Bezvědomí, CMP. Akutní stavy v medicíně

Bezvědomí, CMP

Akutní stavy v medicíně

Bezvědomí z nejasné příčiny  bezvědomí je příznakem selhání mozkové funkce

a signálem bezprostředního ohrožení vitálních funkcí

 vzhledem k různorodým příčinám bezvědomí je téma

společné mnoha oborům

 bezvědomí je obecný, nejistý a nepřesný pojem –

správně porucha vědomí s upřesněním stupně poruchy !

Bezvědomí z nejasné příčiny Vědomí  stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sebe sama i své okolí, jedná podle své vůle, adekvátně reaguje na vnitřní a zevní podněty  je zachováno při správné funkci ascendentního aktivačního systému retikulární formace (ARAS), při normálních kognitivních funkcích a neporušené funkci mozkové kůry  má dva základní parametry  vigilita=bdělost – při poruše – kvantitativní poruchy  lucidita=jasnost – při její poruše – kvalitativní poruchy

Bezvědomí z nejasné příčiny  Různé příčiny bezvědomí mohou vést ke shodným

následkům

 akutní respirační insuficience (neprůchodností dýchacích cest a útlumem dechového centra)  zvýšením intrakraniálního tlaku s omezením mozkové perfúze, následnou vazoparalýzou a ztrátou autoregulační schopnosti mozkových cév  rozvoj difuzního edému mozku až do zástavy mozkové cirkulace a ireverzibilní destrukce mozkové tkáně

Příčiny bezvědomí a praktické dělení Praktické dělení - příčiny  TRAUMA (KCT)

 HYPOXIE – stavy po dušení, po KPR  INTOXIKACE

 exogenní – sedativa, narkotika, psychotropní látky, rozpouštědla, další (CO, kyanidy)

 endogenní (systémové metabolické poruchy) – játra, ledviny, plíce, slinivka, hypofýza, štítná žláza, poruchy vodní, iontové (Na,Ca) a acidobazické rovnováhy, termoregulace (úpal, hypotermie)

 CÉVNÍ – cévní mozkové příhody (CMP)  INFEKCE – neuroinfekce, celková sepse  ORGANICKÉ – tumory

 FUNKČNÍ – psychogenní, stp. epileptických záchvatech

Praxe:  Intoxikace (exo + endo) = 50% bezvědomí nejasné etiologie  KCT, dif. hypoxické postižení , CMP = druhé v pořadí

Neurologické vyšetření  Jako u každého pacienta provede urgentista rychlé zvyklé vyšetření s

posouzením vitálních funkcí (vědomí, dýchání, oběh, vnitřní prostředí), posouzení anatomických systémů, podporou VF (ventilace, oxygenace, oběhu), korekcí zjištěných vnitřního prostředí (glykemie, antidota), zajistí tepelný komfort a optimálně směruje k další terapii Neurologické vyšetření v rámci posouzení vitálních funkcí

 Stav vědomí (vigilita) = kvantitativní poruchy  AVPU - schéma je praktičtější u neúrazových stavů  A (Alert) - bdělý=vigilní  V (Verbal) - reakce na slovo = somnolence  P (Pain) - reakce na bolest = sopor  U (Unresponsive) - bez reakce na zevní podnět = koma  GCS (Glasgow Coma Scale) – praktičtější pro neurointenzivisty (NCH)

Neurologické vyšetření

 Jasnost vědomí (lucidita) = kvalitativní poruchy

 obnubilace (mrákotný stav) – temporální epilepsie, vrchol afektu, akutní opilost  amence (zmatenost) – akutní nebo chronická-demence  delirium (halucinatorní stav)  Neurostatus – ložiskové léze CNS (hemisféra, kmenová léze)  Meningismus

Prvotní opatření u bezvědomí nejasné etiologie  Podpora /náhrada ventilace a oxygenace  volné a udržitelné dýchací cesty  adekvátní spontánní/uměla plicní ventilace  dostatečná oxygenace  Podpora oběhu  Cave pro mozek - MAP= 90-100 mmHg !!!  Korekce změn vnitřního prostředí  vždy glykemie, ABR (ionty, osmolalita, krevní plyny, dyshemoglobiny, urea….)  antidota - Naloxon (opiáty), Anexate (benzodiazepiny), Fyzostigmin (anticholinergika), Thiamin (Wernickeho encefalopatie), Cyanokit (kyanidy),  kyslík a HBO (hyperbarická oxygenoterapie)…. viz intoxikace  Tepelný komfort a směrování podle vyvolávající příčiny

