Jaarverslag Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

Jaarverslag 2014

De samenwerkingsverbanden Herenstaete, Noordwijk-Binnen, Stevenshof, Voorschoten & Wantveld zijn participanten van Stichting Rijncoepel 1

Inhoud 3

Van het bestuursteam

30

Zorgprogramma’s & Zorgmodule’s

4

Raad van Toezicht

32

Cardiovasculair risicomanagement

6

Missie, Visie & Strategie

36

COPD en Astma

7

Projecten

40 Diabetes mellitus

9

Interview

44

GGZ

10

Organisatie

46

Hartfalen

15

Zorgoverleg

48

Incontinentie

18

Strategisch overleg

51

Klachten bewegingsapparaat

20

Jaarlijks terugkerende thema’s

53

Kwetsbare ouderen

21

Interview

56

Leefstijlinterventie

22

Kwaliteitsbeleid

58

Interview

27

Financiën

59

Kerngegevens Herenstaete

29

Interview

64 Kerngegevens Noordwijk-Binnen 69 Kerngegevens Stevenshof 76

Interview

77

Kerngegevens Voorschoten

82

Kerngegevens Wantveld

90 Colofon

2

Van het bestuursteam apparaat is in 2014 de module Aspecifieke lage rugklachten ontwikkeld en geïmplementeerd bij samenwerkingsverband Wantveld; de andere samenwerkingsverbanden volgen in 2015.

Voor u ligt het jaarverslag 2014 van stichting Rijncoepel met daarin een korte terugblik op het voorgaande jaar en een globaal overzicht van de uitgevoerde activiteiten en projecten. In 2014 waren de kernthema’s voor het verbeteren van de zorg: • Het project Populatiegebonden Zorg en Financiering • Het project Persoonsgerichte Zorg • De toegevoegde waarde integraal zichtbaar maken • Multidisciplinair overleg • Scholing voor zorgprofessionals

Daarnaast is er door het bestuursteam gewerkt aan het ontwikkelen van een nieuw meerjarenplan. Met de opzet hiervan heeft het strategisch overleg in het najaar van 2014 ingestemd. Het Meerjarenplan 2015-2017 kent zes focuspunten: persoonsgerichte zorg, zorgprogramma’s, ICT rondom zorgprogramma’s, interne organisatie Rijncoepel, verbinding met externe partijen en vernieuwen van zorg op het gebied van organisatie en financiering. In 2015 worden deze focuspunten verder uitgewerkt in de jaarplannen van de samenwerkingsverbanden.

Een mijlpaal was de eerste Multisite-certificaat voor Rijncoepel, met ook audits op locatie bij de samenwerkingsverbanden Stevenshof en Wantveld. Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden hebben het HKZ-certificaat niveau II behaald. In 2015 zal de auditor twee andere samenwerkingsverbanden bezoeken.

Wij bedanken de zorgprofessionals en medewerkers van de samenwerkingsverbanden binnen Rijncoepel en de Raad van Toezicht voor de waardevolle inbreng en inzet. Mede hierdoor is het mogelijk de kwaliteit van onze zorg naar een hoger niveau te brengen, waardoor onze zorgprofessionals hun individuele cliënten beter kunnen helpen. Ons gezamenlijk doel: de best mogelijk gezondheid en kwaliteit van leven voor onze individuele cliënten. De beste zorg dichtbij huis.

De uitvoering van de zorgprogramma’s is dit jaar geoptimaliseerd. Hiertoe is Henri van der Lugt, huisarts en locatiecoördinator Zorg (Locozo), tijdelijk toegevoegd aan het bestuurlijk overleg. Zijn aandachtsgebieden waren: een betere aansturing van de programmacoördinatoren, zorgspecialisten en commissies en zorgdragen voor een meer prominente vertegenwoordiging van de praktijkondersteuners binnen de samenwerkingsverbanden. Zijn externe opdracht was: onderzoeken of en op welke gebieden er samengewerkt kan worden met externe partners, en dan vooral met de grotere zorggroepen in de regio. Binnen het zorgprogramma Klachten bewegings-

Gelf Jan Wieringa, MBA Bestuurder Stichting Rijncoepel en aangesloten samenwerkingsverbanden Hanneke Oltheten, huisarts Directeur Zorg & Kwaliteit Stichting Rijncoepel Juni 2015 3

Raad van Toezicht Taak en samenstelling De Raad van Toezicht heeft als belangrijkste taak het toezicht houden op de besturing en het behalen van de organisatiedoelstellingen. Daarnaast is de Raad van Toezicht werkgever en heeft de Raad van Toezicht een klankbordfunctie voor de bestuurder en directeur Zorg & Kwaliteit.

ontwikkelen businessplan van Rijncoepel) en het kwaliteits- en risicomanagement. Dit laatste was tevens het onderwerp van de jaarlijkse thema- vergadering van de Raad van Toezicht. Alle Locozo’s waren bij deze themavergadering aanwezig. Eveneens heeft de Raad van Toezicht de jaarlijkse beleidsdag bijgewoond waar het Meerjarenplan 2015-2017 (ter instemming) en de verbeterplannen per samenwerkingsverband van het project Persoonsgerichte Zorg (en het invullen van de kaders hiervan) aan de orde zijn geweest.

Bevoegdheden De Raad van Toezicht heeft de volgende bevoegd- heden: • Benoeming en ontslag van leden van het bestuursteam. • Benoeming van de accountant. • Goedkeuring van de begroting, de jaarrekening, het strategisch beleidsplan en alle strategische besluiten van het bestuursteam. Daarnaast vervult de Raad van Toezicht een belangrijke rol als sparringpartner voor het bestuursteam.

In juli 2014 is door de Raad van Toezicht uitgebreid stilgestaan bij de langetermijnvisie voor Rijncoepel en de gevolgen voor de toekomst en positionering van de organisatie. Dit als voorbereiding op het nieuw te ontwikkelen businessplan. Tijdens deze vergadering heeft de Raad van Toezicht ingestemd met het verder ontwikkelen van Rijncoepel, zodat Rijncoepel een bijdrage kan blijven leveren aan de Triple Aim-principes voor de zorg in de regio, onder andere door participatie in het Knooppunt Ketenzorg en het project Populatiegebonden Zorg en Financiering. Diverse malen zijn de doelen, aanpak en vormgeving van de bestuurlijke en toezichtrollen aan de orde geweest.

De opvolging van de Raad van Toezicht gebeurt volgens een rooster van aftreden. Oordeelsvorming De informatiebronnen bij de oordeelsvorming zijn: het beleids- en jaarplan, het jaar- en financieel jaarverslag, de begroting en financiële prioriteiten, de accountantscontrole, de verslaglegging van het bestuursteam en de periodieke (financiële) managementinformatie.

Omdat de vormgeving van de samenwerkingsconstructies met het Knooppunt Ketenzorg en het project Populatiegebonden Zorg en Financiering voorrang behoefde, heeft geen uitgebreide zelf- evaluatie plaatsgevonden. Deze is voorzien voor medio 2015.

Thema’s in 2014 De Raad van Toezicht heeft in haar vergaderingen regelmatig gesproken over de inrichting van organisatiestructuur van Rijncoepel, het Meerjarenplan 2015-2017, de strategie (als basis voor het te

De Raad van Toezicht heeft in mei 2014 de benoeming bekrachtigd van de heer mr. A.W. Warnar tot 4

Commissie Werkgeverszaken De Raad van Toezicht kent een commissie Werkgeverszaken die wordt gevormd door de heer J.C.A. Bastiaansen en mevrouw P. Kager en die als doelstelling heeft werkgever te zijn voor de bestuurder en de directeur Zorg & Kwaliteit. Evenals andere jaren is in het begin van het verslagjaar over 2014 een jaargesprek gevoerd met de bestuurder en de directeur Zorg & Kwaliteit. Dit is voorbereid via de zogeheten ‘360 graden aanpak’. Zowel het beleid en de realisatie van de resultaten als de dimensie ‘gedrag en cultuur’ en de samenwerking met de Raad van Toezicht zijn als goed beoordeeld.

lid van de Raad van Toezicht met als aandachts- gebied cliëntenparticipatie en E- & M-Health. In mei is op passende wijze afscheid genomen van mevrouw F. Spijker. Samenstelling (peildatum 31 december 2014) In 2014 is de Raad van Toezicht als volgt samengesteld (tussen haakjes is per lid het aandachtsgebied vermeld): • de heer J.C.A. Bastiaansen (voorzitter, strategieontwikkeling, governance) • mevrouw P.M.E. Kager (vicevoorzitter, algemeen juridisch, HRD/ boardroom dynamics, affiniteit fysiotherapie)

Jan Bastiaansen Voorzitter Raad van Toezicht

• de heer F.W. Dijkers (strategieontwikkeling primaire processen, kwaliteitsmanagement, affiniteit huisartsen- geneeskunde) • de heer N.N.A. Dodde (performance- en verandermanagement, informatiebeleid, risicomanagement, affiniteit farmacie) • de heer F.W.M. van Rijn (financiën, risicobeleid en -beheer, vastgoed) • de heer mr. A.W. Warnar (cliëntenparticipatie en E- & M-Health)

5

Missie, Visie & Strategie Visie Goede gezondheidszorg staat of valt bij een sterke eerste lijn, waarbij de toegevoegde waarde voor cliënt en populatie wordt verhoogd als zorgprofessionals bewust en structureel met elkaar samenwerken en hier samen met de cliënt invulling aan geven.

Strategie Rijncoepel wil bijdragen aan de gezondheid van cliënt en populatie. Een sterke eerste lijn kan hieraan een belangrijke bijdrage leveren. Rijncoepel streeft onder andere naar betere, efficiëntere zorg vanuit een sterke eerste lijn, waarbij de cliënt maximaal wordt betrokken en in staat wordt gesteld – binnen haalbare grenzen – zelf de regie te voeren over zijn gezondheid en ziekte. Rijncoepel ziet het als haar maatschappelijke taak hieraan een bijdrage te leveren. In dat kader past bijvoorbeeld het project Populatiegebonden Zorg en Financiering.

De organisatie bevordert samenhang en innovatie in de eerste lijn door middel van besturing en ondersteuning. Rijncoepel heeft in 2013 de resultaten uitgewerkt van alle bijeenkomsten die de samenwerkingsverbanden in 2012 hielden, en die gericht waren op een visie- en missieontwikkeling. De uitgewerkte visie en missie van de samenwerkingsverbanden dienen als basis voor verdere beleidsontwikkeling en een nieuw meerjarenplan. Missie Doelstelling van stichting Rijncoepel is het bevorderen van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijns gezondheidszorg.

6

Projecten PROJECT POPULATIEGEBONDEN ZORG EN FINANCIERING Samenvatting van het jaarverslag Proeftuin ‘Project Populatiegebonden Zorg en Financiering Rijnland’ (in 2015 ‘Gezonde zorg, Gezonde regio’ genoemd).

financieringsproces kan ingezet worden op shared benefits. Voor het realiseren van Accountable Care principes is in 2014 gewerkt aan het: • optimaliseren van het zorgproces, • ontwikkelen van een adequate digitale infrastructuur, • innoveren van de financiële modellen.

De Proeftuin wil in drie tot vijf jaar tijd toewerken naar een organisatievorm die werkt volgens de drie Accountable Care principes (Accountable Care Organisation – ACO): • Accountability (professional en cliënt in the lead): de verantwoordelijkheid en regie voor de zorg wordt bij cliënten en zorgprofessionals gelegd. Deze verantwoordelijkheid gaat niet alleen over de behandeling van een probleem of episode, maar ook over gezond zijn en blijven (preventie) en wordt geborgd door korte lijnen tussen professionals (‘line-of-sight’-relaties) en heldere behandelrelaties tussen professionals en cliënten. • Performance Measurement: een ACO werkt alleen als cliënten en zorgprofessionals relevante en begrijpelijke informatie op het juiste moment ontvangen over gezondheid, uitkomsten en kosten van interventie. Het gaat dus niet alleen om rapportage en benchmarking achteraf, maar vooral om stuurinformatie tijdens het zorgproces. • Payment reform: de activiteiten binnen de ACO worden geborgd door financiering die aansluit bij het creëren van waarde binnen het zorgproces (hogere kwaliteit en verbetering van de doelmatigheid). Hiervoor zal de financiering, waarschijnlijk, verschuiven van Fee for Service naar Pay for Performance. Als onderdeel van het

Resultaten • Optimaliseren van zorgproces. Om de verandering beheerst en gefaseerd door te voeren, hebben multidisciplinaire zorginhoudelijke werkgroepen de mogelijkheden verkend van een herziening van de zorg voor cliënten met DM type 2, CVRM en COPD. Deze werkgroepen implementeren in 2015 de eerste inhoudelijke interventies. Ontwikkelen adequate digitale infrastructuur Een goede digitale infrastructuur voor de zorg- professionals én cliënten is essentieel om deze zorginnovatie door te voeren. Belangrijkste redenen: • Ontdekken waar het grootste verbeterpotentieel gevonden kan worden. • Stuurinformatie genereren voor professional en cliënt. • Verantwoordingsinformatie genereren voor de bestuurders, beleidsmedewerkers en financiers. • De effecten van uitgevoerde interventies meten. In 2014 is daarom begonnen met een praktijktest, om op basis van beschikbare data uit de verscheidene zorgsystemen complete patiëntendossiers samen te stellen. Deze praktijktest was zeer succesvol; het is een doorbraak dat de 7

PROJECT PERSOONSGERICHTE ZORG In 2014 is een aanvang gemaakt met dit project als vervolg op de visiebijeenkomsten uit 2012 en 2013. Doelstellingen van dit project: het realiseren van een partnership tussen cliënt en zorgprofessional, met als streven gelijkwaardigheid tussen cliënt en zorgprofessional, gezamenlijke besluitvorming en zelfregie van de cliënt. Het streven is om binnen drie jaar minimaal twee verbetertrajecten per samenwerkingsverband te implementeren, via een mix van onderling uitwisselbare interventies en waarbij uitgegaan wordt van een brede aanpak met aandacht voor scholing, financiën, E-health en ruimte voor eigen accenten per locatie.

proeftuin complete dossiers kan maken. Dit is gemeld aan het Ministerie van VWS. De Proeftuin loopt hiermee vijf jaar voor op de ambities zoals beschreven in de Kamerbrief ’E-health en zorgverbetering’. • Innoveren financiële en contractmodellen De projectgroep financiën en contracten heeft onderzocht of de huidige financierings- en contractstructuren belemmerend werken voor innovaties. De projectgroep heeft daartoe, formeel en informeel, overleg gevoerd met de andere proeftuinen, het Ministerie van VWS en de Nza. De belangrijkste conclusie tot nu toe: er zijn veel innovaties mogelijk binnen het huidige bekostigings- en contracteringssysteem.

Ieder samenwerkingsverband heeft een eigen deelproject voor 2014 gedefinieerd: • Herenstaete: implementatie van het patiëntenportaal (Voorhout Zorg Online). • Noordwijk-Binnen: zichtbaar maken van de meerwaarde van het multidisciplinair samenwerken (in 2014 zorgprogramma COPD). • Stevenshof: kwetsbare ouderen en de samenwerking in de wijk. • Voorschoten: cliëntenparticipatie en via gerichte communicatie het samenwerkingsverband zichtbaar maken voor de cliënt. • Wantveld: implementeren van het Handboek multidisciplinair samenwerken en consultvoorbereiding. In 2015 worden de projecten daadwerkelijk uitgevoerd en onderling uitgewisseld. Naast het eigen deelproject van elk samenwerkingsverband is een scholingsplan ontwikkeld. Met de voorbereidingen hiervan is in 2014 een start gemaakt.

8

Interview met huisarts Gijsje Duijzer

Inloggen en afspreken ‘Er is nog een aantal wachtenden voor u. Nog even geduld alstublieft, u wordt zo snel mogelijk te woord gestaan’. Een bekende mededeling voor degene die ’s ochtends vroeg een afspraak wil maken met de huisarts. In 2014 zijn huisartsenpraktijken Oosthout en Hoogh Teylingen in

Voorhout gestart met E-afspraak; cliënten kunnen voortaan ook online een afspraak maken. Het stond bovenaan het wensenlijstje van cliënten: online een afspraak kunnen maken. ‘Tegenwoordig wordt veel via internet geregeld. Niemand wil lang aan de telefoon zitten om een afspraak te maken’, stelt Gijsje Duijzer, huisarts in Voorhout. ‘Online je zaken en afspraken regelen hoort bij deze tijd en dan kun je als huisartsenpraktijk niet achterblijven’. Gijsje Duijzer heeft samen met vier andere huisartsen in Voorhout het project E-afspraak vormgegeven. Assistenten en cliënten gaven het kernteam feedback. Het project - dat deel uitmaakt van het grotere project E-health - past binnen het beleid van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om internet binnen de zorg te stimuleren. Inmiddels blijkt een brede doelgroep gebruik te maken van E-afspraak. ‘Het zijn echt niet alleen de jongeren die via internet een afspraak maken’, aldus

Gijsje Duijzer. ‘Ik zie ze van alle leeftijden via een online afspraak binnenkomen’. De cliënten die gebruik maken van E-afspraak zijn er content mee, zoals Margriet: ‘Door mijn werk lukt het me vaak niet om te bellen op een bepaalde tijd. Het is ideaal dat ik nu op elk moment van de dag, waar ik ook ben, vanaf mijn computer of smartphone een afspraak kan maken. Het is nu zo geregeld, zonder wachttijd’. Om van E-afspraak gebruik te kunnen maken, moet de cliënt internet, een mobiele telefoon en een DigiD met sms-code hebben. Alles vindt namelijk in de beveiligde omgeving van de website Voorhout Zorg Online plaats. De cliënt kan daarop inloggen, en krijgt dan via sms een code toegezonden die toegang biedt tot het afsprakenoverzicht. ‘Dat was in het begin wel even wennen’, vertelt Margriet. ‘Je moet een aantal handelingen doen voordat je de afspraak kunt maken. Maar na twee of drie keer ben je daar wel 9

aan gewend. Afspraken voor dezelfde dag kunnen tot 8 uur ’s ochtends gemaakt worden, mits er nog plaats is. Cliënten die geen mobiele telefoon of DigiD hebben, zoals kinderen, kunnen geen gebruik maken van E-afspraak. ‘Maar er is altijd de mogelijkheid om telefonisch een afspraak te maken. Dat blijft zoals het is’, voegt Gijsje Duijzer toe. Huisarts Duijzer ervaart grote voordelen van E-afspraak: ‘Het is niet alleen voor de cliënt veel gemakkelijker, ook voor ons als huisartsenpraktijk. Wel zullen we de risico’s goed moeten blijven monitoren. We zijn afhankelijk van apparatuur en beveiliging, daar moeten de cliënt én wij altijd op kunnen vertrouwen. Helemaal als cliënten straks ook online consult kunnen krijgen en herhalingsrecepten kunnen regelen. Het is goed dat wij als huisartsen meegaan met de tijd, en daarom is dit project E-health zo belangrijk’.

Organisatie

10

Organisatie ORGANISATIESTRUCTUUR RIJNCOEPEL

UITVOEREN

Het servicebureau Rijncoepel voor patiënt- en zorgondersteuning

Regio

Rijncoepel GC of SWV

Populatie Mantelzorgers Patiënt

hier draait het om

ondersteunen

Disciplineteam Professional

MANAGEN

ondersteunen

SWV Herenstaete

SWV Noordwijk-Binnen

MT

MT

BESTUREN

SWV Stevenshof MT

SWV Voorschoten

SWV Wantveld

MT

MT

De ‘vereniging’ Rijncoepel opereert op basis van aansluitingsovereenkomsten

Zorgoverleg

Bestuursoverleg

Strategisch overleg

Raad van Toezicht

Commissie Financiën Commissie ICT

* SWV = samenwerkingsverband / GC = gezondheidscentrum

11

ondersteunen

opdrachtgeven

Organisatie Stichting Rijncoepel bestaat sinds 2007. Rijncoepel is een samenwerkingsorganisatie van vijf samenwerkingsverbanden: SWV Herenstaete uit Voorhout, SWV Noordwijk-Binnen en SWV Wantveld uit Noordwijk, SWV Stevenshof uit Leiden en SWV Voorschoten uit Voorschoten.

de samenwerkingsverbanden. Elk MT wordt gevormd door een zorgprofessional uit de drie kerndisciplines (huisarts, fysiotherapeut, apotheker), eventueel aangevuld met een diëtist en/of psycholoog) en de locatiecoördinator Zorg (Locozo). Het bestuursteam en de MT’s vormen samen het strategisch overleg van Rijncoepel (zie pagina 18).

Rijncoepel ondersteunt haar eerstelijns zorgprofessionals bij de uitvoering van de zorgprogramma’s. De basiszorg wordt gegeven vanuit de lokale praktijken in samenwerking met andere zorgverleners, zoals de thuiszorg en in afstemming met de tweedelijns zorg.

BESTUUR, MEDEWERKERS & COMMISSIES Bestuur Het bestuursteam wordt gevormd door de bestuurder en directeur Zorg & Kwaliteit, ondersteund door de bestuurssecretaris. In 2014 bekleedden de volgende personen deze functies: • De heer G.J.W. Wieringa, bestuurder • Mevrouw J.M.T. Oltheten, directeur Zorg & Kwaliteit • Mevrouw Y.W.J. Verwoert, bestuurssecretaris

Rijncoepel in cijfers (peildatum 31 december 2014) Zorgprogramma’s voor

52.900 patiënten

Het bestuur heeft in 2014 achttien maal formeel overleg gevoerd en vier heidagen gehad. In de reguliere tweewekelijkse vergadering worden lopende zaken doorgenomen. Tijdens de vier heidagen is het onderwerp strategie en toekomst van Rijncoepel uitvoerig aan de orde geweest. Daarnaast heeft de bestuurder in 2014 diverse bestuurlijke overleggen gevoerd met zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. Hierbij kwamen onder andere ontwikkelingen in de gezondheidszorg en huisartsenbekostiging aan de orde.

ingeschreven bij de huisartsen van 5 samenwerkingsverbanden. Krachten gebundeld door in totaal: • 11 huisartsenpraktijken met 34 huisartsen, 21 POH en 7 POH-GGZ • 8 apotheken en 16 apothekers • 8 fysiotherapiepraktijken met 61 fysiotherapeuten • 5 diëtistenpraktijken met 6 diëtisten • 2 psychologenpraktijken met 22 betrokken psychologen

De bestuurlijke structuur van Rijncoepel, de besturingsfilosofie, de systemen, spelregels en reglementen zijn in 2014 in het Organisatiehandboek Rijncoepel opgenomen en gepubliceerd.

Organisatiestructuur (zie pagina 11) Rijncoepel kent slechts één hiërarchisch niveau, bestaande uit het bestuursteam. Het bestuursteam krijgt input vanuit de managementteams (MT’s) van

De basis van de besturingsfilosofie van Rijncoepel is het streven naar een ‘transactionele’ organisatie- 12

Kwaliteit is door de commissie Werkgevers van de Raad van Toezicht vastgesteld onder toepassing van BBZ (Beloningscode in de Zorg).

cultuur. Dit betekent dat een gelijkwaardige, wederzijdse afhankelijkheidsrelatie tussen de zorgpro- fessional/medewerker en de cliënt centraal staat en dat de organisatie vormgegeven en bestuurd wordt vanuit het primaire proces. Voor de onderwerpen die op de agenda van het bestuurlijk overleg aan bod kwamen (zie pagina 19).

