Neurologické poruchy v graviditě Ischemická CMP, cerebrální venózní trombóza, antifosfolipidový syndrom, poporodní CMP S. Peška NK LFMU a FN Brno Brno 21. 5. 2010
Incidence CVO
4 -26 / 100 000 porodů 10,7 / 100 000 / rok u negravidních žen v reproduktivním věku (15-44) Více než 12% úmrtí gravidních žen způsobuje iktus
Timing of infarction
Jaigobin, C. et al. Stroke 2000;31:2948-2951
Copyright ©2000 American Heart Association
Timing of hemorrhage
Jaigobin, C. et al. Stroke 2000;31:2948-2951
Copyright ©2000 American Heart Association
Fyziologické změny v graviditě s predispozicí k trombóze
Hyperkoagulabilita ↑ von Willebrandův f., f. VIII, fibrinogen, resistence C proteinu, PAI 1 a 2, agregace trombocytů sek. při hyperprolaktinémii ↓ koncentrace S proteinu Venostáza komprese pánevních žil dělohou snížená mobilita Poškození endotelu trauma během porodu
Rizikové faktory
věk > 35 let, černošky art. hypertenze onemocnění srdce kouření diabetes lupus sickle cell disease migréna akohol, drogy porod císařským řezem poruchy vodního a elektrolytového hospodářství trombofilie vícečetná gestace poporodní infekce
Specifické vaskulární syndromy
Cerebrální infarkt – arteriální a venózní - dominující událost v graviditě a po porodu
Etiologie arteriálních infarktů: 1. vaskulopatie 2. hematologická příčina 3. kardiogenní embolizace
Etiologie venózních infarktů: 1. dehydratace, hyperviskózní syndromy 2. infekce 3. hyperkoagulace
Vaskulopatie
Ateroskleróza – neobvyklá u mladých žen
Neaterosklerotické vaskulopatie: arteriální disekce fibromuskulární dysplazie moya moya poporodní cerebrální angiopatie (PCA)
Poporodní cerebrální angiopatie reverzibilní multifokální cerebrální vasokonstrikce v přední i zadní cirkulaci obvykle několik dnů po porodu - náhlé bolesti hlavy, fotosenzitivita, zvracení, alterace vědomí, záchvaty, tranzitorní nebo permanentní neurolog. symptomy diff.dg.: SAK, disekce, vaskulitida, CVT, intrakraniální infekce, pituitární apoplexie
Poporodní cerebrální angiopatie patofyziologie PCA nejasná radiologický nález – multifokální segmentální zúžení m. tepen (kompletní regrese do 4-6 týdnů) nutno odlišit od vaskulitidy, SAK normální likvorologický nález event. mozková biopsie
PCA
Terapie
limitované informace
steroidy vazodilatancia nimodipin a ost. blokátory Ca hyperosmolární a hypervolemická terapie
Hematologické poruchy relativní hyperkoagulační stav v graviditě a prvních 3 týdnech po porodu od 12 týdne pokles AT III a proteinu S Leidenská mutace f. V antifosfolipidové protilátky – LA, aCL hemoglobinopatie a trombocytopatie
Antifosfolipidový syndrom
Klinicko - laboratorní jednotka: přítomnost trombózy či reprodukční ztráty + APA labor. průkaz: LA, ACLA, anti b2-GP I pro diagnózu nutné splnění min. 1 klin. a 1 labor. kritéria přídatné RFF pro klin. manifestaci APS: věk žen> 65 let, AH, DM, ↑ LDL,↓ HDL cholesterolu, kouření, pozit. RA předčasného kardiovaskul.onem., BMI> 30, mikroalbuminurie, vrozené trombofilie (Leiden), hormon.kontraceptiva, nefrotický sy, maligní onem., imobilizace, operace
Antifosfolipidový syndrom
Klinická manifestace přítomnosti APA:
neurologické komplikace – TIA, CMP, amaurosis fugax, chorea, demence (Sneddonův sy), transverzální myelitida, encefalopatie, pseudotumor cerebri, trombóza žil.splavů, mnohočetná mononeuritida kardiální – AP, IM kožní – livedo reticularis, superficiální tromboflebitida, purpura, gangréna, ekchymózy porodnické – ztráta plodu, IU retardace plodu, preeklampsie, uteroplacentární insuficience plicní – embolie, hypertenze, sy ak.respiračního selhání hematologické – trombocytopenie, trombocytopatie, hemolytická anémie, trombotická trombocytopenická purpura
Antifosfolipidový syndrom
terapie akutní trombotické epizody – stejná jako u trombóz z jiných důvodů sekundární profylaxe: antikoagulační léčba - konvenčně kumariny s INR 2,0 3,0 v graviditě ASA + heparin, LMWH, individuálně dle klin. průběhu a stratifikace rizika trombózy průkaz APA klin. asymptomatický: možnosti - žádná trvalá léčba, ASA 75-100 mg denně, antimalarika, warfarin s INR 1,5+ASA
Kardiogenní CMP
> u 1/3 arteriálních iktů
endokarditida bakteriální, nebakteriální kondukční poruchy – fi síní inotropní srdeční selhání, dilatační KM kongenitální defekty – PFO, síňové septální aneurysma
Porodní kardiomyopatie (PPCM)
