Inleiding psychiatrie voor juristen
Hoorcollege 5
, 04-10-2012
Stress en angststoornissen Stress In het normale sociale verkeer wordt al snel gesproken van ‘stress’. Wanneer mensen het druk hebben roepen ze snel genoeg dat ze er stress om hebben. Stress is in wezen natuurlijk iets totaal anders. Stress heeft te maken met bepaalde life-events, die van invloed zijn op je leven. Bij life-events kun je denken aan het verlies van je partner of het faillissement van je zaak. Belangrijk is om de balans na te gaan van de te behandelen persoon, wat voor events ze ook hebben meegemaakt. Ook is het goed om te zien hoe een persoon zich ontwikkeld na een event. Een relatief normale gebeurtenis kan heel erg belastend zijn voor een persoon indien deze vergelijkingen vertoond met een life-event. Belangrijk is om actief om te gaan met stress. Voorbeelden zijn afleiding zoeken of sporten. Passief omgaan is het verschuilen voor de stress, het laten liggen van dingen. Bij een passieve benadering is de kans groot dat de belasting blijft bestaan. Hoe langer de belasting blijft bestaan hoe erger het wordt. Voorts kan een belasting ook chronisch worden, wanneer het moeilijk weggaat of herhaaldelijk terugkomt. Burn- out Een burn-out is een veel voorkomend verschijnsel. Bij een burn-out is er sprake van een chronische overbelasting, maanden of jaren lang. Men heeft dan een verstoord evenwicht. Een van de dingen die kunnen meespelen bij een burn-out zijn perfectionisme, of het te hoge eisen stellen aan jezelf. Zo’n factor kan er aan bijdragen dat je jezelf uitput. In combinatie met het geen grenzen kunnen stellen, geen nee kunnen zeggen, neemt de belasting nog meer toe. Voorts speelt de leeftijd nog een rol. Tot je 45e kan je ontzettend veel hebben, maar daarna wordt het minder, terwijl de belasting gelijk blijft. Het is niet zo dat je op jongere leeftijd geen burnout kan krijgen. Naarmate je vaker een burn-out krijgt, wordt het moeilijker om te herstellen. Dit komt omdat je draagkracht minder wordt. Kenmerken van een burn-out zijn; prikkelbaarheid, vermoeidheid, slapeloosheid, cynisch worden, het gevoel hebben dat het allemaal niks meer betekent. Deze mensen verliezen het overzicht op den duur, ze kunnen niet meer plannen of systematisch denken. Hierin lopen de mensen vaak vast, ze kunnen niet meer goed functioneren. Daardoor gaan ze nog harder werken waardoor ze uitvallen. Bij een burn-out kunnen ook angstgevoelens opkomen en sombere gevoelens. Dat is een heel erg belangrijk aspect: ‘Is iemand depressief of heeft diegene een burn-out?’ De behandeling van een burn-out Het is erg belangrijk dat er grenzen worden aangehouden en dat er keuzes worden gemaakt. De stresstolerantie moet daarbij worden verhoogd. Dit kan door middel van sporten of een dagritme creëren. Een valkuil is het moment dat ze weer aan het werk moeten. Dan zijn ze weer terug bij af, omdat het goed voelt. Dan gaan ze weer harder werken, terwijl ze juist reserves zouden moeten opbouwen. Paniekaanval Bij een paniekaanval kan er sprake zijn van een aantal lichamelijke sensaties, zoals; een drukkend gevoel op de borst, benauwdheid, hartkloppingen en tintelingen in de vingers. Deze mensen melden zich vaak in het ziekenhuis voor een controle, omdat ze bang zijn voor een hartziekte. Angst overspoelt hen, ze krijgen het gevoel dat ze helemaal gek worden. Ook het gevoel dat je elke grip verliest is veel voorkomend, of het gevoel dood te gaan. Oorzaken Een paniekaanval is een uiting van overbelasting, het gaat om psychische problematiek. Depressies en verlatingsangsten zijn hier voorbeelden van. Het komt wel voor dat de angst komt door een depressie of andersom. Ook kunnen lichamelijke aspecten een oorzaak zijn. Denk hierbij aan suikerziekte, schildklierziekte of een hartritmestoornis. Paniekstoornis Een paniekaanval wordt een paniekstoornis indien het herhaaldelijk voorkomt. Bij deze stoornis ontstaat anticipatieangst. Dit kan zelfs zo erg zijn dat ze niet meer alleen weg durven of alleen weg durven met een persoon die ze heel goed vertrouwen. Dit is lastig voor de behandelend arts. Je kunt niet bij iemand lang gaan voor een consult uit professioneel oogpunt. Voorts zou het een bevestiging zijn van de stoornis, als je hier aan toegeeft.
