Propedeutika v UM. Akutní stavy v medicíně

Propedeutika v UM

Akutní stavy v medicíně

Propedeutika v urgentní medicíně OBSAH: Vysvětlení pojmů Urgentní medicína pregraduálně Kdo je to urgentista? Prvotní a cyklická opatření při příjmu pacienta vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus Diferenciální diagnostika prvního kontaktu Organizace a taktika péče

Propedeutika v urgentní medicíně  P ropedeutik a (řecky pró před, paideúein vyučovat) označuje předběžné vzdělávání, předběžná cvičení, předběžnou výuku či úvod do určité vědy  Urgentní medicína je medicínskou disciplínou (oborem), ale i systémem poskytování neodkladné péče o pacienty s náhlou změnou zdravotního stavu (Zdravotnická záchranná služba, praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, akutní - urgentní příjmy nemocnic)  1998 - Urgentní medicina - nástavbový obor zřízený MZ (1.10.1998 Dr. David), ČR je 7. zemí v Evropě s uznaným oborem UM ( jinak USA, Kanada)  2013 - aktualizace – Vyhláška 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů…..UM-základní obor  specializované vzdělávání 5 let  kmen – anesteziologický, chirurgický, interní, všeobecné praktické lékařství

Výuka urgentní medicíny - pregraduálně  2009/2010 – LF UP Olomouc – 4.ročník    

předmět Urgentní medicína a medicína katastrof kategorie - B (povinně volitelný) kapacita 90 studentů, 10 hod přednášek + 20 hod praxe ( ZZS/ OUP ?) ………. problematika přednemocniční péče

 2010/2011 – LF UP Olomouc - 3.–10. semestr    

předmět Praxe na urgentním příjmu kategorie - C (nepovinný) kapacita 60 studentů (ZS-5, LS- 90 studentů) …………..problematika časné nemocniční neodkladné péče

Výuka urgentní medicíny - pregraduálně  2012/2013 – LF UP Olomouc - 3.– 8. semestr    

předmět Nemocniční neodkladná péče - úvod do problematiky kategorie - C (nepovinný) kapacita 70 studentů v ZS i LS …………..problematika časné nemocniční neodkladné péče

 2012/2013 – LF UP Olomouc – 5.ročník    

předmět – Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína kategorie – A (povinný) kapacita – celý ročník ( 2012/2013 – 164 studentů) …..…problematika urgentní medicína a medicína katastrof

Výuka urgentní medicíny - pregraduálně  2012/2013 – LF UP Olomouc – 5.-6. ročník    

Předmět Urgentní medicína na simulátoru kategorie - B (volitelný) -zápočet Kapacita 16 studentů v ZS i LS …………..problematika vybrané akutní stavy - prezentace a scénáře za využití simulátoru

 2014/2015 – LF UP Olomouc – 5.ročník    

předmět – Akutní stavy v medicíně kategorie – A (povinný) - kolokvium kapacita – celý ročník ( 2014/2015 – 176 studentů) …..… problematika vybraná témata z urgentní medicíny –prezentace a scénáře za využití simulátoru

Propedeutika v urgentní medicíně Urgentista je specifická kategorie lékařů       

práce s akutním pacientem v časové tísni práce často v přímém přenosu, před zraky rodiny a okolí (spíše PNP) práce v nepříznivých klimatických podmínkách (spíše PNP) omezený nebo žádný přístup k anamnestickým údajům diagnostika a terapie současně práce v týmu a pod kritikou a kontrolou nejen kolegů lékařů obhájení si svého názoru i rozhodnutí, při předávání pacientů na další úseky nemocniční péče nebo při propuštění domů

Propedeutika v urgentní medicíně Vyšetřovací a léčebné návyky aneb „co se honí hlavou urgentisty“  „nedělej z kriticky nemocného více než právě je. Cílem není permanentní

měření nejrůznějších veličin, ale uzdravení pacienta. Jinými slovy, buď tak invazivní, jak to vážnost situace vyžaduje, ale tak konzervativní, jak je to jen v dané chvíli možné“ (prof. Ševčík)

 „je-li pacientovi možno pomoci, pak ať se dostane v pravý čas na pravé místo, optimálně zajištěn a stabilizován“  „terapie musí být blesková, velkorysá a dostatečně agresivní“  „péče nejen o traumatizované pacienty vyžaduje jednotná pravidla, sebevědomý klid a 100 % soustředění všech“  „vždy jde o týmovou práci tedy… jste tým“  „o tom, co jsi zjistil a udělal, musíš sepsat smysluplnou zprávu, kterou bude možná někdy někdo číst…… třeba jen soudní znalec“

I deální urgentista ? H

JANDERA

COLOMBO HOUSE

možná jednou V Y

m ožná jednou

VY ?

