Ileózní stavy v pediatrii z pohledu radiodiagnostiky

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

Barbora Hrbatová

Ileózní stavy v pediatrii z pohledu radiodiagnostiky

Bakalářská práce

Vedoucí práce: MUDr. Zdeňka Ráčilová

Olomouc 2013

Název práce: Ileózní stavy v pediatrii z pohledu radiodiagnostiky Název práce v AJ: Ileus in pediatric from the perspective of radiology Datum zadání: 2013-01-20 Datum odevzdání: 2013-04-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Hrbatová Barbora Vedoucí práce: MUDr. Zdeňka Ráčilová Oponent práce: MUDr. Lenka Bakai - Zbrožková Abstrakt v ČJ: Cílem této bakalářské práce je prostřednictvím rešerše odborných publikovaných článků předložit poznatky o zobrazovacích metodách používaných při detekci ileózních stavů v pediatrii. Pro potřeby této práce byly vybrány přehledové články zabývající se popisem nemocí dolní části trávicí trubice dětských pacientů, možností jejich vyšetření na radiologické klinice. S přihlédnutím k radiační zátěži byla vyzdvižena úloha ultrazvuku. Metody byly porovnány z hlediska indikací, společně s výhodami a nevýhodami jejich uplatnění. Získaný souhrn poznatků tak přehledným způsobem informuje o současných možnostech zobrazování dolní části trávicí trubice v pediatrii a o přednostech a limitech vybraných zobrazovacích metod.

Abstrakt v AJ: The goal of the thesis is to present findings on imaging methods used to detect ileus in pediatrics by means of research of published research papers. For the needs of the thesis, review articles on the description of intestinal disorders in children were chosen and on their possible imaging at radiology clinics. Taking radiation dose into consideration the role of ultrasound was emphasized. The methods were compared with

respect to indication, including advantages and disadvantages of their use. The summary of findings received gives us an overview of current options of imaging of intestinal tube and advantages and limitations of selected imaging methods. Klíčová slova v ČJ: ileus, invaginace, desinvaginace, rtg břicha, sonografie, pediatrie Klíčová slova v AJ: ileus, intusussception, contrast enema reduction, abdominal X-ray, sonography, pediatrics Rozsah: 36 str., přílohy 6 str.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 21. dubna 2013

---------------------------podpis

Děkuji MUDr. Zdeňce Ráčilové za odborné vedení bakalářské práce.

Obsah 1. Úvod ....................................................................................................................................... 7 2. Přehled dohledaných informací ............................................................................................ 10 2.1 Charakteristika ileózních stavů........................................................................... 11 2.1.1Typy ileu:.......................................................................................... 11 2.1.2 Diagnostika ileu ............................................................................... 13 2.1.3 Ileózní stavy v pediatrii: .................................................................. 14 2.2. Zobrazovací metody .......................................................................................... 17 2.2.1 Sonografie........................................................................................ 18 2.2.2 Prostý rtg snímek ............................................................................. 19 2.2.3 CT břicha ......................................................................................... 22 2.2.4 Další radiologické metody............................................................... 23 2.3 Výhody a limitace vyšetření: .............................................................................. 25 2.3.1 Ionizující záření ............................................................................... 26 2.3.2 Časová náročnost, dostupnost vyšetření a příprava pacienta k vyšetření ................................................................................................... 27 2.3.3. Podání kontrastní látky ................................................................... 27 2.3.4 Druhé čtení ...................................................................................... 28 2.3.5. Diagnostická přesnost..................................................................... 29 2.4 Intervenční výkony ............................................................................................. 29 2.4.1 Desinvaginace.................................................................................. 29 2.4.2 Nálev kontrastní látkou.................................................................... 31 2.4.3 Možnosti dalších intervencí............................................................. 31 3. Závěr ................................................................................................................................. 32 Seznam použitých zkratek .................................................................................................... 36 Přílohy .................................................................................................................................. 37

6

1. Úvod Ileus je poruchou střevní pasáže, zástava posunu tráveniny v GIT. Porucha střevní pasáže patří k velmi závažným onemocněním a stav pacienta vyžaduje mnohdy urgentní řešení. V 60 až 80 % je postižené tenké střevo. Rychlou a spolehlivou diagnostiku umožnuje využití ověřených a dostupných metod, kterými jsou ultrazvuk a prostý snímek břicha. Možnosti radiodiagnostiky v detekci ileózních stavů se zvětšují s rostoucím počtem vyšetřovacích modalit i stále kvalitnějším technickým zázemím. Na včasnou diagnózu může navázat úspěšná konzervativní nebo operační léčba. [Štichhauer, 2010, s638] Břišní obtíže jsou u dětí časté a běžné. Nikdy se však nesmí podceňovat. Je nutné vždy hledat příčinu a řešit ji. V případě ileu sehrává svou roli časový faktor, neboť hrozí nebezpečí následné ischemie a nekrózy střeva. Jde o akutní, život ohrožující stav. Vyšetřování u dětí – zvláště novorozenců, kojenců a menších dětí - má svoje specifika. Pediatrická radiologie je samostatný úsek, který vyžaduje speciální znalosti lékařů i radiologických laborantů. Důležitá je rychlost vyšetření - abychom se vyhnuli pohybovým neostrostem - a přesnost - abychom nemuseli vyšetření opakovat. Riziko použití ionizujícího záření, na kterém je obor radiodiagnostiky postaven, by mělo být co nejvíc potlačeno. Rostoucí dětský organismus je 10x citlivější na ionizující záření než dospělý. [Vomáčka, 2012, s123] Na tomto základě jsou formulovány výzkumné problémy této práce, které jsou následující: 1) Jaké jsou ileózní stavy v dětském věku? 2) Jaké jsou využívané zobrazovací metody v jejich diagnostice? 3) Jaké jsou výhody a limity těchto metod? 4) Má radiodiagnostika místo i v intervenčních výkonech u ileózních stavů?

7

Od těchto základních problémů se odvíjí cíle této práce, které jsou v souladu s uvedenými problémy stanoveny následovně: 1) Předložit charakteristiku ileózních stavů v dětském věku. 2) Sumarizovat využívané radiologické metody k jejich detekci. 3) Popsat výhody a nevýhody zobrazovacích metod. 4) Prozkoumat zákroky spojené s ileózními stavy prováděné na radiologické klinice. Pro stanovení základních výzkumných problémů a cílů práce, které se od nich odvíjí, byla využita následující vstupní literatura: Válek, Vlastimil a kol. Tenké střevo-radiologická diagnostika patologických stavů. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů, 2003, 1. vydání. ISBN 80-7013-383-X Tošovský, V. Náhlé příhody břišní u dětí - včasná diagnostika. 9. Praha: Grada, 1996. ISBN 80-7169-094-5 K vyhledání relevantních plnotextů byly použity: databáze MEDLINE, světová lékařská plnotextová databáze www stránky SURO, Státního úřadu radiační ochrany česká periodika: česká radiologie praktická radiologie česko-slovenská pediatrie pediatrie pro praxi Popis rešeršní strategie: Výsledkem vyhledávání odborných článků bylo dohledání plnotextů, které byly následně roztříděny podle relevance a kvality zdroje. Kritéria pro výběr relevantních článků k bakalářské práci: články v českém a slovenském jazyce, které se zabývaly zpracovávanou tématikou rok vydání dohledaných plnotextů 2002 – 2012 Pro vyhledání relevantních plnotextů byly použity následující klíčová slova: ileus, invaginace, desinvaginace, rtg břicha, pediatrie Výsledkem provedené rešerše bylo celkem 39 plnotextů. 8

Po jejich prostudování bylo 24 článků vyřazeno z důvodu nekompatibility s tématem bakalářské práce, většinou se jednalo o články nezabývající se pediatrickými pacienty. Pro tvorbu práce bylo použito celkem 15 plnotextů, které byly zařazeny formou parafrází do této přehledové bakalářské práce a jejichž přesné názvy jsou zařazeny na konci této práce. Dohledaných informací z kompatibilních rešeršovaných článků nebylo dostatečné množství a proto jsem kromě plnotextů z periodik v práci citovala i z následujících odborných knih a to díky jejich aktuálnosti. Pediatrická radiologie, Tenké střevo-radiologická diagnostika patologických stavů trávicí trubice, Zobrazovací metody pro radiologické asistenty, CT trávicí trubice Také jejich přesné názvy a zařazení jsou uvedeny v seznamu bibliografických citací na konci práce.