Crisissituatie Bij een crisissituatie is vaak sprake van een ingrijpende situatie, het is een acuut optredend beeld. Dit uit zich in verwarring, geen overzicht meer zien, wanhoop angst en agressiviteit. Stress respons systeem Een bedreiging kan het stress respons systeem activeren. Bijvoorbeeld als er een gevaar is, kan je vechten, vluchten of freezen. Dit laatste ‘bevriezen’ houdt in dat je stil staat, geen stap meer kan verzetten of je ‘dood’ houdt. Dit is ons vanuit de natuur meegegeven. Je dood houden zodat je niet wordt opgemerkt. Bij een acute stressstoornis is er een enorm dreigend gevaar. De persoon is dan aan de grond vastgenageld, helemaal verlamt. Je moet de persoon dan echt even wakker schudden of een klap in het gezicht geven, om hem uit die positie te halen. Er zijn ook mensen die zichzelf van buitenaf zien staan alsof zich het in een film afspeelt. Dissociatieve stoornissen Bij een dissociatieve stoornis lijken bepaalde psychische processen niet meer tot jezelf te behoren. Dit geschiedt vooral bij trauma’s en emotionele belastende zaken. Een voorbeeld is dat je niet meer weet wat er is gebeurd. Een fugue is een bijvoorbeeld een situatie waarin mensen weglopen van huis, ze kunnen nog wel functioneren, maar dan worden ze twee dagen later ‘wakker’. Terwijl ze wel allemaal handelingen hebben verricht. Alto’s Sommige mensen zeggen meerdere persoonlijkheden te hebben, dit worden ook wel alto’s genoemd, het is een dissociatieve identiteitsstoornis. Als je als arts met een dergelijke alto gaat praten heb je de kans dat het er steeds meer worden. Te meegaand er mee omgaan, zorgt voor een vermeerdering van de alters. Dit verschijnsel zien we vaak bij slachtoffers van seksueel misbruik. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Bij een PTSS moet er sprake zijn geweest van een traumatische gebeurtenis. Je hoeft niet per se slachtoffer te zijn geweest van het trauma, je kan ook een getuige zijn. Er is vaak sprake van een feitelijke of dreigende dood of ernstige verwondingen bedreiging voor de fysieke integriteit van de persoon zelf of ander. Bij een psychotrauma spreken we van een reactie met intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Niet iedereen die een trauma meemaakt krijgt PTSS, meestal is er geen ontwikkeling van PTSS. Het hangt af van de beleving maar ook van de genetische aanleg. De opvang in het gezin is heel erg belangrijk. PTSS ontstaat ongeveer in 20% van de gevallen met trauma’s. Kenmerken De kenmerken van een persoon met PTSS is dat de persoon blijft in de verhoogde toestand van waakzaamheid, terwijl het gevaar geweken is. De herinneringen van het trauma blijven actief in het geheugen. Het gevaar is dus weg maar je blijft als persoon in de alertheid steken. Er zijn drie symptomen clusters. Als eerste de voortdurende herbeleving van het trauma. Personen herhalen voor zichzelf continu de kwellende herinneringen. Dit kan bijvoorbeeld door middel van dromen. Ten tweede kennen we de vermijdingssymptomen. Dit is een actieve vermijding. Gedachten of activiteiten die samenhangen met het trauma worden vermeden, er wordt dus niet gepraat over het trauma. We kennen de passieve vermijding, deze bestaat uit; een verminderde belangstelling, een emotionele afstomping en het vermijden van herinneringen. Dit laatste kan resulteren in dat bepaalde aspecten van het trauma niet meer herinnert kunnen worden. Als laatste is er de overmatige alertheid, hierbij is er een verhoofde activiteit van het zenuwstelsel. De persoon is overmatig waakzaam en staat continu op scherp. Dit resulteert er in dat de persoon moeite heeft zich te concentreren en dat de persoon moeite heeft met doorslapen. Dit laatste zorgt voor uitputting wat weer resulteert in verdere ontregeling. Ook kan de persoon last krijgen van prikkelbaarheid en woede-uitbarstingen. Co-morbiditeit PTSS Wel 50 tot 90 % heeft naast PTSS tevens een andere psychiatrische stoornis. Denk hierbij aan een depressieve stoornis, middelen afhankelijk/misbruik of een angststoornis. De combinatie van PTSS met een depressie verhoogd het risico op een suïcidepoging. De combinatie van PTSS en het gebruik van middelen kan resulteren in gewelddadig gedrag.
