MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
SEMINÁRNÍ PRÁCE z předmětu Ošetřovatelství v pediatrii
I.1. Osobní údaje Základní informace o nemocném s diabetem mellitus 1. typu Iniciály pacienta: V.V. Pohlaví: muţ Stav: svobodný Rok narození/věk: 16 let ( adolescent) Vzdělání: ZŠ Povolání: student Datum přijetí: 4. den hospitalizace Váha: 66,8 kg Výška: 176 cm BMI: 21,6 - norma Operační výkon: Pacient neuvedl ţádné Úrazy: Pacient uvedl pouze běţné a to úrazy a pády spojené se sportem či „klukovskými“ hrami Alergie: neguje
I.2. Současný stav, anamnézy: Hlavní diagnóza při přijetí: Dolor abdominalis acuta Důvod přijetí: Bolest břicha, zejména v oblasti pod pupkem Vedlejší diagnózy: Diabetes mellitus I. typu
Fyziologické funkce: Krevní tlak (TK): 125/75 mmHg -> normotenze Puls: 74/min ->normokardie Dech: 18/min -> eupnoe Teplota: 36,6°C -> normotermie Stav vědomí: plné vědomí Vyšetření: Celkové krevní odběry, chirurgické vyšetření, Ultrazvukové vyšetření břicha 2
Současný stav: Stav pacienta je nyní dobrý, cítí se lépe. Bolest břicha jiţ téměř neudává, cítí se dobře. Předchozí onemocnění: V sedmi letech pacientovi diagnostikován DM I. typu. Často mu bylo nevolno, chodil s velkou četností močit, cítil se unavený a slabý. Nyní stabilizován. Rodinná anamnéza: Pacient uvedl, ţe v rodině jsou všichni zdraví. Má tři sourozence, dva starší bratry a mladší sestru. Všichni studují. Matka i otec absolvovali vysokou školu, oba jsou zdrávi. Farmakologická anamnéza: 1) Terapie při hospitalizaci: Biopron 1 tbl. 0-0-1 p.o.-> Probiotikum Espumisan 40mg tbl. p.o.1-1-1 -> Skupina léčiv k terapii funkčních poruch trávicího traktu Panadol 500mg tbl. p.o. při TT nad 38 °C-> Antipyretikum, Analgetikum Inzulinoterapie – inzulin Humalog (ráno, poledne, večer), Lantus – před spaním (dle glykémie) Nyní 4. den hospitalizace, v první den hospitalizace dodávány infuze podle hladiny glykémie: RF 500 ml + 10 ml 7,45% KCL, 500 ml 10% Glc + 20 ml 10% NaCl i.v. 2) Terapie doma: Inzulinoterapie – inzulin Humalog (ráno, poledne, večer), Lantus – před spaním (dle glykémie)
I.3. Univerzální požadavky sebepéče Dýchání: Pacientovi se dýchá dobře, bez potíţí či přidruţených projevů. frekvence: 18/min rytmus: pravidelný hloubka: střídá se mělké a povrchové s hlubším dýcháním kašel: ne cyanóza: ne 3
