Sindrom Koroner Akut Diagnosis dan Penatalaksanaan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo
Mortality in Acute Coronary Syndrome Hospital mortality STEMI > NSTEMI (7% vs 5 %)
Mortality rate at 6 months STEMI vs NSTEMI very similar i il (12% vs 13%) Death rate at 4 yyears NSTEMI 2 x STEMI
ESC Guideline 2007
Sindrom Koroner Akut • Suatu keadaan gawat darurat jantung dengan g manifestasi klinis perasaan p tidak enak di dada atau gejala-gejala lain sebagai akibat iskemia miokard
Sindrom Koroner Akut ( SKA ) • Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST ( ST elevation l ti myocardial di l infarction i f ti / STEMI ) • Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST ( Non-ST elevation myocardial infarction / NSTEMI ) • Angina pektoris tak stabil ( unstable angina pectoris/ UAP )
Ischemic Discomfort Acute Coronary Syndrome Presentation Working Dx
ECG Cardiac Biomarker Final Dx
No ST Elevation
ST Elevation
Non-ST ACS UA NSTEMI Unstable Angina
Myocardial Infarction NQMI Q Qw MI Q
Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.
Patofisiologi SKA • Disrupsi plak • Trombosis akut • Vasokonstriksi
Disrupsi Plak • Infark miokard akut ( IMA ) : - 70 70-80 80 % terjadi pada stenosis < 70 % - 60 % terjadi pada stenosis < 50 % • Risiko Ri ik terjadinya j di ruptur plak l k tergantung : Kerentanan plak, bukan ukuran ( derajat penyempitan plak )
ACS Pathophysiology Plaque Rupture, Thrombosis, and Microembolization M k Marker Quiescent plaque Process Cholesterol Plaque formation LDL Lipid core
Vulnerable plaque
Inflammation
TFClotting Cascade Collagen → platelet activation
Foam Cells Macrophages
Metalloproteinases
Inflammation Multiple factors ? Infection
C-Reactive Protein Adhesion Molecules Interleukin 6, TNFα, sCD-40 ligand
Plaque Rupture MDA Modified LDL ? Macrophages Metalloproteinases
Platelet--thrombin micromicro-emboli Plaque rupture Platelet Thrombosis D-dimer, Complement, Platelet Activation Fibrinogen, Troponin, Thrombin CRP, CD40L Courtesy of David Kandzari.
BEKUAN DARAH NORMAL
RUPTUR/ SOBEK
PENGAPURAN
Ciri-ciri Ciri ciri Plak yang Tidak stabil ( Vulnerable Plaque ) • Lipid core besar ( > 40 % volume plak ) • Fibrous cap tipis ( kolagen dan sel otot polos sedikit ) • Aktivitas sel inflamasi meningkat ( makrofag, limfosit T dan sel mast )
Patogenesis g SKA • Angina pektoris tak stabil Terjadi erosi/ fisur pada plak aterosklerotik yang relatif kecil oklusi trombus transien. Trombus labil, oklusi sementara, 10-20 menit • NSTEMI ( Non ST elevation myocardial infarction )
Kerusakan plak lebih berat oklusi trombus lebih persisten > 1 jam, persisten, jam distal penyumbatan terdapat kolateral • STEMI ( ST Elevation Myocardial Infarction ) Disrupsi plak pada daerah lebih besar oklusi trombus fixed dan persisten , > 1 jam nekrosis miokard transmural
Diagnosis SKA Harus ditegakkan secara cepat dan tepat berdasarkan 3 kriteria : 1. Gejala klinis berupa nyeri dada khas 2. Gambaran elektrokardiogram 3. Evaluasi biokimia enzim jantung
Nyeri Dada Sifat nyeri dada tipikal ( angina ): • Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial • Sifat if nyerii : rasa sakit ki sepertii ditekan, di k rasa terbakar, b k ditindih benda berat, ditusuk, rasa diperas dan dipelintir • Penjalaran ke : leher, lengankiri, punggung / interskapula, mandibula, gigi , lengan kanan • Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat • Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin dan sesudah makan • Gejala yang menyertai : mual, mual muntah, muntah sulit bernafas, bernafas keringat dingin dan lemas
Patient experiences chest pain/discomfort Has the patient been previously prescribed NTG? No
Yes
Is Chest Discomfort/Pain Unimproved or Worsening 5 Minutes After It Starts ? No
Notify Physician
Yes
Take ONE NTG Dose Sublingually Is Chest Discomfort/Pain Unimproved or Worsening 5 Minutes After Taking ONE NTG Dose Sublingually?
