KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILISASI PADA PENYAKIT STROKE NON HEMORAGIK DI RSUD Dr. MOEWARDI
KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas Akhir Dalam Rangka Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Keperawatan
Oleh : IMAM MASYKURI SETYADI NIM. 2011.1350
STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA PRODI D III KEPERAWATAN 2014
i
LEMBAR PERSETUJUAN
Penelitian dengan judul “Kajian Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Mobilisasi Pada Penyakit Stroke Non Hemoragik di RSUD Dr. Moewardi” telah diperiksa dan disetujui untuk diujikan dihadapan Tim Penguji Karya Tulis Ilmiah Program Studi DIII Keperawatan STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta
Disusun Oleh : IMAM MASYKURI SETYADI NIM. 2011.1350
Pada : Hari
:
Tanggal :
Mengetahui,
Pembimbing I
Pembimbing II
Anis Prabowo, SKM. NIDN. 0616087605
Nabhani, S.Pd.,S.Kep.,M.Kes. NIDN. 0614055901
ii
LEMBAR PENGESAHAN
KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILISASI PADA PENYAKIT STROKE NON HEMORAGIK DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Disusun Oleh : IMAM MASYKURI SETYADI NIM. 2011.1350
Studi Kasus ini telah diseminarkan dan diujikan pada tanggal :
Susunan Tim Penguji :
Penguji I
Penguji II
Penguji III
Sri Mintarsih, S.Kep.Ns.,M.Kes. NIDN. 0624067303
Ida Untari, SKM.,M.Kes. NIDN. 0629037604
Anis Prabowo, SKM. NIDN. 0616087605
Mengetahui : Ketua STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta
Weni Hastuti, S.Kep.,M.Kes. NIDN. 0618047704
iii
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS ILMIAH
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Karya Tulis Ilmiah dengan Judul
KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILISASI PADA PENYAKIT STROKE NON HEMORAGIK DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa, tugas akhir ini karya saya sendiri (ASLI). Dan isi dalam tugas akhir ni tidak terdapat karya yang pernah diajukan oleh orang lain atau kelompok lain untuk memperoleh gelar akademis disuatu Institusi Pendidikan, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis dan/atau diterbitkan oleh orang lain atau kelompok lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Surakarta,
Juli 2014
IMAM MASYKURI SETYADI NIM. 2011.1350
iv
MOTTO
Maju selangkah maka kesuksesan akan bersamamu, daripada berdiam diri hanya menunggu dan menyia-nyiakan waktu. (Penulis) Orang yang takut gagal adalah orang yang tidak menginginkan kesuksesan. (Penulis) Informasi bukanlah pengetahuan. Satu-satunya sumber pengetahuan adalah pengalaman. (Albert Einstein) Jika anda bisa menetapkan dan menggapai tujuan harianmu, yakinlah bahwa anda juga bisa menetapkan dan menggapai tujuan besarmu. (Kahlil Ghibran) Segala yang terjadi adalah pengalaman berarti. Jangan sesali, tapi ingatlah pelajaran yang diberi, terutama untuk hal yang telah melukai hati. (nn) Beranilah untuk bermimpi, dan beranikan dirimu untuk mewujudkan semua impianmu. Karena impian tidak akan tercapai tanpa keberanian. (nn)
v
PERSEMBAHAN
Dengan mengucap puji syukur dan penuh cinta atas kehadirat Illahirobbi penulis persembahkan karya ini pada: 1. Kupersembahkan karyaku ini untuk Bapakku dan tercinta yang telah memberikan semua kasih sayang, berjuang tanpa kenal lelah dan senantiasa memberikan dukungan, do’a yang tiada berakhir dan selalu memberikan arahan dalam menjalani hidup ini. 2. Untuk
adikku
tercinta
dan
keluargaku yang selalu memberikan motivasi, dorongan serta do’a untuk keberhasilanku. 3. Sahabat-sahabatku, membantu
dan
yang
telah
menyemangatiku
selama ini serta semua teman-teman ku
tercinta
Stikes
PKU
Muhammadiyah Surakarta angkatan 2011. 4. Rizka Puspita Ahti terimakasih telah memberikan semangat, dukungan, menemaniku dalam suka dan duka. 5. Anis Prabowo, SKM dan Nabhani, S.Pd.,S.Kep.,M.Kes
selaku
pembimbing yang telah memberikan
vi
bimbingan
dan
arahan
dalam
pembuatan Karya Tulis Ilmiah. 6. Dosen-dosen
STIKES
Muhammadiyah
PKU Surakarta,
terimakasih atas transfer ilmunya yang bermanfaat. 7. Teman-teman almamater
seperjungan STIKES
Muhammadiyah Surakarta. 8. Almamaterku tercinta.
vii
PKU
KATA PENGANTAR
Dengan segala puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta memberi kekuatan, ketabahan, kemudahan dalam berfikir untuk menyelesaikan studi kasus ini. Karya tulis ilmiah ini merupakan tugas akhir sebagai salah satu syarat untuk menempuh ujian
akhir
program
pendidikan
D
III
Keperawatan
STIKES
PKU
Muhammadiyah Surakarta. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan studi kasus ini masih mengalami banyak kesulitan dan hambatan, namun berkat bantuan, arahan, dorongan serta bimbingan dari berbagai pihak, maka kesulitan maupun hambatan tersebut dapat teratasi. Untuk itu dalam kesempatan ini dengan kerendahan hati, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Weni Hastuti, S.Kep.,M.Kes, selaku ketua STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta. 2. Cemy Nur Fitria, S.Kep.Ns.,M.Kep., selaku Ketua Program Studi DIII keperawatan STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta. 3. Ida Resminati, S.Kep.Ns., selaku Biro Karya Tulis Ilmiah STIKES PKU Muhammadiyah Surakarta. 4. Anis Prabowo, SKM., selaku dosen pembimbing I, dengan sabar dan bijaksana membantu dan menyumbangkan ide-idenya dalam mengoreksi, merevisi serta melengkapi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
viii
5. Nabhani, S.Pd.,S.Kep.,M.Kes., selaku dosen pembimbing II, dengan sabar dan bijaksana membantu dan menyumbangkan ide-idenya dalam mengoreksi dan merevisi serta melengkapi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. 6. Bapak dan Ibuku tercinta yang senantiasa membimbing dan mendoakan keberhasilanku dalam menyelesaikan tugas akhir ini. 7. Teman-teman sealmamater, terima kasih untuk semuanya, atas semangat dan kekompakannya selama ini, baik dalam suka maupun duka. 8. Semua pihak yang telah membantu dalam penulisan studi kasus ini. Penulis menyadari bahwa dengan keterbatasan pengetahuan, kemampuan dan waktu yang saya miliki, masih banyak kekurangan dalam penulisan studi kasus ini. Untuk itu saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan. Penulis berharap studi kasus ini dapat bermanfaat bagi pihakpihak yang terkait, kalangan akademisi dan masyarakat yang berminat terhadap ilmu keperawatan.
Surakarta,
Penulis
ix
Juli 2014
ABSTRAK
KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILISASI PADA PENYAKIT STROKE NON HEMORAGIK DI RSUD Dr. MOEWARDI Imam Masykuri Setyadi¹, Nabhani², Anis Prabowo³ Latar Belakang : Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak dalam beberapa jam dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu. Disfungsi neurologis berupa hemiparalisis atau hemiparese yang disertai dengan defisit sensorik. Kejadian serangan penyakit stroke bervariasi antara tempat, waktu dan keadaan penduduk Tujuan : Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisai stroke non hemoragik yang meliputi pengkajian, penentuan diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan. Metode : Metode yang digunakan adalah studi kasus; waktu pada bulan Juni 2014; tehnik pengumpulan data meliputi observasi, wawancara, dokumentasi dan studi kepustakaan; instrumen meliputi buku saku, bolpoint, buku panduan, asuhan keperawatan, nursing kids dan format pengkajian. Hasil : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam didapatkan pasien baru bisa miring kanan dan kiri, tidak mampu berkomunikasi dengan lancar, pasien sudah bisa tirah baring di tempat tidur meskipun terbatas , dan tidak mampu melakukan perawatan diri sendiri Kesimpulan : Dari hasil evaluasi keperawatan didapatkan ketiga masalah keperawatan masih belum teratasi, sehingga memerlukan tindakan keperawatan yang lebih lanjut, namun tidak dapat penulis lanjutkan karena perjanjian penelitian dengan RSDM hanya 3 hari dan pasien juga minta dipulangkan oleh keluarga Kata kunci : Mobilisasi, stroke non hemoragik
1. Mahasiswa Program D III Keperawatan PKU Muhammadiyah Surakarta 2. Dosen Pengampu Program D III Keperawatan PKU Muhammadiyah Surakarta 3. Dosen Pengampu Program D III Keperawatan PKU Muhammadiyah Surakarta
x
ABSTRACT
NURSING CARE ON Mrs.W WITH NEUROLOGIC SYSTEM PROBLEM: NON HAEMORRAGIC STROKE IN ANGGREK II RSUD Dr. MOEWARDI Imam Masykuri Setyadi¹, Nabhani², Anis Prabowo³ Backgrond: Stroke is an accute neurologist disfungsion cause of blood artery disruption that exactly showed in hours with same of sign and simptom with the region disturbed of cerebral. Neurologist disfungsion like a hemiparalysis or hemiparese with censorik deficit. Stroke attack is variation between place, time, and civil situation. Goal: To knowthe nursing care on patient with mobilization disruption non haemorragic stroke covers investigation, data analysis, diagnose, intervention, implementation, and nursing evaluation Method: The method is using nursing care on patient with mobilization disruption non haemorragic stroke Result: After doing nursing care for 3x24 hours and got the result that the patient can left sideways only, unfluent communication, patient can activate his body although in limited activate, and patient can’t care her self Conclusion: From the result of evaluatin there is no hold off the nursing problem that been finished so need continued in nursing care but can’t continued again because contract of writer with hospital just three days and family ask to medical team to back home the patient to care at home by family Keyword : mobilization disruption of stroke non haemorragic
1. Student Nursing Program D III PKU Muhammadiyah Surakarta 2. The Supervisor of Nursing Diploma Program PKU Muhammadiyah Surakarta 3. The Supervisor of Nursing Diploma Program PKU Muhammadiyah Surakarta
xi
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL .............................................................................................
i
HALAMAN JUDUL .............................................................................................
i
LEMBAR PERSETUJUAN ..................................................................................
ii
LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................
iii
SURAT KEASLIAN KARYA TULIS ILMIAH ...................................................
iv
MOTTO .................................................................................................................
v
PERSEMBAHAN ..................................................................................................
vi
KATA PENGANTAR ..........................................................................................
vii
ABSTRAK .............................................................................................................
x
ABSTRACT ...........................................................................................................
ix
DAFTAR ISI .........................................................................................................
xii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................
xiv
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................
xv
BAB I
PENDAHULUAN ..................................................................................