In 2014 zijn voor alle medewerkers functieomschrijvingen opgesteld, gewogen en vastgesteld door het bestuursteam. In de functieomschrijvingen zijn het doel, de positionering, verantwoordelijkheden en belangrijkste werkzaamheden opgenomen.

Medewerkers In 2014 werkten de onderstaande medewerkers bij het servicebureau van stichting Rijncoepel (indien noodzakelijk worden externe specialisten ingehuurd): • De heer G.J.W. Wieringa, MBA, bestuurder • Mevrouw J.M.T. Oltheten, directeur Zorg & Kwaliteit • Mevrouw Y.W.J. Verwoert, bestuurssecretaris • Mevrouw C. Kortekaas, secretaresse bestuursteam (tot juli 2014) • Mevrouw M. Bergsma, secretaresse bestuursteam (vanaf juli 2014) • Mevrouw J. de Jong, controller • Mevrouw M. Oldenhage, hoofd administratie • Mevrouw M. Sluimer, administratief medewerker • Mevrouw G. Stap, stafmedewerker communicatie • Mevrouw M. de Clercq, coördinator Kwaliteit & Innovatie • Mevrouw C. van Maris, Locofa SWV Herenstaete, Noordwijk-Binnen en Voorschoten (tot september 2014) • Mevrouw M. Rosmolen, Locofa SWV Stevenshof • Mevrouw M. van Bourgondien, Locofa SWV Voorschoten (vanaf september 2014) • Mevrouw S. Broer, beleidsmedewerker HRM

Activiteiten in 2014 Hoog op de agenda in 2014 stond het doorontwikkelen van de (interne) organisatie van Rijncoepel. De P&C Cyclus werd verder ingevuld en ingevoerd (bijvoorbeeld het vergaderschema BO/ZO). Daarnaast is het bestuurlijk overleg tijdelijk uitgebreid met Henri van de Lugt (zie pagina 3). In 2014 is gestart met het onder loep nemen van de functie en functieomschrijving van de locatiecoördinator Facilitair. In nauwe afstemming met de betreffend medewerkers en de beleidsmedewerker HRM is dit proces eind 2014 afgerond. Vanaf 2015 verandert de functienaam locatiecoördinator Facilitair in ketencoördinator. In het derde kwartaal van 2014 is het team versterkt met een locatiecoördinator Facilitair voor SWV Voorschoten. Rijncoepel gaat begin 2015 verhuizen om ruimte te maken voor het CJG, omdat de gemeente heeft aangegeven dat zij graag ruimte willen huren in Gezondheidscentrum Stevenshof. Deze visie sluit prima aan bij de visie van het gezondheidscentrum en Rijncoepel, namelijk alle zorg voor de cliënt onder één dak.

De salariëring van bovenstaande medewerkers geschiedt volgens de cao Gezondheidscentra. De salariëring van de bestuurder en directeur Zorg & 13

Het ICT beheer is geëvalueerd en er zijn gesprekken geweest met mogelijke andere leveranciers met betrekking tot infrastructuur en onderhoud van Rijncoepel, en de gezondheidscentra Stevenshof en Wantveld. Er is gekozen om verder te gaan met de huidige leverancier op basis van hernieuwde service- en prijsafspraken. Apotheek Stevenshof heeft gekozen voor een nieuwe leverancier.

VHS om de uitkomsten van deze evaluatie met elkaar te delen en gezamenlijk na te gaan welke aanpassingen of vernieuwingen noodzakelijk worden geacht. Commissie Financiën De commissie Financiën is in 2014 van start gegaan en bestaat uit de voorzitters van de MT’s van de samenwerkingsverbanden, de controller, de bestuurder en de directeur Zorg & Kwaliteit. Het doel van deze commissie is het voorbereiden van het formeel advies aan de Raad van Toezicht en het strategisch overleg en inzicht te krijgen in de begroting en jaarrekening van Rijncoepel. De commissie is in 2014 tweemaal bijeen geweest (in mei en november), op de agenda stonden de begroting 2014 van Rijncoepel en de jaarrekening van 2013. De commissie heeft over beide positief geadviseerd naar de Raad van Toezicht.

Commissie ICT Rijncoepel is in 2011 met het KIS gestart. Het doel van het KIS is informatie delen met ketenpartners over cliënten met complexe problematiek, en – op termijn – cliënten betrekken bij hun individueel zorgplan om zo zelfmanagement van de cliënten te realiseren. Na de start met de module DM en COPD, en later CVRM, leek de module Kwetsbare ouderen het kristallisatiepunt voor deze ambitie. In maart 2014 is een grootse aftrap georganiseerd voor alle disciplines van alle samenwerkingsverbanden. De inhoudelijke inleiding werd verzorgd door een beleidsmedewerker ICT van het NHG. Het gebruik van het KIS is in 2014 regelmatig geëvalueerd, waar ook het NHG bij betrokken was. Deze evaluatiemomenten waren nuttig om na te denken over het formuleren van het zorgplan, de multidisciplinaire afstemming van de zorg en de verslaglegging. Verder was het een moment van bezinning over deze proactieve werkwijze en de bijdrage van ICT hieraan. Gebleken is dat het KIS in zijn huidige vorm onvoldoende aansluit bij de (toekomstige) wensen, werkwijze en visie van Rijncoepel en dat er te weinig toegevoegde waarde is bij de standaardprogramma’s voor chronische zorg. Ook het NHG geeft nog geen richting aan hoe verder te gaan. Er zijn gesprekken gestart met de KIS-leverancier 14

Zorgoverleg Doelstelling van het zorgoverleg Het zorgoverleg zorgt binnen Rijncoepel voor het afstemmen en uitvoeren van de multidisciplinaire chronische zorg, zoals vastgelegd in de zorgprogramma’s en zorgmodules. Het zorgoverleg bewaakt de kwaliteit en stimuleert de innovatie van deze zorg. (Voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende functies binnen het zorgoverleg zie het jaarverslag 2012.)

Het zorgoverleg –bestaande uit de directeur Zorg & Kwaliteit (voorzitter), locatiecoördinatoren Zorg van de samenwerkingsverbanden (Locozo’s) en coördinator Kwaliteit & Innovatie – vindt eens per maand plaats. De voorzitter van de commissie ICT is gedeeltelijk bij het zorgoverleg aanwezig voor afstemming tussen ICT en uitvoering van de zorgprogramma’s. ORGANISATIESTRUCTUUR VAN DE MULTIDISCIPLINAIRE ZORGPROGRAMMA’S Commissie Financiën Commissie ICT

Deelnemers: Directeur Zorg & Kwaliteit Coördinator Kwaliteit & Innovatie Locozo’s SWV’en

Elk SWV heeft een programmacoördinator per zorgprogramma verantwoordelijk voor de uitvoering binnen het SWV.

* werkgroepen per programma

Raad van toezicht

Bestuursteam Rijncoepel

Strategisch overleg

Commissie Kwaliteit Herenstaete

Zorgoverleg Zorgspecialisten

Zorgprogramma overleg Herenstaete * Zorgprogramma overleg Noordwijk-Binnen *

Zorgspecialisten werken op Rijncoepel niveau gericht op specifieke kennisvelden / zorgprogramma’s.

Zorgprogramma overleg Stevenshof * Zorgprogramma overleg Voorschoten *

Coördinatie door Locozo met aandachtsveld kwaliteit. Deelnemers per SWV: HA-FT-Apo en Coördinator Kwaliteit & Innovatie

Zorgprogramma overleg Wantveld *

15

Commissie Kwaliteit Noordwijk-Binnen Commissie Kwaliteit Stevenshof Commissie Kwaliteit Wantveld

• Cliënteninformatiemateriaal: aanvankelijk was het streven om voor minimaal drie zorgprogramma’s informatiemateriaal beschikbaar te hebben voor cliënten. Dit doel is niet gehaald in 2014, maar wordt zeker gehaald in 2015. • De kwaliteitscyclus rondom de zorgprogramma’s: in 2014 is als eerste de organisatie van de overlegstructuren rond de zorgprogramma’s aangepast met als doel het structureel bespreken van de resultaten van de zorg, de verbeterplannen evalueren en de dwarsverbindingen tussen de samenwerkingsverbanden verbeteren. De resultaten: - Goed gestructureerde voortgangsbijeenkomsten van de werkgroepen van de zorgprogramma’s per samenwerkingsverband, in aanwezigheid van de zorgspecialist en met vaste agendapunten (bespreken van de indicatoren, werkplan en verbeterplannen). - Tweemaal per jaar overleg van alle programmacoördinatoren van één zorgprogramma met de desbetreffende zorgspecialist voor onderlinge afstemming tussen de samenwerkingsverbanden. - Tweemaal per jaar overleg van de zorgspecialisten onderling voor afstemming tussen de zorgprogramma’s. - Een Rijncoepel brede multidisciplinaire feedbackbijeenkomst waarin de resultaten van de verzamelde indicatoren besproken worden is nog niet tot stand gekomen.

HET WERKPLAN 2014 Thema zorgprogramma’s: • De in 2013 vernieuwde zorgprogramma’s GGZStemmingsstoornissen, CVRM en Incontinentie zijn geïmplementeerd in de samenwerkings- verbanden. • De zorgmodule Leefstijlinterventie is vastgesteld in het zorgoverleg en er heeft afstemming plaatsgevonden met de leefstijl-gerelateerde onderdelen van de zorgprogramma’s en met de leefstijl-gerelateerde pilots. • De module Aspecifieke lage rugklachten van het zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat is vastgesteld in het zorgoverleg en geïmplementeerd in samenwerkingsverband Wantveld. De andere samenwerkingsverbanden volgen in 2015. • De ontwikkeling van de zorgmodule Polyfarmacie is uitgesteld tot 2015. • Zorgspecialisten: omdat er in de regio geen kaderhuisarts diabetes was, is - in overleg met de Huisartsen Vereniging Rijnland en het Knooppunt Ketenzorg - een huisarts (werkzaam bij Gezondheidscentrum Stevenshof) gestart met de opleiding kaderhuisarts diabetes. Deze huisarts is direct ook aangesteld als zorgspecialist DM. De zorgspecialisten DM, Kwetsbare ouderen, Urogynaecologie, CVRM, Hartfalen, Leefstijlinterventie en COPD doen verslag van hun activiteiten in het betreffende hoofdstuk Zorgprogramma’s & Zorgmodules. • Multidisciplinair overleg (MDO): aandachtspunten in 2014 waren een goede organisatie en financiering. Hierover is overleg geweest met de verzekeraar en in meerdere samenwerkingsverbanden is een MDO opgestart. Digitalisering: in Noordwijk-Binnen is geëxperimenteerd met een multidisciplinair overleg via een beveiligde webcam (project WebEx).

Thema kwaliteit: Het thema kwaliteit wordt uitgebreid besproken in het hoofdstuk Kwaliteitsbeleid (zie pagina 23). Thema datamanagement en sturingsinformatie: • Het KIS: het gebruik van het KIS is besproken aan de hand van kwartaalcijfers. Uit deze cijfers is op 16

te maken dat de POH voor de DM-zorg vrijwel geheel in het KIS werkt. Voor de COPD-zorg geldt dit gedeeltelijk (dat wisselt sterk per samenwerkingsverband en heeft te maken met de problemen rondom de koppeling van de spirometrieuitslagen). De CVRM-zorg is in 2014 sterk toegenomen. In 2014 is gestart met het individueel zorgplan voor kwetsbare ouderen en (in pilotvorm) met het gebruik van digitale vragenlijsten in het KIS door de POH-GGZ. • Indicatoren en sturingsinformatie: de taak van het zorgoverleg heeft in 2014 vooral bestaan uit meedenken over de ontwikkeling van zinvolle indicatoren voor externe verantwoording, de ontwikkeling van sturingsinformatie voor interne kwaliteitsbewaking en beslisondersteuning voor het primaire proces. Het ontwikkelen zelf vindt plaats binnen het project Populatiegebonden Zorg en Financiering. Aangezien STERK haar werkzaamheden heeft beëindigd, zijn de indicatoren voor externe verantwoording dit jaar door het Pharmo Instituut aangeleverd.

17

Strategisch overleg Deelnemers aan het strategisch overleg van Rijncoepel in 2014 zijn het bestuursteam, de MT’s van elk samenwerkingsverband en de meeste medewerkers van Rijncoepel (afhankelijk van het thema van de vergadering). De bestuurder zit het strategisch overleg voor.

Het bestuur van Rijncoepel en het strategisch overleg streven naar het bereiken van consensus over het strategisch beleid van Rijncoepel. De door het bestuur en het strategisch overleg overeengekomen prioriteiten zijn bindend voor de samenwerkingsverbanden. In 2014 stonden volgende

STRATEGISCH OVERLEGSTRUCTUUR

Raad van toezicht

Deelnemers: Bestuursteam en staf Rijncoepel, leden managementteams van SWV’en

Bestuursteam Rijncoepel

Strategisch overleg

Managementteam Herenstaete

Managementteam Noordwijk-Binnen

Commissie Financiën

Commissie ICT

Managementteam Stevenshof

Managementteam Wantveld

Zorgoverleg

Managementteam Voorschoten

Afgevaardigden: Alle betrokken HA-FT-Apo Locozo en Locofa

Afgevaardigden: HA-FT-Apo Locozo en Locofa

18

Bestuurlijk overleg onderwerpen op de agenda: • Positionering wijkverpleegkundige • Knooppunt Ketenzorg • Eindevaluatie Triple Aim Voorhout • Voortgang resultaten en informatiebijeenkomst Project Populatiegebonden Zorg en Financiering • Meerjarenplan 2015-2017 • Jaarplan en begroting 2015 • WMO • Wijzigingsvoorstel strategisch overleg 2015

Het bestuursteam heeft in 2014 aan de volgende kernthema’s gewerkt: • Project Persoonsgerichte Zorg (zie pagina 7) • Toegevoegde waarde integraal zichtbaar maken • Multidisciplinair overleg (zie pagina 16) • Scholing voor zorgprofessionals (zie pagina 22) • Jaarlijks terugkerende thema’s In het bestuurlijk overleg zijn deze vijf thema’s regelmatig besproken en de benodigde activiteiten zijn in gang gezet. De thema’s zijn uitgewerkt in een jaarplan 2014, waarbij een combinatie is gemaakt met de al lopende activiteiten en jaarplannen van elk samenwerkingsverband. Daarnaast is, waar mogelijk, steeds aansluiting gezocht bij de initiatieven van het Knooppunt Ketenzorg, het project Populatiegebonden Zorg en Financiering en het project Persoonsgerichte Zorg.

Het strategisch overleg heeft in 2014 ingestemd met het wijzigingsvoorstel. Vanaf 2015 blijft de vergaderfrequentie hetzelfde, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen: • Tweemaal overleg over het beleid en de strategie van Rijncoepel (inclusief beleidsdag). • Tweemaal overleg in de vorm van thema- vergaderingen.

Verder is gestart met het thema Herinrichten van zorg- en serviceprocessen, dat wordt uitgewerkt binnen het project Populatiegebonden Zorg en Financiering als onderdeel van het kennistechnologietraject. Op dit project wordt verderop in dit kwaliteitsjaarverslag ingegaan.

Beleidsdag In de jaarlijkse beleidsdag met het bestuursteam, de Raad van Toezicht en de MT’s van de samenwerkingsverbanden zijn de volgende thema’s besproken: de hoofdlijnen van het Meerjarenplan 2014 en de presentatie per samenwerkingsverband van de verbeterplannen voor het project Persoonsgerichte Zorg en hoe deze verbeterplannen in drie jaar bereikt kunnen worden.

Toegevoegde waarde integraal werken zichtbaar maken De ontwikkeling van een nieuw communicatieplan is niet gerealiseerd. Prioriteiten voor de stafmedewerker Communicatie moesten in de loop van het jaar worden bijgesteld. De ontwikkeling is – mede om optimaal aan te sluiten op het Meerjarenplan 2015-2017 – uitgesteld tot 2015. Met de ontwikkeling van cliënteninformatie- materiaal is een start gemaakt (zie pagina 16).

WMO Zowel in Leiden als in Noordwijk is structureel overleg met de gemeente gevoerd over de herinrichting van de WMO en de jeugdzorg. In Noordwijk heeft dit – samen met Welzijn Senioren Noordwijk – geleid tot het indienen van het project Welzijn op recept. 19

Enkele highlights uit het project Populatiegebonden Zorg en Financiering • Start ontwikkeling cliëntenparticipatie in samenwerking met Zorgbelang. • Start werkgroepen ziekenhuis en Rijncoepel voor DM, COPD, CVRM en ouderenzorg. • Vertraging wegens vertrek deelprojectleider bij REOS. • Subsidie Zorg en Zekerheid voor het project van € 50.000,-. • Realisatie Proof of Concept inzake Business Intelligence. • Verkennende gesprekken inzake de Accountable Care Organisation Dutch Style (ACO DS) structuur. • Verkenning financieringsmodel en contract- vormen. • Opgenomen in meerjarenwerkplan van Vital Valley als veelbelovend en ‘het ondersteunen waard’ initiatief. • Erkend door het ministerie van VWS als een van de meest veelbelovende proeftuinen.

JAARLIJKS TERUGKERENDE THEMA’S Zorgprogramma’s Zie pagina 16 Zorgoverleg. Kwaliteit/HKZ • In 2014 behaalden Rijncoepel en haar samenwerkingsverbanden de eerste Multisite-certificering HKZ-certificaat niveau II. • Het project Herinrichten en implementeren Q-link/Q-base is eind 2014/begin 2015 weer opgepakt. • Er is begonnen met het aanpassen en optimaliseren van de overlegstructuren rondom de zorgprogramma’s (zie ook onder het kopje Zorgprogramma’s) om gerichter op eindresultaat te kunnen sturen. Ontwikkeling organisatie van Rijncoepel De organisatie van Rijncoepel is verder ingericht en vastgelegd in het organisatiehandboek. De benodigde activiteiten zijn hiertoe in gang gezet en uitgevoerd. Knooppunt Ketenzorg • Ontwikkeling van de formele organisatie- en financieringsstructuur. • 90% van de eerstelijns zorg is aangesloten. • Ontwikkeling van een Meerjarenplan in relatie tot de regionale agenda. • Ontwikkeling van de regionale agenda ten behoeve van de versterking van de eerstelijns zorg in samenwerking met Zorg en Zekerheid. • Opleveren van de herziene versies van de zorgprogramma’s CVRM, COPD en DM en de nieuwe zorgprogramma’s Kwetsbare ouderen, Astma en Hartfalen.

20

Interview met fysiotherapeut Erica Zonneveld

Bewegen = gezond Of je nu een twintiger bent of al een paar jaar met pensioen; bewegen is voor iedereen gezond. Sterker nog: ‘Wie jong begint met bewegen, investeert in een vitale oude dag’, stelt Erica Zonneveld, geriatrie-fysiotherapeut bij Gezondheidscentrum Wantveld in Noordwijk. Erica Zonneveld werkt als geriatrie-fysiotherapeut bij Gezondheidscentrum Wantveld en behandelt van daaruit ook mensen thuis en in wooncentra in Noordwijk. In Groot Hoogwaak begeleidt ze o.a. bewoners met dementie en geeft gymles. Fysiotherapie voor ouderen We ontkomen er niet aan: we worden allemaal ouder. De gemiddelde leeftijd neemt toe en we worden steeds vaker vitaal oud. Toch neemt ook het aantal mensen met typische ouderdomsziekten, zoals dementie, hart- en vaatziekten en botbreuken toe. De geriatrie-fysiotherapeut is dé specialist in bewegen op oudere leeftijd. Maar ook jongere mensen met een typische ouderdomsziekte, zoals Ziekte van Parkinson behoren tot de doelgroep. Met voorlichting, adviezen en oefentherapie helpt de geriatriefysiotherapeut om het dagelijks functioneren van senioren op een zo hoog mogelijk plan te brengen en te houden. Meestal aan huis en vergoed vanuit de aanvullende verzekering van de zorgverzeke-

ring. En het mooie is: verbetering van het bewegen is op zeer hoge leeftijd mogelijk’. Samenwerking ‘Met verschillende soorten zorgverleners werken we samen om ouderen met complexe problematiek voor te lichten en te helpen’, vertelt Erica. Huisartsen, apotheken, diëtisten, thuiszorg, geriatriefysiotherapeut etc. werken aan het zorgprogramma Ouderenzorg mee. Een zorgprogramma is een pakket van afspraken over onze zorg. Zo dat u weet wat u van ons kunt verwachten. Erica: ‘Steeds meer senioren zullen aanspraak gaan maken op eerstelijnszorg, waaronder de geriatrie-fysiotherapeut. De doelgroep wordt groter, ouderen blijven steeds langer thuis wonen. Dat zijn allemaal ontwikkelingen die op ons af komen, het is daarom belangrijk dat we hierop inspelen. Daarom werk ik niet alleen lokaal, maar ook regionaal samen met andere zorgverleners. Ik ben lid van het Parkinsonnetwerk en het Ouderennetwerk verbonden aan het Diaconessenhuis in Leiden.’ 21

Valpreventie Naast individuele begeleiding wordt er dit jaar ook een valpreventiegroep opgestart. Valpreventie is een van de speerpunten in het zorgprogramma Ouderenzorg. Het zijn allemaal ervaringsdeskundigen’, licht Erica toe. ‘In een groep kun je van elkaar leren, elkaar helpen en ervaringen uitwisselen. Ook de bewustwording van het gegeven dat je kwetsbaarder bent en dat je er iets aan kunt doen, is belangrijk’. Erica sluit af met een goed advies: ‘Zolang je nog goed kunt bewegen, doe dat dan, en begin er zo vroeg mogelijk mee. Het is aangetoond dat beweging de verstandelijke achteruitgang kan vertragen. Bovendien sta je letterlijk steviger in je schoenen. Verstandig bewegen is dus gezond voor lichaam en geest – en daarmee investeer je in je vitale oude dag’. (Eerder gepubliceerd in WSN Leef!)

Kwaliteitsbeleid

22

Kwaliteitsbeleid Organisatie van het kwaliteitsbeleid Ieder samenwerkingsverband – behalve SWV Voorschoten – heeft een commissie Kwaliteit met als belangrijkste activiteiten de interne audit, cliëntenraadpleging, het implementeren van het kwaliteitsmanagementsysteem en het signaleren van afwijkingen en/of klachten, ook wel VIM-meldingen genoemd (Veilig Incidenten Melden). De verbinding met Rijncoepel en de onderlinge afstemming vindt plaats in het zorgoverleg via de Locozo. In het zorgoverleg waren in 2014 de onderwerpen: • Certificering • Interne audits • Deskundigheidsbevordering • Cliëntenraadpleging • Signaleren van afwijkingen en/of klachten • Kwaliteit van de zorg

banden Stevenshof en Wantveld en heeft daar op locatie mensen geïnterviewd. In 2015 zal de externe audit ook op locatie bij de samenwerkingsverbanden Herenstaete en Noordwijk-Binnen plaatsvinden. Samenvatting auditrapport Er zijn twee zorgprogramma’s getoetst te weten: COPD en GGZ. Er zijn geen kritische bevindingen uit de audits gekomen, wel een tweetal aandachtspunten/bijzonderheden (zie verderop). Conclusies: • De werkwijze en opzet van de programma’s is eenduidig te noemen. • De procedures en protocollen worden aantoonbaar gevolgd. • De registraties zijn op orde. Afwijkingen worden binnen de disciplines besproken en leiden aantoonbaar tot verbetering of verandering. Ondersteunende systemen zijn volledig geïmplementeerd. • Het overleg en de planning hiervan kon aan de hand van vastgelegde planningen en verslaglegging worden aangetoond. • Getoonde dossiers zijn volledig en volgens protocol (in)gevuld.

