283. De invloed van de hulpverlener blijkt daarbij groot te zijn; het advies om (wel of niet) te eten of te drinken wordt in bijna alle gevallen opgevolgd. Het vasten tijdens de baring lijkt tegenstrijdig met de fysieke arbeid die door de vrouw tijdens de baring wordt verricht. Er wordt algemeen verondersteld dat tijdens de laatste fase van de zwangerschap er een energievoorraad wordt aangelegd waaruit de vrouw tijdens de baring kan putten. Glucose en glycogeen vormen tijdens de baring de voornaamste energiesubstraten. Bij een normale baring stijgen de glucosespiegels in het maternale bloed. Dit is te verklaren door toename van gluconeogenese dat plaatsvindt 204



July 28, 2006


onder invloed van adrenaline en cortisol. Tijdens de baring stijgen ook de vrije vetzuren en ketonlichamen in het maternale bloed. Dit wijst op een relatief tekort aan glucose 137. Of deze ketosis tijdens de baring moet worden beschouwd als een normale of een pathologische conditie die interfereert met uteriene activiteit, is onduidelijk 138;139 (zie ook hoofdstuk 5). Uit de sportgeneeskunde is bekend dat bij met name duursporters de inname van vocht en koolhydraten het prestatievermogen verbetert en het optreden van vermoeidheid vermindert 137. In het verlengde hiervan ligt de hypothese dat inname van calorieën en vocht tijdens de ontsluitingsfase ervoor zou kunnen zorgen dat de spiercellen van de baarmoeder beter ‘gevoed’ worden, resulterend in betere contracties. Bovendien zal de barende vrouw minder moe worden. In deze paragraaf staat de volgende vraag centraal: • Wat is het effect van inname van calorieën en/of vocht op de duur van de baring en andere baringsuitkomsten en op de maternale en neonatale uitkomstmaten? 9.7.1 Literatuuronderzoek Naast studies die het effect van calorie-inname op de duur van de baring evalueren, is in de literatuur ook gezocht naar studies waarin het effect van eten en drinken wordt onderzocht bij vrouwen met een langdurige ontsluitingsfase. Er zijn vier gerandomiseerde trials gevonden 110;114;284;285. De twee Nederlandse studies, beide verricht in het kader van een promotieonderzoek 114, zijn uitgesloten omdat zij niet voldoen aan de inclusiecriteria. Het ene onderzoek is uitgesloten omdat de vrouwen pas laat in de actieve fase (bij 8-10 centimeter ontsluiting) zijn gerandomiseerd en hierdoor het effect van calorie-inname op het verloop van de ontsluitingsfase niet volledig geëvalueerd kan worden 114. Het andere onderzoek is niet meegenomen, omdat de populatie ook vrouwen bevat met een verhoogd risico op een sectio caesarea 285. In één studie staat het effect van calorie-inname via de mond centraal 110 en één studie richt zich op intraveneuze vocht- en calorie-inname 284. In beide studies worden vrouwen met een verhoogd risico op een sectio caesarea uitgesloten van deelname. Garite onderzoekt in een Amerikaans ziekenhuis het baringsverloop van 195 nulliparae zonder zwangerschapscomplicaties 284. Vrouwen in ‘active labor’ worden gerandomiseerd naar een groep die 125 ml/uur infuusvloeistof (Ringers lactaat) intraveneus toegediend krijgt of naar een groep die 250 ml/uur Ringers lactaat ontvangen. Daarnaast mogen de vrouwen ijssplinters innemen. Scrutton doet in Engeland onderzoek onder 94 nullien multiparae die gestratificeerd zijn naar pariteit en inleiding of spontane start 110. De vrouwen worden verdeeld over een

205



July 28, 2006


vastende groep die alleen water mag drinken en een groep die lichtverteerbaar voedsel mag nemen. 9.7.2 Effect op de duur van het ontsluitingstijdperk c.q. de baring In de trials van Garite en Scrutton worden geen significant verschillen gevonden tussen de groepen in de duur van het ontsluitingstijdperk of de baring als geheel. Wel wordt in het onderzoek van Garite een trend gevonden voor een kortere ontsluitingsfase in de groep die 250 ml/uur intraveneuze Ringers lactaat krijgt ten opzichte van de vrouwen die 125 ml/uur krijgt (6,88 versus 8,05 uur, p=0,06). Eveneens wordt in deze studie een significant verschil gevonden in het percentage baringen dat langer dan 12 uur duurt. Dit percentage is lager voor de nulliparae die 250 ml/uur intraveneuze voeding krijgt (26% versus 13%, p=0,047) 284. 9.7.3 Effect op baringsuitkomsten en maternale uitkomstmaten Baringsuitkomsten De studie van Scrutton ontdekt geen significant verschil in de incidentie van bijstimulatie met oxytocine. Scrutton noch Garite vinden significante verschillen in vaginale kunstverlossingen en sectio caesarea 110;284. Maternale uitkomstmaten Naast de gangbare baringsuitkomsten onderzoekt Scrutton het maternale bloed aan het begin en einde van het ontsluitingstijdperk op metabole producten: plasma Bhydroxybutyraat, vrije vetzuren, glucose, insuline en lactaat 110. Plasma B-hydroxybutyraat en vrije vetzuren zijn significant hoger en glucose en insuline significant lager in de vastende groep. Er is geen verschil ten aanzien van lactaat. Dit impliceert dat in beide gevallen geen verzuring optreedt. De vrouwen die licht voedsel nemen, moeten wel significant vaker en meer overgeven. 9.7.4 Discussie De twee studies laten geen significant effect zien van calorie-inname op de duur van de ontsluitingsfase. Echter, in de studie van Garite blijken nulliparae die meer intraveneuze voeding krijgen, minder vaak een langdurige ontsluitingsfase te hebben in vergelijking met nulliparae die een geringere hoeveelheid innemen. Scrutton laat zien dat maternale metabole uitkomsten kunnen “verbeteren” na inname van calorieën, maar dat dit geen invloed heeft op de baringsuitkomsten. Het is echter de vraag in hoeverre de resultaten van deze studies met elkaar vergeleken mogen worden. Immers, de interventies zijn verschillend (licht verteerbaar voedsel versus intraveneuze toediening van calorieën), de manier van inname verschilt (via de mond 206



July 28, 2006


versus intraveneus) en ook de populaties verschillen (uitsluitend nulliparae versus nullien multiparae). Het Nederlandse onderzoek onder 201 nulliparae is uitgesloten van bespreking, omdat het een populatie met een verhoogd risico op een sectio betreft 285. In deze dubbelblinde trial is het baringsverloop vergeleken van vrouwen die een koolhydraatrijke sportdrank drinken (n=102) of die een placebodrank innemen (n=99). Net als Scrutton en Garite ontdekt Scheepers geen verschil in de duur van de ontsluitingsfase, maar zij vindt wel een significant hogere incidentie sectio’s in de groep met de koolhydraatrijke drank dan in de placebogroep (RR=2,9, 95%-BI 1.29; 6,54). Van de 21 sectio’s in de onderzoeksgroep zijn er 12 verricht vanwege een niet-vorderende ontsluitingsfase. In de placebogroep zijn drie van de zeven sectio’s om die reden verricht 285. Al met al is het nog onduidelijk of (en in welke mate) calorie-inname bijdraagt aan een kortere duur en een ongestoord verloop van de baring. Duidelijk is dat er meer en grootschaliger onderzoek gedaan moet worden naar de optimale hoeveelheid vocht- en calorie-inname tijdens de baring. Vooralsnog geven de studies geen aanleiding om het huidige Nederlandse beleid te wijzigen, waarin het innemen van voedsel- en vocht wordt vrijgelaten. 9.7.5 Conclusies (70) Niveau 3: Nulliparae die 250 ml/uur intraveneuze voeding krijgen, hebben minder vaak een langdurige ontsluitingsfase (langer dan 12 uur) dan de nulliparae die 125 ml/uur innemen 284. (71) Niveau 4: Er is geen eenduidig verband tussen calorie-inname (oraal of intraveneus) en een langere duur van de ontsluitingsfase of de frequentie van sectio’s of kunstverlossingen 110;284.

9.8

Het legen van de blaas of rectum

Verloskundigen stimuleren vrouwen tijdens het ontsluitingstijdperk regelmatig te urineren en defeceren. De gedachte hierachter is dat door een volle blaas en/of een vol rectum de uterusactiviteit kan afnemen en de baring kan stagneren 5;97;101;272. Daarnaast is de veronderstelling dat een volle blaas of een vol rectum ruimte inneemt, waardoor de indaling van de foetus bemoeilijkt kan worden. Bij een stagnerende baring tijdens de laatste centimeters is katheterisatie een niet ongebruikelijke interventie om uit te sluiten dat een volle blaas de voortgang belemmert 5. In hoeverre verloskundigen klysma’s toedienen om de baring te versnellen is niet bekend.

207



July 28, 2006


Vanwege de veronderstelling dat het legen van een volle blaas of een vol rectum de baring zou kunnen bespoedigen, is in de literatuur gezocht naar studies een antwoord geven op de vraag: • Wat is het effect van het legen van de blaas of rectum op de duur van de ontsluitingsfase? 9.8.1 Literatuuronderzoek In de literatuur is slechts één onderzoek gevonden. In deze studie worden verschillen in de voortgang onderzocht tussen vrouwen, allen in de actieve fase van de baring, die bij katheterisatie een volle of een minder volle blaas hebben 117. Het verloop van de ontsluitingsfase en de uteriene activiteit van 20 vrouwen die een volle blaas hebben (>300 ml retentie bij katheterisatie) is vergeleken met een controlegroep van tien vrouwen die geen volle blaas hebben (<250 ml retentie). Progressie van ontsluiting en indaling worden door één onderzoeker gemeten met een vaginaal toucher 75, 45 en 15 minuten voor katheterisatie, ten tijde van en 30, 60 en 90 minuten na katheterisatie. Uterusactiviteit wordt middels intra-uteriene druk gemeten en berekend in MU vanaf 30 minuten voor katheterisatie tot 30 minuten erna. Er zijn geen studies gevonden naar het effect van een klysma op de duur van de baring of studies waarin het legen van de blaas of het rectum wordt geëvalueerd bij vrouwen met een trage ontsluitingsfase. 9.8.2 Effect van volle blaas op de duur van de baring Kerr-Wilson ontdekt na katheterisatie geen verschil in de gemiddelde ontsluitingsduur bij vrouwen met een volle blaas en de controlegroep 117. Bij vrouwen met een volle blaas wordt na de katheterisatie een significante toename in uteriene druk waargenomen. Bij de helft van deze vrouwen neemt de ontsluitingssnelheid toe en bij 40% versnelt de indaling. De controlegroep levert vergelijkbare bevindingen op: bij 60% treedt een versnelling in de ontsluiting op en bij 30% treedt een snellere indaling op na de katheterisatie. De verschillen zijn niet significant. In beide groepen is de toename in ontsluiting of indaling niet gerelateerd aan de mate van ontsluiting of indaling op het moment van katheterisatie. Het effect van het legen van de blaas op andere baringsuitkomsten of neonatale en maternale uitkomstmaten is niet onderzocht. 9.8.3 Discussie Uit bovenstaande studie blijkt dat katheterisatie van een volle blaas geen ander effect heeft dan katheterisatie van een vrijwel lege blaas. Wel wordt na katheterisatie in beide groepen een toename in de uteriene druk alsmede een versnelling van de ontsluiting bij 50 tot 60% van de vrouwen geconstateerd.

208



July 28, 2006


Waarschijnlijk is de steekproef te klein en beschikt de studie derhalve over onvoldoende power om verschillen aan te tonen. Bovendien ontbreekt een echte controlegroep waarin helemaal niet wordt gekatheteriseerd. Het wachten is vooralsnog op grootschaliger onderzoek naar het effect van het legen van de blaas of rectum bij vrouwen met een normaal verloop van de baring, maar vooral bij vrouwen bij wie de ontsluitingsfase traag verloopt. 9.8.4 Conclusie (72) Niveau 4: Er is onvoldoende onderzoek gedaan naar het effect van het legen van de blaas of rectum op de duur van de ontsluitingsfase om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van deze handeling.

9.9

Borst- en/of tepelstimulatie

Van oudsher wordt borst- en/of tepelstimulatie gebruikt om de baring in te leiden en om een gestagneerde baring weer op gang te krijgen 286. Het masseren van de borst of tepel met de hand of met behulp van een apparaat vóór, tijdens of na de baring kan baarmoedercontracties veroorzaken. Het precieze werkingsmechanisme is onduidelijk. Er wordt verondersteld dat door het stimuleren van de borst en/of tepel de achterkwab van de hypofyse gestimuleerd wordt om oxytocine aan te maken, waardoor de gladde spiercellen van de uterus samentrekken. In onderzoek is echter geen correlatie gevonden tussen baarmoedercontracties tijdens borststimulatie en oxytocineniveaus 287. Tepel- of borststimulatie is niet geheel zonder risico’s. De belangrijkste bijwerkingen zijn hyperstimulatie en foetale bradycardie 288;289, die met name optreden bij bilaterale stimulatie. De conclusie van een Cochrane review naar borststimulatie als methode om de rijping van de cervix te bevorderen en de baring in te leiden, is dat de effectiviteit nog niet goed beoordeeld kan worden. Er is nog veel onduidelijk over de bijwerkingen en complicaties 290. Vanwege het stimulerende effect op de baarmoedercontracties is tepelstimulatie met enig succes toegepast bij vrouwen bij wie de baring gestagneerd is. Salzmann, een Engelse huisarts, rapporteert dat bij bijna ruim 60% van de 121 vrouwen met infrequente of zwakke contracties, de uteruscontractiliteit verbetert na tepelstimulatie 291. In dit onderzoek ontbreekt echter een controlegroep en wordt geen tocograaf gebruikt om de uterusactiviteit vast te leggen.

209



July 28, 2006


De potentiële effectiviteit van borst- en/of tepelstimulatie als therapie voor een gestagneerde ontsluitingsfase leidt tot de volgende onderzoeksvraag: • Wat is de effectiviteit van borst-/tepelstimulatie bij vrouwen met een traag vorderend of gestagneerd ontsluitingstijdperk? 9.9.1 Literatuuronderzoek In de literatuur is gezocht naar studies die het effect van borst-/tepelstimulatie op een traag vorderende of gestagneerde ontsluitingsfase evalueren. Dit levert twee studies op 292;293. In het onderzoek van Stein worden vrouwen die bijstimulatie behoeven tijdens de baring, toegewezen aan een groep die tepelstimulatie met een borstpomp krijgt (n=35) of een groep die oxytocine toegediend krijgt (n=48) 292. Elke borst wordt 15 minuten gestimuleerd totdat voldoende contracties (een per drie minuten) geconstateerd worden. Wanneer na 30 minuten geen toename in contracties waarneembaar is, worden de vrouwen alsnog met oxytocine bijgestimuleerd. In de studie van Curtis wordt dezelfde studieopzet gebruikt 293. De populatie bestaat uit nullien multiparae met spontaan gebroken vliezen (<24 uur) waarbij de ontsluiting niet vordert en er sprake is van matige weeënactiviteit (<een contractie/vijf minuten gedurende een uur). Zij worden gerandomiseerd naar een groep waarin borststimulatie toegepast wordt (n=48) of een groep die oxytocine krijgt (controlegroep: n=30). Borststimulatie vindt met de hand of met een borstkolf plaats. In cycli van tien minuten stimulatie gevolgd door vijf minuten rust wordt borststimulatie voortgezet totdat goede voortgang van het baringsproces is vastgesteld. Wanneer na een uur stimulatie de ontsluiting niet is toegenomen of minder dan drie contracties per tien minuten, wordt alsnog gestart met oxytocine. 9.9.2 Het effect van tepelstimulatie op een traag vorderende ontsluiting In de studie van Stein moet de helft van de 35 vrouwen uit de tepelstimulatiegroep alsnog worden bijgestimuleerd. Er worden geen verschillen gevonden in de duur van de ontsluitingsfase of de ontsluitingssnelheid tussen de twee groepen. De gemiddelde en maximale uterusactiviteit zijn significant hoger in de oxytocinegroep (resp. p=0,002 en p=0,008). In beide condities treedt geen hyperstimulatie op. In het onderzoek van Curtis moeten 32 van de 48 vrouwen (65%) alsnog worden bijgestimuleerd 293. De analyse, die plaatsvindt op basis van intention-to-treat, laat zien dat de totale duur van de baring in beide groepen vergelijkbaar is ondanks het feit dat de periode tussen de start van de interventie en de geboorte korter is bij de oxytocine-groep (p<0,001). Nulliparae in de tepelstimulatiegroep (n=28) hebben vaker een spontane 210



July 28, 2006


vaginale bevalling (p=0,04) en minder vaak een kunstverlossing (p=0,02) in vergelijking met nulliparae die van meet af aan oxytocine krijgen. Bij multiparae zijn deze verschillen niet significant. Het aantal kinderen met lage Apgarscores (<7) na één en vijf minuten verschilt niet. Meconiumhoudend vruchtwater, mogelijk duidend op foetale nood, komt minder vaak voor bij nulliparae in de borststimulatiegroep. 9.9.3 Discussie Op basis van bovenstaande studies is het niet mogelijk om uitspraken te doen over de effectiviteit van tepelstimulatie als therapie voor vrouwen bij wie sprake is van nietvorderende ontsluiting. Beide studies vertonen methodologische gebreken. Zij maken gebruik van een kleine steekproef en er is van tevoren niet berekend hoeveel vrouwen geïncludeerd moeten worden om een gewenst effect te verkrijgen. Hoewel in het onderzoek van Curtis tweederde van de vrouwen uit de borststimulatiegroep alsnog met oxytocine wordt bijgestimuleerd, vormt dit geen aanleiding om subgroepanalyses te doen 293. In de studie van Stein ontbreekt een beschrijving van de studiepopulatie en wordt niet toegelicht waarom de vrouwen bijstimulatie nodig hebben. Bovendien worden nulliparae niet afzonderlijk geanalyseerd en worden geen resultaten op basis van intention to treat gepresenteerd 292. Kortom, meer onderzoek is nodig naar de effectiviteit en de bijwerkingen van tepelen/of borststimulatie. Gezien de aard van de interventie zou daarbij voldoende aandacht besteed moeten worden aan de ervaringen van vrouwen en hulpverleners. 9.9.4 Conclusie (73) Niveau 4: Er zijn onvoldoende studies van voldoende methodologische kwaliteit gedaan om conclusies te kunnen trekken over de effectiviteit van tepelstimulatie om bij een traag vorderend ontsluitingstijdperk de uterusactiviteit te stimuleren en de ontsluitingssnelheid te bevorderen.

9.10 Het partogram Het partogram is oorspronkelijk ontworpen als middel om de voortgang en een aantal aspecten van de baring te registreren teneinde vrouwen op tijd te kunnen insturen naar het ziekenhuis. Zoals in hoofdstuk 8 al uiteen werd gezet, is er weinig bekend over de betrouwbaarheid en validiteit van het partogram. De reden waarom het partogram in dit hoofdstuk ter sprake komt, is dat bij invoering bleek dat het gebruik van het partogram het beleid van de hulpverleners beïnvloedde en 211



July 28, 2006


daarmee ook de baringsuitkomsten. Het partogram is dan niet meer alleen een instrument om de voortgang van de baring te registreren, maar eveneens een interventie. Vandaar dat er in de literatuur gezocht is naar prospectieve studies vanuit de volgende vraag: • Wat is het effect van het gebruik van het partogram op de duur van de baring en andere baringsuitkomsten en neonatale en maternale uitkomstmaten? Daarnaast is literatuur gezocht over het gebruik van het partogram bij gestagneerde baringen. 9.10.1 Literatuuronderzoek Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde trials gevonden, maar wel twee grootschalige cohortstudies: een onderzoek in het toenmalige Rhodesië (Zimbabwe) 88 en een - door de WHO opgezette - studie in Zuidoost Azië 81;82. In beide studies zijn de uitkomsten vergeleken met baringsuitkomsten van historische cohorten. In de Rhodesische studie worden de baringsuitkomsten van 624 nulliparae vergeleken met een historische controlegroep van nulliparae die op dezelfde afdeling bevallen zijn in de eerste helft van 1966. Er wordt gebruik gemaakt van een partogram met een waarschuwings- en een actielijn. De waarschuwingslijn vertegenwoordigt een ontsluiting van één centimeter per uur en de actielijn staat op vier uur rechts van de waarschuwingslijn. In de controlegroep is geen partogram gebruikt; in deze groep wordt het beleid beschreven zoals dat gebruikelijk was in Afrika 88. In het WHO-onderzoek zijn alle bevallingen vanaf 34 weken van nullien multiparae betrokken uit vier paren ziekenhuizen in Indonesië, Maleisië en Thailand: in totaal 35.484 baringen 81;82. Daarnaast worden de data geanalyseerd van een subgroep van 19.179 “low risk” baringen (a terme baringen waarbij een kind in hoofdligging lag en waarbij geen sprake was van een sectio caesarea in de anamnese of bloedverlies durante partu). De studie duurt 15 maanden. De eerste vijf maanden wordt het partogram niet gebruikt, de tweede vijf maanden wordt het partogram in de helft van de ziekenhuizen geïntroduceerd en de laatste vijf maanden wordt het partogram in alle ziekenhuizen gebruikt. De uitkomsten van de baringen waarin het partogram is toegepast, worden vergeleken met uitkomsten van bevallingen die in de vijf maanden voorafgaand aan de introductie van het partogram hebben plaatsgevonden. Het partogram in deze studie is geënt op dat van Philpott met een actielijn op vier uur rechts van de waarschuwingslijn. Het beleid houdt in dat tijdens de latente fase geen interventies mogen worden gedaan tenzij deze fase langer dan acht uur duurt of er complicaties optreden. In de actieve fase mogen de vliezen op elk moment gebroken worden, maar in ieder geval wanneer de ontsluitingssnelheid zich tussen de waarschuwings- en actielijn bevindt. Wanneer de actielijn gepasseerd wordt, wordt 212



July 28, 2006


bijgestimuleerd of een sectio caesarea verricht, of wordt er geobserveerd en extra ondersteuning gegeven. Dit beleid verschilt alleen van het beleid in de controlegroep in de standaardisatie van het tijdstip waarop bijgestimuleerd wordt. Voor de ziekenhuizen in Indonesië verandert ook het amniotomiebeleid: in de controlegroep worden de vliezen pas laat in de actieve fase gebroken; in de experimentele groep worden zij gemiddeld eerder in de actieve fase gebroken. Hieronder zullen uitsluitend de resultaten van de laagrisicovrouwen worden weergegeven aangezien zij het meest vergelijkbaar zijn met een eerstelijns populatie. 9.10.2 Effect op de duur van de baring In het Rhodesische onderzoek doorkruist 22% van de vrouwen de waarschuwingslijn. De helft van deze vrouwen (11% van het totaal) doorkruist vervolgens de actielijn (vier uur rechts van waarschuwingslijn). In vergelijking met de controlegroep daalt het aantal langdurige baringen (>12 uur) significant (p <0,001) 88. In de laagrisicopopulatie uit het WHO-onderzoek worden vergelijkbare bevindingen gedaan. In de periode waarin het partogram gebruikt wordt, loopt het percentage langdurige baringen (>18 uur) terug van 5,5% naar 2,7% (p=0,001), een afname van 41%. De mediane duur van de baring neemt toe van 3,8 naar 4,1 uur, echter niet significant (p=0,257). Voor nullien multiparae worden vergelijkbare resultaten gevonden 81;82. 9.10.3 Effect op baringsuitkomsten en maternale en neonatale uitkomstmaten Baringsuitkomsten In het onderzoek van Philpott doorkruist 11% van de vrouwen de actielijn. Zij worden bijgestimuleerd en 20% van hen bevalt uiteindelijk via een sectio caesarea. In de groep waarin het partogram wordt gebruikt, wordt significant minder oxytocine gebruikt en worden minder sectio’s uitgevoerd dan in de historische controlegroep (voor beide uitkomsten: p<0,001). Het WHO-onderzoek toont eveneens een reductie in oxytocinegebruik en het aantal sectio’s aan. In de subgroep van laagrisicovrouwen neemt het aantal baringen dat bijgestimuleerd wordt af van 25,6% naar 10,6% (p=0,041). Het aantal spontane bevallingen stijgt significant van 83,9% naar 86,3% (p<0,001) en het aantal forcipale extracties neemt af (p=0,005). Er wordt een trend geconstateerd voor het dalen van het percentage sectio’s van 6,2% naar 4,5% (p=0,056). Neonatale uitkomstmaten In de Rhodesische studie daalt de perinatale mortaliteit significant van 5,8% naar 0,6% (p=0,001) 88. De WHO-studie constateert een lage intrapartum sterfte van kinderen van 213



July 28, 2006


de laagrisicozwangeren (zes voor en drie na implementatie partogram). Het aantal kinderen dat speciale zorg nodig heeft daalt van 6,3% naar 5,0% (p=0,049). Er is eveneens sprake van een significante daling van sepsis postpartum: van 0,5 % naar 0,1% (p=0,003). Maternale uitkomstmaten Het partogram blijkt in het WHO-onderzoek geen effect te hebben op de maternale sterfte en het optreden van een uterusruptuur. In de totale groep vrouwen, die in de periode voorafgaand aan de introductie van het partogram bevallen zijn, sterven 23 vrouwen tegenover 24 vrouwen in de onderzoeksgroep. Vrijwel alle vrouwen worden met ernstige complicaties opgenomen; bij vijf van hen is een partogram gebruikt. Een uterusruptuur treedt voor de implementatie van het partogram 26 keer op tegenover 29 maal na implementatie. Drieënveertig vrouwen komen in het ziekenhuis aan met een reeds geruptureerde uterus. De overige 12 uterusrupturen ontstaan tijdens de baring. Er wordt voor het optreden van een uterusruptuur geen direct verband gevonden met het gebruik van het partogram. 9.10.4 Discussie Uit twee grootschalige studies in niet-westerse landen blijkt dat invoering van het partogram resulteert in minder langdurige baringen, meer vaginale bevallingen en minder interventies zonder dat dit nadelige gevolgen heeft voor de neonatale conditie. Integendeel zelfs, de neonatale sterfte vermindert eveneens na invoering van het partogram. De betrokken hulpverleners zijn positief over het partogram. Zij vinden dat zij beter zicht hebben op de progressie van de baring en dat de communicatie met andere zorgverleners verbetert. De vroedvrouwen die meewerken aan de WHO-studie oordelen eveneens positief over het gebruik van het partogram. Omdat het aantal vrouwen dat oxytocine krijgt vermindert, kunnen zij meer ondersteuning verlenen aan de barende vrouwen 81. Ondanks deze gunstige resultaten en ondanks het pleidooi van de WHO is het partogram in Nederland in de eerstelijn nooit echt ingeburgerd geraakt. In de verloskamers in ziekenhuizen, waar vaak meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de bevalling, wordt het partogram vaker gebruikt, waarschijnlijk omdat het de communicatie en overdracht tussen zorgverleners vergemakkelijkt. Onbekendheid met wat het partogram inhoudt, speelt misschien een rol. Niet alle verloskundigen in Nederland zijn opgeleid met het partogram of hebben ermee gewerkt en dus zijn zij minder op de hoogte van de mogelijkheden en voordelen ervan. Er is in 214



July 28, 2006


een aantal eerstelijns praktijken in Amsterdam een haalbaarheidsstudie gedaan naar de invoering van het WHO-partogram, maar de resultaten zijn nooit gepubliceerd 294. Het partogram blijkt een adequaat instrument te zijn om het tijdstip te bepalen waarop geïntervenieerd moet worden bij een traag vorderende ontsluiting. Het geeft de verloskundige handvatten om het baringsverloop inzichtelijk te maken voor de zwangere, het beleid te onderbouwen en de zwangere te motiveren het natuurlijke verloop af te wachten. Wanneer het partogram in Nederland vaker gebruikt wordt, krijgt men meer inzicht in de mate van stagnatie tijdens de ontsluitingsfase. Op termijn kan dan ook de effectiviteit van verschillende interventies om de duur van de baring te verkorten, worden geëvalueerd. 9.10.5 Conclusie (74) Niveau 2: Invoering van het WHO-partogram resulteert (in landen waarin geen optimale toegang tot de gezondheidszorg is) in minder langdurige baringen en minder bijstimulatie en sectio’s zonder daarbij de neonatale en maternale conditie ongunstig te beïnvloeden 81;82.