1
A. Latar Belakang ..................................................................................
1
B. Tujuan ...............................................................................................
4
C. Manfaat .............................................................................................
5
BAB II TINJAUAN TEORI ................................................................................
7
A. Tinjauan Teori Diagnosa Medis ........................................................
7
B. Tinjauan Teori Kebutuhan Dasar ......................................................
13
C. Pathway/Kerangka Teori ...................................................................
25
BAB III METODE STUDI KASUS ......................................................................
26
A. Desain Studi Kasus ...........................................................................
26
B. Subyek Studi Kasus ..........................................................................
26
C. Tempat dan Waktu ............................................................................
26
D. Teknik Pengumpulan Data.................................................................... 27 E. Instrumen ..........................................................................................
xii
27
BAB IV RESUME KASUS DAN PEMBAHASAN ............................................
29
A. Resume Kasus ...................................................................................
29
1. Pengkajian ...................................................................................
29
2. Analisa Data ................................................................................
38
3. Diagnosa Keperawatan................................................................
39
4. Intervensi Keperawatan ...............................................................
40
5. Implementasi ...............................................................................
42
6. Evaluasi .......................................................................................
45
B. Pembahasan .......................................................................................
46
1. Pengkajian ...................................................................................
46
2. Diagnosa Keperawatan................................................................
48
3. Perencanaan.................................................................................
50
4. Implementasi ...............................................................................
52
5. Evaluasi .......................................................................................
54
BAB V PENUTUP ...............................................................................................
56
A. Simpulan ...........................................................................................
56
B. Saran ..................................................................................................
58
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
xiii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1. Pahtway/Kerangka Teori ................................................................
xiv
25
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal Penelitian Lampiran 2. Format Pengkajian Lampiran 3. Asuhan Keperawatan Lampiran 4. Surat Permohonan Ijin Studi Pendahuluan Lampiran 5. Surat Ijin Studi Kasus Lampiran 6. Surat Balasan Studi Pendahuluan Lampiran 7. Lembar Konsultasi
xv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak dalam beberapa jam dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu. Disfungsi neurologis berupa hemiparalisis atau hemiparesis yang disertai dengan defisit sensorik. Kejadian serangan penyakit stroke bervariasi antara tempat, waktu dan keadaan penduduk (Bustan, 2007). Menurut National Rural Health Asssociation bahwa di Amerika Serikat perempuan yang meninggal akibat stroke lebih banyak dua kali lipat dibandingkan dengan wanita yang meninggal akibat kanker payudara, kasus stroke perempuan di Amerika mencapai 43 % pertahun, perempuan yang berusia 30 tahun ke atas yang merokok dan mengonsumsi kontrasepsi oral dengan kandungan esterogen yang lebih tinggi memiliki resiko terkena stroke 20 kali lebih besar daripada rata-rata. Sudah tercatat lebih dari 4,6 juta jiwa meninggal di seluruh dunia, dua dari tiga kematian terjadi di negara sedang berkembang. Bahkan untuk Indonesia sendiri kejadian stroke sudah meningkat tajam dengan jumlah terbesar di Asia (Yastroki, 2007). Data yang diliris oleh Yayasan Stroke di Indonesia menunjukan kecenderungan terus meningkat dari tahun ke tahun. Setelah tahun 2000 kasus stroke yang terdeteksi terus melonjak. Pada tahun 2004, beberapa penelitian di
1
2
sejumlah rumah sakit menemukan pasien rawat inap yang disebabkan stroke berjumlah 23.636 orang. Sedangkan yang rawat jalan atau tidak dibawa ke dokter / RS tidak diketahui jumlahnya. Namun riset kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2007 ini berhasil mendata kasus stroke di wilayah perkotaan di 33 provinsi dan 440 kabupaten. Riskesdas tahun 2007 ini berhasil mengumpulkan sebanyak 258.366 sampel rumah tangga perkotaan dan 987.205 sampel rumah tangga untuk pengukuran berbagai variabel kesehatan masyarakat. Hasilnya stroke merupakan pembunuh utama diantara penyakit-penyakit noninfeksi di kalangan penduduk diperkotaan (Firmansyah, 2009). Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) di tahun 2009 mengemukakan bahwa stroke merupakan penyakit dengan CFR (Case Fatality Rate) tertinggi sejumlah 12,68% diikuti oleh penyakit jantung sejumlah 9,17% sedangkan di tahun 2010 penyakit stroke dan jantung menempati urutan tertinggi dengan prosentase 8,7%. CFR yang meningkat adalah penyakit asma,hipertensi, dan kanker. Di Rumah Sakit Moewardi Surakarta sendiri di tahun 2013 sudah mengalami kasus stroke sebanyak X kasus dengan rincian X pasien dengan kasus stroke hemoragik dan X pasien dengan stroke non hemoragik. Dan di tahun 2013 ini antara bulan Januari sampai bulan April sudah ada X kasus dengan rincian X kasus stroke hemoragik dan X kasus stroke non hemoragik (Rekam Medik RSUD Moewardi Surakarta, 2014). Stroke akan mengakibatkan dampak yang fatal bagi tubuh seseorang diantaranya seperti penurunan aktifitas atau gangguan mobilisasi. Sumbatan
3
pada darah akan mengakibatkan penurunan suplai oksigen dan nutrisi sehingga mengakibatkan gangguan pada sistem saraf pusat. Saraf yang kekurangan nutrisi lama-kelamaan akan kehilangan fungsinya. Seperti contohnya apabila yang diserang adalah bagian pengendali otot maka tubuh akan mengalami penurunan otot volunter yang berdampak pada gangguan mobilisasi. Dandianjurkan bagi penderita untuk melakukan latihan aktifitas sedikit demi sedikit sesuai dengan kemampuan pasien agar otot tidak mengalami kekakuan, otot yang dilatih terusmenerus dapat meningkatkan fungsi otot yang telah menurun. Maka dari itu sangat dibutuhkan tindakan berupa asuhan keperawatan pada stroke non hemoragik khususnya, agar angka prevelensi stroke dapat menurun tiap tahunnya. Hal yang paling dibutuhkan agar seseorang tidak terkena stroke adalah dengan menjaga gaya hidup sehat karena realitanya banyak orang yang terkena stroke disebabkan oleh gaya hidup mereka yang tidak sehat. Intervensi keperawatan yang pertama atau umum dilakukan pada klien stroke adalah memperbaiki mobilitas dan mencegah deformitas. Imobilitas merupakan suatu kondisi yang relatif. Individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya.
Mobilisasi
diperlukan untuk
meningkatkan
kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses masuknya penyakit. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan (Wahit, 2007). Melihat banyaknya penderita stroke di negara ini, baik yang masih hidup maupun yang sudah meninggal, yang menderita kecacatan maupun tidak, maka
4
penulis ingin mendalami lebih lanjut bagaimana penyakit ini terjadi, karena itu disusunlah karya tulis ilmiah ini dengan judul “Kajian Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Mobilisasi Pada Penyakit Stroke Non Hemoragik di Bangsal Anggrek RSUD Dr. Moewardi Surakarta”.
B. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk mendiskripsikan asuhan keperawatan pada kasus pemenuhan kebutuhan mobilisasi pada pasien stroke non hemoragik. 2. Tujuan Khusus Adapun tujuan khusus penulisan karya tulis ini yaitu penulis mampu : a. Mengetahui teori tentang stroke non hemoragik. b. Mengetahui teori tentang kebutuhan mobilisasi. c. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien gangguan mobilisasi dengan stroke non hemoragik.
C. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Teoritis Meningkatkan
pengetahuan
pembaca
agar
dapat
melakukan
pencegahan untuk menjaga diri sendiri maupun orang disekitarnya agar tidak terkena stroke dan untuk melakukan perawatan yang benar pada orang yang
5
menderita stroke. Stroke sendiri adalah suatu keadaan dimana seseorang baik secara tiba-tiba maupun tidak yang mengalami kelumpuhan anggota tubuh yang pada awalnya akan mengalami gangguan dalam hal motorik, berbicara, dan gangguan sensorik. Penulisan karya tulis ini juga berfungsi untuk mengetahui kesinkronan antara teori dan kasus nyata yang terjadi dilapangan, karena dalam teori yang sudah ada tidak selalu sama dengan kasus yang terjadi. Sehingga disusunlah karya tulis ilmiah ini. 2. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Dapat dipakai untuk acuan dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan bagi pasien khususnya dengan gangguan sistem persarafan stroke non hemoragik dan melakukan pencegahan dengan memberi penyuluhan kepada pasien hipertensi karena bisa berakibat menjadi penyakit stroke. b. Bagi Perawat Agar perawat dapat menentukan diagnosa dan intervensi yang tepat pada pasien dengan stroke non hemoragik. c. Bagi Instansi Akademik Dapat digunakan sebagai referensi bagi institusi pendidikan untuk mengembangkan dan meningkatkan mutu pendidikannnya di masa yang akan datang.
6
d. Bagi Pasien dan Keluarga Supaya pasien dan keluarga bisa mengerti gambaran umum tentang stroke non hemoragik beserta perawatan yang benar bagi klien agar penderita mendapat perawatan yang tepat dalam keluarganya. e. Bagi Pembaca Menjadi sumber referensi dan informasi bagi orang yang membaca karya tulis ini agar mengetahui dan lebih memperluas pendalaman tentang cara merawat pasien yang terkena stroke non hemoragik.
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Tinjauan Teori Diagnosa Medis 1.
Pengertian Stroke Stroke atau cerebro vaskuler accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer and Bare, 2005). Gangguan mobilisasi adalah satu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik yang disebabkan karena adanya gangguan pada sistem saraf pusat maupun karena ketidakmampuan otot volunter untuk melakukan tugasnya lagi (Potter, 2006) Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit), gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian (Ginsberg, 2008). Stroke iskemik atau non hemoragik adalah infark atau kematian jaringan yang serangannya terjadi pada usia 20-60 tahun dan biasanya timbul setelah beraktifitas fisik atau karena psikologis (mental) yang disebakan karena trombosis maupun emboli pada pembuluh darah di otak (Fransisca, 2009).
7
8
2.
Etiologi Penyebab dari stroke non hemoragik menurut Smeltzer (2005) disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut : a.
Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
b.
Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain
c.
Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
d.
Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan
kehilangan atau gangguan motorik, berfikir, berbicara, memori, sensasi, pernafasan, pencernaan, eliminasi, baik sementara maupun permanen. 3.