Ontwikkelen en implementeren kwaliteitscyclus In 2014 is de overlegstructuur aangepast: de tweejaarlijkse voortgangsbesprekingen van de werkgroepen van de verschillende zorgprogramma’s hebben nu vaste agendapunten en de zorgspecialist is bij de voortgangsbesprekingen aanwezig. Daarnaast komen de programmacoördinatoren en de zorgspecialist tweemaal per jaar samen om de resultaten en de benodigde verbeteracties te bespreken.

Aandachtspunten/bijzonderheden: • Kwaliteitsindicatoren zoals vermeld in de zorgprogramma’s zijn gestoeld op de NHGindicatoren. De auditor deed suggesties voor verbreding van onze kwaliteitsindicatoren: zoals bijvoorbeeld vooraf geplande bijscholing en monitoring hiervan, de standaardisering van werkwijzen, terugkoppeling naar verwijzers, statistische analyse van cliëntgegevens, etc. Ook het aantal VIM-meldingen in relatie tot een zorgprogram-

Certificering volgens HKZ-normstelsel In 2014 heeft Rijncoepel de eerste Multisitecertificering behaald: Rijncoepel en de samenwerkingsverbanden verwierven het HKZ-certificaat niveau II. Dat wil zeggen dat Rijncoepel als organisatie gecertificeerd is en niet ieder samenwerkingsverband afzonderlijk, zoals tot nu toe het geval was. De externe auditor bezocht ook de samenwerkingsver23

ma kan als indicator worden opgevoerd. • Interpretatie en analyse van zorgregistraties, VIMmeldingen, klachten etc. vindt vooralsnog op programma- en/of samenwerkingsverbandniveau plaats. In de ontwikkeling naar niveau III van het certificeringsschema zal ook op Rijncoepel niveau naar evaluatie van de beschikbare data moeten worden gestreefd, zodat er bijvoorbeeld trend- analyses Rijncoepel breed kunnen worden gedaan.

zoek gehad heeft en wanneer de cliënten voor het laatst zijn gekomen. • Tweemaandelijkse controle van therapietrouw van alle cliënten met DM door de apotheek, waarbij afwijkende uitkomsten aan de huisarts worden doorgegeven. • Tijdens de bloedcontroleweek controleert de apotheek de bloeddruk en glucosewaarde van de cliënten. • Het beweegprogramma Move to feel better. Verbeterpunten en te ondernemen acties • Kwaliteitsindicatoren. Actie: zie project Persoonsgericht Zorg • De ambities voor 2014 zijn niet SMART geformuleerd. Actie: opnemen in nieuwe versie van het zorgprogramma 2015. • Ontbreken van methode voor risico-inventarisatie. Actie: aan Rijncoepel vragen die te ontwikkelen. • Zorgprogramma is op een hoog abstractieniveau geschreven. Actie: overnemen zorgprogramma van het Knooppunt Ketenzorg. • Er wordt meer gedaan dan in het zorgprogramma beschreven staat. Actie: kijken of het zorgprogramma van het Knooppunt Ketenzorg wel volledig is en anders zo nodig aanpassen. • Er is geen cliëntenfolder DM. Actie: is al in ontwikkeling bij Rijncoepel, komt in 2015. • Er is geen incidenten- en klachtenregistratie in het zorgprogramma opgenomen. Actie: VIMprocedure wordt in 2015 ontwikkeld.

Interne audits HERENSTAETE Bij SWV Herenstaete heeft geen interne audit plaatsgevonden. Maar er is wel gestart met een risico-inventarisatie voor COPD, onder begeleiding van een management consultant en inhoudelijk ondersteund door de zorgspecialist COPD. In de eerste bijeenkomst zijn alle risico’s binnen het programma en de werkwijze vastgelegd. Deze zijn gedocumenteerd en gecategoriseerd. In de volgende bijeenkomst zijn alle categorieën doorgenomen en gewogen op prioriteit. Vervolgens zijn er twee categorieën risico’s uitgekomen, namelijk rond: • het behandelplan zelf • de uitvoering van zorg-/behandelplannen. De punten uit deze twee categorieën zijn besproken en er is bekeken hoe deze risico’s aangepakt kunnen worden. In 2015 wordt dit vervolgd. NOORDWIJK-BINNEN Bij SWV Noordwijk-Binnen is in 2014 het zorgprogramma DM onderzocht. Sterke punten zijn: • De snelle reacties op signalen en korte lijnen tussen de disciplines onderling. • De POH krijgt periodiek een extractie vanuit de prestatie-indicatoren en controleert dan handmatig bijvoorbeeld of iedereen een fundusonder-

STEVENSHOF Bij SWV Stevenshof is het zorgprogramma Kwetsbare ouderen onderzocht. Bij de interne audit zijn de volgende verbeteracties voorgesteld: Taak voor de zorgspecialist • De gemaakte afspraken in het zorgprogramma concreter – minder abstract – beschrijven. 24

worden zijn geen onderdeel van het zorgprogramma op Q-link. • Instroom: niet alle nieuw opgestelde zorgbehandelplannen worden besproken met de huisarts. • Instroom: de diëtist, fysiotherapeut en psycholoog hebben tijdens hun behandeling vaak te maken met kwetsbare ouderen. Een cliënt komt vaak direct via de huisarts (en niet via de POH). Ze bieden hen monodisciplinaire diagnostiek en behandeling aan (volgens hun eigen richtlijnen, protocollen). • Kwaliteit: incidenten en klachten worden niet op het niveau van het zorgprogramma geregistreerd. Tijdens het zorgoverleg is het gehele verslag van deze interne audit besproken en worden de eerste vier punten en het laatste punt opgepakt op Rijncoepel niveau, de andere punten door de werkgroep Kwetsbare ouderen in Wantveld.

• Protocol polyfarmacie, vallen en ondergewicht opstellen. • Kritische succesfactoren benoemen (SMART) en vorderingen meten. Zorg en samenwerking • Overzicht houden wie betrokken zijn bij de zorg van een bepaalde cliënt. • Bij elke actie/aandachtspunt hoort een zorgplan. Evaluatie • Onderdeel maken van een gestructureerd evaluatiecontact. • Cumulatieve uitkomsten individuele behandelplannen. • Verbeterpunten vast onderdeel maken van werkgroep Ouderenzorg. WANTVELD In SWV Wantveld stond bij de interne audit van 2014 het zorgprogramma Kwetsbare ouderen centraal. De meest opvallende observaties/tekortkomingen zijn: • Algemeen: er zijn op dit moment geen kwaliteitsdoelstellingen of normen bij de kwaliteits- indicatoren opgesteld voor dit zorgprogramma. • Algemeen: er is geen procesmodel aangetroffen waarin de volgorde en onderlinge relaties tussen zorgprocessen/zorgprogramma worden gepresenteerd (niveau 1). • Algemeen: evaluaties van de samenwerkingsafspraken vinden nu niet structureel plaats. • Kwaliteit: er is in het handboek geen methode voor risico-inventarisatie vastgelegd. • Documentatie: het zorgprogramma (grondpatroon) als proces is op een hoog abstractieniveau beschreven en laat ruimte voor huidige en gewen- ste activiteiten van de betrokken disciplines. Dit biedt weinig houvast voor borging van de processtappen en uit te voeren activiteiten en/of risico’s. • Documentatie: documenten die hier bij gebruikt

Deskundigheidsbevordering • Caspircursus voor praktijkondersteuners en huisartsen georganiseerd, waaraan tien huisartsen en twaalf praktijkondersteuners deelnamen. • Nascholing kwetsbare ouderen met thuiszorg en GGZ ouderen, ongeveer vijftig deelnemers. • Werkplan 2015 scholingsbeleid, in samenwerking met andere zorggroepen en het Knooppunt Ketenzorg. Cliëntenraadpleging In SWV Wantveld is er een pilot cliëntenraadpleging uitgevoerd waarbij tien cliënten met DM zijn geïnterviewd over hun ervaringen met de geleverde diabeteszorg. Doel was te onderzoeken of deze vorm van cliëntenraadpleging meer informatie en verbeterpunten oplevert dan via de ECB en of dit in de praktijk uitvoerbaar is. Uit de eerste resultaten is gebleken dat de interviews veel informatie opleve25

eenkomsten van de werkgroepen is verbeterd. De werkgroep bespreekt nu structureel met de zorgspecialist de resultaten van de zorg (indicatoren) en de voortgang van de uitvoering van het werkplan, de ambities en verbeterplannen. • Verder is er structureel overleg tussen de zorgspecialist en alle programmacoördinatoren over het zorgprogramma, de eventuele scholing en de resultaten. • Ook is er twee keer per jaar overleg tussen de zorgspecialisten, over de afstemming tussen de zorgprogramma’s onderling. • Tot slot is er een apart POH-overleg ingesteld, dat drie tot vier keer per jaar plaatsvindt, met als belangrijkste onderwerpen: afstemmen van werkwijze, uitwisselen van ervaringen en, wat in 2014 een belangrijk aandachtspunt was, het functioneren van het KIS. De zorgprofessionals binnen Rijncoepel vinden dat de huidige (landelijk vastgestelde) indicatoren vooral meten of de procedures zijn gevolgd (en dan nog alleen van de huisartsenpraktijk), maar niets zeggen over de kwaliteit van de zorg voor de individuele cliënt. Het afgerekend worden op dergelijke indicatoren leidt tot ‘vinkzorg’, ofwel het focussen op ‘staan de vinkjes goed’, in plaats van focussen op het leveren van goede zorg, toegespitst op de individuele cliënt. In 2014 is gestart met het zoeken naar indicatoren die meer zeggen over kwaliteit van de geleverde zorg en die de meerwaarde van het multidisciplinair samenwerken kunnen aantonen. Deze zoektocht vindt plaats binnen Rijncoepel, niet alleen met het project Persoonsgerichte Zorg (met ondersteuning van Vilans), maar ook – in samenwerking met andere zorgverleners en ondersteunende organisaties – met het project Populatiegebonden zorg en Financiering (zie pagina 7). Hopelijk zijn in 2015 de eerste resultaten te melden.

ren, dat cliënten het leuk en zinvol vinden om hier aan mee te werken, maar ook dat het wel een forse tijdsinvestering is. In 2015 zal, aan de hand van de definitieve resultaten, besloten worden of deze vorm van cliëntenraadpleging de komende jaren gehanteerd gaat worden voor alle samenwerkingsverbanden en voor alle zorgprogramma’s. Signaleren van afwijkingen en/of klachten Er is een procedure voor het gestructureerd vaststellen, registreren en beheersen van afwijkingen en klachten. Met afwijkingen wordt bedoeld het niet werken volgens de gemaakte afspraken. Klachten kunnen betrekking hebben op klachten van een cliënt of van een zorgprofessional. Q-base biedt de digitale ondersteuning voor registratie, uitzetten van acties en trendanalyses. Nog niet alle samenwerkingsverbanden werken met Q-base. In 2015 zal dit Rijncoepel breed geïmplementeerd worden als onderdeel van het project Q-base/Q-link. De resultaten over 2014 staan vermeld in het hoofdstuk Kerngegevens per samenwerkingsverband. Kwaliteitsmanagementsysteem Vanwege de uitval van de coördinator Kwaliteit & Innovatie is het kwaliteitsmanagementsysteem Q-link/Q-base niet verder geïmplementeerd. Een aantal samenwerkingsverbanden heeft inmiddels ervaring opgedaan met Q-link (documentenbeheer) en Q-base (kwaliteitsregistraties, o.a. klachten en incidenten melden). Bij de andere samenwerkingsverbanden zal het in 2015 geïmplementeerd worden. Kwaliteit van zorg Het organiseren van de kwaliteitscyclus rondom de zorgprogramma’s is in 2014 uitgebreid onder de loep genomen. • De planning en organisatie van de voortgangsbij26

Financiën

27

Financiën Algemeen • Ook in 2014 is het overleg met de fiscus, om te komen tot een formele erkenning van Rijncoepel als fiscale eenheid, afgerond en gehonoreerd. In 2015 worden er verdere afspraken met belastingdienst gemaakt over de btw-gerelateerde onderdelen van het Rijncoepel-pakket. • Een ander belangrijk item in 2014 was de btw. Het ministerie van VWS is sinds 2012 in overleg

met het ministerie van Financiën om het btw-vraagstuk in het kader van ketenzorg op te lossen. De Belastingdienst stelt zich op het standpunt dat hier geen sprake is van medische zorgverlening, maar van een belaste dienst. • Onderzoek naar een nieuw softwarepakket voor de administratie (voor het verbeteren van betalingen e.d.); de besluitvorming hierover vindt in 2015 plaats.

Rijncoepel GEZ ACTIVA

2014 in 1

2013 in 1

PASSIVA

2014 in 1

2013 in 1

Materiële vaste activa

41.800

45.935

Eigen vermogen

243.695

238.170

Vlottende activa

615.665

642.117

Kort en langlopende schulden

413.770

449.882

Totaal activa

657.465

688.052

Totaal passiva

657.465

688.052

Gegevens Centraal Bureau Rijncoepel Resultaatrekening over boekjaar

Realisatie 2014 in 1

Begroting 2014 in 1

Exploitatie 2013 in 1

Baten

1.840.023

1.629.453

1.588.435

Lasten

1.834.498

1.629.453

1.564.048

5.525

0

24.387

Resultaat boekjaar

28

Interview met praktijkondersteuner Emmy Blaakman

Weer zin in het leven Het kan iedereen overkomen: verlies van een geliefde, baan of huis. Niet iedereen kan goed

omgaan met de nieuwe situatie. Als het rouw- of verwerkingsproces te lang duurt en men het

doel in zijn leven verloren heeft, liggen depressie en eenzaamheid op de loer. De huisartsen en

praktijkondersteuners geestelijke gezondheidszorg (GGZ) bieden in Noordwijk de helpende hand. ‘Mijn vrouw is een paar jaar geleden overleden en sindsdien heb ik het best moeilijk. Ik vind het lastig om met gezellige situaties om te gaan, ik zie allemaal mensen die nog wel hun partner hebben. Maar ik kom straks wel weer alleen thuis. Ik vind het ook vervelend dat ik steeds minder zelf kan doen, maar ik vertik het om hulp aan mijn kinderen te vragen. Ze bieden het wel aan, maar ik zeg dat het niet nodig is. Ik ben toch geen kind dat verzorging nodig heeft?’ ‘Een herkenbaar probleem’, stelt Emmy Blaakman. Ze is praktijkondersteuner GGZ bij Gezondheids- centrum Wantveld in Noordwijk. ‘Het verlies van een partner, baan, huis of fysieke vermogens kan ertoe leiden dat je in een negatieve spiraal terechtkomt. Je gaat dan bepaalde sociale aspecten in je leven vermijden. En dan komt er een moment dat je je eenzaam voelt en het gevoel hebt dat je leven geen zin meer heeft. Eenzaamheid komt bij iedereen voor, zowel jong als oud.’

In Gezondheidscentrum Wantveld zijn naast praktijkondersteuner Emmy ook achttien psychologen en twee psychiaters werkzaam. De huisarts verwijst iemand met mogelijke psychische klachten vaak eerst naar de praktijkondersteuner GGZ. Die onderzoekt samen met de cliënt wat er precies aan de hand is. Na het eerste gesprek bepaalt die samen met de cliënt of hij of zij wordt doorverwezen naar bijvoorbeeld een psycholoog, psychiater of maatschappelijk werk of bij Emmy blijft voor het vervolgtraject. Maar er kan ook worden afgesproken dat de cliënt bijvoorbeeld vrijwilligerswerk of een activiteit bij WSN gaat doen of weer meer gaat sporten: bewegen kan namelijk heel heilzaam zijn bij bepaalde psychische problemen. ‘Samen met de cliënt stellen we een behandelplan op om zo de problemen aan te pakken’, vertelt Emmy. ‘Sinds mijn gehoor achteruit is gegaan, kan ik niet goed tegen 29

drukke situaties. Verjaardagen kom ik liever niet meer. Maar nu word ik nergens meer uitgenodigd en mijn kinderen bellen me ook steeds minder. Ik zit veel alleen thuis en daar word ik wel wat verdrietig van.’ ‘Ook een fysieke aandoening, zoals een gehoorprobleem, kan leiden tot een situatie van eenzaamheid en sombere gedachten’, stelt Emmy Blaakman. ‘Psychische problemen hebben diverse oorzaken en gevolgen. Ook de omgeving, de familie om de cliënt heen kan hier ‘last’ van hebben. Het kan best frustrerend zijn als je iemand wilt helpen maar diegene wil niet geholpen worden of stelt zich niet meewerkend op. Ook daar hebben we de expertise voor in huis’. (Eerder gepubliceerd in WSN Leef!)

Zorgprogramma’s & Zorgmodules

30

Zorgprogramma’s & Zorgmodules gereedgekomen. Deze vernieuwde versies zullen in 2015 binnen Rijncoepel geïmplementeerd worden. Daarnaast zullen begin 2015 de zorgprogramma’s Kwetsbare ouderen en Astma verschijnen, die vervolgens ook geïmplementeerd zullen worden.

Ieder samenwerkingsverband (SWV) werkt met minimaal zes zorgprogramma’s, behalve SWV Voorschoten. Zij zijn in oktober 2013 aangesloten bij Rijncoepel, en zijn direct gestart met het aanpassen van de zorgprogramma’s DM en COPD aan de lokale situatie. In 2014 hebben zij de zorgprogramma’s DM en COPD geïmplementeerd en zijn zij begonnen met de zorgprogramma’s CVRM, Hartfalen, Kwetsbare ouderen en Klachten bewegingsapparaat module Aspecifieke lage rugklachten.

In de volgende paragrafen staan van elk zorgprogramma de activiteiten per SWV beschreven. In 2014 zijn de indicatoren van de zorgprogramma’s DM, COPD, CVRM en Hartfalen door het Pharmo Instituut aangeleverd. Deze indicatoren betreffen gegevens uit de huisartsenpraktijk en komen uit het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Dat betekent dat de gegevens van cliënten die geen gestructureerde zorg ontvangen (omdat zij dat zelf niet willen, of omdat zij te ziek of te oud zijn), maar wel de huisarts als hoofdbehandelaar hebben, ook meegenomen zijn.

In onderstaande tabel is te zien welke zorgprogramma’s de SWV’en gebruiken. Rijncoepel is lid van het Knooppunt Ketenzorg (www.knooppuntketenzorg.nl) en neemt hiervan de zorgprogramma’s over. Eind 2014 zijn nieuwe versies van de zorgprogramma’s CVRM, DM en COPD

Zorgprogramma bij SWV

Herenstaete

NoordwijkBinnen

Stevenshof

Wantveld

Voorschoten

CVRM

+

+

+

+

opstartfase

COPD

+

+

+

+

+

DM

+

+

+

+

+

GGZ

-

-

+

+

-

Hartfalen

+

+

+

+

opstartfase

Incontinentie

+

+

+

-

opstartfase

Bewegingsapparaat / Lage rugpijn

+

+

+

+

opstartfase

Kwetsbare ouderen

+

+

+

+

opstartfase

31

Zorgprogramma Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) cliënten met aangetoonde hart- en vaatziekte is aan de hand van de ICPC-coderingen een makkelijker te definiëren groep.

De cliënten die vallen onder het zorgprogramma CVRM worden in twee groepen ingedeeld: de cliënten met hart- en vaatziekten en de cliënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met hart- en vaatziekten (exclusief cliënten met DM) weergegeven.

2014 heeft in het teken gestaan van de implementatie van het vernieuwde zorgprogramma CVRM van het Knooppunt Ketenzorg en het werken in het KIS door de POH. Het heeft de POH veel inspanning gekost om het KIS goed werkend te krijgen en de juiste cliënten in het KIS in te voeren. Vooral de groep cliënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is moeilijk goed te definiëren. De groep Cliënten met hart- en vaatziekten per SWV

Aantal cliënten met HVZ

Prevalentie (%) 2014

Aantal cliënten hoofdbehandelaar huisarts

% cliënten hoofdbehandelaar huisarts

Herenstaete

272

3

155

60

Noordwijk-Binnen

338

4

230

68

Stevenshof

411

4

266

65

Wantveld

448

4

317

71

Rijncoepel -VS

1469

4

968

66

Benchmark Voorschoten

50 592

4

29

32

5

Opvallende zaken • In SWV Voorschoten is het zorgprogramma CVRM in 2014 opgestart, hierdoor is het percentage hoofdbehandelaar huisarts nog laag. In 2014 is hieraan hard gewerkt, waardoor het percentage hoofdbehandelaar huisarts in 2015 rond het gemiddelde van Rijncoepel zal liggen. • Opvallend is verder de hoge prevalentie (d.w.z. het percentage cliënten met HVZ per SWV) HVZ in Voorschoten, en de lage prevalentie in Herenstaete. • In de tabel is bij ‘Rijncoepel -VS’ Voorschoten niet meegenomen om de vergelijkbaarheid met de benchmark te kunnen maken. • De benchmark bestaat uit alle huisartsenpraktijken die bij Pharmo zijn aangesloten en langer dan een jaar gestructureerde CVRM-zorg uitvoeren.

nog niet voldoende aan de orde. Dit zal in 2015 structureel gaan plaatsvinden. Wel werden de cijfers doorgesproken met de directeur Zorg & Kwaliteit. • Eind 2014 vond een overleg plaats met de programmacoördinatoren CVRM van alle SWV’en. • Een aparte vermelding betreft SWV Voorschoten, dat dit jaar startte met een CVRM-programma. Hiervoor werd een aparte startbijeenkomst met de POH’s belegd. Het op orde brengen van de dossiers vergde veel inspanningen, wat is terug te zien in de prevalentie hart- en vaatziekte (zie bovenstaande tabel). Doordat SWV Voorschoten systematisch alle dossiers van cliënten met medicatie passend bij een HVZ zonder bijbehorende een ICPC-code hebben aangepast, hebben zij nu het hoogste percentage cliënten met HVZ. • Ten slotte was er een bijeenkomsten met het Pharmo instituut om te komen tot implementatie van een signaleringssysteem in Medicom (huisartsen) en Pharmacom (apothekers), waarbij CVRM als eerste pilot kan fungeren.

Betrokken disciplines Huisarts, POH, apotheek, fysiotherapeut en diëtist. Doelstelling Dit zorgprogramma beoogt mensen met een verhoogd risico op CVRM geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is.

Resultaten HERENSTAETE Programmacoördinator: F. Zonneveld In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • De cliëntengroep met een hoog risico op CVRM is in kaart gebracht. • ICPC-code koppelen aan contra-indicatie. • Starten met polyfarmacie. • In het KIS zijn cliënten met hypertensie en medicatie opgenomen. • Het gebruik van het Individueel Zorgplan (IZP) vitale vaten voor de cliënt.

