Primární péče v pediatrii
MUDr.Natália SZITÁNYI Ambulance PLDD, Praha Akreditované pracoviště MZ ČR
Primární péče • zdravotní péče první linie, kdy dochází k prvnímu a neomezenému kontaktu lékaře a pacienta a kde se provádí nejen léčebná péče, ale z velké části také preventivní péče.
Které obory zajišťují primární péči v ČR • praktické lékařství pro dospělé • praktické lékařství pro děti a dorost (PLDD) (je jich v současnosti přibližně 2100 a registrují 20 % české populace)
• stomatologie • gynekologie
Organizace primární pediatrické péče v Evropě
• Pediatrická primární péče • Primární péče poskytovaná všeobecnými lékaři (GP) • Smíšený systém
Country
1
Austria
2
No live birth per year (1,000) UNICEF 2010
No live birth X 15 years (1,000)
76
1,140
10
150
234
Num Pediatr
Child / Number pediatr PCP
No child / PCP
Upper age for children treated by
Working Force for planning pediat
% children treated by
Health Indicators
Manpower
Paediat
18
yes
?
yes
Paediat
500
2,280
641
180
833
3
Czech
109
1,635
3,286
498
2,414
677
18
no
100
yes
4
France
752
11,280
6,000
1,880
2,550
4,424
18 (16)
no
20
(vaccine)
5
Germany
666
9,990
11,973
835
5,634
1,793
18
91<6 65 (7-10)
No (diversity)
34 (11-17)
6
Hungary
99
1,485
2,500
594
1,586
936
18+
starting
73 81 < 5
Yes
7
Israel
140
2,100
2,200
955
900
2,333
16
yes
60
Yes
8
Italy
546
8,190
14,000
585
7,000
1,170
14
No
44
(vaccine)
9
Latvia
73
1,095
876
1,250
18
no
10
Lithuania
72
1,080
1,255
864
11
Luxembourg
5
75
65
12
Portugal
105
1,575
1,575
13
Slovakia
55
825
2,500
330
1,023
806
14
Slovenia
19
285
450
633
190
1,500
15
Spain
491
7,365
11,000
670
2,300
3,202
16
Swiss
73
1,035
970
1,130
18 18
No
16-18
no
(vaccine) 100
(vaccine)
20-90
(vaccine)
ECPCP, 2010
Type of Health System - 2002 34 countries were included in the study M. Katz et al. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of care and Training. Pediatrics 2002;109(5):788-796
• 12 had Pediatric system for primary care for children (35.3 %) • 6 had general practitioner system • 16 had a combined system
Type of Health System - 2010 29 countries were included in the study Diego Van Esso et al. Pediatric Primary Care in Europe: Variation between countries. Arch Dis Child 2010
• 8 had Pediatric system for primary care for children (27.5 %) • 13 had general practitioner system • 8 had a combined system
Závěry z předchozích dvou studií • Je tendence v Evropě k přechodu pediatrického modelu péče ke smíšenému modelu • 40% všech evropských pediatrů pracuje v primární péči • Česká republika má pediatrický model péče • Indikátory kvality poskytované péče nás řadí mezi země s nejlépe organizovanou pediatrickou péčí
Demografie ČR 2014 Populace 10 512 500 obyvatel Populace 0 – 19 let 20% Kojenecká úmrtnost 2,4 promile Life expectancy at birth - male 75 Life expectancy at birth – female 81
Infant Mortality Rate Czech Republic (CZ) Distribution according age categories FIG. 2 120,00 100,00
%
80,00
Development of the neonatal and infant mortality 28-364 days
7-27 days
Czech RepublicEmA+, n=26 1960-2015 EmA-, n=60
60,00 40,00
0- 6 days 20,00 0,00 GFD +, n=52
GFD -, n=35
Infant Mortality Rate- 1997 – 2015 Česká republika (CZ) Data v ČR jsou jedny z nejlepších na světě 7 6 5 4 3 2 1 0 Rate
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2015 5,9
5,2
4,62
4,09
3,96
4,15
3,9
3,7
3,4
2,4