Klasifikasi Pengklasifikasian stroke iskemik atau non hemoragik menurut Lyndon (2009) adalah : a.
TIA (transient ischemic attack) : stroke yang berlangsung hanya beberapa menit, dapat terjadi beberapa kali dalam sehari.
b.
Gangguan neurologik iskemik reversibel : berlangsung lebih lama dengan kesembuhan yang cepat dengan gangguan minimal tetapi menetap
c.
Stroke in evolution : dengan bertambahnya gangguan neurologik yang terjadi berangsur-angsur dan bisa bertambah buruk
9
d.
Stroke lengkap : gangguan neurologik menetap, adanya infark, selalu bersifat mendadak yang biasanya terjadi pada penderita hipertensi
4.
Manifestasi Klinis Manifestasi klinis stroke non hemoragik menurut Misbach (2013) adalah: a.
Hipertensi
b.
Gangguan motorik (kelemahan otot, gangguan mobilitas fisik)
c.
Gangguan sensorik
d.
Gangguan visual
e.
Gangguan keseimbangan
f.
Nyeri kepala (migrain, vertigo)
g.
Muntah
h.
Disartria (kesulitan berbicara)
i.
Perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, supor, koma)
5.
Patofisiologi Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak.Saat terbentuknya plak fibrosis (ateroma) di lokasi yang terbatas seperti di tempat percabangan arteri. Trombosit selanjutnya melekat pada permukaan plak bersama dengan fibrin, perlekatan trombosit secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk trombus (Sudoyo, 2007).
10
Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa
hingga terperangkap dalam
pembuluh
darah distal,
lalu
menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati (Esther, 2010). Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah, jika hal ini berlanjut terus-menerus maka jaringan tesebut akan mengalami infark. Dan kemudian akan mengganggu sistem persyarafan yang ada di tubuh seperti : penurunan kontrol volunter yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan mengalami hambatan mobilitas, defisit perawatan diri karena tidak bisa menggerakkan tubuh untuk merawat diri sendiri, pasien tidak mampu untuk makan sehingga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga akan menyebabkan gangguan pencernaan sehingga mengalami disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan lalu akan mengalami gangguan eliminasi. Karena ada penurunan kontrol volunter maka kemampuan batuk juga akan berkurang dan mengakibatkan penumpukan sekret sehingga pasien akan
11
mengalami gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak mampu menggerakkan otot-otot untuk bicara sehingga pasien mengalami gangguan komunikasi verbal berupa disfungsi bahasa dan komunikasi. 6.
Komplikasi Komplikasi stroke non hemoragik menurut Batticaca (2008) ada dua macam yaitu gangguan otak yang berat, dan kematian (bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau kardiovaskuler.
7.
Pemeriksaan Penunjang Beberapa pemeriksaan yang dapat menunjang untuk penderita stroke menurut Batticaca (2008) yaitu : a.
CT Scan : memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematom, infark maupun iskemia serta posisinya secara pasti. Orang yang terkena stroke biasanya ditemukan lesi pada otak ataupun jaringan yang iskemi, akan terlikat hipodens maupun hiperdens.
b.
Magneting Resonance Imaging (MRI) : menentukan posisi serta luas terjadinya perdarahan otak dan infark. Pada penderita stroke akan ditemukan adanya pendarahan ataupun sumbatan oleh trombus maupun emboli di pembuluh darah otak.
c.
Angiografi serebral : untuk menentukan penyebab stroke secara spesifik (perdarahan ataupun sumbatan). Pada orang normal tidak akan ditemukan adanya perdarahan ataupun sumbatan di dalam pembuluh darah di otak. Sedangkan pada penderita stroke akan ditemukan adanya gangguan dalam pembuluh darah di otak.
12
d.
Elektroensefalografi (EEG) : mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. Saat pemeriksaan pada penderita stroke maka otak akan memberikan respon gelombang yang menunjukkan adanya lesi pada serebral.
8.
Penatalaksanaan Medis Terapi pada penderita stroke non hemoragik menurut Esther (2010) bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah ke otak, membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif dan mencegah cedera sekunder lain, beberapa terapinya adalah : a.
Terapi trombolitik : menggunakan recombinant tissue plasminogen activator (rTPA) yang berfungsi memperbaiki aliran darah dengan menguraikan bekuan darah, tetapi terapi ini harus dimulai dalam waktu 3 jam sejak manifestasi klinis stroke timbul dan hanya dilakukan setelah kemungkinan perdarahan atau penyebab lain disingkirkan
b.
Terapi antikoagulan : terapi ini diberikan bila penderita terdapat resiko tinggi kekambuhan emboli, infark miokard yang baru terjadi, atau fibrilasi atrial
c.
Terapi antitrombosit : seperti aspirin, dipiridamol, atau klopidogrel dapat diberikan untuk mengurangi pembentukan trombus dan memperpanjang waktu pembekuan
d.
Terapi suportif : yang berfungsi untuk mencegah perluasan stroke dengan tindakannya meliputi penatalaksanaan jalan nafas dan oksigenasi, pemantauan dan pengendalian tekanan darah untuk
13
mencegah perdarahan lebih lanjut, pengendalian hiperglikemi pada pasien diabetes sangat penting karena kadar glukosa yang menyimpang akan memperluas daerah infark.
B. Tinjauan Teori Kebutuhan Dasar 1.
Pengertian mobilitas Mobilitas atau mobilisasi merupakan kmampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2006).
2.
Jenis Mobilitas Menurut Hidayat (2006) mobilitas dapat dibagi menjadi : a.
Mobilitas penuh : merupakan kemampuan seeseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
b.
Mobilitas sebagian : merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi.pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
14
1) Mobilitas sebagian temporer : merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang. 2) Mobiitas sebagian permanen : merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel. Contohnya adalah terjadinya hemiplagi karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomielitiskarena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
3.
Faktor yang mempengaruhi mobilitas Menurut Hidayat (2006), mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya : a.
Gaya hidup Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena agaya hidup akan berdampak pada perilaku
atau
kebiasaan sehari-hari b.
Proses penyakit/cedera Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena dapat berpengaruh pada fungsi sistem tubuh. Sebagai
15
contoh orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan gerak ekstremitas bawah. c.
Kebudayaan Kemampuan melakukan mobilisasi dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh akan memiliki kemampuan mobilitas yang kuat, dan begitu
pula
sebaliknya
ada
orang
yang
mudah
terkena
gangguanmobilitas karena jarang berjalan jauh atau karena adanya adat dan budaya tertentu yang melarang untuk beraktifitas. d.
Tingkat energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik maka dibutuhkan energi yang cukup.
e.
Usia dan status perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak seiring dengan perkembangan usia.
4.
Pengkajian Pengkajian adalah langkah pertama dalam berfikir untuk menentukan diagnosa keperawatan.Sedangkan menurut Kozier (2010) pengkajian meliputi beberapa hal yang berkesinambungan yakni pengumpulan data, pengaturan data, validasi data serta pencatatan data (Wilkinson & Nancy, 2012).
16
Anamnesa pemeriksaan stroke menurut Jonathan (2007) meliputi : a. Identitas pasien : nama, umur, alamat, pekerjaan, pendidikan, nomor registrasi, diagnosa medis b. Identitas penanggung jawab : nama, umur, alamat, pendidikan, hubungan dengan pasien c. Keluhan utama : pasien biasanya mengalami nyeri kepala disertai gangguan bicara, kelemahan anggota gerak baik sebagian maupun seluruh bagian tubuh, tubuh tiba-tiba lemas tanpa diketahui penyebabnya d. Riwayat penyakit dahulu : pada pasien stroke biasanya ditemukan riwayat hipertensi, diabetes melitus, sering merokok e. Riwayat kesehatan keluarga : kemungkinan adanya riwayat stroke dalam keluarga Sedangkan dalam pola pengkajian fungsional Gordon yang dikutip dari Kozier (2010)meliputi : a. Pola nutrisi : penderita stroke mengalami penurunan nafsu makan, status gizi dan berat badan karena gangguan pada glosofaringeus sehingga reflek menelan berkurang b. Pola aktifitas dan latihan : penderita stroke tidak akan mampu melakukan aktifitas dan perawatan diri secara mandiri karena kelemahan anggota gerak adalah tanda yang pasti ada pada penderita stroke. Kekuatan otot berkurang, mengalami gangguan koordinasi, gangguan keseimbangan (vestibularis) beserta penurunan kesadaran pasien bisa sampai pada keadaan koma
17
c. Pola tidur dan istirahat : penderita stroke lebih banyak tidur dan istirahat karena semua sistem tubuhnya akan mengalami penurunan kerja dan penurunan kesadaran sehinnga lebih banyak diam d. Pola persepsi dan kognitif : penderita stroke akan mengalami gangguan pada semua pola pengecapan (fasialis), peraba, pendengaran (koklearis), penglihatan
(optikus,
okulomotorius,
troklearis),
penciuman
(olfaktorius), sehingga pasien akan terlihat sangat tertekan dengan keadaannya. Dan untuk pemeriksaan fisik pada seseorang yang mengalami gangguan mobilisasi stroke non hemoragik meliputi : a. Kepala : bentuk mesocephal, rambut kotor tidak terawat, nyeri kepala b. Mata : sklera ikterik, reflek pupil negatif, konjungtiva anemis, penglihatan berkurang dan mengalami gangguan c. Hidung : banyak polip, mengalami gangguan penciuman d. Telinga : keadaan kotor, banyak serumen, ada gangguan pendengaran e. Mulut : sianosis, mukosa bibir kering, stomatitis, ada plak, karies gigi, mengalami gangguan pengecapan, reflek mengunyah dan menelan buruk, paralisis lidah f. Paru : suara nafas nafas abnormal, menggunakan otot bantu aksesori, batuk, penumpukan sekret g. Abdomen : hipoperistaltik atau hiperperistaltik h. Ekstremitas : kelemahan akstremitas baik sebagian maupun seluruhnya i. Genetalia : kotor, distensi kandung kemih
18
5.