9

2. Přehled dohledaných informací Ileózní stavy se řadí mezi náhlé příhody břišní, což jsou onemocnění břicha, které nastupují prudce a nečekaně. Nemocného postihují většinou v plném zdraví. Postiženou osobu mohou ohrožovat na životě a je zde indikace k urgentnímu řešení. Prvním lékařem v diagnostice i terapii je pediatr. Varovné známky mají vést k včasné indikaci chirurgického vyšetření, tedy včetně odběrů krevních a močových, sonografie břicha a nativního snímku břicha. [Stašek, 2011, s634] Jejich diagnostika je budována na komplexním přístupu – hodnocení anamnézy, klinickém vyšetření, posouzení celkového stavu i lokálního nálezu, sonografie a laboratorního vyšetření. [Grymm, 2003, s217] Radiologická anatomie a topografie Tenké střevo - intestinum tenue Začíná u prvního lumbálního obratle duodenem a končí v pravé jámě kyčelní Bauhinskou chlopní. Je to trubice u dospělého člověka dlouhá 5-7m, navazující na žaludek. Člení se na duodenum - do něhož ústí na Vaterské papile vývody pankreatických a žlučových cest, jejunum (2/3délky tenkého střeva) a ileum. Šířka lumen při vyšetření enteroklýzou je od 4-5cm (jejunum) po 3 cm (terminální ileum). [Válek, 2003, s12] Při nativním vyšetření CT je lumen do 2.5 cm. [Dvořák, 2002, s24] Šířka stěny je 1-2mm (enteroklýza) 3-4mm (CT, sonografie). Sliznice tenkého střeva vybíhá v klky a Kerkringovy řasy. Tím se značně zvětšuje její resorbční plocha. Šířka řas je 1-2mm. Počet viditelných řas (UZ) směrem aborálním ubývá. Běžně obsahuje tenké střevo asi 200ml vzduchu a 2000ml tekutiny, která stále cirkuluje. [Válek, 2003, s12] Cévní zásobení tenkého střeva tvoří nepárové větve abdominální aorty – truncus coeliacus a a.mesenterica superior. Žíly ústí do vena mesenterica superior, ta se stéká s vena lienalis a odvádí krev do vena portae. Střevo je v dutině břišní volně uloženo, zavěšeno na duplikatuře peritonea - mesenteriu. Tlusté střevo – intestinum crassum Tračník začíná v pravé jámě kyčelní odstupem slepého střeva zakončeného appendixem. Rámuje břišní dutinu. Je dělen na vzestupný, příčný a sestupný tračník a sigmoideum, končí

10

rektem. Má dvě ohbí – hepatální a lienální. Je dlouhé 1,5 metru u dospělého jedince. Jeho šířka je od 4 do 7,5 cm u dospělého jedince. U novorozenců a kojenců je lumen tračníku ve srovnání s kličkami tenkého střeva relativně užší. Zároveň je tračník v poměru k tenkému střevu relativně dlouhý. Svalovina tvoří podélné pruhy – tenie. Vyklenutí vznikající ochabnutím cirkulární svaloviny mezi teniemi se nazývají haustra. Cévní zásobení tvoří nepárové větve abdominální aorty – a.mesenterica superior a inferior. Žíly ústí do vena mesenterica superior a inferior a odvádí krev do vena portae.

2.1 Charakteristika ileózních stavů Ileus je poruchou střevní pasáže vedoucí až k neprůchodnosti střeva. Obtíže mohou být akutní i chronické. Zástava pasáže může být celková nebo místní. - nevstřebávání tekutin - obsah střeva je hyperosmolární, (stále tam dochází k trávení vlivem přítomných trávicích enzymů) = zvětšování objemu střeva vstupem vody - aktivace sympatiku (zvracení, tachykardie, palpitace) a stresové reakce, nebezpečí vzniku šoku z hypovolémie - zvětšující se objem uvnitř střeva utlačuje stěnu = porucha prokrvení stěny - zvýšení prostupnosti stěny = ztráty vody do peritoneální dutiny, nebezpečí vzniku peritonitidy, nebezpečí ruptury střeva - zvýšený stav bránice = zmenšení dechových objemů

2.1.1Typy ileu: Ileózní stavy se dle příčiny dělí na cévní, neurogenní a mechanické. Mechanické obstrukce jsou nejfrekventovanější. Dle Válka [Válek, 2003, s232] jsou příčinou ileu nejčastěji: - adheze – 60% - nádorová onemocnění – 20% - kýly – 10% - Crohnova choroba – 5% Toto se týká dospělých pacientů.

11

Nejčastější příčinou ileu u dětí je invaginace, jak se na tom shodují Huml i Gunková. K jejímu rozvoji přispívá špatná fixace ileocekální oblasti, její predispozicí je dobře vyvinutá lymfatická tkáň u dětí. [Huml, 2009, s191], [Gunková , 2007, s9] Další velmi častou příčinou poruchy pasáže pediatrických pacientů je appendicitida a její komplikace. U dětí je také potřeba řešit vrozené obstrukce střevní. Vrozené obstrukce střeva: a) mechanický ileus - atrézie (duodenum 80-95%), anorektální malformace, mekoniový ileus, vrozené stenózy, poruchy rotace a fixace, omfalokéla, vrozený volvulus tenkého střeva, Laddův syndrom b) neurogenní ileus - intramurálně podmíněný - přechodný - normální plexus myentericus - mekoniová zátka, syndrom úzkého levého tračníku (NSLCS), dystonie novorozenců - chronický - abnormální plexus myentericus (Hirschprungova choroba = aganglionóza) Získané obstrukce střeva: a) mechanický ileus - invaginace, získaný volvulus, adheze břišní, vnitřní uskřinutá kýla, tumor tlustého střeva, ucpání tenkého střeva žlučovým konkrementem, tlak tumoru na střevo zvenčí b) neurogenní ileus - vzácně spastický ileus, častěji paralytický ileus pooperační, po tupém traumatu břicha, při renální kolice, po léčbě cytostatiky, při šoku c) cévní ileus - tromboembolie mezenterických cév případně s krvácením do střeva, přechodný spasmus cév, chronická ischemie střevní Adheze jsou pruhy vazivové tkáně, vznikající na různém základě, nejčastěji po chirurgickém zákroku. Vazivový pruh může střevní kličku svírat a vytvořit tak krátkou stenózu tenkého střeva. Mohou se projevit jen v určité poloze pacienta, nebo po určitém jídle, jinak mohou být němé. [Válek, 2003, s232] Strangulační ileus znamená překážku pasáže s uzávěrem odtoku a přítoku krve – jedná se tedy o mechanický ileus, jehož nejčastější příčinou bývají adheze, vnitřní či zevní kýly a invaginace. [Válek, 2003, s226]

12

Nález ileózního stavu může být rozdělen také na „high-grade“ a „low-grade“. Jako „highgrade“ je označen nález úplné obstrukce či dilatace tenkého střeva na více než 4 cm se stagnací kontrastní látky déle než cca 2 hodiny, „low-grade“ je mírnější, parciální obstrukce.[Baxa, 2010, s270] Podle místa překážky lze také rozdělit vysoký a nízký ileus. Při vysokém je překážka v oblasti duodena či jejuna.

2.1.2 Diagnostika ileu Diagnostika je založena na klinických příznacích, anamnéze, laboratorních nálezech a zobrazovacích metodách. Klinické známky: - bolesti jsou buď stálé, tupé (distenční) anebo kolikovité, přicházející ve vlnách - pulz bývá někdy zrychlen, teplota a hodnoty leukocytů jsou v normě - nemocný často mění polohu a někdy si stlačuje břicho - břišní stěna bývá napjatá, vzedmutá, ale měkká - poklep břicha je vysoký, bubínkový - časté je zvracení, zástava odchodu plynů a stolice - rektální ampula bývá prázdná a nebolestivá (s výjimkou rektálních nádorů) Bolest břicha, akutní nebo chronická, však patří mezi časté a běžné potíže u dětí. Jde pouze o jeden z nespecifických příznaků, přičemž v dětském věku jsou velmi časté i extraabdominální příčiny akutní bolesti břicha, například infekce horních a dolních cest dýchacích. Příčiny vedoucí k poruše motility střev Celkové - ionty – Ca2+, K+, H+ (při alkalóze zvýšená dráždivost) - hormony - T3, T4 (hypo i hypersekrece) - nervové vlivy - změněný tonus vegetativních nervů (diabetes mellitus, parkinsonismus – snížení aktivace parasympatiku) - celková onemocnění – lupus, amyloidóza, (snížená dráždivost stěny pro intramurální změny) Lokální - lokální hormony - somatostatin - dráždění střevní stěny obsahem např. tukem (vrozený nedostatek enzymů, 13