CALL 9-1-1
IMMEDIATELY
Follow 9-1-1 instructions [Pts may receive instructions to chew ASA (162-325 mg)* if not contraindicated or mayy receive ASA* en route to the hospital]
*
Yes
No
For pts with CSA, if sx are significantly improved after ONE NTG, repeat NTG every 5 min for a total of 3 doses and call 9-1-1 if sx have not totally resolved.
Although some trials have used enteric-coated ASA for initial dosing, more rapid buccal absorption occurs with non–enteric-coated
formulations. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 3. CSA = chronic stable angina.
Elektrokardiogram EKG 12 sandapan secara serial. p SKA: Ciri-ciri ggambaran EKG pada • Angina Pektoris Tak Stabil : Depresi gelombang ST dengan atau inversi gelombang T, kadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu nyeri, tanpa gel.Q • STEMI : elevasi ST > 2mm sandapan prekordial, prekordial >1 mm pada sandapan ekstremitas • NSTEMI : depresi segmen ST , inversi gelombang T dalam • STEMI : terbentuk ggel Q ppada EKG serial
Petanda Biokimia ( Enzim Jantung ) • Dil Dilakukan k k secara serial i l • Creatinin Kinase ( CK ) MB: meningkat i k t setelah t l h 3 jam, j puncakk : 1-24 1 24 jam, j normal : 2-4 hari • Cardiac specific troponin ( cTn ) T atau cTn I : meningkat setelah 2 jam, puncak : 10-24 jam, as dapat dideteksi d dete s ( Tn T : 5-14 5 hari, a , Tn I : 55 masih 10 hari ) • Kenaikan nilai enzim di atas 2 kali nilai batas atas normal menunjukkan adanya nekrosis jantung ( infark miokard ) • Lain-lain Lain lain : mioglobin, mioglobin CK CK, LDH
Definisi Infark Miokard Akut Nekrosis miokard akut akibat gangguan aliran darah arteri koronaria yang bermakna, bermakna sebagai akibat oklusi arteri koronaria karena trombus atau spasme hebat h b yang berlangsung b l lama. l
Management g of STEMI
Options for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion Treatment Hospital fibrinolysis: Door-to-Needle within w t 30 min..
Not PCI capable Onset of symptoms of STEMI
9-1-1 EMS Dispatch
EMS S on-scene • Encourage 12-lead ECGs. • Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.
GOALS
5 min. Patient
InterHospital Transfer
PCI capable
8 EMS Transport min. EMS
Dispatch 1 min.
Prehospital fibrinolysis EMS transport EMS-to-needle EMS-to-balloon within 90 min min. within 30 min. Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.
Golden Hour = first 60 min.
Total ischemic time: within 120 min.
Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on December 10, 2007. Available at http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Figure 1.
Penatalaksanaan • Tata laksana Pra-Rumah sakit • Tata laksana di Rumah Sakit - Instalasi Gawat Darurat - Intensive I C Coronary C Care Unit U
Tata Laksana Pra Rumah Sakit Prinsip penatalaksanaan : • Diagnosis yang cepat dan tepat • Apakah ada indikasi reperfusi segera dengan primay PCI atau trombolitik • Teknis tranportasi ke RS yang dirujuk
Terapi Reperfusi pada STEMI (ESC 2008)
Primaryy PCI I IIa IIb III
I IIa IIb III
STEMI patients presenting to a hospital with PCI capability should be treated with primary PCI within 90 min of first medical contact as a systems t goal. l STEMI patients presenting to a hospital without PCI capability, and who cannot be transferred to a PCI center and undergo PCI within 90 min of first medical di l contact, should h ld be b treated d with i h fibrinolytic fib i l i therapy within 30 min of hospital presentation as a y goal, g unless fibrinolytic y therapy py is systems contraindicated.
