Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening: een proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen

Vakgroep Orthopedagogiek

Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening: een proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen

Wouter Vanderplasschen Kurt Lievens Eric Broekaert

In opdracht van:

PopovGGZ Provinciaal Platform Middelenmisbruik

Redactiesecretariaat: Hilde Bradt – OOBC Guislainstraat 47, 9000 Gent – 09/264 64 67

Orthopedagogische Reeks Gent, Nummer 14, 2001 ISSN: 0779-1046 D/2001/6585/14

v.z.w. Consultatie- en Begeleidingsdiensten en Orthopedagogisch Observatie- en Behandelingscentrum, J. Guislainstraat 47, 9000 Gent Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek, H. Dunantlaan 2, 9000 Gent

Lay-out: Kurt Lievens, PopovGGZ – Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek Omslagontwerp: Dot Plus – 09/363 02 44 Druk: Nevelland – 09/371 57 16 Alle rechten voorbehouden. Behoudens de uitdrukkelijk bij wet bepaalde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, op welke wijze ook, zonder de uitdrukkelijke, voorafgaande en schriftelijke toestemming van de auteur en uitgever.

No part of this book may be reproduced in any other form by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission from the publisher.

Een uitgave van: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek, H. Dunantlaan 2, 9000 Gent ? 09/264 63 64 ? 09/264 64 91 ? [email protected] Provincie Oost-Vlaanderen, Provinciaal Platform Middelenmisbruik, W. Wilsonplein 2, 9000 Gent ? 09/267 75 49 ? 09/267 75 99 ? [email protected] PopovGGZ, Oude Abdij, Drongenplein 26, 9031 Drongen ? 09/216 65 50 ? 09/216 65 59 ? [email protected]

Inhoud

Woord vooraf

1

Inleiding

3

1. Theoretisch kader 1.1. Ontstaan en spreiding van case management 1.2. Toepassing in de verslavingszorg 1.3. Wat is case management precies? 1.3.1. Basisprincipes van case management 1.3.2. Taken en functies van de case manager 1.3.3. Modellen van case management 1.3.4. Het "strengths based"-model van case management 1.3.5. Case management bij specifieke doelgroepen 1.3.6. Waarin verschilt case management van andere hulpverleningsvormen in de verslavingszorg? 1.4. Implementatie van case management 1.4.1. Conceptualisering van een case management-project 1.4.2. Adviezen voor de implementatie van case management 1.4.3. Implementatie van case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening 1.5. Evaluatie van case management 1.5.1. Methodologische problemen 1.5.2. Case management in de geestelijke gezondheidszorg 1.5.3. Case management in de verslavingszorg 1.6. Samenvatting

9 10 11 12 14 17 20 21 23 24 26 28 28 29 30 32 34

2. Methodologie 2.1. Proefgroep 2.2. Procedure 2.2.1. Inclusieperiode 2.2.2. Het proefproject 2.3. Instrumenten 2.3.1. Inclusieperiode 2.3.2. Het proefproject 2.4. Data-analyse 2.5. Beperkingen 2.6. Samenvatting

37 41 41 42 44 44 46 49 51 53

3. Resultaten 3.1. Inclusieperiode 3.1.1. Kenmerken van geregistreerde cliënten 3.1.2. Screening van de inclusiecriteria 3.1.3. Vergelijking van cliënten die wel en niet voldoen aan de inclusiecriteria 3.1.4. Vergelijking van cliënten uit de case management-groep en de overige cliënten die aan de inclusiecriteria voldoen 3.2. Het proefproject 3.2.1. Proefgroep 3.2.2. Conceptualisering van het case management 3.2.3. Evaluatie van het proefproject 3.3. Samenvatting

55 60 62 64 65 88 97 100

4. Discussie en aanbevelingen 4.1. Discussie 4.1.1. Inclusieperiode 4.1.2. Het geïmplementeerde model van case management 4.1.3. Impact op het hulpverleningsproces en op het functioneren van cliënten 4.2. Aanbevelingen 4.2.1. Het model van case management 4.2.2. De case managers 4.3. Besluit

105 108 112 118 121 123

Referenties

125

Bijlagen

135

- Woord vooraf -

Woord vooraf Begin de jaren negentig kreeg het provinciaal beleid rond gezondheidspromotie en ziektepreventie een nieuw élan toen ingegaan werd op het verzoek van voormalig Vlaams Minister Leona Detiège om binnen het veld van de drugpreventie een coördinatiestructuur op te zetten: het Provinciaal Platform Middelenmisbruik. Deze structuur moest een antwoord bieden op de reële nood aan overleg, samenwerking en een gemandateerd coördinatieniveau. Het Provinciaal Platform Middelenmisbruik en het Over legplatform Geestelijke Gezondheidszorg OostVlaanderen (PopovGGZ) sloten eind december 1996 een samenwerkingsovereenkomst over de provinciale coördinatie van de drughulpverlening in Oost-Vlaanderen. Dit gebeurde overeenkomstig de opdracht vermeld in de drugnota (februari 1996) van mevrouw Wivina Demeester, voormalig Vlaams Minister van Financiën, Begroting en Gezondheidsbeleid, onder het actiepunt "Overleg, coördinatie en samenwerking op provinciaal niveau". Het hoofddoel van deze samenwerking was "het overleg en de samenwerking inzake drugpreventie en -hulpverlening intensifiëren". Uit deze samenwerking sproot een gezamenlijke overleggroep voort, die bekend is om zijn dichterlijke naam: Ovidius (Oost-Vlaams Intersectoraal Drugoverleg, Informatie-Uitwisseling en Samenwerking). Sinds 1999 werd de Vakgroep Orthopedagogiek van de Universiteit Gent bij deze samenwerking betrokken met het oog op de implementatie van proefprojecten over case management, intake-overleg, registratie van de instroom in de drughulpverlening en visieontwikkeling rond een zorgcircuit middelenmisbruik. Het initiëren van een veranderingsproces en het stimuleren van meer samenwerking tussen verschillende voorzieningen kan slechts lukken wanneer men over geschikte methodieken en instrumenten beschikt. Dankzij goede contacten met onze noorderburen, meer bepaald het Zeeuws CAD (Leen Dobbelaere) en het Rotterdamse Boumanhuis (Bengt van der Post), maakten we kennis met een aantal nieuwere methodieken in de verslavingszorg. Een interessante methodiek om de grenzen van de eigen voorziening te overstijgen, is case management. Een eerste vraag hierbij was of deze methodiek toegepast kon worden binnen de (Oost-) Vlaamse situatie. Met deze vraag werd naar de universiteit gestapt. Het verkennend onderzoek over "Case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening" liep van december 1997 tot januari 1999 en werd uitgevoerd door Wouter Vanderplasschen onder supervisie van Prof. Van Oost en Prof. De Bourdeaudhuij van de Vakgroep Gedragstherapie en Psychologische Begeleiding van de Universiteit Gent. Het gebrek aan afstemming, coördinatie en cliëntopvolging binnen de drughulpverlening vormde het uitgangspunt voor dit onderzoeksproject. Om de eventuele implementatie van case management voor te bereiden, werd een dubbel spoor gevolgd: een inventarisatie van het inhoudelijk en organisatorisch functioneren van alle voorzieningen betrokken bij de drughulpverlening en het verkennen van de mogelijkheden inzake case management aan de hand van literatuur- en praktijkonderzoek. Van bij het begin werd duidelijk gesteld dat een theoretisch onderzoeksrapport slechts verdienstelijk was wanneer ook een confrontatie met de realiteit volgde. In oktober 1999 werd een tweede fase ingeluid met de implementatie van een proefproject "Case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening", waarbij in totaal 14 voorzieningen en ongeveer dertig cliënten betrokken waren. De wetenschappelijke opvolging en evaluatie van dit proefproject zijn terug te vinden in dit rapport. De evaluatie van dit proefproject bereidt een volgende fase voor, waarbij het de bedoeling is om de methodiek van case management verder uit te werken en tot een essentieel onderdeel te

- Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening -

maken van het toekomstige zorgcircuit middelenmisbruik. Hiervoor kunnen we onder meer een beroep doen op Prof. Richard Rapp van het Center for Interventions, Treatment and Addictions Research (CITAR) van de Wright State University in Dayton (Ohio), die de afgelopen 15 jaar baanbrekend werk heeft verricht op het vlak van case management voor druggebruikers. Iets dichter bij huis werken we samen met Dr. Judith Wolf van het Trimbos-instituut in Utrecht, die reeds heel wat onderzoek heeft gedaan naar de implementatie en evaluatie van case management in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. Dit proefproject en het eraan gekoppelde wetenschappelijk onderzoek zou niet mogelijk geweest zijn zonder de vrijwillige en gemotiveerde medewerking van alle deelnemende voorzieningen. Wij willen dan ook volgende personen die nauw betrokken waren bij het onderzoeksproject uitdrukkelijk danken voor hun medewerking en inzet: ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??