9.11 Beschouwing: de effectiviteit van eerstelijns interventies In dit hoofdstuk is de effectiviteit van negen interventies onderzocht op hun merites om te voorkomen dat de ontsluitingsfase te lang duurt of als therapie wanneer de voortgang van de ontsluitingsfase gestagneerd is. Van deze negen interventies blijken vier interventies in systematische reviews te zijn geëvalueerd, namelijk steun, baden, houding en amniotomie. Voor één interventie, het partogram, zijn twee trials van goede kwaliteit gevonden. Wat betreft de overige vier interventies is de slotsom dat er nog te weinig onderzoek naar is gedaan om conclusies te kunnen trekken. Tabel 9.11.1 Effectiviteit van interventies op primaire en secundaire uitkomstmaten Interventie

Duur Gebruik Gebruik Kunstverlossingen ontsluitingsfase pijnmedicatie oxytocine Steun + + + + Houding + + + 0 Amniotomie + 0 + Trend: >risico op sc Baden 0 + 0 0 Partogram + n.o. + + +: gunstig effect op genoemde variabele, 0: geen effect op genoemde variabele, n.o.=niet onderzocht

215



July 28, 2006


In tabel 9.11.1 is voor de primaire en secundaire uitkomstmaten aangegeven welke interventies effectief zijn. Effectief in het verkorten van de ontsluitingsfase zijn ondersteuning tijdens de baring, een amniotomie na drie centimeter ontsluiting, het aannemen van een verticale houding en het gebruik van een partogram. Het geven van ondersteuning is met name effectief bij nulliparae, vrouwen met een lage sociaal-economische status en wanneer de steun vanaf het begin van de baring wordt gegeven door iemand wiens enige taak is de barende vrouw te ondersteunen. Een amniotomie is met name effectief in het verkorten van de duur van de ontsluitingsfase wanneer deze na drie centimeter ontsluiting wordt gegeven. Bij multiparae is dit effectiever dan bij nulliparae. Het aannemen van een verticale houding verkort de duur van de ontsluitingsfase vooral in vergelijking met rugligging, niet met zijligging. Tenslotte blijkt dat registratie van gegevens over het verloop van de baring met behulp van het partogram het aantal langdurige baringen doet verminderen. Het nemen van een bad verkort noch verlengt de duur van de baring. Voor de interventies ‘houding’ en ‘baden’ geldt dat er behoefte is aan goed opgezette trials, die geanalyseerd worden volgens het intention to treat-principe en met subgroepanalyses en waarbij ook rekening wordt gehouden met het effect van de non-compliance. Het aantal interventies dat de duur van de ontsluitingsfase verkort, is vooralsnog beperkt. Een aantal van deze interventies heeft echter wel impact op diverse secundaire uitkomstmaten, die vooral van invloed zijn op het comfort van de vrouw en het natuurlijke proces van de baring. Het sterkste effect van de meeste interventies is op de hoeveelheid pijnbestrijding die vrouwen tijdens de baring krijgen. Het aannemen van een verticale houding ten opzichte van een horizontale houding, het nemen van een bad en ondersteuning door een nietprofessionele hulpverlener, resulteren in minder pijnbestrijding en grotere satisfactie bij de barende vrouw. Interventies die een positief effect hebben op het natuurlijke beloop van de baring (minder sectio’s en kunstverlossingen en minder bijstimulatie, meer spontane vaginale bevallingen) zijn: steun, een verticale houding en het partogram. Interventies kunnen direct werkzaam zijn in die zin dat zij de contracties doen toenemen in frequentie (en intensiteit), of indirect werkzaam zijn via de reductie van angst en pijn. In hoofdstuk 6 werd geconstateerd dat door de fysiologische reacties die pijn veroorzaakt, namelijk de stijging van stresshormonen en endorfinen, de contracties kunnen afnemen. De studies naar eerstelijns interventies ondersteunen de hypothese dat interventies die stress- en pijnreducerend werken, kunnen bewerkstelligen dat de baring voorspoediger 216



July 28, 2006


verloopt. Dit geldt met name voor steun. Sommige interventies bevatten stressreducerende elementen die door verschillende auteurs als waardevol worden geacht. De doula die de vrouw informeert over wat ze kan verwachten, TENS en lachgas kunnen door vrouwen zelf worden toegediend waardoor zij meer controle ervaren, etc. Het is nog onduidelijk welke interventie het meest effectief is als therapie voor een gestagneerde baring. Er zal eerst meer methodologisch goed opgezet onderzoek naar gedaan moeten worden. Een interventie als borst/tepelstimulatie heeft de potentie om effectief te zijn, maar is nog te weinig onderzocht. Het partogram is vanwege zijn multidimensionele opzet veelbelovend, als onderzoeksinstrument en als beleidsinstrument. Grootschalig gebruik van het partogram kan leiden tot meer inzicht in wat een ‘normale’ duur en voortgang van de baring is. Het kan ook inzicht verschaffen in hoe vaak het nu echt voorkomt dat de ontsluitingsfase stagneert. Bij veelvuldig gebruik van het partogram kan ook gemakkelijker de effectiviteit van de interventies vastgesteld worden. Een van de belangrijkste conclusies is dat er nog veel onderzoek van methodologisch goede kwaliteit naar de diverse interventies nodig is. Essentieel is dat dergelijke studies onderscheid maken naar pariteit. Daarnaast is er behoefte aan onderzoek naar de ervaringen van vrouwen met de diverse interventies. Wat vinden vrouwen prettig en in hoeverre willen zij betrokken worden in beslissingen aangaande de keuze van interventies? Tenslotte is nog vrijwel niets bekend over de attitude van hulpverleners ten opzichte van de verschillende interventies en hoe belastend bepaalde interventies voor hen zijn.

217



July 28, 2006


218



July 28, 2006


10 Verwijzing naar de tweedelijn 10.1 Inleiding In Nederland zijn in 2004 22.078 nulliparae tijdens de baring doorverwezen, 15% van het totale aantal nulliparae dat bij aanvang van de baring onder begeleiding van de eerstelijnszorg viel. Ruim 6.600 vrouwen werden doorverwezen vanwege een nietvorderende ontsluiting en/of de noodzaak tot pijnstilling. Voor multiparae liggen de cijfers heel anders. Van hen zijn 9.733 vrouwen verwezen naar de tweede lijn, waarvan 1.673 vrouwen vanwege een niet-vorderende ontsluiting en/of de noodzaak tot pijnstilling (cijfers afkomstig uit LVR1 2004, stichting PRN). De behandeling in de tweedelijn van een niet-vorderende ontsluiting bestaat vaak uit het intraveneus toedienen van oxytocine. Oxytocine verhoogt de frequentie van samentrekken van myometriumcellen en verbetert de coördinatie van de deze cellen 75. In veel gevallen wordt bijstimulatie met oxytocine gegeven in combinatie met een amniotomie. Criteria voor toepassing van oxytocine zijn meestal vaag en slecht gedefinieerd 8;295. Er zijn obstetrici die menen dat er een optimaal tijdstip bestaat waarop oxytocine het meest effectief is. Studd stelt dat als wordt afgewacht tot de ontsluitingscurve vier uur meer naar rechts verloopt dan verwacht mag worden (zie ook § 8.6) men het optimale tijdstip voor oxytocinetoediening voorbij laat gaan 24. Volgens anderen is de respons op oxytocine veel minder voorspelbaar en is toediening minder veilig wanneer te laat gestart wordt met bijstimulatie. Zij spreken van een refractaire uterus; een uitgeputte uterus die niet meer adequaat kan reageren op toedienen van oxytocine 28. Vanuit deze visie is vroeg insturen bij trage progressie door de eerste lijn van groot belang. Voor een effectieve begeleiding van de cliënt is het noodzakelijk dat de handelswijze in de eerstelijn aansluit op het beleid in de tweedelijn. Om het beleid goed af te kunnen stemmen heeft de verloskundige informatie nodig over de effectiviteit van oxytocine als behandeling voor een trage of gestagneerde ontsluiting. Verkort bijstimulatie met oxytocine de duur van de baring daadwerkelijk en gaat toediening gepaard met ongunstige baringsuitkomsten of met een hogere neonatale of maternale morbiditeit? Gezien de hypothese dat ‘te laat’ bijstimuleren niet zinvol of zelfs onveilig zou zijn, is het bovendien belangrijk informatie te verkrijgen over het meest optimale moment van verwijzing. Moet de verloskundige de cliënt al vroeg insturen om de kans op een kunstverlossing of sectio zoveel mogelijk te verkleinen of is het verantwoord om een 219



July 28, 2006


spontaan verloop langer een kans te geven? Dit kan afgeleid worden uit studies waarin het moment van oxytocine-toediening varieert. Twee vragen zijn derhalve van belang: 1 Wat is de effectiviteit van bijstimulatie met oxytocine bij vrouwen met een trage of stagnerende ontsluitingsfase, in vergelijking met een afwachtend beleid? 2 Wat is, bij vrouwen bij wie sprake is van een trage of gestagneerde ontsluitingsfase, het effect van vroege versus late toediening van oxytocine op de duur van de baring, andere baringsuitkomsten en neonatale en maternale uitkomstmaten?

10.2 Literatuuronderzoek Om de bovenstaande vragen te kunnen beantwoorden zijn systematische reviews en studies gezocht die voldeden aan de volgende criteria. Het moet gaan om studies: • waarin het effect van bijstimulatie met oxytocine bij vrouwen met een langdurige of stagnerende baring wordt geëvalueerd in vergelijking met een afwachtend beleid. Voorwaarde hierbij is dat omschreven wordt wat wordt verstaan onder een nietvorderende ontsluiting en dat het moment van toediening duidelijk wordt aangegeven; • waarin de duur van het ontsluitingstijdperk c.q. de baring uitkomstmaat is of de incidentie van (vooraf gedefinieerde) niet-vorderende ontsluiting of de mate van progressie; • waarvan de onderzoekspopulatie bestaat uit vrouwen met een a terme eenling in hoofdligging waarbij de baring spontaan gestart is. De keuze voor het onderzoeken van de effectiviteit van oxytocine (in vergelijking met een afwachtend beleid) als behandeling voor vrouwen bij wie sprake is van niet-vorderende ontsluiting heeft tot gevolg dat een aantal active management (AM) studies zijn uitgesloten van bespreking. Het AM-beleid is immers niet bedoeld als behandeling van een niet-vorderende ontsluitingsfase, maar is primair gericht op preventie daarvan. Zeven studies voldoen aan de bovenstaande criteria 91;267;268;276;296-298. Eén studie is alsnog om methodologische redenen uitgesloten. In deze studie wordt het beleid in 50% van de gevallen zowel in de interventie- als de controlegroep niet uitgevoerd en worden geen subgroepanalyses gedaan 298. In totaal zijn er dus zes studies geselecteerd die zodanig verschillen in opzet en doel dat een indeling in drie subcategorieën is gemaakt. 1 Onder de eerste categorie vallen twee studies waarin bij vrouwen met een langdurige ontsluiting een interventie (rondlopen) wordt vergeleken met de gebruikelijke behandeling, toediening van oxytocine 267;268 (zie tabel 10.2). Hemminki randomiseert in Finland 57 nullien multiparae in ‘active labour’ met een langdurige ontsluitingsfase (geen progressie in ontsluiting en geen indaling van de 220



July 28, 2006


foetus in de twee uur die tussen twee inwendige onderzoeken zaten) naar ‘rondlopen’ of toediening van oxytocine 268. Wanneer de vliezen nog intact zijn ten tijde van de diagnose NVO, worden deze gebroken. Resulteert het rondlopen niet in voldoende progressie, dan wordt na vier uur alsnog bijgestimuleerd met oxytocine. In het onderzoek van Read wordt een groep van 14 vrouwen twee uur nauwkeurig gevolgd 267. De tien nullien vier multiparae, die allen gebroken vliezen hebben maar geen adequate contracties en geen vooruitgang in ontsluiting gedurende een uur, worden gerandomiseerd naar de conditie waarin zij mogen rondlopen of waarin bijgestimuleerd wordt met oxytocine. 2 In de tweede categorie zijn twee onderzoeken ondergebracht waarin een afwachtend beleid vergeleken wordt met toediening van oxytocine en/of een amniotomie 276;297. In het onderzoek van Blanch worden 61 laagrisiconulli- en multiparae met intacte vliezen en een trage ontsluiting (geen progressie gedurende twee uur of overschrijden actielijn op drie uur parallel aan waarschuwingslijn) gerandomiseerd naar oxytocine en amniotomie, amniotomie alleen of een afwachtend beleid. Voor de laatste twee groepen is alleen intermitterende auscultatie toegestaan en wordt na vier uur een inwendig onderzoek gedaan om de vooruitgang in ontsluiting na te gaan, tenzij er tekenen van foetale nood zijn 276. De tweede studie betreft een onderzoek, waarin bij 60 nulliparae met een ontsluitingssnelheid van minder dan 0,5 cm/uur de effectiviteit van afwachtend beleid vergeleken wordt met toediening van een lage of hoge dosering oxytocine 297. 3 In de derde categorie tenslotte worden twee gerandomiseerde studies ondergebracht waarin na vaststelling van een traag verloop bijgestimuleerd wordt met oxytocine. Bijstimulatie in een vroeg stadium van de ontsluitingsfase wordt vergeleken met bijstimulatie op een later tijdstip 91;296. Lavender onderzoekt het effect van de plaats van de actielijn op het partogram op de baring (zie ook § 4.2) 91. Laagrisiconulliparae worden gerandomiseerd naar drie groepen: groep A met een partogram waarop een actielijn twee uur aan de rechterzijde van de waarschuwingslijn geplaatst is, groep B met een actielijn op drie uur en groep C met een actielijn op vier uur aan de rechterzijde. Na het passeren van de actielijn wordt gestart met oxytocine. In geval van intacte vliezen wordt een amniotomie verricht. In een Belgische studie vergelijkt Cammu bij 308 nulliparae de effectiviteit van vroege toediening van oxytocine en amniotomie (AM-beleid) met een meer selectief gebruik van oxytocine en zonder routinematige amniotomie 296. Het AM-beleid houdt in dat na het stellen van de diagnose ‘in partu’ (twee of meer regelmatige pijnlijke contracties per 10 minuten en een verstreken portio), binnen één uur de vliezen gebroken 221



July 28, 2006


worden. Bij een ontsluitingssnelheid langzamer dan 1 cm/uur wordt gestart met oxytocine. In de groep met het selectieve beleid wordt getracht de vliezen zolang mogelijk intact te houden, tenzij gedurende een uur volledige stagnatie van de ontsluiting optreedt. Wanneer voor vier centimeter ontsluiting de ontsluitingssnelheid gedurende twee uur minder dan 0,5 cm/uur bedraagt òf na vier centimeter minder dan 1 cm/uur gedurende twee uur, wordt met oxytocine gestart. Tabel 10.2 Kenmerken van studies die het effect van oxytocine bij traag vorderende baringen onderzoeken Auteur, land Hemminki 268

Finland

Read 267 Verenigde Staten Blanch 276 Engeland

studieopzet en steekproefgrootte Rondlopen: n=30 (18 N+ 12 M) Oxytocine: n=27 (15 N+12 M)

RCT Rondlopen :n=8 (5 N + 3 M) Oxytocine n=6 (5 N + 1 M) RCT N en M Oxytocine (en amniotomie): 21 Amniotomie: 20 Afwachtend beleid: 19

Definitie trage progressie Bij vrouwen zonder vooruitgang gedurende 2 uur werden vliezen gebroken. De totale studiegroep omvat vrouwen zonder vooruitgang 2 uur na amniotomie - geen vooruitgang gedurende 1 uur en inadequate contracties gebroken vliezen

Beleid en definities

- oxytocine i.v. gestart met 0,2-0,4 mU/min, elke 15 min verhoogd tot contracties elke 2-3 minuten voorkwamen.

- geen progressie gedurende 2 uur of overschrijden actielijn (3 uur rechts van alertlijn). - intacte vliezen

222



July 28, 2006


- lage dosis: 2 mU/min. Vermeerderd met 2 mU/min elke 15 min; hoge dosis: 7mU/ min vermeerderd met Engeland 7mU/ min elke 5 min. - actieve fase: regelmatige contracties a 5 min, volledig verstreken cervix en >3 cm ontsluiting -hyperstimulatie: >7 contracties in 15 min en/of stijging basis-tonus >10mmHg -vliezen werden gebroken indien zij niet spontaan gebroken waren gevolgd door 4 uur afwachten. - ‘in labor’: 1) cervix - ontsluitingssnelheid Lavender91 RCT <1.0 cm/uur in actieve verstreken; 2) ontsluiting >3 N cm; 3) regelmatige contracties fase. Actielijn op: Engeland van 20 sec. tenminste elke 5 2 uur: n=315 min. 3 uur: n=302 - oxytocine: bij aanvang 2 4 uur: n=311 mU/min en werd elke 30 min. verdubbeld tot er effectieve contracties waren met maximum van 32 mU/min. 296 Cammu RCT - ontsluitingssnelheid ‘true labour’ regelmatige N <1,0 cm/uur in actieve pijnlijke contracties >2 per Belgie AM-beleid: 152 fase. 10 min. En tenminste Selectief beleid: 154 verstreken cervix. RCT=gerandomiseerde gecontroleerde trial, AM=Active Management, UA=uteriene activiteit; N=Nulliparae; M=Multiparae; sec.=seconden; min.=minuten Bidgood 297

RCT N 8 uur afwachten: 20; lage dosis oxytocine bij UA <700 kPas/ 15 min: 20; hoge dosis oxytocine: 20

ontsluitingssnelheid <0,5 cm/uur in actieve fase

10.3 Resultaten Tabel 10.3 geeft een overzicht van de resultaten van de studies die in 10.3.1 en 10.3.2 besproken worden.

223



July 28, 2006


Tabel 10.3 Resultaten van studies die het effect van oxytocine bij traag vorderende baringen onderzoeken Auteur

Interventie en aantal Rondlopen: 30 Oxytocine: 27

Kenmerken populatie Leeftijd: gem. Ontsluiting bij inclusie: gem. N én M

Read 267

Rondlopen: 8 Oxytocine: 6

Blanch 276

Oxytocine en amniotomie: 21 Amniotomie: 20 AB: 19

Leeftijd: gem. 23,1 jr Ontsluiting bij aanvang: gem.(sd) 4,4 cm (1,0). N én M Een vrouw uit de ambulante groep nam niet deel aan het 2e uur van de studie Leeftijd: gem. 24,7 jr Ontsluiting bij randomisatie: gem. 4,9 vs. 4,9 vs. 4,2 (AB) N én M

Bidgood

8 uur AB: 20 LD oxytocine: 21 HD oxytocine: 19

Hemminki 268

297

97% epiduraal N

Resultaten - 40% van ambulante groep kreeg oxytocine - Gem. ontsluitingsduur: 14,4 uur (rondlopen) vs. 15,3 uur (oxytocine), p=0,6 - Aantal SC: 3 (rondlopen) vs. 0 (oxytocine), p=0,093 - % spontane vaginale bevalling: 87% in beide groepen - Progressie in ontsluiting 1e uur na randomisatie: 8 van de 8 (ambulante groep) vs. 3 van de 6 (oxytocine groep) -Progressie in ontsluiting 2e uur na randomisatie: 7 van de 7 (ambulante groep) 4 van de 6 (oxytocine groep) - 6 van 8 vrouwen in ambulante groep kregen na de studieperiode alsnog oxytocine

-Gem. duur randomisatie- geboorte: 4,4 (oxytocine) vs. 6,8 (amniotomie) vs. 7,7 uur (AB). Oxytocine groep verschilde sign. van beide anderen. (1vs. 2 p=0,014; 1 vs. 3 p=0,000; 2 vs. 3 p=0,316 ns) - GV in % SC en vaginale kunstverlossingen tussen de 3 groepen - 55% in amniotomie- en in AB-groep kreeg oxytocine. - vrouwen in oxytocine groep tevredener dan vrouwen in AB-groep: p=0,003 -Gem. duur (sd) opname-geboorte kind: AB: 27 (8,1) vs. LD: 25 (6,7) vs. HD 23 (7,8) uur. - In AB-groep kregen 5 (25%) oxytocine, 15 bevielen zonder

224



July 28, 2006


oxytocine - % SC: 45% (AB) versus 33% (LD) vs. 26,3% (HD); ns - GV neonatale condities 34.4% epiduraal - Duur randomisatie tot geboorte: 516 Lavender Actielijn op: 91 N vs. 533 vs. 517 min. 2 uur: 315 - % SC: 11 vs. 14 vs. 8%: OR 3uur vs. 3 uur: 302 4 uur: 1,8 (95%BI 1,1-3,2) sign. 4 uur: 311 - % VE/FE: 21 vs. 23 vs. 24% - % bijstimulatie: 46 vs. 45 vs. 42% - Vrouwen in 2-uurs gr. tevredener over baring dan vrouwen in 3-uurs gr. (p<0,000) en in 4-uurs gr. (p<0,000). Cammu 296 AM-beleid: 152 N - Gem.duur (SD) ontsluiting: 254 (141) Selectief beleid: vs. 283 (154) min.: p=0,087 154 - % SC: 4 vs. 3% - % FE/VE: 18 vs. 18% (waarvan 11vs. 8% wegens NVO) - % bijstimulatie: 53 vs. 27% p<0,01 RCT: gerandomiseerde gecontroleerde trial; AL=actielijn, FE=forcepsextractie; SC=sectio caesarea; VE=vacuumextractie; HD=hoge dosering; LD=lage dosering; AB=Afwachtend beleid; sd=standaard deviatie; BI=betrouwbaarheidsinterval; ns=niet significant; %=percentage

10.3.1 Effect op duur baring of incidentie NVO De twee studies waarin behandeling met oxytocine wordt vergeleken met ‘rondlopen’ bij vrouwen bij wie sprake is van een langdurige ontsluitingsfase, laten zien dat het ambulant zijn een gunstig effect kan hebben op het verloop van de ontsluitingsfase. In het onderzoek van Hemminki bevalt 60% van de vrouwen in de rondlopende groep zonder oxytocine 268. De gemiddelde duur van de ontsluitingsfase in deze groep is bijna een uur korter dan die van de oxytocinegroep (14,4 versus 15,3 uur). Dit verschil is echter net niet significant (p=0,06). In de studie van Read blijkt dat tijdens het eerste uur van de studie alle acht vrouwen in de ambulante groep progressie boeken, tegenover de helft (drie van de zes) van de oxytocinegroep 267. Tijdens het tweede uur van de studie herhaalt dit patroon zich: alle zeven resterende vrouwen in de ambulante groep boeken progressie tegenover drie van de zes vrouwen uit de oxytocinegroep. Uiteindelijk wordt bij zes van de acht vrouwen in de ambulante groep toch oxytocine toegediend. Read concludeert dat rondlopen veelbelovend lijkt als methode om de voortgang te bevorderen en in eerste instantie een sneller effect sorteert dan oxytocine. De groepsgrootte was echter te klein voor een definitieve conclusie.

225



July 28, 2006


Uit de studie van Blanch komt naar voren dat in vergelijking met de twee controlegroepen waarin of alleen een amniotomie wordt gedaan of waarin vier uur wordt afgewacht, oxytocine significant de ontsluitingssnelheid verhoogt en de baringsduur verkort (respectievelijk p=0,014 en 0,001) 276. De gemiddelde duur vanaf randomisatie (bij gemiddeld 4,2 – 4,9 cm ontsluiting) tot aan de geboorte is respectievelijk 4,4 6,8 en 7,7 uur. De resultaten van afwachtend beleid worden in het onderzoek van Bidgood vergeleken met toediening van een lage of een hoge dosis oxytocine 297. Van de 20 vrouwen ontvangen er vijf oxytocine aan het einde van de acht uur afwachten. In groep 2 en 3 waarin respectievelijk een lage en een hoge dosering wordt gegeven, zijn dit 13 van de 20 en alle 20 vrouwen 297. De periode tussen het moment van opname (begin van de metingen) en de geboorte van het kind verschilt niet significant in de drie groepen, al is er een trend dat deze periode korter is in de groep vrouwen die een hoge dosering krijgt. De periode tussen de ‘vertraging’ en de geboorte van het kind is significant korter bij de vrouwen die de hoge dosering kregen (p<0,01). In de studies van Cammu en Lavender, waarin verschillende momenten van oxytocinetoediening worden vergeleken na het passeren van de actielijn op het partogram, blijkt dat de duur van de ontsluitingsfase niet verkort wordt door onmiddellijke bijstimulatie. Cammu constateert dat oxytocine twee keer zo vaak wordt toegediend in de AM-groep als in de groep met het selectieve beleid (53% versus 27%). Desondanks is de duur van de ontsluitingsfase in de AM-groep slechts een half uur korter en dit verschil is niet statistisch significant (254 versus 283 min., p=0,087) 296. Lavender ontdekt geen significant verschil tussen de drie groepen (actielijn op twee, drie en vier uur) in de gemiddelde duur van de ontsluitingsfase vanaf randomisatie tot aan de geboorte 91. 10.3.2 Effect op baringsuitkomsten en maternale en neonatale uitkomstmaten Alleen in de studie van Hemminki is onderzocht wat het effect van oxytocine in vergelijking met rondlopen is op andere baringsuitkomsten 268. Het percentage spontane vaginale baringen verschilt niet tussen de twee groepen en is ongeveer 87%. In de ambulante groep moeten drie vrouwen een sectio caesarea ondergaan tegenover geen enkele vrouw in de oxytocine groep. Ook dit verschil is niet significant. Een afwachtend beleid of het verrichten van een amniotomie blijkt in de studie van Blanch voor 45% van de vrouwen een goed alternatief voor oxytocine. De duur van de baring is weliswaar langer in deze groepen, maar er worden geen significante verschillen gevonden tussen de drie groepen in het percentage sectio’s of vaginale kunstverlossingen. 226



July 28, 2006


Het percentage spontane vaginale bevallingen verschilt ook niet tussen de groepen. Daarbij moet aangetekend worden dat in de amniotomie- en de afwachtende groep uiteindelijk ruim de helft van de vrouwen (55%) alsnog oxytocine krijgt toegediend. Opvallend is dat vrouwen uit de groepen waarin direct een interventie wordt gedaan, tevredener zijn over de baring 276. In het andere onderzoek waarin een afwachtend beleid wordt vergeleken met toediening van een lage of hoge dosering oxytocine, zijn de uitkomsten minder gunstig 297. Hoewel 15 van de 20 vrouwen (75%) van de afwachtende groep zonder oxytocine bevallen, hebben slechts drie vrouwen (15%) een spontane vaginale bevalling. In de groepen waarin oxytocine in een hoge respectievelijk lage dosering wordt toegediend, is dit percentage hoger, respectievelijk 32% en 24%. Ook kent de groep waarin een afwachtend beleid wordt gevoerd het hoogste percentage sectio’s: bijna de helft van de vrouwen (45%) ondergaat een sectio caesarea tegenover respectievelijk 26% en 33% van de vrouwen met een hoge en lage dosering oxytocine. De verschillen in de percentages spontane bevallingen en sectio caesarea zijn echter statistisch niet significant. Daar staat tegenover dat hyperstimulatie niet voorkomt in de groepen met een lage dosering of afwachtend beleid, maar wel zeven keer in de groep met een hoge dosering; daarvan herstellen er drie spontaan. De drie condities verschillen niet wat betreft de neonatale uitkomstmaten (waaronder lage (<7) Apgarscores, pH-waarde (arterieel en veneus), lactaat). In de derde categorie bevinden zich twee studies die in feite ook het effect van een afwachtend beleid onderzoeken 91;296. De studie van Lavender laat geen significante verschillen zien in de incidentie van kunstverlossingen, wanneer na twee, drie of vier uur na het passeren van de actielijn op het partogram wordt geïntervenieerd. Er wordt wel een verschil in de incidentie van sectio caesarea gevonden tussen de drie groepen, hoewel het verschil alleen tussen de drie- en vieruurs arm significant is. In de groepen met de actielijn op twee, drie en vier uur wordt bij respectievelijk 7%, 10% en 6% van de vrouwen een sectio caesarea verricht vanwege “failure to progress” 91. De studie van Cammu laat vergelijkbare resultaten zien 296. Hoewel amniotomie en bijstimulatie met oxytocine significant vaker voorkomen in de AM-groep zijn de sectiopercentages (3,9 versus 2,6%), het percentage spontane vaginale bevallingen (78 versus 79%) en kunstverlossingen op indicatie ‘niet vorderen’ (11 versus 8%) vergelijkbaar in de twee groepen. De Belgische studie laat eveneens geen verschillen zien tussen de groepen in de neonatale uitkomstmaten (Apgarscores, meconium, navelstreng pH <7,1, opname IC).

