KARYA ILMIAH INOVASI SISTEM PENDOKUMENTASIAN TERINTEGRASI PADA PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF DI ICCU RSUPN DR. CIPTOMANGUNKUSUMO JAKARTA Priyanto, Sriyono, Yunita Telp/Fax (024) 6925408, e-mail:
[email protected]
Analisis Situasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo sebagai rumah sakit pusat rujukan nasional diharapkan mampu memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif, termasuk pelayanan di bidang kardiovaskuler yang menjadi salah satu trend pelayanan masa kini, yang menjadi tuntutan kebutuhan masyarakat. Upaya pengembangan RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo telah lama dilaksanakan, dengan penyediaan berbagai fasilitas pelayanan, termasuk Intensive Coronary Care Unit (ICCU). ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memberikan pelayanan intensive pada klien gangguan sistem kardiovaskuler, dengan kapasitas 10 tempat tidur. BOR (bed occupation rate) pada 3 bulan terakhir (awal Desember 2010 - Pebruari 2011) sekitar 78,5 – 89, 2%, dengan AvLOS (average length of stay) rata-rata 8 hari dan TOI (turn over interval) sekitar 1-3 hari. Hal tersebut menunjukkan tingginya tuntutan kebutuhan akan pelayanan intensive klien dengan gangguan kardiovaskuler. ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki sumber daya manusia yang cukup memadai diantaranya: dokter spesialis, perawat, pekarya, tenaga administrasi, petugas gizi dan petugas farmasi. Berbagai fasilitas telah dimiliki termasuk ruangan yang lengkap dengan obat-obatan dan peralatan emergency, sehingga layak disebut sebagai ICCU RS tipe A. Pemberian pelayanan keperawatan di ICCU telah dilaksanakan dengan pencapaian keberhasilan perawatan pada klien kritis berdasarkan angka AvLOS dan TOI yang rendah. Standarisasi rumah sakit menjadi tuntutan akan kebutuhan perbaikan mutu pelayanan di berbagai hal, termasuk dari segi pelayanan keperawatan dan dokumentasi. Hal tersebut searah dengan perlunya pengembangan sistem dokumentasi keperawatan intensive yang lebih akuntabel, legality, efisien dan efektif yang dapat menunjang peningkatan pelayanan kesehatan. Nurses Board of South Australia (2006) mengidentifikasi bahwa dokumentasi harus komprehensif, lengkap, jelas, ringkas, akurat, benar dan jujur. Dokumentasi harus tepat waktu, dapat dibaca, permanen dan representatif tentang pengamatan dan penilaian terhadap klien secara profesional. Dokumentasi keperawatan menyeluruh sebagai prasyarat perawatan klien yang baik dan sebagai sarana untuk komunikasi kerja sama yang efisien dalam tim perawatan (Ammenwerth, et al, 2003 dalam Hector, 2010). Dokumentasi merupakan bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan yang diharapkan dapat menjamin pelayanan yang tepat (Yusuf, 2008).