poruchy vědomí

Akutní stavy v neurologii  CMP  Křečové stavy – SE

 Metabolické encefalopatie  Neuroinfekce  Kraniocerebrální traumata  Synkopy

Cévní mozkové příhody  v ČR nejčastější příčina úmrtí a v rámci Evropy patříme mezi země    

s nejvyšší morbiditou a mortalitou z této příčiny V ČR v roce 2010 více než 25 000 iCMP (www.uzis.cz) úmrtnost do 65 let je u nás ve srovnání se zeměmi EU dvojnásobná, úmrtnost v Evropě je 30% a u nás v populaci do 65 let 60%!, 30% přežívající má závažný neurologický deficit a dalších 20%potřebuje pomoc při běžných aktivitách

 Cerebrovaskulární program je prioritou ČNS a od r. 1996

samostatným programem našeho zdravotnictví s tím,že MZ ČR vydalo v roce l998 Doporučení pro zajištění dostupnosti standardní kvality péče o nemocné s CMP

Cévní mozkové příhody Z těchto faktů vyplývají pro nás některé závěry:  Každá CMP musí být posuzována jako urgentní stav vyžadující

neodkladnou péči.  CMP bez znalosti CT/MR nálezu nemůže být specifikována do subtypů (pravděpodobnost 50/50) a na základě toho v indikovaných případech adekvátně léčena.  zajistit akutní péči pro nemocné ve specializovaných neurologických jednotkách IP  Cílem organizace PNP musí být systém takových rozhodnutí,aby byla pacientům poskytnuta první kvalifikovaná akutní lůžková péče do 1 hod. od okamžiku, kdy systém NP přijal první informaci o vzniku onemocnění, neboť ischemická CMP je farmakologicky ovlivnitelná do 3-6 hod., ICH bezprostředně ohrožuje pacienta na životě a pro SAK je prognosticky nejpříznivější včasná NCH, resp.angioradiologická léčba.

Cévní mozková příhoda z pohledu lékaře urgentní medicíny  PATOGENEZE a PATOFYZIOLOGIE – viz neurologie

 SYMPTOMATOLOGIE  Klinicky nejsme schopni poznat, jestli výpadek funkce CNS je dočasný

(neurony z oblasti zóny deficitu - penumbry) nebo trvalý – ireverzibilní (mrtvé neurony).  Podle lokality cévní léze může být poškozena paměť, myšlenkové procesy, vědomí, schopnost hovořit, vidět, pohybovat se, …  !! 36% lidí, kteří utrpí TIA, utrpí později dokonaný iktus!! Varovné příznaky:  znecitlivění - ochablost obličejového svalstva, paže či nohy, zvláště pokud je jednostranné,  zmatenost – mdloby,  potíže s řečí či porozuměním,  náhlá změna zraku (zeslabení, rozostření),  potíže s chůzí, závratě či ztráta pohybové koordinace,  silné bolesti hlavy bez zjevné příčiny.

Cévní mozková příhoda z pohledu lékaře urgentní medicíny

 Ischemické NCMP (cca 80 %)  postižení oblasti arteria cerebri media (ACM)  postižení oblasti arteria cerebri anterior (ACA)  postižení v oblasti vertebrobazilárního povodí ( VB povodí)  Intracerebrální hemoragie (ICH - cca 15 %)  Subarachnoidální krvácení (SAK - cca 5%)

Akutní ischemická CMP

Penumbra Infarkt Čas – „Time is brain

Komplexní cerebrovaskulární centrum

TRIÁŽ – směřování pacienta se symptomy CMP do IC/KCC  Pacient se symptomy CMP do 8 hodin  KCC  Pacient se symptomy 8-24 hodin  IC/KCC

 Pacient se symptomy  24 hodin  nejbližší neurologie  Dosud není definována spádovost  Obecně:  KCC: 0,7 – 1,0 mil. obyvatel  IC: 300 tis. obyvatel

Nemocniční léčba akutní iCMP v roce 2014 KAUZÁLNÍ – REPERFUZNÍ  Systémová trombolýza (IVT) – standardní rekanalizační léčba  Door to needle <60 minut  Doporučeno i.v. podání rt-PA - tkáňového aktivátoru plasminogenu do 4,5 hodin od vzniku příznaků CMP (výjimka uzávěr art.basilaris)  „Experimentální“ rekanalizace  Endovaskulární léčba  Intraarteriální trombolýza – podání menšího množství trombolytika přímo

k uzávěru (intervenční radiolog) – do 6 hodin  Mechanická rekanalizace (až 8 hodin)