Behandeling Vroeger werd de behandeling gestart door direct over het trauma te praten. Dit voorkomt echter niet het ontstaan van PTSS maar vergroot juist de kans. Beelden worden namelijk geactualiseerd. Je brengt de persoon opnieuw in dezelfde situatie. Nu wordt iemand ook in dezelfde situatie gebracht, alleen geschiedt dit heel geleidelijk. De cognitieve- gedragstherapie (CGT) kan worden onderscheiden in exposure en de cognitieve therapie. Bij exposure wordt er geluisterd naar een bandje met een verhaal over een trauma. Gevoelens worden op deze manier toegelaten en de angst verminderd. Bij de cognitieve therapie worden de cognities over de persoon veranderd indien deze zwak zijn. Bij een type 1 trauma, een eenmalig trauma, werkt een CGT heel goed. Bij een eenmalig trauma kan je denken aan een auto ongeluk en dus niet aan herhaaldelijk misbruik. Een verkeersongeluk is tevens de meest voorkomende oorzaak voor PTSS. Bij vrouwen is de meest voorkomende oorzaak fysiek geweld of een verkrachting. Wanneer PTSS niet behandeld wordt krijgt het een chronisch beloop en geneest het dus niet. Met behandeling geneest ongeveer 70%.
Inleiding Psychiatrie voor Juristen
Hoorcollege 6
, 11-10-2012
Paranoïde persoonlijkheidsstoornissen (ps) Een persoon met paranoïde ps voelt zich snel bedreigd. Belangrijk is om te weten hoe je daar mee om moet gaan. Ten eerste moet je een open houding geven tegenover de persoon en erg open zijn in het gesprek. Een intrusieve houding moet voorkomen worden, want de persoon voelt zich immers snel bedreigd. Het is belangrijk om de relatie en het gesprek zakelijk te houden. Een persoon met een paranoïde ps wordt voorts heel erg snel kwaad. Er moet gestimuleerd worden, dat er wordt gepraat over de emoties. Vaak worden er vragen gesteld, als; ‘wat vond u daarvan?’, of ‘Hoe voelt u zich daarbij?”. Voorts is het van belang dat de patiënt niet keihard wordt aangepakt, op het geen hij verkeerd heeft gedaan. Dit wordt vaak gezien als een bedreiging. Het is verstandig om de patiënt te vertellen wat je gaat doen. Alles dient uitgelegd te worden, zelf het opstaan om een kopje koffie te halen. Want anders schrikt de persoon bijvoorbeeld door het plotse opstaan. Dit uitleggen biedt een zekere controle voor de persoon. Ook is het belangrijk dat deze personen de ruimte krijgen, ze kunnen vaak agressief en dreigend zijn. Borderline persoonlijkheidsstoornis Sinds het begin van de jaren ’80 wordt borderline benoemd. Rond de jaren ’50 was de stoornis er al wel, alleen werd het niet zo benoemd. Het was destijds nog een zogenaamde variant van schizofrenie, dit is later hersteld. Het gaat hier om een hele moeilijke groep patiënten. Men wist vroeger niet wat men er mee aan moest. Wij spreken pas van een borderline ps indien er aan vijf van de negen criteria is voldaan. De negen criteria zijn; krampachtig voorkomen verlaten te worden, wisselingen tussen kleineren en idealiseren, instabiel zelfgevoel en zelfbeeld, affectlabiliteit, impulsiviteit, recidiverende suïcidale gedragingen, chronische gevoelens van leegte, intense woede, voorbijgaande aan stress gerelateerde paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen. Meest voorkomend is het niet verlaten willen worden, ook wel de separatieproblematiek genoemd. De wisselingen tussen het kleineren en idealiseren kunnen heel heftig zijn en het kan ook dezelfde persoon betreffen. Op de gevoelens die de persoon dan heeft, kunnen geen nuances worden aangebracht. Er is dus sprake van een instabiel gevoel, zowel naar anderen als naar zichzelf toe. 1,5% van de gehele bevolking heeft borderline. 