Propedeutika v urgentní medicíně PRVOTNÍ A CYKLICKÁ OPATŘENÍ PŘÍJMU PACIENTA („POPP a COPP“)  vyšetřovací návyky – 5P/6P – interna, chirurgie, neurologie…/gynekologie  Pro potřeby urgentní medicíny – „ zjednodušeno a zrychleno“  postupy musí být jednoduché, účelné a efektivní  postupujeme od symptomu k diagnóze  poslechnutí anamnézy od svědků i pacienta…pohled na okolí příhody … posouzení vitální funkcí …. posouzení anatomických systémů a jejich postižení … podpora/náhrada ventilace … podpora oxygenace … podpora oběhu … korekce anemie a koagulopatie … korekce změn vnitřního prostředí ... tepelný komfort … optimální směrování do místa definitivního ošetření  „POPP a COPP“ – opakovaně, než je pacient předán do další péče nebo domů  P omoc P oskytuji … P osouzením a P odporou vitálních funkcí … korekcí

Karence (chybění nedostatek ve vnitřním prostředí ) a Teplotou

Propedeutika v urgentní medicíně Je žádoucí existence vyšetřovacího, diagnostického a léčebného algoritmu při příjmu a pobytu pacienta na OUP ?

A N O … a jak ý ?  podle zvyklostí klinických oborů (interna, chirurgie, … ) ???  v urgentní medicíně jdeme od symptomu k diagnóze a nevíme, u jakého oboru nakonec skončíme

 vytvoříme si vlastní ???  předložený návrh univerzálního algoritmu pro potřeby prvotních a cyklických opatření („POPP a COPP“) při příjmu akutního pacienta do nemocnice cestou OUP

Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus NZO – ALS

POSOUDIT  vědomí  dýchání  oběh  vnitřní prostředí  anatomické systémy PODPOŘIT  A – airway - ventilaci  B – breathing - dýchání  C – circulation - oběh KARENCE (korekce)  anemický syndrom  koagulopatie  vnitřní prostředí TEPLOTA (tepelný komfort)

A – Airway B – Breathing C – Circulation D – Defibrilation,Drugs E – ECG,Electro impulse therapy F – Fluids

Polytrauma – ATLS / BATLS A – Assessment, Airway management and cervical spine control B - Breathing and Ventilation Support C - Catastrophic Haemorrhage Control,Circulation D - Disability, Neurological Deficit,Drugs and Antidotes,Decontamination E - Exposure-Extremity - Environment

POLYTRAUMA PNP – CABCDE … ATLS / BATLS NNP – ABCDE…ATLS NZO PNP/NNP – CD ABCDEF …BLS / ALS / BARTS

Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus POSOUDIT vitální funkce  Vědomí  kvantita vědomí (vigilní-somnolentní-soporózní-komatózní) – GCS  kvalita vědomí (lucidní-amentní-delirantní)  ložisková léze CNS (zornice, parézy, křeče)  meningismus  Dýchání  stav dýchání – eupnoe - dyspnoe (tachypnoe, bradypnoe) – apnoe  ventilace – spontánní (distanční fenomény) – umělá  oxygenace – vyhovuje - hraniční (SpO2 0,90-0,95) – nevyhovuje  krevní plyny – art. ABR

Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus POSOUDIT vitální funkce  Oběh  stabilní - stabilizován náhradní roztoky - nestabilní s nutností podpory (katecholaminy)  kapilarita >2 sec.  žíly – plněny - kolabovány - přeplněny  pokožka – teplá suchá - teplá vlhká – studená vlhká (studená husí mramoráž = šokový stav)  ven. ABR – Hb<100 Hc<0,30 pH<7,1 lac>4, svO2< 70%, BD>6  Vnitřní prostředí  elektrolytová, vodní a acidobazická rovnována (art. ABR)  krevní obraz a fluidokoagulační rovnována (krevní obraz a koagulace)  biochemické markery (glykemie, azotemie, amyláza, jaterní testy …. myoglobin, troponin)  teplota  Anatomické systémy  hlava/krk – hrudník – břicho – pánev/páteř – končetiny - pokožka

Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus PODPOŘIT vitální funkce

 Ventilace a oxygenace ( A + B)  kvalitně zajištěné dýchací cesty (supraglotické pomůcky - inzerce ETR do dýchacích cest oro/naso tracheální intubací, fibrooptickou intubací – konio/tracheotomie)  dekomprese hrudníku – hrudní drenáž pro PNO/HTX – rekuperace (cell saver )  ventilace AMBU vakem s O2 – NIVS – IVS (tlakově/oběmově řízené režimy)  cílem je normoventilace protektivními objemy či tlaky netoxickými koncentracemi kyslíku k normokapnii (VT=6-7 ml/kg, Pinsp=<30mbar, FiO2 <60%, ETCO2=4,2-4,8kPa)  přijatelná je přechodná hyperkapnie, hyperoxemie je škodlivá

Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus PODPOŘIT vitální funkce

 Oběh (C)  kontrola krvácení, odhad ztrát, indikovaně intenzivní náhrady, lineární dávkovače  PVK - dva vstupy, odběry z AF vhodné, CVK – podle situace na pokynu lékaře  do doby kontroly krvácení (DCS/DCA) přijatelná permisivní hypotenze (vyjma mozkolebečného poranění)  z agresivní resuscitace profitují pacienti se zastaveným krvácením, velmi malým syst. TK <60 mm Hg nebo pokud hypovolemie >2 hod.  tekutinová výzva u sepse, kontrola cirkulace vazopresory a inotropiky po doplnění objemu, rozvážná rehydratace u seniorů a kardiaků

Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus PODPOŘIT vitální funkce  Léky (D) , elektroimpulzoterapie (E) , tekutiny (F)  analgosedace, relaxace, tetanická profylaxe, antibiotika, katecholaminy, kortikoidy, bikarbonáty, inzulin, zametače, ionty….  defibrilace, elektrická kardioverze a dočasná transtorakální stimulace  krystaloidy,koloidy,transfuzní přípravky,krevní deriváty, cell saver…

Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus KOREKCE změn a nedostatků (k arence) ve vnitřním prostředí    

anemického syndromu koagulopatie elektrolytové, vodní a acidobazické dysbalance biochemický markerů (glykemie, krevní plyny, …)

TEPLOTA  zajistit tepelný komfort  aktivní ohřev u podchlazených traumatizovaných pacientů, jako prevence „maligní trias“  chlazení dle protokolu u syndromu po srdeční zástavě

Vyšetřovací, diagnostický a léčebný algoritmus

POSOUDIT vědomí dýchání oběh vnitřní prostředí anatomické systémy

TEPLOTA

„PO-PO-CA-TEPETL“

KARENCE (korekce) anemický syndrom koagulopatie vnitřní prostředí

PODPOŘIT A – airway - ventilaci B – breathing - dýchání C – circulation - oběh

Propedeutika v urgentní medicíně DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA prvního kontaktu

 Porucha vědomí  trauma  intoxikace – zevní – „vnitřní“ (metabolické selhání)  cévní původ  infekce – CNS/sepse  organická příčina  funkční

Propedeutika v urgentní medicíně DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA prvního kontaktu  Dušnost  plicní - bolusová příhoda - limitovaný exp. průtok – parenchym – PNO/fluidothorax – stěna  kardiální – hypertenzní krize – AKS – EAP – dekompenzace srdeční – arytmie (léky, ischemie, metabolická příčina, intoxikace, trauma) – trauma akutní chlopeň – KMP –myokarditida  jiná – anemie - intoxikace (CO a bb.jedy) – CNS/PNS

Propedeutika v urgentní medicíně DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA prvního kontaktu

 Hypotenze – šok  hypovolemický  obstruktívní  kardiogenní  distributivní – anafylaxe - sepse - neurogenní

ORGANIZACE A TAKTIKA PÉČE

„hrající kapitán“

„ RYCHLÝ

TÝM “

„každý má svůj Popocatépetl“

DIF.DG.??? „SEHRANÝ TÝM“