Křečové stavy v UM. MUDr. Jan Bartoušek OUP FN Olomouc

Křečové stavy v UM MUDr. Jan Bartoušek OUP FN Olomouc

Křečové stavy v UM Etiologie křečových stavů – přehled „

„

Klinicky významné jednotky

„

Atypické kasuistiky z OUP FN Olomouc

„

Diskuse

Křeč a křečové stavy Křeč – kontrakce svalu nebo svalové skupiny „ Křečový stav – opakující se křeče „ Etiologie různorodá „ Různý stupeň závažnosti dle etiologie „ Křeč a křečový stav může být symptomem onemocnění benigních až vysoce maligních „

Křečové stavy v UM Tonicko klonické křeče s poruchou vědomí „

– epileptické záchvaty GM – GTSC – téměř 100% představuje epilepsie - klinicky nejčastější. „ Tetanie – tonické křeče – téměř ve 100% není porucha vědomí. „ Tetanus. „ Intoxikace a metabolické příčiny.

Etiologie záchvatů tonicko-klon. křečí Epileptické záchvaty - prim afekce mozku „ Neepileptické záchvaty – vliv jiného systému „ Psychogenní - nikdy není porucha vědomí a vždy je zachována fotoreakce „

Traumatická etiologie Kontuze, hematomy, AV malformace časná forma pozdní forma Opakovaná traumata Porodní trauma

Cerebrovaskulární etiologie „

Krvácení, ischemie, SAH, AV malformace

„

Vaskulitidy – SLA, periarteritis nodoza

Tumory Primární tumory CNS „ Metastázy „ Hemangiomy „

Infekce „

Encefalitidy – relativně často

„

Meningitidy - vzácně

„

AIDS – v ČR naštěstí zatím vzácně

Alkohol a farmaka Abstinenční příznaky: „ Alkohol, benzodiazepiny „ Intoxikace: „ Téměř všechny psychotropní látky, sympatomimetika, anestetika atd. např. „ amfetaminy, kokain, teofylin, lokální anestetika atd. „

Vrozené vady M-Wilson „ Niemann – Pick „ Fenylketonurie „ Galaktosemie „ Glykogenosy „ Poruchy energetického metabolismu „

Metabolické příčiny Hypovolémie „ Hyponatremie „ Hypernatremie „ Hypokalcemie „ Hypomagnezémie „ Hypoglykemie a hyperglykemie „ Diabetes insipidus „

Kardiovaskulární příčiny „

AIM

„

Synkopa

„

Asystolie

Velmi vzácné příčiny „

RS a jiné vzácné demyelinizace.

„

M. Alzheimer.

„

M. Pick.

„

Křečové jedy

Epilepsie Nejčastější příčina křečových stavů Paroxysmy GM - GTSC

Historie epilepsie „ „ „

„ „

První zmínky o epilepsii lze nalézt v záznamech indické medicíny z 1,5 - 4 tis. let př.n.l. Popisy různých typů epileptických záchvatů pocházejí z období Babylónské říše 2 000 let př. n. l. Starověký názor, že se jedná o projev posedlosti démony nebo o nemoc seslanou bohy poněkud změnila až hippokratovská medicína půl století př.n.l. Ve středověku byla epilepsie stále považována za trest boží či posedlost ďáblem. Teprve lékaři renesančního období se pokoušeli pohlížet na epilepsii racionálněji.

Epileptický záchvat „ „ „ „

„

Epileptický záchvat je projevem přechodné poruchy elektrické činnosti mozkových buněk. Epileptický záchvat nemusí ještě znamenat epilepsii jako nemoc. Řada epileptických záchvatů se označuje jako vyprovokované. Termín epilepsie je používán pouze v situaci, kdy se epileptické záchvaty opakují spontánně, bez zřetelné provokující příčiny. Pozor na léčení EEG grafů – nikoliv epilepsie

Frekvence epilepsie a epileptických záchvatů Jeden epileptických záchvat prodělá v průběhu života každý osmý člověk a přitom nejde o epileptiky, v ČR jde cca o 1 250 000 lidí – 12,5 % populace – jde o záchvaty vyprovokované „ Epilepsií trpí zhruba 1% dospělé populace - v ČR cca 100 000 osob. „

Ojedinělý epileptický paroxysmus Nakupení epileptických paroxysmů Status epilepticus