SKA Tanpa p Komplikasi p • Tentukan tanda vital, monitoring EKG, alat resusitasi,, rekam EKG 12 sandapan p • Nitrat short acting SL: bila nyeri dada, TD sistolik > 90 • O2 3-5 l/m • Infus Nacl 0,9 % atau dekstrosa 5 % • Aspirin 160-325 mg oral ( bila tak ada kontraindikasi ) • Clopidogrel Cl id l 300 mg. Jk akan k primay i PCI 600 mg • Nyeri tak berkurang dengan nitrat : MO 2,5 mg, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg
SKA Tanpa Komplikasi Bila ada indikasi trombolitik/ primary PCI : • ST elevasi >1 mm pada > 2 sandapan ekstremitas k i atau > 2 mm pada d > 2 sandapan d prekordial berdampingan • Onset nyeri dada < 12 jam • Usia < 75 tahun Jika tak ada kontraindikasi dan fasilitas memungkinkan : primary PCI/ trombolitik
SKA dengan Komplikasi Ed Edema paru : • O2 6-8 l/m • Nitrat Ni SL atau IV : 5 – 150 ug/m / • Furosemid IV : 40-80 mg/ drip. • MO : 2,5 mg dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg S k kkardiogenik, Syok di ik Aritmia, A i i Cardiac C di arrest. segera distabilkan Æ indikasi untuk Primary PCI
Transportasi ke RS yang Dirujuk • Pasien dengan nyeri dada yang mungkin menderita SKA,, harus ditandu dengan g posisi yang menyenangkan , dianjurkan elevasi kepala p 40 derajat j dan harus terpasang akses intravena • Sebaiknya digunakan ambulans/ambulans khusus
Tata Laksana di IGD • • • • • • •
Harus segera dievaluasi Dalam 10 menit pertama harus selesai dilaksanakan : Pemeriksaan klinis dan EKG 12 sandapan Periksa Enzim jantung O2, infus NaCl 0,9 atau dekstrosa 5 % Pasang monitor Obat : - nitrat SL, transdermal/ nitrogliserin IV, 160-325 325 mg, + clopidogrel 300 mg - aspirin 160 bila alergi/kontraindikasi : beri klopidogrel p atau tiklopidin
Tata Laksana ICCU Umum • Pasang infus IV: dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% • Pantau P tanda d vital: i l tiap i ½ jam j sampaii stabil, bil tiap i 4 jam j atau sesuai kebutuhan catat jika frekuensi jantung <60 atau >110 kali/ mnt: tekanan darah <90 atau >150 mmHg; frekuensi napas < 8 atau > 22 kali/menit • Aktivitas: istirahat di tempat tidur dengan kursi commode di samping tempat tidur & mobilisasi sesuai toleransi setelah 12 jam • Diet: puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung (komplek karbohidrat 50-55% dari kalori, kalori monounsaturated & unsaturated fats <30% dari kalori), tmsk makanan tinggi kalium (sayur, buah), magnesium (sayuran hijau, makanan laut) & serat (buah segar sayur, segar, sayur sereal)
y Medikamentosa Oksigen nasal 2 l/mnt: dlm 2-3 jam pertama; dilanjutkan jika saturasi oksigen arteri rendah (<90%) Mengatasi rasa nyeri: a. Morfin 2,5 mg (2-4 mg) IV, dpt diulang tiap 5 mnt sampai dosis total 20 mg atau b. Pethidin 25-50 mg IV atau c Tramadol 25-50 mg IV c. d. Nitrat sublingual / patch, intravena bila nyeri berulang & berkepanjangan
•
Terapi reperfusi primay PCI / (trombolitik) streptokinase / tPA: Tujuan : 1. door to needle time < 30 mnt 2. door to dilatation time < 90 mnt Rekomendasi 1. Elevasi ST ≥ 1 mm pada 2 / lebih sandapan ekstremitas berdampingan / ≥ 2 mm pd 2 / lebih sandapan prekordial berdampingan waktu mulai nyeri dada sampai terapi <12 berdampingan, jam, usia < 75 th 2. Blok cabang berkas (BBB) & anamnesis dicurigai infark miokard akut Dosis obat-obat trombolitik: 1. Streptokinase: 1,5 juta UI dlm 1 jam 2. Aktivator plasminogen jaringan (tPA): bolus 15 mg, dilanjutkan 0,75 mg/kgBB (maksimal 50 mg) dalam jam ppertama & 0,5 , mg/kgBB g g ((maksimal 35 mg) g) dalam 60 mnt
•