Karya Ilmiah: Inovasi Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
1
Beberapa bentuk dokumentasi yang dapat digunakan diantaranya: lembar kerja, kardeks, rencana perawatan klien, flowsheets dan checklists, care maps, clinical pathways dan monitoring strips. Flowsheet dan checklist digunakan dalam dokumentasi perawatan yang membutuhkan pengamatan secara teratur dan rutin seperti aktivitas sehari-hari, tanda-tanda vital, intake dan output cairan. Flowsheet merupakan bagian dari catatan kesehatan permanen yang dapat digunakan sebagai dokumentasi keperawatan yang acuntabel dan legality. Dokumentasi keperawatan secara berkelanjutan akan meningkatkan umpan balik dalam kontinuitas perawatan (Young et al, 2003 dalam Hector, 2010). ICCU sebagai unit pelayanan keperawatan intensive memerlukan sistem pendokumentasian yang lengkap, terstruktur dan sistematis. Hal tersebut dibutuhkan untuk memudahkan dalam monitoring kondisi klien sehingga proses tindakan medik dan keperawatan dapat diberikan secara berkesinambungan dalam mencapai tujuan. Perawat intensive bertanggung jawab terhadap klien sakit akut dan kritis beserta keluarganya dalam pemberian pelayanan keperawatan secara optimal (Mc Kinley, 2007 dalam Hector, 2010). Klien dengan sakit kritis dan tidak stabil sangat rentan terhadap masalah kesehatan yang kompleks, sehingga membutuhkan perawatan intensive, kewaspadaan dan berakibat pada peningkatan jumlah serta substansi dokumentasi yang dibutuhkan (Carlson, 2009). Urden (2006) dalam Hector (2010) menyatakan bahwa perawat intensive tidak hanya diharapkan mampu melakukan tindakan yang tepat dalam situasi perawatan, tetapi harus dapat melakukan dokumentasi dengan baik sebagai bagian tanggung jawab penting dalam pemberian pelayanan. Aspek dokumentasi keperawatan yang lengkap, menyeluruh dan akurat sangat dibutuhkan dalam penilaian perkembangan kondisi klien, sehingga perawat harus mampu menilai kebutuhan klien, mengambil keputusan yang tepat, mengembangkan rencana perawatan dan implementasinya serta melakukan langkah pencegahan untuk melindungi klien. Hal tersebut dapat ditingkatkan melalui sistem pendokumentasian keperawatan yang memadai (McKinley, 2007 dalam Hector, 2010). Lisa & Kriss (1990) dalam penelitian tentang evaluasi penggunaan dokumentasi perawatan intensive di Sidney diperoleh bahwa 72% lebih memilih flowsheet sebagai dokumentasi pada perawatan intensive; 60% menyatakan flowsheet sebagai bentuk dokumentasi yang lebih baik karena lebih ekonomis, efisiensi waktu, lebih cepat akses data klien; 80% menyatakan flowsheet lebih mudah untuk mengidentifikasi perkembangan kondisi klien dan; 80% menyatakan lebih menyukai penggunaan flowsheet. Fracassi (1987) dalam Hector (2010) menyatakan bahwa flowsheet berguna untuk meningkatkan efisiensi perawat dalam penggunaan waktu dan meningkatkan akurasi dalam akses data. Kleiber dan Chase (1989) menyatakan bahwa sistem dokumentasi flowsheet lebih menghemat waktu, mudah untuk mencari informasi dan mengurangi jumlah format yang digunakan (Hector, 2010). Hasil observasi selama 2 minggu di ICCU diperoleh beberapa data terkait tentang perlunya dokumentasi flowsheet yang lebih terstruktur dan sistematis. Pengembangan intrumen pengkajian dalam bentuk lembar observasi dan kuesioner untuk menggali informasi secara lengkap. Hasil kuesioner terhadap 9 orang perawat dan tenaga medis di ICCU, diperoleh 88,9% menyatakan dokumentasi perlu dibuat dalam bentuk satu format dokumentasi terintegrasi Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
2