chronická pankreatitida; toxiny) - dráždění střevní stěny objemem (nasávání vody z okolí zvýšenou osmotickou aktivitou – projímadla MgSO 4 , laktulóza; zvýšená sekrece vody – cholera) - dráždění střevní stěny zánětem (Crohnova nemoc), ureou (uremický syndrom) - porucha lokální inervace v GIT (Hirschprungova choroba) - pooperační stavy Ileus může vzniknout na podkladě zánětu. - bakteriální napadení organismu čistě orgánové (appendicitis., cholecystitis, pancreatitis), nebo se zánět z primárně napadeného orgánu šíří do okolí (pericholecystitis, periappendicitis). - difúzní bakteriální postižení peritonea (peritonitis diffusa) a peritoneální zánět po perforaci appendixu nebo divertiklu tlustého střeva - dráždění chemickými látkami (např. kyselou žaludeční šťávou při perforaci vředu, žlučí při perforaci žlučníku nebo déletrvající stagnací trávicích šťáv při zablokovaném žlučovém konkrementu – chemická peritonitida) 2.1.3 Ileózní stavy v pediatrii: Invaginace Invaginace patří mezi nejčastější příčiny ileózního stavu u dětí. Byla poprvé popsána Hunterem v roce 1793. Jak píše Huml, je invaginace onemocnění, které patří mezi závažné náhlé příhody břišní v kojeneckém a batolecím věku. Jedná se o stav, kdy se část střeva teleskopicky zasune do sousedícího úseku střeva, častěji po směru peristaltiky do aborálního úseku.[Huml, 2009, s191] Reitinger se rozepisuje dále, že při invaginaci dochází k zasunutí jedné části nejen střevního úseku ale i okruží tj. s příslušnými cévami a nervy. Důsledkem tohoto stavu je následná ischemie a nekróza vsunutého úseku střeva. Vsunutí může být ve směru střevní peristaltiky (invaginace sestupná) anebo proti směru peristaltiky (vzestupná invaginace). Bývá nejčastěji jednoduché, ale vzácně může být i dvojité, kdy již jednou vsunutý úsek se zasune celý do další části střeva. Nejčastěji je udávána invaginace ileokolická, při níž se terminální ileum zasune do céka a společně i s apendixem dále postupuje do tračníku.

14

Příčina invaginace není známa u zhruba 90 % pacientů a pouze u malého počtu dětí je diagnostikován patologický vedoucí bod invaginace. Tím může být Meckelův divertikl, polyp, duplikatura střeva či lymfom mezenteriálních uzlin. Gunková udává, že predispozicí invaginace je dobře vyvinutá lymfatická tkáň u dětí, kdy při infekci dochází k její hyperplasii a následnému zvýšení peristaltiky. Tenká stěna střevní a úzké lumen zejména ilea se snadno invaduje. Ke vzniku invaginace rovněž přispívá špatná fixace ileocekální oblasti či otok Bauhinské chlopně. Zvláštní,

velmi vzácnou formou je invaginace pooperační, která tvoří 5-10% všech

pooperačních ileů u dětí. Dochází k ní v prvních 2 týdnech po břišní operaci [Gunková , 2007, s.9] Invaginace je nejčastější příčinou střevní neprůchodnosti u dětí kolem druhého roku věku. Mužské pohlaví bývá zastoupeno častěji. Invaginace se vrací u zhruba 10 % pacientů, u kterých byla úspěšná konzervativní léčba. Recidiva invaginace bývá dobře rozpoznána a snadno diagnostikována, což je dáno například již získanou zkušeností rodičů s klinickými příznaky. Dezinvaginace může proběhnout spontánně. Nechirugická desinvaginace se provádí pod kontrolou rentgenu nebo sonografie. Ze statistiky provedené Mudr Kavalcovou uskutečněné na Klinice dětské chirurgie FN Motol bylo od 1. 1. 2008 do 3. 5. 2010 léčeno 70 pacientů s ileokolickou invaginací. Z typických příznaků mělo 100 % dětí kolikovitou bolest břicha, 40 % zvracelo, 21 % mělo krev ve stolici. Zvracení, bolesti i krev ve stolici mělo však pouze 14 % dětí. Doba od počátku příznaků do stanovení diagnózy byla při první atace invaginace průměrně 15 hodin, u recidivy pouze 3 hodiny. U všech dětí byla invaginace diagnostikována pomocí sonografie. [Kavalcová, 2011, s422–424] Reitinger popisuje kazuistiku ročního chlapečka s podezřením na invaginaci a poukazuje na to, že diagnóza invaginace by v současné době neměla chirurgům ani dětským lékařům činit velké potíže. Dále vyzdvihuje úlohu sonografického vyšetření zkušeným dětským radiologem, jež by mělo skoro jednoznačně potvrdit nebo vyvrátit podezření na invaginaci.[Reitinger, 2005, s.218-219]

15

Appendicitida: Akutní appendicitida je nespecifický bakteriální zánět červovitého přívěsku slepého střeva. Může rychle progredovat a během hodin vést k perforaci a vzniku peritonitidy. Vzniká v každém věku, vzácná je pod dva roky a nad 60 let. Onemocnění začíná většinou náhle bolestmi břicha kolem pupku, které se později stěhují do pravého podbřišku. Diagnostika appendicitidy může být snadná i obtížná, neboť klinický obraz appendicitidy u dětí může být mimořádně variabilní - atypické obtíže, příznaky i průběh (rychlý i protrahovaný), kombinace s jiným onemocněním, překrytí léčbou zejména antibiotickou. [Grym, 2003, s217] Omyly u akutní appendicitidy patří k nejčastějším. Appendicitida může být relativně častou komplikací jiných chorob (salmonelóza, shigelóza, chřipka, spalničky, neštovice). A typicky uložený appendix může při zánětu iritovat okolní orgány (játra, žlučník, ledvinu, močový měchýř) a tím falešně směrovat diagnostické úvahy. Asi v 15% appendix díky své poloze nemusí být na UZ patrný. Příčinou střevní obstrukce může být i periappendikální absces.

Hirschsprungova choroba Je vrozené onemocnění inervace střevní - chybění ganglií submukózního Meissnerova a myenterického Auerbachova plexu. Dle rozsahu patologické parasympatické inervace jsou postiženy různě dlouhé úseky střeva. Nejmírnější formu je ultrakrátký aganglionární úsek postihující terminální část rekta (10 %), nejčastěji je postiženo rektosigmoideum (75 %), celé kolon je zasaženo v 8–10 %, velmi vzácně se aganglionóza týká části nebo celého tenkého střeva. Změněná inervace působí trvalý spazmus aganglionární části, nad níž se nepostižený úsek dilatuje. Může se projevit během několika hodin po narození, kdy neodchází smolka, břicho je vzedmuté, dítě zvrací i žluč a často je dítě ikterické. Většinou je diagnostikována do věku 2 let, ale až 10 % je diagnostikováno v pozdějším období. Děti mají chronickou zácpu, velké prominující břicho s hmatnými skybaly. Charakteristický je irrigografický obraz úzkého distálního aganglionárního úseku a následného nálevkovitého rozšíření. [Mihál, 2009, s272] Irrigorafie slouží k posouzení délky neinervovaného segmentu střeva. Je tu patné opožděné vyprazdňování tračníku při kontrole za 24 hod. Rektum je užší než sigmoideum. [Hořák, 2012, s59]

16

Mekoniový ileus Může být jedním z projevů cystické fibrózy. Je obstrukcí terminálního ilea vazkým obsahem zahuštěné smolky. Zobrazí se na RTG snímku jako dilatace kliček, jemné bublinky vzduchu v oblasti distálního ilea vyplněného smolkou, v typickém případě bez hladinek. Nejsou hladinky tekutiny v důsledku obsahu pevné smolky = suchý ileus. [Hořák, 2012, s54] Při irrigografii se zobrazí jako tenký pruh – mikrokolon – což je tračník, kterým ještě neprošel žádný obsah – má normální délku, ale lumen je úzké. Laddův syndrom Vzniká na podkladě chybného nitroděložního vývoje zažívací trubice a její rotace – je kombinací kongenitálního volvulu středního střeva a komprese duodena nedorotovaným cékem. Příznaky se objevují záhy po porodu - zvracením, zácpou, bolestmi, vzedmutým bříškem.