Frekvence epilepsie

Do 18 let „ Od 18 do 60 let „ Nad 60 let „

4 % populace 1 % populace 4% populace

Vyprovokované epileptické paroxysmy Nejčastější příčina etanol konzumace drog „ traumata „ neuroifekce „ CMP „ intoxikace „ jiné „ Vzácné příčiny „

Vyprovokované epileptické paroxysmy „

„ „ „ „ „ „

Etanol – nejčastější příčina izolovaného vyprovokovaného epileptického záchvatu a velmi častá příčina epilepsie dospělých. Doprovází hepatopatie a cirhózy. EtOH etiologii epilepsií často doprovází: elevace JT – zvláště GMT závažné hypokalémie poruchy koagulace Uvedené faktory nás mnohdy nutí k akutní léčbě, protože mohou ohrožovat nemocného více než sama epilepsie!

Vyprovokované epileptické paroxysmy Konzumace drog – bohužel v současné době prudce narůstající příčina vyprovokovaných epi paroxysmů i samotné epilepsie. „ U části nemocných na tuto etiologii upozorní změna chování a vpichy po injekcích. „

Vyprovokované epileptické paroxysmy „ „ „ „

Traumata – naštěstí je obecně přeceňován jejich epileptogenní význam. Pouze minimum kontuzí – velkých nebo mnohočetných má za následek epi paroxysmy. Preventivní antiepileptická medikace po kontuzi se již nasazuje pouze velmi vzácně. Vzhledem k počtu kontuzí je posttraumatických epilepsií velmi málo.

Vyprovokované epileptické paroxysmy Neuroifekce - encefalitidy bývají častěji uváděny GM paroxysmech než se po jejich překonání epi paroxysmy vyskytují. „ Pokud se GM paroxysmy po překonání infekce objeví tak zpravidla vyžadují léčbu. „ Na terénu zvýšené záchvatové pohotovosti neuroinfekce může vyvolat GM paroxysmus. „

Vyprovokované epileptické paroxysmy „

CMP – vzácně mohou působit jako epileptogenní fokusy pro rozvoj vyprovokovaného záchvatu a i samotné epilepsie.

Vyprovokované epileptické paroxysmy „

Intoxikace nenávykovými látkami mohou vzácně provokovat epileptické záchvaty a tak velmi komplikovat diagnostické rozvahy nad etiologií primárního postižení nemocného.

Vyprovokované epileptické paroxysmy Jiné vzácné příčiny epileptických záchvatů jak vyprovokovaných tak epilepsie mohou být systémová postižení CNS, Tu, meta a jiné. „ Pro vyloučení Tu provádíme každému epileptikovi po prvním záchvatu CT mozku, ale nádor nacházíme pouze ve velmi malém procentu. „

Tetanie

Tetanie Latentní, hyperventilační a manifestní tetanie. „ Zvýšená nervosvalová dráždivost. „ Tonické křeče téměř ve 100 % bez poruchy vědomí. „ V našich podmínkách téměř výlučně deficit Mg, jiné etiologie jsou vzácnější. „ Léčba Mg a anxiolytika. „

Panická porucha „ „ „ „ „ „

Postihuje cca 3 % populace. Opakující se záchvaty silné úzkosti v trvání do několika minut. Kardiální příznaky – palpitace, bolesti na hrudníku. Nausea, závrať, třes, derealizace. Nutno vyloučit organickou příčinu – AP. Léčba – antidepresiva SSRI, anxioytika nemívají efekt.

Neuróza neuróza –funkční duševní porucha bez organického nálezu na mozku, je charakterizována střídáním nadměrné podrážděnosti a přecitlivělosti s únavou a vyčerpaností. „ Léčba anxiolytika. „

Tetanie, panická porucha a neuróza T e Tetanie t a n i e

Panická porucha

Neuróza

Atypické kasuistiky z OUP FN Olomouc

Naši pacienti Předkládáme mini soubor 3 nemocných. „ U všech 3 nemocných byl epileptický paroxysmus symptomem jiného onemocnění než epilepsie, ikdyž 2 nemocní byli epileptici. „ U žádného nemocného nešlo o GM paroxysmus s typickým průběhem v postparoxysmálním období. „

