1
LAPORAN KASUS STROKE NON-HEMORAGIK I.
IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. E.L Umur : 53 tahun Jeniskelamin : Perempuan Alamat : Kuda Mati Agama : Kristenprotestan Pekerjaan : PNS No RM : 07-23-89 Tanggal pemeriksaan : 30-03-2015
II.
ANAMNESIS KeuhanUtama : Kelemahan ekstremitas kanan Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelumnya os pernah merasa sakit kepala, muntah tidak ada, tidak terjadi
penurunan kesadaran, tidak demam, Os
mengalami kelemahan ekstremitas kanan ± sejak 1 bulan yang lalu, os dirawat mulai pada tanggal 04-02-2015, sebelumnya os pernah merasa pusing, terlebih khusus ketika duduk dan berdiri, sebelumnya os mengalami gangguan berbicara dan tidak dapat mengucapkan kata-kata, tetapi setelah melakukan latihan bicara ± 5x os sudah dapat mengucapkan kata-kata walaupun belum terlalu jelas. Keluhan yang menyertai
: bicara kurang jelas, parese N.
VII dextra (mulut mencong). Keluhan lain yang menyertai : pembengkakan (-), kekakuan sendi
(-),
keterbatasan
lingkup
gerak
sendi
(-),
nyeri/kesemutan/rasa tebal (-) kelemahan pada ekstremitas kanan
(+),
gangguan
buang
mual/muntah/sakit kepala/pusing (-) Riwayat Penyakit Dahulu :
air
kecil/besar
(-)
2
Os pernah mengalami sakit yang sama pada tahun 2011 tetapi belum terjadi gangguan bicara, dan os pada tahun 2012 os juga mengalami kelemahan pada badan kiri. Riwayat penyakit kronis : kencingmanis (-) tekanan darahtinggi (+) cholesterol (-) asamurat (-) rheumatik (-)Penyakit jantung (-) paru (-) tumor dan keganasan (-) penyaki tginjal (-) penyakit kandungan (-) sakitmaag (-) gangguan perdarahan (-) Riwayat Penyakit Keluarga Kencing manis (-) Tekanan darah tinggi (+) ibu Rematik (-) Riwayat Sosio-ekonomi Pasien memiliki satu anak anak, yaitu : Anak I : laki – laki umur 21 Tahun Biaya ditanggung ASKES Kontak, pengertian, dan komunikasi baik. III.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaanumum : Tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, kontak dan pengertian normal. TB = 150 cm, BB = 56 kg → IMT = 56kg : (1,50) 2 = 24,88 kg/m2 Tandavital : TD : 170/90 mmHg? N : 80x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,5o C (axilla) Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan abnormal. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm, reflex cahaya normal, gerakan mata normal Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal.
3
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeritekan tragus (-) MulutdanFaring: Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-) Leher : Simetris, trakea ditengah, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar
tiroid tidak membesar, JVP tidak
meninggi. Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi
: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea
Perkusi Auskultasi
mid clavicula, tidak kuat angkat, thrill (-) : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), galop (-) HR 20 x/menit
Paru Inspeksi Palpasi
: Simetris : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan =
Perkusi Auskultasi
kiri : Sonor pada seluruh lapangan paru : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, whezing (-), ronki (-)
Abdomen Inspeksi Palpasi
: Datar, venektasi (-), : Supel, nyeritekan (-), hepar tidak teraba, lien
Perkusi Auskultasi
tidak teraba, ballottement ginjal (-/-), massa (-) : Timpani : Peristaltik usus dalam batas normal
Punggung Inspeksi : Simetris bahu kanan dan bahu kiri. Pasien berdiri dalam keadaan normal, skoliosis (-) kiposis Palpasi
(-)
ulkusdekubitus
tandaradang (-) : Nyeri tekan (-)
(-)
gibus
(-)
4
Saraf Kranial - N.I (Olfaktorius) - NII (Optikus)
: Penghidung : Normal : OD
- Ketajaman penglihatan
OS
6/6
- Lapangan penglihatan
normal
6/6 normal
- Funduskopi
tidak
diperiksa - N.III, IV, VI - Celah Kelopak mata - Ptosis
: simetris kiri = kanan : tidakada
- exoftalmus/enoftalmus - Ptosis bola mata
: tidakada
: tidakada
- Pupil : - Ukuran/bentuk
: 3mm/bulat
3/bulat
- isokor/anisokor :
isokor
isokor - Refleks cahaya langsung/Taklangsung : + - reflex akomodasi +
- Gerakan bola mata :
:
+ +
5
- Parese kearah
: tidakada
- Nistagmus
: tidakada
- N.V (Trigeminal) : - Sensibilitas
:
- N.V1
:
normal - N.V2 : normal - N.V3 : normal - Motorik
: Inspeksi/palpasi
:
kanan melemah/ kiri normal (istirahat/menggigit) - Refleks dagu/masseter
: +mengatup
- Refleks cornea
: +/+mengedip
- N.VII (Facialis) : - Motorik
: m. frontalis m. orbik. Oculi m. orbik.Oris
- istirahat
: simetris
simetris