 Sonotrombotrypse – rekanalizace pomocí ultrazvuku  Kombinované postupy – i.v. nebo i.a. či naopak  Akutní desobliterace – při akutní obliteraci ACI - endarterektomie a ev. stent

Nemocniční léčba akutní iCMP v roce 2014

SYMPTOMATICKÁ – (podle Safarovy konsekvence kroků )

 A - Zajištění volných dýchacích cest  B - Zajištění dostatečné ventilace a oxygenace  C - Stabilizace oběhu  D - Léková podpora (drugs end fluids))  E - EKG diagnostika, elektroimpulzoterapie

TROMBOLÝZA  Příznaky mozkového infarktu s významným neurologickým deficitem trvající

minimálně 30 minut  Významný neurologický deficit: NIHSS 4 body (National Institutes of Health Stroke Scale)  Zobrazení mozku (určení subtypu CMP, vyloučení jiné etiologie neurodeficitu, stav tepenného řečiště)  Kontraindikace trombolýzy - absolutní  Intracerebrální hemoragie  Lehký neurologický deficit (NIHSS < 4) nebo rychle se zlepšující příznaky bez prokázaného uzávěru mozkové tepny  Velmi těžká CMP (NIHSS >25) nebo s poruchou vědomí  V minulosti prodělané krvácení do CNS  Postižení CNS (Aneu, AVM, Tu, NCH)  Známá koagulopatie vč. hepatopatie  Aktivní vředová choroba, akutní pankreatitida  Bakteriální endokarditis  Velký chirurgický výkon v posledních 3 měsících

TROMBOLÝZA  Absolutní kontraindikace laboratorní  Trombocyty <100 000/mm3  INR >1,7  Glykémie >20 mmol  Kontraindikace - relativní  Warfarin v minulosti, aktuální INR <1,7  TK  Křeče  Věk (18,80 let)  Komplikace  Intracerebrální krvácení:  Hemoragická transformace infarktu  Parenchymové krvácení  SDH

 Symptomatické (významné zhoršení klinického stavu; 2-6%)  Jiné – Quinckeho edém, poruchy rytmu, krvácení z vpichů, dásní, hematurie…

TROMBOLÝZA - KCC – FNOL 2014  Intravenózní (systémová) trombolýza - standardní léčba  Intravenózní podání rt‐PA (Actilyse), via LD; dávka: 0,9 mg/kg (max. 90 mg)  Do 4,5 hodin ode vzniku iktu

 Lokální trombolýza  U akutní okluze ACM během 6 hodinového časového okna je jako možnost volby doporučena intraarteriální trombolýza  Specializovaný tým  Při IAT dochází k rekanalizaci až v 75% případů  Kombinovaná IV a IA trombolýza „Bridging therapy“  Rychlejší zahájení trombolýzy (IV přístup)  Vyšší efektivita při použití IAT  Různé dávky rt‐PA (0,6 –0,9 mg/kg)  Pacienti do 4,5 hodin léčeni IVT dle doporučení  Bezpečnost a efektivita použití nízké dávky IV rt‐PA (0,6 mg/kg) potvrzena v randomizovaných studiích IMS Trial I a II (Stroke 2004 a 2007)

TROMBOLÝZA - KCC – FNOL 2014  Mechanická extrakce trombu ‐ trombektomie      

endovaskulární extrakce trombu uzavírajícího mozkovou tepnu v posledních 10 letech významný rozvoj zpočátku u pacientů s KI pro trombolýzu efektivita a bezpečnost použití až do 8 hodin od vzniku iktu I po předchozím podání plné dávky IVT vysoké procento dosažených rekanalizací

Subarachnoideální hemoragie SAH – klinické příznaky Extrémně intenzivní bolest hlavy (97%) Často po předchozí provokaci (fyzická námaha, koitus apod.) Meningeální iritace za cca 6 ‐ 12 hod. po vzniku SAH Rizko záměny za banální cervikokraniální syndrom Opakované SAH v prvních 24 hod. ‐ mortalita 4,1% Mortalita recidivy je vyšší 50 - 70% Stav před ošetřením je rozhodující pro prognózu (bez poruchy vědomí pouze s meningeálním sy . 30% riziko trvalé invalidity  Pro timing terapie je rozhodující klinický stav, příznivá konfigurace aneurysmatu  Chirurgicky       

 časně do 72 hod.  odloženě po 11. dni  vazospazmy max. 3.‐11. den

Aneurysmata  přední cirkulace 85 %  zadní cirkulace 15 %