Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
LAPORAN KASUS
REHABILITASI PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK
oleh: Karolind Adriani Damanik Afnies Basugis
0808015001 0708015035
Pembimbing: dr. Myrna Rita, Sp.KFR 140.201.733
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
2012 LAPORAN KASUS Identitas pasien: Nama
: Ny. S
Usia
: 44 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Alamat
: Jl. Otto Iskandardinata RT.19
Status
: Menikah
Pekerjaan
: IRT
Pend. Terakhir: Lulus SMA Masuk rumah sakit pada tanggal 13 Desember 2012. Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan suami pasien (19 Desember 2012, setelah dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik). Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak kiri Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki bagian kiri sejak 5 jam sebelum pasien masuk rumah sakit. Keluhan ini dialami pasien tiba-tiba saat pasien sedang mengerjakan pekerjaan rumah di dapur (memasak), karena merasa sisi tubuhnya melemah pasien segera mencari tempat berbaring dan merebahkan dirinya. Awalnya sebelum terjatuh, pasien sempat merasa pusing dan pandangan berkunangkunang. Saat berbicara pasien juga terdengar sedikit pelo. Tidak ada pingsan atau muntah sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma. sakit seperti ini baru dialami pasien untuk yang pertama kalinya. Makan dan minum pasien tidak ada gangguan.
2
Pasien sempat dibawa ke Mantri dekat rumah, tetapi segera disarankan untuk dibawa ke RS AWS Samarinda. Saat ini pasien telah mendapat perawatan hari ke 6 di RSUD. 2 hari yang lalu pasien sempat merasakan kebas dan kram pada wajah sebelah kanan. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Namun pasien tidak rutin minum obat penurun tekanan darah, hanya ketika merasa kepalanya pusing. 2 bulan yang lalu pasien diketahui menderita diabetes melitus dan sampai saat ini rutin meminum obat dan rutin kontrol ke dokter umum 3-4 kali dalam sebulan. Riwayat Penyakit Keluarga: Kakek
: riwayat penyakit tidak diketahui
Nenek
: riwayat penyakit tidak diketahui
Ayah
: memiliki penyakit hipertensi
Ibu
: meninggal karena sakit paru-paru
Riwayat Sosioekonomi: Pasien adalah Ibu rumah tangga dan mengerjakan seluruh pekerjaan rumah sendirian. Pasien memiliki 2 anak, laki-laki (24 tahun) dan perempuan (20 tahun). Saat ini anak laki-laki pasien sudah tinggal di rumahnya sendiri di Samarinda dan pasien dirumah tinggal dengan suami dan anak perempuannya. Pasien merupakan pasien jamkesda. Status generalisata Pemeriksaan fisik: Keadaan umum
: Pasien tampak duduk diatas tempat tidur di bangsal
Kesadaran
: Compos mentis, E4V5M6
Tanda vital: Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi
: 64x/menit
RR
: 21x/menit 3
: 37oC
Suhu Antropometri: Berat badan
: 55 kg
Tinggi badan
: 155 cm
Kulit
: Tampak dermatitis atopi pada
Kepala
: Bentuk normal, Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Leher
: Kaku kuduk (-), tidak teraba pembesaran KGB
Thorax •
Paru
: Gerak dinding dada simetris, retraksi (-/-), suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), sonor
•
Jantung
Abdomen
: S1S2 normal, tunggal, bising jantung (-) : Cembung, nyeri tekan epigastrium (-), organomegali (-), BU (+) normal
Ekstremitas
: oedem (-), akral hangat
Pemeriksaan ekstremitas superior Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), spastik lengan (-/-), atropi otot (-/-) Manual Muscle Testing (MMT) dan lingkup gerak sendi (LGS) Gerakan Bahu
Siku Lengan bawah Pergelangan tangan
Fleksi Abduksi Adduksi Ekstensi Rotasi eksternal Rotasi internal Fleksi Supinasi Pronasi Fleksi Ekstensi
MMT 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kanan LGS 0-180 0-180 0-180 0-60 0-90 0-70 0-150 0-80 0-80 0-80 0-70
MMT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kiri LGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nilai normal 0-180 0-180 0-180 0-60 0-90 0-70 0-150 0-80 0-80 0-80 0-70
4
Pemeriksaan ekstremitas inferior Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), spastik lengan (-/-), atropi otot (-/-) Manual Muscle Testing (MMT) dan lingkup gerak sendi (LGS) Gerakan Paha
Lutut Pergelangan kaki
Fleksi Ekstensi Abduksi Fleksi Ekstensi Fleksi plantar Fleksi dorsal
Kanan MMT LGS 5 0-120 5 0-30 5 0-45 5 0-135 5 0-145 5 0-50 5 0-20
Kiri MMT LGS 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nilai normal 0-120 0-30 0-45 0-135 0-145 0-50 0-20
Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Nervus Kranialis N. I Olfactorius Subjektif Objektif N. II Opticus Tajam penglihatan Lapangan Peglihatan Melihat warna N. II Occulomotorius Pergerakan bola mata Strabismus Nystagmus Exopthalmus Diameter pupil Bentuk pupil Refleks cahaya Melihat kembar N. IV Trochlearis Pergerakan mata (bawah dan lateral) Melihat kembar N. V Trigeminus Membuka mulut
Kanan
Kiri
+ +
+ +
+ + +
+ + +
+ 3 mm Isokor + -
+ 3 mm Isokor + -
+
+
-
-
+
+
5
N.