Wim Aertssen (Dagcentrum De Sleutel, Gent) Lionel Ballegeer (Ontwenningskliniek De Pelgrim, Scheldewindeke) Eddy Carette (Sociale Werkplaats De Sleutel, Merelbeke) Patrick Claeys (PopovGGZ, Drongen) Sven Cole (Drugvrij Therapeutisch Programma De Kiem, Gent) Cassandra De Baere (Drugvrij Therapeutisch Programma De Kiem, Gent) Gert De Leener (Therapeutische Gemeenschap De Sleutel, Sint-Kruis-Winkel) Monique De Ridder (Residentieel Kortdurend Jongerenprogramma De Sleutel, Eeklo) Fernand De Temmerman (CAT Curatiehuis, Gent) Piet Dheedene (Medisch-sociaal opvangcentrum voor druggebruikers, Gent) Alphonse Franssen (De Sleutel, Merelbeke) Jo Jocqué (Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist, Afdeling Vita, Zelzate) Kristel Lamont (Therapeutische Gemeenschap De Sleutel, Merelbeke) Kurt Lievens (Vakgroep Orthopedagogiek, Universiteit Gent) Geert Lombaert (Dienst Wetenschappelijk Onderzoek De Sleutel, Merelbeke) Luc Moens (Residentieel Kortdurend Jongerenprogramma De Sleutel, Eeklo) Bert Mostien (Provincie Oost-Vlaanderen, Dienst Gezondheid, Gent) Vanessa Owczarek (Neuropsychiatrische Kliniek Sint-Camillus, Sint-Denijs-Westrem) Veerle Raes (Dienst Wetenschappelijk Onderzoek De Sleutel, Merelbeke) Ann Robijns (Medisch-sociaal opvangcentrum voor druggebruikers, Gent) Wim Speecke (Sociale Werkplaats De Sleutel, Merelbeke) Dr. Jan Van Bouchaute (Medisch-sociaal opvangcentrum voor druggebruikers, Gent) Wouter Vanderplasschen (Vakgroep Orthopedagogiek, Universiteit Gent) Dirk Vandevelde (Drugvrij Therapeutisch Programma De Kiem, Gent) Janna Van Zegeren (Centrum Geestelijke Gezondheidszorg De Drie Stromen, Lokeren) Bart Verhaeghe (Crisisinterventiecentrum De Sleutel, Wondelgem) Luc Welvaert (Psychiatrische Centra Sleidinge, Afdeling Crisistoxicomanie, Sleidinge)

We hopen dat deze publicatie een nieuwe stap mag betekenen voor de implementatie van case management in de verslavingszorg. Prof. Dr. Eric Broekaert Voorzitter Vakgroep Orthopedagogiek, Universiteit Gent Jean-Pierre Van Der Meiren Gedeputeerde voor Welzijn en Gezondheid, Provincie Oost-Vlaanderen; Voorzitter van het Provinciaal Platform Middelenmisbruik Jan Willems Voorzitter Overlegplatform Geestelijke Gezondheidszorg Oost-Vlaanderen (PopovGGZ)

2

- Inleiding -

Inleiding Voorliggend onderzoeksrapport bouwt verder op het vooronderzoek rond zorgcoördinatie en zorgcontinuïteit in de drughulpverlening dat begin 1999 werd afgerond (Vanderplasschen et al., 1999). Eén van de aanbevelingen uit dit rapport betrof de implementatie van een model van case management voor zogenaamde "draaideurcliënten" (Vanderplasschen & Broekaert, 1999). De keuze voor deze methodiek vloeide voort uit een aantal kenmerken van de doelgroep (bv. chronische en meervoudige problematiek, lange behandelingsgeschiedenis), de organisatie van het hulpverleningsaanbod (gebrek aan afstemming en coördinatie en beperkte samenwerking, communicatie en cliëntopvolging) en het streven naar meer zorgkwaliteit (Vanderplasschen et al., 2002). De implementatie van dit kleinschalig proefproject case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening kan niet los gezien worden van een aantal andere evoluties: netwerkvorming, éénvormige diagnostiek en indicatiestelling, beter inspelen op de zorgvraag van de cliënt, kwaliteitsbewaking, … (cf. Vanderplasschen et al., 2001a). Bovendien wordt ook in andere sectoren van de welzijns- en gezondheidszorg (bv. de zorg voor personen met een verstandelijke handicap, de jeugdhulpverlening, de zorg voor (psycho -)geriatrische en psychiatrische patiënten) steeds vaker gebruik gemaakt van case management voor de coördinatie van de zorg en opvolging van cliënten. Binnen de drughulpverlening werd recent op een aantal plaatsen in Vlaanderen gestart met de implementatie van case management voor de ondersteuning van bepaalde specifieke doelgroepen (bv. drugafhankelijke moeders en hun jonge kinderen in Antwerpen (NOOD, s.d.); intraveneuze druggebruikers in het MSOC Gent). Tevens wordt "case management" – met het oog op de begeleiding en opvolging van drugverslaafden met een langdurige en complexe problematiek – als een belangrijk actiepunt naar voren geschoven in de drugnota van de federale regering (Federale regering, 2001). Hoewel case management reeds meer dan 20 jaar op ruime schaal wordt toegepast in de gezondheids- en welzijnszorg in de Verenigde Staten en deze methodiek ook in Europa een zekere traditie kent in de geestelijke gezondheidszorg (bv. Groot-Brittannië, Nederland, Duitsland, Zweden en Italië), maakt de praktijk duidelijk dat geen overeenstemming bestaat over wat nu precies met case management bedoeld wordt. Siegal (1998) stelt vast dat case management nu eens gezien wordt als een reeks van vaardigheden, dan weer als een specifieke functie, als zorgcoördinatie of zelfs als een netwerk van "vriendelijke buren". Voorlopig beperken we ons dan ook tot een omschrijving van case management: het betreft onder meer het in contact brengen van cliënten met bepaalde diensten, het nastreven van vooropgestelde doelstellingen, het coördineren van de hulpverlening en het opvolgen van het hulpverleningsproces. De onduidelijkheid over de inhoud van deze methodiek vertaalt zich tevens in de naamgeving. Case managers worden ook wel zorgmakelaars, zorgcoördinatoren, zorgbemiddelaars, trajectbegeleiders of traject managers genoemd (van Riet & Wouters, 1996; Polstra, 1997). Soms worden verschillende termen gebruikt om te verwijzen naar vergelijkbare interventies, terwijl met dezelfde term soms totaal uiteenlopende interventies bedoeld worden. We kiezen echter voor de term "case management" omdat dit de meest omvattende term is, die verwijst naar zowel de opvolging, de coördinatie, belangenbehartiging, etc., terwijl de andere termen elk een specifieke connotatie hebben.