Activiteiten zorgspecialist CVRM • In 2014 woonde de zorgspecialist de voortgangsbesprekingen van alle locaties bij. Aan de orde kwamen: de knelpunten, het vernieuwde zorgprogramma CVRM van het Knooppunt Ketenzorg en - een bijzonder punt van aandacht - het ontbreken van een adequate vergoeding voor de beweegzorg door fysiotherapeuten in het kader van het CVRM-programma. • De interne bespreking van de indicatoren kwam 33

Ambities voor 2015: • Gewicht en rookstatus beter invullen bij alle consulten. • Hoofdbehandelaarschap van alle cliënten controleren. • Cliënten die geen behandeling willen registreren onder ‘niet-programmatische zorg’. • Aandacht voor het Beweegconsult, ook op ADLgebied. • Polyfarmacie coderen in het HIS. • Lijst uitdraaien van cliënten met een LDL-waarde boven de 3. • Actief cliënten terughalen naar de eerst lijn.

onder ‘niet-programmatische zorg’. • Aandacht voor het Beweegconsult, ook op ADLgebied. • Polyfarmacie coderen in het HIS. • Lijst uitdraaien van cliënten met een LDL-waarde boven de 3. • Actief cliënten naar de eerst lijn terughalen. STEVENSHOF Programmacoördinator: R. van der Spruit In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • De cliënten die voor jaarcontroles bij hypertensie of (doorgemaakte) hart- en vaatziekten zijn langs geweest, zijn ingevoerd in het KIS. • Cliënten die geen recente nierfunctiecontrole (langer dan een jaar) hebben gehad, worden actief opgeroepen voor controle hiervan. Dit wordt jaarlijks gemonitord. • Cliënten met reumatische aandoeningen zijn actief opgeroepen voor een cardiovasculair risicoprofiel. • Het nieuwe zorgprogramma CVRM is geïmplementeerd en wordt aangepast aan de lokale situatie. • In november 2014 is in een multidisciplinair werkoverleg het nieuwe zorgprogramma toegelicht en zijn werkafspraken gemaakt. • Er is een aantal verbeteringen in de uitvoer van het zorgprogramma doorgevoerd, zoals het registreren van de hoofdbehandelaar, het structureel overleggen met POH en zorgspecialist.

NOORDWIJK-BINNEN Programmacoördinator: B. Kee In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Cliënten met HVZ en polyfarmacie zijn in kaart gebracht. • Verwijzen van cliënten naar diëtist of fysiotherapeut gaat via het KIS. • Er is aandacht besteed aan de informatieoverdracht tussen de disciplines. • Om de doorstroom te verbeteren is afgesproken dat de POH verwijst met akkoord van de huisarts. • Er een wekelijks overleg tussen huisarts en POH ingesteld om de samenwerking te verbeteren. • Er is gestart met het verwijzen van cliënten naar www.testuwleefstijl.nl. • Er is begonnen met het oproepen van cliënten.

Ambities voor 2015: • Verhelderen van verwijs- en terugverwijs- afspraken. • Werkgroepen hartfalen en CVRM combineren, gezien de overlap. • Het zorgprogramma aanpassen aan de lokale situatie.

Ambities voor 2015: • Gewicht en rookstatus beter invullen bij alle consulten. • Hoofdbehandelaarschap controleren van alle cliënten. • Cliënten die geen behandeling willen registreren 34

VOORSCHOTEN Programmacoördinator O. Nijst In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • De werkgroep zorgprogramma CVRM is gestart. • De registratie van hart- en vaatziekten in het HIS is op orde gebracht. • Cliënten zijn in het KIS ingevoerd.

WANTVELD Programmacoördinator: I. Booij In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Alle CVRM-cliënten met hoofdbehandelaar huisarts zijn ingevoerd in het KIS. • Er is een themalunch geweest en een artikel in Wantveld nieuws (tweejaarlijkse cliëntenkrant) om de kennis bij professional en cliënt rond cholesterolverlagende medicatie te vergroten. • Het grootste deel van de cliënten met verhoogd risico op CRVM is nu goed geregistreerd volgens de definitie in het nieuwe zorgprogramma.

Ambities voor 2015: • Aandacht voor het fysiotherapeutisch Beweegconsultconsult. • Cliënten met nierschade in kaart brengen. • Cliënten die geen zorg willen (maar wel nodig hebben) in kaart brengen.

Ambities voor 2015: • Alle cliënten met verhoogd risico op CVRM zijn goed geregistreerd in Medicom/het KIS. • Wijzigingen implementeren door actualiseren van het zorgprogramma van het Knooppunt Ketenzorg. • Nagaan of persoonlijke gezondheidscheck van NHG interessant is voor Wantveld. • Set voor cliënten samenstellen met voorlichtingsmateriaal, app’s en websites.

35

Zorgprogramma Chronisch obstructieve longziekten (COPD) en Astma Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met COPD en astma weergegeven. Cliënten met COPD en astma per SWV

Aantal Cliënten met COPD

Prevalentie %

Hoofdbehandelaar huisarts (% tov totaal aantal COPD)

Jaar

2013

2014

2013

2014

2013

Herenstaete

93

157

1

2

64 (68)

91 (58)

Noordwijk-Binnen

163

238

2

3

100 (62)

151 (63)

Stevenshof

203

275

2

3

143 (70)

170 (62)

Wantveld

186

268

2

3

103 (55)

158 (59)

Voorschoten

292

376

1

3

17 (6)

244 (65)

Rijncoepel

937

1314

2

3

427 (46)

814 (62)

2

3

(52)

(56)

Benchmark

Opvallende zaken • De prevalentie (d.w.z. het percentage cliënten met COPD per SWV) COPD is bij de meeste SWV’en in gelijke mate toegenomen in 2014 ten opzichte van 2013, alleen Herenstaete zit – met de jongste populatie - iets lager en Voorschoten iets hoger. Er zijn waarschijnlijk meerdere verklaringen voor de toename van het aantal cliënten met COPD: betere registratie en betere diagnostiek waardoor de diagnose COPD vaker wordt gesteld.

2014

• Het percentage in behandeling bij de huisarts verschilt onderling niet veel. Ten opzichte van 2013 zijn de onderlinge verschillen afgenomen. • Vorig jaar was in Voorschoten slechts bij 6% ‘hoofdbehandelaar huisarts’ ingevuld. In 2014 is dit gestegen naar 65%. Dit komt doordat Voorschoten in 2014 is gestart met de uitvoering van dit zorgprogramma. Het invullen van het hoofdbehandelaarschap is daarbij een van de eerste acties. 36

Betrokken disciplines Huisarts, POH, apotheek, diëtist en fysiotherapeut.

• Er zijn afspraken gemaakt over de registratie in het KIS, zodat iedereen op dezelfde wijze registreert. • Er is gestart met de aanpassing aan de lokale situatie en de implementatie van het zorgprogramma COPD van het Knooppunt Ketenzorg.

Doelstelling Expliciete afspraken maken in de eerstelijns multidisciplinaire zorg voor cliënten met de diagnose COPD en astma. De betrokken disciplines werken als een team en stemmen de zorg op elkaar af.

Ambities voor 2015: • Het zorgprogramma Astma wordt, zodra beschikbaar, aangepast en geïmplementeerd. • Twee onderwerpen uit de risico-inventarisatie uitwerken en presenteren. • Een diagnostisch beweegconsult bij de fysiotherapeut aanbieden aan cliënten. • Cliëntenfolder over COPD maken. • Streven naar 75% van de cliënten met COPD heeft hoofdbehandelaar huisarts (is nu 68%). • Afspraken implementeren die gemaakt zijn over de inhalatie-instructie.

Activiteiten zorgspecialist COPD/Astma • Het nieuwe zorgprogramma COPD van het Knooppunt Ketenzorg implementeren in de SWV’en. • SWV’en voorbereiden op het zorgprogramma Astma: de registratie in het HIS op orde brengen. • Meegewerkt aan het zorgprogramma Astma van het Knooppunt Ketenzorg. • Kwaliteit van de spirometrie: Caspircursus georganiseerd voor huisartsen en POH’s en aandacht besteed aan de registratie van de spirometrieuitslagen in het HIS en KIS.

NOORDWIJK-BINNEN Programmacoördinator: A. van der Zalm In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Er is een inhalatie-instructie voor huisartsen, POH’s en apothekers georganiseerd. • Er zijn afspraken gemaakt tussen de huisarts en apotheek over de inhalatie-instructie. • Er is gestart met het aanpassen en implementeren van het nieuwe zorgprogramma COPD van het Knooppunt Ketenzorg, samen met Herenstaete. • De ambities voor 2015 zijn besproken, en SMART geformuleerd.

Resultaten HERENSTAETE Programmacoördinator: D. Paardekoper In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Voor de interne audit is een risico-inventarisatie gemaakt voor het zorgprogramma COPD. De uitkomst hiervan wordt verder uitgewerkt in 2015. • Er is een inhalatie-instructie voor huisartsen, POH’s en apothekers georganiseerd. • Er zijn afspraken gemaakt tussen huisarts/POH en apotheek over de inhalatie-instructie. • Alle verwijzingen naar diëtist en/of fysiotherapeut gaan via het KIS.

Ambities voor 2015: • Het zorgprogramma Astma wordt, zodra beschikbaar, aangepast en geïmplementeerd. 37

• Twee onderwerpen uit de risico-inventarisatie uitwerken en presenteren. • Een diagnostisch beweegconsult bij de fysiotherapeut aanbieden aan cliënten. • Cliëntenfolder over COPD maken. • Streven naar 75% van de cliënten met COPD heeft hoofdbehandelaar huisarts (is nu 68%). • Afspraken implementeren die gemaakt zijn over de inhalatie-instructie.

of therapietrouw. • Fysiotherapeut: individueel beweegprogramma voor cliënten; groepsbehandelingen lukken nog niet vanwege te kleine groepen. • Diëtist: langzaamaan meer cliënten. • Apotheken hebben een informatieavond voor cliënten georganiseerd, ondersteund door overige disciplines en aangevuld door zorgspecialist Geert Zaaijer.

STEVENSHOF Programmacoördinator: G. Zaaijer In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Aanpassen van het zorgprogramma van het Knooppunt Ketenzorg aan de lokale situatie. • Implementatie Z-score en GLI-referentiewaarden bij spirometrie. • Multidisciplinair cliëntenoverleg gestart. • Afspraken over spirometrie-overleg gemaakt.

Ambitie voor 2015: • Implementeren van het zorgprogramma Astma. WANTVELD Programmacoördinator: T. Scholtes In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • 2014 stond in het teken van astma. Alle cliënten met mogelijk astma zijn bekeken en hebben, volgens de criteria van de NHG-standaard astma, de juiste diagnosecode gekregen: astma, hoesten of piepen. Bij alle cliënten met de diagnose astma is de hoofdbehandelaar geregistreerd. • Van vier huisartspraktijken zijn de cliënten met astma uitgenodigd voor het spreekuur. De opkomst was matig, namelijk ongeveer 10%. • Alle cliënten met een aerosol zonder voorzetkamer werden opgeroepen en kregen een voorzetkamer voorgeschreven en instructie over het gebruik. • Optimaliseren van de ICPC-codering binnen het HIS. Contra-indicatie 04 eruit en daarvoor in de plaats zo nodig CI 044 en 066. Er is deelgenomen aan het COPD zorgvernieuwingsproject van het LUMC: gemotiveerde cliënten met ernstige COPD werden uitgenodigd om zelfmanagement toe te passen via PatiëntCoach en het LUMC te bezoeken. Hier hebben een nurse-practitioner,

Ambities voor 2015: • Zorgprogramma Astma opstarten. • Ziektelastmeter COPD implementeren. VOORSCHOTEN Programmacoördinator: R. Michielsens In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Implementeren van het zorgprogramma COPD: zorgen dat mensen in beeld zijn en ingevoerd in het KIS. Verwijzen naar fysiotherapeut en diëtist. Zorgen dat het programma gaat lopen en bekendheid krijgt bij de cliënten. • Apotheek: therapietrouw en stoppers met roken beter in beeld. Jaarlijks vervangen van voorzet- kamers. Signaleren van exacerbaties welke mogelijk veroorzaakt door onvoldoende controle 38

longarts en psycholoog voor elke cliënt een individueel zorgplan opgesteld. Hiermee kunnen de huisartsen aan de slag. Bovendien is er binnen dit plan de mogelijkheid om samen te werken aan conditieverbetering met de POH, diëtist en fysiotherapeut. • Bij cliënten met zowel de diagnose astma (R96) als COPD (R95) zijn de diagnoses samengevoegd tot 1 diagnose, afhankelijk van welke diagnose de meeste klachten geeft. Cliënten met COPD ervaren vaak een drempel om te starten met fysiotherapie. Afgesproken is dat de POH samen met cliënten naar de fysiotherapeut gaan voor gezamenlijk overleg. Er worden veel positieve ontwikkelingen geconstateerd rond fysiotherapie/conditie en COPD. Ambitie voor 2015: • Implementeren van het zorgprogramma Astma.

39

Zorgprogramma Diabetes Mellitus (DM) Doelgroep De doelgroep van het zorgprogramma DM zijn alle cliënten met diabetes type 2, cliënten met een gestoorde glucosetolerantie en cliënten met een

verhoogd risico op het krijgen van DM. In onderstaande tabel is het aantal cliënten met DM weergegeven, waarbij 2013 en 2014 met elkaar vergeleken worden.

Cliënten met Diabetes Mellitus per SWV

Aantal Cliënten met DM

Prevalentie DM %

Type 2 als% van totaal

Type 1 als% van totaal

Aantal in zorg bij huisarts

% in zorg bij huisarts als % totaal DM min type 1

Jaar

2013

2014

2013

2014

2013

2014

2014

2013

2014

2013

2014

Herenstaete

282

318

3

3

84

79

19

209

234

74

88

NoordwijkBinnen

325

417

4

5

90

75

9

250

329

77

89

Stevenshof

627

705

6

6

91

86

13

527

580

84

96

Wantveld

600

628

5

6

92

88

8

505

520

84

96

Voorschoten

632

718

5

5

88

80

9

505

580

80

89

Rijncoepel

2466

2786

5

5

89

83

11

1996

2243

81

92

5

6

89

83

11

80

88

Benchmark

Opvallende zaken De prevalentie (d.w.z. het percentage cliënten met DM per SWV in 2014) DM is bij Herenstaete het laagst, terwijl de prevalentie DM type 1 hier het hoogst is; dit komt goed overeen met de leeftijdsverdeling van de populatie.

De prevalentie van diabetes is in alle samenwerkingsverbanden toegenomen, evenals het % hoofdbehandelaar huisarts. Betrokken disciplines De betrokken disciplines zijn onder te verdelen in drie 40

Resultaten

schillen. De kerndiscipline/eerste schil bestaat uit de huisarts, POH, apotheker en diëtist. De tweede schil bestaat uit de fysiotherapeut en de buitenste, derde, schil bestaat uit de internist, nefroloog, oogarts, het laboratorium, podotherapeut en pedicure.

HERENSTAETE Programmacoördinator: G. Duijzer In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Pilot Diagnostisch Beweegconsult voor cliënten met DM. • De doelgroep is aangepast aan de nieuwe NHGstandaard. • Alle medebehandelaars registreren in het KIS, alleen de apotheek kan nog niet in het KIS. • Alle cliënten met DM die voor een eerste consult komen, gaan naar de diëtist. De terugkoppeling van de diëtist via het KIS verloopt goed. • Iedereen met een verhoogde nuchtere glucose zonder diagnose DM bekijken of er toch sprake is van DM. • Van cliënten met een LDL-waarde van > 2,5 is de medicatie bekeken en zo nodig aangepast.

Doelstelling De doelstelling van het zorgprogramma DM is het bevorderen van optimale zorg voor cliënten met DM. Het zorgprogramma is gebaseerd op de huidige landelijk richtlijnen waarin die optimale zorg wordt gedefinieerd. Activiteiten zorgspecialist DM • Er is een toename van het totaal aantal cliënten met DM en het aantal cliënten met DM in het zorgprogramma. • Het aantal cliënten met DM wisselt per SWV. Het landelijk gemiddelde per praktijk is 4.7%. De SWV’en zitten onder dit percentage. Dat kan wijzen op een bovengemiddeld gezonde of jonge populatie of een relatief onbekende grote groep cliënten met DM. • Een goede behandeling in de beginfase voorkomt complicaties op de lange termijn. Daarom hebben veel SWV’en aandacht besteed aan cliënten met een verhoogd nuchter glucose, die jaarlijks worden opgeroepen. • Er is een discrepantie tussen de registratiecijfers van het advies te stoppen met roken, het voetonderzoek en de ervaren dagelijkse praktijk. • Alle SWV’en registreren in het KIS. Bij sommige SWV’en zijn alle cliënten met DM ingevoerd, andere zijn hier nog mee bezig. • Een huisarts is gestart met de kaderopleiding DM en is zorgspecialist DM.

Ambities voor 2015: • Aanpassen en implementeren van het nieuwe zorgprogramma van het Knooppunt Ketenzorg, samen met SWV Noordwijk-Binnen, en het vastgestelde zorgprogramma presenteren in een werkoverleg. • Organiseren van een MDO over vijf cliënten. • Inventariseren van de wensen met betrekking tot nascholing door de zorgspecialist. NOORDWIJK-BINNEN Programmacoördinator: B. Kee In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Pilot Diagnostisch Beweegconsult voor cliënten met DM. 41

cliënten met DPP4-remmers, geen cliënten met pioglitazon, bekende nierfunctie bij cliënten met de huisarts en therapietrouw. • Aanpassen van werkprotocollen aan de nieuwe NHG-standaard DM, waaronder afspraken rond gliclazide-gebruik. • Analyse van de uitgereikte folders door verschillende hulpverleners. Afspraken gemaakt welke hulpverlener welke folder/website-informatie meegeeft. • Dit alles heeft geresulteerd in 60% reductie van cliënten met een verhoogd nuchtere glucose zonder ICPC-code. Verder is er een toename van het aantal cliënten met DM in de praktijk en instroom in het zorgprogramma DM. De GKFindicatoren zijn gehaald, behalve voor therapietrouw antidiabetica.

• De doelgroep is aangepast aan de nieuwe NHGstandaard. • Alle medebehandelaars registreren in het KIS, alleen de apotheek kan nog niet in het KIS. • Alle cliënten met DM die voor een eerste consult komen, gaan naar de diëtist. De terugkoppeling van de diëtist via het KIS verloopt goed. • Iedereen met een verhoogde nuchtere glucose zonder diagnose DM bekijken of er toch sprake is van DM. • Van cliënten met een LDL-waarde van > 2,5 is de medicatie bekeken en zo nodig aangepast. Ambities voor 2015: • Aanpassen en implementeren van het nieuwe zorgprogramma van het Knooppunt Ketenzorg, samen met SWV Herenstaete. • Organiseren van een MDO vanuit de diëtist. • Jaarlijks oproepen van de groep cliënten met gestoorde glucose-intolerantie. • Cliënten voordragen voor polyfarmacie. • Zodra het zorgprogramma vastgesteld is, wordt deze gepresenteerd in het werkoverleg.

Ambities voor 2015: • Het invoeren van de mogelijkheid van een Individueel Zorgplan voor het KIS. • Verdergaan met het project Populatiegebonden Zorg en Financiering. WANTVELD Programmacoördinator: B. Schouten In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Het Nivel-onderzoek Leven met diabetes is afgerond; er is bij nieuwe cliënten met DM geen blijvend verschil in leefstijl en perceptie gevonden tussen de groep met intensieve begeleiding en de reguliere begeleiding. • Het KIS is geïmplementeerd bij de huisarts/POH en diëtist. Implementatie bij de fysiotherapeut en apotheek staat vooralsnog stil (in afwachting van het besluit over continueren van het KIS). • Informatie over het beweegadvies is afgestemd

STEVENSHOF Programmacoördinator: S. Bakker In 2014 is de werkgroep DM twee keer bijeengekomen. Daarnaast was er dit jaar vier keer een MDO en een keer een farmacotherapeutisch overleg (FTO) gewijd aan DM. Sinds 2014 is er vier keer per jaar een overleg tussen de programmacoördinator en de POH van beide huisartsenpraktijken. In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • ICPC coderen, selecteren, jaarlijks oproepen en volgen van cliënten met een verhoogd nuchter glucose. • Voldoen aan de GKF-indicatoren: beperkt aantal 42

VOORSCHOTEN Programmacoördinator: B. Gerts In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Vaststellen zorgprogramma DM en invoeren van cliënten met DM in het KIS.

met het aanbod van de POH, diëtist en apotheek. • Clienttevredenheidsonderzoek onder cliënten met DM is afgerond. • DM-cliënten met angina pectoris die tolbutamide gebruiken zijn omgezet naar gliclazide. • Cliënten die de laatste vijf jaar zwangerschapsdiabetes hebben gehad zijn opgespoord en uitgenodigd bij de POH. Inmiddels blijken twee van de vijf cliënten DM te hebben ontwikkeld.

Ambities voor 2015: • Samenwerking met de podotherapeut vormgeven. • Speciale aandacht voor cliënten die therapieontrouw zijn of wel zorg nodig hebben, maar geen zorg willen.

Ambities voor 2015: • Leefstijlprogramma (Be)Weeg: implementatie naar aanleiding van ervaringen met de pilot en het beweegprogramma Lekker in je lijf. • Opsporen risicogroepen, wellicht kan www.persoonlijkegezondheidscheck.nl hierbij een rol spelen? • Informatiepakket voor cliënten over fysiotherapie/leefstijlprogramma (Be)Weeg. • Haalbaarheid onderzoeken van HbA1c-meter in de huisartsenpraktijk.

43

Zorgprogramma GGZ module Stemmingsstoornissen Resultaten

Doelgroep De doelgroep bestaat uit cliënten vanaf zestien jaar die zich met stemmingsklachten melden bij de huisarts, de eerstelijns psycholoog of de algemeen maatschappelijk werkende. De huisartsenpraktijk maakt gebruik van ICPC-codes (P03 en P76) en het AMW en de ELP van de DSM-IV classificatie.

WANTVELD Programmacoördinator: M. de Haas In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • De bestaande werkafspraken in de module Stemmingsstoornissen zijn geoptimaliseerd en aangepast conform de nieuwe inrichting van de GGZ, waarbij sprake is van verschillende echelons. De basis GGZ (BGGZ = POH-GGZ) en de Generalistische Basis GGZ (GB GGZ, eerste lijn) zijn opgenomen in de zorgmodule. Tevens heeft de consultatieve dienst van Transparant Next een plek gekregen in de module. De nieuwe inrichting binnen de GGZ had met name gevolgen voor de verwijscriteria, procedure-omschrijving en de vereisten aan de verwijsbrief. • Er zijn afspraken gemaakt over het verzamelen van gegevens over samenstelling van de doelgroep die in de module Stemmingsstoornissen komt. Aan de commissie ICT is kenbaar gemaakt welke gegevens verzameld moeten worden. • De zorgmodule Leefstijlinterventie is geïntegreerd binnen de module Stemmingsstoornissen. • Er is een eerste concept programma gemaakt voor de module SOLK (Somatisch Onvoldoende Lichamelijk verklaarde klachten). • Er zijn vijf bijeenkomsten geweest van het Psycho Sociaal Team (PST), waarvan één MDO XL. Behandelde thema’s zijn: 1. Transitie Jeugdhulp: CJG/JGT op bezoek. 2. Veranderingen, mogelijkheden en regelgeving betreffende de inrichting van de GGZ per 1 januari 2014.

Betrokken disciplines Eerste schil (werkafspraken voor minimaal 80% van de doelgroep): huisarts, POH-GGZ, psycholoog en algemeen maatschappelijk werk. Tweede schil (werkafspraken bij een deel van de doelgroep): consultatief psychiater, (psychosomatisch werkende) fysiotherapeut, diëtist en apotheker. Doelstelling Optimaal vormgeven en expliciteren van de afspraken rond eerstelijns multidisciplinaire zorg (GGZbasiszorg en generalistische basis GGZ) voor mensen met stemmingsklachten, die zich aandienen op het spreekuur van de huisarts of zich aanmelden bij de eerstelijns psycholoog of het algemeen maatschappelijk werk. De zorgmodule stemmingsstoornissen is door de samenwerkingsverbanden Wantveld en Stevenshof ontwikkeld. In 2014 is het geïmplementeerd in Wantveld. Hieronder staan de resultaten van Wantveld. Bij Stevenshof zal de verdere implementatie in 2015 plaatsvinden.