10% van de ambulante psychiatrische patiënten en 15-20% van de patiënten zit in een klinisch psychische setting. Behandelen van borderline De patiënt wil op de één of andere manier de verantwoordelijkheid bij iemand anders leggen. Belangrijk is om de verantwoordelijkheid bij de patiënt terug te leggen. Dit kan door middel van grenzen stellen. De opgedrongen rol moet niet worden overgenomen door de psychiater. Er moeten keten afspraken worden gemaakt met onder andere de politie en andere artsen. Belangrijk is om emotioneel niet te dicht betrokken te raken. Er is vaak sprake van co-morbiditeit, oftewel de persoon heeft nog meer stoornissen. Vooral het seksueel misbruik komt veel voor, derhalve hebben ook meer vrouwen borderline. Narcistische persoonlijkheidsstoornis Bij een narcistische stoornis wil de persoon bewonderd worden. De kern is eigenlijk dat iemand te weinig zelfgevoel heeft. Er komt als het ware een soort schil om de persoon heen te staan. Aandacht is de voeding voor
deze personen en komt dus ook continu voor. Deze stoornis zien we vaak bij personen die vroeger verwaarloosd zijn geweest. De personen geloven nu dat ze heel speciaal en bijzonder zijn. Alles moet dus ook op het hoogste niveau. Er is een verlangen naar buitensporige bewondering. Voorts kan de persoon het gevoel hebben bijzondere rechten te hebben, of dat bepaalde regels nu juist niet voor hem gelden. Bejegening narcistisch persoon Als je de eigenwaarde ondermijnt, vindt er een krenking plaats wat zich uit in woede. Krenking betekent dat je de schil kapot maakt. Er moet een tactvolle en voorzichtige realiteitscontrole plaatsvinden. Sommige mensen lopen later pas deze narcistische persoonlijkheidsstoornis op, omdat het zich pas uit nadat de narcistische voeding wegvalt. Een voorbeeld is dat je geen directeur meer bent van het bedrijf, maar ‘slechts’ een medewerker. Antisociale persoonlijkheidstoornis Bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis is er een diepgaand patroon van achting voor en schending van rechten van anderen. Een vereiste is dat het vanaf het 15e levensjaar aanwezig is. Dit kan blijken uit; het zich niet kunnen conformeren aan de wet, oneerlijkheid, impulsiviteit, onvermogen om vooruit te kunnen plannen, agressiviteit, roekeloze onverschilligheid met betrekking tot de veiligheid van zichzelf en voor anderen, onverantwoordelijkheid en het ontbreken van spijtgevoelens. In oorlogen vechten vaak mannen mee die lijden aan een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze mensen kunnen ook gemakkelijker vechten in de oorlog door al deze eigenschappen, terwijl een ander denkt ‘dat doe ik nooit’. Psychopaten Bij psychopaten spreken we van een inter-persoonlijk- affectieve factor. Hierbij spelen ego-centriteit en een gebrek aan empathie en schuldgevoel een grote rol. Ook is er een antisociale gedragsfactor, een vroegere stoornis of criminele veelzijdigheid spelen hier een rol. Uit onderzoek blijkt dat psychopaten minder of niet met hun ogen knipperen. Wij knipperen met onze ogen om ons te behoeden of te beschermen tegen een enge situatie. Psychopaten hoeven hun ogen dus niet te sluiten tegen een enge situatie. Een typisch voorbeeld van een psychopaat is Willem Holleeder. Holleeder en Endstra waren eerst goede vrienden maar later had Holleeder Endstra volledig in de klem. Holleeder vertelde Endstra dat hij hem wel zou beschermen, omdat hij bedreigd werd, in feite werd hij helemaal niet bedreigd. Op tv lijkt Holleeder wel een hele toffe vent, maar vroeg of laat gaat het fout, goed fout. De andere kant van een psychopaat komt namelijk altijd. Psychopaten voelen zelf dus slecht emotie, maar ze kunnen er wel heel erg handig op in spelen. Dit is een belangrijk verschil met een autist. Een autist voelt het juist wel, alleen ze snappen het niet, ze zijn argeloos. Aandachtspunten behandeling antisociale persoonlijkheidsstoornis (met name psychopathie) Het is zeer van belang om vast te houden aan een bepaalde procedure. Als je dit niet doet, word je later in de tang genomen. Ook is het van belang dat de persoon met het gedrag geconfronteerd wordt. Indien er