3


Gezien de onduidelijkheid over de invulling en uitbouw van case management wordt in deze publicatie heel wat aandacht besteed aan de theoretische situering en afbakening van deze methodiek. Hierbij bouwen we verder op het eindrapport over het vooronderzoek (Vanderplasschen et al., 1999) en op het werk van de onderzoeksgroep rond de Amerikaanse professoren Harvey Siegal en Richard Rapp van de School of Medicine van de Wright State University in Dayton, Ohio (cf. Siegal, 1998; Rapp, in press). Tijdens het werkbezoek dat we in januari 2001 aan het Center for Interventions, Treatment and Addictions Research (CITAR) van deze universiteit brachten, legden we het door ons uitgewerkte model van case management voor aan een groep internationale experts. Dit leidde tot het formuleren van verschillende aanbevelingen met het oog op de verdere implementatie van deze methodiek in de drughulpverlening. Ook de praktijkervaringen met deze methodiek in het Rotterdamse Boumanhuis (van der Post, 2000) en het evaluatieonderzoek van het Trimbos-instituut (Wolf, 1995c; Kroon, 1996) liggen mee aan de basis van deze publicatie, naast de beschikbare internationale literatuur en de eigen onderzoeksresultaten. Met dit rapport willen we op zoek gaan naar een antwoord op volgende onderzoeksvragen: 1. De eerste onderzoeksvraag is vooral van theoretische aard: Wat houdt case management precies in? Waar ligt de oorsprong van deze methodiek en op welke terreinen kan deze toegepast worden? Bestaan er verschillende modellen van case management? Welke zijn de taken en functies van een case manager? Waarmee moet rekening gehouden worden bij de implementatie van case management? Wat leert evaluatieonderzoek over het effect van deze interventie? 2. De tweede onderzoeksvraag betreft de vooropgestelde doelgroep: Welke zijn de karakteristieken van de personen in behandeling in de Oost-Vlaamse drughulpverlening? Hoeveel van deze druggebruikers voldoen aan alle inclusiecriteria? Op welke variabelen wijkt deze groep af van andere cliënten? Is de geselecteerde case management-groep representatief voor de groep cliënten die aan de inclusiecriteria beantwoordt? 3. De derde onderzoeksvraag peilt naar de concrete uitvoering van deze methodiek door de case managers in het Oost-Vlaamse proefproject: Welke zijn de kenmerken van de betrokken voorzieningen en case managers? Hoe wordt het case management in de praktijk ingevuld? Met welke basisfuncties zijn case managers vooral bezig? Heeft men ook aandacht voor handelingsplanning? Wordt rekening gehouden met de uitgangspunten van het proefproject? Zijn er opvallende verschillen vast te stellen tussen case managers van verschillende voorzieningen? 4. Een laatste onderzoeksvraag gaat de impact na van het geïmplementeerde model van case management: Wat is het effect van deze interventie op het hulpverleningsproces en het functioneren van cliënten? Hoe wordt deze interventie geëvalueerd door de verschillende betrokkenen? Op welke leefgebieden worden de meeste veranderingen vastgesteld? Wat is de invloed van de motivatie van de cliënten?

4

- Inleiding -

Om deze onderzoeksvragen te beantwoorden bestaat dit onderzoeksrapport uit 4 hoofdstukken: Het theoretisch kader (hoofdstuk 1) wil enige achtergrond en verduidelijking bieden bij het ontstaan en de toepassing van case management in de verslavingszorg. Tevens proberen we deze methodiek duidelijk te omschrijven door de basisprincipes en verschillende modellen van case management en de taken en functies van de case manager te bespreken. We gaan hierbij onder meer in op het strengths based-model van case management en op een aantal verschillen tussen case management en andere hulpverleningsvormen in de verslavingszorg. Dit hoofdstuk wordt afgerond met een opsomming van aandachtspunten bij de implementatie en een bespreking van evaluatiestudies naar het effect van deze methodiek. In hoofdstuk 2 wordt de onderzoeksmethodologie uitvoerig besproken. Het betreft onder meer de proefgroep (betrokken voorzieningen, cliënten en case managers), procedure (op welke manier gebeurde de gegevensverzameling) en instrumenten (gebruikte instrumenten bij de gegevensverzameling). Verder wordt ook ingegaan op de manier waarop de onderzoeksgegevens geanalyseerd werden (data-analyse) en op een aantal beperkingen verbonden aan dit onderzoek. Het derde hoofdstuk bevat een beschrijving van de belangrijkste onderzoeksresultaten, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen gegevens over de inclusieperiode (selectie van cliënten die in aanmerking kwamen voor case management) en gegevens over het proefproject. Resultaten over de inclusieperiode maken onder meer duidelijk welke de kenmerken zijn van cliënten die aan alle inclusiecriteria voldeden en op welke variabelen deze groep afwijkt van personen die niet aan deze criteria beantwoordden. Onderzoeksgegevens over het proefproject verduidelijken onder meer op welke manier de methodiek van case management ingevuld werd en welke de impact was van de implementatie van deze methodiek. Tevens wordt aandacht besteed aan de evaluatie van deze hulpverleningsvorm door de verschillende betrokkenen. In het vierde en laatste hoofdstuk worden de voornaamste onderzoeksbevindingen op een rijtje gezet en vergeleken met de bevindingen uit de internationale literatuur (discussie). Bovendien worden – op basis van de bevindingen uit het Oost-Vlaamse proefproject, een aantal buitenlandse projecten en de beschikbare literatuur – aanbevelingen geformuleerd voor de toekomstige uitbouw van case management in de verslavingszorg. Dit rapport mag niet los gezien worden van twee andere publicaties die in 2001 verschenen: "Conceptnota Organisatiemodel Zorgcircuit Middelenmisbruik" (Vanderplasschen et al., 2001a) en "De instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening: registratie van aanmeldingen en intakes tussen februari 1999 en mei 2000" (Vanderplasschen et al., 2001b). Zo zal case management een noodzakelijke module vormen binnen het te ontwikkelen zorgcircuit middelenmisbruik, omdat daarmee kan bijgedragen worden tot meer afstemming en zorgcontinuïteit. Deze methodiek lijkt met name aangewezen voor druggebruikers met een langdurige en meervoudige problematiek, die simultaan of kort na elkaar gebruik maken van verschillende modules uit het zorgcircuit (cf. Vanderplasschen et al., 2001a). Op basis van de registratie van de instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening kregen we zicht op het aantal en de karakteristieken van zogenaamde "draaideurcliënten" (Vanderplasschen et al., 2001b). Deze relatief kleine groep van 48 cliënten (minder dan 5% van alle personen die tijdens een registratieperiode van 8 maanden een vraag stelden naar behandeling) bleek betrokken bij 14% van alle intakes, wat de nood aan meer coördinatie en continuïteit illustreert en hen tot een doelgroep bij uitstek maakt voor case management.

5


Bij het begin van deze publicatie willen we ook een aantal keuzes verduidelijken die we tijdens het implementatieproces maakten; we gaan tevens in op de beperkingen die hieruit voortvloeien. - Dit onderzoek heeft vooral een exploratief karakter en moet als een tussenstap gezien worden in ons denken over en handelen volgens de methodiek van case management. Tijdens het proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen werd enige ervaring opgedaan met deze methodiek, maar in functie van de verdere implementatie van case management in de verslavingszorg zullen onder meer een aanpassing van het bestaande model, een omvattende en diepgaande literatuurstudie, contacten met verschillende buitenlandse initiatieven en evaluatieonderzoek vereist zijn. Dit rapport ambieert dan ook geen exhaustief overzicht van de theorievorming over of de toepassing van case management in de verslavingszorg te geven. - Het proefproject "case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening" werd opgezet met beperkte financiële middelen en met case managers die vanuit bepaalde voorzieningen deze taak op zich namen bovenop hun bestaande takenpakket. Dit maakte de opdracht van deze case managers geenszins makkelijker en had bovendien voor gevolg dat de bewegingsvrijheid van bepaalde case managers beperkt was. - De doelgroep werd om pragmatische redenen afgebakend tot gebruikers van illegale drugs met een langdurige en meervoudige problematiek. Polidruggebruikers kwamen in aanmerking voor het proefproject, maar personen die uitsluitend problemen hadden als gevolg van het gebruik van legale middelen konden niet participeren. - Het proefproject werd opgestart met cliënten die begin oktober 1999 in behandeling waren omwille van drugproblemen, wat ongetwijfeld een aantal beperkingen inhoudt. Niet alleen vormen druggebruikers in behandeling slechts een fractie van het totaal aantal druggebruikers (Tucker, 1999), tevens bleef ons onderzoek beperkt tot de categoriale drughulpverlening, terwijl vrij veel druggebruikers gebruik maken van de niet-categoriale hulpverlening. - Aan dit onderzoek zijn een aantal methodologische beperkingen verbonden, waardoor de resultaten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden (cf. Hoofdstuk 2). De bevindingen uit dit onderzoek zijn echter wel indicatief. - Bij het tot stand komen van deze publicatie waren verschillende partijen betrokken: case managers, cliënten, andere hulpverleners, beleidsmakers, directieleden, onderzoekers en buitenlandse experts. Door het raadplegen van al deze betrokkenen wordt dit rapport door een brede groep gedragen. Voor een goed begrip is het tenslotte belangrijk stil te staan bij de door ons gehanteerde terminologie. Een aantal van deze termen werd reeds toegelicht in de publicatie over de instroom in de drughulpverlening (Vanderplasschen et al., 2001b). - Vooreerst wordt de term "cliënten" gebruikt om personen aan te duiden die bij het proefproject case management betrokken waren. Deze terminologie is echter niet geheel correct, gezien sommige van deze personen niet gedurende het volledige proefproject in behandeling waren voor drugproblemen.