44

• •

•

•

3. Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling (MDO-XL). 4. DSM-5®. 5. Verschillende leefstijl- en beweegprogram- ma’s: Lekker in je lijf, (Be)Weeg en BigMove. De POH-GGZ is voor de huisartsenpraktijk gestart met de ingebruikname van de Toolbox van Next. De psychologenpraktijk is gestart met het digitaal afnemen van screenings- en psychodiagnostische vragenlijsten middels het softwareprogramma ScreenQuest van VitalHealth. Door de psychologen wordt het resultaat van de behandeling van stemmingsstoornissen na afloop gemeten door het opnieuw afnemen van de relevante vragenlijst (ROM), in de zorgmodule is dit in 2014 nog een ambitie. Na intensief contact en overleg tussen de werkgroepen GGZ van het Wantveld en Stevenshof zijn er nu waar mogelijk overeenkomstige modules Stemmingsstoornissen.

Ambities voor 2015: • Vaststellen van kwaliteitsindicatoren voor de module Stemmingsstoornissen. • De module Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) gaat naar het MT voor vaststelling. • Het maken van een moedermodule ADHD.

45

Zorgprogramma Hartfalen Doelgroep In onderstaande tabel is het aantal cliënten met hartfalen weergegeven. Cliënten met Hartfalen per SWV

Aantal cliënten met de diagnose K77 (%)

Aantallen met hoofdbehandelaar huisarts

% met hoofdbehandelaar huisarts

Jaar

2013

2013

2014

2013

2014

2014

Noordwijk-Binnen

57 (0.8)

75 (0.9)

20

43

35

57

Stevenshof

93 (1.0)

118 (1.1)

35

36

38

31

Wantveld

97 (0.9)

127 (1.2)

41

63

42

50

Herenstaete

38 (0,4)

52 (0,5)

10

12

26

23

Voorschoten

182 (1.4)

12

7

Activiteiten zorgspecialist Hartfalen • In 2014 werden voortgangsbesprekingen van de locaties Wantveld, Noordwijk-Binnen en Voorhout bijgewoond. Hierbij kwamen de knelpunten aan de orde, evenals het (nieuwe) zorgprogramma Hartfalen van het Knooppunt Ketenzorg. Evenals bij CVRM vormde het ontbreken van adequate vergoeding van de beweegzorg door fysiotherapeuten in het kader van het CVRM-programma een probleem. • De focus lag dit jaar op het opsporen en in kaart brengen van cliënten met hartfalen. Door het (nog) ontbreken van transmurale werkafspraken

Opvallende zaken • Bij alle SWV’en is het aantal cliënten met hartfalen toegenomen in 2014 ten opzichte van 2013. • De prevalentie (d.w.z. het percentage cliënten met hartfalen per SWV) hartfalen in Herenstaete blijft een stuk lager dan in de andere SWV’en (waarschijnlijk door de jongere populatie). • Voorschoten is nog niet gestart met het zorgprogramma Hartfalen. • Het percentage cliënten met hartfalen is in Voorschoten het hoogste, het hoofdbehandelaarschap moet nog in kaart gebracht worden.

46

tie van Noordwijk-Binnen. • Protocol Nierschade is aan het zorgprogramma toegevoegd.

was er nog geen sprake van terugstroom uit de tweede lijn. • Eind 2014 vond een overleg plaats met de programmacoördinatoren.

Ambities voor 2015: • Testen van de transmurale afspraken in een pilot. • Gewicht en rookstatus beter invullen bij alle consulten. • Controleren van alle cliënten waar ze onder behandeling zijn. • Cliënten die geen behandeling willen, registreren onder ‘niet-programmatische zorg’. • Aandacht voor het Beweegconsult, ook op ADLgebied. • Polyfarmacie coderen in het HIS.

Resultaten HERENSTAETE Programmacoördinator: R. Blanken In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Zorgprogramma Hartfalen van het Knooppunt Ketenzorg is aangepast aan de lokale situatie van Herenstaete. • Protocol Nierschade is aan het zorgprogramma toegevoegd.

WANTVELD Programmacoördinator: A. Timmers In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Casefinding hartfalen in alle huisartsenpraktijken, na test in één praktijk in september 2013. Ondernomen stappen: selectie op basis van medicatiegebruik en co-morbiditeit leverde lijst met 277 potentiële cliënten met hartfalen op. Na controle door huisarts bleven er 23 cliënten over met een vermoeden van hartfalen, waarvan er uiteindelijk bij 3 de diagnose hartfalen is gesteld. • Een van de ambities voor 2014 was het beter registreren van de NYHA-classificatie, wat in 2013 19,6% was. Helaas is het percentage geregistreerd NYHAclassificatie in 2014 niet bepaald, het is dus niet te zeggen of de inspanning iets opgeleverd heeft.

Ambities voor 2015: • Testen van de transmurale afspraken in een pilot. • Gewicht en rookstatus beter invullen bij alle consulten. • Controleren van alle cliënten waar ze onder behandeling zijn. • Cliënten die geen behandeling willen, registreren onder ‘niet-programmatische zorg’. • Aandacht voor het Beweegconsult, ook op ADLgebied. • Polyfarmacie coderen in het HIS. NOORDWIJK-BINNEN Programmacoördinator: B. Kee In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Afspraken farmacotherapeutisch overleg (FTO) zijn ingevoerd in het zorgprogramma. • Diëtist is toegevoegd aan het zorgprogramma. • Het zorgprogramma Hartfalen van het Knooppunt Ketenzorg is aangepast aan de situa-

Ambities voor 2015: • 100% registratie van het hoofdbehandelaarschap. • 50% van de cliënten met hartfalen heeft de huisarts als hoofdbehandelaar. 47

Zorgprogramma Incontinentie Doelgroep Alle volwassen cliënten met ongewenst urineverlies volgens de ICPC-code U 04.

• Wantveld: het zorgprogramma is in ontwikkeling. • De bekkenfysiotherapeut van Noordwijk-Binnen en Wantveld maakten samen één mictielijst. • Er is een voorstel gedaan door de programmacoördinator om regelmatiger tussentijds overleg te plegen om feeling te blijven houden. Eventueel overleg tussen leden onderling is ook wenselijk.

Betrokken disciplines (afhankelijk per samenwerkingsverband) Huisartsen, kaderhuisarts uro-gynaecologie (zorgspecialist), POH, fysio-/ oefentherapeut met aantekening bekkenklachten en bekkenfysiotherapeut, apotheek, verloskundige, diëtist en thuiszorgorganisaties. Er bestaan contacten met de poliklinieken gynaecologie en urologie van het LUMC, het Diaconessenhuis en het Rijnland Ziekenhuis.

Resultaten HERENSTAETE Programmacoördinatoren: S. van der Geer en R. Wietsma In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Werkprotocol voor de huisartsen maken. • Registratie op orde (in het HIS). • Zorgprogramma Incontinentie aanpassen aan de lokale situatie. • Presentatie van het programma in het farmacotherapeutisch overleg (FTO) en presentatie op werkoverleg. • Gewerkt aan de implementatie van het zorgprogramma.

Doelstelling In dit zorgprogramma staan de afspraken beschreven met betrekking tot optimale multi- disciplinaire samenwerking voor cliënten met urine-incontinentie. Activiteiten zorgspecialist Urogynaecologie • Alle SWV’en behalve Voorschoten voeren het zorgprogramma Incontinentie uit. De zorgspecialist heeft met alle programmacoördinatoren overleg gehad. In Stevenshof loopt het zorgprogramma al langer. Noordwijk-Binnen, Herenstaete en Wantveld zijn er in 2014 mee gestart: hier is het zorgprogramma aangepast aan de lokale situatie, vastgesteld en geïmplementeerd. • Herenstaete: het zorgprogramma is vastgesteld in het zorgoverleg op 8 april 2014. • Noordwijk-Binnen: het zorgprogramma is vastgesteld in het MT op 2 juni 2014. In juli 2014 is het gepresenteerd aan leden van SWV Noordwijk-Binnen.

Ambities voor 2015: • Wijkverpleegkundige betrekken bij het zorgprogramma. • Opstellen van werkprotocollen voor fysiotherapeut, diëtist en apotheek. • Cliëntenfolder maken. • Lijst maken voor bijhouden van verwijzingen. • Inzage mogelijk in protocollen van de apotheek. • NHG-standaard en LESA worden toegevoegd als bijlage aan het programma. 48

• Lijst maken voor bijhouden van verwijzingen. • Inzage mogelijk in protocollen van de apotheek. • NHG-standaard en LESA worden toegevoegd als bijlage aan het programma. • Sleutelmail gaan gebruiken voor onderlinge communicatie (bijvoorbeeld voor testuitslagen).

• Sleutelmail gaan gebruiken voor onderlinge communicatie (voor bijvoorbeeld testuitslagen). • Korte cliëntenenquête houden. NOORDWIJK-BINNEN Programmacoördinator: M. de Visser In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Er is een nulmeting gedaan op 1 september 2014, waarbij de aantallen cliënten met urine-incontinentie (bekend bij apotheek, huisartsen van Rijncoepel en BFT uit Noordwijk-Binnen) in kaart zijn gebracht. Fysiotherapeut neemt een mictiedagboek af. • De registratie op orde brengen (probleem incontinentie in het HIS, juiste registratie bij diëtist en fysiotherapeut). • Werkprotocol voor de huisartsen maken.

STEVENSHOF Programmacoördinator: A. Glansdorp In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • De werkwijze zoals beschreven in het zorgprogramma is onveranderd geëffectueerd. • De diëtist en de bekkentherapeuten (oefentherapeuten cesar/mensendieck met aanvullende scholing voor bekkenbodemklachten) zijn bij de werkgroep van het zorgprogramma betrokken. • In onderstaande tabel is te zien hoeveel cliënten in de huisartspraktijk met de diagnose urineincontinentie bekend zijn en welke cliënten bekend zijn bij de apotheek met het gebruik van incontinentiemateriaal.

Ambities voor 2015: • Wijkverpleegkundige betrekken bij het zorgprogramma. • Opstellen van werkprotocollen voor fysiotherapeut, diëtist en apotheek. • De cliëntenfolder maken.

Cliënten met incontinentie Jaar

nulmeting 2008

2010

2011

2012

2013

2014

Apotheek

102

98

81

84

88

92

Huisartsen

71

102

128

95

94

93

49

WANTVELD Programmacoördinator: R. Kempe In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Het zorgprogramma is geschreven en ingediend. • De onderlinge samenwerking is besproken met de werkgroepleden en moet nu verder worden uitgerold binnen het gezondheidscentrum. • De nulmeting is uitgevoerd in december.

Cliënten met incontinentie

Apotheek

nulmeting 1-12 2014

Ambities voor 2015: • Zorgen dat de onderlinge samenwerking duidelijk is voor iedereen. • Het organiseren van een themalunch voor alle betrokkenen. • Alle betrokken hulpverleners verwijzen een cliënt met urine-incontinentie naar de huisarts. • Alle nieuwe cliënten die incontinentiemateriaal gaan gebruiken worden een keer door de huisarts gezien. • Iedereen met urine-incontinentie (materiaalgebruik) coderen met een ICPC-code U04 incontinentie voor urine. Huisartsen

Bekkenfysiotherapie

ICPC-code U04

Code 6486

Vrouwen 18 tot 50

1

27

4

Vrouwen 50 tot 75

23

82

5

Vrouwen 75+

69

63

1

Mannen 18 tot 50

4

0

0

Mannen 50 tot 75

6

10

1

Mannen 75+

25

9

0

50

Zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat module Aspecifieke lage rugklachten 2014 in de fase van het aanpassen van het zorgprogramma aan de lokale situatie. Per 1 januari 2015 is er een zorgspecialist voor het zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat aangesteld.

Zoals vorig jaar al vermeld, is het zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat omgevormd tot de module Aspecifieke lage rugklachten, omdat het een te algemeen zorgprogramma was. Aspecifieke lage rugpijn is een veel voorkomend probleem en kan chronisch worden. Hierbij kan multidisciplinaire zorg meerwaarde bieden in de zin van het voorkomen van chronische klachten en inefficiënte zorg. Het streven is om meer modules in het zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat op te nemen, waarbij multidisciplinair samenwerken meerwaarde heeft. Te denken valt bijvoorbeeld aan artrose.

WANTVELD Programmacoördinator: J. Heerikhuisen De verschillende disciplines zijn in 2013 en 2014 bij elkaar geweest om een concept zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat, module Aspecifieke lage rugklachten te maken. Dit concept is in de loop van 2014 door het zorgoverleg goedgekeurd en is eind oktober tijdens een themalunch gepresenteerd aan alle disciplines van SWV Wantveld. In november is het zorgprogramma geïmplementeerd.

Doelgroep Alle cliënten die ingeschreven staan bij de huisartsenpraktijk van SWV Wantveld.

In november en december 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Huisartsen hebben 37 cliënten doorverwezen, waarvan er veertien door de fysio-/manueel therapeut van Wantveld zijn gezien. • De fysio-/manueel therapeut heeft 47 cliënten gezien, waarvan 31 cliënten van het Wantveld en zestien van elders. • Bij 28 cliënten heeft de fysio-/manueel therapeut vermeld dat de cliënt wel of geen werk heeft. • Bij geen enkele cliënt heeft de fysio-/manueel therapeut vermeld of er sprake is van wel of geen ziekteverzuim. • De fysio-/manueel therapeut heeft geen enkele keer contact gehad met een bedrijfsarts. • De fysio-/manueel therapeut heeft geen enkele keer een cliënt de drie aanvullende vragenlijsten laten invullen.

Betrokken disciplines Eerste schil: huisarts, fysio-/manueel therapeut en psycholoog, tweede schil: bedrijfsarts. Doelstelling zorgmodule Het bevorderen van optimale zorg door ketenzorg voor cliënten met aspecifieke lage rugklachten. Dit zijn rugklachten waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak kan worden gevonden. Doel van het programma is chroniciteit en arbeidsongeschiktheid zo veel mogelijk te voorkomen. Zorgspecialist Klachten bewegingsapparaat In 2014 was er geen zorgspecialist voor dit zorgprogramma. De meeste SWV’en zijn wel aan de slag gegaan met het zorgprogramma en waren eind 51

Ambities voor 2015: • Het is met name van belang dat de fysio-/ manueel therapeut het cliëntendossier goed invult en vermeldt: - of de cliënt wel/geen werk heeft (en zo ja, welk werk), - of er wel/geen sprake is van ziekteverzuim, - wanneer de klachten zijn begonnen, - of en wanneer er contact is geweest met de bedrijfsarts, - of en wanneer de cliënt de drie aanvullende vragenlijsten heeft ingevuld, - of en wanneer er een MDO heeft plaats- gevonden. • Discussiepunten: gelden de enkele uren, die een scholier elke week werkt, als werk? Moet iemand die aangeeft al een jaar klachten te hebben, meteen drie aanvullende vragenlijsten invullen? Moet iemand met ziekteverzuim na drie weken de drie aanvullende vragenlijsten invullen? En iemand zonder ziekteverzuim maar met uitblijven van herstel na zes weken?

52

Zorgprogramma Kwetsbare ouderen Doelgroep Cliënten van 75 jaar en ouder waarvan bewezen is – of aanwijzingen bestaan – dat zij verminderd cognitief functioneren of cliënten van 75 jaar en ouder, die aan drie of meer van de volgende criteria voldoen: • laag lichaamsgewicht, • verminderde longfunctie, • lichamelijke inactiviteit, • slechtziendheid, • slechthorendheid, • incontinentie, • depressieve symptomen, • eenzaamheid, • weinig regie over eigen leven ervaren, • polyfarmacie (gebruik meer dan vijf medicijnen), • ontbreken van mantelzorg. Voor het eerst zijn er dit jaar (voornamelijk epide- miologische: prevalentie, co-morbiditeit, medicatiegebruik) gegevens verzameld over de ouderenzorg. Binnen Rijncoepel is de prevalentie van de groep 65+ met minimaal één ouderdomsaandoening 17.6% (benchmark 15,9%). Van deze groep is 42.5% (benchmark 39.8%) 75 jaar of ouder. De spreiding tussen de verschillende SWV’en, maar ook binnen de SWV’en, is groot.

gende medicatie, 36% cholesterolverlagers, 36% bloedverdunners, 41% maagzuurremmers en 19% psychfarmaca. Zowel bij de co-morbiditeit als bij het medicatiegebruik verschilt Rijncoepel niet van de benchmark. Betrokken disciplines Huisarts, casemanager medische zaken (praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige), POH, apotheek, thuiszorg of verzorgingshuisverzorging, algemeen maatschappelijk werk, diëtist, fysiotherapeut casemanager GGZ en geriater. Doelstelling Het vormgeven en beschrijven van de processen, verantwoordelijkheden, taak- en functieverdeling van de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Activiteiten zorgspecialist Kwetsbare ouderen • Implementatie: het zorgprogramma Kwetsbare ouderen is in 2014 geïmplementeerd in alle SWV’en, behalve Voorschoten. SWV Voorschoten is van start gegaan met de implementatie. • Het KIS ouderenzorg is geïmplementeerd in alle SWV’en. • Nascholing: er heeft een Rijncoepel brede nascholing plaatsgevonden op het gebied van kwetsbare ouderen met als kernpunten polyfarmacie, discussie tussen de verschillende werkgroepen en disciplines, advanced life care planning en verschillende sterfstijlen. • Kwaliteitsindicatoren: voor de zorgpaden poly- farmacie, ondervoeding en valpreventie zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, die in 2015 zullen worden geregistreerd bij de verschillende SWV’en.

Co-morbiditeit Van de groep 65+ met minimaal één ouderdomsziekte heeft ruim 54% minimaal een aandoening uit de groep DM, COPD/astma, HVZ, CVRM en/of hartfalen, en komt dus in principe al voor programmatische zorg in aanmerking. 50% heeft overigens ooit een vorm van kanker gehad. Medicatie Enkele voorbeelden: 77% gebruikt bloeddrukverla53

Resultaten HERENSTAETE en NOORDWIJK-BINNEN Programmacoördinatoren: J. Turk (Herenstaete) en A. van der Zalm (Noordwijk-Binnen). De SWV’en Herenstaete en Noordwijk-Binnen werken nauw samen en hebben daarom dezelfde projecten en ambities voor 2014 en ambities voor 2015. In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Introduceren van huisbezoeken door POH met laptop. Dat biedt de mogelijkheid tot directe inzage in en invoeren van de medische gegevens en – eventueel – ook communiceren met andere zorgverleners. • Registratie in het HIS op orde (ICPC-codering en ruiter voor gescreende ouderen). • De groep kwetsbare ouderen is nu goed in beeld.

• • • • •

zorgpaden (polyfarmacie, valpreventie en ondervoeding) kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Voor Veilig Incidenten Melden (VIM) is een protocol ontwikkeld en en VIM is een vast agendapunt geweest. Er heeft een grote screening op ondervoeding plaatsgevonden tijdens de jaarlijkse griepvaccinatie. Er is opnieuw veel aandacht geweest voor het MDO. Het KIS ouderenzorg is geïmplementeerd. Een aantal deelnemers hebben met veel plezier deelgenomen aan de MOVIT XM werkgroep, die inmiddels is afgesloten.

Ambities voor 2015: • Het project Persoonsgerichte Zorg voor de kwetsbare ouderen wordt gestart. • Registratie nieuwe indicatoren zorgpaden. • Implementatie van het nieuwe zorgprogramma Kwetsbare ouderen 2015. • MDO over kwetsbare ouderen organiseren.

Ambities voor 2015: • Mogelijkheden voor zorgaanbod valpreventie onderzoeken. • Registraties onderhouden en eventueel aan- passen. • Starten met polyfarmacie. • Werkprotocollen maken. • Nieuw projectplan maken voor WebEx (digitaal MDO) en wijkverpleging hierbij betrekken. • Sociale kaart verbeteren. • Cliëntenfolder.

VOORSCHOTEN Programmacoördinator: R. van den Hurk In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • Opstarten werkgroep Kwetsbare ouderen. • Aanpassen zorgprogramma aan de lokale situatie. • Aandacht voor de organisatie: benodigde uren POH en afstemming met thuiszorg.

STEVENSHOF Programmacoördinator: M. Hensing In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • De multidisciplinaire werkgroep is drie maal bij elkaar gekomen. • De multidisciplinaire werkgroep heeft voor drie

Ambities voor 2015: • Voortzetten van implementeren van het zorgprogramma. • Specifieke aandacht voor zorgpaden valpreventie, polyfarmacie en ondervoeding. 54

WANTVELD Programmacoördinator: E. de Jager Werkgroepleden: POH, huisarts, wijkverpleegkundigen van drie thuiszorgorganisaties (Marente, Buurtzorg en Thuissupport), fysiotherapeut, diëtist en apotheker.

gehad. Er is een begin gemaakt met de werkafspraken valpreventie en ondervoeding. De meldcode ouderenmishandeling is besproken tijdens een psychosociaal team XL. Er is een interne audit geweest van het zorgprogramma, hieruit is een aantal verbeterpunten geformuleerd. De werkafspraak voor de POH is aangepast en alle stukken zijn toegankelijk gemaakt op Q-link.

In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities: • In 2014 heeft het SWV zich met name gericht op de kwetsbare ouderen met complexe problematiek (A05). Bij deze groep is er een start gemaakt met het maken van een zorgbehandelplan in het KIS, indien er meer dan drie zorgverleners betrokken waren (de apotheek geldt ook als betrokken bij polyfarmacie) en met het vaststellen van een zorgcoördinator. De POH’s ouderen hebben bij de groep A05 veel aandacht besteed aan de wensen en hulpvragen van de cliënt, het vitamine D-gebruik, wensen rondom levenseinde en reanimatiebeleid (A20) en ondervoeding. • Er is een start gemaakt met het KIS, maar hier waren veel problemen. Er is een beperkt aantal MDO geweest. Er is een start gemaakt met medicatiereview (bij 15 van de 72 cliënten) bij polyfarmacie. Het valrisico heeft nog te weinig aandacht

Totaal

Ambities voor 2015: • De werkafspraak polyfarmacie maken en uitvoeren. • Het project Welzijn op recept verder uitwerken. De ontwikkeling van de sociale wijkteams en de nieuwe rol van wijkverpleegkundige volgen. Per 2015 start een wijkverpleegkundige als POH ouderenzorg (voor 8 van de 24 uur) om de samenwerking en afstemming met POH ouderenzorg te verbeteren en dubbeltaken te voorkomen (hometeam en sociale wijkteam). Daarnaast komt er themalunch met en door alle betrokken disciplines over ouderenzorg. Verder wordt het KIS geëvalueerd en het MDO/hometeam verder vormgeven. Tevens wordt meer aandacht besteed aan de mensen met dementie en het wegvallen van het casemanagement.