Kdo je primární pediatr • Pediatr, poskytující péči o dítě ve věku 0 – 19 let na základě registrace • zajišťuje – léčebnou péči – komplexní preventivní péči včetně očkování – posudkovou činnost – propagace zdraví – „Health promotion“ (prevence rizikového chování, výběr povolání, zdravá výživa a životní styl, prevence obezity)
Preventivní péče v ordinaci PLDD dle platné legislativy Jednotného systému preventivní péče • somatický vývoj • psychomotorický, sociální vývoj dítěte • školní zralost a poruchy chování • vyhledávání odchylek a doporučení postupu nebo dif.dg vyšetření ve specializovaných ambulancích • prevence civilizačních nemocí, rizikového chování, závislostí • poradenství – výběr školy, povolání, výživa
Termínový kalendář preventivních prohlídek NR
14 dnů
6 tý
3měs, 4měs, 5měs
6 měs
8 měs
10měs
12 měs
10 prohlídek v kojeneckém věku
18 měs
7 let
9 let
11 let
3r
13 let
5 let
15 let
17 let
Výstupná prohlídka
Preventivní prohlídka novorozence • Vyšetření dle možností v domácím prostředí do 48 hod po propuštění • Zhodnocení RA, těhotenské a perinatální anamnesy • Fyzikální vyšetření • Zhodnocení psychomotorického vývoje • Kontrola – K vitamin, novorozenecký skríning, riziko TBC, TOAE • Psychoterapeutický rozhovor, podpora laktace
Novorozenecké reflexy
Novorozenecký skríning • Laboratorní skríning ze suché kapky – Dědičné poruchy metabolismu – Cystická fibróza (CF) – Kongenitální hypotyreoza – Kongenitální adrenální hyperplázie
• Skríning katarakty • Skríning sluchu • Sonografický skríning dysplázie kyčlí
Reskríning • 8.-14. den života odběr suché kapky U novorozenců pod 1500 g U novorozenců matek užívajících steroidy do 48 hod před porodem U novorozenců matek léčených tyreostatiky a jodem U novorozenců na parenterální výživě
•
skríning v ordinaci PLDD u předčasně propuštěných NR
Skríning sluchu I.
Transientně evokované otoakustické emise (TEOAE)
Skríning sluchu II. • Trvalé poškození sluchu 1-2/1000 novorozenců • 2.-4. den života skríning • 1-4% falešně pozitivních nálezů – opakovaná kontrola → ORL foniatrie BERA • U trvalé poruchy sluchu začít s léčbou naslouchacím aparátem do 6 měsíců POZOR ! Nevylučuje vznik poruchy sluchu později. Skríningy v rámci JPP jsou potřebné.
Sonografický skríning dysplázie kyčlí • Provádí dětský ortoped • První vyšetření do 4.-6.tý věku • Další vyšetření v 1. roce života do ukončení vývoje jader a stříšky • Klasifikace dysplázie dle Grafa I.-IV.
Dyspláziie kyčelních kloubů
Typ I podle Grafa
Dysplázie kyčlí podle Grafa
Co je součástí prevence v ordinaci PLDD ? • skríning odchylek v somatickém stavu • včasný záchyt patologických stavů vrozených i získaných • včasný záchyt odchylek v psychomotorickém vývoji • Prevence civilizačních nemocí, rizikového chování, závislostí • Poradenství – výběr školy, povolání, výživa
Preventivní prohlídka kojence • • • • •
Zhodnocení délky, hmotnosti, růstu hlavičky Fyzikální vyšetření Zhodnocení psychomotorického vývoje Orientační vyšetření zraku, sluchu Diagnostická rozvaha a psychoterapeutický rozhovor • Podpora laktace a výživové poradenství
Vitamin D • Aktuální doporučení: • 500IU/ den v prvním roce života (Vigantol 1gtt/den) • 500 IU/ den zimní měsíce v druhém roce života
• Zdroje v potravinách – Mořské ryby, vejce, játra – Kojenecká náhradní mléčná výživa
• Tvorba aktivní formy vitaminu D3 v kůži vlivem UV záření v kojeneckém věku minimální
Příjem vitamínu D (µg/den)
DD D
ME D IA 10 . PERC ENTI N L 90.