6

- Inleiding -

- In tegenstelling tot onze publicatie over zorgcircuits (cf. Vanderplasschen et al., 2001a) wordt "behandeling" in deze tekst niet beschouwd als een specifieke zorgfunctie, maar als een brede en omvattende term die nauw aansluit bij de Engelstalige term "treatment". Met "behandeling" wordt dus verwezen naar een fase in het hulpverleningsproces van een bepaalde persoon waarvoor hij een beroep doet op een bepaalde voorziening. Bovendien worden de termen "zorg" en "hulpverlening" hier naast elkaar gebruikt. - In dit rapport wordt ook vrij veel gebruik gemaakt van twee andere termen die verwijzen naar het hulpverleningsproces: "retentie" en "outcome". "Retentie" (afgeleid van het Amerikaanse "retention") verwijst naar de duur van de periode dat iemand blijft aanknopen met een bepaalde ambulante of residentiële behandelingsvorm. "Outcome" wordt niet vertaald, maar verwijst naar het resultaat van behandeling. Tevens wordt geopteerd om de termen "voorziening", "dienst" of "centrum" als synoniemen te gebruiken om de betrokken hulpverlenende organisaties aan te duiden, terwijl met een "afdeling" een specifiek deel van een grotere organisatie of voorziening bedoeld wordt. - In de tekst maken we ook een aantal keer het onderscheid tussen de "(categoriale) drughulpverlening" en de "gespecialiseerde drughulpverlening". De eerste term verwijst naar alle initiatieven die specifiek gericht zijn op de hulpverlening aan druggebruikers, zoals psychiatrische ziekenhuizen, centra geestelijke gezondheidszorg, therapeutische gemeenschappen, … . De term "gespecialiseerde drughulpverlening" verwijst anderzijds naar een specifiek deelgebied en betreft initiatieven die zich uitsluitend richten tot druggebruikers en hiervoor ook een overeenkomst hebben met het RIZIV, zoals crisisinterventiecentra en medisch-sociale opvangcentra. Om de leesbaarheid van deze tekst te bevorderen, wordt gebruik gemaakt van de mannelijke vorm wanneer verwezen wordt naar personen. Waar de mannelijke vorm gebruikt wordt, kan deze dus ook steeds vervangen worden door de vrouwelijke variant.

7

- Theoretisch kader -

1. Theoretisch kader 1.1. Ontstaan en spreiding van case management Case management ontstond in het begin van de jaren '70 in de Verenigde Staten als reactie op de deïnstitutionalisering in de geestelijke gezondheidszorg. Dit leidde tot het opstarten van verschillende nieuwe diensten en werkvormen ter vervanging van de grote totaalinstituten en ging gepaard met een toenemende differentiatie en fragmentatie in de gezondheids- en welzijnszorg (cf. Ashery, 1996; Borgermans et al., 1996; Graham & Birchmore Timney, 1990). Eén van de voornaamste redenen voor deze deïnstitutionalisering was het terugdringen van de hoge kosten van de (residentiële) gezondheidszorg (Geary & Smeltzer, 1997). Case management vormde een goed en goedkoop alternatief, omdat deze methodiek onder meer geschikt is om de zorg bij personen met een langdurige en meervoudige problematiek te coördineren en de hulpverlening in de thuissituatie te ondersteunen. Oorspronkelijk gaat de methodiek van case management terug op het zogenaamde "social casework", waarvan Mary Richmond in de jaren '20 één van de pioniers was (Siegal, 1998). Deze geïndividualiseerde vorm van maatschappelijk werk omvatte verschillende activiteiten die gericht waren op de aanpassing van het individu aan zijn sociale omgeving. Aanvankelijk werd case management vooral toegepast bij de hulpverlening aan chronisch psychiatrische patiënten (Ashery, 1992a); later kreeg deze hulpverleningsvorm ook navolging in de bejaardenzorg, kinderen jeugdzorg en zorg voor personen met een verstandelijke handicap. Ruim 10 jaar geleden werd deze methodiek voor het eerst geïmplementeerd in de verslavingszorg in Canada (Birchmore Timney & Graham, 1989) en de Verenigde Staten (Ashery, 1992b). De toepassing van case management bij deze doelgroep (meer bepaald Assertive Community Treatment, cf. infra) kwam vooral in de belangstelling vanuit het TASC-programma (Treatment Alternatives for Safe Communities) (Siegal, 1998). Case management werd vooral aangewend om de toegankelijkheid van de verslavingszorg te verbeteren en om druggebruikers langer in contact te houden met de hulpverlening. De laatste jaren werden steeds meer case managementprojecten opgezet die gericht zijn op specifieke doelgroepen zoals HIV-besmette druggebruikers, dakloze druggebruikers en druggebruikende moeders met jonge kinderen (ibid.). Pas veel later volgde in Europa een gelijkaardige evolutie. Case management werd vanaf het midden van de jaren '80 geïmplementeerd voor de begeleiding van onder meer chronisch psychiatrische patiënten, (dementerende) bejaarden en multi-probleemgezinnen. Vooral in Engeland en – in mindere mate – in Duitsland, Nederland, Zweden en Italië kende deze methodiek een vrij ruime toepassing. Betere afstemming en coördinatie van de zorg en betere cliëntopvolging stonden hierbij centraal, evenals het streven naar meer efficiënte en effectieve hulpverleningsvormen. Sinds iets meer dan 5 jaar krijgt deze methodiek ook navolging in ons land, onder meer in de zorg voor (psycho -)geriatrische patiënten (Borgermans et al., 1996; Steeman et al., 1997), personen met een verstandelijke handicap (Maes & Goffart, 2000) en psychiatrische patiënten (de Froidmont et al., 2001). De toepassing van case management in de Europese verslavingszorg blijft echter beperkt en het evaluatieonderzoek naar het effect van deze methodiek staat nog in zijn kinderschoenen. Slechts in een aantal landen is reeds enig wetenschappelijk onderzoek verricht naar de implementatie

9


van case management in de verslavingszorg, met name bij drugverslaafden met een bijkomende psychiatrische problematiek (cf. Gournay, 1995; Smith & Hucker, 1994). De afgelopen jaren werden echter in verschillende Europese lidstaten (bv. Groot-Brittannië, Nederland, Duitsland, Italië en Denemarken) case management-projecten opgestart voor druggebruikers.