Antitrombotik: 1. Aspirin p (160-325 ( mgg hisapp / telan)) 2. Clopidogrel ( Loading dose 300 mg / 4 tab ) 3. Heparin: Rekomendasi: a. Pasien yg menjalani terapi revaskularisasi per kutan / bedah b. Diberikan intravena pada terapi reperfusi alteplase. c. Unfractionated f heparin p ((UFH)) IV / low molecular weight g heparin (LMWH) SK pada pasien dengan infark miokard non-ST elevasi d. UFH SK (mis. 7500 U BID) / LMWH (mis. Enoxaparin 1 mg/kg BID) pada semua pasien yang tidak mendapat terapi trombolitik & tidak ada kontraindikasi heparin. Pada pasien dengan risiko tinggi terjadi emboli sistemik ( infark miokard anterior / luas, fibrilasi atrial, riwayat emboli / terdapat t trombus b di ventrikel t ik l kiri ki i ) heparin h i IV lebih l bih terpilih. t ilih e. Heparin IV pada pasien yang mendapat terapi trombolitik non selektif ( streptokinase, anisteplase, urokinase ) yang mempunyai risiko tinggi mengalami emboli sistemik. Heparin diberikan dengan target aPTT 1,5-2,5 kali kontrol
• Mengatasi rasa takut dan cemas: diazepam 3 x 2 5 mg oral / IV / alprazolam. 2-5 alprazolam • Obat pelunak tinja: laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml • Terapi tambahan: • Penyekat P k bbeta: jik jika takk ada d kontraindikasi k i dik i • Penghambat ACE terutama pada: infark miokard i k d akut k luas l / anterior, i gagall jantung j tanpa hipotensi, riwayat infark miokard
Beta-Blockers I IIa IIb
III
Oral beta-blocker therapy should be initiated in the first 24 hours for patients who do not have any of the following: 1) signs of heart failure, 2) evidence of a low output state, 3) increased risk* for cardiogenic shock, or 4) other relative contraindications to beta blockade (PR interval > 0.24 sec, 2nd- or 3rd-degree heart block, active asthma, or reactive airway disease).
III
I IIa IIb III It is reasonable to administer an IV beta blocker at the time of
presentation to STEMI patients who are hypertensive and who do not have any of the following: 1) signs of heart failure, 2) evidence of a low output state, 3) increased risk* for cardiogenic shock, or 4) other relative contraindications to beta blockade (PR interval > 0.24 sec, 2nd- or 3rd-degree heart bl k active block, ti asthma, th or reactive ti airway i di disease). )
Anticoagulants I IIa IIb III
I IIa IIb III
Patients undergoing reperfusion with fibrinolytics should receive anticoagulant g therapy py for a minimum of 48 hours (Level of Evidence: C) and preferably for the duration of the index hospitalization, up to 8 days (regimens other than unfractionated heparin [UFH] are recommended if anticoagulant therapy is given for more than 48 hours because of the risk of heparin-induced thrombocytopenia with prolonged UFH treatment). treatment) (Level of Evidence: A) Anticoagulant regimens with established efficacy include: ♥ UFH (LOE: C) ♥ Enoxaparin (LOE:A) ♥ Fondaparinux (LOE:B)
Anticoagulants I IIaIIb III It is reasonable for patients with STEMI who do not undergo g reperfusion p therapy py to be treated with anticoagulant therapy (non-UFH regimen) for the duration of the index hospitalization, up to 8 days.
I IIaIIb III
I IIaIIbIII b
Convenient strategies that can be used include those with LMWH (Level of Evidence: C) or fondaparinux (Level of Evidence: B) using the same dosing regimens as for patients who receive fibrinolytic therapy.
Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res. 2007;100:1261-1275.
Thienopyridines I IIa IIb III Clopidogrel 75 mg per day orally should be added to I aspirin in patients with STEMI regardless of whether they undergo reperfusion with fibrinolytic therapy or d nott receive do i reperfusion f i th therapy. I IIaIIb III Treatment with clopidogrel p g should continue for at least 14 days.
I I I
Thienopyridines I IIa IIb III
In patients < 75 years who receive fibrinolytic th therapy or who h do d nott receive i reperfusion f i therapy, th it is reasonable to administer an oral clopidogrel loading dose of 300 mg. (No data are available to guide decision making regarding an oral loading dose in patients ≥ 75 years of age.)
Long-term maintenance therapy (e.g., 1 year) with I IIaIIb III clopidogrel (75 mg per day orally) can be useful in STEMI patients regardless of whether they undergo reperfusion with fibrinolytic therapy or do not receive reperfusion therapy.