P. M. 36 let Epileptik - od 11 let sledován pro epilepsii s par. GM s nízkou frekvencí záchvatů cca 1 x za 3–4 měsíce. „ Po záchvatu GM dovezen na OUP a zde přetrvávala více než 4 hodiny zmatenost, v této době došlo k rozvoji febrilií do 38,0 st. C a objevily se známky meningeální irritace. „

P. M. 36 let Provedeno CT a MR mozku bez patologie. „ Lumbální punkce - proteinocytologická disociace s aktivací lymfocytární řady a elevace bílkoviny na l.33 bez pleocytosy. „ KO - leukocytosa 14 000. „ Virologie likvoru - protilátky proti Varicella zoster po dobu 10 dnů přeléčen Herpesinem. „ Uzdraven bez následků. „

C. H. 25 let „ „

„ „

Epilepsie v anamnéze s již vysazenou antiepileptickou medikací. Pac. přivezen na OUP FNO po epileptickém záchvatu GM, při observaci dochází k progredující poruše vědomí s opakovaným zvracením a rozvojem febrilií až 39°C a k zástavě dechu. První CT mozku s negativním nálezem. Stav progreduje a pro potřebu UPV převzat na KAR.

C. H. 25 let „

„ „

MR mozku - podezření na trombózu sinus transversus a při AG zjištěn normální nález na tepnách i mozkových žilách Na kontrolním CT mozku zn. edému levé hemisféry. Na dalším CT edém téměř celé levé mozkové hemisféry se smazáním struktury a vymizením gyrifikace.Levá postranní komora je komprimována a je přesun středočár. struktur doprava.

C. H. 25 let Průkaz protilatek HSV pozitivni. „ Akutní herpetická meningoencefalitis s afázií a těžkou pravostrannou centr. hemiparézou. „ Léčba Hepresinem a Claforanem. „ Těžké reziduální postižení – fatická porucha a pravostranná hemiparesa těžkého stupně. „

W. P. 50let „ „ „ „ „ „

Nalezen otcem doma v bezvědomí s křečemi. Volána RLS a po aplikaci diazemu ustávají křeče a nemocný je somnolentní odvezen na OUP. CT mozku - nález bez hrubší patologie. Laboratoř jen lehce vyšší GMT 1,25 jinak zcela v normě a je odebrána toxikologie. Na OUP se dále opakují GM paroxysmy s dobrou reakcí na diazepam. Po více než hodině přichází otec nemocného – překvapení.

W. P. 50let „ „ „ „

„

Nemocný rád požíval houby a sbíral všechno. Otec přináší zbytky hud z domu. Proveden výplach žaludku s masivním nálezem masivně zbytků hub. Prokazujeme intoxikace muchomůrkou červenou v jejíž druhé fází se objevuje porucha vědomí a křeče. Upraven ad integrum.

Křečové stavy v UM Diskuse

Diskuse „ „

„

GM - GTSC paroxysmus je velmi častá dg. v urgentní medicíně. Téměř vždy jde o nemocné s epilepsií nebo vyprovokované GM paroxysmy – zde první záchvat v dospělém věku je nejčastěji EtOH etiologie a méně častou příčinou - zvláště u mladších lidí je konzumace drog a nejvzácnější nádory. U etyliků bývá výrazně sníženo K, a elevace JT- zvláště GMT a bývají i významné poruchy koagulace, CDT prokáže EtOH etiologii i po abstinenci několika týdnů.

Diskuse „ „

„

GM - GTSC paroxysmem může začínat jiné onemocnění než epilepsie. Zde doporučuji věnovat zvýšenou pozornost nemocným s prolongovanou poruchou vědomí po proběhlém GM – GTSC paroxysmu, rozvoji teplot pro něž není interní vysvětlení a pokud je možné tak získat obj. anamnézu. Přetrvávající porucha vědomí s teplotami a náznaky meningeální irritace by měla vést k úvahám nad provedením LP.

Tetanie kombinované s panickou poruchou „

V dif. dg. přibývá nutnost vyloučení kardiální etiologie potíží.

„

Toto pravidlo je tím důležitější čím vyšší je věk nemocného.

„

Omyl může být pro nemocného tragický.

Jiná etiologie křečových stavů Nutné biochemické a toxikologické vyšetření. „ CT a MRI. „ Léčba dle etiologie. „ Diagnóza může být velmi obtížná. „ Prognóza závisí od etiologie. „ V klinické praxi velmi vzácné. „

Děkuji za pozornost