1.2. Toepassing in de verslavingszorg De toepassing van case management in de verslavingszorg is vooral geschikt voor druggebruikers die moeilijk toegang krijgen tot de bestaande hulpverlening of die omwille van hun meervoudige problematiek gedurende een langere periode in contact komen met verschillende hulpverleners en diensten (Siegal, 1998). Het betreft dikwijls personen met een complexe problematiek die tussen de mazen van het hulpverleningsnet (dreigen te) vallen of voor wie de hulpverlening te gefragmenteerd en ingewikkeld georganiseerd is, zodat ze er hun weg niet in kunnen vinden (van Riet & Wouters, 1996). Willenbring (1996) stelt dat de vraag naar case management in de toekomst alleen maar zal toenemen, omdat meer en meer druggebruikers meervoudige en complexe problemen hebben. Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat bij de hulpverlening aan een drugverslaafde gemiddeld drie diensten betrokken zijn (Ashery, 1996). Bovendien neemt ook de roep naar meer kwaliteit toe, wat zich laat vertalen in de vraag naar betere coördinatie, meer zorgcontinuïteit en meer efficiënte en effectieve hulpverleningsvormen (de Weert-van Oene & Schrijvers, 1992). De meervoudige en complexe problematiek van personen die afhankelijk zijn van illegale drugs is voldoende bekend (cf. McLellan et al., 1992; Siegal, 1998; Van Brussel, 2000; Vanderplasschen et al., 2001a). De meesten onder hen zijn polidruggebruikers, die naast drug- of alcoholproblemen tevens problemen ervaren op het vlak van tewerkstelling, familiale en sociale relaties, vrijetijdsbesteding en huisvesting. Bovendien krijgen veel drugverslaafden vroeg of laat last van gezondheidsproblemen als direct (bv. leverproblemen, hersenschade) of indirect gevolg (bv. gebrek aan hygiëne en preventieve gezondheidszorg) van hun druggebruik. De prevalentie van besmettelijke ziekten zoals hepatitis, TBC of HIV ligt zeer hoog bij deze doelgroep (EMCDDA, 2001) en heel wat drugverslaafden kampen met een bijkomende psychiatrische problematiek (Dom, 1999; Eland-Goossensen et al., 1997; Van Limbeek et al., 1993). Tenslotte komt een groot aantal druggebruikers in contact met politie of justitie omwille van de illegaliteit van deze middelen en de ermee gepaard gaande financiële problemen. Onderzoek wijst uit dat wanneer bij de behandeling van druggebruikers ook voldoende aandacht wordt besteed aan bijkomende problemen, duidelijke verbeteringen vastgesteld kunnen worden op verschillende leefgebieden zoals familiale en sociale relaties, tewerkstelling en psychische problemen (McLellan et al., 1993; Siegal et al., 1995). Een goede aaneenschakeling van verschillende diensten die op deze gebieden hulp verlenen zal dan ook erg belangrijk zijn, naast het bewaken van de zorgcontinuïteit. Verschillende factoren kunnen echter de afstemming en coördinatie van de hulpverlening aan personen met een complexe en meervoudige problematiek in de weg staan: het bestaande subsidiesysteem, concurrentie tussen voorzieningen en sectoren, het hanteren van bepaalde uitsluitingscriteria en het feit dat samenwerking tussen voorzieningen slechts minimaal beloond wordt.

10


Case management wordt als een belangrijke aanvulling gezien bij het bestaande hulpverleningsaanbod voor druggebruikers. Vooreerst helpt deze methodiek om personen in contact te brengen en te houden met de hulpverlening, wat bijdraagt tot de "retentie" of de "tijd in behandeling" – één van de belangrijkste voorspellers van een positieve outcome (Broekaert et al., 1999; Rapp et al., 1998). Bovendien verhoogt de kans op een succesvolle outcome wanneer – naast de verslaving – ook andere problemen aangepakt worden (McLellan et al., 1993). Tenslotte blijkt de verbeterde coördinatie en afstemming van de hulpverlening een belangrijke bijdrage van het case management, waardoor de cliënt de hulpverlening meer als een geheel ervaart en meer zorg op maat aangeboden krijgt.

1.3. Wat is case management precies? Verschillende auteurs hebben de afgelopen jaren bijgedragen tot de theorievorming over case management, maar het ontbreekt nog steeds aan een algemeen aanvaarde definitie (Wolf, 1995b). Volgens Ridgely & Willenbring (1992) is dit te wijten aan het feit dat men met elke toepassing van deze methodiek andere doelstellingen nastreeft. Bovendien is case management niet het terrein van één bepaalde discipline of beroepsgroep. Daarnaast bepalen contextuele factoren zoals het bestaande zorgsysteem en de doelgroep mee de definiëring van case management. Hoewel geen consensus bestaat over de definitie van case management, blijken coördinatie en afstemming van de hulpverlening door één persoon, cliëntgerichtheid en zorgcontinuïteit centraal te staan in de meeste van deze definities (cf. Tabel 1). Tevens wordt duidelijk dat case management geen duidelijk afgebakende methodiek is, maar veeleer een continuüm van een aantal verschillende modellen (cf. 1.3.3) met een aantal gemeenschappelijke principes (cf. 1.3.1) en functies (cf. 1.3.2). TABEL 1: OVERZICHT VAN EEN AANTAL DEFINITIES VAN CASE MANAGEMENT (CF . VANDERPLASSCHEN ET AL., 1999)

Case management bestaat uit een grote variëteit aan diensten (ondersteuning, advocacy, linking, assessment, outreach, nazorg), die door één iemand of één team worden opgenomen (Graham et al., 1995). Case management is een functie die te maken heeft met de integratie van zorg op het niveau van de cliënt en die belangrijke taken inhoudt, zoals het maken van afspraken, verwijzen, regelen en evalueren van zorg, coördinatie van activiteiten en belangenbehartiging (Bachrach, 1981). Een cliëntgerichte strategie voor het bevorderen van de coördinatie tussen diensten (Moxley, 1989). Op een gecoördineerde en geïntegreerde manier de hulp verstrekken die men nodig heeft op een bepaald moment (Bokos et al., 1992). Case management is het organiseren van de hulp- en dienstverlening bij een complexe en langdurige problematiek om de cliënt zo min mogelijk hulpbehoevend en van anderen afhankelijk te leren zijn (van Riet & Wouters, 1996).

11


1.3.1. Basisprincipes van case management Bij de beschrijving van de basisprincipes van case management worden door verschillende auteurs andere accenten gelegd. Bachrach (1981) weerhoudt 7 kenmerken van zorgcontinuïteit bij chronisch psychiatrische patiënten: longitudinaal, geïndividualiseerd, comprehensief, flexibel, persoonlijk, toegankelijk en cohesief. Volgens andere auteurs (Moxley, 1989; van Nijnatten, 1991) wordt case management gekenmerkt door continuïteit, planmatigheid, coördinatie, organisatie, communicatie en systematiek. Polstra (1997) vindt dat het aangaan van een relatie met een cliënt centraal staat bij case management. De uiteindelijke bedoeling van deze methodiek is de efficiëntie en effectiviteit van de hulpverlening te verhogen (Muzekari & Mattix, 1997) en de communicatie tussen diensten te verbeteren (Godley et al., 1994). Van Riet & Wouters (1996) typeren case management als een vernieuwende hulpverleningsvorm, vooral omwille van de combinatie van een aantal specifieke zorgprincipes: - de hulpvraag van de cliënt vormt het uitgangspunt van de zorg en niet het bestaande hulpverleningsaanbod; - men gaat niet louter uit van de beperkingen van een bepaalde cliënt, maar houdt ook rekening met diens mogelijkheden; - cliënten worden als personen met mogelijkheden betrokken bij de hulpverlening (bv. in functie van het opstellen van het handelingsplan); - de hulpverlening is gebaseerd op een individueel handelingsplan; - zowel professionelen als cliënten en hun directe omgeving kunnen deel uitmaken van het team dat de begeleiding opvolgt; - het sociaal netwerk van de cliënt wordt zoveel mogelijk betrokken bij het hulpverleningsproces. Hiermee sluit men nauw aan bij actuele trends als "empowerment", "accountability", "feedback" en "management" (ibid.). Hoewel de doelstellingen van elk case management-project anders zullen zijn, kunnen volgens Willenbring (1996) 4 grote doelstellingen onderscheiden worden van case management in de verslavingszorg: - efficiency (efficiëntie); - accountability (verantwoording); - accessibility (toegankelijkheid); - continuity of care (zorgcontinuïteit). Met efficiëntie verwijst hij naar het aanbieden van zorg op maat, waarbij gezorgd wordt dat iemand de hulp krijgt die hij op dat ogenblik nodig heeft. Verantwoording houdt in dat iemand de eindverantwoordelijkheid draagt voor de hulpverlening en het hulpverleningsproces opvolgt, zodat de cliënt de vereiste hulp ontvangt of over een aanspreekpunt beschikt wanneer dit niet gebeurt. Toegankelijkheid betekent dat men een beroep kan doen op de hulp die men op een bepaald moment nodig heeft, zonder daarbij belemmerd te worden door bepaalde exclusiecriteria, lange wachtlijsten of financiële drempels. Continuïteit tenslotte betreft het longitudinaal en cross-sectioneel karakter van de zorg, waarbij cliënten over een langere periode opgevolgd worden ongeacht de plaats waar ze verblijven (bv. in de thuissituatie, in een bepaalde voorziening).