Stav kůže: Bez koţních problémů či otoků. Kůţe celistvá, hydratovaná, bez jizev či jiných patologických projevů. Hydratace: Pacient uvedl, ţe se snaţí pít kolem 1,5 litru, alespoň. Nejčastěji pije vodu, minerální neslazené vody či hořký čaj. Cítí se dobře, nepociťuje zvýšený pocit ţízně. Výživa: Vojta dodrţuje diabetickou dietu. V 7, 9, 12, 14, 18 a 20 hodin stanovován glykemický profil. Denní příjem má rozporcovaný na chlebové jednotky a to následovně: 3-3-5-3-5-1 jednotek. Po celý den, který jsem s ním strávila, přijímal bez jakéhokoliv problému celé porce. Jídlu se nevyhýbá ţádnému, avšak v rámci jeho diety. Chuť k jídlu je dobrá. Od prvního dne při hospitalizaci byl zaznamenán váhový úbytek 1000g. ( období 4. dnů) Vyprazdňování: Mikce: Dříve problémy spojené s močením, častá potřeba (před diagnostikou diabetu). Nyní bezproblémově, normální konzistence, barva i zápach. Defekace: Stolice je pravidelná, bez patologické příměsi, tuţší konzistence. Ţádné projevy spojené s defekací nebyly zaznamenány. Pocení: Přiměřené, normální odér. Spánek a odpočinek: Během nemocničního pobytu pacienta byl pohybový reţim zhruba stejný jeho běţným aktivitám – pohybový reţim č. 2. Během dne doma se pacient věnuje svým zájmům a škole a domácím pracím. Rád se zapojí do různých aktivit, navštěvuje taneční kurzy a běhá. Hygiena: Vojta je zcela soběstačný v hygieně, ochotně spolupracuje při jednotlivých úkolech. Vnímání: Zrak – dobrý Sluch – dobrý Čich – dobrý 4
Chuť – dobrá Hmat – dobrý Řeč – srozumitelná, zřetelná artikulace Bolest – pacient udává občasnou bolest břicha (při přijetí), pod pupkem. V hodnocení škály typu bolesti udává č. 3.
Poznávání: Orientace – orientována v čase, osobě a prostoru Vědomí – pacient ví kde, proč a jak dlouho je, chápe všechny okolnosti. Aktivita – aktivní, běţné činnosti zvládá sám, jak doma, tak v nemocnici Odpočinek – převáţně pasivní, relaxace u televize, spánek. Při pobytu v nemocnici hodně spal, aktivizoval se procházením po chodbě. Psychický stav – dobrý, řekla bych, ţe pacient je vyrovnaný, komunikativní, otevřený. Navštěvuje jej pravidelně rodina.
Informovanost, spolupráce: Vojta je o svém zdravotním stavu informovaný, dokonce je i schopen vylíčit důvody, proč prozatím nechce vyuţívat inzulinovou pumpu. Spolupráce je velmi dobrá. Bezpečí – subjektivní Pacient neuvedl, ţe by měl pocit nejistoty nebo obavy z něčeho. Infekty obecně netrpí, spíše jen běţným nachlazením.
5
Aktivita a odpočinek Během nemocničního pobytu Vojta spíše pasivní, nutno motivovat alespoň procházení po chodbě či pokoji. Doma je aktivnější, sportuje a chodí tancovat. Samostatnost, sociální interakce Víra nespecifikována, Vojtu ve všech směrech podporují rodiče a sourozenci. S kolektivem neuvádí problém ţádný. Vývoj jedince Na první pohled se jedná o šikovného mladého muţe, se kterým byla také dobrá spolupráce v komunikační úrovni. Byl ochoten odpovědět na kladené otázky. Baví jej škola, kamarádi a rodina, jediné, čeho se trochu obává, je nastávající ţivot s diabetem a případná omezení.