227



July 28, 2006


Cammu constateert dat inclusie bij minder dan drie centimeter ontsluiting tot een hoger sectiopercentage leidt (10 versus 1%) evenals een hoger gebruik van epidurale analgesie (56 versus 22%). Het onderzoek van Lavender dat als enige naar de satisfactie van vrouwen over de baring vraagt laat een opvallend resultaat zien. Vrouwen uit de groep met een actielijn op twee uur zijn significant tevredener over hun baring dan de vrouwen bij wie de actielijn op drie of vier uur is gezet.

10.4 Discussie Aan het begin van dit hoofdstuk is de vraag gesteld wanneer de verloskundige het beste een vrouw met een traag vorderende baring kan verwijzen naar de tweede lijn voor verdere begeleiding. Hoewel de hierboven besproken studies zeer verschillend in opzet zijn, komen er twee aspecten duidelijk naar voren. Het eerste is dat de verloskundige in de eerstelijn een paar uur respijt heeft om andere interventies toe te passen zonder dat dit een nadelig effect heeft op de baringsuitkomsten en neonatale uitkomsten. De twee ‘loopstudies’ laten zien dat rondlopen de ontsluiting lijkt te bevorderen waardoor het moment van bijstimulatie (enigszins) kan worden uitgesteld of bij een deel van de vrouwen kan worden voorkomen. In de studie van Hemminki voorkomt het lopen bijstimulatie bij 60% van de vrouwen uit de ambulante groep, terwijl het percentage spontane vaginale bevallingen hetzelfde is als in de bijgestimuleerde groep. Dat eerstelijns interventies bijstimulatie met oxytocine kunnen voorkomen, blijkt ook uit een studie van Cluett 299. Dit onderzoek voldoet niet aan de gestelde inclusiecriteria, omdat de duur van de baring geen uitkomstmaat is. In het onderzoek worden 99 nulliparae met onvoldoende progressie (ontsluiting <1 cm/uur in actieve fase) gerandomiseerd naar de interventie, het nemen van een bad of naar de controlegroep, die bijstimulatie met oxytocine ontvangt. Bijna 30% van de vrouwen uit de ‘badgroep’ bevalt zonder oxytocine. Er zijn geen verschillen in de incidentie van kunstverlossingen tussen beide groepen 299. Het tweede aspect dat naar voren komt is dat bijstimulatie met oxytocine ook in een later stadium nog effectief is om de voortgang van de ontsluitingsfase te bevorderen. In vergelijking met amniotomie of een afwachtend beleid resulteert bijstimulatie in een kortere baring, zonder dat dit leidt tot minder sectio’s of vaginale kunstverlossingen. Ook de dosering oxytocine heeft invloed. Bidgoods studie laat zien dat de hoge dosering oxytocine resulteert in de kortste baringen.

228



July 28, 2006


Een aantal AM-studies is in dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten, omdat AM-beleid eerder als preventie dan als behandeling van een niet-vorderende ontsluiting gezien moet worden. Omdat het AM-beleid al vanaf het begin wordt ingezet en er bij de eerste tekenen van vertraging al ingegrepen wordt, beoogt het juist een niet-vorderende ontsluiting te voorkomen. In een aantal studies wordt het active management beleid vergeleken met een historische controlegroep waarin een meer afwachtend beleid wordt gevoerd. Daaruit blijkt dat deze benadering slaagt in zijn opzet het aantal niet-vorderende ontsluitingen omlaag te brengen. Veel verloskundige zorgverleners zijn daarentegen van mening dat het AM-beleid leidt tot ‘onnodige’ interventies, waardoor de bevalling meer gemedicaliseerd wordt. De WHOstudies waarin het verloop van de baring geregistreerd wordt in een partogram, stellen hen wat betreft de ‘onnodige’ interventies in feite in het gelijk. Uit deze studies blijkt dat bij uitstel van interventies tot wanneer de actielijn (op vier uur) wordt overschreden ongeveer de helft van de nullien multiparae met een ontsluiting trager dan 1 cm/uur zonder medische interventies bevalt 81;82. Helaas zijn de beide benaderingen nooit in één experimenteel onderzoek vergeleken, zodat het niet mogelijk is hierover uitspraken te doen. Een klinische trial waarin vrouwen al in een vroeg stadium van de baring worden gerandomiseerd zou hierover uitsluitsel kunnen geven. In een dergelijk onderzoek kan ook de kosteneffectiviteit en de cliëntsatisfactie worden onderzocht. Wat het meest optimale moment voor verwijzing is, kan op basis van deze studies niet bepaald worden. In tegenstelling tot wat Studd beweert, komen uit de besproken studies geen aanwijzingen dat vier uur wachten te lang is voor oxytocinetoediening. Het onderzoek van Lavender geeft de meeste aanwijzingen dat het voor het percentage kunstverlossingen en sectio’s niet uitmaakt of er twee, drie of vier uur wordt afgewacht met bijstimuleren. De studie van Cammu bevestigt dat voor de duur of de wijze van bevallen het niet uitmaakt of er een actief of afwachtend beleid wordt gevoerd. Opvallend in deze studie is dat een liberale (d.w.z. niet volgens een strak protocol) toepassing van oxytocine en vliezen breken in een halvering van het aantal bijgestimuleerde vrouwen resulteert. Echter, Cammu geeft aan dat toediening van oxytocine bij minder dan drie centimeter ontsluiting tot meer sectio’s en meer pijnbestrijding leidt dan bijstimulatie na drie centimeter ontsluiting 296. Een dergelijke constatering wordt ook gedaan voor het verrichten van een amniotomie vóór drie centimeter ontsluiting. Te vroeg ingrijpen kan blijkbaar nadelige effecten hebben.

229



July 28, 2006


Uit twee onderzoeken blijkt dat vrouwen een voorkeur hebben voor direct ingrijpen. Zij zijn meer tevreden over hun baring wanneer er ‘snel’ (na twee uur in plaats van na drie of vier uur) ingegrepen wordt 91;276. Dit geeft aan hoe belangrijk het is om te overleggen met de barende vrouw en haar te informeren en te betrekken bij de beslissingen die in zulke gevallen genomen moeten worden. Bij de interpretatie van de resultaten moet rekening gehouden worden met een aantal methodologische beperkingen van de studies. Een paar studies hebben een kleine steekproef en het is de vraag of zij voldoende power hebben om verschillen aan te kunnen tonen 267;268. Een ander punt is dat in veel studies het beleid is om oxytocinetoediening vooraf te laten gaan door een amniotomie. In de analyses wordt hier niet altijd voor gecorrigeerd en dat bemoeilijkt de interpretatie van de resultaten. Immers, uit een aantal studies blijkt dat een amniotomie ook het baringsproces kan versnellen 268. Het gebruik van epiduraal-analgesie verschilt per studie en het is bekend dat dit een vertragende invloed kan hebben op de duur van de baring 238. Hiervoor wordt eveneens niet gecorrigeerd in de statistische analyses. Al met al ondersteunen de onderzoeksresultaten de gedachte uit hoofdstuk 9 dat bij een traag verloop het zinvol is eerst andere interventies te proberen, voordat er verwezen wordt naar de tweede lijn. Rondlopen, het breken van de vliezen of het nemen van een bad zijn interventies die voor 30 tot 60 procent van de vrouwen een goed en veilig alternatief voor bijstimulatie met oxytocine vormen.

10.5 Conclusies (75) Niveau 2: Een afwachtend of selectief beleid (tot vier uur na het overschrijden van de waarschuwingslijn) heeft geen nadelige gevolgen voor de duur van de baring of de wijze van bevallen in vergelijking met onmiddellijke toediening van oxytocine 91;296. (76) Niveau 2: Voor 30 tot 60 procent van de vrouwen met een ontsluitingssnelheid van minder dan 1 cm/uur vormt rondlopen of een amniotomie een goed alternatief voor oxytocine, in de zin dat dit bijstimulatie voorkomt of het moment hiervan uitstelt 267;268. (77) Niveau 3: Barende vrouwen met een traag vorderende ontsluiting zijn meer tevreden over de baring wanneer er snel (actielijn op twee uur) wordt ingegrepen 91;276. (78) Niveau 4: Het active management beleid en een afwachtend beleid zijn niet direct met elkaar vergeleken in een gerandomiseerde studie, waardoor conclusies over een verschil in (kosten)-effectiviteit niet mogelijk zijn.

230



July 28, 2006


11 Het perspectief van de barende vrouw 11.1 Inleiding De duur van de baring is in principe objectief vast te stellen. Of een baring lang duurt kan vastgesteld worden door de duur van de betreffende baring te vergelijken met gegevens uit een representatieve normgroep. De lengte van de baring is echter ook een subjectief oordeel, zowel van de barende vrouw als van de verloskundige. Dit subjectieve element kan bijdragen aan de beslissing de barende vrouwen door te verwijzen naar de tweedelijn. Positieve en negatieve ervaringen worden vaak gemeten met satisfactieonderzoek. Positieve ervaringen worden gelijkgesteld aan tevredenheid, negatieve ervaringen aan ontevredenheid. In het algemeen gaat men ervan uit dat tevredenheid of satisfactie een complex begrip is dat meerdere dimensies omvat 300;301. De duur van de baring kan één van die dimensies zijn. Andere dimensies kunnen zijn: het gebruik van pijnstilling of bijstimulatie, kunstverlossingen, etc. De complexiteit is extra groot, omdat de mate waarin vrouwen waarde hechten aan de verschillende dimensies erg individueel bepaald is. Zo kan de ene vrouw tevreden zijn over de bevalling omdat zij adequate pijnstilling kreeg, terwijl een andere ontevreden kan zijn omdat zij de pijnstilling, die op zich adequaat was, eigenlijk niet wilde. In dit hoofdstuk staan twee vragen centraal: 1 Wat is bekend over de ervaringen van vrouwen in relatie tot de duur van de baring? 2 In hoeverre beïnvloedt een langdurige baring de ervaring of satisfactie van de vrouw?

11.2 Literatuuronderzoek In de literatuur is gezocht naar systematische reviews en onderzoeken die betrekking hebben op de ervaringen van vrouwen met de baring en dan bij voorkeur met name tot de duur van de baring. Er is één systematische review gevonden 300. In deze review van Hodnett worden 137 studies, die gepubliceerd zijn tussen 1965 en 2001, geëvalueerd aan de hand van een aantal inclusiecriteria. Studies zijn geïncludeerd als zij tijdens de bevalling of erna zijn uitgevoerd. Daarnaast moeten zij minimaal één van de volgende uitkomstmaten hebben: • een meting van de satisfactie (met de bevalling, zorg of pijnstilling); • een pijnmeting; • de evaluatie en meningen van vrouwen ten aanzien van de bevalling. Op basis daarvan zijn 68 artikelen uitgesloten van verdere analyse. 231



July 28, 2006


De overgebleven 69 studies zijn verdeeld in drie categorieën: 1 descriptieve studies; 2 gerandomiseerde klinische trials of systematische reviews van intrapartum interventies; 3 gerandomiseerde klinische trials of systematische reviews van methoden van pijnstilling. Van deze 69 studies vermeldt Hodnett dat vier onderzoeken de duur van de baring als variabele of als uitkomstmaat hebben opgenomen 302-305. Zij worden in § 11.3.2 apart besproken. Van de overige studies is niet bekend of zij de duur van de baring als variabele opgenomen hebben. Naast de review van Hodnett zijn via de sneeuwbalmethode nog drie andere studies gevonden, die verschenen zijn na 2000 181;306;307. In deze onderzoeken is respectievelijk onderzocht welke verwachtingen vrouwen van de duur van de baring hebben 306, in hoeverre een langdurige baring bijdraagt aan een traumatische baringservaring 181 en de invloed van verwachtingen op de tevredenheid met de baring 307.

11.3 Resultaten 11.3.1 Factoren die de satisfactie van vrouwen beïnvloeden Uit de systematische review van Hodnett blijkt dat vrouwen bij de evaluatie van hun baring vier factoren laten meewegen 300: • hun persoonlijke verwachtingen. Wanneer de baring voldoet aan de verwachtingen van de vrouw, dan is zij meestal tevreden; • de hoeveelheid ondersteuning door de zorgverleners. Geven deze zorgverleners in de ogen van de vrouw voldoende en adequate ondersteuning, dan zijn de vrouwen tevreden; • de kwaliteit van de relatie tussen de zorgverlener en de cliënt. Wanneer de vrouw de zorgverlener vertrouwt en vindt dat zij een goede relatie hebben, dan is zij tevreden; • betrokken worden bij beslissingen die de vrouw aangaan. Worden beslissingen in overleg genomen, dan is de vrouw tevreden. Deze vier factoren overvleugelen de invloeden van leeftijd, sociaal-economische status, opleiding, etniciteit, de omgeving waarin de vrouw bevalt, zwangerschapseducatie, pijn, het niet kunnen bewegen tijdens de baring (door epiduraal), de continuïteit van zorg en medische interventies.

232



July 28, 2006


11.3.2 Duur van de baring als beïnvloedende factor In de review van Hodnett wordt gesteld dat de relatie met de zorgverlener bepalender is voor de tevredenheid van vrouwen dan afzonderlijke factoren als pijnstilling, bijstimulatie met oxytocine of de duur van de baring. De effecten van deze factoren afzonderlijk zijn meestal zwak 300. Zoals eerder aangegeven is slechts in een beperkt aantal onderzoeken de duur van de baring meegenomen in de analyse. Om meer inzicht te krijgen in de rol van de duur van de baring worden deze studies hier apart besproken. Vier van deze onderzoeken zijn ook opgenomen in de review van Hodnett 300, drie andere onderzoeken niet (zie § 11.2). De duur van de baring blijkt een factor te zijn die bij kan dragen aan een negatieve beleving van de bevalling. Waldenström inventariseert de ervaringen van 1.111 vrouwen twee maanden na de bevalling 302. Bij vrouwen die een positieve baringservaring hebben, duurt de baring gemiddeld 12,5 uur tegenover 18 uur bij de vrouwen die een negatieve ervaring aangeven. In de regressieanalyse blijken pariteit, keizersnede, gebruik van lachgas, bijstimulatie en kunstverlossing een negatief effect te hebben op de ervaringsscore, die tezamen 22% van de variantie verklaart. De duur van de baring komt uit de regressie-analyse niet naar voren als een factor die significant van invloed is op de satisfactie. Met andere woorden: de duur van de baring speelt in deze studie niet zozeer direct een rol, maar wel indirect omdat een aantal interventies (bijvoorbeeld bijstimulatie en kunstverlossingen) vaak het gevolg zijn van een langdurige baring. Waldenström verklaart dit met het gegeven dat de populatie vrouwen in dit onderzoek een selectieve groep is die geïnteresseerd is in een natuurlijke geboorte zonder medische interventies. Deze vrouwen zijn wellicht meer geneigd de interventie als negatief te zien en de lange duur op de koop toe te nemen. In een andere studie van Waldenström, waaraan juist vrouwen uit een stedelijk gebied deelnemen, wordt namelijk het tegenovergestelde gevonden. In deze studie wordt juist een langdurige baring geassocieerd met ontevredenheid en bijstimulatie niet 303. Blijkbaar kunnen verwachtingen per populatie verschillend zijn. Het belang van realistische verwachtingen van de duur van de baring wordt aangetoond in twee onderzoeken 305;306. In een onderzoek van Sadler nemen 651 laagrisiconulliparae deel aan een trial, waarin een active management beleid vergeleken wordt met een routine behandeling 306. Zes weken na de bevalling wordt aan hen de volgende vraag voorgelegd: “Was de duur van de baring langer, korter of conform uw verwachtingen of had u geen verwachtingen”. Uit de resultaten komt naar voren dat vrouwen minder tevreden zijn wanneer de baring 233



July 28, 2006


langer duurt dan zij verwachten. Ook wanneer de baring korter duurt dan verwacht of wanneer vrouwen geen verwachtingen hebben, draagt dit bij aan ontevredenheid. Wanneer vrouwen aangeven dat de duur van de baring conform de verwachtingen is, dan zijn zij tevreden 306. Slade vergelijkt de verwachtingen van 81 nulliparae voorafgaand aan de baring met hun ervaringen achteraf 305. Wat betreft de duur van de baring blijkt dat vrouwen de duur behoorlijk onderschatten. Zij verwachten dat de baring tussen de 10 en 11 uur zal duren, maar in werkelijkheid duurt hun baring 16 tot 17 uur. De lange duur is niet het enige dat vrouwen niet verwacht hadden. Ze blijken ook geen realistische verwachtingen te hebben over eventuele interventies, zoals bijstimulatie of een vacuümextractie. Opvallend is dat het niet uitmaakt of de vrouwen al dan niet antenatale educatie hebben genoten. De auteurs suggereren dat het zowel mogelijk kan zijn dat de vrouwen deze informatie niet hebben gekregen, of dat zij hun verwachtingen niet hebben bijgesteld op basis van de informatie die zij hebben gekregen. Waldenström onderzoekt welke factoren de variatie in de beoordelingen van vrouwen over de baring kunnen verklaren 303. Uitgangspunt is dat meerdere dimensies van invloed zijn op het oordeel over de baring. Een dag na de geboorte krijgen 295 multi- en nulliparae (respons 88% van de vrouwen die in aanmerking komen, 91% van de uitgezette vragenlijsten), die bevallen zijn in een ziekenhuis in een grote stad, een vragenlijst. Op 7-puntsschalen kunnen ze aangeven wat zij van bepaalde aspecten vinden en hoe tevreden ze over het geheel genomen zijn. Uit het onderzoek komt naar voren dat pariteit een belangrijke factor is; multiparae rapporteerden een positievere baringservaring dan nulliparae. Driekwart van de vrouwen (77%) is tevreden over de bevalling, 10% is ontevreden. Nulliparae hebben vooraf positievere verwachtingen van de baring en zijn minder bang voor de pijn en de bevalling in het algemeen dan multiparae. In werkelijkheid blijken de nulliparae langere bevallingen te hebben, moeten zij vaker bijgestimuleerd worden en krijgen zij meer pijnstilling. Desondanks is hun ervaring met de diverse aspecten van de baring (angst, coping, pijnintensiteit, tevredenheid over zichzelf) niet verschillend van die van de multiparae. Opvallend is dat in dit onderzoek geen verschillen tussen multi- en nulliparae worden gevonden 303. De helft van de populatie beantwoordt de open vraag over de factoren die bijdragen aan de ervaring. Belangrijk voor een positieve ervaring zijn ondersteuning en zorgverlening door de vroedvrouwen, steun van de partner, persoonlijke gevoelens en voorbereiding. Eenderde van de respondenten vinden dat de duur van de baring en pijn een bijdrage leveren aan een negatieve baringservaring. Pijn wordt vaker door nulliparae dan door multiparae negatief genoemd. 234



July 28, 2006


Wanneer alle variabelen tegelijk in een regressie-analyse worden meegenomen, blijven uiteindelijk zes factoren (drie positief en drie negatief) over die significant 42 procent van de variatie in satisfactie verklaren: • steun van de vroedvrouw (sensitief voor de behoefte van vrouwen); • positieve verwachtingen voor de geboorte; • betrokkenheid bij beslissingen aangaande het geboorteproces; • een langdurige baring; • pijn; • chirurgische procedures (spoed sectio, tangverlossing, vacuümextractie, episiotomie). Soet vindt aanwijzingen dat een langdurige baring kan bijdragen aan een traumatische baringservaring 181. De duur van de baring is één van de negen factoren die significante voorspellers zijn van een traumatische perceptie van de baring naast veel gevoelens van machteloosheid, hevige pijn in de ontsluitingsfase, een voorgeschiedenis van sexueel trauma, weinig ondersteuning, meer medische interventies, gebrek aan adequate informatie, hoge verwachtingen van pijn en een negatieve balans tussen verwachtingen en ervaringen. Dit model verklaart 55% van de variantie. Vrouwen ervaren de geboorte eerder als traumatisch wanneer de baringservaring veel vervelender is dan men van tevoren verwacht. Dit onderzoek bevestigt eveneens het belang van een goede match tussen verwachtingen en ervaringen. Een kleinschalige Amerikaanse studie onder 47 vrouwen illustreert de invloed die verwachtingen hebben op de tevredenheid 307. Alle 47 vrouwen kiezen voor een natuurlijke bevalling zonder (pijn)medicatie: 23 van hen hebben een natuurlijke bevalling, maar de overige 24 vrouwen blijken tijdens de baring toch een epiduraal nodig te hebben. Deze laatste groep heeft weliswaar veel minder pijn, maar is toch beduidend minder tevreden over de bevalling dan de vrouwen die zonder medicatie de baring hebben volbracht. De vrouwen voeren een aantal redenen aan voor hun ontevredenheid: sommigen maken zich van tevoren zorgen over de bijwerkingen van het epiduraal, anderen ervaren het als falen dat zij niet in staat zijn om zonder pijnstilling hun kind op de wereld te zetten en anderen noemen de lange duur van de baring. Helaas is voor deze studie niet bekend hoe nulliparae en multiparae over de groepen verdeeld zijn. Als onderdeel van een eerder beschreven trial waarin de duur tussen de waarschuwingslijn en de actielijn varieerde (twee, drie of vier uur; zie § 4.2) onderzocht Lavender de satisfactie.

235



July 28, 2006


Zij krijgt van 412 nulliparae (67% van de aangeschreven sample) antwoord op een aantal open vragen die de tweede dag na de geboorte zijn gesteld 304. Eén van de vragen is aan te geven welke positieve en negatieve ervaringen de belangrijkste aspecten van hun baring zijn. Uit hun antwoorden komen dezelfde thema’s naar voren als in de meta-analyse van Hodnett: steun, informatie, beslissingen nemen in overleg, interventies, controle en pijnstilling. Opvallend is dat 37% van deze vrouwen vindt dat ze niet goed voorbereid zijn op de bevalling. Dit wijten ze aan een gebrek aan informatie of aan hun eigen onrealistische verwachtingen. Een andere opvallende bevinding is dat vrouwen geen bezwaar maken tegen de interventies die ze krijgen aangeboden om de baring te versnellen, maar deze zelfs als positief ervaren (25%). Sterker nog, de vrouwen die na vier uur een interventie (bijstimulatie) krijgen, zeggen veel vaker dat ze liever willen dat er eerder ingegrepen wordt dan de vrouwen bij wie na twee of drie uur wordt ingegrepen. In de eigenlijke trial, waarin de plaats van de actielijn (op twee, drie of vier uur) wordt onderzocht, bepaalt Lavender met een gestructureerde vragenlijst de satisfactie van vrouwen. Ondanks het feit dat zij meer interventies ondergaan, blijken vele vrouwen, bij wie na 2 uur werd ingegrepen, toch meer tevreden te zijn met het verloop van de baring dan de vrouwen bij wie de actielijn op drie of vier uur stond (zie ook § 10.3.2). Dit sluit dus aan bij de gegeven antwoorden op de open vragen.

11.4 Discussie Een langdurige baring kan bijdragen aan een negatieve evaluatie van de baring. Een langdurige baring heeft echter op zichzelf geen sterke invloed op de satisfactie, maar wel in combinatie met andere factoren. Het is meestal een constellatie van factoren die bepaalt of vrouwen een positieve of een negatieve baringservaring hebben; een lange duur is slechts één van die factoren. Vrouwen bij wie de baring lang duurt, worden vaker bijgestimuleerd, kunnen meer pijn ervaren en hebben een grotere kans op een kunstverlossing. Het zijn deze factoren tezamen die de ervaring en de tevredenheid negatief beïnvloeden. Deze bevindingen bevestigen de algemeen gedeelde opvatting dat satisfactie een complex multidimensioneel begrip is dat niet door één dimensie, bijvoorbeeld de duur, wordt bepaald 301. Belangrijk in de evaluatie van de baring zijn de verwachtingen van de vrouw en de ervaringen met de zorgverlener die haar begeleidt 300. Wanneer de baring langer duurt dan de vrouw verwacht, is zij vaker ontevreden. Belangrijk is dus of de ervaring overeenkomt met de verwachtingen. Maar waar baseren de aanstaande moeders hun verwachtingen op; hoe reëel zijn hun verwachtingen en welke rol speelt de verloskundige zorgverlener daarin? 236



July 28, 2006


Er wordt wel eens gesuggereerd dat vrouwen niet altijd een realistisch beeld hebben van hoe lang een baring kan duren. Onderzoek bevestigt dit. Vrouwen schatten van tevoren in dat de baring korter duurt dan in werkelijkheid en ook onderschatten zij de mogelijkheid dat er interventies kunnen plaatsvinden tijdens de baring 305. Dit onrealistische beeld zou volgens sommigen bevestigd worden in televisieprogramma’s en tijdschriftartikelen, waar alleen voorspoedig lopende baringen worden getoond. Een andere mogelijkheid is dat vrouwen onderling niet praten over de interventies die zij gekregen hebben of over de duur van de bevalling. Om dit verschil tussen de realiteit en de verwachtingen te ondervangen, moet de verloskundige tijdens de zwangerschap al aandacht besteden aan de verwachtingen van vrouwen. Niet alleen ten aanzien van de duur maar ook ten aanzien van mogelijke interventies die tijdens de baring kunnen plaatsvinden. Een valkuil in deze is dat hulpverleners er vaak van uitgaan dat ze al weten wat de verwachting van vrouwen is. Onderzoek toont aan dat de verloskundige hulpverlener vaak denkt dat als moeder en kind gezond zijn, iedereen tevreden is, maar dat is niet per se het geval 300. Door het geven van informatie, zowel tijdens de zwangerschap als tijdens de baring, kan de verloskundige realistischer verwachtingen scheppen bij de vrouwen, waardoor de bevalling minder kan tegenvallen. De tweede en misschien wel belangrijkste conclusie van Hodnett is dat de tevredenheid van de barende vrouw vooral bepaald wordt door aspecten die te maken hebben met de attitude en het gedrag van de zorgverleners. Hierbij gaat het om de hoeveelheid steun die geboden wordt, de kwaliteit van de relatie en de mate waarin de vrouw betrokken wordt bij beslissingen die haar aangaan 300. Deze factoren zijn bepalender voor de tevredenheid dan factoren waarvan veel verloskundigen denken dat vrouwen ze vervelend vinden, zoals pijnstilling, bijstimulatie en andere medische interventies. Hodnett stelt dat veel hulpverleners er ten onrechte van uit gaan dat de barende vrouwen het vooral belangrijk vinden dat het kind gezond is en dat ze geen pijn hebben. Het gevolg hiervan is dat ze te veel zich richten op interventies (pijnstilling) waardoor de bevalling ‘technischer en onpersoonlijker’ wordt in plaats van zich te bekommeren om de relatie met de cliënt. Kortom, het is belangrijk dat de (verloskundige) zorgverlener zich ervan bewust is dat haar begeleiding de grootste bepalende factor voor de tevredenheid is en dat de satisfactie van de cliënt daarmee voor een groot deel in haar handen ligt. Bij de interpretatie van de resultaten van de diverse onderzoeken moet rekening gehouden worden met een aantal methodologische artefacten. In de diverse onderzoeken is op verschillende momenten gevraagd naar de ervaringen van de barende vrouwen. Soms gebeurt dat net na de geboorte, maar in andere onderzoeken gebeurt dit pas na zes weken of zelfs drie maanden. 237



July 28, 2006


Uit een onderzoek van Waldenström blijkt dat op de lange termijn er heel andere dingen aan de orde komen dan op de korte termijn. Op korte termijn kunnen vrouwen tevreden zijn, maar op langere termijn kunnen ze toch bepaalde zaken vervelend hebben gevonden 308. Ook zijn in de diverse onderzoeken verschillende methoden gebruikt om gegevens te verzamelen. In sommige onderzoeken worden vrouwen geïnterviewd, in andere onderzoeken vullen ze vragenlijsten in of geven ze een globale beoordeling. In de bespreking van de resultaten worden deze verschillende meetmethoden gelijkgesteld, waardoor een vertekend beeld kan ontstaan. Hodnett geeft aan dat het ‘halo-effect’ (herinnering wordt beïnvloed door het positieve resultaat, in dit geval een gezonde baby), ontkenning en andere effecten de herinnering kunnen vertekenen. De ervaring kan gekleurd worden door het moment waarop de vraag gesteld wordt. Ook is de uitkomst afhankelijk van wanneer en met welk instrument men meet. Een andere methodologische artefact in de onderzoeken is selectiebias. Een aantal onderzoeken in de systematische review heeft een specifieke populatie. Wanneer er een vraag naar de ervaringen of tevredenheid gesteld wordt in een onderzoek waarin in de eerste plaats de effectiviteit van bijstimulatie of pijnstilling wordt geëvalueerd, is het duidelijk dat aan een dergelijk onderzoek een specifieke groep vrouwen deelneemt waarmee iets aan de hand is. In het ene geval vrouwen die om de een of andere reden moeten worden bijgestimuleerd en in het andere geval vrouwen die veel pijn hebben. Dit kan verklaren waarom in dergelijke onderzoeken vrouwen een voorkeur uitspreken voor het sneller ingrijpen met interventies en daardoor meer tevreden zijn. Door deze factoren is het moeilijker de resultaten te generaliseren naar andere populaties. De samenstelling van de populatie blijkt eveneens van invloed op de verwachtingen die vrouwen hebben en daarmee ook op de satisfactie. Uit twee onderzoeken van Waldenström blijkt dat de vrouwen uit een stedelijk gebied heel andere verwachtingen hebben dan vrouwen in een meer landelijk gebied 159;303. Een laatste punt is dat er in de analyse van de onderzoeken niet altijd rekening gehouden wordt met het onderscheid tussen nullien multiparae. Waldenström toont aan dat multiparae meestal tevredener zijn over de baring dan nulliparae 302. Hodnett constateert in haar review eveneens dat multiparae over het algemeen tevredener zijn over de baring dan nulliparae 300. Wellicht heeft dit te maken met het feit dat de multiparae op basis van hun eerdere ervaringen andere, meer realistische verwachtingen hebben van de baring.