2.2. Zobrazovací metody Zobrazovací metody obecně se užívají k diagnostice onemocnění, odpovědi na léčbu a zjištění vzniklých komplikací.

Jejich výběr zohledňuje optimalizace času vyšetření, dostupnost

vyšetření a výtěžnost při potvrzování diagnózy. Pro kvalitní diagnostiku a nízkou radiační zátěž pacienta je nutná správná volba vyšetřovací metody. Za výběr pacientů k vyšetření je odpovědný indikující lékař, který musí na žádance vyznačit alergologickou anamnézu, případně chorobu, která zvyšuje rizika vyšetření. Radiologický lékař může vyšetření odmítnout, pokud jej uzná za nepřínosné. Pacienta o průběhu vyšetření informuje indikující nebo radiologický lékař, popřípadě radiologický asistent. U vyšetření, která by mohla mít vliv na zdravotní stav pacienta je nutný podepsaný informovaný souhlas pacienta. Nutnost přináší další rozvoj technologií, nárůst zkušeností s metodou i zpřesňování indikací. Cílené vyšetření střeva patří v radiodiagnostice mezi nejnáročnější metody. Až na krátké úseky orálně a aborálně je prakticky nedosažitelné pro klasickou endoskopii. [Bartušek, 2012, s19] Při indikaci zobrazovacích metod musí být zohledněn celkový stav pacienta, jeho schopnost spolupráce, časová náročnost, invazivita a přínos vyšetření.

17

V radiologické diagnostice ileózních stavů je metodou volby sonografie, popřípadě prostý snímek břicha. CT a MR se provádí v případě nejasného nálezu sonografie. [Gunková, 2007, s9] Pro přesné ozřejmění se doplňuje i CT koloskopie - u pediatrických pacientů jen vzácně, či irrigografie. V možnostech radiodiagnostiky je zodpovědět následující: - jedná-li se o obraz poruchy střevní pasáže - jde-li o mechanický či paralytický ileus - lokalizace místa překážky – jejunum, ileum, tlusté střevo - popsat případný volný vzduch v dutině břišní [Dvořák, 2002, s24]

2.2.1 Sonografie Ultrazvukové vyšetření střev má v diagnostice své nezastupitelné místo. Díky dostupnosti, rychlosti a minimálním požadavkům na přípravu je vhodnou zobrazovací metodou jak první volby při podezření na onemocnění, tak následné monitorace léčby a pravidelného sledování pacientů [Hustý, 2010, s76] Díky absenci ionizujícího záření představuje neinvazivní a naprosto šetrnou metodu zobrazení tenkého i tlustého střeva, případné opakované kontroly nepoškozují pacienta radiační zátěží. Ultrazvuk umožňuje posoudit nejenom samotnou stěnu střevní a její jednotlivé vrstvy, ale i změny v okolí střeva. [Bartušek, 2010 s19] Technika vyšetření Vyšetřování se provádí lineární a konvexní sondou. Nízkofrekvenční konvexní sonda s frekvencí 3,5–5 MHz slouží k přehlédnutí celé peritoneální dutiny i parenchymatózních orgánů a malé pánve. Vysokofrekvenční lineární sonda s frekvencí 7,5–17 MHz umožní detailní posouzení střeva, jednotlivých vrstev stěny střevní, okolního mesenteria i lymfatických uzlin. Dopplerovská sonografie slouží ke zhodnocení míry a charakteru vaskularizace postižených úseků či zhodnocení průtoku v mesenterických cévách. [Bartušek, 2010, s20] Existuje možnost se na toto vyšetření připravit snížením plynné náplně střev užitím léků, např. Espumisanu – z hlediska ileózních stavů, kdy rozhodujícím faktorem je stav nemocného a čas se s takovou přípravou nesetkáváme.

18

Pacient se vyšetřuje zpravidla v poloze na zádech, pacienty s velkým tělesným habitem lze vyšetřovat v poloze na břiše. Hodnocení vyšetření Sonografie obecně umožňuje posoudit -stěnu střevní – její celkovou šířku, rozlišení jednotlivých vrstev - Kerkringovy řasy (jejich tvar, velikost, počet, šířku, uspořádání) - vaskularizaci stěny střevní - lumen kliček -spasmus, stenózy, charakter stenóz, rigiditu, edém, prestenotickou dilataci - vedlejší známky zánětu - hypersekreci a motilitu kliček střevních - komplikace -zánětlivý pseudotumor, přítomnost abscesu a píštělí, postižení mesenteria - mesenteriální uzliny -velikost, echogenitu, vaskularizaci - průtok v arteria mesenterica superior (RI = rezistentní index, maximální rychlosti). [Bartušek, 2010, s12] - u ivaginace je popisován nález jako výrazné rozpětí jejuna plynem, hypotonii tenkých kliček a malé množství volné tekutiny v dutině břišní. V příčném obraze se hlava ivaginátu jeví jako solidní okrouhlý útvar s koncentricky uspořádanými hypoechogeními a nevýrazně hyperechogeními vrstvami. Toto je přirovnáváno k obrazu terče. Podélně připomíná ledvinu – obraz pseudoledviny. - u malrotace střeva lze prokázat odchylku v uložení mezenteriálních cév, u kongenitálního volvulu je vidět zmnožený tekutý obsah a někdy i spirálovité otočení střeva. [Hořák 2012, s.60-65] - u akutní appendicitidy lze hodnotit samotný apendix, jeho délku a uložení, šířku stěny, echogenitu jednotlivých vrstev stěny,

vaskularizaci, celkovou šíři apendixu, přítomnost

koprolitu aj., ale též změny v okolí, jako je přítomnost volné tekutiny, uzliny, absces, píštěle, periappendikulární infiltrát nebo absces, posouzení oblasti terminálního ilea a céka [Bartušek, 2010, s12] 2.2.2 Prostý RTG snímek Tenké střevo obsahuje běžně asi 2000ml vzduchu a 2000ml neustále cirkulující tekutiny. Při obstrukci zůstává vzduch orálně od místa obstrukce. Dochází i k postupné distenzi kliček taktéž orálně. [Dvořák, 2002, s14]

19

V porovnávání radiologických metod Baxa uvádí, že pomocí RTG břicha lze poměrně spolehlivě rozlišit obstrukci tenkého střeva i tračníku a pomocí rozložení hladinek je pak možné přibližně stanovit lokalizaci překážky. Nejen množství a šíře hladinek, ale hlavně přítomnost plynu v tračníku rozlišuje stupeň obstrukce. Dále udává, že RTG břicha je vhodné jako vstupní vyšetření a společně s klinickým nálezem a anamnézou se na jeho základě volí další vyšetřovací postup. Důvodem je jednoduchost, rychlost provedení a zároveň nízká cena. [Baxa, 2010, s270] Technika vyšetření: Nativní snímek břicha by měl být zhotoven bez jakékoli přípravy. Některé zásahy mohou modifikovat RTG obraz a ten pak přináší nepřesné a někdy i zavádějící informace. [Hořák, 2012, s52] Při klasické skiagrafii se snímkuje ze vzdálenosti 1m. Hodnoty kV a mAs volíme v závislosti na tloušťce a složení objektu zájmu. Udává se standartních 70 kV u dospělých pacientů. [Dvořák, 2002, s.21] V době digitální bezfilmové techniky snímkování lze nastavit pouze oblast vyšetřování a velikost pacienta. Počítač má již hodnoty kV a mAs přednastavené, stejně jako optimalizaci citlivosti, jasu a kontrastu. Digitalizace také značně snižuje radiační dávky. U pediatrických pacientů se nastavují snímkovací parametry na nejnižší možné hranici. [Vomáčka, 2012, s123] Na snímku musí být zachycena dutina břišní od bránice po symfýzu – musí splňovat kritérium KUB tj. kidney, ureter, bladder (bránice, močový měchýř, močová trubice) které musí být na snímku zachyceny. [Dvořák, 2002, s21] Z hlediska radiační ochrany vymezujeme co nejmenší pole. Gonády chlapců lze vykrýt olověnou gumou, u děvčat se ozáření pohlavních orgánů nevyhneme. Důležitá je i spolupráce pacienta, popřípadě osoby, které nespolupracujícího pacienta doprovází. Pokud nelze nespolupracujícího pacienta dostatečně pevně fixovat, je nutné za příslušných radiologických opatření,

aby pacienta přidržela v optimální poloze právě

doprovázející osoba. Novorozence snímkujeme pojízdným přístrojem v inkubátoru, kojence ve fixačním zařízení. [Vomáčka, 2012, s123] Snímkuje se 1/ vleže na zádech vertikálním paprskem 2/ ve stoje či ve visu horizontálním paprskem u těch, kteří nedokážou stát (kojenci, batolata) 20