(flowsheet). Hasil observasi terhadap 6 eksemplar dokumentasi keperawatan diperoleh bahwa 100% dokumentasi telah ditulis lengkap meliputi: pencatatan tentang observasi terhadap susunan saraf pusat, balans cairan, terapi cairan dan rencana tindakan medik, akan tetapi beberapa substansi dokumentasi lainnya seperti catatan program terapi dan intervensi medis belum ditulis lengkap. Berdasarkan analisis data tersebut maka perlu adanya pembaharuan melalui proyek inovasi dalam penerapan sistem pendokumentasian terintegrasi berupa flowsheet untuk meningkatkan efisiensi waktu, efektifitas pelayanan serta akuntabilitas profesi. Keberhasilan pelaksanaan proyek inovasi ini sangat ditentukan oleh kekuatan (strength) dan kelemahan (weakness) yang dimiliki ICCU serta ada tidaknya peluang (opportunity) dan ancaman (threat). Adapun analisis SWOT sebagai berikutnya: a. Kekuatan (Strength). ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki sumber daya manusia sebanyak 23 orang perawat dengan latar belakang pendidikan rata-rata DIII sebanyak 69,56% (16 orang) dan 3 orang diantaranya sedang menempuh pendidikan S1; 13,04% (3 orang) berpendidikan S1 dan 1 orang sedang melanjutnya S2 dan 17,39% (4 orang) berpendidikan SPK dan sedang melanjutkan DIII. ICCU memiliki tenaga penunjang meliputi: 2 orang pegawai administrasi, 3 orang pekarya, 1 orang petugas gizi, 1 petugas farmasi, 4 dokter fellow konsultan kardiovaskuler yang setiap saat berada di ruangan dan siap memberikan pelayanan. Seluruh perawat memiliki pengalaman kerja lebih dari 5 tahun dengan klasifikasi lama kerja 5-10 tahun sejumlah 2 orang (8,70%), lama kerja 10-20 tahun sejumlah 8 orang (34,78%) dan lebih dari 20 tahun sejumlah 13 orang (56,52%). Hampir seluruh perawat bersertifikat ICCU yaitu: 21 orang (91,30%) telah mengikuti pelatihan Basic Life Support (BLS) dan sebanyak 20 perawat (86,96%) telah mengikuti pelatihan kardiologi dasar, walaupun masih ada 2 orang yang belum mengikuti pelatihan BLS dan 3 orang belum mengikuti pelatihan kardiologi dasar karena masih melanjutkan pendidikan. Rata-rata rasio perawat klien dengan 10 tempat tidur diperoleh 1 banding 2 dengan tingkat ketergantungan klien sebagian besar partial-total care. Berdasarkan penghitungan rasio dan beban kerja diharapkan tidak terjadi kelebihan beban kerja. Hal tersebut memungkinkan diterapkannya sistem pendokumentasian keperawatan yang terintegrasi dalam bentuk flow sheet. b. Kelemahan (Weakness). Hal penting yang menjadi kelemahan diantaranya: staf perawat belum pernah terpapar model dokumentasi flowsheet, sehingga perlu pengenalan dan pelatihan tentang dokumentasi tersebut; belum adanya keseragaman tentang penerapan dokumentasi asuhan keperawatan, termasuk penulisan nama, inisial maupun paraf perawat pada lembar dokumentasi; penulisan dokumentasi belum sepenuhnya merujuk pada sistem pendokumentasian yang benar. Berdasarkan kelemahan yang ada masih memungkinkan berbagai upaya dilakukan seperti pengadaan pelatihan, persamaan persepsi tentang dokumentasi, penyegaran tentang dokumentasi yang baik dan benar, penetapan konsekuensi bersama tentang pentingnya dokumentasi sebagai aspek legalitas profesi. c. Kesempatan (Opportunity). Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
3
Beberapa peluang yang ada diantaranya: sistem manajemen di ICCU telah mendukung dalam pengembangan kualitas sumber daya melalui pendidikan dan pelatihan berkelanjutan, termasuk pengembangan sistem pendokumentasian yang lebih komprehensif; kondisi ruangan yang memadai, luas dan terbuka dengan ketersediaan sarana dan prasarana mendukung memungkinkan untuk dilaksanakan penerapan dokumentasi; adanya team praktikan kedokteran, keperawatan maupun peserta pelatihan menjadi sumber daya yang bermanfaat dalam sumbangsih tentang perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terutama dalam keperawatan kritis. Beberapa perawat saat ini sedang melaksanakan pendidikan lanjut, sehingga akan meningkatkan efektifitas tentang pemberian pelayanan kesehatan pada masa yang akan datang. Penanggung jawab ICCU juga sedang melaksanakan pendidikan berkesempatan untuk meningkatkan kemampuan dalam memanajemen pelayanan dengan baik termasuk pengembangan aplikasi sistem pendokumentasian flow sheet. Kemampuan dalam memanfaatkan kesempatan terhadap beberapa hal tersebut