vzácně (1/3000-4 000 porodů) v posledním měsíci gravidity a v prvních 5 měsících po porodu, příčina nejasná, mortalita 18-56% bez předchozího kardiálního onem. fulminantní ztráta systol. funkce LK formace trombu a embolizace indikována antikoagulační terapie ACE inhibitory, diuretika, redukce NaCl, vazodilatancia – redukce afterloadu, zlepšení systol. funkce
Ostatní příčiny embolizace a trombózy vzduchová a tuková embolizace embolizace amniové tekutiny trombóza ACM při hyperstimulačním ovariálním syndromu užívání léků – bromocriptin, kondukční anestezie
Ovariální hyperstimulační syndrom
významná komplikace léčby sterility - nová příčina mozkového iktu
zvětšení ovarií elektrolytová dysbalance hypovolémie, hemokoncentrace ascites trombembolické příhody (75% venózní, 25% arteriální) multiorgánové selhání
OHSS
exaktní incidence těžkých forem není známa – 0,2% – 10% mortalita 1/50 000 – 450 000
rizikové faktory :
rychlý vzestup hladiny estradiolu >2500 pg/ml počet oocytů zahrnutých během IVF > 14 předchozí výskyt OHSS věk < 35 let vyšší či opakovaná dávka exogenního hCG aplikace GRA (gonadotropin uvolňující agonista) polycystická ovaria
OHSS
Terapie
hemodiluce rehydratace, krystaloidy i.v. albumin abdominální paracentéza nandroparin ASA IAT ? gynekolog. monitoring primární antitrombotická prevence: ne
Cerebrální venózní trombóza
první popis puerperální CVT v r. 1828 postižení kortikálních vén = v. infarkty velkých splavů = intrakraniální hypertenze největší riziko v puerperiu 12/100 000 porodů, zvyšuje AH, věk, s.caesarea, infekce, exces. zvracení v graviditě mortalita 2 – 10% (sek. ICH, tentoriální herniace)
Cerebrální venózní trombóza
Terapie
Doporučení ACCP:
ASA v nízké dávce po I. trimestru warfarin většinou nedoporučován
Doporučení AHA/ASA:
UFH + monitorace APTT LMWH + monitorace f. Xa UFH nebo LMWH do 13. týdne, potom warfarin do poloviny III. trimestru, následně UFH nebo LMWH do porodu
Preeklampsie a eklampsie
příčina 25% - 45% CMP v graviditě hypertenze, proteinurie, otoky - po 20. týdnu endoteliální dysfunkce a vazospazmy klin. bolest hlavy, záchvaty, poruchy vědomí, fokální neurolog. deficit labor.: ↑ KM, Kreatinin, ALT, AST, hematokrit, homocystein, ↓ albumin, trombocyty MR: reverzibilní zadní leukoencefalopatie s edémem, méně často F léze, b.ganglia, mozečkové
Preeklampsie a eklampsie
Terapie: urychlený porod, antihypertenziva (hydralazin), Mg SO4, léčba ↑ intrakraniálního tlaku
zvýšené riziko recidivy ischemického iktu po porodu u žen s preeklampsií monitorace vaskulárních rizik !
Management
Diagnostika
Anamnéza, klin. vyš. neurologické, oční-fundoskopické, kardiologické CT, CTAG (abdomin. stínění), MR, MRAG, venogram + kontrast Konvenční DSA - selektivně EKG, TEE, TCD LP Hematologické laboratorní vyšetření (vč. AT III, protein C, S, f. V Leiden, LA, aPL, aCL)
Není přímý důkaz, že ionizující radiace v rámci zobrazovacích vyšetření způsobuje rakovinu nebo defekty novorozenců MR kontrast - Gadolinium by nemělo být aplikováno
Terapie antikoagulační antitrombotická trombolytická nefarmakologické intervence – mechanická trombektomie, stent, perkutánní uzávěr PFO
Antikoagulační terapie
Indikace:
trombofilní stavy chlopenní srdeční náhrada cerebrální venózní trombóza extrakraniální art. disekce
Heparin - neprochází placentou, 3% riziko indukované trombocytopenie! LMWH – profylakt. dávky nejsou spojeny se zvýš. porodním rizikem. Vyšší dávky mohou zvýšit riziko poporodního krvácení. UFH i LMWH po celou graviditu Warfarin – prochází placentou, po 12 týdnu do pol. III. trimestru (INR 2,5 3,5)
Antitrombotická terapie
ASA – do 60 mg relativně bezpečné riziko abrupce placenty, ICH plodu clopidogrel – ani v extrémních dávkách nezpůsobuje významnou fetotoxicitu u zvířat, nejsou data z humánních studií dipyridamol + ASA – u zvířat bez teratogenního efektu
Trombolýza
v současnosti nejsou data z RCT o bezpečnosti IVT, IAT aktuální guidelines zahrnují v exkludujících kritériích také graviditu a 4 týdenní období po porodu nutno individuálně zvážit benefit a riziko kazuistická sdělení nekonkluzivní, úhrnná mortalita 1- 6%
Prognóza
u iktu v graviditě nízká mortalita – 4,1% x 24% u všech iktů x 4,5 – 24% u mladých dospělých mortalita je typicky spojena většinou s ICH nebo maligní hypertenzí není kontraindikace dalšího těhotenství z hlediska rizika recidivy iktu (1%/12 měsíců, 2,3%/5 let)