3/ vleže na zádech horizontálním paprskem u pacientů v těžkém zdravotním stavu. 4/ polohované snímky – např. u novorozenců při podezření na atrezii anu na břiše s vyvýšeným zadečkem a označením teoretického anu rtg kontrastním markerem po 5minutách, aby plyn vystoupal k nejvýše položenému místu. Pátráme-li po volném plynu v břišní dutině, je vhodné nechat plyn nahromadit pod nejvýše uloženou břišní stěnou a snímat po 2-3minutách od uložení pacienta. U snímku břicha vleže na zádech lze přesněji posoudit šířku lumen tenkého i tlustého střeva, struktury retroperitonea a abdominální stěnu. Snímek horizontálním paprskem informuje o rozložení plynu ve střevech či volném plynu v dutině břišní. Před snímkem si pacient odloží oblečení ze snímkované oblasti. U pacientů po zákroku se odstraní zbytečné kličky z drénů a kolíčky, pokud lze. Zejména plenky u novorozenců a batolat zakrývají podstatnou část břicha a mohou vést ke zkreslení výsledného obrazu. Standardem je značení pravé či levé strany na snímku a značka (podpis) radiologického asistenta provádějícího expozici. Hodnocení vyšetření: Na nativním snímku břicha lze -identifikovat segmenty trávicí trubice, které obsahují plyn -odhanout nejdistálnější místo přítomnosti plynu - odhadnout šířku lumen střev - popsat stěnu (mukózu) ohraničenou plynem - popsat struktury retroperitonea a abdominální stěnu - rozpoznat RTG kontrastní kalcifikace [Dvořák, 2002, s22] - u invaginace je vidět měkkotkáňové zastření podmíněné invaginátem - u komunikace trávicí trubice s dutinou břišní je přítomný volný plyn - mezi edematózně prosáklými kličkami šnůry perel – bublinky vzduchu. – uzávěr kličky na dvou místech- kávové zrno - pseudotumor – klička naplněná tekutinou – oválná intraabdominální masa [Válek, 2003, s28] 21

- změny velikosti a tvaru břišní dutiny - anomální uložení břišních orgánů u malrotací - změny skeletu v oblasti lumbosakrální páteře u anorektální anomálie - při atrezii duodena je RTG zjistitelná dilatace žaludku a orálního duodena s plynným obsahem a širokými hladinami tekutiny – příznak dvou bublin a hladin = double bubble [Hořák, 2012, s61] 2.2.3 CT břicha U pediatrických pacientů je indikováno v případě nepřehlednosti pacienta vzhledem k jeho habitu, často i na základě požadavku indikujícího lékaře, případně před operací. Jeho hlavním přínosem je přímé zobrazení stěny střev v celé její šířce, okolních struktur tkání a orgánů a vztahů mezi nimi. Kromě diagnostiky střevní obstrukce či určení její lokalizace lze zobrazit i porušení vitality střevní stěny. Pro diagnózu ileu je zásadní detekce tzv. přechodové zóny, což je místo ve kterém se náhle mění průsvit střeva z dilatovaného na normální či kolabovaný. Technika vyšetření: Příprava u urgentních případů není nutná, tekutina a další střevní obsah při některých patologických stavech samy tvoří kontrastní náplň. [Dvořák, 2002, s24] U rutinních vyšetření břicha, kdy se zároveň hodnotí i střevo, je podána kontrastní látka per os, frakcionovaně během 45- 90 minut. To dopomáhá k rovnoměrnému naplnění kontrastem v celé délce střeva. Vlastní vyšetření je zcela závislé na vyšetřovacím protokolu. Každé CT vyšetření má svůj standardní vyšetřovací, protokol, může vyžadovat dodatečné zpracování obrazů. [Vomáčka, 2012, s45] Vyšetřovací protokoly jsou nastaveny na ovládací konzole CT přístroje. Parametry k vyšetření může radiologický asistent upravit. Vyšetřovací protokol, používaný pro pediatrické pacienty od 10-30 kg ve FN Brno je přiložen v příloze na konci této práce. Hodnocení vyšetření: - u obstrukčního ileu lze většinou příčinu obstrukce přímo vizualizovat. - u paralytického ileu přechodová zóna neexistuje a dilatováno je jak tenké střevo, tak tračník. 22

- adhezivní ileus lze stanovit nepřímo, vlastní srůsty bývají nedetekovatelné, zobrazit lze jako pruh v měkkotkánových denzitách. - strangulační ileus je popisován při CT jako „closed lopp“ což je obraz kličky střevní ve tvaru „U, C, nebo zobáku“ a může se objevit i neobvyklý průběh mesenteriálních cév – příznak víru. - ischemický ileus má obraz edematózně zbytnělé stěny střevní, někdy lze diferencovat její vrstvy. Plyn ve stěně střevní svědčí o irreverzibilních nekrotických změnách. - při diagnostice cévního ileu má význam CT angiografie. Po podání KL i.v. je zhoršená nebo zcela vymizelá opacifikace postiženého úseku střevní stěny. To může být jediným příznakem tzv. „bledé ischemie“ kdy všechny ostatní příznaky nejsou. [Dvořák, 2002, s24] CT není první metodou volby u náhlé příhody břišní, ale výrazně vzrostlo její uplatnění v zobrazení poruch cévního zásobení střeva, v zobrazení přesného místa a charakteru překážky u střevní obstrukce. [Ferda., 2006, s2] 2.2.4 Další radiologické metody K objasnění břišních obtíží, nikoli však v první linii diagnostiky akutních ileozních stavů, se užívá na radiologii i dalších metod. Většinou za použití kontrastní látky, která zviditelní trávicí trubici. U pacienta je většinou nutná příprava před vyšetřením. Využití těchto metod je k objasnění chronických subileózních stavů. Irrigografie je kontrastní vyšetření tlustého střeva v hypotonii s užitím rektálně aplikované baryové suspenze a vzduchu. Při kvalitně provedeném vyšetření a dostatečně vyprázdněném střevě lze posoudit nejen slizniční změny, ale zhodnotit i extraluminální procesy. Haustrace tračníku je viditelná. Diagnostikovat lze zánětlivé procesy (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), divertikly, nádory, polypy, mechanickou obstrukci, spasmus. Mimo trávicí trubici pak vnější útlak, adhezi či tumorózní infiltraci z okolí. Nejprve se tračník naplní per rektum menším množstvím baryové suspenze a následně se insufluje vzduch, který tračník rozepne a žene baryovou suspenzi orálním směrem. Ta zanechává na slizničním povrchu tenkou vrstvu. Pro lepší distribuci KL se pacient během insuflace polohuje. Při vyšetření se většinou naplní i terminální ileum a apendix.

23

Insuflace vzduchu je pro dětské pacienty značně bolestivá. Lze tedy vyšetřovat pouze s baryovou náplní, kterou plníme pod skiaskopickou kontrolou až k terminálnímu ileu, načež se pacient vyprázdní. Baryová suspenze opět zanechá na povrchu střeva tenkou vrstvu. Při podezření na Hirschprungovu chorobu je požadavkem vyprázdnění pacienta, aby nebylo neinervované střevo roztaženo formovanou stolicí. Dále může dojít během plnění tračníku k přechodné pasivní dilataci, a proto se dokumentace vyšetření provádí až po ukončení nálevu a odstranění rourky. [Hořák, 2012, s59] RTG pasáž GIT kdy kontrastní látku (jodovou, baryovou) pacient vypije a snímkuje se v určených polohách a časových intervalech - řádově minutách. Vyšetření se provádí na skiaskopickém pracovišti. Výhodou této metody je možnost sledování dynamiky průchodu kontrastní látky i střevní peristaltiky pomocí skiaskopie. [Baxa, 2010, s274] Transit time - pacient pozře RTG kontrastní markery (kovová zrnka v želatinové kapsli, která se rozpustí v žaludku) snímkováno opět v časových intervalech – řádově hodinách. Snímky se zhotovují skiagraficky. Je to stará metoda, lze použít u pacientů se zácpou či chronickými subileozními stavy k posouzení dynamiky vyprazdňování. [Válek, 2003, s31] U adhezí může potíže způsobovat jen určitá strava, kontrastní markery se proto podávají s touto stravou. [Válek, 2003, s232] Enteroklýza při níž se podává kontrastní látka (pozitivní baryová a negativní metylceluloza) nasogastrickou sondou přímo do tenkého střeva. Pod skiaskopickou kontrolou se sleduje její postup v reálném čase. Je metodou vhodnou k vyšetřování pacientů s chronickými obtížemi či u pacientů s obrazem subileu. U subileózních stavů se vyšetření modifikuje – upraví se rychlost podávání a koncentrace kontrastní látky. [Dvořák, 2002, s23] Enterografie využívá moderních postupů na CT či MR. Pacient popíjí kontrastní látku (Manitol) hodinu před vyšetřením. Popíjí ji frakcionovaně, aby se rozložila rovnoměrně v celém objemu střeva. Kontrastní látka se podává během vyšetření i intavenózně, pro zobrazení prokrvení orgánů břišní dutiny.