Penyulit dan Penatalaksanaan • • • • •
Aritmia dan cardiac arrest Gagal jantung / edema paru akut Syok kardiogenik K Komplikasi lik i mekanik k ik Perikarditis
Aritmia dan Cardiac Arrest ATRIAL FIBRILASI
Aritmia dan Cardiac Arrest • Fibrilasi Atrium Rekomendasi : ¾ Kardioversi elektrik untuk pasien dengan ggn hemodinamik berat atau iskemia intraktabel. intraktabel ¾ Digitalisasi cepat untuk menurunkan respons ventrikel cepat dan memperbaiki fungsi ventrikel kiri ¾ Penyekat beta IV untuk menurunkan respons ventrikel cepat pada pasien tanpa disfungsi ventrikel kiri secara klinis, penyakit bronkospasme, atau blok AV ¾ Diltiazem atau verapamil IV untuk menurunkan respons ventrikel cepat jika penyekat beta merupakan kontraindikasi atau tidak efektif ¾ Harus diberikan heparin
• Fibrilasi Ventrikel Rekomendasi : DC shock h k unsynchoronized h i d dgn energi awal a al 200 J; jika tak berhasil harus diberikan shock kedua 200 - 300 J jk perlu shock h k ketiga 360 J. J
Takikardia Ventrikel
• Takikardia Ventrikel Rekomendasi: * VT polimorfik yang menetap (> 30 detik atau menyebabkan kolaps hemodinamik) harus diterapi dengan DC shock unsynchronized menggunakan energi awal 200 J; jika gagal harus diberikan shock kedua 200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360 J. * VT monomorfik menetap yang diikuti dengan angina, edema paru, atau hipotensi (TD < 90 mmHg) H ) hharus dit diterapii dgn d DC shock h k synchronized h i d energi awal 100 J. Energi dapat ditingkatkan jika dosis awal gagal
*
VT monomorfik yang tidak disertai angina, edema paru atau t hipotensi hi t i (TD < 90 mmHg) H ) diterapi dit i dgn d salah l h satu t regimen berikut : 1 Lidokain: bolus 11-1 1. 1,5 5 mg/kg 2. Disopiramid: bolus 1-2 mg/kg dalam 5-10 menit 3. Amiodaron a. Cara I: diberikan 150 mg infus selama 10 mnt, dilanjutkan 1 mg/mnt selama 6 jam dilanjutkan pemeliharaan 0,5 mg/mnt b. Cara II: diberikan 5 mg/kgBB selama 20-60 mnt, dil j k pemeliharaan dilanjutkan lih 15 mg/kgBB /k BB dalam d l 24 jam 4 Kardioversi elektrik syncronized dimulai dosis 50 J 4. (anestesi sebelumnya)
Bradiaritmia dan Blok
Blok AV Derajat II ( Tipe Wenckebach )
Blok AV Derajat II
Blok AV Derajat III
• Bradiaritmia dan Blok Rekomendasi atropin: • Asistol A i l ventrikel ik l • Blok AV simtomatik terjadi pada tk. Nodus AV (d j t dua (derajat d tipe ti I atau t derajat d j t 3 dgn d ritme it escape komplek sempit) • Bradikardia sinus simtomatik (frek. (frek jantung < 50/mnt disertai hipotensi, iskemia aritmia, escape ventrikel). Dosis 0,5 mg IV dpt diulang tiap 5 mnt dgn dosis total 2 mg IV Isoproterenol p ((Isuprel): p ) 0,50,5-4 ug/mnt g bila terapi p atropin p ggagal, g sementara menunggu pacu jantung sementara.