12


In zijn overzichtswerk "Comprehensive case management for substance abuse treatment" beschrijft Siegal (1998) een aantal basisprincipes van case management in de verslavingszorg, die aangeven wat van een case manager verwacht wordt (cf. Tabel 2). TABEL 2: B ASISPRINCIPES VAN CASE MANAGEMENT IN DE VERSLAVINGSZORG (SIEGAL, 1998) - Maatschappijgerichtheid: de uiteindelijke bedoeling van het case management is het zelfstandig functioneren van de cliënt in de samenleving. De gerichtheid op de maatschappij blijkt onder meer uit het feit dat men een beroep doet op bestaande hulpverleningsinitiatieven en streeft naar de integratie van formele zorg en mantelzorg. - Outreaching: het actief opzoeken van cliënten sluit nauw aan bij "maatschappijgerichtheid", en kan verschillende vormen aannemen, zoals het vergezellen van cliënten wanneer ze gaan stempelen of op intakegesprek gaan in een bepaalde voorziening, het opzoeken van de cliënt bij hem thuis, … Op die manier kan de case manager de leefwereld van zijn cliënt beter leren kennen, begrijpen en waarderen. Outreaching kan eveneens helpen om (terug) contact op te nemen met bepaalde personen. - Cliëntgerichtheid: de cliënt staat centraal en beslist uiteindelijk zelf. De case manager zal wel samen met de cliënt een aantal keuzemogelijkheden overlopen, maar dringt zich zo weinig mogelijk op. Hiervoor is het erg belangrijk dat de case manager zich goed kan inleven in de leefwereld van zijn cliënt. - Comprehensief: het case management beperkt zich niet tot problemen die verband houden met druggebruik: men kan bij de case manager ook terecht met bv. gezondheids-, sociale of juridische problemen. Het is de bedoeling dat case manager en cliënt samen op zoek gaan naar een geschikte oplossing voor deze problemen. - Contactpersoon: de case manager draagt de verantwoordelijkheid voor de regie van het hulpverleningsproces dat door verschillende hulpverleners wordt ingevuld. Wederzijdse communicatie tussen alle betrokkenen (cliënt, omgeving, andere hulpverleners, …) is hierbij onontbeerlijk, waarbij de case manager als aanspreekpunt fungeert. - Overspannen van de hulpverlening: case managers worden in de literatuur vaak omschreven als "boundary spanners", omdat ze de grenzen van een bepaalde organisatie overstijgen en daardoor de samenwerking tussen diensten vereenvoudigen. - Onafhankelijkheid: het is heel belangrijk dat de case manager een onafhankelijke positie bekleedt tegenover de cliënt en de betrokken organisaties. De case manager is in de eerste plaats een vertegenwoordiger van de cliënt, die geen baat heeft bij deze of gene verwijzing en die niet gebonden wordt door onderlinge afspraken tussen bepaalde voorzieningen. - Pragmatisch en aansluitend bij de noden van cliënten: voordat men hogere doelstellingen kan nastreven, moeten bepaalde basisbehoeften vervuld zijn, zoals eten, onderdak, kledij, transport, kinderzorg, … . In het hulpverleningsplan leggen cliënt en case manager de doelstellingen van de hulpverlening vast. - Flexibiliteit: de case manager moet flexibel zijn, omdat verschillende factoren bepaalde plannen of situaties plots kunnen wijzigen, zoals bv. een gebrek aan materiële hulpbronnen, gebrek aan autonomie van de case manager, het wegvallen van een andere case manager, … . - Anticiperen op bepaalde problemen: door hun nauwe band met cliënten kunnen case managers bepaalde problemen zien aankomen en eventueel op voorhand een aantal regelingen treffen, zodat de probleemsituatie niet uit de hand loopt. - Advocacy: case managers komen op voor de belangen van hun cliënten. Ze hebben niet alleen een sensibiliserende functie tegenover andere hulpverleners en het beleid, maar zullen soms ook als pleitbezorger moeten optreden (bv. plaatsing van de kinderen, opzegging huishuur) of zelfs bepaalde rechten moeten afdwingen. - Cultural responsiveness: de case manager dient gevoelig te zijn voor verschillen tussen personen die verband houden met hun etnische of culturele achtergrond, geslacht, … .

13


De toepassing van case management beperkt zich niet tot een bepaalde fase van het hulpverleningsproces, maar kan op verschillende momenten aangewend worden. Voordat een behandeling opgestart wordt, zal case management vooral gebruikt worden om cliënten te laten aanhaken met de hulpverlening en te motiveren om een behandeling te volgen (Siegal, 1998). Tijdens de eigenlijke behandelingsfase en de periode van nazorg vormt de belangrijkste taak van de case manager de opvolging en coördinatie van het hulpverleningsproces. Bij het begin van de behandeling zullen assessment en planning een belangrijke plaats innemen, terwijl terugval- en hervalpreventie vaker aan bod zullen komen tijdens de vervolgbehandeling. Het is tenslotte belangrijk om case management duidelijk af te bakenen in de tijd. Het handelingsplan en de gerealiseerde doelstellingen vormen een goede indicator voor het beëindigen van het case management, maar men moet ook oog hebben voor het zelfstandig functioneren van de cliënt. Volgens Kroon (1996) zullen de wensen van de cliënt en de kwaliteit van de beschikbare alternatieven in belangrijke mate richtinggevend zijn bij de beslissing of de inzet van een case manager nog nodig is. Case management moet gestopt worden wanneer deze interventie te zwaar (bv. cliënt heeft weinig of geen begeleiding nodig) of te licht blijkt (bv. bij langdurige opname van een cliënt). Van Riet en Wouters (1996) beschouwen case management als een soort leerproces, dat op een bepaald moment afgesloten kan worden. Het stopzetten van case management mag dan ook geen plotse gebeurtenis zijn, maar eerder een proces dat een aanvang neemt bij het opstarten van deze interventie (Siegal, 1998). Een formele afronding van het case management met een bespreking van wat cliënten positief en eerder negatief vonden, maakt hier deel van uit.

1.3.2. Taken en functies van de case manager Hoewel geen eensgezindheid bestaat over de definitie, worden meestal wel dezelfde basisfuncties vermeld van case management in de verslavingszorg: assessment, planning, linking, monitoring en advocacy (cf. Graham & Birchmore Timney, 1990; Ashery, 1992a; Willenbring, 1996; Siegal, 1998). Omdat verschillende auteurs (cf. Godley et al., 1994; Ridgely, 1996) een aantal bijkomende functies aangeven, opteerden we voor een meer omvattende beschrijving van de taken en functies van de case manager zoals beschreven door Moxley (1989) en van Riet & Wouters (1996) (cf. Tabel 3). Het uitvoeren van deze basisfuncties is een cyclisch proces, waarbij vooral de directe en indirecte interventies herhaaldelijk en afwisselend opgenomen zullen worden door de case manager. ??Assessment Assessment is de verzamelnaam voor alle activiteiten die voorafgaan aan het opstellen of bijsturen van het handelingsplan. Hierbij inventariseert men de mogelijkheden en beperkingen van personen op basis van informatie van de cliënt, zijn onmiddellijke omgeving, betrokken hulpverleners, etc.. Bedoeling van deze omvattende assessment is om tot een duidelijke omschrijving van de hulpvraag te komen.

14


??Planning De hulpvraag vormt de basis voor het opstellen van het handelingsplan. In het plan worden de belangrijkste aandachtsgebieden aangebracht met bijhorende concrete doelstellingen, verwachtingen, timing en evaluatiecriteria (Moxley, 1989). Dit plan bevat wie wat waar wanneer hoe en met welk doel zal doen (van Riet & Wouters, 1996). ??Interventie Dit is een brede en overkoepelende term voor verschillende activiteiten van de case manager, waarbij men een onderscheid maakt tussen directe en indirecte dienstverlening. ??