%DĚTÍ S PŘÍJMEM
A
10
7,9
B
5
9,5
1,8
16,2
23%
C
5
6,4
0,9
13,6
37%
NELZE HODNOTIT
DOS TÁVAJÍ VIGANTOL
Psychomotorický vývoj kojence • Sledujeme tonus dítěte, spontánní hybnost, reflexy, posturální reaktivitu • Vývojové grafy dle Vlacha a Vojty • Vývoj řeči, porozumění řeči • Sociální kontakt • Mezníky PMV
Mezníky psychomotorického vývoje 1 měsíc
• na břichu několik sekund udrží hlavu
3 měsíce
• na břichu se opře o předloktí a udrží a otáčí hlavu • začíná broukat
6 měsíců
• otočí se ze zad na břicho na obě strany • přitahuje se do sedu • Na břichu se opře o vystření paže
9 měsíců 12 měsíců 18 měsíců
• Posadí se sám • Leze • Stojí s jistotou za držení u nábytku • Chodí sám s jistotou
Vývoj řeči - mezníky • • • • • • •
Vývoj řeči jednotlivé samohlásky od 2.měsíce brouká (a-a-a, e-e-e) od 3. měsíce jednotlivé slabiky (ba,da) po 6. měsíci zdvojování slabik 8.–9. měsíc napodobuje zvuky od 8. měsíce 1 slovo s významem od 9. měsíce 2 slova s významem od 12. měsíce
Porozumění řeči • • • • • •
Porozumění řeči reaguje na hlas matky od 2.–3. týdne reaguje na zavolání jménem, na ne-ne od 8. měsíce dělá paci-paci apod. na výzvu od 9. měsíce podá předmět na výzvu, ale nepustí od 10.–11. měsíce podá předmět na výzvu a pustí z ruky od 12. měsíce vyhledá očima několik věcí podle názvu od 12. měsíce
Sociální projevy • • • • • •
necílený úsměv od 1.–2. týdne cílený úsměv od 2.–3. týdne odliší matku od ostatních osob od 3. měsíce rozezná cizí osoby od 6. měsíce drží láhev od 8. měsíce pije z hrnku s malou dopomocí od 10. měsíce
Batolecí věk 1 – 3 roky • • • • •
Sebeuvědomování Vývoj řeči Spontánní intenzivní prožívání Neofobie Silná fixace na matku (separační úzkost) • Vzdor, tvrdohlavost (negativismus) • Období „fantazie“ • „Proč, mami ?“
Preventivní prohlídka ve 3 letech • • • • • • •
Anamnesa Antropometrie a fyzikální vyšetření Vyšetření TK a vyšetření moči Vyšetření zraku na optotypu (obrázky), sluchu Vývoj řeči Psychomotorický a psychosociální vývoj (vyšetření laterality, grafomotoriky, znalost barev, kognitivní znalosti, skríning poruch autistického spektra)
Preventivní prohlídka v 5 letech • Anamnesa, antropometrie, fyzikální vyšetření
• Posouzení školní zralosti • Dotazník rizika kardiovaskulárních nemocí a vyšetření cholesterolu u rizikových skupin • Kontrola hygienických návyků se zaměřením na enuresu • Očkování INFANRIX (DTaP)
Posouzení školní zralosti • • • •
Vývoj řeči Grafomotorika a vývoj percepce… Úroveň kognitivních znalostí Poruchy pozornosti, emoční zralost, poruchy chování • Doporučení dalšího postupu pro děti s poruchou vývoje řeči, poruchami chování, dysharmonickým vývojem
Specifika preventivní prohlídky starších dětí • V rámci fyzikálního vyšetření hodnocení pohlavního vývoje • Kontrola a plán dalších očkování, v 13 letech dobrovolné očkování HPV pro dívky • Poruchy učení a doporučení dalšího postupu • U chronicky nemocných dětí konzultace o výběru povolání • Prevence rizikového chování a obezity