I.4. Základní fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled, úprava, hygiena: Celkový vzhled pacienta je dobrý, na první pohled vypadá upraveně a čistě. V hygieně je soběstačný. Dutina ústní a nos: Ústa bez viditelných defektů či výrazného zápachu. Nosní dutiny průchodné, bez překáţek a defektů. Zuby: Vlastní, dobrý stav Sluch: Dobrý Zrak: Dobrý Puls: 74/min -> normokardie, pulsus durus, pravidelný Dýchání: 18/min -> eupnoe Krevní tlak: (TK): 125/75 mmHg -> normotenze Stisk ruky: Normální Může zvednout tužku: Ano Rozsah pohybu kloubů: Dobrá Svalová pevnost/tuhost: Dobrá Kůže: Dobrý stav, bez defektů a patologií. Chůze: Dobrá, pacient si sám chodí po chodbě a pokoji. o Držení těla: Vzpřímené. Nynější hmotnost: 66,8 kg 6
Výška: 176 cm BMI: 21,6 – mírná nadváha, s částečnými zdravotními riziky Tělesná teplota: 36,6 °C -> normotermie Kanyly intravenozní: ţádné (první 3 dny hospitalizace zaveden PVK, infuzní terapie) Vývody/cévky: Ne
Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření: Orientace: Úplná – v místě, čase, osobě i prostoru Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): Ano Řeč, způsob vyjadřování: Dobrá, komunikačně velmi schopný Hlas a způsob řeči: Hlas spíše hlasitější, řeč zřetelná, artikulovaná Úroveň slovní zásoby: Průměrná Oční kontakt: Nepřímý, občas uhýbání pohledem Rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování): Pacient pozorně naslouchal, nerozptyloval se okolnostmi, snaţil se vţdy vhodně odpovědět, působil trošku nervózně Nervozita (rozrušení nebo uvolnění) – rozsah 1-5: 3 - částečná Asertivní nebo pasivní – rozsah 1-5: 3 - průměrný
I.5. Posouzení psycho somatického vývoje Vojtovi je 16 let, nachází se v pozdní fáze adolescence, které trvá do 21 let. V této fázi dochází k dokončování růstu, vyspělosti pohlavních orgánů, dochází k proporcím ke stavu dospělého člověka. Toto stádium bývá rovněţ označováno jako mladý dospělý. Dětský věk končí s dovršením 19. roku. Dochází rovněţ k plnému rozvoji psychomotorického vývoje. Dochází k poznávání, společenskému a morálnímu rozvoji, který pokračuje po celý ţivot. Rovněţ se zde rozhoduje o vzdělání a budoucím povolání. Tito adolescenti jsou jiţ schopni vézt kvalitní rozhovory včetně morální stránky, a to zejména se svými rodiči, některými vrstevníky a ostatními dospělými. Uplatňují se první zkušenosti s intimními poznatky, také se 7
prohlubuje morální a empatický rozvoj. Vytváří se zde prohlubování a hledání nových vztahů, zejména společenských a partnerských. Vojta je po všech směrech orientován dobře, má motivaci ke studiu, chce se stát inţenýrem. Rovněţ komunikace s ním byla na kvalitní úrovni, otevřel se mi i zvaţoval výhody a nevýhody inzulinové pumpy, z toho lze snadno usoudit dobrou orientovanost jak uţ o svém zdravotním
stavu,
ale
i
komunikační
stránce
a
obecném
rozhledu.
I.6. Chronické onemocnění Chlapci byl v sedmi letech diagnostikován diabetes mellitus I. typu. Před diagnostikou se cítil velmi unavený, slabý, byl často nemocný. Často také chodí převáţně v noci močit. Po měsíčním pobytu v dětské nemocnici mu byla nastavena optimální léčba. Pacient je dispenzarizován na diabetologické ambulanci. Stávající léčba mu vyhovuje. Dříve informace o jeho zdravotním stavu zajišťovány převáţně rodiči, nyní je Vojta dobře informován sám, dokonce zvaţuje moţnost vyuţití inzulinové pumpy. Uvedl však, ţe mu přijde
"divné"
mít
celodenně
zavedenou
byť
jen
malou
jehlu.