Rekomendasi Pacu Jantung Sementara (Transvenous) • Asistol • Bradikardia simtomatik (termasuk bradikardia dgn hipotensi & blok AV derajat 2 tipe I dgn hipotensi tidak respons dengan atropin) • Blok AV derajat 2 Mobitz tipe II • BBB bilateral (alternating BBB atau RBBB dgn alternating lt ti LAFB/LPFB) • Blok bifaskular baru atau tidak diketahui lamanya disertai dgn blok AV derajat 1
Rekomendasi Pacu Jantung Permanen • Blok l k AV A derajat d j dua d menetap pada d sistem i Hisi Purkinje dengan BBB bilateral atau blok j jantung komplet k l setelah l h IMA • Blok AV lanjut (derajat 2 atau 3) transient dan disertai BBB • Blok AV simtomatik p pada berbagai g derajat j
Gagal Jantung/Edema Paru Akut Penatalaksanaan gagal jantung ¾Diuretik ((furosemid IV)) ¾Nitrogliserin (mengurangi preload & afterload): 5 ug/mnt, dosis dinaikkan bertahap sampai tekanan arteri sistolik turun 10-15% tapi tidak kurang dari 90 mmHg ¾Penghambat ACE ¾Digitalisasi terutama bila ada fibrilasi atrial
Penatalaksanaan Edema Paru Akut ¾Terapi O2: diberikan sampai 8 l/mnt, untuk mempertahankan PaO2 kalau perlu dengan masker. ¾Intubasi endotrakeal, suction dan penggunaan ventilator : kondisi pasien makin memburuk, timbul sianosis, makin sesak, takipnea, ronki bertambah, PaO2 tdk bisa dipertahankan > 60 mmHg dengan terapi O2 konsentrasi dan aliran tinggi, retensi CO2, hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi cairan edema secara adekuat.
¾ Nitrogliserin Nit li i sublingual bli l atau t IV: IV - Peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit. - Jika Jik TD sistolik i lik cukup k baik b ik ( > 95 mmHg, H diberikan mulai dosis 0,3-05 ug/kgBB ) ¾ Morfin sulfat: 2,5 mg (2-4 mg) IV, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg ¾ Diuretik: furosemid 40-80 mg bolus IV, dapat diulang atau dosis ditingkatkan setelah 4 jam, atau dilanjutkan dengan drip kontinyu sampai dicapai produksi urin 1 ml/kgBB/jam
¾ Obat untuk menstabilkan keadaan klinis dan hemodinamik: 1. Nitroprusid IV: dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/ mnt : - jjika tidak ada respons p yang y g baik dengan g terapi p nitrat - regurgitasi mitral, regurgitasi aorta, hipertensi berat. 1. Dopamin 2-5 ug/kgBB/mnt atau dobutamin 2-10 ug/kgBB/mnt. ug/kgBB/mnt 2. Digitalisasi : bila ada fibrilasi atrium atau kardiomegali 3. Intubasi & ventilator ppada ppasien dengan g hipoksia p berat,, asidosis, atau tidak berhasil dgn terapi oksigen 4. Obat trombolitik atau revaskularisasi (urgent PTCA, CABG) 5 Terapi terhadap aritmia atau gangguan konduksi 5. 6. Koreksi definitif, misalnya penggantian katup atau repair pada regurgitasi mitral berat bila ada indikasi dan keadaan kli i memungkinkan. klinis ki k
Syok y Kardiogenik g Penatalaksanaan ¾ Terapi O2 ¾ Norepinefrin IV 8-12 ug/mnt untuk mencapai tekanan arteri sistolik ± 80 mmHg ¾ Setelah TD 80 mmHg tercapai diganti dengan dopamin 515 ug/kg/mnt ¾ Jika tekanan arteri sistolik mencapai 90 mmHg dobutamin IV dapat diberikan bersamaan untuk mengurangi dosis dopamin ¾ Pompa balon intra aortik (IABP) sesuai indikasi jika sarana tersedia ¾ Revaskularisasi arteri koroner segera jika sarana tersedia ¾ Terapi trombolitik jika sarana revaskularisasi tak tersedia
• Diseksi aorta • Perikarditis akut • Penyakit esofagus, saluran cerna bagian atas, atau sistem bilier • Penyakit paru: ¾ Penyakit pleura: infeksi, keganasan, atau sistem imun ¾ Emboli paru akut ¾ Pneumotoraks P t k
• Penyakit dinding dada: tulang, neuropati, herpes • Psikogenik P ik ik
Komplikasi mekanik )Ruptur Ruptur muskulus papilaris )Ruptur septum ventrikel )Ruptur R dinding di di ventrikel ik l )Penatalaksanaan: operatif
Perikarditis • Penatalaksanaan Aspirin (160 (160-325 325 mg/hari): pengobatan terpilih Indometasin ibuprofen Indometasin, Kortikosteroid
• Pertahankan preload ventrikel kanan ¾ Loading volume (infus NaCl 0,9%) ¾ Hindari penggunaan nitrat dan diuretik ¾ Pertahankan sinkroni AV: Pacu jantung sekuensial AV pada blok jantung derajat tinggi simtomatik yang tidak respons dengan atropin ¾ Kardioversi segera pada SVT dengan gangguan hemodinamik yang nyata
• Berikan inotropik : dobutamin jika curah jantung gagal meningkat setelah loading volume. • Kurangi afterload ventrikel kanan disertai dengan disfungsi ventrikel kiri ¾ Pompa balon intraaortik ¾ Vasodilator arteri (nitroprusid (nitroprusid, hidrazalin) ¾ Penghambat ACE
• Reperfusi ¾ Obat trombolitik ¾ PTCA primer ¾ CABG (pada pasien tertentu dengan penyakit multivessels)
1 1.