Totaal 75+

Functioneel onderzoek

A49.01

A05

891

231 (25,9%)

126 (14,1%)

104 (11,6%)

Polyfarmacie

72

A13 (A49.02)

9

15

P70

4

16

A20

38

49

Zorgplan (KIS)

14 55

Zorgmodule Leefstijlinterventie het Beweegconsult en themabijeenkomsten. De fysiotherapeut, huisarts, diëtist, POH-GGZ, POH en psycholoog zijn allemaal betrokken bij dit aanbod. In 2014 is een drietal pilots gestart: 1. Move to feel better (Noordwijk-Binnen) 2. Diagnostisch Beweegconsult (Herenstaete) 3. (Be)Weeg: implementatie van het zorgaanbod (Wantveld)

Er was behoefte aan meer samenhang op het gebied van leefstijl in de verschillende zorgprogramma’s (DM, Hartfalen, CVRM, COPD, Bewegings- apparaat en GGZ). Er is bij Rijncoepel al veel ervaring opgedaan met het zorgaanbod op leefstijlgebied en een deel zit al in het reguliere aanbod, zoals het gezamenlijk medisch consult (GMC), Stoppen met roken (SMR), Pilot

Aantal deelnemers

SWV

Opmerking

Move to feel better

8

Noordwijk-Binnen

Diagnostisch Beweegconsult

7

Herenstaete

(Be)Weeg, implementatie zorgaanbod

7 (instroom) loopt nog

Wantveld

Lekker in je lijf

7 (instroom) loopt nog

Wantveld

Buiten Rijncoepel

BigMove

Moet nog starten

Wantveld

Buiten Rijncoepel

voeding- of beweegconsult, als de ernst van de ziekte en de mogelijkheden van de cliënt daarom vragen. Of er is alleen begeleiding nodig naar lokaal beweeg- en sportaanbod, als de kracht en eigen verantwoordelijkheid dit mogelijk maken. De geïntegreerde eerstelijns zorg kan voor deze gedragsverandering een centrale rol spelen, samen met de gemeente, de zorgverzekeraars en de lokale sporten beweegaanbieders.

Het zorgaanbod is zorgprogramma-overstijgend en geeft duidelijkheid hoe de cliënt – na een korte inventarisatie en met gebruik van E-health (www. testuwleefstijl) – op weg geholpen kan worden om zelf zijn leefstijl te verbeteren, dan wel er zorg op maat geleverd kan worden. Het Individueel Zorgplan, de motivatie van de cliënt en de samenhang met het reguliere beweeg- en sportaanbod staan hierbij centraal. De modulaire opbouw zorgt ervoor dat er zorg op maat geleverd kan worden. Zo kan er intensieve zorg gegeven worden, bijvoorbeeld via een intensief beweegprogramma, het gezamenlijk medisch consult (GMC), een individueel

In 2015 is het belangrijk dat er per SWV structureel aandacht komt voor een gezonde leefstijl, zowel voor de cliënt als professional (‘happy professional’). 56

MODULAIRE OPBOUW LEEFSTIJLINTERVENTIE

Het gebruik van E-health kan hierbij een belangrijke tool zijn. Een van de bestaande programmacoördinatoren (DM, CVRM of COPD) krijgt extra ruimte voor implementatie van het aanbod en voor de organisatie van themabijeenkomsten, GMC, een beweegprogramma en afstemming en update rond het lokale sport- en beweegaanbod (WMO). Daarnaast overleg met zorgverzekeraar over inzet van het Beweegconsult, extra POH-formatie in het kader van leefstijladvisering en financiering van intensieve leefstijlprogramma’s.

Stoppen met roken (MIS) Individueel consult psycholoog Individueel beweegconsult fysiotherapeut

Begeleiding POH

Patiënt

Individueel consult diëtist

Beweeg programma Gezamelijk medisch consult Lokaal sport/ beweegaanbod

Doelgroep Volwassenen vanaf 18 jaar: • met een ongezonde leefstijl met co-morbiditeit en/of overgewicht, • bij wie het niet lukt om via de reguliere contacten/zorg de leefstijl te veranderen, • die vallen onder de zorgprogramma’s DM, COPD, CVRM en GGZ module Stemmingsstoornissen.

In 2014 is gewerkt aan de volgende projecten en ambities • In 2014 hebben zeven cliënten een motiverend gesprek gevoerd met de POH, waarbij de leefstijltest (www.testuwleefstijl) is gebruikt. Vier cliënten zijn naar het Beweegconsult (eenmalig consult bij de fysiotherapeut bij mensen met beperkingen) geweest en vijf cliënten naar het voedingsconsult van de diëtist. Een aantal cliënten is hierna doorgestroomd naar het intensieve programma Lekker in je lijf (financiering samen met gemeente en zorgverzekeraar). • Er in 2014 een goed bezochte themalunch geweest, waar alle deelnemers actief hebben deelgenomen aan het bespreken van de verschillende onderdelen. • Er is een bijeenkomst geweest met alle andere programmacoördinatoren over de samenhang tussen deze zorgmodule en de zorgprogramma’s.

Doelstelling pilot Kijken naar de haalbaarheid van de in het zorgaanbod beschreven modules: screening door middel van de korte screeningslijst en leefstijltest (www. testuwleefstijl) en de verschillende interventies (zorgmodules) en ervaringen van zorgverleners en cliënten met deze module.

Ambities voor 2015: • Drie thema-/voorlichtingsbijeenkomsten organiseren met als onderwerpen: gezonde voeding, alcohol en een koolhydraatarm dieet, in Beweging komen van Erik Scherder. • Daarnaast nog acht tot twintig cliënten laten instromen voor het leefstijlgesprek bij de POH.

WANTVELD Programmacoördinator: E. de Jager Pilot Zorgaanbod Leefstijlinterventie Wantveld 2014/2015 (Be)Weeg! Leden van de werkgroep: diëtist, POH, POH-GGZ, psycholoog, fysiotherapeut en huisarts. Het zorgaanbod Leefstijlinterventie is beschreven voor Rijncoepel. In 2014 is gestart met de implementatie van dit zorgaanbod in Wantveld.

57

Interview met deelnemers van bewegingsprogramma

Move to feel better Mensen met suikerziekte kampen ook vaak met overgewicht en andere gezondheidsproblemen. Het Paramedisch Centrum Noordwijk (PCN) biedt – in samenwerking met Rijncoepel – het

bewegingsprogramma ‘Move to feel better’ aan, voor Noordwijkers met diabetes mellitus type 2. En met succes: de deelnemers voelen zich beter, vallen af én hebben minder medicijnen nodig. PCN heeft in gebouw De Vonk aan het Westeinde een moderne sportaccommodatie ondergebracht waar de deelnemers aan ‘Move to feel better’ twee keer per week samenkomen. Onder leiding van een fysiotherapeut met specialistische kennis van suikerziekte volgen de deelnemers – vooral senioren – op dinsdag en vrijdagmiddag een uur lang het bewegingsprogramma; na de warming up volgt conditie- en krachttraining. Het trainingsuur wordt afgesloten met een cooling down. Iedereen doet op eigen tempo en vermogen mee, de fysiotherapeut begeleidt de deelnemers individueel. De reacties zijn positief en de resultaten zeer bemoedigend. Truus Zuidhoek (74) uit Noordwijk doet vanaf het begin mee met ‘Move to feel better’. Truus: ‘Sinds ik hier sport, gebruik ik nog maar de helft aan medicijnen. Hiervoor moest ik 48 eenheden insuline spuiten, nu nog maar 28. Daardoor eet ik ook minder en

ben ik nog afgevallen ook’. Noordwijker Jos van ’t Hart is met zijn 55 jaar een van de jongsten van de groep. Hij kwam er bij toeval achter dat hij suikerziekte heeft, nadat hij erg last van zijn been kreeg tijdens golfen. Jos: ‘Dat was een wake-up-call. Nu train ik hier twee keer in de week, ben van het roken af en ben gezonder gaan eten. Ook ben ik 8 kilo kwijt. Ik slik nog medicatie, maar ik hoop er door bewegen en gezonder te leven helemaal vanaf te komen. Deze training is voor mij heilig, het is een goede stok achter de deur om weer gezonder te worden.’ Ook Lida Hoek (66) uit Noordwijk is zeer te spreken over het programma. Lida: ‘Omdat het zo’n klein groepje is, krijg je bij elke les individuele begeleiding en advies. Ik hou niet zo van sporten, maar dit vind ik leuk. Het is ook nog eens een hele gezellige groep. De praktijkondersteuner bij de huisarts wees me op dit initiatief. 58

Ben blij dat ik haar advies heb opgevolgd, want ik voel me een stuk beter.’ (Eerder gepubliceerd in WSN Leef!)

Kerngegevens Herenstaete

59

Kerngegevens samenwerkingsverband Herenstaete ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND HERENSTAETE

Rijncoepel

SWV Herenstaete

Huisartsenpraktijk Oosthout

Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen

Locozo

MT

Q

Fysiotherapie Agneshove MT

Fysiotherapie Voorhout

= samenwerkingsverband

gc

= gezondheidscentrum

MT

= Managementteam

Q

De Regenboog Apotheek MT

Q

locatie Pieter de Hooghstraat

SWV

Apotheek Voorhout

Medisch Traningscentrum Voorhout

= Commissie Kwaliteit

De Locozo en de Locofa zijn ook lid van het Managementteam en de Commissie Kwaliteit

60

Q

Diëtiste Barbara van Eeden

Het werkgebied Het doel van het samenwerkingsverband (SWV) is het intensiveren en verbeteren van de samenwerking in de eerste lijn in Voorhout. De werkzaamheden van de twee aangesloten huisartsenpraktijken vinden plaats op verschillende locaties in Voorhout. Er staan ongeveer 9.400 cliënten bij de huisartsenpraktijken ingeschreven.

• Regenboog Apotheek Voorhout is LRQAgecertificeerd. • De Samenwerkende Apotheken Bollenstreek (SAB) – waaronder apotheek Voorhout - zijn allen HKZ-gecertificeerd. Hiertoe is een Multisitecertificaat (Certificatieschema Openbare Apotheken) behaald als onderdeel van SAB. • Diëtistenpraktijk Barbara van Eeden staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. • Beide huisartsenpraktijken zijn NHGgeaccrediteerd. • SWV Herenstaete heeft het HKZ-ketenkeurmerk niveau II (Multisite-certificering voor Rijncoepel).

Samenwerkende disciplines Aantal zorgverleners APO

DIE

FT

HA

POH

POHGGZ

PSY

2

1

20

4

2

1

0

Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen in 2014 op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie: • Apotheken: alle apothekersassistentes doen maandelijks e-learning nascholingen vanuit de KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie). Er moeten per jaar minstens zes online cursussen gevolgd worden. • Regenboog Apotheek Voorhout: een assistente is extra gespecialiseerd in incontinentie, een in DM en twee assistentes zijn extra gespecialiseerd in astma en COPD. • Apotheek Voorhout heeft zich breed gespecialiseerd en biedt het volledige scala aan zorgactiviteiten aan binnen de openbare farmacie. In 2014 is nascholing gevolgd door de apothekers over farmaceutische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, over medicatiereviews en samenwerking. Een groot deel van de medewerkers heeft in het najaar van 2014 de nascholing inhalatie-instructie gevolgd. De tweede helft volgt in 2015. • Diëtist Barbara van Eeden is gespecialiseerd in de behandeling van DM en COPD (post-HBO

Apotheken Apotheek Voorhout - onderdeel van Samenwerkende Apotheken Bollenstreek (SAB) Regenboog Apotheek Voorhout Diëtistenpraktijk Barbara van Eeden Diëtist Fysiotherapiepraktijken Fysiotherapie Agneshove Fysiotherapie Voorhout (Pieter de Hooghstraat en Medische Trainingscentrum) Huisartsenpraktijken Huisartsenpraktijk Oosthout Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Alle zorgverleners waarvoor BIG-registratie bestaat zijn BIG-geregistreerd, hebben voldaan aan de criteria voor herregistratie en staan ingeschreven in het kwaliteitsregister. 61

Cliëntentevredenheid • Regenboog Apotheek Voorhout: 103 deelnemers in 2014, score 8,3 (landelijk gemiddelde is 7,8). Positief: klantgerichte benadering, vriendelijke en deskundige medewerkers en geen wachttijden. Negatief: medicijnen herhaalservice loopt niet altijd gelijk, privacy is slechts bij 55% van de ondervraagden gewaarborgd en bij 29% van de ondervraagden werden bij eerste uitgifte van medicijnen de bijwerkingen niet uitgelegd. • Apotheek Voorhout: de apotheek onderzoekt de tevredenheid van cliënten via de CQ-index en platform apotheek.tevreden.nl. De apotheek behaalde een goede overall-score op bejegening, deskundigheid en begrijpelijke informatievoorziening. • Fysiotherapie Agneshove heeft via de Fysio Prestatie Monitor van Qualizorg een online klanttevredenheidsonderzoek gedaan. Agneshove heeft een algemene beoordeling van 8,5 gekregen.

Diabetes en COPD). De post-HBO CVRM wordt in april 2015 afgerond. • Huisartsenpraktijk Oosthout: reanimatietraining en AED, integrale zorg en ondersteuning in de wijk, nascholing COPD en Caspircursus. • Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen: reanimatietraining en AED, buikpijn bij kinderen, kanker en erfelijkheid, dementie, zorgprogramma Kwetsbare ouderen, bevolkingsonderzoek naar damkanker, integrale zorg en ondersteuning in de wijk, nascholing COPD, Caspircursus, Longsymposium, Lever en Nier in het vizier. Specifieke diensten Ook in 2014 bood SWV Herenstaete de volgende specifieke diensten aan: • Regenboog Apotheek Voorhout: herhaalservice. • Apotheek Voorhout: bezorging aan huis, herhaalservice, spreekkamer en medicatiereviews. Aanvragen van medicatie via de website en via de herhaaltelefoon. Wekelijks inloopspreekuur met de apotheker. Jaarlijkse multidisciplinaire bijeenkomst voor cliënten over een chronische ziektebeeld. Servicedagen, met betrekking tot chronische ziektebeelden. • Diëtistenpraktijk Barbara van Eeden geeft dieetadvisering op maat. Op verwijzing is huisbezoek ook mogelijk. • Fysiotherapie Agneshove: BHV, hartrevalidatie, CVA, kwetsbare ouderen, stagebegeleiding, COPD en astma, DM, aantekening bekken, medisch trainen, pilates, medical taping, kinderfysiotherapie, trainen voor demente ouderen en aangesloten bij Parkinson-netwerk. • Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen doet kleine verrichtingen, vasectomie en reizigersadvisering.

Klachten van cliënten en verbeterpunten Klachten van cliënten in 2014 over de monodisciplinaire zorg en verbeterpunten: • De Regenboog Apotheek heeft acht klachten geregistreerd, voornamelijk financiële klachten of klachten over het eerste terhandstellingsgesprek (klacht: wel op rekening zorgverzekeraar, maar niet gehad). • Apotheek Voorhout heeft in 2014 met name klachten ontvangen over het eerste terhandstellingsgesprek. De voorlichting vanuit zorgverzekeraars en overheid was zeer onduidelijk. Cliënten begrepen niet waarom deze prestatie nu apart werd gedeclareerd. Ook waren er nog veel klachten over (bij) betalingen voor geneesmiddelen. Voor een deel worden deze klachten veroorzaakt door wijzigingen in zorgverzekeringsvoorwaarden, die niet of 62

Projecten en bijzonderheden • Het SWV heeft cliënten met DM het Diagnostisch Beweegconsult aangeboden. De cliënten die bij de POH onder de beweegnorm scoorden zijn voor het Beweegconsult verwezen naar één van de twee fysiotherapiepraktijken van het SWV. • In het Beweegconsult komt naar voren in hoeverre een cliënt hulp nodig heeft bij bewegen. Drie groepen: cliënten die geen hulp nodig hebben, cliënten die met een paar adviezen het bewegen kunnen uitbreiden en cliënten die structureel ondersteuning van de fysiotherapie nodig hebben. • Bij twee huisartsenpraktijken loopt de pilot Patiëntenportal. In december werd 4% van de afspraken online gemaakt. • Project ADHD: een samenwerking tussen het CJG en de huisartsen in de gemeente Teylingen voor alle kinderen met ADHD in Voorhout. In 2014 is de samenwerking op elkaar afgestemd en vastgelegd in een protocol, zodat het project in 2015 kan beginnen.

onvoldoende bekend waren bij de cliënt. Verder worden klachten over (onvolledige) bezorging gemeld en miscommunicatie met de cliënt. • Bij diëtistenpraktijk Barbara van Eden werkte in februari 2014 het online contactformulier niet. Cliënten belden met de vraag waarom zij geen antwoord kregen op hun e-mail. Dit probleem is direct opgelost. Verbeterplannen Regenboog Apotheek: Er zijn 31 verbeterpunten geconstateerd. Voorbeelden: • Onderregistratie van fouten, klachten en interne afwijkingen in 2014. Hierdoor kon geen gedegen analyse uitgevoerd worden. Verbeterplan: het team wordt aangespoord om te registreren. Drogisterijmedewerkers promoten het foutenen klachtenformulier. Twee assistentes zijn verantwoordelijk voor het melden van leveranciersklachten. Streefdoel is vijf registraties per week. • De voorraad klopt vaak niet en bestellingen worden vaak verkeerd ingeboekt. Verbeterplan: protocol bestelling opruimen opstellen en deze opnemen in het kwaliteitshandboek en cursus voorraadbeheer van Pharmacom voor de assistentes. Fysiotherapie Agneshove: • Duidelijkere afspraken maken wie welke taken heeft bij de bedrijfsvoering binnen de praktijk en deze vastleggen. Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen: • Structureren van borgen van het kwaliteitshandboek. • Schriftelijke arbeidsovereenkomsten assistentes. • Incidenten structureel registeren en bespreken (VIM-protocol optimaliseren). 63

Kerngegevens Noordwijk-Binnen

64

Kerngegevens samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND NOORDWIJK-BINNEN

Rijncoepel

SWV Noordwijk-Binnen

Huisartsenpraktijk Irisplein

Huisartsenpraktijk Vinkeveld

Fysiotherapie Vinkeveld

Locozo

Q

Q

Fysiotherapie Paramedisch centrum Noordwijk

Noordwijkse Apotheken

Diëtiste Barbara van Eeden

MT

Duinrand Apotheek MT SWV

= samenwerkingsverband

gc

= gezondheidscentrum

MT

= Managementteam

Q

Apotheek Noordwijk-Binnen

Q

= Commissie Kwaliteit

De Locozo en de Locofa zijn ook lid van het Managementteam en de Commissie Kwaliteit

65

Apotheek Noordwijk aan Zee

Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Alle zorgverleners waarvoor BIG-registratie bestaat zijn BIG-geregistreerd, hebben voldaan aan de criteria voor herregistratie en staan ingeschreven in het kwaliteitsregister. • De Noordwijkse Apotheken (onderdeel SAB) zijn HKZ-gecertificeerd. Hiertoe is een Multisitecertificaat (Certificatieschema Openbare Apotheken) behaald als onderdeel van SAB. • De diëtist staat geregistreerd in het kwaliteitsregister paramedici. • Beide huisartsenpraktijken zijn NHGgeaccrediteerd. • Samenwerkingsverband Noordwijk-Binnen heeft het HKZ-ketenkeurmerk niveau II (Multisitecertificaat Rijncoepel).

Het werkgebied Het samenwerkingsverband (SWV) NoordwijkBinnen bestaat sinds 1981 en heeft als doel het intensiveren en verbeteren van de samenwerking in de eerste lijn in Noordwijk, in samenwerking met Gezondheidscentrum Wantveld. De werkzaamheden vinden plaats op verschillende locaties in Noordwijk. Maandelijks vindt een werkoverleg plaats met alle disciplines van SWV NoordwijkBinnen. Het SWV is er voor alle cliënten van de twee aangesloten huisartsenpraktijken. Bij de twee huisartsenpraktijken staan in totaal ongeveer 8.000 cliënten ingeschreven. Samenwerkende disciplines Aantal zorgverleners APO

DIE

FT

HA

POH

POHGGZ

PSY

3

1

7

6

5

1

0

Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen in 2014 op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie: • Bij de Noordwijkse apotheken hebben de apothekers in 2014 nascholing gevolgd over farmaceutische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, medicatiereviews en samenwerking. De apotheken hebben zich breed gespecialiseerd en bieden het volledige scala aan zorgactiviteiten binnen de openbare farmacie aan. Alle apothekersassistentes doen maandelijks e-learning nascholingen vanuit de KNMP. Een groot deel van de medewerkers heeft in het najaar van 2014 de nascholing inhalatie-instructie gevolgd. De tweede helft volgt in 2015. • Diëtist Barbara van Eeden is gespecialiseerd in de behandeling van DM en COPD (post-HBO Diabetes en COPD). De post-HBO CVRM wordt in april 2015 afgerond. • De fysiotherapeuten van PCN hebben zich gespe-

Apotheken De Noordwijkse apotheken: • Apotheek Noordwijk-Binnen • Apotheek Duinrand • Apotheek Noordwijk aan Zee Diëtistenpraktijk Barbara van Eeden Fysiotherapiepraktijken Fysiotherapie Mirjam de Visser Fysiotherapiepraktijk Vinkeveld Paramedisch Centrum Noordwijk (PCN) Huisartsenpraktijken Huisartsenpraktijk Irisplein Huisartsenpraktijk Vinkeveld

66

platform apotheek.tevreden.nl. De apotheken behaalden een goede overallscore op bejegening, deskundigheid en begrijpelijke informatievoorziening. Specifieke aandachts- en verbeterpunten zijn - net als in 2013 - privacy en volledige informatievoorziening. • De fysiotherapiepraktijken hebben via de Fysio Prestatie Monitor van Qualizorg een online klanttevredenheidsonderzoek gedaan. PCN heeft een algemene beoordeling van 8,9 en fysiotherapiepraktijk Vinkeveld een 9,5 gekregen.

cialiseerd in manueel therapie, sportfysiotherapie, claudicatiotherapie, COPD, DM, bekkentherapie en oedeemtherapie. • Fysiotherapeut Mirjam de Visser heeft een masteropleiding Bekkenfysiotherapie via SOMT gevolgd, het Post-ICS congres bijgewoond en een cursus coccygodynie gedaan. • Huisartsenpraktijk Irisplein: FTO, driemaal tweedaagse WDH, EKC (Erkend Kwaliteits Consulent), Caspircursus, COPD tweedaagse, NHG-nascholing digitaal, ECG cursus, reanimatie, WDA door twee artsen, life-case cardiologie, intervisie, zorgdomein, neurologie Diac en Diabetes Insuline therapie.

Klachten van cliënten en verbeterpunten • In 2014 heeft Apotheek aan Zee met name klachten ontvangen over het eerste terhandstellingsgesprek. De voorlichting vanuit zorgverzekeraars en overheid was zeer onduidelijk. Cliënten begrepen niet waarom deze prestatie nu apart werd gedeclareerd. Ook waren er nog veel klachten over (bij)betalingen voor geneesmiddelen. Voor een deel worden deze klachten veroorzaakt door wijzigingen in zorgverzekeringsvoorwaarden, die niet of onvoldoende bekend waren bij de cliënt. Verder worden klachten met betrekking tot (onvolledige) bezorging gemeld en miscommunicatie met de cliënt. • Bij diëtist Barbara van Eden werkte in februari 2014 het online contactformulier niet juist. Cliënten belden met de vraag waarom zij geen antwoord kregen op hun e-mail. Dit probleem is direct opgelost.