secara bersama-sama dapat menunjang pelaksanaan aplikasi sistem pendokumentasian flowsheet. d. Ancaman (Threat) Beberapa hal yang menjadi ancaman yaitu: penerapan berbagai standarisasi RS yang menjadi tuntutan mutu pelayanan pada area pelayanan intensive yang semakin berkembang, sehingga perhatian terhadap dokumentasi berbasis tehnologi dan elektronik menjadi hal yang akan semakin berkembang di masa yang akan datang. Berdasarkan analisis SWOT, proyek inovasi memungkinkan sekali diterapkan sekaligus menjadi kebutuhan penting untuk menunjang pengembangan pelayanan kesehatan yang lebih baik di masa yang akan datang, dengan tetap memperhatikan keempat hal tersebut di atas. Proyek Inovasi Proyek inovasi dilaksanakan selama 5 minggu, tanggal 4 April sampai 20 Mei 2011 di ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Sumber dana proyek inovasi berasal dari swadana team yang didukung oleh penanggung jawab dan staf perawatan di ICCU. Rangkaian kegiatan proyek inovasi ini dimulai dari identifikasi fenomena secara umum terkait pelayanan keperawatan di ICCU. Fenomena yang ditemukan selanjutnya dikonsultasikan kepada penanggung jawab ruangan, supervisor utama dan supervisor. Rangkaian kegiatan proyek inovasi meliputi: penyusunan proposal dan instrumen pengumpulan data, eksplorasi data awal, identifikasi masalah, pembuatan rancangan flowsheet beserta petunjuk teknik pengisian. Presentasi dilaksanakan setelah hal tersebut dipersiapkan dengan baik. Uji coba dan implementasi sistem pendokumetasian terintegrasi (flowsheet) dilaksanakan sesuai dengan hasil diskusi dan kesepakatan bersama dengan seluruh pimpinan dan staf di ICCU. Evaluasi sebagai tahap akhir dari proses kegiatan untuk mengukur pencapaian hasil. Rangkaian proses diakhiri dengan penyusunan laporan hasil dan diskusi serta tercapai kesepakatan tentang kebijakan penggunaan dokumentasi terintegrasi dalam bentuk flowsheet di ICCU. Pada tahap awal kegiatan dimulai dengan pembentukan tim pelaksana dari team Ners spesialis keperawatan medikal bedah peminatan kardiovaskuler. Tim Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
4
dibentuk dan bertanggungjawab terhadap penyusunan proposal proyek inovasi. Tim melakukan eksplorasi data dengan menggunakan instrumen pengkajian yang terdiri atas pedoman observasi dan kuesioner pada. Instrumen pengkajian dikonsultasikan kepada supervisor untuk mendapatkan feed back dan akan dilakukan revisi instrumen sesuai dengan hasil konsultasi. Hasil pengumpulan data diolah dan dianalisis, selanjutnya diidentifikasi masalah dengan solusi pemecahan masalah berupa aplikasi dokumentasi terintegrasi flowsheet. Proposal proyek inovasi dipresentasikan dan diskusi bersama dengan dokter penanggung jawab, kepala ruangan dan staf ICCU. Hasil diskusi diperoleh kesepakatan tentang persiapan bentuk dan model flowsheet yang lebih praktis dan aplikatif, penetapan rencana uji coba dan pelaksanaan implementasi dokumentasi. Uji coba dilaksanakan selama dua hari mulai tanggal 2 sampai 3 Mei 2011, dilanjutkan dengan implementasi flowsheet tanggal 4 sampai 6 Mei 2011. Pelaksanaan uji coba dan implementasi dilaksanakan bersama oleh staf dan team secara berkesinambungan. Selama proses uji coba dan implementasi dapat teridentifikasi berbagai permasalahan maupun kesulitan, sehingga berbagai masukan menjadi bahan yang berharga untuk penyempurnaan form flowsheet. Pelaksanaan proyek inovasi team keperawatan kardiovaskuler berlangsung selama lima hari yang terdiri dari uji coba form flowsheet selama dua hari dan dilanjutkan dengan implementasi selama tiga hari. Sebelum implementasi dilakukan revisi/perbaikan form flowsheet sesuai dengan saran dan masukan perawat ruangan. Kegiatan tersebut berlangsung dengan keterlibatan secara penuh baik perawat ruangan maupun residen perawat dalam proses pendampingan. Perawat dan residen bersama-sama terlibat dalam proses aplikasi sistem pendokumentasian flowsheet secara