Analisa Sintesa Beberapa data yang dapat menjadi penunjang dalam pengkajian dari keadaan pasien stroke non hemoragik menurut Wilkinson (2012) diantaranya adalah : a. Data Objektif : tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktifitas, mengalami keletihan atau kelemahan saat beraktifitas, lebih banyak melakukan tirah baring, adanya keluhan nyeri pada tubuh saat beraktifitas, adanya bagian tubuh yang mengalami kesulitan untuk bergerak. Masalah keperawatan : Intoleransi aktifitas, Etiologi : kelemahan umum. b. Data objektif ditemukan adanya suara nafas tambahan, perubahan irama dan frekuensi pernafasan, batuk tidak efektif, sianosis, kesulitan berbicara, penurunan suara nafas, gelisah, seputum berlebih, mata terbelalak. Masalah keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Etiologi : disfungsi neuromuskular. c. Data objektif ditemukan ketidakmampuan pasien dalam : akses kamar mandi, mengeringkan badan, membersihkan tubuh, mengambil dan memakai pakaian, mengancingkan baju, melepas pakaian, mengunyah makanan, membuka wadah makan, mengambil minuman, memegang alat makan, menelan makanan, hygiene eliminasi yang tepat, menyiram kloset, memanipulasi pakaian untuk eliminasi.
19
Masalah
keperawatan
:
defisit
perawatan
diri
berupa
mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/minum, dan eliminasi. Etiologi : gangguan neuromuskular d. Data objektif : kesulitan membolak balik posisi tubuh, dispnea saat beraktifitas, keterbatasan rentang gerak sendi, melambatnya pergerakan, gerakan tidak terkoordinasi. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik di tempat tidur. Etiologi: gangguan neuromuskular e. Data objektif yang ditemukan : menolak untuk makan, nyeri abdomen, bising usus hiperaktif, membran mukosa pucat, rongga mulut terluka, kelemahan otot yang berfungsi mengunyah dan menelan. Masalah keperawatan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Etiologi kesulitan mengunyah dan menelan f.
Data objektif : kesulitan mengungkapkan pikiran secara verbal, disorientasi tiga lingkup, tidak dapat berbicara, verbalisasi yang tidak sesuai, pelo, gagap. Masalah keperawatan : hambatan komunikasi verbal. Etiologi : perubahan pada sistem saraf pusat
6. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Diagnosis keperawatan merupakan sebuah label singkat
yang
menggambarkan kondisi pasien yang di observasi di lapangan, kondisi ini dapat berupa masalah aktual ataupun potensial atau diagnosis sejahtera (Wilkinson, 2012).
20
a.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum Tujuan : Menunjukkan toleransi aktifitas yang normal yang ditandai dengan satulasi oksigien saat beraktifitas. Kriteria Hasil : 1) Frekuensi pernafasan saat beraktifitas. 2) Kemampuan berbicara saat beraktifitas fisik 3) Menampilkan AKS dengan beberapa bantuan. Intervensi : 1) Kaji tingkat kemampuan pasien dalam ambulasi dan melakukan AKS. 2) Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktifitas. 3) Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri. 4) Ajarkan pasien dan keluarga menggunakan teknik relaksasi selama aktifitas. 5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk merencanakan dan memantau program aktifitas jika perlu.
b.
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular. Tujuan : Bersihan jalan nafas kembali normal Kriteria Hasil : 1) Pasien mampu batuk efektif 2) Mempunyai jalan nafas yang paten
21
3) Mengeluarkan sekret secara efektif Intervensi : 1) Kaji pola nafas pasien 2) Beri bantuan O2 dan nebulizer 3) Beri posisi fowler atau semi fowler 4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat c.
Defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/minum,
dan
eliminasi
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskular. Tujuan : Pasien mampu beraktifitas di tempat tidur tanpa bantuan orang lain Kriteria Hasil : 1) Mampu melakukan perawatan tubuh secara mandiri 2) Berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri 3) Menunjukkan rambut yang rapi dan bersih 4) Mampu menggunakan alat bantu untuk makan 5) Mampu mengenali dan berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi Intervensi : 1) Dukung kemandirian dalam melakukan madi dan hygiene, beri bantuan bila perlu 2) Tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien
22
3) Pantau peningkatan kemampuan pasien dalam beraktifitas 4) Sediakan alat bantu untuk makan dan minum 5) Alihkan tirah baring tiap 4 jam sekali 6) Hindari penggunaan kateter 7) Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien d.
Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Tujuan : Pasien mampu beraktifitas di tempat tidur tanpa bantuan orang lain Kriteria Hasil : 1) Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau dengan bantuan bila perlu 2) Mampu melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi Intervensi : 1) Lakukan pengkajian mobilitas dengan ROM dan uji kekuatan otot 2) Latih rentang gerak sendi 3) Beri penguatan positif selama aktifitas 4) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam penyusunan rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas di tempat tidur
e.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan mengunyah dan menelan. Tujuan : Menunjukkan status gizi yang baik
23
Kriteria Hasil : 1) Berat badan stabil atau bertambah 2) Tekstur kulit baik
24
Intervensi : 1) Pantau input dan output pasien 2) Berikan pasien minuman dan kudapan yang bergizi 3) Tawarkan hygiene mulut sebelum makan 4) Berikan makanan sesuai pilihan pasien 5) Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang sesuai f.
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada sistem saraf pusat. Tujuan : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal Kriteria Hasil : 1) Pasien mampu mengunakan bahasa isyarat 2) Pasien mampu mengenali pesan yang diterima 3) Mengkomunikasikan kepuasan dengan cara komunikasi alternatif Intervensi : 1) Kaji
kemampuan
pasien
untuk
berbicara,
mendengar
dan
berkomunikasi dengan orang lain 2)
Jelaskan kepada keluarga mengapa pasien tidak bisa berbicara dan memahami pembicaraan
3) Berikan penguatan positif atas usaha pasien untuk berkomunikasi 4) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara
25
C. Pathway / Kerangka Teori Emboli
Trombus Menyumbat arteri otak
Sel otak kekurangan oksigen dan nutrisi Iskemik serebral Infark serebral Defisit neurologis
Penurunan kontrol volunter
Hemiplagia atau hemiparese
Kemampuan batuk berkurang
Kelemahan Otot
Kemampuan komunikasi menurun
Penempukan sekret
Disfungsi bahasa dan komunikasi
Kekuatan otot menurun Gangguan jalan nafas Kemampuan merawat diri menurun
Gangguan komunikasi verbal
Reflek mengunyah dan menelan menurun
Kemampuan aktifitas berkurang Defisit perawatan diri
Hambatan mobilitas fisik
Nafsu makan menurun Intake tidak adekuat
Intoleransi
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
aktifitas
Gambar 2.1. Pathway / Kerangka Teori Sumber : Batticaca (2008), Esther (2010), Hidayat (2006), Potter (2006), Sudoyo (2007)
BAB III METODE STUDI KASUS
A. Desain Penelitian Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis menggunakan metode deskriptif dengan desain studi kasus. Deskriptif yaitu metode ilmiah yang bersifat mengumpulkan data, menganalisa data dan menarik kesimpulan dengan pendekatan studi kasus. Studi kasus adalah suatu strategi yang menyelidiki suatu gejala dalam latar kehidupan nyata. Strategi ini dapat menyertakan bukti kuantitatif yang bersandar pada berbagai sumber.
B. Subyek Studi Kasus Penulis dalam bab ini akan membahas masalah-masalah yang muncul pada pasien gangguan mobilisasi dengan stroke non hemoragik. Karena subjek studi kasus yang akan dikaji adalah pasien stroke yang mengalami gangguan mobilisasi. Kriteria : Wajib laki-laki.
C. Tempat dan Waktu Penelitian 1. Tempat
: RSUD Moewardi Surakarta
2. Waktu
: Juni 2014
26
27
D. Teknik Pengumpulan Data Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam study kasus ini menggunakan : 1. Observasi pasrtisipasi yaitu mengadakan pengamatan langsung terhadap pasien untuk mengetahui keadaan pasien dan ikut memberikan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah yang dihadapi oleh pasien. 2. Wawancara yaitu mengadakan tanya jawab langsung pada pasien, keluarga dan perawat ruangan serta tim kesehatan lainnya mengenai masalah yang berhubungan dengan penyakit klien. 3. Studi dokumentasi yaitu menggunakan catatan medic untuk memperoleh data dan hasil pemeriksaan, program pengobatan dan terapi yang diberikan serta catatan lain yang relevan dengan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. 4. Studi kepustakaan yaitu penulis menggunakan bacaan ilmiah baik medis maupun keperawatan yang erat dengan masalah keperawatan yang dibahas.
E. Instrumen 1. Buku saku 2. Bolpoint 3. Buku panduan asuhan keperawatan (NANDA NIC & NOC) 4. Nursing kit : a. Stetoskop
28
b. Tensimeter c. Termometer 5. Format pengkajian: a. Data umum b. Pola fungsi kesehatan c. Pemeriksaan fisik, pendekatan Review od System (ROS) 1) Keadaan umum dan tanda vital 2) Sistem pernapasan 3) Sistem kardiovaskuler 4) Sistem persyarafan 5) Sistem perkemihan 6) Sistem pencernaan 7) Sistem muskuloskeletal dan integumen 8) Sistem endokrin 9) Personal hygiene d. Pengkajian psiko-sosial-spritual e. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium, hasil foto: USG, dan lainnya). f. Program terapi Diisi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian.
BAB IV RESUME KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Resume Kasus 1. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada hari Kamis tanggal 19 Juni 2014 pukul 08.00 di bangsal Anggrek II RSUD Dr.Moewardi. Data diperoleh dari pasien dan keluarga, status pasien, dan perawat jaga. Data didapatkan dengan cara observasi, pemeriksaan fisik dan data-data pendukung yang ada seperti hasil lab dan CT Scan. Dan data yang diperoleh adalah sebagai berikut : a. Identitas Pasien Pasien bernama Tn.S, umur 65 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan petani, status telah menikah, alamat Tagung RT 06 RW 03 Bangsalan, Teras, Boyolali, dirawat sejak hari Selasa3 Juni 2014 jam 16.00 WIB, nomor rekam medik 012099xx, pasien dirawat di bangsal Anggrek II, dengan diagnosa medik stroke non hemoragik. b. Identitas Penanggung jawab Penanggung jawab adalah istriTn.S bernama Ny.M, umur 60 tahun, agama Islam, jenis kelamin perempuan pendidikan SMP, pekerjaan petani, status telah menikah, alamat Tagung RT 06 RW 03 Bangsalan, Teras, Boyolali.