Specifieke diensten Ook in 2014 bood SWV Noordwijk-Binnen de volgende specifieke diensten aan: • De apotheken: bezorging aan huis, wekelijks inloopspreekuur met de apotheker, jaarlijkse multidisciplinaire bijeenkomst over een chronisch ziektebeeld voor cliënten, herhaalservice, aanvragen van medicatie via de website en via de herhaaltelefoon, medicatiereviews, servicedagen rond chronische ziektebeelden. Bij alle apotheken is een spreekkamer aanwezig. • Diëtistenpraktijk Barbara van Eeden geeft dieetadvisering op maat. Op verwijzing is huisbezoek ook mogelijk. • Paramedisch centrum Noordwijk: therapie voor cliënten met COPD, DM, Claudicatio en sport. • Huisartsenpraktijk Irisplein: spreekuur Stoppen met roken, kleine chirurgie, spiraal plaatsen en ECG beoordeling.

Verbeterplannen In 2014 heeft huisartsenpraktijk Irisplein de volgende verbeterplannen benoemd: • PCN volgt cursussen in multidisciplinair overleg (MDO), MDO audit, reanimatie. • POH-GGZ is gestart.

Cliëntentevredenheid • De Noordwijkse apotheken onderzoeken de tevredenheid van cliënten via de CQ-index en het 67

• Polyfarmacie structureel opzetten. • Overdracht praktijk gestart. Voorlichting en preventie • In alle apotheken is foldermateriaal over allerlei ziektebeelden en klachten aanwezig. • Paramedisch centrum Noordwijk gebruikt websites om informatie te geven over stoppen met roken en hangt antirookposters op. Projecten en bijzonderheden • Het SWV is begonnen met bezoek aan huis, voorzien van een laptop met dongel. • Het in 2013 gestarte project Move to feel better is gecontinueerd en geëvalueerd. Zie ook het interview op pagina 58. • Fysiotherapie Mirjam de Visser – bekkenfysiotherapeut - is in 2014 aangesloten bij het SWV. • PCN is in 2014 een A-plus praktijk bij Zorg en Zekerheid geworden. • Fysiotherapie is gestart met ClaudicatioNet looptherapie voor etalagebenen, als onderdeel van het zorgprogramma CVRM.

68

Kerngegevens Stevenshof

69

Kerngegevens samenwerkingsverband Stevenshof ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND STEVENSHOF

Rijncoepel

SWV Stevenshof

Huisartsen gc Stevenshof

Fysiotherapie gc Stevenshof

MT Q

MT Q

SWV

= samenwerkingsverband

gc

= gezondheidscentrum

MT

= Managementteam

Q

Diëtisten gc Stevenshof

Apotheek Stevenshof Locozo

= Commissie Kwaliteit

De Locozo en Locatie Manager zijn ook lid van het Managementteam De Locozo is ook lid van de Commissie Kwaliteit

70

Eerstelijns psychologen Stevenshof

Huisartsenpraktijk Zaaijer, Zaaijer & Hensing MT Q

Het werkgebied Het samenwerkingsverband (SWV) Stevenshof bestaat uit het Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaijer, Zaaijer & Hensing. Het SWV is er voor alle inwoners van de wijk Stevenshof in Leiden. In 2014 woonden 11.970 personen in deze wijk (bron: CBS Bij U in de Buurt). Bij de twee huisartsenpraktijken staan in totaal ongeveer 11.100 cliënten ingeschreven. Een deel van deze ingeschreven cliënten komt uit omliggende wijken.

Gezin), algemeen maatschappelijk werk (Kwadraad), eerstelijns psychologen en Thuiszorg (ActiVite en Libertas). Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Alle zorgverleners waarvoor BIG-registratie bestaat zijn BIG-geregistreerd, hebben voldaan aan de criteria voor herregistratie en staan ingeschreven in het kwaliteitsregister. • Apotheek Stevenshof is sinds 2003 HKZgecertificeerd. • De diëtist is lid van de Nederlandse Vereniging voor Diëtisten en is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. • Het HKZ-certificeringstraject voor fysiotherapie is ingezet. • Beide huisartsenpraktijken zijn NHGgeaccrediteerd. • SWV Stevenshof heeft het HKZ-ketenkeurmerk niveau II (Multisite-certificaat Rijncoepel).

Samenwerkende disciplines Aantal zorgverleners APO

DIE

FT

HA

POH

POHGGZ

PSY

4

1

6

8

6

1

5

Huisartsenpraktijk Zaaijer, Zaaijer & Hensing In 2014 is huisarts Mijke Hensing maat geworden in de praktijk van Zaaijer & Zaaijer. Met deze uitbreiding is de naam van de praktijk gewijzigd in Zaaijer, Zaaijer & Hensing.

Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen in 2014 op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie: • De apotheek heeft specifieke kennis in huis over medicatiebeoordeling bij ouderen (een docent, een gepromoveerde, een apotheker met PIAFopleiding) en intensieve/palliatieve zorg (buddyproject). Daarnaast is veel kennis aanwezig over behandelrichtlijnen van de meeste voorkomende aandoeningen (CVRM, DM, COPD en astma) doordat bij het zusterinstituut SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy generieke richt- lijnen worden opgesteld voor de beroepsgroep van apothekers (KNMP). • Een fysiotherapeut is geslaagd voor de master- opleiding manuele therapie.

Gezondheidscentrum Stevenshof Disciplines aangesloten bij SWV Stevenshof: • Apotheek Stevenshof • Huisartsenpraktijk Stevenshof • Fysiotherapie Stevenshof • Diëtetiek Stevenshof • Eerstelijns psychologen (ELP) Overige disciplines die niet zijn aangesloten bij SWV Stevenshof: • Logopedisten, cesar- en mensendiecktherapie, jeugdartsen/CB artsen (Centrum voor Jeugd en 71

voor het eerst een screening op ondervoeding plaatsgevonden, uitgevoerd door de diëtist en enkele studenten van de Hogeschool. Cliënten met een verhoogd risico op ondervoeding hebben van de diëtist een brief gekregen met een passend aanbod voor hulp op dit gebied. Fysiotherapie is actief in de zorgprogramma’s GGZ, Kwetsbare Ouderen, COPD, DM, CVRM/hartfalen en Incontinentie. • Huisartsenpraktijk Zaaijer, Zaaijer & Hensing biedt een avondspreekuur, reizigersadvies, begeleiding om te stoppen met roken en SCEN-arts (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). • Psychologenpraktijk ELP biedt EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), mindfulness, hulp bij kinder- & jeugdproblematiek, cognitieve gedragstherapie.

• Een manueel therapeut is gestart met de verkorte opleiding sportfysiotherapie. • De huisartsen volgden de gebruikelijke nascholingen. De kaderhuisartsen astma/COPD, ouderenzorg en uro-gynaecologie onderhielden hun bijzondere bekwaamheid. • Een huisarts en twee praktijkondersteuners hebben met goed gevolg de Caspircursus afgerond en zijn hiermee officieel bevoegd tot het afnemen en beoordelen van longfunctietesten in de huisartspraktijk. Specifieke diensten Ook in 2014 bood SWV Stevenshof de volgende specifieke diensten aan: • Apotheek Stevenshof: medicatiebeoordelingen met thuisbezoek apotheker, service herhaalrecepten, herhaal-telefoon, digitale receptenlijn, herhaalservice en herhalen via internet (Leef), medicatie monitoring (MeMo): begeleiding van mensen met verminderde therapietrouw. • Specialisaties van de diëtistenpraktijk: DM, CVRM inclusief hypercholesterolemie en hypertensie, COPD, overgewicht volwassenen en kinderen, darmklachten en ondergewicht/ondervoeding. • Specialisaties van de fysiotherapiepraktijk: manuele therapie, dry needling, psychosoma- tische fysiotherapie, arbeids- en reïntegratie- fysiotherapie en medische trainingstherapie. • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof: vrouwenspreekuur, spreekuur Stoppen met roken, reizigersadvies, elektronische toegang tot het patiëntendossier, e-consult en elektronisch herhalen van recepten via Mijngezondheid.net. Vanuit het Zorgkantoor van Zorg en Zekerheid is toestemming verleend om weer een COPD-spreekuur te draaien. Tijdens de griepvaccinatieronde heeft dit jaar

Cliëntentevredenheid • Apotheek Apotheek Stevenshof heeft klanttevredenheidsonderzoek laten uitvoeren volgens de CQ-index via Qualizorg. Het gemiddelde rapportcijfer was een 8,6 (n=93), boven het landelijk gemiddelde van 7,7. Op de categorieën informatievoorziening, bejegening en privacy scoorde apotheek Stevenshof iets beter dan het gemiddelde, op bevorderen van juist medicijngebruik werd ruim hoger gescoord dan het gemiddelde. • De huisartsenpraktijken en de apotheek hebben de cliëntentevredenheid gemeten als onderdeel van hun accreditatie- en certificeringstraject. De fysiotherapeuten doen hun cliëntentevredenheidsonderzoek via enquêtes van de verzekeraars. Klachten van cliënten en verbeterpunten Klachten van cliënten in 2014 over de monodisciplinaire zorg en verbeterpunten: 72

kunnen leiden tot tijdsbesparing bij het aanvragen en kortere wachttijden in de apotheek. • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof: in het kader van de NHGaccreditering zijn in de wachtkamers bordjes opgehangen met informatie over uitlooptijd van de huisarts. De huisarts past zelf de duur van de uitloop aan. • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaijer, Zaaijer & Hensing hebben toestemming gevraagd voor de ontsluiting van het elektronisch patiëntendossier via het Landelijk Schakelpunt (cliënten die opgeroepen zijn voor de griepvaccinatie en op spreekuur zijn geweest).

• Apotheek: in het klanttevredenheidsonderzoek was men minder tevreden over wachttijden, privacy en tarief van het eerste terhandstellingsgesprek. • Bij de huisartsen is in 2014 één klacht ingediend. De klacht betrof het te laat terugkomen op een eerder mondeling geuite klacht. Er heeft een verhelderend gesprek plaatsgevonden tussen cliënt, huisarts en locatiemanager. Naast uitleg vanuit de huisarts is afgesproken dat cliënt en huisarts op korte termijn elkaar opnieuw zouden spreken. De klachtenprocedure is afgerond met een laatste telefoongesprek tussen cliënt en locatiemanager. • Huisartsen: er zijn 32 meldingen door medewerkers gedaan in het kader van Veilig Incident Melden (VIM). De meldingen zijn allemaal zorgvuldig afgehandeld. Top drie van de meldingen: ten eerste hadden diverse meldingen te maken met administratieve verwerking van ‘medische post’. Ten tweede was er een aantal meldingen rond medische zorg; allen niet zeer ernstig. En ten derde ging het om miscommunicatie tussen arts/assistent en arts/cliënt.

Voorlichting en preventie • Het SWV Stevenshof heeft de samenwerkingsafspraak met het wijkblad Polderpraat in 2014 gecontinueerd. In elke uitgave staan twee pagina’s over gezondheidsvraagstukken en multidisciplinaire samenwerking. Onderwerpen die in 2014 aan bod kwamen: CVRM, COPD, DM en onderbuikklachten. • Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaaijer, Zaaijer & Hensing maakten in toenemende mate gebruik van NHG-patiëntenbrieven, die beschikbaar zijn via Medicom, Thuisarts.nl of de eigen website. • De campagne Weerbare Stevenshof werd wederom ondersteund. • Vanuit het SWV Stevenshof is samen met andere zorgaanbieders en winkeliers de gezondheidsmarkt Blijf Gezond georganiseerd. Aanzet tot deze markt is de gedachte dat de gezondheidszorg steeds meer wijkgericht wordt ingezet. SWV Stevenshof heeft als zorgprofessional een rol om

Verbeterplannen In 2014 zijn de volgende verbeteringen doorgevoerd: • Apotheek: apotheek Stevenshof zet zich in om mensen actief toestemming te vragen voor uitwisseling van medicatiegegevens via het landelijk SchakelPunt (LSP). Op 31 december 2014 had 50% van de cliënten toestemming gegeven. Daarnaast attenderen de medewerkers van apotheek Stevenshof cliënten op alternatieven voor het telefonisch aanvragen van recepten, zoals via smartphone/PC en de proactieve herhaalservice voor medicatie bij chronische ziekten waarbij deze driemaandelijks wordt klaargezet. Beiden 73

huisarts, de manager fysiotherapie en de locatiemanager. Gedrieën zijn zij eindverantwoordelijk voor de totale bedrijfsvoering van het gezondheidscentrum. Vanuit apotheek Stevenshof is een apotheker lid van het MT, dat eens per maand bijeenkomt. Aandachtspunt blijft het goed kunnen uitvoeren van de managementtaken door de huisarts en fysiotherapeut binnen de bestaande contracturen. • In 2014 zijn de visie en missie herschreven en zijn er visiebijeenkomsten voor alle medewerkers geïntroduceerd met als doel de medewerker meer te betrekken bij de organisatie van het gezondheidscentrum. Uitgangspunt was ‘de happy professional’ waarbij we als organisatie de medewerkers niet alleen willen informeren. Juist door medewerkers uit te nodigen om deel te nemen aan werkgroepen kan de betrokkenheid verhoogd worden. Het MT heeft gaandeweg het traject moeten concluderen dat dit streven niet onhaalbaar is, maar dat er pas op de plaats gemaakt moest worden. Er gebeurt veel binnen het centrum en de medewerkers geven aan dat zij door hun drukke werkzaamheden geen ruimte hebben om plaats te nemen in werkgroepen. • Binnen Gezondheidscentrum Stevenshof worden yogalessen aangeboden aan het personeel, in het kader van de ‘happy professional’. Het MT heeft een ruimte beschikbaar gesteld en betaalt mee aan de lessen voor medewerkers, die in dienst zijn bij het Gezondheidscentrum Stevenshof en de apotheek. • In 2014 is er voorbereidend werk verricht om te voldoen aan de aanstaande nieuwe werkkostenregeling. Vanuit de RI&E was er een aantal aandachtspunten, zoals gebouwbeheer, arbobeleid en fysieke belasting. Zaken zijn afgerond of er is een aanvang gemaakt tot afronding.

de bewoners van de wijk Stevenshof te ondersteunen bij een gezonde leefstijl. • In Gezondheidscentrum Stevenshof zijn informatieschermen aangebracht. Iedere discipline kan hierop informatie kwijt voor cliënten en overige bezoekers. Tevens zorgt de achtergrondmuziek ervoor dat geluiden uit de spreekkamers gedempt worden. • Er is een aanvang gemaakt met een nieuwe vormgeving van de website van Gezondheidscentrum Stevenshof. Projecten en bijzonderheden • De fysiotherapiepraktijk heeft in 2014 extra aandacht besteed aan de deskundigheid en het laagdrempelige karakter van de praktijk. Een folder is huis-aan-huis verspreid over de diensten en de bereikbaarheid van de praktijk. Tevens wordt bij het eerste consult een informatiefolder uitgereikt. • De zorgprofessionals van Gezondheidscentrum Stevenshof en huisartsenpraktijk Zaaijer, Zaaijer & Hensing hebben veelvuldig en intensief contact gehad over multidisciplinaire samenwerking. Er is een tweemaandelijks overleg (multidisciplinair werkoverleg) gestart om de uitwisseling te bevorderen. • In samenwerking met Vilans wordt het project Persoonsgerichte Zorg verder uitgewerkt. Voor het SWV Stevenshof is gekozen het project te richten op het individueel zorgplan voor kwetsbare ouderen. Gezondheidscentrum Stevenshof • Het Managementteam (MT) van Gezondheidscentrum Stevenshof functioneert als een zelfsturend managementteam met een bestuurder op afstand. Het MT bestaat uit een 74

• In 2014 zijn de eerste contacten gelegd met de gemeente Leiden om meer ruimten te verhuren aan Centrum Jeugd & Gezin, vooruitlopend op de komst van de jeugd- en gezinsteams en de sociale wijkteams per 1 januari 2015. Het Gezondheidscentrum Stevenshof ziet kansen in een nauwere samenwerking met deze teams voor de inwoners van de wijk Stevenshof. • Gebouwbeheer Stevenshof: in het kader van een gewenste huurverlaging is een procedure voor huurverlaging gestart. Het eerste gesprek hierover met de verhuurder vindt plaats in januari 2015. Hierbij wordt ook de visieontwikkeling voor het Gezondheidscentrum Stevenshof nieuwe stijl meegenomen.

75

Interview

Eet je gezond(er) ‘Het is echt niet zo dat we alleen maar vertellen wat je níet mag eten’, stelt Barbara van Eeden. Zij is als diëtist werkzaam bij de huisartsenpraktijk Irisplein in Noordwijk. ‘Samen met de cliënt onderzoek ik wat het beste voedingspatroon is en hoe je gezond en lekker kunt eten.’ Samenwerking Niet iedereen zal meteen aan een diëtist denken als er zich gezondheidsproblemen voordoen. Men stapt eerst naar de huisarts of komt bij de praktijkondersteuner terecht. Barbara: ‘Die kunnen heel goed algemeen voedingsadvies geven, maar zodra de problemen wat specifieker worden, sturen ze de persoon door naar mij. Ik zit in hetzelfde pand, dat is voor de cliënt ook heel gemakkelijk. Zo blijft de zorg dichtbij huis. Deze samenwerking heeft voor iedereen voordelen, zowel voor de cliënt als voor ons als zorgverleners’. Voedingspatroon Tijdens het eerste kennismakingsgesprek probeert de diëtist inzage te krijgen in het voedingsen levenspatroon van de cliënt. De diëtist gaat daarvoor ook wel eens op huisbezoek: ‘Ik vraag of ik ook even een kijkje in de koelkast mag nemen. We bespreken dan de producten en dat geeft veel inzicht. Samen gaan we ver-

volgens kijken hoe we het voedingspatroon kunnen aanpassen zodat iemand zo gezond mogelijk oud kan worden’. Thea van der Meer (59) uit Noordwijk stapte een paar maanden geleden naar diëtist Barbara. Ze was gestopt met roken en wilde geen gram aankomen. ‘Bij een vorige stoppoging kwam ik tien kilo aan, daar werd ik erg ongelukkig van’, vertelt Thea. Samen met Barbara werd een gezond eetplan opgesteld. ‘Het is niet altijd even gemakkelijk, maar ik heb mijn doel gehaald. Ik ben zelfs iets afgevallen. En ik voel me er super bij. Ik kan het iedereen aanraden.’ Thea gaat gemiddeld een keer in de maand of zes weken naar de diëtist. ‘Zo’n afspraak is een goede stok achter de deur om je aan je voedingsplan te houden. Bovendien is de ondersteuning die de diëtist biedt ook goed. Je kunt er met een professional over praten, dat stukje psychologie heb je soms wel nodig.’

76

(Eerder gepubliceerd in WSN Leef!)

Kerngegevens Voorschoten

77

Kerngegevens samenwerkingsverband Voorschoten ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND VOORSCHOTEN

Rijncoepel

SWV Voorschoten

Huisartsenpraktijk De Lindehoeve

Huisartsenpraktijk Prescott & Nijs

Fysiotherapie Paulides + Partners

MT

MT

MT Huisartsenpraktijk Gerts

Huisartsenpraktijk Leidseweg 95

Fysiotherapie De Lindehoeve

Apotheek De Meidoorn MT

Locozo

SWV = samenwerkingsverband

MT MT

Diëtisten Beter Fit

Apotheek Voorschoten

= Managementteam

De Locozo en Locofa zijn ook lid van het Managementteam

78

Diëtisten Bon Appetit

Het werkgebied Het samenwerkingsverband (SWV) Voorschoten is in 2013 toegetreden tot Rijncoepel. De werkzaamheden vinden plaats op verschillende locaties in Voorschoten. Voorschoten telt 24.978 inwoners (peildatum 1 mei 2014, bron: CBS) en grenst aan Leiden, Wassenaar en Leidschendam-Voorburg. De gemeente heeft een groen karakter en telt elf wijken. Bij de vier aangesloten huisartsenpraktijken staan ongeveer 13.500 cliënten ingeschreven.

• • • •

Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie in 2014: • Apotheek Meidoorn: opleiding farmacotherapie expert van Service Apotheek Nederland (uitvoeren van medicatiebeoordeling). Alle medewerkers zijn KAOF-geregistreerd. • Apotheek Voorschoten: CME-opleiding medicatiechecks, gebruik Nexus MC van Pluriplus bij afhandelen Medische Farmaceutische Beslisregels, apothekers en assistentes volgen regelmatig nascholing, begeleiding van leerlingen en stagiaires is goed georganiseerd en doet de apotheek graag. • Diëtist: DM, COPD, CVRM, geriatrische cliënten, kinder-diëtist. • Fysiotherapie de Lindehoeve: manueel therapie, sporttherapie, oncologie therapie, C-Mill (loopscholing), dry needling, massagetherapie, oefentherapie, thuiszorg fysiotherapie, groepsfysiotherapie, fysische therapie, bekkenbodemtherapie, bewegingstherapie COPD, DM type twee. • Fysiotherapie Paulides + Partners: diverse specialisaties, waaronder psychosomatische en geriatrische fysiotherapie. Opleiding: masteropleiding manuele therapie (één afgerond in 2015 en één in 2016).

Samenwerkende disciplines Aantal zorgverleners APO

DIE

FT

HA

POH

POHGGZ

PSY

4

2

17

8

4

3

0

bestaat zijn BIG-geregistreerd, hebben voldaan aan de criteria voor herregistratie en staan ingeschreven in het kwaliteitsregister. De apotheken zijn HKZ-gecertificeerd. De diëtisten staan geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici. Fysiotherapie Paulides + Partners heeft ook een CKR-registratie en A-merk bij Zorg en Zekerheid. De huisartsenpraktijken hebben een NHGaccreditatie.

Apotheken Apotheek Voorschoten Apotheek Meidoorn Diëtistenpraktijk Diëtistenpraktijk Beter Fit Bon Appetit Diëtisten Fysiotherapiepraktijken Fysiotherapie Paulides + Partners Fysiotherapie de Lindehoeve Huisartsenpraktijken Huisartsenpraktijk B.M.F. Gerts Huisartsenpraktijk Prescott & Nijst Huisartsenpraktijk Leidseweg 95 Huisartsenpraktijk de Lindehoeve Keurmerken: Accreditatie, certificering, BIG-registratie • Alle zorgverleners waarvoor BIG-registratie 79

• Fysiotherapie Paulides + Partners: aan sport gerelateerde zorg en complexe ouderenzorg.

• Huisartsenpraktijk Leidseweg: Nathalie Vorwald, kaderhuisarts bewegingsapparaat i.o (afgerond juni 2015). • Huisartsenpraktijk B.M.F. Gerts: POH Ouderenzorg. • Huisartsenpraktijk De Lindehoeve: reizigersadviezen, verpleeghuiszorg. • Huisartsenprakijk Prescott & Nijst: POH-GGZ.

Cliëntentevredenheid • Apotheek Voorschoten scoort met een CQIonderzoek via Tevreden.nl een 8,5 (landelijk gemiddeld 8,0). Vooral de vriendelijkheid en het meedenken worden zeer gewaardeerd. • Fysiotherapie de Lindehoeve scoorde bij de Fysio Presentatie Monitor (FPM) een waardering van 8,5. • Fysiotherapie Paulides + Partners scoorde een CQ-index van 8,7 gemiddeld via de online Fysio Prestatie Monitor van Qualizorg. • Huisartsenpraktijk B.M.F. Gerts eens in de drie jaar i.v.m. de NHG-accreditering (dit jaar niet). • Huisartsenpraktijk Prescott & Nijst: de praktijk is telefonisch niet optimaal bereikbaar. Daarom is gestart met een online-agenda.