berkesinambungan. Proses uji coba dan implementasi flowsheet dilakukan pemantauan sepanjang tiga shift yaitu pagi, sore dan malam sehingga monitoring terhadap klien dan pendokumentasian perkembangan klien berjalan secara berkelanjutan. Penanggung jawab ruangan proaktif dalam memberikan motivasi kepada staf dalam proses pengisian dokumentasi flowsheet. Beberapa perawat sangat aktif dan tertarik dengan adanya uji coba penggunaan flowsheet sebagai bentuk pendokumentasian yang baru serta memberikan masukan untuk penyempurnaan form. Dokter dan tenaga kesehatan lain aktif terlibat dalam pengisian flowsheet sehingga komunikasi tim kesehatan dapat berjalan dengan lancar. Beberapa kesulitan yang ditemukan dalam pengisian flowsheet diatasi bersama dengan melakukan training atau bimbingan serta menyamakan persepsi antara residen perawat dan perawat ruangan dengan merujuk pada petunjuk teknis pengisian flowsheet yang ada. Hasil evaluasi uji coba diperoleh adanya beberapa masukan terkait cara pengisian dan beberapa substansi dari komponen dokumentasi. Secara keseluruhan dalam proses uji coba dan implementasi tidak ditemukan kendala maupun hambatan yang bermakna. Survei tentang kelayakan penerapan flowsheet pada pelayanan di ICCU dilaksanakan pada evaluasi akhir proyek inovasi dengan mempertimbangkan aspek keunggulan dan kelemahannya. Evaluasi akhir dilakukan selama dua hari mulai tanggal 9 sampai 10 Mei 2011. Seluruh rangkaian proyek inovasi diakumulasikan dalam bentuk laporan akhir yang dipresentasikan di hadapan dokter penanggung jawab, bidang keperawatan dan kepala ruangan selaku pengambil kebijakan serta seluruh staf perawat ICCU. Bersama-sama telah disepakati terkait rekomendasi tentang pentingnya dokumentasi dan rencana Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
5
penetapan penggunaan flowsheet pada pelayanan di ICCU saat ini, dengan tetap memperhatikan penyempurnaan sistem dokumentasi dari waktu ke waktu. . 5.1 Pembahasan RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan rumah sakit pusat rujukan nasional dengan salah satu unggulan pelayanan yaitu kardiovaskuler. ICCU dituntut dapat memberikan pelayanan keperawatan yang komprehensif mulai dari pengkajian, perencanaan, implementasi tindakan sampai kepada evaluasi, sehingga diperlukan bentuk dokumentasi asuhan keperawatan yang lebih spesifik dan terintegrasi. Pelaksanaan proyek inovasi dilakukan berdasarkan rencana kegiatan yang telah ditetapkan bersama antara tim praktikan residen ners spesialis dengan penanggung jawab dan staf ICCU. Identifikasi permasalahan tentang penerapan sistem pendokumentasian dimulai dari hasil pengolahan dan analisis data yang diperoleh dari proses pengumpulan data. Pengumpulan data diperoleh melalui observasi, wawancara, kuesioner dan arsip dokumentasi yang digunakan di ICCU. Farland & Farlane (1997) dalam Dalhar (2008), menyatakan bahwa pengkajian merupakan proses pengumpulan data obyektif dan subyektif dari klien. Beberapa hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh ruangan, mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan pada masa lalu dan saat ini serta sesuatu yang berpotensi menjadi masalah (Gordon, 1994 dalam Dalhar, 2008). Pengkajian menjadi hal mendasar untuk memperoleh informasi dan data dalam penegakan suatu permasalahan. Kebutuhan sistem pendokumentasian secara terintegrasi dalam bentuk flowsheet menjadi tuntutan aspek legalitas pemberian pelayanan keperawatan. Dokumentasi berfungsi sebagai sarana komunikasi antara profesi kesehatan, sumber data untuk pemberian asuhan keperawatan, sumber data untuk penelitian, sebagai bahan bukti pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan asuhan keperawatan (Yusuf, 2008). Sistem pendokumentasian yang baik menjadi salah satu bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap pelayanan yang diberikan termasuk pelayanan keperawatan yang profesional. Pemantauan terhadap kondisi klien yang