238



July 28, 2006


11.5 Conclusies (79) Niveau 1: Vier factoren zijn van belang voor de satisfactie van vrouwen over de baring: persoonlijke verwachtingen, de hoeveelheid ondersteuning door zorgverleners, de kwaliteit van de relatie tussen de zorgverlener en de cliënt en de mate waarin vrouwen betrokken worden bij het nemen van beslissingen 300. (80) Niveau 3: Een lange duur van de baring kan bijdragen aan een negatieve evaluatie van de baring, maar doet dat vooral in combinatie met andere factoren zoals interventies, bijstimulatie en pijnstilling 300. (81) Niveau 4: De begeleiding door de zorgverlener is de meest bepalende factor voor de tevredenheid van de cliënt over de baring. De satisfactie van de cliënt ligt voor een groot deel in handen van de zorgverlener. (82) Niveau 3: Nulliparae onderschatten vaak de duur van de baring en hebben geen realistische verwachtingen over interventies die kunnen plaatsvinden 305.

239



July 28, 2006


240



July 28, 2006


12 Aanbevelingen In dit hoofdstuk vertaalt de werkgroep de conclusies uit de voorgaande hoofdstukken in aanbevelingen voor de dagelijkse verloskundige praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op conclusies van wetenschappelijk onderzoek en worden, indien nodig, aangevuld met andere overwegingen die van belang zijn voor de alledaagse eerstelijns praktijk. In de tekst wordt steeds als volgt verwezen naar het hoofdstuk (H1) en het nummer van de conclusie (conclusie 1): [H1; 1]. Het uitgangspunt van de standaard is dat eerstelijns verloskundigen vrouwen begeleiden bij een normale bevalling. Dat gaat met een actief beleid waarbij op tijd wordt ingegrepen en waarbij rekening wordt gehouden met de draagkracht van de vrouw. De standaard behandelt alleen voortgangs- of draagkrachtproblemen tijdens de ontsluitingsfase. Andere problemen, zoals foetale nood of abnormaal bloedverlies worden niet behandeld. Er is bij de selectie van onderzoeken zoveel mogelijk gezocht naar studies in laagrisicopopulaties, die zijn namelijk het beste vergelijkbaar met vrouwen die in de eerstelijn worden begeleid. Allereerst concentreren de aanbevelingen zich op het ontwikkelen van een visie op het ontsluitingstijdperk op basis van de bestudeerde literatuur. De reden hiervoor is dat aan het handelen in de praktijk een aantal aannames over het verloop en de duur van de ontsluiting ten grondslag liggen. Hoewel de term ‘niet-vorderende ontsluiting’ suggereert dat het probleem vooral in de cervix zit, is het duidelijk dat het ontsluitingstijdperk een proces is waarin meerdere factoren een rol spelen. Het literatuuronderzoek was er op gericht de rol van elke factor te ontrafelen. In deze standaard is eerst onderzocht wat er bekend is over het normale verloop van het ontsluitingstijdperk en hoe een langdurig ontsluitingstijdperk wordt gedefinieerd. Dit wordt in § 12.1 uiteengezet. Vervolgens worden in § 12.2 aanbevelingen gedaan over de monitoring van de baring en in § 12.3 voor de voorbereiding op en de begeleiding bij de baring. In § 12.4 worden tenslotte enkele aanbevelingen op beleidsniveau gedaan.

12.1 Het verloop en de duur van het ontsluitingstijdperk 12.1.1 De verschillende fasen van de ontsluiting De wetenschappelijke literatuur is over allerlei aspecten niet eenduidig. Ook is er nog veel onbekend. Zo is niet bekend welke fysiologische mechanismen er voor zorgen dat de

241



July 28, 2006


baring op gang komt. Evenmin is bekend hoe het komt dat er een versnelling in de ontsluiting optreedt wanneer de baring vordert. Over een aantal zaken is men het in de literatuur gelukkig wel eens. Algemeen erkend is het bestaan van een voorbereidende - of transformatiefase aan het eind van de zwangerschap waarin de uterus contractieler wordt, het voorliggend deel gaat indalen bij een groot deel van de zwangeren en de cervix soepeler wordt, begint te verstrijken en soms al enigszins opengaat [H1; 1]. Men is het ook eens over het bestaan van een actieve fase, waarin sprake is van sterke contracties, de ontsluiting betrekkelijk snel toeneemt en ook de indaling van het voorliggend deel verder gaat. De discussie in de literatuur en de verschillen in definities gaan over de periode tussen de transformatiefase en de actieve fase, oftewel het al dan niet erkennen van een latente fase en de daaraan gelieerde discussie over het begin van de baring. Er zijn grofweg twee visies te onderscheiden: 1 Tussen de voorbereidende of transformatiefase en de actieve fase is een overgangsfase herkenbaar, waarin de contracties van de uterus op gang komen. Er ontstaat een duidelijk weeënpatroon, de cervix verweekt, verstrijkt en opent zich langzaamaan een stukje. Dit wordt de latente fase genoemd. In deze visie start de baring in de latente fase, waarin het opbouwen van het weeënpatroon meer op de voorgrond staat dan de progressie in ontsluiting; 2 In de andere visie wordt het bestaan van een latente fase niet erkend. De baring begint wanneer de actieve fase is begonnen: het moment waarop er sprake is van regelmatige, sterke contracties. Vanaf dat moment mag duidelijke progressie in de ontsluiting verwacht worden. Dit is meer dan een definitiekwestie. Immers, de vaststelling van de start van de baring en de daarna te verwachten progressie hangen nauw samen met deze visie. Juist dat is voor het beleid in de praktijk van groot belang, met name in een vroeg stadium van de baring. Wanneer een vrouw zich meldt met weeënactiviteit, is het van belang haar te kunnen vertellen of de baring is begonnen en welke progressie vanaf dat moment te verwachten is. Bovendien wordt vanaf de start van de baring het beleid vastgesteld. Een te vroege diagnose dat de baring is begonnen, of een te hoge verwachting van de progressie kunnen behalve tot onbegrip bij de zwangere ook leiden tot onnodige interventies [H5; 22]. Een gebruikelijke term in dit verband is dat de zorgverlener vaststelt of een vrouw ‘in partu’ is. Deze term geeft onvoldoende houvast, omdat er geen eenduidige definitie is waarop deze diagnose is gebaseerd [H1; 2]. Onduidelijk is of deze term alleen past bij de actieve fase en of ‘in partu’ zijn synoniem is voor ‘de baring is begonnen’. 242



July 28, 2006


De beschrijving van de ontsluiting aan de hand van een latente en een actieve fase past het beste bij de verloskundige realiteit. Dit blijkt ook uit de literatuur: • studies waarin het natuurlijke beloop van de ontsluitingsfase is onderzocht, laten zien dat voor de voortgang meerdere factoren van belang zijn. De ontsluiting is een multidimensioneel proces en er moet gewaakt worden voor een te eenzijdige focus op de ontsluiting. Ook de uterusactiviteit, de verstrijking van de cervix en de indaling moeten betrokken worden in de beoordeling van de progressie. In meerdere studies wordt bovendien beschreven dat er, nadat er weeënactiviteit is vastgesteld, de ontsluiting aanvankelijk traag vordert, maar dat er na ongeveer drie tot vijf centimeter een versnelling optreedt (zie figuur 1, hoofdstuk 1: ‘Ontsluitingscurve volgens Friedman’ ); • de oorzaken voor een traag verloop kunnen verschillend zijn in een vroeg stadium en in een later stadium in het ontsluitingsproces. Tijdens de latente fase kunnen hevige angst en pijn het proces van de ontsluiting vertragen [H5; 23]. Is de baring eenmaal in de actieve fase, dan lijken angst en pijn de voortgang minder te belemmeren. In die fase zijn een relatieve wanverhouding of ineffectieve weeën de belangrijkste oorzaken voor onvoldoende progressie j [H5; 24,25]; • een verlengde latente fase kan leiden tot een minder goede neonatale conditie direct na de geboorte en een verhoogde kans op een sectio caesarea [H4; 16,17]. Een nietvorderende actieve fase leidt niet tot meer neonatale complicaties [H4; 19,20]. Dit alles pleit voor zowel het bestaan als het belang van het erkennen van een latente fase, waarvan de kenmerken wel duidelijk dienen te worden omschreven. Daar komen nog de volgende overwegingen bij vanuit de verloskundige praktijk van alledag: • de erkenning van een latente fase sluit goed aan bij de geleidelijke overgang die er is tussen het einde van de zwangerschap en de actieve fase van de baring; • niet (h)erkennen van een latente fase kan betekenen dat er vroeg in de baring te hoge verwachtingen zijn over de progressie in de ontsluitingsfase. Dit kan tot onnodige interventies leiden; • het is in het contact met de zwangere verhelderend om onderscheid te kunnen maken tussen een voorbereidende transformatiefase (waarbij de baring nog niet echt is begonnen) en een latente fase, waarbij de baring weliswaar is begonnen maar nog geen grote progressie te verwachten is; • het erkennen van een latente fase betekent dat specifiek voor deze fase vastgelegd kan worden wat een acceptabele duur is; j Ineffectieve weeënactiviteit kan zowel optreden door hypotonie als door onvoldoende coördinatie van de uterusactiviteit [H5; 25]. Afwijkende hormoonspiegels kunnen daar een rol in spelen [H5; 26]. Andere veronderstelde oorzaken zoals metabole uitputting, volle blaas, chorio-amnionitis zijn niet aangetoond of onvoldoende onderzocht [H5; 27,28,29].

243



July 28, 2006


• om binnen de eerstelijn effectief te kunnen interveniëren wanneer de verwachte progressie uitblijft, is het van belang dat er tijdig een goede diagnose wordt gesteld. Wanneer er gewacht wordt tot de actieve fase bereikt is, is het voor veel eerstelijns interventies te laat en kan de draagkracht van de vrouw onvoldoende zijn om het effect van de interventies af te wachten. Kortom, de werkgroep ziet de ontsluitingsfase als een continu en multidimensioneel proces dat aanvangt met de latente fase gevolgd door de actieve fase. De transformatiefase hoort bij de zwangerschap [H1; 3]. De drie fasen hebben ieder hun eigen karakteristieken [H1; 4]. De transformatiefase is de overgangsfase van de zwangerschap naar de baring. In de transformatiefase vinden er allerlei processen plaats die nodig zijn om de baring mogelijk te maken: het contractiele vermogen van de uterus wordt hersteld met toenemende weeënactiviteit als gevolg. De cervix begint te verweken, te verstrijken en kan zich enkele centimeters openen. De transformatiefase is geen onderdeel van de baring. Immers, de geboorte van een kind is nog niet binnen afzienbare tijd te voorspellen. In de latente fase is er sprake van regelmatige contracties, die toenemen in frequentie, duur en kracht. Het cervicale verstrijkingsproces gaat verder en voltooit zich en de cervix opent zich daarbij geleidelijk (verder) tot drie tot vijf centimeter. Als de latente fase is begonnen, is de geboorte van het kind wel binnen afzienbare tijd te verwachten. De latente fase is derhalve het begin van de baring. De progressie in cervicale ontsluiting kan tijdens de latente fase veel trager verlopen dan tijdens de actieve fase. De latente fase gaat geleidelijk over in de actieve fase. De actieve fase kenmerkt zich door pijnlijke weeën die gemiddeld 60-80 sec duren, met een gemiddeld tijdsinterval van twee tot drie minuten komen, een ontsluiting van >3 cm en een toename in ontsluitingssnelheid tot ongeveer 0,5-1cm per uur of meer. De actieve fase gaat over in de uitdrijvingsfase. Uit deze omschrijvingen is af te leiden dat het begin van de baring (het begin van de latente fase) en de overgangen tussen de verschillende fasen niet exact in de tijd kunnen worden vastgesteld. Ze vloeien geleidelijk in elkaar over. Dit heeft belangrijke gevolgen voor de begeleiding van het ontsluitingsfase. Ten eerste moet voor een goed beleid het beging van de baring kunnen worden vastgesteld. Uit de kenmerken van de verschillende fasen blijkt dat hiervoor weeënactiviteit én de toestand van de cervix in samenhang beoordeeld moeten worden. In geval van twijfel zal een voldoende lange observatieperiode, met twee meetmomenten, 244



July 28, 2006


nodig zijn voor het vaststellen van de juiste fase van de ontsluiting. Dit is met name relevant wanneer er twijfel is tussen de transformatiefase en de latente fase, waarmee immers ook wordt vastgesteld of de baring is begonnen of niet. Ten tweede is de duur van een bepaalde fase niet exact te meten omdat het begin van de fase, dus het begin van de meting, niet als een bepaald punt in de tijd is vast te stellen. Dit is een belangrijk knelpunt in de discussie over de normale en abnormale duur van de ontsluitingsfase. 12.1.2 De ontsluiting in de latente en actieve fase Het verloop en de duur van de ontsluitingsfase is zeer individueel bepaald. In het algemeen geldt dat de uterus van een nullipara gemiddeld tweemaal zoveel contractiearbeid moet leveren als die van een multipara om tot volledige ontsluiting te komen [H1; 6]. Echter, er is een grote individuele variatie ten aanzien van de duur, frequentie en intensiteit van contracties en van totale contractiearbeid die een uterus moet verzetten om tot volledige ontsluiting te komen, ook tussen nullien multiparae onderling [H1; 5]. Dit wordt ook bevestigd in de onderzoeken naar ‘duur van de ontsluitingsfase’. De ontsluitingsfase van een nullipara die normaal bevalt, duurt gemiddeld langer dan bij een multipara met een normale bevalling [H2; 7,8]. Maar hierbij geldt voor beide groepen dat de in de onderzoeken gevonden spreiding groot is en een belangrijke overlap vertoont. Een nullipara kan ‘als een mult’ ontsluiten en andersom, zonder dat er sprake is van een abnormale duur. Kortom, de verloskundige zal bij de begeleiding van elke cliënt rekening moeten houden met het individuele karakter van het baringsverloop. Het ontsluitingsproces verloopt niet lineair. Dit wil zeggen dat het ontsluitingstijdperk niet vanaf het begin met een bepaalde constante ontsluitingssnelheid verloopt. Ontsluitingscurven die voortkomen uit de diverse studies naar de duur van de ontsluitingsfase, vertonen een lijn die na een aanvankelijk geleidelijke stijging, vrij plotseling bij 3-5 centimeter steil oploopt (zie figuur 1, hoofdstuk 1). Overigens is er ook in de actieve fase niet altijd sprake van een lineaire toename van de ontsluiting. Een studie van de WHO liet zien dat in de actieve fase 20% van de nulliparae en 15% van de multiparae in een laagrisicopopulatie aanvankelijk minder snel ontsloten dan 1 cm/uur. Bij ongeveer de helft van deze baringen nam de ontsluitingssnelheid in tweede instantie toe, zodat toch binnen een normaal tijdsbestek volledige ontsluiting werd bereikt [H3; 14,15]. 12.1.3 De relatie tussen een langdurige ontsluiting en uitkomsten van de baring Van doorslaggevend belang in de discussie over wanneer de ontsluitingsfase te lang duurt, zijn de risico’s die een langdurige latente en/of actieve fase met zich meebrengen. 245



July 28, 2006


Onderzoek naar de consequenties van een langdurige ontsluiting richt zich op baringsuitkomsten, zoals het percentage sectio’s, maar ook op complicaties voor de moeder en het kind (lage Apgarscores, opname IC). Evenals in de onderzoeken naar de duur van de baring geldt ook voor deze onderzoeken dat er een grote diversiteit aan gehanteerde definities en criteria is om een latente, actieve of een totale ontsluitingsfase als té lang te kwalificeren. Een goede wetenschappelijke onderbouwing van de gebruikte afkappunten ontbreekt vaak. Complicerende factor is dat niet alle studies onderscheid maken tussen een latente en een actieve fase. Het literatuuronderzoek richtte zich op een laagrisicopopulatie waardoor slechts een beperkt aantal onderzoeken van voldoende kwaliteit kon worden geselecteerd. Wat zijn desondanks de belangrijkste conclusies met betrekking tot de complicaties van een langdurige ontsluiting? In de onderzoeken waarin aandacht besteed wordt aan correctie voor relevante confounders blijkt dat de een langdurige ontsluitingsfase niet leidt tot meer complicaties bij de moeder. Er is geen eenduidige relatie tussen een langdurige ontsluiting en het optreden van een fluxus post partum of koorts en het is onduidelijk in hoeverre een verlengde latente fase een voorspeller is voor progressieproblemen in het verdere verloop van de baring of voor vaginale kunstverlossingen [H4; 18,21]. Er lijkt wel een verhoogde kans op een sectio caesarea te zijn na een verlengde latente fase [H4; 17]. Verder lijkt een verlengde latente fase een nadelige invloed te hebben op de neonatale conditie direct na de geboorte (Apgarscore <7 en resuscitatiebehoefte) [H4; 16]. Een trage of langdurige actieve fase lijkt zelfs in populaties met een gemengd risicoprofiel niet gerelateerd aan neonatale complicaties zoals een slechte neonatale conditie of hersenbeschadiging [H4; 20]. Hoewel voorzichtigheid geboden is bij het trekken van conclusies op basis van een dergelijk klein aantal studies, lijken de complicaties na een langdurige actieve fase klein te zijn. De kans op complicaties na een langdurige latente fase lijkt groter te zijn. Deze bevindingen onderstrepen het belang van het onderscheid tussen een latente en een actieve fase. Of de ontsluitingsfase ‘te lang’ duurt is overigens niet alleen afhankelijk van een eventueel verhoogde kans op complicaties. Ook het perspectief van de zwangere vrouw is van belang. Als de grens van de draagkracht van een zwangere is bereikt, zal zij de baring waarschijnlijk ook ‘te lang’ vinden, ongeacht de objectieve duur van de ontsluitingsfase. In deze situatie is er echter eerder sprake van onvoldoende draagkracht of behoefte aan pijnstilling en niet van een ‘niet-vorderende ontsluiting’. Verwijzing naar de tweede lijn in verband met een behoefte aan pijnstilling kan aangewezen zijn.

246



July 28, 2006


Een van de aanbevelingen van deze standaard is bij de verwijzing naar de tweede lijn onderscheid te maken in een verwijzing vanwege trage progressie en een verwijzing vanwege onvoldoende draagkracht en/of pijn. 12.1.4 De diagnose ‘niet-vorderende ontsluiting’ Studies over de relatie tussen complicaties en de duur van de ontsluitingsfase geven geen eenduidige en onomstreden criteria voor een té lange latente en actieve fase. Wat is dan wèl een geschikt criterium voor de diagnose ‘niet-vorderende ontsluiting’, waarbij voldoende rekening gehouden wordt met de kenmerken van de latente en actieve fase? De werkgroep meent dat het door de WHO ontwikkelde beleid hiervoor de beste aanknopingspunten biedt [H3; 12]. De WHO maakt onderscheid tussen de latente en de actieve fase en geeft daarmee de mogelijkheid voor beide fasen een apart criterium te hanteren. Tijdens de latente fase is het belangrijkste criterium voor ‘niet vorderen’ tijd: het aantal uren dat verstrijkt zonder dat de actieve fase begint. Het startpunt van de tijdmeting is het moment waarop de zorgverlener door eigen observatie vaststelt dat de latente fase en dus de baring, is begonnen. Dit is een beter objectiveerbaar startpunt dan ‘de start van regelmatige contracties’. Tijdens de actieve fase is de progressie van doorslaggevend belang en in mindere mate de tijdsduur [H3; 13]. De WHO-definities voor zowel een abnormaal lange latente als abnormaal trage actieve fase komen naar de mening van de werkgroep niet in conflict met de resultaten van het literatuuronderzoek naar de relatie tussen complicaties (bij moeder of kind) en een langdurige latente en/of actieve fase. Een verlengde latente fase De WHO hanteert acht uur (nadat de verloskundige de latente fase heeft vastgesteld) als criterium voor de diagnose ‘verlengde latente fase’. Een periode van acht uur voor de latente fase lijkt een meer draaglijke tijdslimiet voor een vrouw met regelmatige contracties dan de grens van 15-16 uur op basis van de p95 in Friedmans studiegroepen. Op basis van één studie naar complicaties na een lange latente fase zou een specifiek criterium voor nulliparae (>12 uur) en multiparae (>6 uur) overwogen kunnen worden [H4; 17]. Vooralsnog kiest de werkgroep voor één eenduidig afkappunt, conform het advies van de WHO. Als in nieuw onderzoek bevestigd zou worden dat dit eenduidige beleid tot onnodig veel complicaties leidt, dient alsnog een aparte tijdslimiet voor de latente fase voor nullien multiparae te worden ingesteld. Overigens zal in het contact met de zwangere de pariteit altijd worden meegewogen als één van de factoren die meespelen in het beleid van de verloskundige (zie ook § 12.3).

247



July 28, 2006


Een niet-vorderende actieve fase Voor het beleid in de actieve fase maakt de WHO gebruik van een partogram, waarin een ‘alert line’ (voortaan waarschuwingslijn genoemd) en een ‘action line’ (voortaan actielijn genoemd), als hulpmiddel bij de beoordeling van de progressie in ontsluiting. De waarschuwingslijn weerspiegelt een ontsluitingssnelheid van 1cm/uur, nadat de actieve fase is begonnen. Het overschrijden van de waarschuwingslijn, dwz een ontsluitingssnelheid <1 cm uur, is het WHO-criterium voor een trage ontsluiting, overigens zonder dit onmiddellijk als abnormaal te betitelen. Overschrijding van de actielijn, op vier uur rechts van de waarschuwingslijn, is het criterium voor verwijzing naar specialistische hulp, met andere woorden voor een te lange ofwel ‘niet-vorderende actieve fase’. Het gebied tussen de waarschuwingslijn en de actielijn maakt het mogelijk om díe vrouwen te onderscheiden waarbij het baringsverloop extra kritisch gevolgd moet worden, zowel in progressie als naar draagkracht, zonder dat er al sprake is van een abnormaal verloop. Eerstelijns interventies om de progressie en/of draagkracht te verbeteren zijn in deze situatie nog mogelijk. De combinatie van de waarschuwingslijn en de actielijn respecteert ook het niet-lineaire verloop van de baring: als de ontsluiting vordert, neemt de ontsluitingssnelheid meestal toe, ook tijdens de actieve fase. Een verdere onderbouwing voor deze keuze is af te leiden uit de bestudeerde literatuur. Zo komt het hanteren van een actielijn op vier uur in het gebruik ongeveer overeen met de bevindingen van onderzoekers die een ontsluitingssnelheid van 0,5 cm/uur als minimale norm voorstaan [H3; 11]. Bij een ontsluiting van meer dan 0,5 cm/uur gemiddeld zal de actielijn in de regel niet bereikt worden. En als er tijdens de actieve fase een progressie optreedt van gemiddeld 0,5 cm/uur, wordt de actielijn pas na acht uur bereikt. Belangrijk zijn ook de resultaten van een studie van Lavender onder nulliparae. De conclusie van deze studie is dat de neonatale conditie niet nadelig beïnvloed wordt, wanneer in de actieve fase ingegrepen wordt op vier uur rechts van de waarschuwingslijn in vergelijking met twee of drie uur rechts van de waarschuwingslijn [H4; 19]. Nulliparae moeten gemiddeld twee keer zoveel contractiearbeid verzetten tot volledige ontsluiting in vergelijking met multiparae. Als gevolg daarvan is de gemiddelde duur van de baring bij nulliparae langer dan bij multiparae [H2; 8]. Tevens blijkt dat nulliparae meer pijn tijdens de baring rapporteren en vaak ook angstiger zijn dan multiparae [H6; 36]. Kortom, de baring is voor nulliparae meestal zwaarder en doet derhalve een groter beroep op de draagkracht. Toch maakt het WHO-beleid ook in de actieve fase geen onderscheid tussen nullien multiparae. Deze eenduidigheid in beleid lijkt tegenstrijdig met de gemiddeld snellere 248



July 28, 2006


progressie bij multiparae. Een belangrijk argument voor de werkgroep om geen apart, strikter criterium voor multiparae te formuleren is dat de studies naar risico’s van een lange ontsluitingsduur daar geen aanleiding toe geven. Niet is aangetoond dat de progressie in de actieve fase ook sneller móet verlopen, omdat het risico op complicaties bij multiparae eerder verhoogd zou zijn dan bij nulliparae [H4; 20,21]. De grote individuele spreiding bij nullien multiparae, betekent voor de verloskundige dat zij zowel de draagkracht als de progressie bij iedere baring per individu zal beoordelen. Het voorgestelde beleid biedt daarvoor voldoende ruimte. In de praktijk zal de keuze voor een eenduidig beleid tot gevolg hebben dat nulliparae vaker dan multiparae verwezen worden naar de tweede lijn. Dat is ook nu al het geval. Uit de LVR-1 blijkt dat de laatste jaren ongeveer tien procent van de nulliparae die tijdens de baring begeleid worden door verloskundigen vanwege een niet-vorderende ontsluiting wordt verwezen naar de tweede lijn. Voor multiparae ligt dit percentage rond de twee procent. Ook vanwege pijnstilling en/of sedatie worden nulliparae vaker verwezen: vijf procent van de nulliparae tegenover één procent van de multiparae. Aanbevelingen met betrekking tot terminologie en uitgangspunten voor het beleid in de ontsluitingsfase: • Beschouw de ontsluiting als een multidimensioneel proces. Weeënactiviteit, cervicale verstrijking, ontsluiting en indaling van het kind moeten in samenhang beoordeeld worden; • Maak onderscheid in een voorbereidings- of transformatiefase, een latente en een actieve fase, in plaats van een onderscheid tussen wel of niet ‘in partu’. De baring begint bij de latente fase. De transformatiefase hoort bij de zwangerschap; • De verschillende fasen vloeien geleidelijk in elkaar over: begin en eind van een fase zijn dan ook niet als een bepaald moment in de tijd vast te stellen. De fasen zijn als volgt te typeren:

249



July 28, 2006


Tabel 12.2: kenmerken van de verschillende fasen

Verstrijking

Ontsluiting

Zwangerschap Voorbereidings- of transformatiefase Start proces cervicale verweking en verstrijking Cervix kan zich 1-2 cm openen, bij multiparae soms verder

Contracties

Toename BraxtonHicks-contracties in frequentie en coördinatie. Meestal worden deze contracties ervaren als ‘harde buiken’


Start geleidelijke indaling in het bekken

Latente fase

Baring Actieve fase

In toenemende mate Dunne, verstreken verstrijkende cervix cervix Cervix opent zich tenminste 3 cm geleidelijk tot 3-5 cm ontsluiting, ontsluitingssnelheid neemt toe Tenminste 2 Krachtige, pijnlijke contracties per 10 weeën, duur gem.60minuten. Grote 80 sec, frequentie elke individuele variatie 2-3 min in weeënpatroon. Actief opvangen van Geleidelijke toename de weeën is meestal in duur, kracht en nodig. frequentie. Meestal wordt de zwangere zich in deze fase voor het eerst bewust van (matig pijnlijke) weeën Geen verdere Verdere indaling in het indaling van bekken betekenis

• Hou rekening met grote individuele verschillen in het verloop van de ontsluitingsfase, zowel in duur als in draagkracht van de zwangere; • Gebruik een partogram met een aparte grafiek voor de actieve fase. Deze grafiek bevat een waarschuwingslijn die start bij 3 cm met een ontsluitingssnelheid van 1 cm/uur en op 4 uur rechts daarvan een actielijn; • Er is sprake van ‘niet-vorderende ontsluiting’ wanneer: - de latente fase 8 uur of langer duurt, vanaf het moment dat de start ervan door de verloskundige hulpverlener is vastgesteld op basis van eigen observatie. Er is dan sprake van een ‘verlengde latente fase’; - tijdens de actieve fase de actielijn in het partogram wordt overschreden. Er is dan sprake van een ‘niet-vorderende actieve fase’;

250



July 28, 2006


• Ook bij een normale tijdsduur van de baring kan de draagkracht van een zwangere worden overschreden. Hoewel er dan geen sprake is van een niet-vorderende ontsluiting volgens bovenstaande definitie, kan een verwijzing naar de tweede lijn toch op zijn plaats zijn. De indicatie voor de verwijzing is dan ‘behoefte aan pijnbestrijding’.