Specifieke diensten Ook in 2014 bood SWV Voorschoten de volgende specifieke diensten aan: • Apotheek Meidoorn: korte wachttijden en cliënten krijgen via e-mail en sms bericht dat ze de medicatie kunnen ophalen. Bezoek aan huis door apotheker/assistente bij complexe medicatie. Herhaalservice en proactief herhalen van medicatie. • Apotheek Voorschoten: medicijnkluisje om buiten openingstijden geneesmiddelen op te halen. E-mailbericht wanneer de medicatie klaar staat. Herhaalservice en proactief herhalen van medicatie. Spreekkamer. Thuisbezoek door apotheker mogelijk. • Diëtistenpraktijk Beter Fit: bezoek aan huis is mogelijk. • Bon Appétit Diëtisten: voedings-/dieetadvies bij onder meer overgewicht, obesitas, ondergewicht, DM, hypercholesterolemie, hyperlipidemie, bloeddruk, maag- en darmklachten en ondergewicht. Diverse workshops en presentaties. Online begeleiding/advies. • Fysiotherapie de Lindehoeve: interactieve loopscholing van C-Mil, waarbij interdisciplinair overleg plaatsvindt met producent, bewegingswetenschappers van de VU en onze praktijk. Diverse sportapparatuur in sportzaal aanwezig. Groepstrainingen.

Verbeterplannen • Apotheek Meidoorn: bevorderen van juist medicatiegebruik door betere voorlichting, aanbieden gebruik te maken van spreekkamer en veilig medicatiegebruik door opvragen labwaarden. • Apotheek Voorschoten: meer privacy aan de balie invoeren. Om de wachttijden te bekorten is een Track & Trace-systeem aangeschaft: de cliënten ontvangen een e-mail wanneer de medicatie klaarstaat en de assistentes kunnen de medicatie sneller vinden. Samenwerking met de huisartsen in de GEZ verdiepen. • Fysiotherapie de Lindehoeve: toch bezetting van de praktijk tijdens vakanties. Betere bereikbaarheid op website en extra assistente aan de balie. • Fysiotherapie Paulides + Partners: drukte in de oefenzaal verminderen door uitbreiding van de openingstijden. Wekelijks klachtenlijst doorspre80

Projecten en bijzonderheden • Diëtistenpraktijk: 50% meer doorverwijzingen vanuit het SWV Voorschoten in 2014 t.o.v. 2013. • Fysiotherapie de Lindehoeve: in totaal 627 cliënten in 2014, 168 cliënten zijn doorverwezen via huisartsen vanuit het SWV Voorschoten. Dit is 26,7 % van ons totale aantal cliënten. • Fysiotherapie Paulides + Partners kreeg in 2014 31% van de cliënten doorverwezen via SWV Voorschoten. • In 2013 is het SWV Voorschoten toegetreden tot Rijncoepel. Begin 2015 zal de samenwerkingsovereenkomst tussen SWV Voorschoten en Rijncoepel ondertekend worden. Er wordt gewerkt met de zorgprogramma’s DM en COPD. • Het accent binnen SWV Voorschoten ligt met name nog op het bereiken van een goede samenwerking binnen het SWV en een goede implementatie en uitvoering van de diverse zorgprogramma’s. Overleg frequenties 2014: eenmaal per maand MT (1 afgevaardigde per discipline), eenmaal per drie maanden werkoverleg (alle leden van alle disciplines), eenmaal per twee à drie maanden programmaoverleg per zorgprogramma (een à twee afgevaardigden) per discipline. In 2015 zullen de zorgprogramma’s Hartfalen, Astma, Bewegingsapparaat en een commissie Kwaliteit opgestart worden.

ken en verbeterpunten doorvoeren. • Huisartsenpraktijk Leidseweg: meer spreekkamers genereren om te voldoen aan de toenemende zorgvraag en uitbreiding van specialisaties. • Huisartsenpraktijk Prescott & Nijst: online agenda. • Huisartsenpraktijk B.M.F. Gerts: cliënten met gestoorde glucosetolerantie ICPC code A91.05 geven en ook nieuwe cliënten direct in kaart brengen. Cliënten met ADD/ADHD in kaart brengen en zorg uitbreiden. Starten met het KIS, multidisciplinaire samenwerking langs elektronische weg. Protocol ouderenzorg starten. Voorlichting en Preventie • Jaarlijks organiseert apotheek Meidoorn de cholesterol-meetdagen en een Diabetesweek. • Apotheek Voorschoten: voorlichting via www.apotheekvoorschoten.nl, een folder en een informatiescherm in de apotheek. Jaarlijks wordt er een cliëntenavond georganiseerd, is er een diabetesmetercontroleweek en een controle inhalatietechniek. • Bon Appétit Diëtisten: voedingsadvies, workshops of online begeleiding. • Fysiotherapie de Lindehoeve: groepstrainingen, folder, website, screening en telefonisch consult. • Fysiotherapiepraktijk Paulides + Partners: nieuwsbrief, website en folders. • Huisartsenpraktijk de Lindehoeve: in kloosterverzorgingshuis wordt medicatie van alle cliënten preventief ieder half jaar doorgenomen en besproken met apotheker. • Huisartsenpraktijk Prescott & Nijst: meer digitaliseren.

81

Kerngegevens Wantveld

82

Kerngegevens samenwerkingsverband Wantveld ORGANISATIESTRUCTUUR SAMENWERKINGSVERBAND WANTVELD Rijncoepel

SWV Wantveld

Huisartsen Wantveld MT

Q

Fysiotherapie Wantveld MT

Diëtisten Wantveld

Psychologen PEP Noordwijk

Q PEP Wantveld

PEP Junior

Duinrand Apotheek Locozo SWV

= samenwerkingsverband

gc

= gezondheidscentrum

MT

= Managementteam

Q

Noordwijkse Apotheken

= Commissie Kwaliteit

De Locozo en de Locofa zijn ook lid van het Managementteam De Locozo is ook lid van de Commissie Kwaliteit

83

Apotheek Noordwijk-Binnen

Apotheek Noordwijk aan Zee MT

Het werkgebied Bij samenwerkingsverband (SWV) Wantveld werken diverse zorgprofessionals samen voor alle inwoners van Noordwijk. Van de ruim 25.000 inwoners van Noordwijk zijn ongeveer 10.900 als cliënt ingeschreven bij de huisartsen van Gezondheidscentrum Wantveld. Noordwijk lijkt in veel opzichten op andere gemeenten in Nederland, bijvoorbeeld wat betreft gemiddelde leeftijd of sociaaleconomische positie. Wat Noordwijk bijzonder maakt, is de ligging aan zee en de bollenvelden. Vooral in het voorjaar en de zomer betekent dat een grote toeloop van bezoekers. Daarnaast vinden in Noordwijk veel congressen plaats. Ten slotte wordt een belangrijke groep passanten gevormd door de Oost-Europese werknemers die in toenemende mate in de regio komen werken. SWV Wantveld levert ook medische zorg (huisarts, fysiotherapeut en diëtist) in herstelhotel de KIM.

Disciplines niet aangesloten bij SWV Wantveld: • Eerstelijns psychiaters van Transparant. Overige disciplines in Gezondheidscentrum Wantveld Ook met disciplines buiten het Gezondheids- centrum Wantveld en het SWV Wantveld wordt structureel overleg gevoerd (cliëntgebonden overleg), namelijk met ThuisSupport (de thuiszorgpoot van Groot Hoogwaak), wijkverpleegkundigen van Buurtzorg, thuiszorgorganisatie Marente en maatschappelijke werk Kwadrant en casemanagement dementie (zowel van Marente als van GGZ Bollenstreek). Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie • Alle zorgverleners waarvoor BIG-registratie bestaat zijn BIG-geregistreerd, hebben voldaan aan de criteria voor herregistratie en staan ingeschreven in het kwaliteitsregister. • De Samenwerkende Apotheken Bollenstreek zijn allen HKZ-gecertificeerd. Hiertoe is een Multisitecertificaat (Certificatieschema Openbare Apotheken) behaald. • Beide diëtisten van diëtistenpraktijk Wantveld zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister paramedici. • Fysiotherapie Wantveld is HKZ-gecertificeerd. • Alle fysiotherapeuten zijn ingeschreven in het centraal kwaliteitsregister van het KNGF en enkele fysiotherapeuten in het deelregister van de Nederlandse vereniging voor manuele therapie, geriatrie en bekkenfysiotherapie. • De huisartsenpraktijk Wantveld is NHGgeaccrediteerd. • SWV Wantveld heeft het HKZ-ketenkeurmerk niveau II (Multisite-certificaat Rijncoepel).

Samenwerkende disciplines Aantal zorgverleners APO

DIE

FT

HA

POH

POHGGZ

PSY

3

2

11

8

4

1

17

Noordwijkse apotheken • Apotheek Noordwijk-Binnen • Apotheek Noordwijk aan Zee • Duinrand apotheek Gezondheidscentrum Wantveld Disciplines aangesloten bij SWV Wantveld: • Huisartsenpraktijk Wantveld • Fysiotherapie Wantveld • Psychologen PEP Noordwijk (PEP Wantveld en kinder- & jeugdcentrum PEP Junior) • Diëtistenpraktijk Wantveld. 84

specifieke diensten aan: • De Noordwijkse Apotheken bieden: bezorging aan huis, wekelijks inloopspreekuur met de apotheker, jaarlijkse multidisciplinaire bijeenkomst over een chronische ziektebeeld voor cliënten, herhaalservice, aanvragen van medicatie via de website en via de herhaaltelefoon, medicatie- reviews en servicedagen rond chronische ziektebeelden. • Diëtistenpraktijk Wantveld: eens per week een avondspreekuur. Bezoek aan huis. • Fysiotherapie Wantveld: er wordt op twee avonden de mogelijkheid geboden om preventie training te doen. Ook kunnen mensen met chronische pijnklachten revalidatieprogramma’s volgen.  • De fysiotherapeuten en diëtisten hebben eind 2014 een start gemaakt met het geven van een beweegprogramma voor cliënten met DM en het programma Lekker in je lijf voor cliënten die bij Zorg en Zekerheid een collectieve zorgverzekering voor minima hebben. • Huisartsenpraktijk Wantveld: reizigersvaccinatie, vasectomie, correctie hamerteen, seksuologie, Cyriax injecties en plaatsen spiralen. • Psychologen PEP Noordwijk: in 2014 is er een rechtstreekse hulpverlenerstelefoonlijn gekomen voor collegiaal overleg. Via de website van PEP Junior is er een contactformulier beschikbaar voor vragen of directe aanmelding. Mogelijkheid tot digitale afname van vragenlijsten door middel van ScreenQuest van VitalHealth Software. Afspraakmogelijkheden buiten kantooruren. Huisbezoeken mogelijk. Scholen, ziekenhuizen, CJG en huisartsen buiten het Gezondheidscentrum Wantveld hebben vaste aanspreekpunten binnen het team voor consultatie en advies.

Deskundigheidsbevordering, specialisatie Belangrijke ontwikkelingen op het gebied van deskundigheidsbevordering en specialisatie in 2014: • Bij de Noordwijkse apotheken is in 2014 nascholing gevolgd door de apothekers over farmaceutische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, over medicatiereviews en samenwerking. Verder hebben de apotheken zich breed gespecialiseerd en bieden zij het volledige scala aan zorgactiviteiten binnen de openbare farmacie aan. Alle apothekersassistentes doen maandelijks e-learning nascholingen vanuit de KNMP. Een groot deel van de medewerkers heeft in het najaar van 2014 de nascholing inhalatie-instructie gevolgd. De tweede helft volgt in 2015. • Diëtistenpraktijk Wantveld heeft de volgende bijscholingen gevolgd: DM, CVRM en voeding bij kanker. Ook wordt deelgenomen aan interne en externe intervisiegroepen. • In 2014 is de fysiotherapiepraktijk toegetreden tot het heup-, schouder- en knienetwerk van het Rijnland ziekenhuis, tot het ouderennetwerk van het Diaconessenhuis en het MS-netwerk. • De huisartsen hebben individueel verschillende geaccrediteerde nascholingen gevolgd, waaronder de WDH-voorjaarscyclus en de WDH-(najaars) tweedaagse, diverse Boerhaavecursussen en het NHG-congres. • De psychologen volgen ieder jaar diverse vormen van scholing. In het kader van de GZ-opleiding wordt de bibliotheek jaarlijks aangevuld met recente wetenschappelijke literatuur. Middels interne en externe intervisie- en werkgroepen wordt gewaarborgd dat specialistische kennis zich verder ontwikkelt en gewaarborgd blijft. Specifieke diensten Ook in 2014 bood SWV Wantveld de volgende 85

gramma. Als verbeterpunt werd het aanbod aan informatie aangemerkt. De KIM (een herstelhotel waar de huisartsen en fysiotherapeuten zorg verlenen) doet jaarlijks een tevredenheidsonderzoek naar de medische en fysiotherapiezorg. De resultaten staan in de tabel hieronder.

Cliëntentevredenheid • De Noordwijkse Apotheken onderzoeken de tevredenheid van cliënten via de CQ-index en platform apotheek.tevreden.nl. De apotheken behaalden een goede overallscore op bejegening, deskundigheid en begrijpelijke informatievoorziening. Specifieke aandachts- en verbeterpunten zijn - net als in 2013 - privacy en volledige informatievoorziening. • In december 2013 – januari 2014 is er bij fysio- therapie Wantveld opnieuw een cliënttevredenheidsenquête afgenomen. De enquête is door de cliënt anoniem ingevuld, wel onder vermelding van de behandelend fysiotherapeut. Er waren aanzienlijk minder enquêtes ingevuld dan in 2012. Dit is waarschijnlijk te verklaren door de periode waarin de enquête is afgenomen. Aan scores onder de 7 is aandacht gegeven. Opvallende scores betroffen vraag 6: het wachten in de wachtkamer en vraag 9: het geholpen worden aan de balie. Er zijn inmiddels nieuwe huisregels opgesteld voor het wachten/koffie drinken in de wachtkamer. Er is verder afgesproken dat bij drukte aan de balie er een extra assistente wordt ingeschakeld. In april 2015 wordt de volgende enquête gehouden en worden deze punten opnieuw bekeken. • Er is op dringend verzoek van Achmea in 2014 ook meegedaan aan een online klanttevredenheidsonderzoek via de Fysio Prestatie Monitor van Qualizorg. Cliënten werd gevraagd om per e-mail vragen te beantwoorden die betrekking hadden op de praktijk/fysiotherapeut. Het gemiddelde cijfer was een 8,6. • In de huisartsenpraktijk Wantveld is een patiënttevredenheidsonderzoek gedaan onder cliënten met DM. Hieruit bleek dat de cliënten erg tevreden zijn over de rol van de POH in het zorgpro-

Tevredenheidsonderzoek van zorghotel de KIM 2013

2014

Medische begeleiding/ behandeling

89% goed, 11% voldoende

35% uitstekend 62% goed 3% voldoende

Fysiothera- peutische behandeling

95% goed, 5% voldoende

33% uitstekend 63% goed 4% voldoende

Klachten van cliënten en verbeterpunten Klachten van cliënten in 2014 over de monodisciplinaire zorg en verbeterpunten: • Noordwijkse Apotheken: in 2014 zijn met name klachten ontvangen over het eerste terhandstellingsgesprek. De voorlichting vanuit zorgverzekeraars en overheid was zeer onduidelijk. Cliënten begrepen niet waarom deze prestatie nu apart werd gedeclareerd. Ook waren er nog veel klachten over (bij)betalingen voor geneesmiddelen. Voor een deel worden deze klachten veroorzaakt door wijzigingen in zorgverzekeringsvoorwaarden, die niet of onvoldoende bekend waren bij de cliënt. Verder worden klachten over (onvolledige) bezorging gemeld en miscommunicatie met de cliënt. 86

groepen. Verder is er regelmatig overleg met de POH om het samenwerken via het KIS te verbeteren, onder andere op het gebied van begin- en eindrapportage. • Fysiotherapie Wantveld: er is in 2014 een interne audit uitgevoerd. Hierbij is de uniforme verslaglegging van de patiëntendossiers bekeken. Afgesproken is dat er in maart 2015 hier opnieuw naar gekeken wordt en het streven is dat er op alle items voor 80% gewerkt wordt volgens de gemaakte afspraken. Naar aanleiding van de gesignaleerde klachten van cliënten is het volgende afgesproken: in april 2015 wordt bekeken hoeveel klachten er binnen zijn gekomen rond overlast van koffiedrinkers in de wachtkamer. Zo nodig wordt er actie ondernomen. Naar aanleiding van de beoordeling van het automatiseringssysteem van Intramed is het volgende afgesproken: er worden verbeterpunten verzameld, die worden ingebracht in het overleg met Intramed om het systeem zo overzichtelijk en gebruiksvriendelijk mogelijk te laten zijn. • Huisartsenpraktijk Wantveld: herzien van privacyreglement cliënten, systeem voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg en opzetten astmaspreekuur. Het verbeteren van bereikbaarheid voor cliënten door het telefonische keuzemenu te verbeteren, is voltooid in oktober 2014. Er is een spiegel opgehangen bij de entree. • Psychologen PEP Noordwijk: voor collegiaal overleg beschikken zo veel mogelijk verwijzers over de mobiele telefoonnummers van de werkzame psychologen bij PEP. Een van de verbeterplannen is het voortzetten van het formaliseren van interne processen om continuïteit en interne consistentie te waarborgen. Er wordt een proef gedaan met beveiligd mailen voor communicatie met cliënten, verwijzers en derden.

• Bij de fysiotherapiepraktijk Wantveld zijn acht klachten genoteerd op de lijst informele klachten, vijf klachten zijn mondeling gedaan en drie klachten kwamen binnen via een briefje in de goed-beter-best bus. Met zeven cliënten zijn gesprekken gevoerd om de klacht goed af te handelen, één klacht was anoniem gedaan, hierop kon niet gereageerd worden. De volgende acties zijn ondernomen: de mensen die overlast bezorgen in de oefenzaal zijn hierop aangesproken. Een cliënt is aangegeven dat de nota niet betaald hoefde te worden, de cliënt was tevreden met de afhandeling. Er is een spiegel geplaatst in de lift. Er is een waarnemend manueel therapeut ingeschakeld bij te lange wachttijd. De huisregels zijn aangepast om overlast van koffiedrinkers te voorkomen. • In de huisartsenpraktijk Wantveld zijn vijftien klachten geweest en negentien VIM-meldingen gedaan. Al deze klachten en meldingen zijn besproken en afgehandeld. Een van de klachten betrof het doorgeven van een telefoonnummer van een vrouw aan haar ex-partner. Dit is besproken in het hele team om herhaling te voorkomen. Verder kwamen er meldingen dat de tijden van inleveren urine niet bekend zijn. Dat is nu op de flatscreen gezet. De meeste meldingen betroffen communicatie en deze zijn allen besproken en aangepast om herhaling te voorkomen. • Psychologen PEP Noordwijk: de telefonische bereikbaarheid van de psychologen kan nog verbeteren. Het parttime werken van de psychologen blijft een beperkende factor in dit verband.  Verbeterplannen In 2014 zijn de volgende verbeteringen doorgevoerd: • Diëtistenpraktijk Wantveld werkt aan kwaliteit door deel te nemen aan in- en externe intervisie87

gemaakt voor het EFD (elektronisch fysiotherapeutisch dossier). Na enkele maanden is het EFD geëvalueerd en zijn enkele zaken aangepast. Eind 2014 zijn de meeste richtlijnen fysiotherapie met elkaar besproken en geïmplementeerd. • In 2014 heeft de huisartsenpraktijk meegedaan aan een onderzoek vanuit het LUMC over COPD genaamd ‘Patiëntcoach’. Het doel van deze pilot is het verbeteren van kwaliteit van zorg voor cliënten met COPD. Dit houdt naast een medische check up in: het doorlichten van het sociaalpsychologisch profiel van een cliënt, zorgen voor een betere uitwisseling van cliëntgegevens tussen eerste en tweede lijn en als huisarts/POH ondersteuning bieden aan de cliënt. In totaal zijn er drie cliënten gescreend. • De jeugdzorg wordt vanaf 2015 ondergebracht bij de gemeenten als onderdeel van de Wet Maatschappelijk Ondersteuning (WMO). PEP Junior wil als KIND-ABC (Kennis, Informatie, Diagnostiek-Aanpak en Behandel Centrum) actief participeren in de vormgeving hiervan. In een pilot is onderzocht of PEP de POH-GGZ kan leveren voor de huisartsenpraktijk buiten SWV Wantveld. In 2015 wordt deze ontwikkeling geformaliseerd.

Voorlichting en preventie • Noordwijkse Apotheken: in alle apotheken is een spreekkamer aanwezig waar foldermateriaal ligt. Voor meer gedetailleerde informatie over de activiteiten van de Samenwerkende Apotheken Bollenstreek in 2014: zie het jaarverslag op www. sabapotheken.nl. • Diëtistenpraktijk Wantveld: de cliënt wordt geïnformeerd via de website, een praktijkfolder en sinds 2014 ook via de flatscreen in de wachtkamer van de huisartsen. NVD is begonnen met de campagne ‘Dieet dit – Dieet dat’. In de wachtkamer van de huisartsenpraktijk en de fysiotherapiepraktijk hangen posters en liggen folders. Tot slot is gestart met ontwikkelen van voedingsvoorlichting vanuit de WMO. • In de huisartsen- en fysiotherapiepraktijk hangen in de wachtkamers flatscreens met actuele informatie. Daarnaast is er veel informatie te vinden op de website en zijn er folders over specifieke diensten. Twee keer per jaar verschijnt Wantveld Nieuws. De krant wordt verspreid onder bij de huisartsenpraktijk ingeschreven cliënten. In 2014 werd onder andere aandacht besteed aan het thema Mantelzorg. • PEP Junior heeft in 2014 folders ontwikkeld voor drie groepen (baby/het jonge kind, het schoolgaande kind en de adolescent), in de folders komt informatie over diagnostiek, behandelaanbod en praktische informatie over werkwijze, aanmeldprocedure en vergoeding. Sinds september 2014 heeft PEP Junior een eigen website. Projecten en bijzonderheden • Diëtistenpraktijk Wantveld heeft aan een nieuwe versie van het DCN-Voedingsdagboek gewerkt, dat in februari 2015 zal verschijnen. • Fysiotherapiepraktijk: er is begin 2014 een format 88

GEZONDHEIDSCENTRUM WANTVELD Onderhoud In 2014 is noodzakelijk in- en uitwendig onderhoud aan het pand gepleegd. Zo werd het binnenschilderwerk op de begane grond aangepakt, en is begonnen de houten kozijnen te vervangen door kunststof. Ook de bestaande dakbedekking heeft een nieuwe toplaag gekregen. Verder was het noodzakelijk om de liftput opnieuw af te dichten vanwege de wateroverlastproblematiek in de gemeente Noordwijk. Huisvesting Binnen de commissie herhuisvesting werd in samenspraak met derden (adviseur, gemeente) een inventarisatie gemaakt van alle (theoretisch) mogelijke locaties voor herhuisvesting. Op dit moment wordt een potentiële locatie onderzocht.

89

Stichting Rijncoepel Theda Mansholtstraat 3, 2331 JE Leiden Vanaf februari 2015: Jonckerweg 3, 2201 DZ Noordwijk T 071 820 03 74 www.rijncoepel.nl

UITGAVE Stichting Rijncoepel, juni 2015 REDACTIE Hanneke Oltheten, Gea Stap, Yolanda Verwoert FOTOGRAFIE Marlies Batteram, Martine de Clercq, George Hageman, Gea Stap INTERVIEWS Sybylle Kroon TEKST Tekstbureau Malo, Leiden ONTWERP Pertoon grafische vormgeving, Amsterdam

90