29
30
c. Keluhan utama Keluarga mengatakan keluhan utama pasien saat dirumah adalah tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kanan. d. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di rumah sakit beberapa tahun yang lalu karena hipertensi. 2) Riwayat kesehatan sekarang Pasien pulang bekerja dari sawah sekitar pukul 13.30 WIB lalu makan siang kemudian tidur, saat bangun tidur tiba-tiba pasien sulit bicara (walaupun masih bisa dimengerti) dan anggota tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Keluarga membawa pasien ke IGD RSUD Dr. Moewardi pukul 16.00 WIB dengan keluhan pusing, bicara pelo, tubuh lemas, tangan kanan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Kemudian pasien dipindah ke bangsal Anggrek II. 3) Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien yaitu hipertensi dan stroke, dan tidak mempunyai penyakit menular ataupun menurun. e. Pengkajian Fungsional Gordon 1) Pola persepsi kesehatan Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien sulit untuk menjaga pola makannya.Pasien sudah tahu mengenai penyakit
31
hipertensinya tetapi tidak mau tahu dengan penyakitnya dan selalu makan-makanan yang berlemak. Jika sakit pasien selalu periksa ke puskesmas atau bidan terdekat. Selama sakit, keluarga mengatakan pasien ingin sembuh terbukti dengan pasien mampu menjaga pola makannya saat di rumah sakit meskipun dengan disuapi keluarganya. 2) Pola nutrisi Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari satu porsi dengan menu nasi, sedikit sayur, dan lauk, pasien lebih suka makanan yang berlemak, berat badannya 55 kg. Pasien minum 7-9 gelas sehari.Selama sakit, keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari habis setengah porsi. Pasien minum kurang lebih 7 gelas sehari, belum melakukan penimbangan saat dirawat. 3) Pola eliminasi Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien BAK kurang lebih 6-8x sehari, warna kuning, jumlah banyak dan BAB 1x dalam sehari atau dua hari dengan perkiraan konsistensi lunak, bau khas feses, warna kuning. Selama sakit, keluarga mengatakan pasienmemakai selang urin dan output perhari berdasarkan catatan keperawatan ±1000 cc/hari, dan untuk eliminasi fekal keluarga mengatakan pasien BAB sebanyak 1x sejak 4 hari di RS dengan konsistensi lunak, bau khas feses, warna kuning.
32
4) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien biasa tidur malam kurang lebih selama 7 jam dari pukul 21.00 - 04.00 WIB dengan nyenyak, tidur siang kurang lebih selama 1-2 jam. Selama sakit, keluarga mengatakan pasien lebih banyak tidur dengan nyenyak, dalam sehari kemungkinan total tidur bisa 14 jam tidur siang dan malam dengan waktu yang tidak menentu. 5) Pola aktifitas Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien beraktifitas di rumah dengan mandiri seperti menyapu, memasak, bekerja di sawah, dan lain-lain. Selama sakit, keluarga mengatakan semua kegiatan pasien di tempat tidur maupun yang lain harus dibantu oleh keluarga. Untuk kemampuan perawatan diri : makan, minum, mandi, toiletting,
berpakaian,
mobilitas
di
tempat
tidur,
ambulasi,
keseluruhannya nilai 4 yaitu tergantung total. 6) Pola perseptual dan kognitif Pendengaran, penciuman, penglihatan pasien kurang berfungsi dengan baik pada telinga kanan maupun kiri karena mengalami gangguan.Pengecapan, pasien masih bisa membedakan rasa dengan baik. Sensori, pasien masih mampu membedakan sensori tajam dan tumpul sekalipun harus dengan tekanan yang kuat pada ektremitas kiri sedangkan ekstremitas kanan tidak terasa sama sekali.
33
7) Pola persepsi dan konsep diri a) Gambaran diri Keluarga mengatakan bahwa Tn.S tidak ada bagian tubuh yang paling disukai maupun yang tidak disukai, semuanya biasa saja, keluarga merasa kasihan kepada pasien karena tidak bisa berbicara untuk mengungkapkan keinginannya b) Identitas diri Keluarga mengatakan Tn.S adalah seorang suami dan kakek bagi cucu-cucunya, hidup rukun dan bahagia bersama keluarganya c) Harga diri Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak merasa harga dirinya rendah selama sakit d) Peran diri Keluarga
mengatakan
pasien
sedih
karena
merepotkan
keluarganya dan tidak bisa bekerja seperti biasanya e) Ideal diri Keluarga mengatakan, ingin pasien cepat sembuh dan segera pulang agar bisa beraktifitas seperti biasanya. Keadaan pasien lemas, kurang bersih, terlihat sedih dengan keadaannya yang sekarang, mungkin karena sudah banyak merepotkan keluarganya saat sakit ini.
34
8) Pola peran dan hubungan Pasien adalah sebagai seorang suami dan ayahdari 3 orang anak dan kakek dari ke empat cucunya, pasien sangat giat bekerja saat dirumah, dan saat sakit ini pasien tidak bisa beraktifitas sama sekali. Hubungan dengan istri, keluarga dan tetangga masih tetap baik karena banyak keluarga dan tetangga yang sering menjenguk pasien.Keluarga memaklumi dengan penyakit yang diderita pasien dan keluarga selalu memberi dukungan untuk sembuh. 9) Pola reproduksi dan seksualitas Pasien sudah menikah 1 kali, memiliki seorang istri, 3 orang anak dan 4 cucu. Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi. Keluarga tidak mau menyebutkan siklus coitusnya. 10) Pola koping dan stress Keluarga mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan bersama istrinya baru dibicarakan dengan anak-anaknya, keluarga dan pasien selalu menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah.Pasien tidak terlihat stress. 11) Pola nilai dan keyakinan Keluarga mengatakan pasien beragama Islam, meskipun sakit pasien masih tetap sholat 5 waktu dengan menggunakan isyarat meskipun tidak wudhu dan tayamum.
35
f. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum dan tanda vital Keadaan umum pasien lemah, saat diperiksa GCS : E3V2M3 kesadaran sopor, komunikasi pasien tidak dapat dimengerti, pasien membuka mata hanya bila diberi rangsangan nyeri, tanda-tanda vital (19 Juni 2014 jam 08.15) tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu 368 C, pernafasan 22 x/menit. Pemeriksaan head to toe dimulai dari kepala : simetris, bentuk mesochepal, rambut kotor, acak-acakan, banyak uban, penampilan tidak rapi, tidak ada lesi. 2) Sistem pernafasan Pemeriksaan paru, inspeksi : pengembangan dada kanan kiri simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada otot bantu bernafasan, palpasi : premitus taktil kanan dan kiri sama, perkusi : resonan, auskultasi : vesikuler, frekuensi 22 x/menit. 3) Sistem kardiovaskuler Pemeriksaan jantung, inspeksi : ictus cordis tampak, palpasi : ictus cordis teraba dan kuat angkat, perkusi : pekak, auskultasi : bunyi jantung 1, 2 sama (reguler), nadi 90x/menit. 4) Sistem persyarafan Mata : kanan dan kiri tidak simetris, reflek pupil baik, sklera non ikterik, konjungtiva non anemis, pasien tidak mampu saat dites angka dengan perantara jari penulis, namun mampu saat dites lapang
36
pandang dan konfrontasi (mengikuti arah gerak tangan perawat), saat gerak buka tutup mata ada keterlambatan gerak pada mata sebelah kanan. Hidung : keadaan kotor, ada polip, tidak bisa membedakan bau antara minyak wangi dengan minyak kayu putih. Mulut : ada caries gigi, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi ada yang berlubang, pengecapan pasien tidak bisa membedakan rasa asin, manis, dan asam, reflek menelan baik, lidah tidak bisa digerakkan dengan lancar, pasien tidak bisa berbicara dan hanya seperti meracau. Telinga : kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, keadaan kotor, ada sedikit serumen, sulit untuk mengikuti instruksi dari perawat, saat di tes weber, rine, dan bisikan hasilnya negatif baik telinga kanan maupun kiri. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. 5) Sistem Perkemihan Berdasarkan catatan keperawatn pasien BAK ±1000cc/hari, BAB sekali sejak 4 hari di RS. 6) Sistem pencernaan Pemeriksaan abdomen, inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada asites, auskultasi : peristaltik usus 14x/menit, palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak asites, perkusi : tymphani. 7) Sistem muskuloskeletal dan integumen Ekstremitas atas : akral hangat, terpasang infus Ringer Asetat 20 tpm di sebelah kanan sejak 17 Juni 2014, abocath sudah di ganti 1 kali, ekstremitas kanan lemah uji kekuatan otot tangan kanan hanya
37
bisa menggeser, tidak mampu melakukan gravitasi 2 tangan kiri dan kaki kiri mampu menahan gravitasi tapi tidak mampu menahan tahanan pemeriksa nilai 3, capilarry refil test 3 detik. Ekstremitas bawah : akral hangat, tidak ada lesi dan edema, kaki sebelah kanan bisa digerakkan dengan lemah, uji kekuatan otot kaki kiri mampu menahan gravitasi tapi tidak mampu menahan tahanan pemeriksa nilai 3 kaki kanan ada kontraksi otot lemah nilai 2. kanan
kiri
2
3
5
3
8) Personal hygiene Kebersihan pasien setiap hari diurus oleh keluarga baik dari mandi, berpakaian, dan sebagainya. 9) Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual Keluarga mengatakan kemungkinan pasien agak terpukul dengan keadaan yang tiba-tiba dialami saat ini karena mungkin takut bila merepotkan keluarga. Sosialisasi pasien dengan orang lain terganggu karena pasien mengalami gangguan komunikasi (bicara). Pasien masih sholat 5 waktu dengan isyarat karena tidak mampu melakukan gerakan-gerakan sholat. g. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaaan laboratorium tanggal 7 Juni 2014, dengan hasil (hasil lab yang tidak normal) : pemeriksaan darah, hemoglobin : 11.0 g/dL (N :
38
12-16 g/dL), LED : 25/mm (N : 0-20 mm). Hitung jenis sel, eosinofil : 0 % (N : 1-3 %), limfosit : 19,1 % (N : 20-40 %), hematokrit : 34.6 % (N : 37-47 %), eritrosit : 3.99 uL (N : 4.2-5.4 uL). Pemeriksaan CT Scan tanggal 9 Juni 2014 dengan hasil : lesi hipodens intraserebral fronto temporal kiri (08-09), struktur mediana di tengah, sistema ventrikel baik, sulci gyri tak prominent, slices interval 10 mm. Kesan : infark serebri fronto temporal kiri. Terapi yang diberikan sejak tanggal 4 Juni 2013 adalah : infus ringer asetat 20 tetes per menit, infus manitol 125ml/6 jam, injeksi ranitidine 45mg/12 jam via IV, injeksi citicolin 2ml/12 jam via IV, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam via IV dioplos dengan aquadesh 10ml, injeksi piracetam 450mg/8 jam via IV. 2. Analisa Data Data Subjektif : keluarga mengatakan semua aktifitas pasien harus dibantu oleh keluarga walaupun kadang terjadi miss komunikasi karena keinginan pasien tidak dapat tersampaikan dengan baik, pasien tidak bisa melakukan mobilisasi apapun saat ditempat tidur karena kelemahan anggota gerak tubuh, data objektif : keadaan umum sedang, terlihat lemas, uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri derajat 3 sedangkan tangan kanan dan kaki kanan derajat 2,tekanan darah 170/110 mmHg, GCS : 3, 2, 3, mengalami hambatan pada pemeriksaan saraf kranial nervus : I, II, V, VII, VIII, XI. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik. Etiologi : gangguan neuromuskular.