12.2 Het monitoren en registreren van het verloop van de baring Al eerder is uiteengezet dat om de voortgang van de baring te beoordelen een aantal indicatoren in samenhang moeten worden bekeken. Het gaat om de verstrijking van de cervix, ontsluiting, weeënactiviteit, de ligging en indaling van het kind. Ook het gedrag van de vrouw geeft informatie over de voortgang. De methoden waarmee de veranderingen in deze indicatoren worden geëvalueerd zijn het vaginaal toucher, het uitwendige onderzoek en gedragsobservaties. Iedere methode kent haar beperkingen. Het is dus belangrijk om de indicatoren steeds in samenhang te beoordelen om een goed beeld van de voortgang te krijgen [H8; 50]. Het monitoren van de conditie van het kind is minstens even belangrijk, maar is geen onderwerp van deze standaard en wordt hier dan ook niet besproken. Het vaginaal toucher blijkt een redelijk betrouwbare methode te zijn om de mate van ontsluiting vast te stellen, tenminste als bij de interpretatie met een marge van 1 centimeter rekening gehouden wordt [H8; 51]. Wel is het een invasieve ingreep, die door vrouwen als belastend kan worden ervaren [H8; 52]. Over de aan te bevelen frequentie van het vaginale toucher verschillen de meningen in de literatuur. Uit onderzoek blijkt dat frequente touchers (elke twee uur) geen meerwaarde te hebben. Of er nu elke vier uur of twee uur getoucheerd wordt, de baringsuitkomsten zijn vergelijkbaar [H8; 53]. Gelet op de vastgestelde onbetrouwbaarheidsmarge van 1 centimeter lijkt het weinig zinvol om vaker te toucheren. Voor het beoordelen van de voortgang van de ontsluiting is het voldoende om met tussenpozen van vier uur te toucheren. Wanneer in de actieve fase na vier uur onvoldoende progressie geconstateerd wordt en eerstelijns interventies overwogen worden kan dit een indicatie zijn om na een korter interval opnieuw een VT te doen, bijvoorbeeld als de actielijn overschreden dreigt te worden. Voor het beoordelen van de weeënactiviteit bestaat geen gevalideerd instrument. Observatie van frequentie en regelmaat is eenvoudig uit te voeren, inschatten van de kracht van de weeën is minder eenvoudig en matig betrouwbaar [H8; 56]. Verloskundigen blijken goed aan te kunnen geven op basis van welke gedragsobservaties zij de voortgang van de baring inschatten. Er bestaan echter geen betrouwbare en valide 251



July 28, 2006


meetinstrumenten voor gedragsobservaties, zodat voorzichtigheid geboden is bij het trekken van conclusies aan de hand van geobserveerd gedrag [H8; 57]. Bij culturele en/of taalverschillen tussen zorgverlener en cliënt geldt dit nog sterker [H6; 37 en H7; 49]. Registratie van het verloop van de baring is van belang voor het stellen van een goede en tijdige diagnose. Daarnaast maakt een goede registratie van het verloop van de baring de overdracht gemakkelijker. Met het oog op continuïteit van zorg tijdens de baring zou registratie van het verloop van de baring in ieder geval moeten beginnen op het moment dat vastgesteld is dat de baring in de latente fase verkeert. Voor de volledigheid van het cliëntdossier is ook registratie van het eerste contactmoment wenselijk. Een partogram is een geschikt hulpmiddel voor de monitoring van de voortgang in de ontsluiting, onder andere omdat er naast de mate van ontsluiting ook andere observaties kunnen worden weergegeven. Dat sluit goed aan bij het multidimensionele karakter van het baringsproces. Uit onderzoek blijkt wel dat een partogram zonder referentielijnen en/of zonder apart deel voor de actieve fase onvoldoende houvast geeft voor een eenduidig beleid met betrekking tot de vordering van het ontsluitingsproces [H8; 59]. Op basis van het literatuuronderzoek beveelt de werkgroep registratie met een partogram aan, dat geënt is op het WHO-partogram. In § 12.1 zijn de overwegingen om aan te sluiten bij het WHO-beleid reeds uiteengezet. Daarom wordt een partogram aanbevolen waarin ruimte is voor een latente en actieve fase en die een waarschuwingslijn en actielijn bevat. Er is in het ontwerp voor dit partogram (zie bijlage 3) ruimte voor de grafische weergave van een latente fase van maximaal 12 uur, in de actieve fase is een waarschuwingslijn ingetekend met een progressie in ontsluiting van 1 centimeter per uur; en een actielijn op vier uur rechts van en parallel aan de waarschuwingslijn. Ook is er ruimte voor andere observaties zoals de verstrijking van de cervix, indaling, weeënactiviteit en gedragsobservaties. Voor het monitoren van de baring en registreren van de voortgang doet de werkgroep de volgende aanbevelingen: • Registreer de voortgang van de ontsluiting in een partogram met een apart deel voor de latente en de actieve fase en met een waarschuwingslijn en een actielijn als aanknopingspunten voor het beleid. Noteer tijdens de contactmomenten ook de overige observaties, inclusief relevante gedragsobservaties. Noteer bovendien de afspraken die worden gemaakt met betrekking tot interventies, vervolgcontacten en/of verwijzing naar de tweede lijn. • Verricht een vaginaal toucher om de progressie te bepalen met intervallen van vier uur, tenzij er een duidelijke indicatie is om hiervan af te wijken (bijvoorbeeld als de 252



July 28, 2006


actielijn overschreden dreigt te worden of de effectiviteit van interventies moet worden nagegaan). • Hou bij de beoordeling van de progressie rekening met alle relevante parameters (verstrijking, ontsluiting, indaling, weeënpatroon, gedragsobservatie). Bij de beoordeling van de ontsluiting door middel van een vaginaal toucher dient rekening te worden gehouden met een marge van ongeveer 1 cm. Bij de interpretatie van gedrag dient men zich bewust te zijn van de subjectiviteit hiervan, met name als er sprake is van een cultureel en/of taalverschil.

12.3 Voorbereiding op en begeleiding van de baring 12.3.1 Het belang van voorbereiding en begeleiding Een goede voorbereiding op de baring en een goede begeleiding tijdens de ontsluitingsfase zijn cruciaal. Dat blijkt ook uit de wetenschappelijke literatuur. De satisfactie van de cliënt over de baring ligt voor een groot deel in handen van de verloskundige. De hoeveelheid ondersteuning, de mate waarin de vrouw betrokken wordt bij beslissingen en de relatie met de zorgverlener (die ongetwijfeld door de twee andere factoren beïnvloed wordt) blijken de belangrijkste factoren die de beleving van de baring en de satisfactie daarover bepalen. Uit onderzoek blijkt dat ook de persoonlijke verwachtingen van de vrouw een belangrijke rol spelen [H11; 79]. Continue ondersteuning blijkt zeer effectief te zijn om de duur van baring positief te beïnvloeden (bij nulliparae) en het aantal interventies te verminderen (bij nullien multiparae) [H9; 60]. De effectiviteit is het grootst wanneer deze ondersteuning vanaf het begin van de baring, vanaf de latente fase wordt gegeven [H9; 61]. Daarnaast zijn er andere effectieve interventies, zoals houdingsadviezen, een bad nemen, die vooral de draagkracht van de vrouw bevorderen. Deze kernbevindingen uit de literatuur hebben implicaties voor zowel de prenatale begeleiding als de natale begeleiding door de verloskundige. In § 12.3.2 tot en met 12.3.5 wordt dit verder uitgewerkt. 12.3.2 Prenatale begeleiding als voorbereiding op de baring Al tijdens de zwangerschap kan de verloskundige een bijdrage leveren aan een optimaal verloop van de ontsluitingsfase. Hiertoe staan vier punten op de agenda: • inventarisatie van risico’s; • voorbereiding op de baring; • bespreekbaar maken van verwachtingen van de vrouw (en haar partner) ten aanzien van de baring; • het inventariseren en regelen van ondersteuning tijdens de baring. Deze punten worden hieronder verder uitgewerkt. 253



July 28, 2006


Inventarisatie van risico’s Onderdeel van de risicoselectie door verloskundigen in de zwangerschap is het opsporen van factoren die een normale baring belemmeren. Hierbij gaat het om een selectie volgens de Verloskundige Indicatie Lijst, zoals afwijkende liggingen, of een verdenking op een wanverhouding of andere pathologie bij een niet ingedaalde schedel a terme. In deze standaard is gezocht naar factoren die hoog scoren wat betreft het voorspellen van een langdurige ontsluitingsfase in de groep zwangeren die overblijft na deze selectie, met andere woorden een populatie met een laag risico op baringsproblemen. Onderscheid kan hierbij gemaakt worden naar oorzakelijke factoren en algemene maternale kenmerken. Een eventueel verhoogde kans op een traag verlopende ontsluiting is in het Nederlands verloskundig systeem geen reden voor prenatale verwijzing naar de tweede lijn. Risicofactoren die tijdens de prenatale zorg aan het licht komen, kunnen echter wel een rol spelen tijdens de natale begeleiding. De voornaamste en bekendste risicofactor is nullipariteit. Verwijscijfers van de LVR-1 bevestigen dit (zie tabel I). In het literatuuronderzoek is gezocht naar andere risicofactoren die kunnen voorspellen bij wie de ontsluitingsfase traag zal verlopen in een laagrisicopopulatie. Pijn en angst Het is aannemelijk dat hevige pijn en angst, met name in de latente fase, kunnen bijdragen aan een langdurige ontsluiting [H5; 23]. Door de stijging van stresshormonen ten gevolge van pijn en/of angst, kan de uterusactiviteit verminderen. Dit effect is sterker in de latente fase dan in de actieve fase. Pijn en angst kunnen onlosmakelijk verbonden zijn: pijn kan angst oproepen en angst kan de pijnbeleving versterken. Vrouwen kunnen al vóór de baring bang zijn voor de pijn die hen te wachten staat. Hoewel pijn en angst zich meestal pas manifesteren tijdens de baring, kan de verloskundige aan het einde van de zwangerschap al een indruk krijgen van de gemoedstoestand van de zwangere over de aanstaande baring. Dit is van belang omdat het bespreekbaar maken van zorgen en angsten preventief kan werken. Het geven van informatie en het (zonodig) bijstellen van verwachtingen en ideeën over de baring kan angstreducerend werken. Bij hevige angst voor pijn kan overleg met de tweede lijn worden overwogen. Relatief groot kind Een oorzaak voor een niet-vorderende ontsluiting kan zijn een (relatieve) wanverhouding: een groot kind in verhouding tot de omvang van het bekken, bijvoorbeeld bij een geringe maternale lengte. De literatuur geeft onvoldoende aanknopingspunten om bijvoorbeeld 254



July 28, 2006


aan de hand van (voorspeld) geboortegewicht, de maternale lengte of een combinatie van die twee factoren een baringsonmogelijkheid te voorspellen. Kleine vrouwen bevallen meestal gewoon vaginaal en ook grote kinderen worden meestal spontaan geboren. Daar komt bij dat tijdens de zwangerschap schattingen van het geboortegewicht onnauwkeurig zijn. Mogelijk biedt de zogenaamde ‘maternal-fetal ratio’ (MFR, lengte van de moeder gedeeld door de fundushoogte in cm) aanknopingspunten om het risico op een sectio caesarea in te schatten. Meer onderzoek is nodig voordat deze indicator bruikbaar is voor de praktijk. De werkgroep ziet geen aanleiding om prenataal te verwijzen op basis van de geschatte omvang van het kind of vanwege een geringe lengte of een combinatie van beide factoren [H5; 24]. Bij een relatieve wanverhouding is het van belang dat er adequate weeënactiviteit is tijdens de baring. Een geringe maternale lengte en/of of het vermoeden van een groot kind zijn daarmee vooral van belang voor het natale beleid. Daarnaast zijn een aantal maternale kenmerken onderzocht die volgens veel hulpverleners risicofactoren zijn voor een langdurige ontsluitingsfase. Het gaat om maternale leeftijd (ouder dan 35 jaar), overgewicht, grande multipariteit en etniciteit. Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat in een laagrisicopopulatie veelal te weinig studies van voldoende methodologische kwaliteit zijn gedaan om eenduidige conclusies te kunnen trekken. Overgewicht De enige risicofactor die wel belangrijk lijkt is overgewicht. Hoewel de indeling van (over)gewicht op basis van de body mass index (BMI) in de onderzoeken niet altijd vergelijkbaar is, is duidelijk dat vrouwen met overgewicht (BMI >25 kg/m 2 vóór de zwangerschap) vaker primaire weeënzwakte en een langdurig ontsluitingstijdperk hebben in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht [H7; 47]. Overgewicht is met andere woorden een factor die de verloskundige in het natale beleid mee dient te wegen bij een trage progressie. Vooral de kwaliteit van de weeën zal kritisch beoordeeld moeten worden. Leeftijd Verrassend is dat een hogere maternale leeftijd niet als duidelijke risicofactor naar voren komt. Op basis van het literatuuronderzoek bestaat de indruk dat hulpverleners ervan uitgaan dat dit een risicofactor vormt voor een ‘moeilijke’ baring en dat zij derhalve veel voorzichtiger zijn in hun beleid en sneller interveniëren bij relatief oudere vrouwen zonder dat daar een objectieve grondslag voor is [H7; 45]. Leeftijd speelt waarschijnlijk wel een rol als er sprake is van jonge tienermoeders, waarbij een onvolgroeid bekken tot een wanverhouding zou kunnen leiden. De mate waarin dit tot baringsproblemen leidt is in deze standaard niet verder onderzocht. 255



July 28, 2006


Etniciteit Etniciteit komt niet uit de literatuur naar voren als een duidelijke risicofactor voor een langere ontsluitingsduur [H7; 49]. In het algemeen is er geen verschil in het verloop van de baring tussen etnische groepen. Er blijkt ook geen verschil in de ervaren pijnintensiteit te zijn tussen etnische groepen [H6; 37]. Op basis van algemeen verloskundige kennis kunnen toch enkele risicosituaties worden aangeduid die met etniciteit samenhangen. Vrouwen die als kind chronisch ondervoed zijn geweest of die een gebrek aan zonlicht en vitamine D hebben gehad, hebben een verhoogd risico op bekkenafwijkingen. Verder bestaat het risico op minder goede communicatie wanneer de zwangere en de verloskundige een verschillende etnische of culturele achtergrond hebben. Wanneer men elkaar verbaal en non-verbaal slecht ‘verstaat’, dan kan dat de inschatting van de pijn en angst en de draagkracht van de vrouw bemoeilijken. De verloskundige is dan misschien geneigd om minder risico te nemen en sneller tot interventie over te gaan [H7; 49]. Ook een overschatting van de draagkracht is denkbaar. Voorbereiding Iedere zwangere bereidt zich op haar eigen manier voor op de baring. Vaak gaat dat goed, maar niet altijd. Het is ook niet vanzelfsprekend dat zwangeren altijd beschikken over de juiste informatie. Een matige voorbereiding kan leiden tot verkeerde verwachtingen, onnodige angst of onvoldoende voorbereiding op het omgaan met baringspijn. Een negatieve beleving van de baring of de geleverde zorg tijdens de baring kan het gevolg zijn [H11; 79]. Zwangerschapseducatie kan een rol spelen om realistische verwachtingen te scheppen en technieken aan te leren om met de weeën en de pijn om te gaan. Het effect van zwangerschapseducatie op het verloop van de baring kon in een systematische review niet worden aangetoond. De belangrijkste redenen hiervoor waren de grote diversiteit in de aangeboden educatie en het feit dat het effect vooral bij hoog opgeleide vrouwen is onderzocht [H6; 44]. Toch wordt algemeen aangenomen dat zwangerschapseducatie waardevol is als voorbereiding, omdat er veel informatie gegeven wordt over zwangerschap, baring en kraambed. De verloskundige kan de effectiviteit van haar begeleiding tijdens de baring optimaliseren door ook prenataal voldoende aandacht te besteden aan de voorbereiding op de baring van de zwangere. Meestal zal zij de zwangere adviseren om zwangerschapseducatie te volgen ter voorbereiding. Het is van belang dat de verloskundige op de hoogte is van de informatie die daar wordt gegeven en dat zij weet wat de vrouw van de zwangerschapseducatie heeft opgestoken en welke technieken zij heeft geleerd om de 256



July 28, 2006


weeën op te vangen en om te gaan met pijn. Zonodig geeft de verloskundige aanvullende informatie. Daarnaast geeft zij voorlichting over het verloop van de baring, waarbij zij aansluit bij het kennis- en belevingsniveau van de vrouw. Vanwege de kans op communicatieproblemen in het contact met zwangeren met een andere etnische of culturele achtergrond is het raadzaam dat verloskundigen maatregelen nemen om goed te kunnen communiceren. Gedacht kan worden aan het inzetten van een ‘voorlichter eigen taal en cultuur’ (vetc’er) of extra ondersteunend informatiemateriaal dat in diverse talen beschikbaar is. Verwachtingen bespreken De beleving van de baring is afhankelijk van de verwachtingen van de vrouw. Wijkt het verloop van de baring erg af van de verwachtingen die zij zich vooraf had gevormd, dan is zij vaker ontevreden [H11; 77]. Een belangrijke taak van de verloskundige is dan ook de verwachtingen van de zwangere bespreekbaar maken. Een zwangere vrouw en haar partner hebben echter niet altijd reële verwachtingen. Vaak onderschatten zij de duur van de baring en weten ze niet welke interventies er gedaan kunnen worden [H11; 82]. Ook kunnen zij onjuiste verwachtingen hebben van de aanwezigheid van de verloskundige tijdens de bevalling. De verloskundige bespreekt ook de ondersteuning die ze tijdens de baring van haar kan verwachten en hoe zij omgaat met eventuele problemen die zich kunnen voordoen tijdens de ontsluitingsfase. Belangrijk daarbij is dat de vrouw weet dat zij bij beslissingen zal worden betrokken, zodat zij een gevoel van controle over de situatie kan behouden [H11; 79] Een bekend gegeven in de psychologie is dat het geven van informatie angstreducerend werkt. Wanneer de vrouw ‘ongeveer’ weet wat er kan gaan gebeuren, kan dit haar gevoel van controle vergroten. Ook het bespreken van zaken waar men zich zorgen over maakt is effectief. Angsten zijn vaak irrationeel en zwangeren zijn zich niet altijd bewust van hun angsten. Vragen als: “waar ben je bang voor?” kunnen dan ook vaak niet beantwoord worden en kunnen zelfs confronterend zijn en een afwerende reactie oproepen. Beter is het op een meer indirecte manier te vragen naar angsten met vragen als: “Waar maak je je zorgen over” of “Wat denk je dat er kan of zal gebeuren?”. De aanpak zal bij nulliparae anders zijn dan bij multiparae die al meer ervaring hebben en een duidelijker beeld hebben van wat er kan gaan gebeuren. Bij multiparae zal de aanpak er op gericht zijn te inventariseren wat hun ervaringen zijn geweest en tot welke verwachtingen die voor deze baring hebben geleid.

257



July 28, 2006


Ondersteuning regelen Continue ondersteuning vanaf het begin van de ontsluitingsfase heeft een positief effect op de duur en het baringsverloop [H9; 60,61]. Het (verkortende) effect op de duur is het grootst bij nulliparae met een laag opleidingsniveau of vrouwen die anders alleen bevallen zouden zijn. Bij nullien multiparae met een hoger opleidingsniveau is het effect van ondersteuning op de duur van de ontsluiting minder groot. Het aantal interventies zoals sectio’s en kunstverlossingen daarentegen wordt zowel bij de vrouwen met een laag als een hoog opleidingsniveau teruggedrongen. Eveneens vermindert bij continue ondersteuning het gebruik van pijnbestrijding en wordt de satisfactie over de baring verhoogd [H9; 60,61, H11; 79]. In de onderzoeken werd ondersteuning vrijwel altijd continu en één-op-één gegeven en altijd door een vrouw. De doula komt in de internationale literatuur als meest effectieve ondersteuner uit de bus in vergelijking met verpleegkundigen, vrouwelijke familieleden en studenten. Een doula is een (on)getrainde leek, die geen medische verantwoordelijkheid heeft en exclusieve aandacht voor de vrouw heeft. In Nederland zal ondersteuning door de verloskundige en eigen partner (mits goed voorbereid) naar verwachting meestal voldoende zijn. Alleenstaande nulliparae of vrouwen waarvan de partner om bepaalde redenen geen adequate ondersteuning kan geven (bijvoorbeeld omdat hij niet aanwezig kan of mag zijn bij de baring), hebben ondersteuning nodig van iemand die hen vanaf het begin van de baring kan bijstaan. Is zo iemand in de eigen sociale kring van de zwangere niet te vinden, dan zoekt de verloskundige samen met haar naar mogelijkheden in het professionele circuit. Een uitgebreide vorm van partusassistentie door de kraamzorg, die op indicatie aangeboden zou moeten worden aan deze zwangeren zou een mogelijkheid zijn. Indien dat niet haalbaar is, zou ook buiten het professionele circuit (doula’s, indien van toepassing: vluchtelingenhulp, etc.) gezocht kunnen worden naar oplossingen. Aanbevelingen voor de prenatale periode: • Stimuleer de cliënt, met name nulliparae, om zich technieken eigen te maken van om met baringspijn om te gaan middels zwangerschapseducatie; • Breng tijdens de prenatale zorg duidelijk naar voren dat het belangrijk is dat vrouwen tijdens de bevalling (continue) begeleid worden door iemand die hen kan ondersteunen (partner, vriendin, familielid). Adviseer dat deze ondersteuner zich samen met de zwangere voorbereidt, bijvoorbeeld door het samen volgen van zwangerschapseducatie; • Zoek met de cliënt naar mogelijkheden voor aanvullende ondersteuning als de ondersteuning uit eigen kring van de zwangere onvoldoende lijkt. Denk bijvoorbeeld aan uitgebreide partusassistentie door een kraamverzorgende; 258



July 28, 2006


• Informeer de zwangere over het verloop van de ontsluitingsfase, met name over de fasen die te onderscheiden zijn. Stem de informatie af op de pariteit van de cliënt, maar benadruk daarbij de grote individuele variatie van het verloop van de ontsluitingsfase. Geef informatie over de ondersteuning en het beleid tijdens de ontsluitingsfase en maak afspraken over de betrokkenheid van zwangere en haar partner hierbij; • Ga na wat de verwachtingen van de zwangere en haar partner zijn ten aanzien van duur van de ontsluitingsfase en mogelijke interventies. Stel deze zonodig bij; • Bespreek met de cliënt en haar partner mogelijke pijn in het ontsluitingstijdperk. Geef informatie over mogelijkheden van medicamenteuze en niet-medicamenteuze methoden om pijn te verminderen c.q. het comfort van de zwangere te verhogen. Maak zonodig afspraken over het hoe en wanneer van eventuele toepassing van deze methoden. 12.3.3 Begeleiding bij de baring Goede begeleiding tijdens de ontsluitingsfase kan zowel de beleving van de zwangere als het verloop van de baring gunstig beïnvloeden. Het opbouwen van een goed contact c.q. vertrouwensrelatie is vaak al tijdens de prenatale begeleiding aan de orde, maar uit de literatuur blijkt dat het ook belangrijk is al in een vroeg stadium van de baring dit contact op te bouwen of te versterken. Op basis van het literatuuronderzoek worden voor de begeleiding tijdens de baring de volgende elementen onderscheiden: • ondersteuning op maat • communicatie op maat • de diagnose van de fase waarin de bering zich bevindt • beleid op maat • interventies op maat • adequate verwijzing Deze elementen worden hieronder uitgewerkt en daarna voorzien van aanbevelingen voor het eerste bezoek, de latente fase en de actieve fase. Ondersteuning op maat De begeleiding door de verloskundige is de meest bepalende factor voor de tevredenheid van de cliënte over de baring [H11; 77]. De hoeveelheid ondersteuning door de verloskundige is een van de factoren die in belangrijke mate bijdraagt aan de satisfactie van de cliënte. Goede begeleiding veronderstelt voldoende aanwezigheid en ondersteuning van de verloskundige tijdens het hele ontsluitingsproces. Het advies om niet vaker dan om de 259