DIABETES MELLITUS I. TYPU 1) Edukace pacienta a rodiny (první hospitalizace) • Seznámení s diagnózou, základní pojmy, denní rozvrh, vyšetření, strava, manipulace s perem, stříkačkou či pumpou a glukometrem. Inzulinové pera např. NovoPen, HumaPen, OptiPEN…) • Účinek inzulínu a jeho druhy, místa vpichu, způsob aplikace, místa skladování, nácvik odběru kapilární krve se sestrou, poté samostatně • Skladba stravy, vliv sacharidů, výměnné jednotky, nápoje, prevence, plánování a příprava stravy nejprve se sestrou, poté samostatně a to i na další dny • Seznámení s akutními komplikacemi, hyper/hypoglykémií, příčiny a příznaky, první pomoc • Seznámení s edukačními centry, tábory, sdruţeními a aktivní účast v nich • Při propuštění předání informací a to i pro školu, pomůcky k aplikaci, průkaz 8
diabetika a další. 2) Co sledujeme u dětského pacienta během hospitalizace • Denně váha, aceton a cukr v moči, glykémie. Vyšetření moče indikačním papírkem (např. Ketophan) zprvu třikrát denně, poté dle ordinace lékaře. Glykémie dle ordinace, VGP (velký glykemický profil) 8 x denně (7:00, 9:00, 12:00, 14:00, 18:00, 20:00, 22:00, 3:00), MGP (malý glykemický profil) 5 x denně (7:00, 12:00, 18:00, 22:00, 3:00 hodin). Pokud je přítomen aceton v moči, důvod k nespokojení! Sledujeme také zvracení – riziko ketoacidózy. • Hypoglykémie (méně jak 4 mmol/l) – typicky „vlčí hlad“ (akorie), celková slabost, třes, nervozita aţ riziko kolapsu. Nutno ihned doplnit cukr – kostky cukru, rohlík popř. infuze. • Hyperglykémie (výše jak 11 mmol/l) – ţízeň, časté močení, únava, nevolnost… Nutno upravit dávky inzulinu, konzultace s lékařem. 3) Vyšetřovací metody • MODY gen test – odběr krve do EDTA zkumavek, jedná se o DNA vyšetření. Provádí se typ dědičnosti diabetu, u pozitivní rodinné anamnézy. Riziko přenosu aţ 50%. • Krevní testy ° Biochemie statim (K, Cl, Na, Ca, Mg, P, osmol., urea, kreatinin, bilirubin, Glyk, ALT, AST, GMT, LD, celková bílkovina, albumin, CRP, ALP, AMS, laktát…) ° Biochemie rutina (C peptid, HbAIC, IRI inzulin, ELCHO, celkově cholesterol, T3, T4, TSH, CIK, C3, C4, protilátky proti štítné ţláze, kortizol…) MS ° Moč bakter ° Protilátky proti kravskému mléku, gliadinu, endomyosinu ° Výtěr krku, nos ° Krevní skupina ° anti GAD, anti IA2 ° HLA typizace IDDM I. typu • Vyšetření očního visus • Kardiologie 9
• Neurologie • Sono štítné žlázy + velikost laloků • Sono břicha + ledvin 4) Strava pacienta – výměnné jednotky 1 výměnná jednotka obsahuje 12 g cukru. Potraviny, které obsahují stejný počet jednotek, lze navzájem vyměňovat a to aniţ by se významně změnila potřeba inzulinu. Stravu je nutné váţit podle daných tabulek. Během nemocniční péče zajišťuje sestra. Mimo přípravy stravy (pokud pacient nezkonzumuje danou porci, nutno jednotky doplnit!). Je rovněţ nutné sledovat bilanci tekutin V domácím prostředí zajišťuje pacient sám nebo rodina. K potravinám, které obsahují jednu chlebovou jednotku, můţeme zařadit například 20 g hladké mouky, ½ krajíčku chleba, 70 g brambor či 12 kusů hranolek. Proteiny se k daným jednotkám nezapočítávají, listová zelenina o velikosti jedné dlaně rovněţ ne. Viz. obr.
10
I.7. Nynější problémy a důvod hospitalizace Vojtu asi týden pobolívalo břicho. Bolest byla intenzivní, v nárazových vlnách, bez souvislosti na denní době, spíše po poţití stravy. Bolest byla zaznamenána dle VAS na stupni č. 3. Nejčetnější bolesti byly v oblasti pod pupkem. Byly provedeny celkové krevní odběry, včetně iontogramu a zánětlivých markerů. Vojta byl chirurgicky vyšetřen, akutní appendicitida byla vyloučena, avšak k doléčení a dispenzarizaci byl odeslán k hospitalizace na dětské interní oddělení. Nyní 4. den hospitalizován, bolest ustupuje, jiţ téměř neudává. Cítí se dobře.