24

Enterografie je v dnešní době používána k průkazu postiženého segmentu střeva např. Crohnovy nemoci a průkazu mimostřevních komplikací, jako je absces, píštěl. Obecně je CT dostupnější, levnější a časově méně náročná než MR varianta. MR nezatěžuje pacienta ionizujícím zářením a proto je u pediatrických pacientů metodou volby. CT colografie při níž se aplikuje kontrastní látka per rectum. Pacient přichází s vyprázdněným tračníkem projímadlem, které užije večer a ráno před vyšetřením. Vzduch, který plní tračník, je využit jako KL pro posouzení stěny střeva. CT colografie se provádí na zádech s normální dávkou záření, v poloze na břiše se sníženou-low-dose technikou tak, aby byly vzduchem postupně rozepnuty a proplněny všechny oddíly tračníku. Při hodnocení se používá software pro

virtuální endoskopii.

Indikací jsou nádorová onemocnění tračníku. Pro vyšetření

mimostřevních nálezů, sycení polypů se používá i.v. aplikace kontrastní látky, pro samotné zobrazení střeva není nutná. MR lze využít k diagnostice poruch svalů pánevního dna, zánětlivých stavů střev (např. Crohnovy choroby), vyšetření abnormalit střeva (např. duplikatura střevní stěny). Při diagnostice náhlých příhod břišních však své uplatnění zatím nenašla. Angiografie se využívala při podezření na viscerální ischemii. Selektivně se kontrastní látka vstřikovala do truncus coeliacus, arteria mesenteria superior či inferior. V době CT angiografie v diagnostice cévního ileu se stala metodou obsoletní [Dvořák 2002, s24]

2.3 Výhody a limity vyšetření: Každá z vyšetřovacích metod má své výhody a nevýhody, které je nutno zvážit při její indikaci. Jedná se především o - přítomnost či absenci ionizujícího záření - časovou náročnost a dostupnost vyšetření - požadavky na přípravu pacienta před vyšetřením - kontraindikace podání kontrastní látky - možnost hodnocení druhou osobou, tzv. druhé čtení - diagnostickou přesnost

25

2.3.1 Ionizující záření Ionizující záření je typické tím, že produkuje ve vysoké míře zlomy DNA. Zlomy DNA a následně chromosomální aberace jsou většinou neslučitelné s životními funkcemi buňky. Nejčastěji dochází k zániku buňky při pokusu o dělení. Buňka následně zahyne. Některé typy aberací zachovávají v buňce prakticky všechny geny ve funkčním stavu. Buňky se pak mohou dále dělit, i když jejich vlastnosti mohou být pozměněné. Buňky s pozměněnými vlastnostmi jsou nebezpečné pro organismus, neboť mohou vést k nádorovému bujení. Ionizující záření se v těle nekumuluje, rizika z jednotlivých ozáření se však sčítají. S počtem vyšetření tedy roste pravděpodobnost vzniku případného poškození. Rizika spojená se standardními vyšetřeními jsou velmi malá, nízký je tudíž i jejich součet a proto i pravděpodobnost indukce nežádoucího účinku. [www.suro.cz] Absence ionizujícího záření je zásadní výhodou sonografie a magnetické rezonance. Pro ostatní metodiky zobrazování je však ionizující záření základním pilířem. Za použití všech dostupných metod je toto sníženo na minimum. Ke snížení ozáření se řadí především - důsledné dodržování ALARA principu - vymezení co nejmenšího svazku paprsku záření - využití digitalizace - u chlapců použití gonádového krytí, u dívek by se vykrytím pohlavních orgánů vykryla malá pánev, což je u snímku břicha kontraproduktivní - u dívek či žen ve fertilním věku vyloučení gravidity - u nespolupracujících pacientů užití fixačních pomůcek, opatření případného doprovodu ochrannými pomůckami

Princip ALARA ALARA je zkratka slov „as low as reasonably achievable” a znamená „tak nízké, jak je rozumně dosažitelné” ve vztahu k usměrňování expozice populace. Jedná se o optimalizaci radiační ochrany. Při provozování zdrojů záření mají být velikosti individuálních dávek, počet ozářených osob a pravděpodobnost ozáření tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout při respektování hospodářských a sociálních hledisek.

26

2.3.2 Časová náročnost, dostupnost vyšetření a příprava pacienta k vyšetření Ileózní stavy se řadí k akutním stavům. Požadavky na přípravu pacienta v akutním stavu nejsou prakticky žádné. U případných kontrol je požadavkem naplněný močový měchýř, lačný pacient, případné snížení plynu ve střevě – nenadýmavá strava či užití farmak k snížení plynatosti. Dostupnost vyšetření je odvislá od dostupnosti vyšetřovacího přístroje a radiologického lékaře. Ultrazvukový i rentgenový přístroj patří k vybavení většiny diagnostických zdravotnických zařízení. UZ je díky dostupnosti, rychlosti a minimálním požadavkům na přípravu společně s absencí záření vhodnou zobrazovací metodou první volby. [Hustý, 2010, s79] Prostý snímek břicha je vhodnou metodou z důvodu jednoduchosti, rychlosti provedení a zároveň nízké ceny. [Baxa, 2010, s270] Ze statistiky provedené Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky v roce 2011 připadlo průměrně na 100 tisíc obyvatel 14,0 RTG přístrojů, 7,4 ultrasonografů, 5,2 skiaskopicko-skiagrafických přístrojů, 1,5 CT přístrojů. Na jeden přístroj pro magnetickou rezonanci připadalo 148 tisíc obyvatel. [www.uzis.cz] Při užití kontrastních látek je příprava pacienta nutná. Před perorálním podáním u novorozenců vynecháme jedno krmení, starší děti ráno nesnídají. U inravenozní aplikace je požadavkem 4hodinové lačnění. Před retrográdním podáním kontrastní látky u irrigografie je vhodné očistné klyzma. [Hořák, 2012, s53] K výraznému snížení časové náročnosti vyšetření přispívá digitalizace. 2.3.3. Podání kontrastní látky Kontrastní látky slouží k umělému zvýšení kontrastu v obraze. Využití kontrastních látek v ultrazvukovém zobrazení je výhodné především pro zpřesnění hodnocení aktivity choroby – u dětí však použití kontrastní látky v naší republice není zatím schválené a tedy není možné.

27

Při použití ionizujícího záření lze užít skupiny kontrastní látky pozitivní (jodové či baryové) a negativní (vzduch, metylceluloza). Plnění střeva kontrastní látkou lze buď antegrádně (pasáž GIT, enteroklýza), či retrográdně (irrigografie). Při zobrazování cévního zásobení střeva se užívá intravenózní aplikace jodové kontrastní látky. Jodová kontrastní látka se užívá při podezření na perforaci trávicí trubice, či extrémní obstrukci a terapeuticky u dynamického ileu. U ostatních indikací je použití nevýhodné až nebezpečné. Hypertonicita kontrastní látky zvyšuje objem tekutin ve střevním lumen a zvětšuje edém a tím u pacienta s mechanickou střevní obstrukcí zdravotní stav ještě zhorší. [Dvořák, 2002, s.23] Jodové kontrastní látky mají svou kontraindikaci i v alergii na jod – je tedy nutné znát pacientovu alergologickou anamnézu, popřípadě mít zajištěné protialergické opatření – dithiaden, hydrokortizon, ARO. Baryová kontrastní látka je v ileózních stavech kontraindikována, u podání per os je nebezpečí aspirace,

při perforaci trávicí trubice

hrozí zánět pobřišnice. Při úplném

mechanickém ileu by nastalo její zahuštění a zatvrdnutí nad překážkou. Zahuštěním jsou také ohroženy nedonošené děti a děti s chabou střevní peristaltikou. Obecně se nedoporučuje podávat baryum dětem mladším 15 dnů. [Hořák, 20012, s53] 2.3.4 Druhé čtení Hodnocení druhou osobou se odvíjí od možnosti standardizované obrazové dokumentace. Druhé čtení ultrazvukového vyšetření není možné. Vyšetření je zcela závislé na zkušenostech výkon provádějícího lékaře. Omezením při vyšetření ultrazvukem jsou určitá subjektivita v hodnocení patologických změn, obtížné vyšetření u obézních pacientů, plynová náplň tlustého střeva, která dovoluje posouzení většinou jen její ventrální stěny [Bartušek, 2010, s19] K výhodám ultrazvuku se řadí možnost sledování v reálném čase. [Spáčilová, 2012, s4] Přehlednost abdominální dutiny je velmi proměnlivá u jednotlivých pacientů a mění se i v průběhu času v závislosti na pohybovém či stravovacím režimu pacienta, náplni močového měchýře, pooperační stagnaci střev či pooperačních jizvách a jejich hojení.