2. 3. 4.
Kontraindikasi Absolut Pemberian Trombolitik Ri Riwayat t strok t k hhemoragik; ik strok t k jenis j i lain l i atau kejadian serebrovaskular dalam 1 tahun t khi terakhir Neoplasma intrakranial Perdarahan internal aktif (kecuali menstruasi)) Curiga diseksi aorta.
Kontraindikasi Relatif Pemberian Trombolitik 11. Hi Hipertensi t i berat b t yang tak t k terkontrol t k t l (TD > 180/110 mmHg) H ) 2. Rw. bencana serebrovaskular sebelumnya atau diketahui kelainan patogenegis intraserebral yang tidak termasuk kontraindikasi absolut. absolut 3. Penggunaan antikoagulan terakhir dengan dosis terapi (INR > 2-3) diketahui diatesis perdarahan 4 Trauma 4. T baru b (dalam (d l 2-4 2 4 mgg), ) ttermasukk trauma t atau t cedera d kepala atau resusitasi jantung paru (RJP) lama (> 10 menit) atau operasi besar ( 3 minggu ). 5 Pungsi 5. P i vaskular k l yang tak t k dapat d t ditekan dit k 6. Streptokinase/anistreplase; riwayat penggunaan sebelumnya (khususnya dalam 5 hari- 2 tahun terakhir) atau reaksi alergi sebelumnya 7. Kehamilan 8. Ulkus peptikum aktif 9. Riwayat hipertensi berat kronik
Angina Pektoris Tak Stabil ( APTS )
Sindrom klinis nyeri dada yang sebagian besar disebabkan oleh p plak aterosklerotik dan diikuti kaskade proses patologis yang menurunkan aliran darah koroner,, ditandai dengan peningkatan frekuensi, intensitas atau lama nyeri, y , angina g timbul pada p saat melakukan aktivitas ringan atau istirahat, tanpa p terbukti adanya y nekrosis miokard.
Tata Laksana APTS ¾Rawat di ICCU ¾P ¾Pasang iinfus f IV: IV D Dekstrosa k 5% atau N NaCl Cl 0,9% ¾Aktivitas: istirahat di tempat tidur dengan kursi commode disamping tempat tidur dan mobilisasi sesuai toleransi setelah 12 jam ¾Diet: p puasa sampai p nyeri y hilang, g, diet cair dan diet jantung (rendah lemak tinggi serat)
¾Farmakologis: • Oksigen nasal 2 l/m; terutama pada pasien sianosis, distres pernapasan, atau risiko tinggi • Mengatasi rasa nyeri: a. Nitrat sublingual atau patch b.Jika angina tidak membaik setelah pemberian nitrogliserin SL 3 kali berturut-turut atau setelah terapi antiiskemik adekuat adek at angina berulang ber lang maka diberikan nitrogliserin drip dan: • Morfin 2,5 , mgg ((2-5 mg) g) IV,, dapat p diulangg tiapp 5 menit sampai dosis total 20 mg atau • Petidin 25-50 mg IV atau • Tramadol 25-50 25 50 mg IV
¾ Aspirin 80-325 mg hisap atau telan, klopidogrel, tiklopidin 2x250 mg jika terdapat hipersensitivitas atau kontraindikasi terhadap aspirin ¾ Heparin IV sesuai protokol, target aPTT 1,5-2,5 kontrol. Biasanya diberikan 3-5 hari tergantung respons klinis, atau LMWH. ¾ Nitral oral atau topikal kerja panjang setelah nitrogliserin SL ¾ Penghambat beta 1. Propanolol l l 2. Metoprolol 3. Atenolol 4. Esmolol Target frekuensi jantung 50-60 kali/menit
• Mengatasi rasa takut dan cemas: diazepam 3 x 25 mg oral atau IV • Obat pelunak tinja: lactulose (laksadin) 2x15 cc • Pertimbangkan P i b k antagonis i kalsium k li terutama diltiazem bila ditemukan: 1 Hipertensi: 1. Hi i tekanan k darah d h sistolik i lik > 150 mmHg 2 Iskemia 2. I k i refraker f k 3. Variant angina
Kateterisasi Jantung Segera Dilakukan pada pasien dengan : episode iskemia berat > 1 x dan berkepanjangan (> 20 menit), terutama yang disertai dengan : Edema de a paru pa u akut a ut Regurgitasi mitral baru atau perburukan Hipotensi Hi t i Perubahan ST-T baru