Parese
:
simetris
N.VII
Dex - Gerakan mimik simetris
Parese N.VII Dex
- Pengecap 2/3 lidah bagian depan diperiksa - N.VIII (Vestibulokoklearis)
:
tidak
6
- pendengaran
: normal
- Test rinne/weber
: lateralisasi kiri
- Fungsi vestibuler
: tidak diperiksa
- N.IX/X (Glossopharingeus/Vagus) - Posisi arcus pharinks (istirahat)
:
Simetris - Refleks telan/muntah
: +
- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : + - Suara
: disartria
- N.XI (Accesorium) - Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan
:
simetris - Angkat bahu
: simetris
- N.XII (hypoglossus) - Deviasi lidah
: ada, kekanan
- Fasciculasi
: tidakada
- Atrofi
: tidakada
- Tremor
: tidakada
- Ataxia
: tidakada
7
EKSTREMITAS SUPERIOR Bahu : Inspeksi : Bahu kanan lebih rendah dari bahu kiri D S Atrofi Defotmitas tulang Tanda radang Palpasi : Nyeri tekan rotator cuf Nyeri tekan bursa Nyeri tekan m. biseps Siku, pergelangan tangan : Fleksorsiku Ekstensor pergelangan tangan Ekstensor siku
Kekuatan D/S 4/5 4/5
4/5 Fleksorjari- jari 4/5 Abduktor jari V 4/5 Refleks fisiologis Biceps Brakioradialis Ticeps Refleks Patologis Hofman Trommer
++/++ ++/++ ++/++ -/-/-
EKSTREMITAS INFERIOR Kekuatan D/S Ekstensor lutut 4/5
-
8
Dorsofleksor pergelangan kaki Dorsofleksor ibu jari kaki Plantar fleksor pergelangan kaki Refleks fisiologis KPR APR
++/++ ++/++
Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer Mendel Bechterew Rossolimo Sensibilitas
-/-/-/-/-/-/-/2/2
IV.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS CT-Scan Kepala : Infark cerebri sinistra
V.
DIAGNOSIS Diagnosis klinis
VI.
4/5 4/5 4/5
: Hemiparese dextra+ parese N VII dextracc
post stroke Diagnosis topik : Hemisfer sinistra Diagnosis etiologi: Stroke non-hemoragik TERAPI A. Problem Medik Problem medik : Kelemahan ekstremitas\kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke kanan) disertai bicara yang masih kurang jelas. Pasien juga mengalami hipertensi Terapi
grade II : Neuroprotector Anti hipertensi
B. Program Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi
9
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+) Kelemahan ekstremitas atas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Untuk ekstemitas atas kanan, masih kesulitan
dalam
melakukan
aktivitas
seperti mengambil barang-barang. Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke kanan) disertai bicara yang masih kurang jelas. Program : 1. IRR (Infra Red Race) Tujuan: Preeliminary excercise Relaksasi otot Memperlancar sirkulasi darah Dosis: Frekuensi: 3 x 1 minggu Intensitas: toleransi pasien Teknik: kontak langsung Time: 10 menit/area 2. Latihan Keseimbangan Tujuan: Melatih keseimbangan pasien agar dapat menjaga keseimbangan saat berdiri dan berjalan Dosis:
Frekuensi: 2x1 minggu Intensitas: 1 gerakan dengan 3x repetisi Teknik: latihan berjalan dengan pola
keseimbangan dengan instruksi FT’s Time: 10 menit 2. Terapi Okupasi Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
10
Kelemahan
ekstremitas
kanan,
pasien
sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Untuk ekstemitas kanan, masih kesulitan dalam
melakukan
aktivitas
seperti
mengambil barang-barang. Program :Saat ini belum diperlukan 3. Ortotik Prostetik Evaluasi :Kelemahan anggota gerak sebelah kanan. Pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Program : Saat ini belum diperlukan
4. Psikologi Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh
besar. Tidak nampak kecemasan
atau depresi. Motivasi dari keluarga sangat besar. Program : Saat ini belum diperlukan. 5. Terapi wicara Evaluasi : Kontak dan pengertian baik. Ada gangguan berbicara, fungsi pernapasan dan menelan normal. Program : 1. Melafalkan huruf-huruf vokal 2. Latihan mambaca 6. Home program Program: 1. Latihan mengembangkan pipi. 2. Meniup lilin.
11
3. Mengunyah permen karet di sisi mulut kanan 4. 5. 6. 7.
pasien Menyisir rambut. Gunakan karpet antislip di kamar mandi. Mengosok gigi. Pasang pegangan tangan di tempat yang di
perlukan seperti di kamar mandi. 8. Singkirkan barang-barang yang bias membuat terpleset dari jalan yang biasa melintas 9. Toilet duduk
BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK
LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
MARET 2015
UNIVERSITAS PATTIMURA STROKE NON-HEMORAGIK
Oleh : Amsal Amson Kdise
12
2009-83-049
Konsulen : Dr. Maureen J. Paliyama, Sp. RM DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK FAKLUTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON 2015