July 28, 2006


vier uur een vaginaal toucher te verrichten (zie § 12.2) moet dan ook niet worden opgevat als een advies om slechts een keer per vier uur kortdurend aanwezig te zijn. Onderdeel van goed beleid is dat de verloskundige beoordeelt wanneer intermitterende bezoeken plaats maken voor continue aanwezigheid en dat zij dit afstemt op de behoefte van de zwangere. Communicatie op maat Zoals al eerder gezegd is de begeleiding door de verloskundige de meest bepalende factor voor de tevredenheid van de cliënte over de baring [H11; 81]. De hoeveelheid ondersteuning, de ervaren kwaliteit van de relatie tussen zorgverlener en cliënte en de mate waarin de vrouw betrokken wordt bij beslissingen zijn de belangrijkste elementen. Hoewel het laatste direct betrekking heeft op de communicatie met de zwangere, is de kwaliteit van de relatie met de zorgverlener natuurlijk ook afhankelijk van een goede communicatie. Uit onderzoek is bekend dat vrouwen onder goede communicatie verstaan dat zij voldoende en begrijpelijke informatie krijgen, dat zij serieus genomen worden en dat zij betrokken worden bij beslissingen die hen aangaan. Bij vrouwen uit een andere cultuur of vrouwen waarbij communicatieproblemen te verwachten zijn, zal de verloskundige extra aandacht moeten hebben voor het zorgvuldig afstemmen van de informatie op het kennis- en belevingsniveau van de zwangere. Eventueel schakelt zij hierbij anderen in (bijvoorbeeld vetc’er of tolk). Zorgvuldige diagnose van de baringsfase Zodra een zwangere zich meldt met signalen dat de baring is begonnen, is een zorgvuldige diagnose van de fase waarin de baring verkeert, cruciaal. Immers, het verdere beleid en de verwachtingen van zowel de zwangere als de verloskundige hangen hier mee samen. Bovendien kan een te vroege diagnose van de latente fase (en dus het begin van de baring) tot onnodige interventies leiden [H5; 22]. Na het eerste, meestal telefonisch contact is een bezoek aan de zwangere om meerdere redenen wenselijk. Allereerst om vast te stellen of de baring daadwerkelijk begonnen is. Daarnaast kan de verloskundige tijdens dit eerste bezoek een vroege inschatting maken van de draagkracht en de mate van ondersteuning. Een bezoek draagt ook bij aan het opbouwen of verstevigen van de relatie met de zwangere en haar omgeving. Bij het vaststellen van de baringsfase dienen de kenmerken van de verschillende fasen, zoals weergegeven in tabel 12.2 als leidraad. Als er sprake is van een risico op opstijgende infecties of als er andere redenen zijn om geen vaginaal toucher te verrichten, kan de diagnose ook alleen op basis van het weeënpatroon worden gesteld. Zelfs voor een ervaren verloskundige is het niet altijd eenvoudig de juiste fase vast te stellen. Als ondanks zorgvuldige observatie onduidelijk is of de latente fase al is 260



July 28, 2006


begonnen, is het belangrijk om de zwangere te vertellen dat de baring mogelijk nog niet echt is begonnen en goede uitleg te geven over de geleidelijke overgang van de transformatiefase naar de latente fase. De verloskundige bespreekt dan met de zwangere wanneer zij zich opnieuw kan melden. Beleid op maat Begeleiding ‘op maat’ betekent dat de verloskundige in haar beleid rekening houdt met de individuele verschillen die er bestaan in verloop en duur van de ontsluitingsfase. Is de progressie trager dan gebruikelijk (bijvoorbeeld als de waarschuwingslijn in het partogram wordt overschreden), dan kan er sprake zijn van normale individuele variatie. Er kunnen echter ook andere oorzaken of risicofactoren zijn voor een traag verloop, zo blijkt uit de literatuur. Deze worden hieronder kort uitgewerkt. Een (relatieve) wanverhouding Een wanverhouding kan een trage progressie veroorzaken. De actieve fase kan vanaf het begin traag verlopen, of er kan aan het eind van de actieve fase vertraging optreden. Er kan dan sprake zijn van maximale verslapping van de cervix, terwijl door gebrekkige indaling van het hoofd geen volledige ontsluiting ontstaat. Een wanverhouding kan samenhangen met een afwijkende stand en/of presentatie van het hoofd (soms als aanpassing aan kleine bekkenafwijkingen), of met een relatief groot kind of met een combinatie van beiden. De verloskundige dient daar tijdens de ontsluitingsfase al alert op te zijn. Uiteindelijk zal meestal pas tijdens de uitdrijving duidelijk worden of er sprake is van een zodanige wanverhouding dat een vaginale baring onmogelijk is. Voldoende krachtige weeën zijn bij een mogelijke wanverhouding noodzakelijk om passage door het bekken mogelijk te maken. Inadequate weeënactiviteit De kwaliteit van de weeën kan onvoldoende zijn om een vlotte ontsluiting te bewerkstelligen. Meestal is er sprake van hypotonie, maar soms is er onvoldoende coördinatie van het myometrium [H5; 25]. De verloskundige zal op grond van haar observaties van het weeënpatroon en de reacties van de zwangere een indruk hebben van de weeënkwaliteit en beoordelen of inadequate weeën mogelijk het gebrek aan progressie veroorzaken. Als er risicofactoren aanwezig zijn voor een traag verloop (hoge BMI, relatief groot kind, mogelijke wanverhouding) dient de verloskundige extra alert te zijn op de kwaliteit van de weeën. Het literatuuronderzoek naar mogelijke oorzaken voor inadequate weeënactiviteit geeft weinig aanknopingspunten voor het beleid. Afwijkende hormoonspiegels kunnen mogelijk aan inadequate weeën ten grondslag liggen [H5; 26], maar dit heeft geen 261



July 28, 2006


praktische consequenties voor het verloskundig beleid. Metabole uitputting lijkt geen rol van betekenis te spelen [H5; 27]. Chorio-amnionitis lijkt eerder een gevolg dan een oorzaak van een traag verloop [H5; 29]. Het effect van een volle blaas op het verloop van de ontsluitingsfase is niet goed onderzocht [H5; 28]. Angst en pijn Inadequate weeënactiviteit in de latente fase kan een gevolg zijn van pijn en/of angst. Is de uterusactiviteit in de actieve fase inadequaat, dan ligt het minder voor de hand om aan pijn en/of angst als eventuele oorzaak te denken. Beleid op maat houdt in dat de verloskundige haar beleid afstemt op de aanwezigheid van dit soort factoren, zowel in de keuze van eerstelijns interventies (zie verder onder ‘Interventies op maat’) als in de besluitvorming over eventuele verwijzing. Ook zonder bovengenoemde ongunstige factoren is het verloop van de ontsluitingsfase individueel sterk verschillend. Pariteit is de belangrijkste factor die bijdraagt aan deze verschillen. Toch kan een nullipara ‘als een mult’ ontsluiten en andersom, zonder dat dit abnormaal is. De verloskundige houdt daar in haar beleid rekening mee. Als de ontsluiting bij een multipara maar net binnen de criteria voor een niet-vorderende ontsluiting verloopt, zal ze wel extra alert moeten zijn op mogelijke achterliggende oorzaken. Als een gemotiveerde nullipara, met voldoende draagkracht en zonder verdere risicofactoren, een trage progressie heeft in de latente fase, dan kunnen in overleg met de vrouw de criteria voor een niet-vorderende ontsluiting worden overschreden. Aan de andere kant zal de verloskundige bij een multipara de latente fase niet langer dan acht uur laten duren vanwege het risico op stoornissen in het verdere verloop (zie ook in § 12.1.4 Een verlengde latente fase). De verloskundige moet bij een traag verlopende actieve fase altijd extra alert zijn op mogelijke achterliggende oorzaken. Interventies op maat De verloskundige heeft een aantal eerstelijns interventies tot haar beschikking om het verloop van de baring en het comfort van de barende vrouw te bevorderen. Sommige interventies hebben effect op de duur van de baring, terwijl andere vooral effect hebben op de ervaren pijn en het gevoel van comfort van de vrouw. Bij het bepalen van het beleid is het belangrijk dat de gekozen interventies zo goed mogelijk aansluiten bij het verloop van de ontsluitingsfase en de problemen die zich voordoen. Overigens is aangetoond dat een bevalling in een huiselijke omgeving resulteert in minder gebruik van pijnstilling, minder bijstimulatie en minder kunstverlossingen [H6; 39]. Het is van belang dit tijdens de prenatale zorg naar voren te brengen bij de informatie over de baring. 262



July 28, 2006


De interventies die de duur van de baring verkorten zijn vooral effectief gebleken als zij preventief worden toegepast. De meeste interventies die de duur gunstig beïnvloeden, verhogen ook het comfort en de draagkracht. Daarom beveelt de werkgroep een actief beleid aan, waarin de verloskundige al vanaf de latente fase de zwangere stimuleert om activiteiten te ondernemen die de duur verkorten en/of het comfort verhogen. De mogelijkheden van preventie worden op die manier het best benut. Wanneer de progressie niet optimaal lijkt, bijvoorbeeld als de waarschuwingslijn van het partogram wordt overschreden, kunnen deze interventies opnieuw worden aangeboden. Het kan de moeite lonen om meerdere interventies te proberen en af te wisselen (bijvoorbeeld na het douchen wat rondlopen, even op de zij liggen, staan of op de hurken zitten). Als interventies worden ingezet om beginnende progressie- of draagkrachtproblemen te verhelpen, dient na enige tijd te worden beoordeeld of het beoogde doel is bereikt. Mogelijk is vier uur in die situatie te lang, bijvoorbeeld als de actielijn dreigt te worden overschreden. In overleg met de cliënte kan evaluatie dan na 2-4 uur plaatsvinden. De verloskundige kan de volgende interventies toepassen: Continue ondersteuning Bevordert de voortgang, vermindert de behoefte aan pijnbestrijding en vermindert het aantal interventies [H9; 60]. Als ondersteuning door de partner in combinatie met de begeleiding door de verloskundige onvoldoende lijkt, kan tijdens de baring overwogen worden om alsnog aanvullende ondersteuning in te zetten. Amniotomie Het routinematig breken van de vliezen (bij tenminste 3 cm ontsluiting) verkort de gemiddelde duur van de actieve fase, zonder de neonatale conditie nadelig te beïnvloeden [H9; 67]. Het is echter de vraag of het noodzakelijk is om bij een normaal verlopende actieve fase de duur te verkorten. Theoretisch zijn er nadelen verbonden aan een amniotomie, zoals het wegvallen van de bescherming tegen infecties en een ongelijkmatiger druk op de cervix. Bovendien wordt een amniotomie als routinematige interventie niet algemeen geaccepteerd als onderdeel van een beleid waarin het natuurlijke verloop voorop staat. Daarom doet de werkgroep geen aanbeveling voor routinematige amniotomie tijdens de actieve fase. Als therapie voor een trage progressie is het effect van een amniotomie niet overtuigend aangetoond. Deskundigen nemen aan dat het de progressie wel verbetert [H9; 68]. Van een amniotomie bij tenminste 3 cm ontsluiting zijn geen nadelen aangetoond. Een

263



July 28, 2006


amniotomie bij minder dan drie centimeter lijkt het risico op medische interventies (bijstimulatie, sectio caesarea) te verhogen [H9; 67]. Houding, mobiliseren Regelmatig van houding veranderen of rondlopen bevordert de voortgang, verhoogt het comfort en vermindert de behoefte aan pijnbestrijding. Een verticale houding (staan, lopen, zitten) tijdens de ontsluitingsfase lijkt de duur van de ontsluitingsfase gunstig te beïnvloeden in vergelijking met de rugligging. De meerwaarde van een verticale houding ten opzichte van zijligging is niet aangetoond. Vrouwen die een verticale houding aannemen tijdens de ontsluitingsfase gebruiken minder pijnmedicatie en hoeven minder bijgestimuleerd te worden in vergelijking met vrouwen die een rugligging aannemen [H9; 64]. Baden Het nemen van een bad heeft geen effect op de duur van de ontsluitingsfase, maar vermindert wel de behoefte aan pijnbestrijding en kan het gevoel van comfort vergroten [H9; 62,63]. Of douchen hetzelfde effect heeft, is niet onderzocht, maar de werkgroep meent dat douchen een goed alternatief is als baden niet mogelijk is. Niet-farmacologische methoden van pijnbestrijding Redelijk effectieve methoden van pijnbestrijding, die in het buitenland worden toegepast door verloskundigen in een eerstelijns setting zijn lachgas (Engeland) [H6; 41] en injecties met steriel water (Scandinavië) [H6; 40]. Lachgas kan echter op dit moment in Nederland niet gebruikt worden in de eerstelijn vanwege praktische en juridische belemmeringen. Ook gebruik in verloskamers wordt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg afgeraden in verband met risico’s voor het zwangere personeel. Injecties met steriel water hebben als bezwaar dat de manier van toediening pijnlijk is. TENS is weliswaar geen bijzonder effectieve pijnbestrijder en vermindert ook het gebruik van medicamenteuze pijnbestrijding niet, maar toch zijn er vrouwen die er tevreden over zijn [H6; 42]. In de literatuur wordt gesuggereerd dat dit ligt aan het feit dat het bedienen van het TENS-apparaat de vrouw een gevoel van controle geeft. Van diverse andere interventies zoals acupunctuur en hypnose (pijnbestrijding), massage (comfortverhogend) en tepelstimulatie (voortgang) is de effectiviteit niet voldoende aangetoond of onderzocht [H6; 43]. Over de effectiviteit van interventies als het legen van de blaas en/of het rectum en de inname van vocht of voedsel kunnen eveneens geen uitspraken gedaan worden. Naar deze interventies is nauwelijks onderzoek gedaan.

264



July 28, 2006


Verwijzing op maat Een adequate verwijzing naar de tweede lijn is een tijdige verwijzing: de aangegeven limieten voor de latente en actieve fase worden niet overschreden tenzij dit in onderling overleg met de barende vrouw overeengekomen is. Tevens moet er een specifieke verwijzing gegeven worden. Dat wil zeggen dat er duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen niet-vorderende ontsluiting (in geval van een langdurige latente fase of niet-vorderende actieve fase) en behoefte aan pijnstilling of sedatie. Een derde kenmerk van een adequate verwijzing is dat deze in overleg met de zwangere wordt genomen, rekening houdend met alle relevante omstandigheden. Als dit overleg resulteert in afwijking van de criteria voor nietvorderende ontsluiting, dan wordt dit duidelijk beargumenteerd (bijvoorbeeld: draagkracht nog voldoende/cliënt akkoord). Tot slot dient een verwijzing vergezeld te gaan van een adequate overdracht, onder andere met behulp van een ingevuld partogram. Bij verwijzing naar het ziekenhuis wordt de zwangere geïnformeerd over het verdere verloop: de praktische gang van zaken, wie de verantwoordelijkheid overneemt en de rol van de verloskundige bij de verdere begeleiding. 12.3.4 Het eerste bezoek als startpunt Het eerste bezoek is de start van een adequate begeleiding, zowel voor het verloskundig beleid als vanuit relationeel en communicatief oogpunt. In bijlage 4 is in een stroomdiagram weergegeven hoe het eerste bezoek verloopt en welke handelingen de verloskundige verricht. Zodra een zwangere zich meldt met weeënactiviteit, legt de verloskundige een bezoek af. Bij dit eerste persoonlijke contact doet de verloskundige het gebruikelijke onderzoek en observaties (contracties, vruchtwaterverlies, bloedverlies en harttonen) en worden de bevindingen geobserveerd en geregistreerd in het dossier. Bij het vaginaal toucher stelt zij de mate van verstrijking en ontsluiting vast. Op basis van de observaties stelt de verloskundige vast in welke fase de baring zich bevindt. Zij bespreekt dit met de zwangere. Het eerste bezoek biedt de verloskundige tevens de gelegenheid om de mate van ondersteuning te beoordelen en een eerste indruk te krijgen van de draagkracht van de zwangere. Indien er, na zorgvuldige observatie, geen sprake lijkt van weeënactiviteit passend bij de latente of actieve fase, dan volgt uitleg over de fasen van ontsluiting. Ook geeft de verloskundige een belinstructie. Eventueel krijgt de zwangere adviezen over hoe zij zich kan ontspannen of de tijd door kan brengen.

265



July 28, 2006


Stelt de verloskundige op basis van de matig sterke en regelmatige contracties, een verstrijkende cervix en een ontsluiting van maximaal 3-5 cm vast dat de latente fase (en dus de baring) is begonnen, dan start de registratie in het partogram. Het eerste meetmoment wordt op tijdstip 0 in de grafiek voor de latente fase (zie bijlage 3 partogram) ingevuld. Vanaf dat moment wordt bijgehouden hoe lang de latente fase duurt en wordt het beleid voor de latente fase aangehouden. Ook bij twijfel tussen de latente en de actieve fase start het beleid van de latente fase. Constateert de verloskundige dat er sprake is van sterke regelmatige contracties, een dunne verstreken cervix en tenminste drie centimeter ontsluiting, dan start het beleid en registratie passend bij de actieve fase. Het eerste vaginaal toucher tijdens de actieve fase wordt ingetekend als een punt op de waarschuwingslijn in de grafiek voor de actieve fase (zie bijlage 3 partogram). Aanbevelingen voor het eerste bezoek: • Start de begeleiding met een eerste bezoek, direct nadat een zwangere zich meldt met signalen dat de baring mogelijk is begonnen. Op die manier kunt u het baringsverloop en de beleving van de baring positief beïnvloeden; • Stel bij het eerste bezoek vast of de baring is begonnen, door de juiste ontsluitingsfase te benoemen. Bij twijfel tussen de transformatiefase en de latente fase stelt u de vaststelling van de juiste fase uit tot een tweede meetmoment na een observatieperiode van maximaal vier uur; • Informeer de vrouw over de verschillende fasen van de ontsluiting, met name als het eerste bezoek plaatsvindt in de transformatiefase of de latente fase; • Ga na of er voldoende ondersteuning georganiseerd is voor de baring; • Observeer en praat met de vrouw om een indruk te krijgen of er sprake is van pijn en/of angst om een inschatting te kunnen maken van haar draagkracht; • Indien de baring is begonnen start de begeleiding en de registratie van de voortgang in het partogram, passend bij de fase waarin de baring verkeert. 12.3.5 Begeleiding tijdens de latente fase De latente fase kenmerkt zich vooral door weeënactiviteit, die toeneemt in frequentie, kracht en regelmaat. Er wordt dus een toenemend beroep gedaan op de draagkracht van de zwangere. De verloskundige ondersteunt en begeleidt haar daarbij. Zij stimuleert de zwangere om activiteiten te ondernemen waarvan bekend is dat die de duur van de baring bekorten en/of het comfort verhogen.

266



July 28, 2006


De verloskundige beoordeelt de progressie aan de hand van veranderingen in het weeënpatroon en aan de hand van ontsluiting. Gedragsobservaties kunnen aanvullende informatie geven over de voortgang (zie bijlage 5 stroomdiagram latente fase) Effectieve interventies die overwogen kunnen worden tijdens de latente fase zijn (tussen haakjes staat waarop deze interventies effect hebben): • continue ondersteuning (pijnbestrijding, comfort en voortgang) [H9; 60,61]; • regelmatig van houding veranderen of rondlopen (pijnbestrijding, comfort en voortgang) [H9; 64]; • een bad nemen (pijnbestrijding, comfort) [H9; 62,63] of een douche als baden niet mogelijk is; • massage van de rug, benen en andere comfortverhogende activiteiten. Een amniotomie (breken van de vliezen) tijdens de latente fase wordt afgeraden: een vroege amniotomie (bij een ontsluiting van <3 cm) heeft geen voordelen en is gerelateerd aan een hogere kans op interventies als bijstimulatie en sectio caesarea [H9; 67]. Bij pijn of angst, die niet te beïnvloeden is door interventies, of bij een verzoek om effectievere pijnstilling wordt een verwijzing voor begeleiding in de tweede lijn in verband met een behoefte aan pijnbestrijding of sedatie overwogen. Als de termijn van acht uur wordt overschreden zonder dat de actieve fase is bereikt, is er sprake van een verlengde latente fase. Aanbevelingen latente fase: • Besteed voldoende aandacht en tijd aan de natale begeleiding, ook in de latente fase. Stimuleer vanaf het begin van de baring de vrouw en haar partner om activiteiten te ondernemen die haar comfort verhogen en het verloop van de baring gunstig beïnvloeden. Beoordeel steeds de draagkracht en de mate van ondersteuning en beoordeel om de vier uur de progressie per VT; • Bied bij gebrek aan draagkracht en/of ondersteuning passende interventies aan. Effectieve interventies tijdens de latente fase zijn: continue steun, mobiliseren, houdingsveranderingen, nemen van een bad (of douche als een bad niet mogelijk is), massage en andere comfortverhogende activiteiten; • Verricht tijdens de latente fase geen amniotomie met als doel de progressie te verbeteren; • Overweeg bij hevige angst of pijn en/of een dringend verzoek om pijnstilling een verwijzing naar de tweede lijn in verband met de behoefte aan pijnbestrijding (bij voorkeur epidurale anesthesie);

267



July 28, 2006


• Stel de diagnose ‘verlengde latente fase’ op een objectief criterium, namelijk als tenminste acht uur na de vaststelling van de latente fase de actieve fase nog niet is begonnen. Verwijs dan in verband met een niet-vorderende ontsluiting naar de tweede lijn; • Informeer de vrouw steeds over haar bevindingen en over het beleid. Neem in goed overleg beslissingen over interventies, tijdstip voor vervolgcontact en verwijzing naar de tweede lijn; • Hou rekening met grote individuele verschillen in verloop en duur van de ontsluitingsfase. Denk aan eventueel aanwezige risicofactoren op een trage progressie (nullipariteit, mogelijke relatieve wanverhouding, angst en pijn, obesitas); • Geef informatie over het beleid dat de vrouw eventueel bij het verdere verloop in de tweede lijn kan verwachten. 12.3.6 De actieve fase Tijdens de actieve fase is er frequente en heftige weeënactiviteit en neemt de ontsluitingssnelheid toe. Net als in de latente fase beoordeelt de verloskundige tijdens de actieve fase steeds de draagkracht van de zwangere en bespreekt zij zonodig met de cliënte de mogelijkheden van comfortverhogende activiteiten (zie bijlage 6 stroomdiagram actieve fase). Het kan zijn dat de zwangere te kampen heeft met hevige pijn en dat zij andere pijnbestrijding wil dan eerstelijnsinterventies. De verloskundige overlegt dan met haar over een verwijzing naar de tweede lijn voor pijnbestrijding, bij voorkeur epidurale anesthesie. Als bij de beoordeling van de progressie de ontsluitingscurve op het partogram loopt tussen de waarschuwingslijn en de actielijn, is er reden om in overleg met de cliënte interventies aan te bieden die de voortgang zouden kunnen bespoedigen, zoals continue ondersteuning, verandering van houding of rondlopen. Zijn de vliezen nog intact en is er al tenminste vier centimeter ontsluiting, dan kan een amniotomie worden overwogen. De verloskundige beoordeelt na twee tot vier uur opnieuw de progressie. Afhankelijk van de bevindingen en rekening houdend met draagkracht en eventuele risicofactoren bepaalt zij in overleg met de zwangere het verdere beleid. Als de actielijn is overschreden is er sprake van een niet-vorderende actieve fase. Steeds beoordeelt de verloskundige of de uitdrijving op korte termijn te verwachten is. Is dat het geval, dan blijft de verloskundige in de directe nabijheid van de zwangere en treft zij passende maatregelen, zoals het tijdig regelen van partusassistentie.

268



July 28, 2006


Aanbevelingen actieve fase: • Beoordeel de mate van ondersteuning en de draagkracht. Stimuleer de zwangere om zelf door verandering van houding, ambulant blijven en/of andere comfortverhogende maatregelen het verloop van de baring gunstig te beïnvloeden. Beoordeel ook tijdens de actieve fase om de vier uur de progressie met een VT; • Wanneer er sprake is van een trage voortgang in de ontsluiting, dus een progressie van minder dan 1 cm/uur zonder de actielijn in het partogram te passeren, overleg dan samen met de zwangere over interventies die de progressie kunnen verbeteren. Beoordeel de situatie opnieuw na vier uur, of na twee tot vier uur als de actielijn overschreden dreigt te worden; • Bied bij gebrek aan draagkracht of pijn/angst comfortverhogende interventies aan, gericht op het verminderen van pijn en angst. Effectieve interventies tijdens de actieve fase zijn: continue steun, mobiliseren, houdingsveranderingen, amniotomie, nemen van een bad (of douche als een bad onmogelijk is); • Overweeg bij hevige pijn en/of een verzoek om pijnstilling een verwijzing naar de tweede lijn in verband met de behoefte aan pijnbestrijding (bij voorkeur epidurale anesthesie); • Informeer de vrouw steeds over uw bevindingen en over het beleid. Beslissingen over interventies, tijdstip voor vervolgcontact, verwijzing naar de tweede lijn dienen zo veel mogelijk in goed overleg met de barende vrouw en haar partner te worden genomen; • Hou rekening met grote individuele verschillen in verloop en duur van de ontsluitingsfase. Laat eventueel aanwezige risicofactoren op een trage progressie (nullipariteit, mogelijke relatieve wanverhouding, angst en pijn, obesitas) meewegen in uw beleid; • Stel de diagnose ‘niet-vorderende actieve fase’ op basis van een objectief criterium, namelijk als de actielijn in het partogram is overschreden. Verwijs dan in verband met een niet-vorderende ontsluiting naar de tweede lijn en geef de zwangere informatie over het verdere verloop dat zij kan verwachten in de tweede lijn.

12.4 Beleidsaanbevelingen Alle bovenstaande aanbevelingen gaan uit van de huidige organisatie van zorgverlening. Echter, niet alle aanbevelingen kunnen zonder meer worden geïmplementeerd. Ook is een conclusie uit de literatuur (met betrekking tot het gebruik van lachgas) niet nader uitgewerkt in een aanbeveling, omdat de huidige Nederlandse situatie dit gebruik onmogelijk maakt. De werkgroep is van mening dat aanvullend onderzoek nodig is, onder andere om nog beter te kunnen bepalen wat de optimale criteria zijn voor het vaststellen van nietvorderende ontsluiting. Regionaal overleg, landelijk beleid en wetenschappelijk onderzoek

269



July 28, 2006


zijn dan ook nodig ter ondersteuning van het handelen in de praktijk. Met onderstaande aanbevelingen wil de werkgroep hier een bijdrage aan leveren. 12.4.1

Aanbevelingen voor kringen of verloskundige samenwerkingsverbanden

• Verloskundigen dragen er zorg voor dat eenduidige informatie over de ontsluitingsfase en begeleiding bij de baring beschikbaar is voor de zwangere en haar partner en/of ondersteuner. Hiervoor wordt tenminste de informatie en beleid voortvloeiend uit deze standaard op regionaal niveau afgestemd met de cursusleiders van de diverse vormen van zwangerschapseducatie in de regio. Ook het regionaal of lokaal aanbieden van (delen van) zwangerschapseducatie door verloskundigen uit de eigen regio is hiervoor een geschikt middel; • In multidisciplinair overleg (zoals in VSV’s) wordt het verloskundig beleid rondom progressieproblemen en pijnbestrijding van eerste- en tweedelijn op elkaar afgestemd. De KNOV-standaard kan daarbij als uitgangspunt dienen. 12.4.2 Aanbevelingen op landelijk niveau • Continue ondersteuning bij de baring is een krachtige interventie waarmee gezondheidswinst wordt behaald en interventies worden voorkomen. De verloskundige speelt zelf een belangrijke rol in deze ondersteuning. Daar waar toch onvoldoende ondersteuning aanwezig is, is het wenselijk dat aanvullende continue ondersteuning vanaf de latente fase gerealiseerd kan worden, zodat deze (op een betaalbare manier) aangeboden kan worden aan die zwangeren die hier het meest baat bij hebben. Uitbreiding van de partusassistentie op indicatie door de verloskundige lijkt hiervoor de beste optie. Dit zou op korte termijn gerealiseerd moeten worden. De indicatie ervoor zal soms tijdens de zwangerschap en soms vroeg tijdens de baring gesteld worden; • De wenselijkheid en haalbaarheid van gebruik van lachgas voor pijnbestrijding in de eerstelijn dient nader onderzocht te worden. Mogelijke oplossingen voor praktische belemmeringen (bescherming verloskundigen en kraamverzorgenden tegen inhaleren) en juridische belemmeringen (bevoegdheid ontoereikend) moeten daarbij in kaart gebracht worden; • Meer onderzoek is nodig naar de juiste definities en criteria voor het vaststellen van een abnormale duur of progressie tijdens de ontsluitingsfase, specifiek voor nulliparae en multiparae. Bij het vaststellen van deze criteria dient een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van progressieproblemen de belangrijkste overweging te zijn;

270



July 28, 2006


• In de nieuwe Perinatale Registratie Nederland dient onderscheid te worden gemaakt in een verwijzing vanwege trage progressie in de latente of actieve fase of een verwijzing vanwege pijn of onvoldoende draagkracht, conform de aanbevelingen in deze standaard; • De verwijscriteria in de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL 2003) kunnen explicieter gemaakt worden na het verschijnen van deze standaard. In de huidige VIL ontbreken criteria om te verwijzen vanwege een langdurige ontsluitingsfase.