I.8. Vyšetřovací metody a podíl sestry na nich (Jedná se o vyšetření, při hospitalizaci a to z důvodu bolesti břicha) 1) Informovat pacienta o následujícím postupu a vyšetřeních 2) krevní odběry - zajištěny všeobecnou sestrou 3) příprava k ultrazvukovému vyšetření - zajistit, aby pacient 6 hodin před vyšetřením nejedl, nepil ani nekouřil, 2 hodiny před vyšetřením nemočit 4) spolupráce při chirurgickém vyšetření - uklidnění pacienta, příprava případných pomůcek Vojta byl poučen o vyšetření a jeho postupu. Ochotně spolupracoval a zajímal se o následující postup s výsledky. Diagnosticky byla vyloučena náhlá příhoda břišní, po ultrazvukovém vyšetření mohl jiţ normálně jíst obvyklou stravu. Dětská lékařka zvaţovala i variantu, kdy by bolest břicha mohla mít původ v rychlé konzumaci stravy. Vojtův zdravotní stav se postupně zlepšuje, cítí se dobře a výhledově v brzké době bude propuštěn domů.
II. Závěr
11
Chlapec hospitalizaci zvládal velmi dobře. Působil velmi vyrovnaně, klidně, ochotně spolupracoval a podílel se o své zkušenosti a záţitky. Při vyšetřovacích metodách byla spolupráce rovněţ velmi dobrá. V brzké době bude propuštěn do domácí péče, těší se na návrat do školy, na své kamarády a rodinu, se kterou má velmi dobrý vztah. Během hospitalizace působil pasivně, spíše se nudil a většinu dne prospal. Občas něco si přečetl. Doporučovala bych větší aktivitu, například luštění kříţovek, kvízů či čtení odborných článků, které by ho bavily, zároveň motivovaly a příznivě ovlivňovali mozkovou aktivitu. Také bych doporučovala, aby lehce zvýšil aktivitu a alespoň částečně, podle moţností nemocnice, se pohyboval či procházel po oddělení a to minimálně třikrát denně. Jelikoţ byl pacient po celou dobu hospitalizován na pokoji sám, chybí i sociální interakce, které jsou pro celkový rozvoj i aktuální stav velmi prospěšné. Vhodná by byla spolupráce i s ostatními dětmi či adolescenty například ve hraní slovních her (slovního fotbalu), šachy a podobné hry pro celkové odreagování a zbystření. V domácí péče je vhodné rozšíření interpersonálních vztazích, zvýšit komunikační schopnosti, například vyuţitím sportu. Pacient uvedl, ţe má velmi dobré rodinné vztahy, domnívám se tedy, ţe z toho hlediska je domácí prostředí velmi přínosné. Očekávám, ţe se chlapec bude vyvíjet v pozitivním směru i nadále a stane se z něj úspěšný mladý muţ.
12
Seznam literatury
Přehled vybraných ošetřovatelských modelů, 1. vydání 2003, ISBN 80-86225-33-X Zdravotní dokumentace pacienta Petra Juřeníková, Miroslava Kyasová, Marta Šenkyříková, Hana Pinkavová, Andrea Pokorná, Michaela Schneiderová, Jana Straková, Olga Janíková; LOGBOOK PRO ODBORNOU OŠETŘOVATELSKOU PRAXI. 1.vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2012. 228, ISBN 97880-210-5752-4.
Internetové zdroje: Psychomotorický vývoj adolescenta [11.10.2014], Dostupný z http://www.phil.muni.cz/~hump/VyvPs/Nezarazeno/Psychomotorick%FD%20v%FDvoj%20d %EDt%ECte_CMC_Praha.doc.