28

Díky standardizované obrazové dokumentaci je možné druhé čtení snímku na ostatních modalitách. Digitální přenos snímku umožnuje druhé čtení nikoli pouze jiným radiologem, ale i odesílajícím lékařem či chirurgem. Digitalizace obrazu umožnuje pořizování kopie snímků. Zasílání snímků na zainteresovaná (i vzdálená) pracoviště je možné pomocí CD, nebo přes satelit zdravotnickým systémem Redi.med. [Vomáčka, 2012, s56] 2.3.5. Diagnostická přesnost Přesnost diagnostiky ultrazvukem vysoko přesahuje 90%. Pozitivní nález při sonografii je nutno brát s plnou vážností, negativní nález pak hodnotit obezřetně. [Grymm, 2003, s218] Diagnostická přesnost se u prostých snímků břicha uvádí v literatuře relativně nízká, 50–60% [Baxa, 2010, s272] Falešně pozitivní a negativní nálezy u obstrukčního ileu udává Válek 20%, ke zpřesnění doporučuje snímek za 24hod. [Válek, 2003, s225] Při CT vyšetření bez endoluminální přípravy u „high- grade“ obstrukce je v literatuře udávána senzitivita 90–96 % a specificita 96 %, u „low-grade“ obstrukce senzitivita klesá na 63 % a specificita na 78 %. [Baxa, 2010, s273] Objasnit příčinu potíží se podaří u 73-95% případů. [Válek, 2003, s226] Kontrastní vyšetření - pasáž, má sensitivitu 93% a specitivitu 96 %.[Dvořák, 2002, s23] Přičemž senzitivitou se rozumí pravděpodobnost získání pozitivního výsledku v případě přítomnosti nemoci a specifitou pravděpodobnost získání negativního výsledku testu v případě, kdy je pacient bez nemoci.

2.4 Intervenční výkony 2.4.1 Desinvaginace Desinvaginace je diagnostickou a léčebnou metodou. Hydrostatická desinvaginace se provádí vodnou rentgen kontrastní látkou pod skiagrafickou kontrolou, nebo fyziologickým roztokem pod sonografickou kontrolou. Lze ji provést na

29

operačním sále nebo na skiaskopické vyšetřovně pomocí irrigografie. Její úspěšnost je kolem 80% . Na některých pracovištích, zejména v USA a Číně, je oblíbená pneumatická desinvaginace s úspěšností 85 až 90 %. [Štichhauer, 2010, s635] Průběh desinvaginace lze sledovat sonograficky nebo skiaskopicky. Výhodou sonografické kontroly je biologická neškodnost a snadnější odlišení edematozní Bauhinské chlopně od rezidua hlavy invaginátu. Nevýhodou je nemožnost využití insuflace vzduchu, který by udělal obraz nepřehledný. Při neúspěchu konzervativní léčby či přítomnosti komplikací je nutná operační léčba, nejčastěji chirurgicky manuální desinvaginací. Na skiaskopické vyšetřovně se provádí bez celkové anestezie, na operačním sále v celkové anestezii. Výhodou výkonu v celkové anestezii je relaxace střeva a možnost následného okamžitého chirurgického zákroku, není-li desinvaginace pomocí irrigografie úspěšná. Pokud se provádí se v celkové anestezii, je přítomen radiologický tým – lékař a asistent, anesteziologická tým – lékař a sestra, chirurg a sestry instrumentářky. Jedná se tudíž o mezioborovou spolupráci. Kvůli anestezii musí být pacient alespoň šest hodin lačný. Celková anestezie se provádí včetně svalové relaxace a zajištění dýchacích cest. Výkon provádí radiolog pod sonografickou kontrolou. Pro použití skiaskopické kontroly je nutná kontrastní látka. Aby nebyl znemožněn případný následný chirurgický výkon, je vhodná jodová kontrastní látka. Na potřebný objem se ředí - na 500 ml Fyziologického roztoku 60 – 70 ml kontrastní látky. Při vlastním výkonu zavádí sestra rektální rourku popřípadě balónkový katetr do rekta. Postupně se plní irigátorem jednotlivé části tlustého střeva roztokem. Tračník je plněn pomalu, tlak v něm postupně narůstá a zasunuté střevo je vytlačováno zpět. Postup desinvaginace je kontrolován radiologem primárně pod ultrazvukovou kontrolou. Na závěr je zhotoven přehledný snímek celého tlustého střeva a cílený snímek na Bauhinskou chlopeň a záznam průniku kontrastní látky do terminálního ilea k verifikaci úspěšné

desinvaginace.

[Spáčilová, 2012, s4] Průnik kontrastní látky do terminálního ilea není však sám o sobě zcela spolehlivou známkou zdařilé desinvaginace, kontrast může střevem protéci, aniž by došlo k úplnému rozvinutí hlavy ivaginátu. [Hořák, 2012, s65] 30

Provádění hydrostatické desinvaginace v celkové anestezii neznamená zvýšení úspěšnosti konzervativní léčby. Je však bezpečnější a zároveň komfortnější pro pacienta i ošetřující tým. Recidivy invaginací po hydrostatické desinvaginaci se vyskytují téměř v 10 %. Některá pracoviště doporučují při recidivě provést primárně operační výkon. U dětí do 3 let při první recidivě lze s 100% úspěšností zopakovat hydrostatickou desinvaginaci. U dětí starších byla úspěšnost opakované hydrostatické desinvaginace jen 50%. Vzhledem k tomu se jeví jako vhodnější provést u pacientů starších 3 let primárně při recidivě operační výkon. [Štichhauer, 2010, s379] Riziko perforace střeva při desinvaginaci vzrůstá, pokud příznaky trvají déle než 48 hodin, dítě je mladší 3 měsíců a starší 5 let, ve stolici je přítomna krev, jsou známky rozvinuté střevní obstrukce a dehydratace. Kontraindikací pro nechirurgický přístup jsou známky šoku či peritonitidy při perforaci.[Gunková , 2007, s 9] 2.4.2 Nálev kontrastní látkou Jeho terapeutický potenciál je diskutabilní. Je založen na principu několikrát vyšší osmolarity kontrastního roztoku, který způsobí sekreci vody do střevního lumen a tím zvýší gradient v místě překážky. Zároveň kontrastní látky napomáhají rozpustit střevní obsah, a tím zlepšit střevní motilitu. Dříve nic nepotvrzovalo pozitivní terapeutický vliv. V poslední době se však objevily studie, které potvrdily potenciál hyperosmolárních kontrastních látek urychlit vyšetřovací proces, zkrátit dobu hospitalizace a také snížit poměr operačních zákroků vůči konzervativnímu postupu. [Baxa, 2010, s273-274] U mekoniového ileu může irrigigografie prováděná jodovou kontrastní látkou spolu s opakovanými klyzmaty a mukolytiky vést k odstranění uzávěru. 2.4.3 Možnosti dalších intervencí Pod sonografickou kontrolou drenáže abscesů a patologických kolekcí tekutiny, které mohou být překážkou v pasáži či komplikací základního onemocnění. Terapie těchto komplikací u pediatrických pacientů je většinou konzervativní.