Directe dienstverlening Directe dienstverlening verwijst naar verschillende activiteiten die gericht zijn op de cliënt en die de case manager ook samen met de cliënt doet, zoals het aanleren van vaardigheden, begeleiden, informatie geven, aanmoedigen, tussenkomen bij crisis, etc.. Een specifieke vorm van directe dienstverlening is het geven van therapie, wat kenmerkend is voor het klinisch model van case management (Kroon,1996) (cf. infra). Voorbeelden van directe interventies zijn: het simuleren van een sollicitatiegesprek om een aantal vaardigheden in te oefenen; het geven van informatie aan injecterende druggebruikers over veilig spuiten; het vergezellen van een cliënt naar de VDAB om hem wegwijs te maken in het opleidingsaanbod en het gebruik van de WIS-computer.

??

Indirecte dienstverlening Indirecte interventies hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat het vooral activiteiten van de case manager zijn waarbij de cliënt niet of slechts op indirecte wijze betrokken is. Meestal worden volgende vormen van indirecte interventies onderscheiden: - Outreaching: Outreaching heeft niet enkel betrekking op het in contact brengen van de cliënt met de hulpverlening, maar ook op het actief onderhouden van dit contact. Meer concreet denken we aan de case manager die de cliënt opzoekt in de thuissituatie; de case manager die de cliënt wekelijks opbelt om te horen hoe hij het maakt; de case manager die de cliënt een bezoek brengt in de gevangenis; etc.. - Linking: Linking betreft het betrekken van andere hulpverleners bij de hulpverlening aan een bepaalde cliënt. Dit kan verschillende vormen aannemen: een verwijzing, het regelen van afspraken met andere hulpverleners, het organiseren van overleg, het vormen van een netwerk rond een bepaalde cliënt. Een voorbeeld van linking is de case manager die een cliënt verwijst naar een centrum geestelijke gezondheidszorg omwille van depressieve klachten of die alle betrokkenen samenbrengt om een oplossing te zoeken voor de steeds terugkerende kortdurende opnames van een cliënt. - Coördinatie: De case manager heeft een belangrijke coördinerende taak en moet zorgen voor de afstemming van de verschillende interventies, zodat deze als een samenhangend geheel ervaren worden. Ook het geven en ontvangen van informatie over cliënten maakt hier deel van uit (Graham et al., 1995). Meer concreet betreft dit onder meer het organiseren van een "case conference" met de bedoeling de interventies van verschillende diensten beter op elkaar af te stemmen of het geven van informatie over een bepaalde cliënt wanneer deze opgenomen wordt in een bepaalde voorziening. Linking en coördinatie hangen nauw samen met elkaar en zijn niet altijd even duidelijk te onderscheiden.

15


- Advocacy: Deze term verwijst naar alle activiteiten die bedoeld zijn om iets te bekomen voor de cliënt (belangenbehartiging). Het betreft onder meer het opkomen voor de belangen van de cliënt (bv. wanneer deze dreigt uit zijn huis gezet te worden wegens niet betalen van de huishuur), het bemiddelen bij een bepaalde voorziening in functie van een nieuwe opname na eerdere mislukte behandelingen in deze dienst, etc.. Naast deze bemiddelende functie hebben case managers ook een belangrijke signalerende opdracht naar de overheid toe. Case managers zijn hiervoor immers goed geplaatst, gezien ze vooral in contact komen met kwetsbare groepen druggebruikers. ??Monitoring "Monitoring" verwijst naar de opvolging van het zorgenplan en het hulpverleningsproces (procesbewaking). De taak van de case manager bestaat erin het hulpverleningsproces op geregelde tijdstippen te evalueren en na te gaan of het handelingsplan gevolgd wordt (van Riet & Wouters, 1996). ??Evaluatie In tegenstelling tot "monitoring" verwijst evaluatie eerder naar het geleverde product en de uitkomst van de hulpverlening. Hierbij evalueert men de relevantie en effectiviteit van de hulpverlening, gaat men na of de doelstellingen bereikt werden en in welke mate cliënten tevreden zijn met de geleverde hulp. TABEL 3: B ASISFUNCTIES VAN DE CASE MANAGER (CF . M OXLEY, 1989; VAN RIET & W OUTERS, 1996) 1. Assessment 2. Planning 3. Interventies - directe interventies: informeren, aanleren van vaardigheden, ondersteunen, crisisinterventie, adviseren, begeleiden, coaching, etc. - indirecte interventies: outreaching, linking, advocacy, coördinatie, belangenbehartiging, bemiddeling, signaleren, etc. 4. Monitoring 5. Evaluatie

De hiervoor beschreven basisfuncties van de case manager kunnen zowel door één persoon als door een team uitgevoerd worden (Wolf, 1995a; Craig & Pathare, 1996). Bovendien is case management niet gereserveerd voor een bepaalde beroepsgroep: verschillende professionelen (bv. sociaal werkers, (sociaal) verpleegkundigen, psychologen, etc.), maar ook vrijwilligers, familieleden of zelfs cliënten kunnen als case manager fungeren (Breda & Jeuris, 1986; van Riet & Wouters, 1996).

16


1.3.3. Modellen van case management Op basis van de doelstellingen van de interventie en van de mate waarin bepaalde basisfuncties opgenomen worden en de cliënt bij de hulpverlening betrokken wordt, kunnen verschillende modellen van case management onderscheiden worden. Verschillende auteurs (cf. Borgermans et al., 1996; Peterson et al., 1997) omschrijven case management als een continuüm van initiatieven met aan het ene uiteinde het makelaarsmodel en aan de andere kant het rehabilitatieof klinisch model van case management. In zijn doctoraatsproefschrift onderscheidt Kroon (1996) 6 modellen van case management voor de zorg voor chronisch psychiatrische patiënten: zorgcoördinatie, "strengths based" case management, Assertive Community Treatment, assertive outreach, het rehabilitatiemodel en klinisch case management. Hij maakt hierbij het expliciete onderscheid tussen het klinische en het rehabilitatiemodel van case management (cf. infra) en benoemt ook "assertive outreach" als model (sterke nadruk op outreaching en minder op de comprehensieve probleemaanpak), wat bij andere auteurs meestal ondergebracht wordt onder "Assertive Community Treatment". Hij gebruikt de benaming "zorgcoördinatie" om het "makelaarsmodel" van case management aan te duiden. Tenslotte geeft hij aan dat "intensief case management" verwijst naar alle vormen van case management waarbij één fulltime case manager maximum 20 cliënten begeleidt waar hij minstens wekelijks contact mee heeft. In de Amerikaanse literatuur over case management in de verslavingszorg worden meestal 4 modellen van case management onderscheiden: het Brokerage-model, het Personal Strengthsmodel, het Assertive Community Treatment-model en het Clinical of Rehabilitation-model (Rohrer et al.,1996; Siegal, 1998). Het makelaarsmodel (brokerage model) van case management is vooral gericht op het identificeren van de voornaamste problemen en het gericht verwijzen van een zeer groot aantal cliënten (>100 per case manager). De contacten tussen case manager en cliënt zijn meestal kortdurend en er wordt weinig aandacht besteed aan planning, opvolging en belangenbehartiging. De case manager fungeert als een soort poortwachter, die instaat voor de zorgcoördinatie op het niveau van de voorzieningen. Evaluatiestudies naar het effect van deze methodiek zijn weinig positief (Kroon, 1996). Als voornaamste voordeel wordt het bevorderen van de toegankelijkheid van de hulpverlening gemeld. Implementatie van dit model van case management lijkt dan ook enkel aangewezen op plaatsen waar de toegang tot de hulpverlening sterk bemoeilijkt wordt door allerlei drempels (bv. lange wachtlijsten, strenge exclusiecriteria). Op een aantal plaatsen gebruikt men een makelaarsmodel van case management voor het opzetten van een centrale of gecentraliseerde intake. Het "generalist" model is een specifieke vorm van het makelaarsmodel met een bredere focus en een kleinere case-load (Kroon, 1996). Het "strengths based-model" van case management werd ontwikkeld met de bedoeling mensen met chronisch psychiatrische problemen te ondersteunen bij hun overgang van een instelling naar een meer zelfstandige woon- en leefvorm. Men biedt deze personen ondersteuning bij hun zoektocht naar meer controle over hun eigen leven, voornamelijk door een beroep te doen op hun sterktes en mogelijkheden (Saleebey, 1997). Binnen dit model wordt vooral het belang van de relatie tussen case manager en cliënt, outreaching en de betrokkenheid van informele netwerken beklemtoond.