271



July 28, 2006


272



July 28, 2006


Literatuurlijst 1. 2.

3.

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

14.

Friedman EA. Primigravid labor. A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1955;6(6):567-89. Amelink-Verburg MP, Anthony S, Buitendijk SE. Midwifery care in the Netherlands. Trends in risk selection and referrals during pregnancy and labour. submitted. 2006. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Parturition. In: Seils A, Noujaim SR, Davis K, editors. Williams Obstetrics. 21th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 251-290. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 5th ed. Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM, editors. Maarssen: Elsevier/Bunge; 2004. Prins M, Roosmalen van J, Treffers P. Praktische Verloskunde. 11th ed. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2004. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21th ed. Seils A, Noujaim SR, Davis K. editors. New York: McGraw-Hill; 2001. Simkin P, Ancheta R. The labor progress handbook. Early I nterventions to prevent and treat dystocia. Oxford: Blackwell Science Ltd.; 2000. Myles Textbook for Midwives. 14th ed. Fraser D, Cooper MA, editors. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. Essam El-Hamamy S, Arulkumaran S. Poor progress of labour. Curr Obstet Gynaecol. 2005;15(1):1-8. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol. 2003;102(6):1445-54. Baxi LV, Petrie RH. Pharmacologic effects on labor: effects of drugs on dystocia, labor, and uterine activity. Clin Obstet Gynecol. 1987;30(1):19-32. Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD Jr, Penning DH, Choi WW, Bates JN et al. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? Anesthesiology. 1994;80(6):1201-8. van Dessel HJ, Frijns JH, Kok FT, Wallenburg HC. Ultrasound assessment of cervical dynamics during the first stage of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994;53(2):123-7. Duignan NM, Studd JW, Hughes AO. Characteristics of normal labour in different racial groups. Br J Obstet Gynaecol. 1975;82(8):593-601.

273



July 28, 2006


15.

16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23.

24. 25. 26.

Fairlie FM, Phillips GF, Andrews BJ, Calder AA. An analysis of uterine activity in spontaneous labour using a microcomputer. Br J Obstet Gynaecol. 1988;95(1):5764. Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954;68(6):1568-75. Friedman EA. Labor in multiparas. A graphicostatical analysis. Obstet Gynecol. 1956;8(6):691-703. Gurewitsch ED, Diament P, Fong J, Huang G, Popovtzer A, Weinstein D et al. The labor curve of the grand multipara: Does progress of labor continue to improve with additional childbearing? Am J Obstet Gynecol. 2002;186(6):1331-8. Hendricks ChH, Brenner WE, Kraus G. Normal cervical dilatation pattern in late pregnancy and labor. Am J Obstet Gynecol. 1970;106(7):1065-81. Juntunen K, Kirkinen P. Partogram of a grand multipara: different descent slope compared with an ordinary parturient. J Perinat Med. 1994;22(3):213-8. Peisner DB, Rosen MG. Latent phase of labor in normal patients: a reassessment. Obstet Gynecol. 1985;66(5):644-8. Peisner DB, Rosen MG. Transition from latent to active labor. Obstet Gynecol. 1986;68(4):448-51. Sokol RJ, Stojkov J, Chik L, Rosen MG. Normal and abnormal labor progress: I. A quantitative assessment and survey of the literature. J Reprod Med. 1977;18(1):4753. Studd JWW. Partograms and nomograms of cervical dilatation in management of primigravid labour. Br Med J. 1973(4):451-5. Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(4):824-8. Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograph Part I: Principles and strategy [monograph on the internet]. World Health Organization [cited 18-102005]. Available from: http://www.who.int/reproductive-health/publications/partograph/partograph_1.pdf

27. 28.

29.

30.

O'Driscoll K, Meagher D. Active Management of Labour. 4th ed. Edinburgh: Mosby; 2003. Reuwer P, Bruinse H. Preventive support of labor. Een uitdaging voor verloskundigen, gynaecologen en beleidsmakers. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. Crowther C, Enkin M, Keirse MJNC, Brown I. Monitoring the progress of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse M, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 833-845. McNiven PS, Williams JI, Hodnett E, Kaufman K, Hannah ME. An early labor assessment program: a randomized, controlled trial. Birth. 1998;25(1):5-10.

274



July 28, 2006


31.

32.

33.

34. 35.

36. 37.

38.

39.

40.

41.

42.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Conduct of normal labor and delivery. In: Seils A, Noujaim SR, Davis K, editors. Williams Obstetrics. 21th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 309-329. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Dystocia: Abnormal Labor and Fetoplevic Disproportion. In: Seils A, Noujaim SR, Davis K, editors. Williams Obstetrics. 21th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 425-450. Nieuwenhuijze M, Prins M. De begeleiding van de normale baring; de visie van de drie opleidingen tot verloskundige in Nederland. Kweekschool voor vroedvrouwen, Amsterdam; Vroedvrouwenschool, Kerkrade; Stichting Rotterdamse Opleiding tot verloskundige; 2001. Norwitz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. N Engl J Med. 1999;341(9):660-6. Garfield RE, Saade G, Buhimschi C, Buhimschi I, Shi L, Shi SQ et al. Control and assessment of the uterus and cervix during pregnancy and labour. Hum Reprod Update. 1998;4(5):673-95. Garfield RE. Cellular and molecular bases for dystocia. Clin Obstet Gynecol. 1987;30(1):3-18. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Intrapartum assessment. In: Seils A, Noujaim SR, Davis K, editors. Williams Obstetrics. 21th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 331-360. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV et al. Parturition. Williams Obstetrics. 20th ed. London: Prentice Hall; 1997. p. 261-317. Osmers RG, Adelmann-Grill BC, Rath W, Stuhlsatz HW, Tschesche H, Kuhn W. Biochemical events in cervical ripening dilatation during pregnancy and parturition. J Obstet Gynaecol. 1995;21(2):185-94. Ogawa M, Hirano H, Tsubaki H, Kodama H, Tanaka T. The role of cytokines in cervical ripening: correlations between the concentrations of cytokines and hyaluronic acid in cervical mucus and the induction of hyaluronic acid production by inflammatory cytokines by human cervical fibroblasts. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(1):105-10. Cardozo LD, Hascall V. Structure and developemental changes in proteoglycans. In: Naftolin F, Stubblefield PG, editors. Dilatation of the Uterine Cervix. Connective tissue biology and clinical management. New York: Raven Press; 1980. p. 79-98. Comper WD, Caurent TC. Physiologic function of connective tissue polysaccharides. Physiol Rev. 2001;58:255-68.

275



July 28, 2006


43. 44.

45. 46. 47.

48. 49.

50. 51. 52. 53. 54. 55. 56.

57. 58.

59.

Rechberger T, Woessner JF, Jr. Collagenase, its inhibitors, and decorin in the lower uterine segment in pregnant women. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(5):1598-603. Osmers R, Rath W, Adelmann-Grill BC, Fittkow C, Severenyi M, Kuhn W. Collagenase activity in the cervix of non-pregnant and pregnant women. Arch Gynecol Obstet. 1990;248(2):75-80. Chwalisz K, Garfield RE. Nitric oxide as the final metabolic mediator of cervical ripening. Hum Reprod. 1998;13(2):245-8. Tschugguel W. Human cervical ripening is associated with an increase in cervical inducible nitric oxide synthase expression. Biol Reprod. 1999;60(6):1367-72. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol. 1995;172(4 Pt 1):1158-67. Friedman EA, Sachtleben MR. Determinant role of initial cervical dilatation on the course of labor. Am J Obstet Gynecol. 1962;84(7):930-5. Friedman EA. Normal and dysfunctional labor. In: Cohen WR, Acker DB, Friedman MD, editors. Management of labor. 2nd ed. Rockville: Aspen Publishers, Inc.; 1989. p. 461-477. Schulman H, Romney SL. Variability of uterine contractions in normal human parturition. Obstet Gynecol. 1970;36(2):215-21. Steer P, Carter M, Beard RW. Normal levels of active contraction area in spontaneous labour. Br J Obstet Gynaecol. 1984;91:211-9. Gibb DM, Arulkumaran S. Assessment and management of uterine contractions. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1987;1(1):111-29. Cowan D, van Middelkoop A, Philpott R. Intrauterine-pressure studies in African nulliparae: normal labour progress. Br J Obstet Gynaecol. 1982;89:364-9. Arulkumaran S, Gibbs DM, Lun KC, Heng S, Ratnam S. The effect of parity on uterine activity in labor. Br J Obstet Gynaecol. 1984;91:843-8. Tuck SM, Cardozo LD, Studd JWW. Obstetric characteristics in different racial groups. Br J Obstet Gynaecol. 1983;90(10):892-7. Roshanfekr D, Blakemore KJ, Lee J, Hueppchen NA, Witter FR. Station at onset of active labor in nulliparous patients and risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1999;93(3):329-31. Friedman EA. Patterns of labor as indicators of risk. Clin Obstet Gynecol. 1973;16:172-83. Johnston TA, Greer IA, Kelly RW, Calder AA. Plasma prostaglandin metabolite concentrations in normal and dysfunctional labour. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100(5):483-8. Steinborn A, Kuhnert M, Halberstadt E. Immunmodulating cytokines induce term and preterm parturition. J Perinat Med. 1996;24(4):381-90.

276



July 28, 2006


60. 61.

62. 63.

64. 65.

66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74.

75. 76.

77.

Rezapour M, Backstrom T, Ulmsten U. Myometrial steroid concentration and oxytocin receptor density in parturient women at term. Steroids. 1996;61(6):338-44. Loefgren M, Backstrom T. High progesterone is related to effective human labor. Study of serum progesterone and 5alpha-pregnane-3,20-dione in normal and abnormal deliveries. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76(5):423-30. Rezapour M, Backstrom T, Lindblom B, Ulmsten U. Sex steroid receptors and human parturition. Obstet Gynecol. 1997;89(6):918-24. Loefgren M, Backstrom T. Progesterone concentrations in maternal and fetal serum are lower during functional dystocia than in normal labor. Obstet Gynecol. 1992;79(5 Pt 1):752-9. Salamalekis E, Pyrgiotis E, Phoca I, Zourlas P. Maternal serum cortisol and prolactin variations during labor. Clin Exp Obstet Gynecol. 1991;18(3):199-202. Fraser W, Vendittelli F, Krauss I. Effects of early augmentation of labour with amniotomy and oxytocin in nulliparous women: a meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(2):189-94. Gross MM, Drobnic S, Keirse MJ. Influence of fixed and time-dependent factors on duration of normal first stage labor. Birth. 2005;32(1):27-33. Agboola A, Agobe JT. A reappraisal of the duration of labor. Obstet Gynecol. 1976;48(6):724-6. Albers LL. The duration of labor in healthy women. J Perinatol. 1999;19(2):114-9. Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG. The length of active labor in normal pregnancies. Obstet Gynecol. 1996;87(3):355-9. Chen HF, Chu KK. Double-lined nomogram of cervical dilatation in Chinese primigravidas. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65(6):573-5. Jones M, Larson E. Length of normal labor in women of Hispanic origin. J Midwifery Womens Health. 2003;48(1):2-9. Kilpatrick SJ, Laros RK Jr. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol. 1989;74(1):85-7. Verloskundig Vademecum. Indicatielijst. Amstelveen: Ziekenfondsraad; 1999. Verloskundig Vademecum 2003. eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2003. Gee H, Sharif K. Management of the first stage of labour. Br J Hosp Med. 1994;52(8):395-400. Arulkumaran S. Poor progress in labor including augmentation, malpositions and malpresentations. In: James D, Steer D, Weiner C, Gonik B, editors. High Risk Pregnancy. London: WB Saunders Company Ltd; 1994. p. 1061-1075. Kruse J. The physiology of labor and management of prolonged labor. Prim Care. 1993;20(3):685-704. 277



July 28, 2006


78. 79. 80. 81.

82. 83. 84. 85. 86.

87. 88.

89. 90.

91. 92.

93. 94.

Cardozo LD, Gibb DM, Studd JWW, Veale DJ, Cooper EV. Predictive value of cervimetric labour patterns in primigravidae. Br J Obstet Gynaecol. 1982;89:33-8. Gibb DM, Cardozo LD, Studd JWW, Mahboub L, Cooper EV. Outcome of spontaneous labour in multigravidae. Br J Obstet Gynaecol. 1982;89:708-11. Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol. 1993;81(4):486-91. Kwast BE. World Health Organization partograph in management of labour. World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Lancet. 1994;343(8910):1399-404. Lennox CE, Kwast BE. The partograph in community obstetrics. Trop Doct. 1995;25(2):56-63. Maghoma J, Buchmann EJ. Maternal and fetal risks associated with prolonged latent phase of labour. J Obstet Gynaecol. 2002;22(1):16-9. Arulkumaran S. Augmentation of labour--mode of delivery related to cervimetric progress. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1987;27(4):304-8. Perl FM, Hunter DJ. What cervical dilatation rate during active labour should be considered abnormal? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992;45(2):89-92. Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae I. The alert line for detecting abnormal labour. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972;79:592-8. Handa VL, Laros RK. Active-phase arrest in labor: predictors of cesarean delivery in a nulliparous population. Obstet Gynecol. 1993;81:758-63. Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae II. The Action line and Treatment of Abnormal Labour. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972;79:599-602. Friedman E, Kroll B. Computer analysis of labor progression III. Pattern variations by parity. J Reprod Med. 1971;6(4):63-7. Lavender T, Hart A, Walkinshaw S, Campbell E, Alfirevic Z. Progress of first stage of labour for multiparous women: an observational study. BJOG. 2005;112(12):1663-5. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Partogram action line study: a randomised trial. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(9):976-80. Hunter DJS, Enkin MW, Sargeant EJ, Wilkinson J, Tugwell P. The outcome of prolonged labor as defined by partography and the use of oxytocin: A descriptive study. Am J Obstet Gynecol. 1983;145(2):189-92. Rosen MG, Debanne SM, Thompson K. Arrest disorders and infant brain damage. Obstet Gynecol. 1989;74(3 Pt 1):321-4. Rosen MG, Debanne SM, Thompson. Abnormal labor and infant brain damage. Obstet Gynecol. 1992;80(6):961-5.

278



July 28, 2006


95. 96. 97. 98.

99.

100. 101. 102.

103.

104.

105.

106. 107. 108. 109.

Bottoms SF, Hirsch VJ, Sokol RJ. Medical management of arrest disorders of labor: a current overview. Am J Obstet Gynecol. 1987;156(4):935-9. McDonald J. Pain of Childbirth. In: Loeser J, editor. Bonica's Management of Pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1388-1414. Myles Textbook for midwives. 13th ed. Bennett VR, Brown LK, editors. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999. Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E et al. Prolonged labor. In: Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E et al, editors. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 332-340. Keirse MJNC, Enkin M, Lumley J. Social and professional support during childbirth. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse M, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 805-814. Bonica JJ, Chadwick HS. Labour pain. In: Wall PD, editor. Textbook of pain. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. p. 482-499. Steele, R., Bates, C., and Jacob, S. The first stage of labour. Bates C, editor. RCM Brown Study Series 1. Keirse MJNC, Klomp J. De normale baring. In: Treffers PE, Heintz APM, Keirse MJNC, Rolland R, editors. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 2nd ed. Maarsen: Elsevier/Bunge; 1998. p. 155-201. Olah KS, Gee H, Brown JS. Cervical contractions: the response of the cervix to oxytocic stimulation in the latent phase of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100(7):635-40. Pajntar M, Leskosek B, Rudel D, Verdenik I. Contribution of cervical smooth muscle activity to the duration of latent and active phases of labour. BJOG. 2001;108:533-8. Olah KS, Gee H, Brown JS. The effect of cervical contractions on the generation of intrauterine pressure during the latent phase of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101(4):341-3. Friedman EA, Sachtleben MR. Dysfunctional labor. I. Prolonged latent phase in the nullipara. Obstet Gynecol. 1961;17(2):135-48. Cronje HS, van der Westhuizen A. Coupling of uterine contractions during labor: a pilot study. Int J Gynaecol Obstet. 1988;27(1):69-72. Ferreira CJ, Odendaal HJ. Does coupling of uterine contractions reflect uterine dysfunction? S Afr Med J. 1994;84(1):20-3. Margono F, Minkoff H, Chan E. Intrauterine pressure wave characteristics of the upper and lower uterine segments in parturients with active-phase arrest. Obstet Gynecol. 1993;81(4):481-5.

279



July 28, 2006


110. Scrutton MJ, Metcalfe GA, Lowy C, Seed PT, O'Sullivan G. Eating in labour: a randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia. 1999;54:329-34. 111. Allman AC, Genevier ES, Johnson MR, Steer PJ. Head-to-cervix force: an important physiological variable in labour. 2. Peak active force, peak active pressure and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(8):769-75. 112. Allman AC, Genevier ES, Johnson MR, Steer PJ. Head-to-cervix force: an important physiological variable in labour. 1. The temporal relation between headto-cervix force and intrauterine pressure during labour. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(8):763-8. 113. Norman RJ, Reddi K. Prostaglandins in dysfunctional labour; evidence for altered production of prostaglandin F2 alpha. Reprod Fertil Dev. 1990;2(5):563-74. 114. Scheepers, H. C. J. On oral intake during labor [dissertation]. Leiden: Universiteit Leiden ; 2002 115. Katz M. Energy expenditure in normal labor. Isr J Med Sci. 1990;26(5):254-7. 116. Satin AJ, Maberry MC, Leveno KJ, Sherman ML, Kline DM. Chorioamnionitis: a harbinger of dystocia. Obstet Gynecol. 1992;79(6):913-5. 117. Kerr-Wilson RH, Parham GP, Orr JW, Jr. The effect of a full bladder on labor. Obstet Gynecol. 1983;62(3):319-23. 118. Quenby S, Pierce SJ, Brigham S, Wray S. Dysfunctional labor and myometrial lactic acidosis. Obstet Gynecol. 2004;103(4):718-23. 119. Turner MJ, Rasmussen MJ, Turner JE, Boylan PC, MacDonald. The influence of birth weight on labor in nulliparas. Obstet Gynecol. 1990;76(2):159-63. 120. Thomson M, Hanley J. Factors predisposing to difficult labor in primiparas. Am J Obstet Gynecol. 1988;158(5):1074-8. 121. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcome of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;92(2):229-33. 122. Fitzpatrick M, McQuillan K, O'Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol. 2001;98(6):1027-31. 123. Souka AP, Haritos T, Basayiannis K, Noikokyri N, Antsaklis A. Intrapartum ultrasound for the examination of the fetal head position in normal and obstructed labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;13(1):59-63. 124. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol. 2003;101(5 Pt 1):915-20. 125. Melzack R, Taenzer P, Feldman P, Kinch RA. Labour is still painful after prepared childbirth training. Can Med Assoc J. 1981;125(4):357-63. 126. Melzack R, Kinch RA, Dobkin P, Lebrun M, Taenzer P. Severity of labour pain. Can Med Assoc J. 1984;130(5):579-84. 280



July 28, 2006


127. Niven C, Gijsbers K. A study of labour pain using the McGill Pain Questionnaire. Soc Sci Med. 1984;19(12):1347-51. 128. Lederman RP, Lederman E, Work B Jr, McCann DS. Anxiety and epinephrine in multiparous women in labor: relationship to duration of labor and fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol. 1985;153(8):870-7. 129. Lederman RP, Lederman E, Work BA, McCloskey L. Relationship of psychological factors in pregnancy to progress in labor. Nurs Res. 1979;28(2):94-7. 130. Wuitchik M, Hesson K, Bakal D. Perinatal predictors of pain and distress during labor. Birth. 1990;17(4):186-91. 131. Soper D, Mayhill C, Dalton H. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol. 1989;161(3):562-8. 132. Bonovich L. Recognizing the onset of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1990;19(2):141-5. 133. Wuitchik M, Bakal D, Lipshitz J. The clinical significance of pain and cognitive activity in latent labor. Obstet Gynecol. 1989;73(1):35-42. 134. Steer PJ, Carter MC, Beard RW. The effect of oxytocin infusion on uterine activity levels in slow labour. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92(11):1120-6. 135. Gough GW, Randall NJ, Genevier ES, Sutherland IA, Steer PJ. Head-to-cervix forces and their relationship to the outcome of labor. Obstet Gynecol. 1990;75(4):613-8. 136. Crawford JS. The phases and stages of labour. Br J Hosp Med. 1985;34(1):32-4. 137. Scheepers H, de Jong P, Essed G, Kanhai H. Foetal and maternal energy metabolism during labor in relation to the available caloric substrate. J Perinat Med. 2001;29:457-64. 138. Johnson C, Keirse MJNC, Enkin M, Chalmers I. Nutrition and hydration in labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse M, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 827-832. 139. Ludka LM, Roberts CC. Eating and drinking in labor. A literature review. J Nurse Midwifery. 1993;38(4):199-207. 140. Bernards JA, Bouman LN. Fysiologie van de mens. 6th ed. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1994. 141. Tortora GJ, Grabowski SR. Principles of anatomy and physiology. 10th ed. New York: Wiley; 2003. 142. Taggart MJ, Wray S. Hypoxia and smooth muscle function: key regulatory events during metabolic stress. J Physiol. 1998;509 (Pt 2):315-25. 143. Casey BM, Cox SM. Chorioamnionitis and endometritis. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(1):203-22. 144. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Dystocia. Abnormal presentation, position, and development of the fetus. In: Seils 281



July 28, 2006


145.

146. 147.

148. 149. 150. 151. 152. 153.

154.

155. 156. 157. 158. 159. 160. 161.

A, Noujaim SR, Davis K, editors. Williams Obstetrics. 21th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 451-467. Barnhard YB, Divon MY, Pollack RN. Efficacy of the maternal height to fundal height ratio in predicting arrest of labor disorders. J Matern Fetal Med. 1997;6(2):103-7. McGuinness BJ, Trivedi AN. Maternal height as a risk factor for Caesarean section due to failure to progress in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999;39(2):152-4. Hughes AB, Jenkins DA, Newcombe RG, Pearson JF. Symphysis-fundus height, maternal height, labor pattern, and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol. 1987;156(3):644-8. Treffers PE, Prins M. Praktische verloskunde. 10th ed. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. Rowlands S. Physiology of pain in labour. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1998;12(3):347-62. Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):S16-S24. Hodnett ED. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev. 2001(4):CD000012. Simkin PP, O'Hara M. Nonpharmacological relief of pain during labor: A systematic review of five methods. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):S131-S159. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD003521. Carroll D, Moore R, Tramer M. Transcutaneous electrical nerve stimulation does not relieve labor pain: updated systematic review. Contemp Rev Obstet Gynecol. 1997;9(3):195-205. Trolle B, Møller M, Kronborg H, Thomsen S. The effect of sterile water blocks on low back labor pain. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:1277-81. Ramnero A, Hanson U, Kihlgren M. Acupuncture treatment during labour-a randomised controlled trial. BJOG. 2002;109:637-44. Gagnon AJ. Individual or group antenatal education for childbirth/parenthood. Cochrane Database Syst Rev. 2000(4):CD002869. Weisenberg M, Caspi Z. Cultural and educational influences on pain of childbirth. J Pain Symptom Manage. 1989;4(1):13-9. Waldenström U, Bergman V, Vasell G. The complexity of labor pain: experiences of 278 women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1996;17(4):215-28. Fleischer S. Pijn en pijnbeleving tijdens de baring onder Nederlandse en Surinaamse vrouwen. Tijdschr Verloskd. 2000;25(6):412-7. Waldenström U, Nilsson CA. Experience of childbirth in birth center care: a randomized controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(7):547-54.

282



July 28, 2006


162. Lundgren I, Dahlberg K. Women's experience of pain during childbirth. Midwifery. 1998;14:105-10. 163. Chapman CR. Sensory decision theory methods in pain research: a reply to Rollman. Pain. 1977;3(4):295-305. 164. Brown ST, Campbell D, Kurtz A. Characteristics of labor pain at two stages of cervical dilation. Pain. 1989;38:289-95. 165. Bradley C, Brewin CR, Duncan S. Perceptions of labour: discrepancies between midwives' and patients' ratings. BJOG. 1983;90:1176-9. 166. Baker A, Ferguson SA, Roach GD, Dawson D. Perceptions of labour pain by mothers and their attending midwives. J Adv Nurs. 2001;35(2):171-9. 167. Sheiner E, Sheiner E, Hershkovitz R, Mazor M, Katz M, Shoham-Vardi I. Overestimation and underestimation of labor pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;91(1):37-40. 168. Reading AE, Cox DN. Psychosocial predictors of labor pain. Pain. 1985;22:309-15. 169. Lowe NK, Roberts JE. The convergence between in-labor report and postpartum recall of parturition pain. Res Nurs Health. 1988;11(1):11-21. 170. Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987;30:191-7. 171. Melzack R, Belanger E. Labour pain: correlations with menstrual pain and acute low-back pain before and during pregnancy. Pain. 1989;36:225-9. 172. Melzack R, Schaffelberg D. Low-back pain during labor. Am J Obstet Gynecol. 1987;156(4):901-5. 173. Labrecque M, Nouwen A, Bergeron M. A randomized controlled trial of nonpharmacologic approaches for relief of low back pain during labor. J Fam Pract. 1999;48(4):259-63. 174. Ploeg van der J, Vervest HA, Liem AL, Schagen van Leeuwen JH. Transcutaneous nerve stimulation (TENS) during the first stage of labour: a randomized clinical trial. Pain. 1996;68(1):75-8. 175. Corli O, Grossi E, Roma G, Battagliarin G. Correlation between subjective labour pain and uterine contractions: a clinical study. Pain. 1986;26(1):53-60. 176. Lowe NK. Critical predictors of sensory and affective pain during four phases of labor. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1991;12:193-208. 177. Lowe NK. Differences in first and second stage labor pain between nulliparous and multiparous women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1992;13(4):243-53. 178. Scott-Palmer J, Skevington SM. Pain during childbirth and menstruation: a study of locus of control. J Psychosom Research. 1981;25(3):151-5. 179. Wuitchik M, Bakal D, Lipshitz J. Relationships between pain, cognitive activity and epidural analgesia during labor. Pain. 1990;41:125-32. 180. Olde E, van der HO, Kleber R, van Son M. Posttraumatic stress following childbirth: A review. Clin Psychol Rev. 2006;26(1):1-16. 283



July 28, 2006


181. Soet JE, Brack GA, DiIorio C. Prevalence and predictors of women's experience of psychological trauma during childbirth. Birth. 2003;30(1):36-46. 182. Detrick JM, Pearson JW, Frederickson RC. Endorphins and parturition. Obstet Gynecol. 1985;65(5):647-51. 183. Sheiner E, Sheiner E, Shoham-Vardi I, Mazor M, Katz M. Ethnic differences influence caregivers estimates of pain during labour. Pain. 1999;81:299-305. 184. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:315-20. 185. Fridh G, Kopare T, Gaston-Johansson F, Turner Norvell K. Factors associated with more intense labor pain. Res Nurs Health. 1988;11(2):117-24. 186. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmen A, Jouppila P et al. Maternal expectations and experiences of labour pain - options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39(1):60-6. 187. Delke I, Minkoff H, Grunebaum A. Effect of Lamaze childbirth preparation on maternal plasma beta-endorphin immunoreactivity in active labor. Am J Perinatol. 1985;2(4):317-9. 188. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Reduced pain tolerance during and after pregnancy in women suffering from fear of labor. Pain. 2001;93:123-7. 189. Niven C, Gijsbers K. Do low levels of labour pain reflect low sensitivity to noxious stimulation. Soc Sci Med. 1989;29(4):585-8. 190. Astbury, J. Labour pain:the role of childbirth education, information and expectation. In: Peck, C. Problems in Pain. 1st Australia-New Zealand conference on pain. Pergamon; 1980. p. 245-252. 191. Sjögren B, Widström AM, Edman G, Uvnäs-Moberg K. Changes in personality pattern during the first pregnancy and lactation. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2000;21(1):31-8. 192. Lowe NK. Individual variation in childbirth pain. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1987;7:183-92. 193. Lowe NK. Parity and pain during parturition. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1987;16(5):340-6. 194. Lowe NK. Self-efficacy for labor and childbirth fears in nulliparous pregnant women. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2000;21:219-24. 195. Skibsted L. The need for pain relief in uncomplicated deliveries in an alternative birth center compared to an obstetric delivery ward. Pain. 1992;48(2):183-6. 196. Senden IPM, Wetering MD, Eskes TKAB, Bierkens PB, Laube DW, Pitkin RM. Labor pain: a comparison of parturients in a Dutch and an American teaching hospital. Obstet Gynecol. 1988;71:541-4. 197. Wallin G. Sterile water for pain relief in labor. Contemp Rev Obstet Gynecol. 2000;12(1):29-32. 284



July 28, 2006


198. Rosen M. Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):S110-S127. 199. Klusman LE. Reduction of pain in childbirth by the alleviation of anxiety during pregnancy. J Consult Clin Psychol. 1975;43(2):162-5. 200. Main DM, Main EK, Moore DH. The relationship between maternal age and uterine dysfunction: a continuous effect throughout reproductive life. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(6):1312-20. 201. Jensen H, Agger AO, Rasmussen KL. The influence of prepregnancy body mass index on labor complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):799-802. 202. Berg-Lekas ML, Hogberg U, Winkvist A. Familial occurrence of dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(1):117-21. 203. Boyd ME, Usher RH, McLean FH, Kramer MS. Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol. 1988;158(2):334-8. 204. Rasmussen S, Bungum L, Hoie K. Maternal age and duration of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(3):231-4. 205. Wong SF, Ho LC. Labour outcome of low-risk multiparas of 40 years and older. A case-control study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998;38(4):388-90. 206. Smit Y, Scherjon SA, Knuist M, Treffers PE. Obstetric outcome of elderly low-risk nulliparae. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63:7-14. 207. Ecker JL, Chen KT, Cohen AP, Riley LE, Lieberman ES. Increased risk of cesarean delivery with advancing maternal age: indications and associated factors in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):883-7. 208. Adashek JA, Peaceman AM, Lopez-Zeno JA, Minogue JP, Socol ML. Factors contributing to the increased cesarean birth rate in older parturient women. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(4):936-40. 209. Vincent M. Progress in a pocket (Part Two). RCM Midwives J. 2003;6(3):122-4. 210. Bergsjo P, Koss KS. Interindividual variation in vaginal examination findings during labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 1982;61(6):509-10. 211. Tuffnell DJ, Bryce F, Johnson N, Lilford RJ. Simulation of cervical changes in labour: reproducibility of expert assessment. Lancet. 1989;2(8671):1089-90. 212. Phelps JY. Accuracy and intraobserver variability of simulated cervical dilatation measurements. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(3 Pt 1):942-5. 213. Arrabal PP, Nagey DA. Is manual palpation of uterine contractions accurate? Am J Obstet Gynecol. 1996;174(1 Pt 1):217-9. 214. Baker A. Communication of pain: vocalization as an indicator of the stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993;33(4):384-5. 215. Cartmill RS, Thornton JG. Effect of presentation of partogram information on obstetric decision-making. Lancet. 1992;339(8808):1520-2.