Zdravotní a očkovací průkaz Záznamy důležitých preventivních prohlídek v dětském věku V úvodu závažné diagnosy a alergie Záznam o stomatologickém vyšetření, radiační zátěži Záznam o očkování Růstové grafy (poslední verze NE) Nomogramy pro krevní tlak Informačně-edukační příloha pro rodiče
Očkování v ordinaci PLDD • Očkování pravidelné – HEXAvakcína (D T aP HiB HB PV) – MMR (zarděnky, spalničky, příušnice)
• Očkování dobrovolné – IPO, HPV (hrazené z prostředků ZP) – Varicella, HAV, klíšť. Encefalitida, menB,menC …
• Očkování rizikových skupin – TBC, IPO, chřipka,
Očkovací kalendář 2015 Věk 2 měsíce (od 9. týdne)
Hexavakcína 1. dávka Pneumokok 1. dávka – nepovinné
3 měsíce
Hexavakcína 2. dávka Pneumokok 2. dávka – nepovinné
4 měsíce
Hexavakcína 3. dávka Pneumokok 3. dávka – nepovinné
11.-15. měsíc
Pneumokok 4. dávka - nepovinné
15. měsíc
Zarděnky, spalničky, příušnice 1. dávka
do 18. měsíce
Hexavakcína 4. dávka
21.-25. měsíc
Zarděnky, spalničky, příušnice 2. dávka
5.-6. rok
Záškrt, tetanus, černý kašel - přeočkování
10. - 11. rok
Záškrt, tetanus, černý kašel - přeočkování
13. – 14. let dívky
HPV infekce
Drop of the Antigen exposure 1960 Vakcína Diphtheria Tetanus
WC-pertuse Polio
Protein
Vakcína
Protein
1
Diphtheria
1
1
Tetanus
1
3000 15
Pravé neštovice 200
Celkem
2010
1980
3217
WC-pertuse
3000
Polio
15
Spalničky
10
Vakcína
Protein Polysacharid
Diphtheria
1
Tetanus
1
AC-pertuse
Polio
2-5 15
Hib
2
Hepatitis B Pneumokok
1
Spalničky
10 10
Příušnice
9
Příušnice
9
Zarděnky
5
Zarděnky
5
Varicella
69
Celkem
Ref: Offit PA et al.; PEDIATRICS 2002; 109: 124-9
3041
Celkem
123-126
Očkování proti pneumokokům • • • •
Očkování proti invazivním typům Streptococcus pneumoniae IPO - bakteriémie (sepse), meningitida, pneumonie, artritida Částečná ochrana proti akutní mezotitidě Snížení počtu dětí s pneumokokovým nosičstvím
Konjugovaná vakcína (Prevenar 13 a Synflorix ) • Dobrovolné očkování + očkování rizikových skupin • Schéma očkování kojenců • 3 dávky s odstupem 1-2 měsíců, booster 6-12 měsíců po poslední dávce
Rizikové skupiny – očkování proti pneumokokům. • Primární imunodeficit – klinické projevy IDS spojené s poruchou imunoglobulinů, T ly, fagocytózy a kompementu
• • • • • • • •
Závažné sek. IDS Asplenie funkční i anatomická Transplantace kmenových bb Chronické plicní nemoci – VVV respiračního traktu, BPD Recidivující otitidy ( 4 a více atak/rok ) Kochleární implantáty Pacienti po bakteriálních meningitidách a septikémiích NNPH pod 1500g
Indikace k vakcinaci BCG • Očkování rizikových skupin (2011) • Jeden nebo oba rodiče, nebo sourozenec má/měl aktivní TBC • Dítě, jeden z rodičů, nebo člen domácnosti se narodil, nebo souvisle déle než 3 měsíce pobýval ve státě s vyšší incidencí TBC než 40 / 100 000 obyvatel • Dítě bylo v kontaktu s TBC Dotazník rizika tuberkulózy pro všechny novorozence
DĚKUJI ZA POZORNOST
DISKUSE