31

3. Závěr První výzkumný problém v rámci této práce se týkal charakteristiky ileozních stavů v pediatrii. Bylo vytyčeno, co to vlastně ileus je, jeho charakteristika, typy a diagnostika. Byly udány i základní anatomické pojmy v radiologické diagnostice střev. Mezi nejčastější příčiny ileozního stavu v pediatrii byla uvedena invaginace. Její popis byl vypracován

zejména

na

základě

odborných

studií

publikovaných

v recenzovaných

periodikách a to studií MUDr. Kavalcové, MUDr. Humla, a MUDr. Reitingera. Častá příčina ileozních stavů v pediatrii je i appendicitida a její komplikace, pro její popis jsem čerpala informace z článku MUDr. Grymma. Dále byl dohledán popis některých vrozených příčin neprůchodnosti střeva a to v publikacích MUDr. Mihála a MUDr. Hořáka. Druhý výzkumný problém měl za úkol sumarizovat využívané radiologické metody k detekci ileozních stavů. Byla vyzdvižena úloha ultrazvuku, prostého RTG snímku břicha, a CT břicha. Byla detailně popsána technika těchto vyšetření a jejich hodnocení. S využitím článků MUDr. Baxy, MUDr. Bartuška a MUDr. Dvořáka. Dále byly popsány metody, se kterými se sice nesetkáváme v první linii diagnostiky ileozních stavů, nicméně se k diagnostice břišních obtíží využívají – irrigografie, rtg pasáž, enteroklýza, enterografie a CT colografie. Třetí výzkumný problém, zaměřený na výhody a nevýhody jednotlivých zobrazovacích metod, byl spojen s detailnějšími informacemi o ionizujícím záření za přispění www stránek suro. Opět byla vyzdvižena úloha ultrazvuku, jelikož nezatěžuje ionizujícím zářením. Dále byly definovány časové náročnosti a dostupnosti vyšetření a s tím spojenými požadavky na přípravu pacienta před vyšetřením. Zmínila jsem i kontraindikace podání kontrastní látky. Diagnostická přesnost byla udána v procentu sensitivity a specificity používaných modalit k danému vyšetření.

32

Poslední výzkumný problém byl spojený s intervenčními výkony. Za přispění článků MUDr. Štichhauera,

MUDr. Gunkové a Bc Spáčilové jsem popsala princip desinvaginace, její rizika

a úspěšnost. Zmínila jsem se i o diskutabilním terapeutickém potenciálu hyperosmolarity kontrastní látky. Při něm jsem vycházela z článku MUDr. Baxy. Na základě uvedeného přehledu informací je možné shrnout, že i přes komplikovanou dostupnost střeva existují v současné době zobrazovací metody, které mohou být v rámci diagnostiky ileózních stavů využity tak, aby se pro potřeby stavu každého pacienta našla ta nejvhodnější modalita. Využity mohou být nejen diagnosticky, ale i terapeuticky. Ileózní stavy jsou život ohrožující a při indikacích k vyšetření a jejich hodnocení je nutný multioborový přístup mezi pediatrem, chirurgem a radiologem. Společná péče se jeví při řešení obrazu akutního břicha u dětí pro pacienta přínosná. Zvláště u dětí je na prvním místě v diagnostice ileózních stavů vždy UZ – je opakovatelný, bezbolestný a hlavně bez ionizujícího záření. Důležité při použití ionizujícího záření je přísné dodržení ALARA principu vzhledem k množícím a vyvíjejícím se buňkám dětského organismu.

33

Seznam použité literatury 1/ Bartušek D, Využití ultrazvuku v diagnostice onemocnění střev, Česká radiologie 2010; str. 45-46 2/ Baxa Jan, Diagnostika akutní střevní obstrukce – Prostý snímek, pasáž nebo MDCT?, Česká radiologie 2010, str. 269–275 3/ Dvořák P, a kol, Ileozní stavy – rtg, sono, CT, nebo MR, Česká radiologie 2002, str. 22-28 4/ Ferda Jiří, a kol, CT trávicí trubice. 1. vydání. Praha:Galén, 2006. ISBN 80-7262-436-9. 5/ Guňková P, a kol První zkušenost s laparoskopickou dezinvaginací v dětském věku, Miniinvazívna chirurgia a endoskopia III-IV / 2007 str. 9-11 6/ Grymm Josef a kol. Appendicitis acuta – Některé problémy pro diagnostiku v dětském věku, Pediatrie pro praxi, 2003, 217-219 7/ Huml Michal a kol,Heterotopický pankreas,ileokolická invaginace v kojeneckém věku: Pediatrie pro Praxi 2009; 10(3): 191–192 8/ Hořák Jaromír a kol, Pediatrická radiologie, Karolinum 2012, ISBN 978-80-246-2101-2 9/ Hustý Jakub, Využití CEUS v diagnostice IBD, Česká radiologie 2010; 64(1): 76–81 10/ Kavalcová Lucie, Neoperační přístup k léčbě primární i recidivující ileokolické invaginace Pediatrie pro praxi 2011; 12(6): 422–424 11/ Mihál Vladimír, Přechodná střevní obstrukce jako projev syndromu novorozeneckého úzkého levého tračníku Pediatrie pro praxi, 2012; 272-274 12/ Mihál Vladimír, Hirschsprungova choroba jako příčina chronické zácpy, Pediatrie pro praxi, 2009, 272–273 13/ Reitinger Jiří, Reivaginace v dětském věku, Pediatrie pro praxi, 2005, 218-219 14/ Spáčilová Tereza a kol, Invaginace na operačním sále z pohledu radiologického asistenta. Praktická radiologie, 2012, 4-5 15/ Stašek Martin, Průjem a náhlá příhoda břišní u dětského pacienta, Pediatrie pro praxi, 2011, 158–163 16/ Štichhauer R. a kol, Současné trendy v léčbě invaginací u dětí Československá Pediatrie, 2010, roč. 65, č. 11, s. 634–638 17/ Válek, Vlastimil a kol. Tenké střevo-radiologická diagnostika patologických stavů. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů, 2003, 1. vydání. ISBN 80-7013-383-X 18/ Vomáčka Jaroslav a kol, Zobrazovací metody pro radiologické asistenty, Universita Palackého Olomouc 2012, ISBN 978-80-244-3126-0

34

materiály FN BRNO www. suro.cz www. uzis.cz

35

Seznam použitých zkratek CT Computer Tomography (výpočetní tomografie) MR Magnetic Resonance (magnetická rezonance) UZ ultrazvuk RTG rentgen GIT gastro intestinální trakt kV kilovolty mAs miliampér sekundy ARO anestezio resuscitační oddělení K.L. kontrastní látka i.v. intravenózní aplikace

36

Přílohy

prostý snímek břicha horizontálním paprskem ve visu – hladinky, Hirschprungova choroba

prostý snímek břicha vleže vertikálním paprskem - rozepjaté střevní kličky, Hirschprungova choroba

37

prostý snímek břicha vleže horizontálním paprskem – hladinky, Hirschprungova choroba

polohovaný pacient – atrezie anu

38

UZ – ivaginace – obraz pseudoledviny

desinvaginace - kontrast obtéká hlavu invaginátu – obraz račích klepet

39

irrigografie bočná projekce –

Hirschprungova choroba – zúžení rekta, přechodná zóna

sigmatu a nad ním rozšíření tračníku

40

CT axiální řez - objemný absces, hladinky - komplikace apendicitidy

CT koronární řez - objemný absces, hladinky - komplikace apendicitidy [snímky z archivu FN Brno]

41

Protokol vyšetření na CT břicha pro pacienty 10-30kg dle místních standardů FN Brno:

BŘICHO Břicho 10 - 30kg: KL+ 89617

KLPO+89619 + A P

1) Surview: KV: mA: Window:

80 20 C: 20

W: 1500

2) Body, Helical Scan type: Thickness: Increment: KV: mAs/slice: Resolution: Colimation: Pitch: Rotation time Filter: Enhancement: Window: Matrix: + Dose Right ACS + DOM + Adaptive filter

Body 1.5mm - 0.75mm 120 165 Standard 64x0.625 0.891 0.4 sec. Standard (B) 0.0 C: 60 512

W: 360

D - DOM

3) MPR, COR 3/3, Coronal Orientation: Thickness: Increment: Window:

Coronal 3.0mm - 3.0mm C: 60

W: 360

Orientation: Thickness: Increment: Window:

sagital 3.0mm - 3.0mm C: 60

W: 360

4) MPR, SAG 3/3, Sagital

5) Recon AX 3/3, Axial Thickness: Increment: Filter: Enhancement: Window: Matrix:

3.0mm - 3.0mm Smooth (A) 0.0 C: 60 512

W: 360

Pro jiné váhové kategorie jsou hodnoty odlišné.

42