dirawat di ruang intensive harus dilakukan secara terus menerus agar diketahui perkembangan kondisi klien dan kegawatan yang terjadi sehingga diambil tindakan yang tepat, sehingga sistem pemantauan dengan format flowsheet ini merupakan salah satu bentuk solusi yang dapat diaplikasikan dalam perawatan klien kritis. Hal ini sesuai dengan yang dikemukakan oleh Hudak dan Gallo (1997) bahwa asuhan keperawatan kritis membutuhkan kemampuan untuk menyesuaikan situasi kritis dengan kecepatan dan ketepatan yang tidak selalu dibutuhkan pada situasi keperawatan lain. Dalam situasi ini dibutuhkan keahlian dalam penyatuan informasi, membuat keputusan dan membuat prioritas. Trend perkembangan kondisi klien pada perawatan intensif memerlukan sistem pemantauan yang ketat, yang dapat segera memberikan gambaran atau informasi terkait perkembangan klien. Sistem pendokumentasian flowsheet ini dapat dilihat trend perkembangan terutama pada monitoring tanda-tanda vital yang digambarkan dalam bentuk grafik. Klien dengan masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit memerlukan pemantauan ketat pada keseimbangan cairan sehingga dengan penggunaan sistem dokumentasi flowsheet ini dapat diperoleh Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
6
informasi terkait intake dan output cairan serta data balans cairan yang lebih akurat, sehingga pengaturan kebutuhan cairan klien dapat dilakukan dengan lebih tepat berdasarkan data yang ada. Kesepakatan tentang pemilihan sistem pendokumentasian dilaksanakan bersama tim yang ada, sehingga diharapkan dapat memberikan persepsi yang sama terhadap bentuk pendokumentasian yang akan digunakan. Davidoff dalam Ayi Setiabudi (2011) menyatakan bahwa persepsi merupakan proses pengorganisasian dan penginterpretasian terhadap stimulus oleh organisme atau individu sehingga didapat sesuatu yang berarti dan merupakan aktivitas yang terintegrasi dalam diri individu. Adanya kesamaan persepsi dapat bermanfaat untuk menunjang kerja sama tim kesehatan lebih harmonis. Kerja sama antar tim kesehatan tersebut diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang terjadi secara paripurna agar hasil yang dicapai lebih maksimal. Dokumentasi adalah setiap penglihatan/bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan /dipakai kembali atau semua data otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (informed concent). Dokumentasi keperawatan menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehingga klien mendapatkan pelayanan yang tepat (Yusuf, 2008). Sistem dokumentasi yang dilaksanakan harus mencakup semua data yang diperlukan untuk dapat memantau kondisi klien. Sistem pendokumentasian dengan format flowsheet ini penting diterapkan karena telah mencakup semua data yang diperlukan untuk memantau perkembangan kondisi klien. Harnawatia (2008) menyatakan bahwa pendokumentasian klien harus lengkap, karena pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, dapat memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Pendokumentasian yang lengkap dan akurat, diharapkan dapat membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Hasil analisis data yang diperoleh dari observasi pengisian format flowsheet selama tiga implementasi pada tiga klien yang diikuti selama tiga shift (8 lembar flowsheet), didapatkan data bahwa pengisian kolom tanda-tanda vital belum semuanya lengkap meliputi suhu yang belum dicantumkan sebanyak 62,5%, data mean arterial pressure (MAP) tidak dituliskan sebanyak 50%, dan data tekanan darah (TD), nadi dan pernapasan belum lengkap sebanyak 25%. Kelengkapan penulisan catatan perkembangan (SOAP) oleh perawat didapatkan data bahwa 5 flowsheet (62,5%) telah terisi secara lengkap. Dari 8 flowsheet yang dianalisa, sebanyak 6 flowsheet (75%) telah menggambarkan perkembangan klien. Perkembangan klien mudah untuk dievaluasi dengan melihat data yang dituliskan dalam flowsheet. Kolom order dokter ditemukan bahwa semua (100%) flowsheet terdapat catatan order dokter, namun hanya satu (12,5%) tenaga kesehatan lain yang menuliskan ordernya pada kolom order tenaga kesehatan lain. Dalam pengisian flowsheet, belum semua tindakan yang disertai dengan penulisan nama jelas dan diparaf. Dari 8 flowsheet yang dianalisa, ditemukan sebanyak 5 (62,5 %) flowsheet yang tidak ada tanda tangan dokter yang memberikan order pada kolom order dokter, sedangkan perawat yang tidak mencantumkan inisial dan paraf pada kolom tindakan ditemukan ada 4 (50%) flowsheet. Selama tiga hari pengisian flowsheet, dipantau keterlibatan dan keaktifan perawat ruangan dalam pengisian flowsheet. Selama masa implementasi flowsheet, Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
7
ditemukan bahwa 4 (50%) flowsheet telah diisi oleh perawat ruangan. Terdapat kesalahan dalam pencatatan data sebanyak 5 flowsheet (62,5%). Untuk kemudahan dalam mencari kembali data yang telah didokumentasikan ke dalam flowsheet didapatkan bahwa 100% flowsheet dapat memberikan kemudahan. Pemberian paraf dalam kolom medikasi didapatkan 5 flowsheet (62,5%) telah dilengkapi dengan paraf perawat yang memberikan medikasi. Keteraturan pengisian balans cairan didapatkan 6 flowsheet (75%) yang sudah lengkap diisi. Kelengkapan pengisian asuhan keperawatan, ditemukan sebanyak 5 flowsheet (62,5%) tidak dilengkapi dengan etiologi dari diagnosa keperawatan yang ditegakkan. Hasil laboratorium telah didokumentasikan pada seluruh flowsheet (100%). Adapun evaluasi penerapan dokumentasi flowsheet melalui kuesioner terhadap 12 perawat pelaksan diperoleh data: 11 perawat (91,6%) menyatakan bahwa pendokumentasian flowsheet telah mewakili dokumentasi yang baik, jelas, terstruktur dan sistematis. Seluruh perawat (100%) menyatakan pendokumentasian flowsheet sudah memiliki seluruh komponen data yang diperlukan untuk klien. 10 perawat (83.3%) menyatakan bahwa melalui dokumentasi flowsheet, lebih mudah untuk mendapatkan data yang diperlukan. Seluruh perawat (100 %) menyatakan dokumentasi flowsheet cukup komunikatif memberikan informasi tentang kondisi klien. Seluruh perawat (100%) menyatakan bahwa melalui dokumentasi flowsheet mudah untuk melihat perkembangan kondisi klien. Seluruh perawat (100%) menyatakan dokumentasi flowsheet dapat dilakukan secara terintegrasi dengan tim kesehatan lain. Sebanyak 10 perawat (83.3%) menyatakan dokumentasi flowsheet lebih mudah digunakan untuk memantau secara ketat kondisi klien. Ada 4 perawat (33.3 %) menyatakan pengisian dokumentasi flowsheet lebih mudah dilakukan, sedangkan yang menyatakan bentuk fisik ukuran kertas dokumentasi flowsheet terlalu besar sebanyak 8 perawat (66.6%). Hasil analisis selanjutnya diperoleh data bahwa seluruh perawat (100%) menyatakan dokumentasi flowsheet telah mencantumkan dokumentasi proses keperawatan. Ada 9 perawat (75 %) menyatakan pengisian dokumentasi flowsheet membutuhkan waktu yang lama, meskipun sebanyak 11 perawat (91.6%) menyatakan dokumentasi flowsheet layak diterapkan sebagai format monitoring klien di ruang ICCU. Seluruh perawat (100%) menyatakan dokumentasi flowsheet telah menggambarkan aplikasi praktek keperawatan profesional dan seluruh perawat (100%) menyatakan setuju penerapan sistem dokumentasi menggunakan flowsheet. Ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan menurut saran beberapa perawat pelaksana di ICCU diantaranya: 1) adanya kesulitan dalam penulisan grafik dan perlu penyederhanaan dalam bentuk angka; 2) perlu penambahan kolom untuk terapi medikasi dan cairan serta; 3) perlu dibuat ukuran kertas/form dokumentasi flowsheet yang lebih kecil. Perry & Potter (2005) menyatakan bahwa dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi merupakan salah satu alat yang sering digunakan dalam komunikasi keperawatan dalam memvalidasi asuhan keperawatan, sebagai sarana komunikasi antar tim kesehatan lainnya dan merupakan dokumen paten dalam pemberian asuhan keperawatan (Nursalam, 2001). Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