N.
N. N. N.
N.
N.
Menggigit Sensibilitas wajah VI abduscens Pergerakan mata ke lateral VII Fascialis Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi VIII vestibulocochlearis Suara berbisik IX Glossopharyngeus Uvula X Vagus Bicara menelan XI Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan Kepala XII Hypoglossus Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi
+ +
+ +
+
+
+ + +
+ + Menurun
+
+
Ditengah
Ditengah
+ +
+ +
+ +
+
menurun + +
+ + +
Refleks fisiologis R. biceps
+/+
R. triceps
+/+
R. achilles
+/+
Refleks patologis R. Babinski
-/-
R. Chaddock -/R. Schaefer
-/-
R. Oppenheim -/Meningeal sign Kaku kuduk
6
Tes Brudzinski I
-/-
Tes Brudzinski II
-/-
Activity daily living: -
Sitting
: mandiri
-
Feeding
: mandiri
-
Getting on and off toilet
: dibantu
-
Bathing
: dibantu
-
Dressing and undressing
: dibantu
-
Ambulasi
: dibantu
Pemeriksaan Penunjang •
Laboratorium tanggal 13-12-2012
Leukosit
10.000/µl
Hb
15.4 gr/dl
Hct
47.3%
Trombosit
219.000
GDS
282 mg/dl
Ureum
36.3 mg/dl
Kreatinin
0.8 mg/dl
Natrium
134 mmol/L
Kalium Chlorida •
4.5 mmol/L 101 mmol/L
Laboratorium tanggal 18 Desember 2012
GDP
94 mg/dl
G2PP
230 mg/dl
HbA1c
8.5 %
Cholesterol
247 mg/dl
Trigliserida
154 mg/dl 7
HDL
62 mg/dl
LDL
154 mg/dl
• Pemeriksaan CT Scan Kepala
Diagnosa kerja sementara Hemiplegi sinistra et causa Stroke non Hemoragik first attack + Diabetes Melitus tipe 2 Problem list: 1. Kaki dan tangan sebelah kiri tidak dapat digerakkan 2. Activity daily living belum optimal 3. Diabetes Melitus
8
Goal: 1. Mencegah deformitas atau kecacatan lebih lanjut 2. Melatih kembali untuk berjalan, mengajarkan aktivitas kegiatan sehari-hari dan melatih anggota badan yang lumpuh secara optimal 3. Meningkatkan kepercayaan diri 4. Meregulasi gula darah hingga mencapai nilai yang normal Planning 1.
Edukasi a.
Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga mengenai
penyakitnya yang membutuhkan waktu yang lama untuk pulih b.
Memberikan penjelasan kepada kepada keluarga agar dapat membantu
latihan dan memberi semangat serta dukungan penuh c.
Menganjurkan untuk rutin kontrol ke poli jantung minimal 1x setiap
tahun d.
Mengajarkan Bed positioning • Bed rest total selama setelah 3-5 hari setelah serangan • Latihan mobilisasi bertahap miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali. Posisi berbaring tidak boleh pada satu sisi agar tidak terjadi kekakuan pada sendi.
2.
Rehabilitasi:
a. Fisioterapi Setelah 5 hari tirah baring dilanjutkan latihan lingkup gerak sendi, duduk, keseimbangan, berdiri, transfer, dan berjalan secara bertahap b. Terapi Okupasi Melatih motorik halus dan fungsi koordinasi agar nantinya pasien dapat meningkatkan
ADLnya
dan
melakukan
kegiatan
sehari-hari
seperti
9
mengancing bajunya sendiri, melakukan pekerjaaan rumah, memotong sayur, dan lain-lain.
c. Terapi Wicara Terapi dapat ditangani oleh speech therapist, meliputi : latihan pernapasan, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah, dan tenggorokan. 3.
Terapi medikamentosa a. IVFD Ringer Asetat 20 tpm b. Citicolin 2x500mg c. Neurotam 12gr/hari d. Obat anti trombolitik aspilet 80 mg 1-0-0 e. Simvastatin 10mg 0-0-1 f. Glimepirid 2 mg 1-0-½ g. Paracetamol 3 x 500 mg (prn)
Prognosis: Vitam
: dubia at bonam
Functionam
: dubia at bonam
Sanationam
: dubia at bonam
10