39
Data subjektif : DS : keluarga mengatakan pasien tidak bisa bicara dengan jelas dan terdengar seperti meracau, data objektif : pasien terlihat sulit untuk berbicara, pasien mengalami disartria, berusaha untuk berbicara hanya jika ditanya dan hanya terdengar meracau. Masalah keperawatan : hambatan komunikasi verbal. Etiologi : perubahan pada susunan saraf pusat. Data subjektif : DS : keluarga mengatakan pasien tidak bisa beraktifitas seperti mandi / hygiene, berpakaian / berhias diri, makan / minum (mampu menelan dan mengunyah), dan eliminasi, data objektif : pasien terlihat lemah, penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti yang telah disebutkan oleh keluarga, pasien hanya bisa mengunyah dan menelan makanan, uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri derajat 3 sedangkan tangan kanan dan kaki kanan derajat 2. Masalah keperawatan : defisit perawatan diri, etiologinya gangguan neuromuskular. 3. Diagnosa Keperawatan a. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular b. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada sistem saraf pusat c. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/ minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular 4. Intervensi Keperawatan Hambatan neuromuskular.
mobilitas Setelah
fisik
dilakukan
berhubungan tindakan
dengan
keperawatan
gangguan 3x24
jam
diharapkan pasien mampu beraktifitas di tempat tidur tanpa bantuan orang
40
lain. Dengan kriteria hasil : mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau dengan bantuan bila perlu, mampu melakukan rentang pergerakan penuh ataupun sebagian padaseluruh sendi. Intervensinya meliputi : lakukan pengkajian mobilitas dengan ROM dengan rasionalisasi program latihan yang teratur meliputi ROM, dan uji kekuatan otot dengan rasionalisasi untuk mengetahui meningkatkan massa otot dan untuk memperbaiki kerja jantung, latih rentang gerak sendi dengan rasionalisasi untuk meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi, lakukan pengkajian fungsi syaraf kranialis dengan rasionalisasi untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien, beri reinforment positif selama aktifitas dengan rasionalisasi untuk memotivasi pasien, kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam penyusunan rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas di tempat tidur. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada susunan saraf pusat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal. Dengan kriteria hasil : pasien mampu menggunakan bahasa isyarat, pasien mampu mengenali pesan yang diterima, mengungkapkan keinginan dengan verbal walaupun tidak dengan suara yang jelas, mengkomunikasikan kepuasan dengan cara komunikasi alternatif. Intervensinya meliputi : kaji kemampuan
pasien
untuk
berbicara,
mendengardan
berkomunikasi
denganrasionalisasi untuk mengetahui tingkat kemampuan komunikasi verbal, jelaskan kepada keluarga mengapa pasien tidak bisa berbicara dan memahami pembicaraan dengan rasionalisasi agar keluarga mengetahui
41
penyebab ketidakefektifan komunikasi pasien, berikan reinforment positif atas usaha pasien untuk berkomunikasi dengan rasionalisasi untuk memotivasi pasien, kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu melakukan perawatan diri di tempat tidur tanpa bantuan orang lain. Dengan kriteria hasil : mampu melakukan perawatan mulut, berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri, menunjukkan rambut yang rapi dan bersih, mampu menggunakan alat bantu untuk makan, mampu mengenali dan berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi. Intervensinya meliputi : Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan personal hygiene dengan rasionalisasi untuk memberi rasa nyaman, tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan klien dengan rasionalisasi untuk mengetahui tingkat kemampuan aktivitas perawatan secara mandiri , pantau peningkatan kemampuan pasien dalam beraktifitas dengan rasionalisasi untuk mengetahui tingkat kemampuan pasien, sediakan alat bantu untuk makan dan minum dengan rasionalisasi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, alihkan tirah baring tiap 4 jam sekali dengan rasionalisasi untuk mencegah resiko dekubitus, kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien.
42
5. Implementasi a. Diagnosa pertama : Hari Kamis 19 Juni 2014 pukul 08.00 WIB melakukan implementasi berupa : mengkaji tingkat kesadaran pasien dengan GCS ; tidak ada respon subjektif dari pasien, dan respon objektif E3V2M3status kesadaran sopor. Pukul 08.00 WIB mengkaji tanda-tanda vital ; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif pasien mau diperiksa, tekanan darah : 170/110 mmHg, pernafasan : 24 x/menit, nadi : 90 x/menit, suhu : 368C. Pukul 09.00 WIB memberikan obat-obatan injeksi untuk meningkatkan volume intravaskuler ; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif obat injeksi masuk via intravena berupa ceftriaxone 1gr, ranitidin 2 ml, citicolin 2 ml, memberikan terapi infus manitol 20tpm. Pukul 10.00 WIB melakukan pengkajian pemeriksaan saraf kranial ; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif mengalami hambatan pada pemeriksaan saraf kranial nervus I syaraf olfaktorius atau syaraf penciuman, nervus II syaraf optikus atau syaraf penglihatan, nervus V syaraf trigeminalis atau syaraf sensorik wajah dan motorik mulut, nervus VII saraf fasialis atau syaraf
wajah,
nervus
VIII
syaraf
vestibulokoklear
atau
syaraf
pendengaran, keseimbangan dan tipe sensori, nervus XI syaraf asesorius spinal atau syaraf motorik otot leher dan bahu, nervus XII syaraf hipoglossus atau syaraf otot skelet lidah. Pukul 11.00 WIB melakukan pengkajian kekuatan otot dengan hasil anggota gerak kanan nilai 2 dan kiri nilai 3.
43
Hari Jum’at tanggal 21 Juni 2014 pukul 09.00 WIB memberi obatobatan injeksi untuk meningkatkan volume intravaskuler; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif obat injeksi masuk via intravena berupa ceftriaxone 1 gr, ranitidin 2ml, citicolin 2 ml. Pukul 10.30 WIB melatih rentang gerak sendi ; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif pasien tidak bisa menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan, tangan dan kaki kiri bisa bergerak dengan lemah. Pukul 11.30 WIB mengkaji tanda-tanda vital ; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif pasien mau diperiksa, tekanan darah : 150/100 mmHg, pernafasan : 22 x/menit, nadi : 96 x/menit, suhu : 368C. Pukul 11.30 WIB melakukan latihan ROM pasif pada pasien; respon subjekif objektif pasien maumelakukan ROM dengan bantuan perawat, pasien bisa miring ke kiri.. Pukul 12.00 WIB memberikan penguatan positif kepada pasien agar termotivasi unuk berusaha sembuh ; respon subjektif dan objektif pasien terlihat berkedip dan bersuara tanda setuju. Sabtu 21 Juni 2014 pukul 10.00 WIB melakukan pengkajian kekuatan otot; respon subjektif pasien mengucap kata yang sulit dimengerti, respon objektif tangan kanan dan kaki kanan nilai 3, tangan kiri dan kaki kiri nilai 2. b. Diagnosa kedua : Hari Kamis19 Juni 2014 pukul 08.15 WIB mengkaji kemampuan pasien untuk berbicara dan memahami ; tidak ada respon subjektif, respon
44
objektif pasien mengucap “he’e”, “hemm”. Pukul 09.15 WIB memberi penguatan positif atas usaha pasien berkomunikasi. Hari Jum’at 21 Juni 2014 pukul 10.15 WIB menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengapa pasien tidak bisa berbicara dan memahami pembicaraan ; respon subjektifnya keluarga mengatakan keluarga mengatakan memahami apa yang dikatakan perawat, dan respon objektif keluarga bisa mengulang kembali apa yang dikatakan perawat. Pukul 11.15 melatih pasien untuk berbicara ; respon subjektif pasien berusaha berbicara, respon objektif pasien masih terdengar sediit meracau. Sabtu 21 Juni 2014 09.00 WIB mengkaji kemampuan pasien untuk berbicara dan memahami ; tidak ada respon subjektif, respon objektif pasien mengucap “he’e”, “hemm”. c. Diagnosa ketiga Hari Kamis 19 Juni 2014 pukul 08.15 WIB melakukan tirah baring; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif tidak ditemukan adanya dekubitus. Hari Jum’at pukul 09.00 WIB mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene, dan memberi bantuan; tidak ada respon subjektif, respon objektif pasien tersenyum dan berusaha untuk berbicara meskipun terdengar meracau. Hari Sabtu pukul 10.00 WIB melakukan tirah baring ; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif tidak ditemukan adanya dekubitus.
45
6. Evaluasi Diagnosa pertama hari terakhir pengkajian, 21 Juni 2014 pukul 13.30 WIB. Subjektif : keluarga mengatakan pasien belum bisa beraktifitas ringan, baru bisa miring kiri dengan lemah. Objektif : tekanan darah 150/100mmHg, pemeriksaan saraf kranial mengalami hambatan pada nervus : I, II, V, VII, VIII, XI, XII. Assesment : masalah belum teratasi, Planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja. Diagnosa kedua hari terakhir pengkajian tanggal 21 Juni 2014 pukul 13.30 WIB. Subjektif : keluarga mengatakan pasien bicara mengucap kata “he’e”, “hemm”. Objektif : pasien mampu mengucap kata “he’e”, “hemm”. Assesment : masalah belum teratasi. Planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat dirumah saja. Diagnosa ketiga hari terakhir pengkajian tanggal 21 Juni 2014 pukul 19.00 WIB. Subjektif : keluarga mengatakan pasien belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. Objektif : pasien belum bisa melakukan perawatan diri. Assesment : masalah belum teratasi. Planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja.
46
B. Pembahasan Pada bab ini akan dibahas tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi pada penyakit stroke non hemoragik di RSUD Dr. Moewardi. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah pertama dalam berfikir untuk menentukan diagnosa
keperawatan.