een klinische behandeling plaats vindt, kan een persoon met psychopathie niet op een afdeling. Zo’n afdeling gaat daar helemaal door kapot. Een mannelijk psychopaat zal ten eerst met alle vrouwen van de afdeling naar bed gaan en voorts de verpleging terroriseren. Autisme Een ‘normaal’persoon begrijpt wat een ander denkt en andersom. Dit wordt wel de sociaal- emotionele wederkerigheid genoemd. Ook begrijpt de persoon wat hij zelf denkt en voelt en wat een ander denkt en voelt (Theory of Mind). Zoals al eerder gezegd zit hier de storing bij een persoon met autisme. Ze voelen de gevoelens wel aan, alleen kunnen deze niet begrijpen. Voorts is er bij autisme vaak sprake van bepaalde rituelen of overdreven interesses. Zo kan een persoon met autisme helemaal gek zijn van treinen, alle reistijden uit zijn hoofd leren, etc. Parafilie Bij parafilie heeft de persoon intense seksueel-opwindende fantasieën, seksuele neigingen of gedragingen m.b.t.: niet-menselijke objecten, het lijden of vernederen eigen persoon/partner, kinderen of andere niet-instemmende personen. Er zijn twee typen: als eerste de hands-off handelingen, hier bij is er geen lichamelijke contact
aanwezig. Voorts kennen we de hands-on handelingen, er is contact tussen de pleger en het slachtoffer, ook speelt de agressie hierbij een rol. Hands-off parafilie Er zijn vijf verschillende soorten van hands-off parafillie. Als eerste het exhibitionisme, de fantasie dat ander geïmponeerd zal zijn, en hem zal begeren. Voorts het voyeurisme, bespieden ander die naakt, zich aan het uitkleden of seksueel actief is. Het risico is hier het uitbreiden van gedrag (insluiping, aanranding). Vervolgens kennen we het fetisjisme, object (kleding), deel lichamelijk lichaam is de persoon ‘verslaafd’ aan. Het fetisjistisch transvestitisme wat het omkleden in andere sekse is. En als laatste scatologie, het intimiderend seksueel hijgen of obsceniteiten zeggen of schrijven terwijl men onbekend wil blijven. Hands –on parafilie Als eerste kennen we het frotteurisme, daarbij mag de persoon graag even mensen aanraken, of zich tegen iemand aan drukken. Pedofilie, seksuele fantasieën en het zoeken van contact met kinderen in prepuberteit ( niet geslachtsrijp). 2% van de mannen heeft pedofilie, het betreft hier dus alleen het fantaseren! Groot verschil met pedoseksualiteit, dit is het daadwerkelijk uitvoeren van seksuele handelingen. Voorts bestaat het seksueel sadisme, hier bij heeft de persoon lust bij zien lijden bij toebrengen pijn of vernederingen. Het seksueel masochisme, betreft de lust door lijden of vernedering toegebracht door iemand anders. Zoofilie is het seksueel contact met dieren. En als laatste coprofilie en urofilie, hierbij is er seksuele opwinding door ruiken ,smeren , tot zich nemen van faeces of urine. Dranghandeling Parafilie is een dranghandeling. Dranghandeling wordt voorafgegaan door gevoelens van spanning, onlust of prikkelbaarheid. Deze gevoelens zijn zo sterk dat de handeling in combinatie met de kracht van het verlangen na verloop van tijd niet meer tegen te houden is. Na de handeling zijn er gevoelens van opluchting en ontspanning. Hierna kunnen er spijt- en schuldgevoelens optreden. Onderscheid dranghandeling en dwanghandeling Bij een dwanghandeling, wordt het beleefd als niet behorend tot eigen identiteit. Dwanggedachten verbonden met angst die verminderen door uitvoeren dwanghandeling. Bij een dranghandeling maakt het deel uit van eigen identiteit. Dranggedachten kunnen op zich lustvol zijn. Spanning gaat over in lust en ontspanning na dranghandeling. De dranghandeling moet voorts onderscheiden worden van impulsiviteit. Bij impulsiviteit is er geen tussenkomst van innerlijke afweging. De impuls wordt direct uitgevoerd. Een dranghandeling kan impulsief verlopen maar meestal is langere tijd beheersing mogelijk (waarin planning mogelijk is).