285



July 28, 2006


216. Tay SK, Yong TT. Visual effect of partogram designs on the management and outcome of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996;36(4):395-400. 217. Abukhalil I, Kilby M, Aiken J, Persad D, Sinclair D, Johanson RB et al. Can the frequency of vaginal examinations influence the duration of labour? A prospective randomised study. J Obstet Gynaecol. 1996;16(1):22-5. 218. Essed GG, Nieuwenhuijzen Kruseman-Smit NJ. Fysische diagnostiek - het vaginaal toucher. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(44):2115-20. 219. Akmal S, Tsoi E, Kametas N, Howard R, Nicolaides KH. Intrapartum sonography to determine fetal head position. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002;12(3):172-7. 220. Sherer DM, Miodovnik M, Bradley KS, Langer O. Intrapartum fetal head position I: comparison between transvaginal digital examination and transabdominal ultrasound assessment during the active stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;19(3):258-63. 221. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV et al. Dystocia: Abnormalities of the Expulsive Forces. 20th ed. London: Prentice Hall; 1997. p. 415-434. 222. Letic M. Inaccuracy in cervical dilatation assessment and the progress of labour monitoring. Med Hypotheses. 2003;60(2):199-201. 223. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Mechanisms of normal labor. In: Seils A, Noujaim SR, Davis K, editors. Williams Obstetrics. 21th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 291-307. 224. Walsh D. Assessing women's progress in labour (Part Three). Br J Midwifery. 2000;8(7):449-56. 225. Smulders B, Croon M. Veilig bevallen, het complete handboek. Utrecht: Kosmos Z&K; 1996. 226. Vincent M. Progress in a pocket. RCM Midwives J. 2003;6(2):82-4. 227. Clement S. Unwanted vaginal examinations. Br J Midwifery. 1994;2(8):368-70. 228. Murphy K, Grieg V, Garcia J, Grant A. Maternal considerations in the use of pelvic examinations in labour. Midwifery. 1986;2(2):93-7. 229. Devane D. Sexuality and midwifery. Br J Midwifery. 1996;4(8):413-20. 230. Lewin D, Fearon B, Hemmings V, Johnson G. Women's experiences of vaginal examinations in labour. Midwifery. 2005;21(3):267-77. 231. Sheen PW, Hayashi RH. Graphic management of labor: alert/action line. Clin Obstet Gynecol. 1987;30(1):33-41. 232. Lavender T, Malcolmson L. Is the partogram a help or a hindrance? An exploratory study of midwives' views. Pract Midwife. 1999;2(8):23-7. 233. Chalmers B, Wolman W. Social support in labor - a selective review. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1993;14(1):1-15.

286



July 28, 2006


234. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2003(3):CD003766. 235. Scott KD, Berkowitz G, Klaus M. A comparison of intermittent and continuous support during labor: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(5):1054-9. 236. Zhang J, Bernasko JW, Fahs M. Continuous labor support from labor attendant for primiparous women: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1996;88(4):739-44. 237. Rosen P. Supporting women in labor: analysis of different types of caregivers. J Midwifery Womens Health. 2004;49(1):24-31. 238. Lieberman E, O'Donoghue C. Unintented effects of epidural analgesia during labor: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):S31-S65. 239. Ip W. Relationships between partner's support during labour and maternal outcomes. Journal of Clinical Nursing. 2000;9:265-72. 240. O'Herlihy C. Active management: a continuing benefit in nulliparous labor. Birth. 1993;20(2):95-7. 241. Thornton JG. Active management of labour. Curr Opin Obstet Gynecol. 1997;9(6):366-9. 242. Nikodem VC. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD000111. 243. Beake S. Water Birth: a literature review. Midwifery Digest. 1999;9(4):473-7. 244. Schorn MN, McAllister JL, Blanco JD. Water immersion and the effect on labor. J Nurse Midwifery. 1993;38(6):336-42. 245. Wetrich DW. Effect of amniotomy upon labor. A controlled study. Obstet Gynecol. 1970;35(5):800-6. 246. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):CD000111. 247. Rush J, Burlock S, Lambert K. The effects of whirlpool baths in labor: a randomized, controleed trial. Birth. 1996;23(3):136-43. 248. Eckert K, Turnbull D, MacLennan AH. Immersion in water in the first stage of labor: a randomized controlled trial. Birth. 2001;28(2):84-93. 249. Cammu H. 'To bathe or not to bathe' during the first stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(6):468-72. 250. Cluett ER, Pickering RM, Getliffe K, George Saunders NJ. Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. BMJ. 2004;328(7435):314. 251. Lenstrup C, Schantz A, Berget A, Feder E, Roseno H, Hertel J. Warm tub bath during delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 1987;66(8):709-12. 252. Benfield RD, Herman J, Katz VL, Wilson SP, Davis JM. Hydrotherapy in labor. Res Nurs Health. 2001;24(1):57-67.

287



July 28, 2006


253. Hall SM, Holloway IM. Staying in control: women's experiences of labour in water. Midwifery. 1998;14(1):30-6. 254. Eriksson M, Ladfors L, Mattsson LA, Fall O. Warm tub bath during labor. A study of 1385 women with prelabor rupture of the membranes after 34 weeks of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996;75(7):642-4. 255. Andersen A, Gyhagen M, Nielsen T. Warm bath during labour: effects on labour duration and maternal and fetal infectious morbidity. J Obstet Gynaecol. 1996;16(5):326-30. 256. Fenwick L, Simkin P. Maternal positioning to prevent or alleviate dystocia in labor. Clin Obstet Gynecol. 1987;30(1):83-9. 257. Lupe PJ, Gross TL. Maternal upright posture and mobility in labor--a review. Obstet Gynecol. 1986;67(5):727-34. 258. Roberts JE, Mendez-Bauer C, Wodell DA. The effects of maternal position on uterine contractility and efficiency. Birth. 1983;10(4):243-9. 259. Roberts J. Maternal position during the first stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse M, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 883-892. 260. Hemminki E, Saarikoski S. Ambulation and delayed amniotomy in the first stage of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1983;15:129-39. 261. Flynn A, Kelly J, Hollins G, Lynch P. Ambulation in labour. BMJ. 1978(2):591-3. 262. Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med. 1998;339(2):76-9. 263. Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labor, and comfort. Appl Nurs Res. 1990;3(1):7-13. 264. MacLennan AH, Crowther C, Derham R. Does the option to ambulate during spontaneous labour confer any advantage or disadvantage? J Matern Fetal Med. 1994;3(1):43-8. 265. Stewart P, Calder AA. Posture in labour: patients' choice and its effect on performance. Br J Obstet Gynaecol. 1984;91:1091-5. 266. Sy-Sinda MT. The effects of forty five degree upright position on the parturient in relation to the duration of the first and second stages of labor and on the one minute Apgar score of the newborn of selected parturients at the Negros Oriental Provincial Hospital. Philipp J Nurs. 1988;58(2):19-25. 267. Read J, Miller F, Paul R. Randomized trial of ambulation versus oxytocin for labor enhancement: A preliminary report. Am J Obstet Gynecol. 1981;139(6):669-72. 268. Hemminki E, Lenck M, Saarikoski S, Henriksson L. Ambulation versus oxytocin in protracted labour: a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1985;20(4):199-208.

288



July 28, 2006


269. Melzack R, Belanger E, Lacroix R. Labor pain: effect of maternal position on front and back pain. J Pain Symptom Manage. 1991;6(8):476-80. 270. Molina FJ, Sola PA, Lopez E. Pain in the first stage of labor: relationship with the patient's position. J Pain Symptom Manage. 1997;13(2):98-103. 271. Hemminki E, Lenk M S, Saarikoski S, et al. Ambulation versus oxytocine in protracted labor: a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1985;20:199208. 272. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno K.J., Gilstrap LC, Hankins GDV et al. Conduct of normal labor and delivery. Williams Obstetrics. 20th ed. London: Prentice Hall; 1997. p. 327-346. 273. Langer A, Campero L, Garcia C. Effects of psychosocial support during labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers' wellbeing in a Mexican public hospital: a randomised clinical trial. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(10):1056-63. 274. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 1999(4):CD000015. 275. Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A. Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. The Canadian Early Amniotomy Study Group. N Engl J Med. 1993;328(16):1145-9. 276. Blanch G, Lavender T, Walkinshaw S, Alfirevic Z. Dysfunctional labour: a randomised trial. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(1):117-20. 277. Garite TJ, Porto M, Carlson NJ. The influence of elective amniotomy on fetal heart rate patterns and the course of labor in term patients: a randomized study. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(6):1827-32. 278. Johnson N, Lilford R, Guthrie K. Randomised trial comparing a policy of early with selective amniotomy in uncomplicated labour at term. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(3):340-6. 279. Stewart P, kennedy JH, Calder AA. Spontaneous labour: when should the membranes be ruptured? Br J Obstet Gynaecol. 1982;89:39-43. 280. Fraser WD, Sauve R, Parboosingh IJ, Fung T, Sokol R, Persaud D. A randomized controlled trial of early amniotomy. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(1):84-91. 281. Franks P. A randomized trial of amniotomy in active labor. J Fam Pract. 1990;30(1):49-52. 282. Amniotomy Group U. A multicentre randomised trial of amniotomy in spontaneous first labour at term. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101(4):307-9. 283. Scheepers CJ, Thans MCJ, de Jong PA, Essed GGM, Le Cessie S, Kanhai HHH. Eating and drinking in labor: the influence of caregiver advice on woman's behavior. Birth. 2001;28(2):119-22.

289



July 28, 2006


284. Garite TJ, Weeks J, Peters-Phair K, Pattillo C, Brewster WR. A randomized controlled trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1544-8. 285. Scheepers H, Thans C, Jong Pd, Essed G, Cessie Sl, Kanhai H. A double blind, randomised, placebo controlled study on the influence of carbohydrate solution intake during labour. BJOG. 2002;109:178-81. 286. Curtis P, Resnick J, Evens S. Prepartum and intrapartum breast stimulation in obstetrics. A review. J Reprod Med. 1986;31(4):228-30. 287. Seoud MA, Sayigh R, Khayat H, Abou AL, Azoury RS. Electrical breast stimulation. Oxytocin, prolactin and uterine response. J Reprod Med. 1993;38(6):438-42. 288. Mashini IS, Devoe LD, McKenzie JS, Hadi HA, Sherline DM. Comparison of uterine activity induced by nipple stimulation and oxytocine. Obstet Gynecol. 1987;69:74-8. 289. Hill W, Moenning RK, Katz M, Kitzmiller J. Characteristics of Uterine Activity During the Breast Stimulation Stress Test. Obstet Gynecol. 1984;64(4):489-92. 290. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001(4):CD003392. 291. Salzmann KD. An untapped source of oxytocin. J R Coll Gen Pract. 1971;21(106):282-8. 292. Stein JL, Bardeguez AD, Verma UL, Tegani. Nipple stimulation for labor augmentation. J Reprod Med. 1990;35(7):710-4. 293. Curtis P, Resnick JC, Evens S, Thompson CJ. A comparison of breast stimulation and intravenous oxytocin for the augmentation of labor. Birth. 1999;26(2):115-22. 294. Smit Y. Referral rate during labor on the WHO-partograph. 2001. 295. Keirse MJN. Augmentation of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, editors. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989. p. 951-966. 296. Cammu H, Van Eeckhout E. A randomised controlled trial of early versus delayed use of amniotomy and oxytocin infusion in nulliparous labour. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(4):313-8. 297. Bidgood KA, Steer PJ. A randomized control study of oxytocin augmentation of labour. 1.Obstetric outcome. Br J Obstet Gynaecol. 1987;94:512-7. 298. Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W, Macdonald AP, Makin JD, Funk M. Agressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial. BJOG. 2003;110(5):457-61. 299. Cluett, ER. A randomised controlled trial comparing labouring in water versus augmentation in the management of dystocia in the first stage of labour. International Confederation of Midwives. Midwives and women working together 290



July 28, 2006


300. 301. 302. 303. 304. 305. 306. 307. 308. 309.

for the family of the world. Vienna: International Confederation of Midwives; 2002. Hodnett E. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):S160-S172. Bramadat IJ, Driedger M. Satisfaction with childbirth: theories and methods of measurement. Birth. 1993;20(1):22-9. Waldenström U. Experience of labor and birth in 1111 women. J Psychosom Res. 1999;47(5):471-82. Waldenström U, Sci M, Borg I-M, et al. The childbirth experience: a study of 295 new mothers. Birth. 1996;23(3):144-53. Lavender T. A prospective study of women's views of factors contributing to a positive birth experience. Midwifery. 1999;15(1):40-6. Slade P, MacPherson SA, Hume A, Maresh M. Expectations, experiences, and satisfaction with labor. Br J Clin Psychol. 1993;32(4):469-83. Sadler LC, Davison T, McCowan LM. Maternal satisfaction with active management of labor: a randomized controlled trial. Birth. 2001;28(4):225-35. Kannan S, Jamison RN, Datta S. Maternal satisfaction and pain control in women electing natural childbirth. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(5):468-72. Waldenström U. Why do some women change their opinion about childbirth over time? Birth. 2004;31(2):102-7. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33(1):159-174.

291



July 28, 2006


292



July 28, 2006


Bijlage 1: Betrokkenen bij de ontwikkeling en de commentaarfase van de standaard Projectteam TNO Kwaliteit van leven (voorheen: TNO-PG) Mw M.P. Amelink–Verburg, verloskundige onderzoeker Mw. ir. I.A.M. Maas, epidemioloog Mw dr. K.M. van der Pal-de Bruin, epidemioloog Mw Y. Smit, verloskundige onderzoeker

KNOV-bureau Mw dr. J.B. de Boer, psycholoog, beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling Mw. D.O.A. Daemers, beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling Mw. Drs. P.M. Offerhaus, beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling Drs. R.H.J. Otten, literatuuronderzoeker Mw. R. van der Stouwe, beleidsmedewerker richtlijnontwikkeling

KNOV-werkgroep NVO Mw W. Aitink, MSc Verloskunde Mw C.J.M. Groenen, verloskundige Mw A.W. van der Kraan, verloskundige Mw J.E. Steen-Sennema, verloskundige

Referenten NB: Vermelding als referent betekent niet noodzakelijkerwijs dat de betrokkene de standaard geheel of gedeeltelijk onderschrijft

Eerstelijns verloskundigen Mw M. Brakman, Haarlem Mw M.P. van Broekhuizen, Woerden Mw E.A. Dekker, Harderwijk Mw J.A.M. van der Heijden, Arnhem Mw M. Hermus, Tilburg Mw N.A.M. Hoogland, Hoorn Mw F.G.M. Kerkhof, Zwolle Mw A. Knollema, Delfzijl Mw N. May, Dokkum Mw J. Oudijk, Wateringen

293



July 28, 2006


Mw B. Steverink, Silvolde Mw J. Vreugdenhil, Staphorst

Tweedelijns verloskundigen Mw M.R. Konijn, Ouderkerk Mw M. Peeters, Doetinchem Mw M. van Vark, Almkerk

Referenten namens de verloskundige opleidingen Mw M. v Harn, SROV, Rotterdam Mw J. Kors, VAA, Amsterdam Mw M. Nieuwenhuijze, Vroedvrouwenschool, Maastricht

Externe referenten Drs. F. Baarveld, huisarts, Huisartsgeneeskunde, RUG Groningen (VVAH/NHG) Dr. M.G. van Pampus, gynaecoloog AZG, Groningen Dr. M.F. Schutte, gynaecoloog OLVG, Amsterdam Dr. H. Wolf, dr. J.A.M van der Post, gynaecologen AMC, Amsterdam Mondeling commentaar: dr. P.J.H.M. Reuwer, gynaecoloog, EZ Tilburg Ter informatie en commentaar werd een conceptversie toegestuurd aan: Z-Org, organisatie voor zorgondernemers: mw. S. Bruins Sting: mw. R. Verheggen Branchebelang Thuiszorg Nederland: mw. D. van Langerak Zorgverzekeraars Nederland: mw. S. de Vries, De besturen van de NVOG, het NHG, en de NVK

294



July 28, 2006


Bijlage 2

Zoekstrategie

Zoekprofiel Medline Gevonden artikelen bevatten ofwel één van de termen uit kolom A ofwel een combinatie van één term uit kolom B met één term uit kolom C Schematisch weergegeven: A or (B and C) Kolom A Labor stage, first [MESH] Obstructed labor Obstructed labour Prolonged labor Prolonged labour Partograph Partogram

Kolom B Labor, obstetric[MESH] Delivery, obstetric[MESH] Labor complications[MESH] (cervix OR cervical) AND dilatation

Kolom C time[TI] duration[TI] length*[TI] delay*[TI] prolong*[TI] progress*[TI] slow[TI] “active management”[TI] “difficult birth*” “difficult deliver*” “first stage” “progress failure” “failed labor” “failed labour” “latent phase” “dysfunctional labor” “dysfunctional labour”

Zoekprofiel MIDIRS

OR OR

prolonged AND first stage progress AND first stage dysfunctional AND first stage

295



July 28, 2006




July 28, 2006

297



July 28, 2006

&±O XFF QFS NJOVUFO

% EPVMB ,; LSBBN[PSH OJFNBOE PPL HFFO QBSUOFS

JOJUJBMFO POEFS[PFLFS

DPOUJOVF POEFSTUFVOJOH %,;

NPVMBHF

DBQVU TVDD

DPOTJTUFOUJF

TUBOE

QPSUJP TUBBOEWFSTUSFLFO

WMJF[FO BSPNTSPN

GPFUBMF IBSUUPOFO

BBOUBM VSFO UJKETUJQ

XFF¯O [XBLNBUJHTUFSL


UJKETUJQ

TUBOE

DBQVU ) ) )

POUTMVJUJOH JO DN


POUTMVJUJOH JO DN

BUFSNF EBUVN

( HSBWJEJUFJU

HSBGJFL MBUFOUF GBTF

[XBOHFSTDIBQTEVVS

HFCPPSUFEBUVN

1 QBSJUFJU

EBUVN

OBBN DMJ¯OU

HSBGJFL BDUJFWF GBTF

PCTFSWBUJFT USBOTGPSNBUJFGBTF

DPODMVTJF

VJUMFH PWFS GBTFO CFMJOTUSVDUJF

BDUJF

TUSPPNEJBHSBN FFSTUF CF[PFL BDUJWJUFJUFO CJK FFSTUF CF[PFL (FFO PG XFJOJH VUFSVTBDUJWJUFJU

MBUFOUF GBTF

TUBSU CFMFJE FO QBSUPHSBN HSBGJFL BDUJFWF GBTF

MFU PQ t BEFRVBUF POEFSTUFVOJOH t FYUSFNF BOHTU PG QJKO

TUBSU CFMFJE FO QBSUPHSBN HSBGJFL MBUFOUF GBTF

WFSSJDIU HFCSVJLFMJKL MJDIBNFMJKL POEFS[PFL 60 IBSUUPOFO FUD

PCTFSWFFS XFF¯OBDUJWJUFJU FO HFESBH CFTQSFFL POEFSTUFVOJOH SFHJTUSFFS EF CFWJOEJOHFO 7FSTUSJKLFOEF DFSWJY DN POUTMVJUJOH NBUJH TUFSLF NBUJH GSFRVFOUF VUFSVTBDUJWJUFJU QFS NJOVUFO

UXJKGFM UVTTFO MBUFOUF FO BDUJFWF GBTF

BDUJFWF GBTF

HFFO CBSJOH WPPSCFSFJEFOEF GBTF

CBSJOH

July 28, 2006



7FSTUSFLFO DFSWJY DN POUTMVJUJOH NBUJH TUFSLF NBUJH GSFRVFOUF VUFSVTBDUJWJUFJU

7FSTUSFLFO DFSWJY UFONJOTUF DN POUTMVJUJOH TUFSLF GSFRVFOUF VUFSVTBDUJWJUFJU

298

299



July 28, 2006

HFFG POEFSTUFVOJOH FO BEWJFT FO CFQBBM CFMFJE JO TBNFOTQSBBL NFU EF [XBOHFSF WSPVX

CFPPSEFFM QSPHSFTTJF WFSSJDIU FFO 75 JO CFHJOTFM OJFU WBLFS EBO PN EF VVS

OFF

POWPMEPFOEF POEFSTUFVOJOH IFWJHF QJKOBOHTU

KB

MBUFOUF GBTF LPSUFS EBO VVS

OFF

WFSTUSFLFO DFSWJY UFONJOTUF DN POUTMVJUJOH TUFSLF GSFRVFOUF XFF¯OBDUJWJUFJU QBTTFOE CJK BDUJFWF GBTF

WFSSJDIU HFCSVJLFMJKL MJDIBNFMJKL POEFS[PFL 60 75 FUD

PCTFSWFFS XFF¯OBDUJWJUFJU FO HFESBH

PCTFSWBUJFT

BDUJWJUFJUFO CJK JFEFS DPOUBDU JO EF MBUFOUF GBTF

TUSPPNEJBHSBN MBUFOUF GBTF

KB

OFF

KB

OPSNBBM WFSMPPQ MBUFOUF GBTF

POWPMEPFOEF ESBBHLSBDIU

CFPPSEFFM QSPHSFTTJF PQOJFVX OB VVS

JOEJFO IFWJHF QJKOBOHTU PG WFS[PFL PN QJKOTUJMMJOH

PWFSXFFH TBNFO NFU [XBOHFSF JOUFSWFOUJFT FYUSB POEFSTUFVOJOH WFSIPHFO DPNGPSU FUD

TUBSU CFMFJE BDUJFWF GBTF OPUFFS 75 JO HSBGJFL BDUJFWF GBTF PQ XBBSTDIVXJOHTMJKO

WBTUTUFMMJOH BDUJFWF GBTF

WFSMFOHEF MBUFOUF GBTF

BDUJFT

DPODMVTJF

PWFSXFFH WFSXJK[JOH WPPS QJKOTUJMMJOH

WFSXJK[JOH JWN /70 WFSMFOHEF MBUFOUF GBTF

WFSXJK[JOH

PCTFSWBUJFT

TUSPPNEJBHSBN BDUJFWF GBTF BDUJWJUFJUFO UJKEFOT EF BDUJFWF GBTF VJUESJKWJOH CJOOFO BG[JFOCBSF UJKE UF WFSXBDIUFO

KB

POUTMVJUJOHTDVSWF PQ PG CPWFO XBBSTDIVXJOHTMJKO

OFF

WFSSJDIU HFCSVJLFMJKL MJDIBNFMJKL POEFS[PFL 60 75 FUD

PCTFSWFFS XFF¯OBDUJWJUFJU FO HFESBH FWBMVFFS TUFFET EF QSPHSFTTJF NBBS WFSSJDIU FFO 75 JO CFHJOTFM OJFU WBLFS EBO PN EF VVS HFFG [P WBBL BMT OPEJH POEFSTUFVOJOH FO BEWJFT

POWPMEPFOEF POEFSTUFVOJOH IFWJHF QJKO PG BOHTU

OFF

KB

OFF

KB

KB

DPODMVTJF

USBHF QSPHSFTTJF

OB VVS QSPHSFTTJF IFSTUFME OFF BDUJFMJKO HFQBTTFFSE KB OJFU WPSEFSFOEF BDUJFWF GBTF

POWPMEPFOEF ESBBHLSBDIU

OFF

BDUJFT

CFSFJE VJUESJKWJOH WPPS SFHFM QBSUVTBTTJTUFOUJF UJKEJH CMJKG JO EF CVVSU

PWFSXFFH NFU [XBOHFSF QSPHSFTTJFCFWPSEFSFOEF JOUFSWFOUJFT FYUSB TUFVO BNOJPUPNJF IPVEJOHTWFSBOEFSJOHFO

CFPPSEFFM ESBBHLSBDIU FO QSPHSFTTJF PQOJFVX OB VVS

DPOUJOVFFS CFMFJE MFU PQ ESBBHLSBDIU FO CFPPSEFFM QSPHSFTTJF PQOJFVX OB VVS

PWFSXFFH TBNFO NFU [XBOHFSF JOUFSWFOUJFT FYUSB TUFVO IPVEJOHT WFSBOEFSJOH CBE PG EPVDIF WFSIPHFO DPNGPSU

CFPPSEFFM ESBBHLSBDIU PQOJFVX OB VVS

JOEJFO FYUSFNF QJKOBOHTU PG WFS[PFL PN QJKOTUJMMJOH

DPOUJOVFFS CFMFJE 75 PQOJFVX OB VVS

WFSXJK[JOH

WFSXJK[JOH JWN /70 OJFU WPSEFSFOEF BDUJFWF GBTF

WFSXJK[JOH WPPS QJKOTUJMMJOH

July 28, 2006



CFQBBM CFMFJE TUFFETJO TBNFOTQSBBL NFU EF [XBOHFSF WSPVX SFHJTUSFFS CFWJOEJOHFO FO OPUFFS IFU 75 JO EF HSBGJFL ABDUJFWF GBTF WBO IFU QBSUPHSBN FFSTUF 75 PQ EF XBBSTDIVXJOHTMJKO WBO DNVVS

OPSNBBM WFSMPPQ MBUFOUF GBTF

300

KNOV-standaard. Niet-vorderende ontsluiting. Niet-vorderende ontsluiting. Wetenschappelijke onderbouwing

Recommend Documents