Pengkajian
meliputi
beberapa
hal
yang
berkesinambungan yakni pengumpulan data, pengaturan data, validasi data serta pencatatan data (Wilkinson dan Nancy, 2012). Dalam proses pengkajian pada keluarga Tn.S didapatkan data dengan teknik wawancara dan observasi langsung dengan keluarga Tn.S. Pengkajian merupakan suatu tahapan dimana perawat mengambil data secara terus menerus dari pasien maupun keluarga. Sumber informasi dari tahapan pengumpulan data dapat menggunakan metode wawancara, observasi terhadap anggota keluarga yang ada di rumah sakit. Dari pengkajian untuk diagnosa pertama yang dilakukan didapatkan data bahwa pasien mengalami stroke sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu yaitu tanggal 3 Juni 2014, pasien tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kanan sedangkan sebelah kiri hanya bisa bergerak lemah. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami hambatan mobilitas fisik, stroke pada pasien disebabkan oleh riwayat penyakit hipertensinya, pasien sudah mengerti akan penyakitnya namun tidak mau menjaga pola makannya sehingga yang awalnya hanya penyakit hipertensi menjadi stroke. Menurut
47
Lingga (2013) kelumpuhan adalah cacat paling umum yang dialami oleh penderita stroke dan kelumpuhan dapat terjadi di berbagai bagian tubuh, mulai dari wajah, tangan, kaki, lidah dan tenggorokan. Saat keluarga ditanya tentang pengertian hambatan mobilitas fisik yang dialami Tn.S, keluarga tampak bingung dan mengatakan tidak mengetahui pengertiannya. Hambatan mobilitas adalah keterbatasan kebebasan bergerak di atas tempat tidur maupun tidak ditempat tidur dari satu posisi ke posisi yang lain (Wilkinson, 2012). Keluarga hanya mengetahui bahwa penyebab stroke adalah tekanan darah yang tinggi. Tekanan darah yang Tn.S pada saat dikaji adalah 170/110 mmHg. Sekitar 40-90% stroke dialami oleh penderita hipertensi adalah kondisi yang rawan terhadap stroke (Lingga, 2013). Pengkajian pada diagnosa kedua didapatkan data bahwa pasien mengalami gangguan komunikasi, pasien tidak bisa bicara dengan lancar dan hanya bisa bersuara seperti meracau, hal ini disebabkan karena penyakit stroke yang dialaminya. Pasien hanya mampu mengucap kata “he’eh” dan kata “hemm” sehingga kebutuhan pasien tidak bisa tercukupi sepenuhnya karena keluarga juga tidak bisa memahami dengan baik apa yang diinginkan oleh pasien, pasien hanya mampu mengungkapkan keinginannya dengan isyarat tangan saja. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan komunikasi verbal yang disebabkan oleh perubahan pada sistem saraf pusatnya.Menurut Wilkinson 2012 gangguan komunikasi verbal adalah penurunan, keterlambatan, atau tidak adanya kemampuan untuk menerima, memproses, menghantarkan, dan menggunakan sistem simbol segala sesuatu
48
yang memiliki atau menghantarkan makna. Saat keluarga ditanya mengenai pengertian gangguan komunikasi mereka bisa menjawabnya, menurut keluarga gangguan komunikasi adalah gangguan bicara yang dialami oleh seseorang karena suatu penyakit seperti stroke. Pada pengkajian diagnosa ketiga ditemukan data bahwa pasien terlihat lemah, penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, pasien tidak bisa melakukan aktifitas di tempat tidur tanpa dibantu oleh keluarga (hanya bisa miring kiri dengan lemah), pasien bisa mengunyah dan menelan makanan, uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri derajat 3 sedangkan tangan kanan dan kaki kanan derajat 2. Sehingga penulis menyimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan perawatan diri dan membutuhkan bantuan keluarga untuk merawat pasien agar kondisi pasien tidak terlihat kusut. Defisit perawatan diri menurut Wilkinson 2012 adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktifitas berupa mandi/ hygiene, berpakaian/berhias, makan, dan eliminasi. Keluarga mengetahui pengertian dari gangguan perawatan diri dan keluarga juga sudah berusaha melakukan perawatan pada pasien dengan membantu sibin, mengganti pakaian pasien dan menyisiri rambut pasien agar terlihat lebih rapi. 2. Diagnosa Keperawatan Setelah dilakukan pengkajian selanjutnya disimpulkan untuk dapat dilakukan perumusan diagnosa keperawatan. Menurut Achyar (2012) diagnosa keperawatan disusun berdasarkan jenis diagnosa seperti diagnosa sehat (wellnes), diagnosa ancaman (resiko), atau diagnosa aktual (gangguan
49
yang terjadi). Menurut Padila (2012) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan masalah keperawatan yang didapat dari data-data pada pengkajian yang berhubungan dengan etiologi yang berasal dari data-data pengkajian fungsi perawatan keluarga. Dalam kasus Tn.S masalah pertama yang dialami adalah hambatan mobilitas fisik dimana defnisi dari hambatan mobilitas fisik dalam klasifikasi NANDA (2012) adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh baik satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah dengan batasan karakteristik perubahan cara berjalan, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, penurunan kekuatan otot, pergerakan lambat (Herdman 2013). Batasan karateristik tersebut sesuai dengan yang dialami oleh Tn.S didukung dengan data subyektif keluarga
mengatakan Tn.S mengalami hambatan
mobilitas fisik dan mengatakan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan, juga terdapat penurunan kekuatan otot nilai 3 pada kaki kanannya. Sehingga penulis mengambil diagnosa pertama yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular karena syaraf dan muskulo pasien mengalami gangguan disebabkan oleh strokenya. Masalah kedua yang dialami pasien adalah pada komunikasi verbalnya, sesuai dengan data yang didapatkan oleh penulis yaitu pasien terlihat sulit untuk berbicara, pasien mengalami disartria, berusaha untuk berbicara hanya jika ditanya dan hanya terdengar meracau, pasien hanya mampu mengucap “he’eh”, “hemm”. Menurut Wilkinson (2012) pengertian dari gangguan komunikasi adalah penurunan, keterlambatan, atau tidak
50
adanya kemampuan untuk menerima, memproses, menghantarkan, dan menggunakan
sistem
simbol
(segala
sesuatu
yang
memiliki
atau
menghantarkan makna). Penyebab dari masalah kedua ini adalah karena adanya gangguan pada syaraf hipoglossus pasien disebabkan oleh stroke yang dialaminya. Sehingga penulis merumuskan diagnosa pada masalah kedua ini yaitu hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada sistem saraf pusat. Masalah ketiga yang dialami pasien adalah pada perawatan diri, karena pasien tidak bisa bergerak secara normal maka pola perawatan pasien juga terganggu sehingga diperlukan bantuan keluarga untuk melakukan perawatan agar kebutuhan pasien terpenuhi. Data yang didapatkan yaitu pasien terlihat lemah, penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, pasien tidak bisa melakukan aktifitas di tempat tidur tanpa dibantu oleh keluarga (hanya bisa miring kiri dengan lemah), pasien bisa mengunyah dan menelan makanan, uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri derajat 3 sedangkan tangan kanan dan kaki kanan derajat 2. Penyebab dari masalah ini adalah karena gangguan pada sistem syaraf dan muskuloskeletal pasien disebabkan oleh stroke yang dialami sehingga penulis merumuskan diagnosa ketiga yaitu defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/ minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular. 3. Perencanaan Menurut Padila (2012) perencanaan keperawatan terdiri dari rencana intervensi serta dilengkapi dengan rencana evaluasi yang memuat tujuan dan
51
kriteria hasil. Tujuan dirumuskan secara spesifik, dapat diukur (measurable), dapat dicapai (achievable), rasional dan menunjukkan waktu. Penulis merumuskan beberapa intervensi yang didapatkan dari buku NANDA (2012) berdasarkan diagnosa yang ada yaitu : Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskular. Tujuannya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien mampu beraktifitas di tempat tidur tanpa bantuan orang lain. Dengan kriteria hasil : mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau dengan bantuan bila perlu, mampu melakukan rentang pergerakan penuh ataupun sebagian pada seluruh sendi. Intervensinya meliputi : lakukan pengkajian mobilitas dengan ROM dan uji kekuatan otot, latih rentang gerak sendi, lakukan pengkajian fungsi syaraf kranialis, beri penguatan positif selama aktifitas, kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam penyusunan rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas di tempat tidur. Untuk
diagnosa
kedua
yaitu
hambatan
komunikasi
verbal
berhubungan dengan perubahan pada susunan saraf pusat penulis mendapat hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal. Dengan kriteria hasil : pasien mampu menggunakan bahasa isyarat, pasien mampu mengenali pesan yang diterima, mengungkapkan keinginan dengan verbal walaupun tidak dengan suara yang jelas, mengkomunikasikan kepuasan dengan cara komunikasi alternatif. Intervensinya meliputi : kaji kemampuan pasien untuk berbicara, mendengar dan berkomunikasi dengan orang lain,
52
jelaskan kepada keluarga mengapa pasien tidak bisa berbicara dan memahami pembicaraan,
berikan
penguatan
positif
atas
usaha
pasien
untuk
berkomunikasi, kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara (Wilkinson, 2012). Dan untuk diagnosa terakhir defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular didapatkan kesimpulan bahwa tujuan dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu melakukan perawatan diri di tempat tidur tanpa bantuan orang lain. Dengan kriteria hasil : mampu melakukan perawatan mulut, berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri, menunjukkan rambut yang rapi dan bersih, mampu menggunakan alat bantu untuk makan, mampu mengenali dan berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi. Intervensinya meliputi : Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene, beri bantuan bila perlu, tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan klien, pantau peningkatan kemampuan pasien dalam beraktifitas, sediakan alat bantu untuk makan dan minum, alihkan tirah baring tiap 4 jam sekali, kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien. 4. Implementasi Implementasi merupakan langkah yang selanjutnya dilakukan setelah perencanaan program. Program dibuat untuk menciptakan keinginan berubah pada keluarga dan memandirikan keluarga. Achyar (2012). Sedangkan
53
menurut Padilla (2012), implementasi adalah serangkaian tindakan perawat pada keluarga berdasarkan perencanaan sebelumnya. Implementasi untuk diagnosa pertama adalah melakukan pengkajian mobilitas dengan ROM dan uji kekuatan otot, melatih rentang gerak sendi, melakukan pengkajian fungsi syaraf kranialis,memberi penguatan positif selama aktifitas. Implementasi yang penulis lakukan sudah dijelaskan pada resume kasus diatas, sedangkan implementasi berupa kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam penyusunan rencana guna mempertahankan dan meningkatkan mobilitas di tempat tidur belum bisa penulis lakukan karena belum bertemu langsung dengan ahli terapi fisik. Implementasi untuk diagnosa kedua adalah mengkaji kemampuan pasien untuk berbicara, mendengar dan berkomunikasi dengan orang lain, menjelaskan kepada keluarga mengapa pasien tidak bisa berbicara dan memahami pembicaraan, memberi penguatan positif atas usaha pasien, untuk berkomunikasi, semuanya telah penulis lakukan dan telah dijelaskan pada resume kasus, untuk berkolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara belum bisa dilakukan karena keadaan pasien belum mendukung untuk diberi terapi wicara. Implementasi pada diagnosa terakhir adalah mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene, memberi bantuan bila perlu, meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan klien, memantau peningkatan kemampuan pasien dalam beraktifitas, menyediakan alat bantu untuk makan dan minum, berkolaborasi dengan tenaga medis lain
54
dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien. Penulis mengalami hambatan pada mengalihkan tirah baring pasien tiap 4 jam sekali karena hanya masuk 1 shift dan waktu sepenuhnya dipercayakan pada keluarga untuk mengalihkan tirah baring pasien. 5. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang terdiri dari evaluasi formatif, menghasilkan informasi untuk umpan balik selama program berlangsung, dan evaluasi dilakukan setelah program selesai dan mendapatakan
informasi
tentang efektivitas
pengambilan
keputusan.