8
Implikasi ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif, dengan pengembangan fasilitas dan berbagai sarana pendukung untuk memenuhi tuntutan sebagai pusat rujukan nasional di bidang kardiovaskuler. Peningkatan pelayanan terintegrasi pada seluruh rangkaian kegiatan pelayanan termasuk didalamnya tentang perbaikan sistem dokumentasi. Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai aspek legalitas profesi. Proyek inovasi tentang aplikasi pendokumentasian flowsheet di ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo telah terlaksana dengan baik berkat kerja sama team pelaksana dengan dukungan sepenuhnya dari pihak ruangan. Proyek inovasi merupakan salah satu bentuk pembaharuan untuk meningkatkan dan memperbaiki pelayanan. Kemampuan menjadi agen pembaharu perlu dimiliki oleh seorang ners spesialis keperawatan medikal bedah. Orientasi terhadap kebutuhan pembaharuan menjadi hal penting dalam mencermati situasi dan permasalahan yang berdampak besar terhadap pemberian pelayanan. Temuan yang mendasar akan fenomena kebutuhan penerapan dokumentasi flowsheet, perlu tindakan lanjut melalui proyek inovasi. Hasil implementasi sistem pendokumentasian terintegrasi dalam bentuk flowsheet menunjukkan bahwa flowsheet merupakan bentuk pendokumentasian yang efektif dan efisien. Flowsheet memberikan informasi yang menyeluruh terkait perkembangan kondisi klien dari waktu ke waktu. Komunikasi antar tim kesehatan dapat lebih dimaksimalkan dengan melakukan pencatatan pada lembar yang sama, sehingga aplikasi flowsheet sebagai sistem pendokumentasian di ICCU dapat menjadi sarana untuk meningkatkan kualitas pelayanan khususnya asuhan keperawatan pada klien dengan kondisi kritis. Referensi Alligood, M.R. (2010). Nursing theory: utilization & application. 4 th edition, Mosby Elsevier Inc. Maryland, Missouri 63043. American Heart Associations, (2005), Acute coronary syndrome stabilization, diperoleh 14 April 2011, dari http://americanheart.org. Chulay, M. C., Burns, S. M. (2006). AACN : Essentials of crtitical care nursing, International Edition, San Fransisco: McGraw-Hill. College of Registered Nurses of British Columbia. (CRNBC) .(2007). Nursing Documentation. Fishbach, F.T (1991). Documenting care: communicating, the nursing process & documentation standar. Philadelphia: F.A Davis Company. Hector D.S.(2010) A Retrospective analysis of Nursing Documentation in The Intensive Care Unit of Academic Hospital in The Western Cape Kalim.H., Idham. I., & Irmalita, (2004), Tata laksana sindroma koroner akut dengan ST-elevasi. Jakarta: PERKI Kozier, E., & Blains, W., (1995), Fundamental of Nursing. St Louis : AddisonWesley Publishing Company, Inc. Lisa & Kriss (1990) The flow sheet: improving documentation in the intensive care unit. Diperoleh tanggal 14 April 2011 http://www.ciap.health. nsw.gov.au/hospolic/stvincents/ 1990/a10.html.
Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
9
Parker, M. E (2001), Nursing Theories And Nursing Practice, Philadelphia : F.A Davis Company. Philcher, et al. (2005). Outcomes, cost and long term survival of patients referred to a regional weaning centre. diperoleh 22 Pebruari 2011, dari http://thorax.bmj.com Wiegand, D.J.L.M. & Carlson, K.K. (2005). Procedure manual for critical care. Fifth Edition. Elsevier Saunders. 11830 Westline Industrial Drive, St. Louis Missouri 63146. Wilkinson, J.M. (2005). Nursing diagnosis handbook: with NIC intervention and NOC outcomes. 8 th. Edition, New Jersey: Prentice Hall. Woods, S. L, Froelicher, E. S, Motzer, S. A, Bridges, E. J, (2005), Cardiac nursing, 5th. edition, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. Yusuf, S. (2008). Dokumentasi dalam keperawatan, diperoleh 14 April 2011 http://saliqyusuf.blog.friendster.com/2008/11/dokumentasi-keperawatan
Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo
10