Management g of NSTEMI
Select Management g Strategy: gy Initial Invasive Versus Initial Conservative Strategy Major j Changes g New Trial Data
Selection of Initial Treatment Strategy: Initial In asi e Vers Invasive Versuss Conservative Conser ati e Strategy Strateg Invasive
Recurrent angina/ischemia at rest with low-level activities despite intensive medical therapy Elevated cardiac biomarkers (TnT or TnI) New/presumably new ST-segment depression Signs/symptoms of heart failure or new/worsening mitral regurgitation High-risk findings from noninvasive testing Hemodynamic instability Sustained ventricular tachycardia PCI within 6 months Prior CABG High risk score (e.g., TIMI, GRACE) Reduced left ventricular function (LVEF < 40%)
Conservative Low risk score (e.g., (e g TIMI TIMI, GRACE) Patient/physician presence in the absence of high-risk features
Algorithm for Patients with UA/NSTEMI Managed by an Initial I iti l Invasive Strategy
Diagnosis of UA/NSTEMI is Likely or Definite ASA (Class I, LOE: A) Clopidogrel if ASA intolerant (Class I, LOE: A) Select Management Strategy
A Proceed with an Initial Conservative Strategy
B
Invasive Strategy Init ACT (Class I, LOE: A) p options: p enoxaparin p or UFH ((Class I,, LOE: A)) Acceptable bivalirudin or fondaparinux (Class I, LOE: B)
B1
Prior to Angiography Init at least one (Class I, LOE: A) or both (Class IIa IIa, LOE: B) of the following: follo ing: Clopidogrel IV GP IIb/IIIa inhibitor Factors favoring admin of both clopidogrel and GP IIb/IIIa inhibitor include: Delay to Angiography High Risk Features Early recurrent ischemic discomfort
B2
Proceed to Diagnostic Angiography
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 7. ACT = anticoagulation therapy; LOE = level of evidence.
Long--Term Antithrombotic Therapy at Hospital Discharge Long after UA/NSTEMI New
UA/NSTEMI Patient Groups at Discharge
Medical Therapy without Stent
ASA 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I, LOE: A)
Bare Metal Stent Group
Drug Eluting Stent Group
ASA 162 to 325 mg/d for at least 1 month, then 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I, LOE: A)
&
& Clopidogrel 75 mg/d for at least 1 month and up to 1 year (Class I, LOE:B)
Clopidogrel Cl id l 75 mg/d /d att lleastt 1 month (Class I, LOE: A) and up to 1 year (Class I, LOE: B)
ASA 162 to 325 mg/d for at least 3 to 6 months, then 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I, LOE: A) & Clopidogrel 75 mg/d for at least 1 year (Class I, LOE: B)
Indication for Anticoagulation? Yes
Add: Warfarin (INR 2 2.0 0 to 2.5) 2 5) (Class IIb, LOE: B)
No
Continue with dual antiplatelet therapy as above
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 11. INR = international normalized ratio; LOE = level of evidence.
Kesimpulan • SKA merupakan keadaan gawat darurat jantung yang mencakup : APTS, IMA non ST elevasi ( NSTEMI ) dan d IMA ST elevasi l i ( STEMI ) • Prinsip penatalaksanaan SKA : mengembalikan aliran darah koroner dengan trombolitik / PTCA primer g segera g mulai di luar RS • SKA pperlu ppenanganan sampai di RS. • Terapi IMA dimulai sedini mungkin, reperfusi h harus sudah d h terlaksana l k sebelum b l 4-6 4 6 jam j • Pengenalan SKA dalam keadaan dini merupakan kemampuan yang harus dimiliki dokter karena akan memperbaiki prognosis pasien
Terima kasih