Pengukuran efektivitas program dapat dilakukan dengan cara mengevaluasi kesuksesan dalam pelaksanaan program.Evaluasi yang penulis lakukan adalah membandingkan antara tujuan yang ingin dicapai dengan hasil nyata. Gambaran umum keadaan pasien diakhir penerapan proses keperawatan sebagai berikut : Diagnosa pertama dengan kriteria hasil : mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau dengan bantuan bila perlu, mampu melakukan rentang pergerakan penuh ataupun sebagian pada seluruh sendi. Data subjektif : keluarga mengatakan pasien belum bisa beraktifitas ringan, baru bisa miring kiri dengan lemah. Objektif : tekanan darah 150/100 mmHg, pemeriksaan saraf kranial mengalami hambatan pada nervus : I, II, V, VII, VIII, XI, XII. Assesment : masalah belum teratasi, Planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja.
55
Diagnosa kedua dengan kriteria hasil pasien mampu menggunakan bahasa
isyarat,
pasien
mampu
mengenali
pesan
yang
diterima,
mengkomunikasikan kepuasan dengan cara komunikasi alternatif. Data subjektif : keluarga mengatakan bicara pasien hanya meracau dan kadang ada yang bisa dipahami, kadang bisa dengan menggerakkan tengan. Data objektif : pasien meracau, ada sebagian yang dapat dipahami, pasien mampu mengucap kata “he’e”, “hemm”. Assesment : masalah teratasi sebagian, planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja. Diagnosa ketiga dengan kriteria hasil mampu melakukan perawatan mulut, berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri, menunjukkan rambut yang rapi dan bersih, mampu menggunakan alat bantu untuk makan, mampu mengenali dan berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi. Data subjektif : keluarga mengatakan pasien tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. Data objektif : pasien tidak bisa melakukan perawatan diri, pasien bisa berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi. Assesment : masalah belum teratasi, planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja.
BAB V PENUTUP
Bab ini merupakan penutup dari laporan studi kasus yang berjudul “Kajian Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Mobilisasi Pada Penyakit Stroke Non Hemoragik di Bangsal Anggrek RSUD Moewardi Surakarta”. Dalam bab ini akan diuraikan kesimpulan yang merupakan inti dari pembahasan yang didapat dari tinjauan kasus, sedangkan saran bersifat operasional dan aplikatif. A. Simpulan Berdasarkan tinjauan teori, tinjauan kasus, dan pembahasan dapat diambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Data yang menunjang mengarah pada diagnosa stroke non hemoragik yaitu : pasien tiba-tiba lemas dan tidak bisa berbicara (pada stroke hemoragik biasanya tiba-tiba langsung pingsan tak sadarkan diri), tidak mampu beraktifitas di tempat tidur, mengalami paralisis sebelah, mengalami gangguan dalam pendengaran, penciuman, dan penglihatan. Data diperoleh dari pengkajian dilakukan dengan pasien maupun keluarga pasien, membaca catatan medik dan catatan keperawatan serta kerjasama dengan tim kesehatan lain yang bersangkutan dalam pengelolaan. 2. Data antara teori yang ada dan realita yang terjadi di lahan kurang lebih sama, dan data-data yang didapat adalah : bicara pasien tidak jelas, meracau, tidak mampu menggerakkan tubuh sebelah (pada pasien pada
56
57
sebelah kanan), tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, keterbatasan rentang gerak, gangguan penglihatan, pendengaran dan penciuman. 3. Dalam literatur tidak semua diagnosa keperawatan ditemukan dalam kasus nyata, hanya tiga diagnosa keperawatan yang muncul yaitu : hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular, hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada sistem saraf pusat, intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum. Hal ini disesuaikan
dengan kondisi pasien saat dilakukan pengkajian. 4. Semua intervensi keperawatan pada masing-masing diagnosa yang penulis susun pada intinya sesuai dengan yang terdapat pada teori diantaranya pantau tanda-tanda vital, pantau tingkat kesadaran dan orientasi, minimalkan stimulus lingkungan, lakukan pemeriksaan saraf kranial, dukung kemandirian dalam beraktifitas, tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien, sediakan alat bantu untuk makan dan minum, alihkan tirah baring tiap 4 jam sekali, berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler, uji kekuatan otot, latih rentang gerak sendi, beri penguatan positif selama aktifitas, kaji kemampuan pasien untuk berbicara, mendengar dan berkomunikasi dengan orang lain jelaskan kepada keluarga mengapa pasien tidak bisa berbicara dan memahami pembicaraan. 5. Terdapat beberapa implemetasi yang belum bisa penulis lakukan secara langsung pada pasien diantaranya mengalihkan tirah baring tiap 4 jam,
58
berkolaborasi dengan terapi wicara dan ahli terapi fisik. Dalam melakukan implementasi selama 24 jam penulis bekerjasama dengan melibatkan keluarga dan perawat ruang Anggrek. 6. Pada evaluasi keperawatan didapatkan ketiga masalah keperawatan masih belum teratasi, sehingga memerlukan tindakan keperawatan yang lebih lanjut, namun tidak dapat penulis lanjutkan karena perjanjian penelitian dengan RSDM hanya 3 hari.
B. Saran Berdasarkan kajian asuhan keperawatan dengan gangguan mobilisasi pada penyakit stroke non hemoragik di
bangsal Anggrek II RSUD Moewardi
Surakarta dan kesimpulan yang telah penulis susun seperti diatas, maka penulis memberikan saran-saran sebagai berikut : 1. Bagi Perawat Sebagai perawat harus memberikan pelayanan yang baik kepada pasien, sesuai norma-norma dan nilai-nilai yang berlaku, perawat harus memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan benar, melakukan pengkajian yang teliti pada pasien untuk menentukan ketepatan diagnosa, menentukan
prioritas masalah, perawat harusnya mendokumentasikan
hasil tindakan pada status pasien setelah selesai melakukan tindakan keperawatan.
59
2. Bagi Pembaca Pembaca disarankan banyak mencari informasi tentang penyakit yang dialami, harus menjaga pola hidup sehat dengan makan makanan sehat sesuai kebutuhan, melakukan olah raga yang teratur, selalu memeriksakan keadaan kesehatan ke pusat pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas yang teratur untuk mengetahui status kesehatan. 3. Bagi Insitusi Memperbanyak koleksi buku-buku tentang asuhan keperawatan pada stroke non hemoragik dengan pengarang buku-buku yang berkualitas. Sehingga akan memperbanyak litelatur bagi pembaca untuk meningkatkan pengetahuannya tentang perawatan pasien stroke non hemoragik.
DAFTAR PUSTAKA
Ahyar.2012. Aplikasi Praktis Asuhan keperaewatan Keluarga. Jakarta : Sagung Seto. Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika Chang, Esther. 2010. Patofisiologi Aplikasi pada Praktek Keperawatan. Jakarta : EGC Eliana, Arifa. 2007. Hubungan Tingkat Pengetahuan Stroke dengan Perilaku Mencegah Stroke Pada Klien Hipertensi Di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Jurnal Kebidanan dan Keperawatan. Vol. 3, No. 2, Desember 2007: 88. Ginsberg, Lionel. 2008. Lecture Notes Neurologi. Jakarta : Erlangga Gleadle, Jonathan. 2007. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga Kozier, B., Erb, G., Berman, A.and Shirlee J. Snyde, alih bahasa Pamilih Eko Karyuni, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses dan Praktik edisi VII Volume 1. Jakarta : EGC Potter, Patricia. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC Purwanti, Okti S. 2008. Rehabilitasi Pasca Stroke, Jurnal Berita Ilmu Keperawatan. Vol. 1, No. 1, Maret 2008: 43 Smeltzer, Suzanne. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC Sudoyo, Aru. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Wilkinson, Judith M. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN A. Pengkajian 1. Biodata a) Identitas Pasien 1) Nama 2) Umur 3) Alamat 4) Jenis kelamin 5) Agama 6) Suku / Bangsa 7) Pekerjaan 8) Pendidikan b) Identitas Penanggungjawab 1) Nama 2) Umur 3) Alamat 4) Jenis kelamin 5) Agama 6) Suku / Bangsa 7) Pekerjaan 8) Pendidikan 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu 5. Riwayat Penyakit Keluarga 6. Pola Fungsional Kesehatan (Gordon, 1982 dikutib Asih, 1994) : 11 Pola yaitu: 1) Persepsi kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan 2) Nutrisi: pola metabolisme 3) Pola eliminasi 4) Akivitas: pola latihan 5) Tidur: pola istirahat 6) Kognitif: pola perseptual 7) Persepsi diri: pola konsep diri 8) Peran: pola hubungan 9) Seksualitas: pola reproduktif 10) Koping: pola toleransi stres 11) Nilai: pola keyakinan 7. Pemeriksaan fisik, pendekatan Review od System (ROS) 10) Keadaan umum dan tanda vital 11) Sistem pernapasan 12) Sistem kardiovaskuler 13) Sistem persyarafan 14) Sistem perkemihan 15) Sistem pencernaan 16) Sistem muskuloskeletal dan integumen
17) Sistem endokrin 18) Personal hygiene 8. Pengkajin psiko-sosial-spritual 9. Data penunjang (laboratorium, hasil foto: USG, dan lainnya). 10. Program terapi Diisi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian.
B. Analisa Data Data Fokus
Kemungkinan Penyebab (Etiologi)
Kemungkinan masalah yang muncul (Problem)
DS : DO:
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. 2. 3.
D. Perencanaan / Intervensi No Diagnosa
Tanggal/Jam
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Rasional
E. Implementasi Tanggal / jam
No Diagnosa
Implementasi
Respon
Tanda tangan dan Nama terang
F. Evaluasi Tanggal/jam
No Diagnosa
Evaluasi S: O: A: P:
Tanda tangan dan nama terang