17


De toepassing van dit model van case management is zeer sterk cliëntgericht en leidt tot zeer positieve resultaten bij verschillende doelgroepen; bovendien blijkt uit de onderzoeksresultaten (cf. Hoofdstuk 3) dat er nood is aan een benadering waarbij men meer oog heeft voor de mogelijkheden van cliënten en hulpbronnen in hun omgeving. Daarom wordt in het volgende deel dieper ingegaan op de toepassing van de "strengths based"-benadering bij druggebruikers (cf. 1.3.4.). Ook het Assertive Community Treatment-model van case management ontstond binnen de zorg voor chronisch psychiatrische patiënten. Binnen dit model staan volgende aspecten centraal: contact leggen met cliënten in hun eigen omgeving, gerichtheid op dagdagelijkse problemen, regelmatige contacten tussen case manager en cliënt, beperkte case-load, belangenbehartiging, teamgerichte aanpak en langdurige betrokkenheid. Bovendien vormt de "assertiviteit" van de case manager een belangrijk kenmerk: hij wacht niet tot de cliënt naar hem toekomt, maar zoekt deze zelf actief op. Zorgcontinuïteit, een ruime bereikbaarheid van de case manager en het voorkómen van een heropname vormen belangrijke doelstellingen binnen Assertive Community Treatment (Scarpitti et al., 1994). In verschillende evaluatiestudies werd dit model van case management onderzocht en heel wat studies wijzen op de positieve effecten van deze interventie, zoals het verminderd aantal opnames (cf. infra). Binnen het klinische of rehabilitatiemodel worden een aantal klinische functies (therapie) gecombineerd met case management in functie van het herstel van de cliënt. Aangezien het niet altijd mogelijk of wenselijk is om de opvolging en begeleiding van cliënten te scheiden van de therapie, zal het in sommige gevallen aangewezen zijn om de hulpverleningscontacten zoveel mogelijk te beperken tot één persoon (bv. bij druggebruikers met comorbiede problematiek). De activiteiten van de case manager zijn binnen dit model niet enkel gericht op de cliënt, maar ook op de omgeving (bv. psychotherapie, aanleren van specifieke vaardigheden, familietherapie). Overdracht en tegenoverdracht tussen cliënt en case manager kunnen echter belangrijke struikelblokken vormen. Kroon (1996) maakt een expliciet onderscheid tussen beide modellen: het rehabilitatiemodel is vooral gericht op het (zelfstandig) functioneren van de cliënt in zijn eigen omgeving, maar niet op het verlichten van de symptomen en klachten van de cliënt. Bij het klinisch case management is er sprake van een therapeutische relatie tussen case manager en cliënt. De case manager staat de cliënt bij en verleent steun met de bedoeling de zelfredzaamheid van de cliënt te bevorderen.

In Tabel 4 wordt het onderscheid tussen deze verschillende modellen samengevat op basis van volgende variabelen: outreaching, assessment, planning, linking, opvolging, therapie en aanleren van vaardigheden, informele zorg, crisisopvang, advocacy en de mate van directe dienstverlening (Siegal, 1998). Uiteraard betreft dit een theoretisch onderscheid en komen in de praktijk verschillende mengvormen voor.

18


TABEL 4: OVERZICHT VAN KARAKTERISTIEKEN VAN CASE MANAGEMENT-MODELLEN IN DE VERSLAVINGSZORG (SIEGAL, 1998) Makelaars- / "generalist"-model

"Strengths based" model

Assertive Community Treatment

Klinisch / rehabilitatiemodel

Outreaching

Geen outreaching of opsporen van de cliënt

Soms outreaching of opsporen van de cliënt



Assessment

Korte assessment in functie van verwijzing

Strengths based assessment m.b.t. verschillende leefgebieden

Omvattende assessment op bio-psycho-sociaal vlak

Omvattende assessment op bio-psycho-sociaal vlak

Planning

Beperkte handelingsplanning

Cliëntgestuurde handelingsplanning m.b.t. verschillende leefgebieden

Omvattende handelingsplanning

Omvattende handelingsplanning

Linking

Case manager verwijst cliënt of cliënt neemt hiertoe zelf het initiatief

Zoals afgesproken met cliënt, kan deze zelf of de case manager andere diensten contacteren

Gebeurt enkel indien nodig, maar maakt wel deel uit van de case management-taken

Zoals afgesproken met cliënt, kan deze zelf of de case manager andere diensten contacteren

Opvolging

Verwijzingen worden slechts in beperkte mate opgevolgd

Intensieve opvolging van verwijzingen



Therapie + aanleren vaardigheden

Voor therapie en training van vaardigheden worden cliënten verwezen

Case managers beperken zich meestal tot het beantwoorden van vragen van cliënten

Therapie en training van vaardigheden kunnen deel uitmaken van dit model

Therapie staat centraal in dit model

Informele zorg

Geen bijdrage aan het ontwikkelen van het informeel netwerk rond de cliënt

Het ontwikkelen van het informeel netwerk van de cliënt staat centraal

Uitbouw van het informeel netwerk bv. door oprichten van drop-in centra of shelters

Tijdens de therapie wordt veel aandacht besteed aan de familie en zelfhulp

Crisisopvang

Enkel voor bepaalde crisissituaties kan men een beroep doen op de case manager (bv. huisvesting)

Gericht op het stabiliseren van de crisissituatie + verwijzen van de cliënt

Gericht op het stabiliseren van de crisissituatie + verwijzen van de cliënt

Gericht op het stabiliseren van de crisissituatie + verwijzen van de cliënt + verderzetten therapie

Advocacy

Advocacy blijft beperkt

Advocacy m.b.t. verschillende leefgebieden



Strengths

Advocacy niet gericht op het ontwikkelen van de mogelijkheden en hulpbronnen van de cliënt

Advocacy in functie van specifieke noden van de cliënt

Advocacy in functie van het ontwikkelen van mogelijkheden en hulpbronnen van de cliënt of als functie van de case manager

Advocacy in functie van specifieke noden van de cliënt

Directe dienstverlening

Directe dienstverlening wordt niet voorzien, maar hiervoor wordt verwezen naar andere diensten

Dienstverlening gericht op het verwerven van bepaalde vaardigheden via bv. rollenspel, meegaan op gesprek

Directe dienstverlening vormt een wezenlijk onderdeel van dit model

Directe dienstverlening vormt een wezenlijk onderdeel van dit model

19


Polstra (1997) onderscheidt bovenstaande modellen op basis van 2 parameters: de mate waarin de case manager aan directe dienstverlening doet en de mate waarin het case management gericht is op de cliënt of op het zorgsysteem (cf. Tabel 5). Hoewel het een ideaaltypisch model betreft, verduidelijkt het een aantal belangrijke verschillen tussen deze 4 modellen. Ook van Riet & Wouters (1996) maken een vergelijkbaar onderscheid tussen cliënt- en instellingsgericht case management. Bij cliëntgericht case management is het vooral de cliënt met zijn hulpvraag die het hulpverleningsproces stuurt, terwijl bij instellingsgericht case management voorzieningen en afspraken tussen voorzieningen in belangrijke mate dit proces sturen. TABEL 5: ONDERSCHEID TUSSEN MODELLEN VAN CASE MANAGEMENT (POLSTRA, 1997) Gericht op het zorgsysteem

Gericht op de cliënt

Weinig directe dienstverlening

Makelaarsmodel (Type 1)

Persoonlijke Groei-model (Type 2)

Veel directe dienstverlening

Allesomvattend model (Type 3) 1

Rehabilitatiemodel (Type 4)

Het makelaarsmodel vormt vooral een antwoord op de discontinuïteit en de versnippering in de (geestelijke) gezondheidszorg, waarbij een case manager de zorg coördineert voor een groot aantal cliënten en niet of nauwelijks instaat voor directe dienstverlening. In het persoonlijke groei-model wordt de cliënt zoveel mogelijk bij het hulpverleningsproces betrokken en wordt vooral een beroep gedaan op de mogelijkheden en hulpbronnen van de cliënt en zijn omgeving, waardoor de directe dienstverlening door de case manager beperkt blijft. Binnen het allesomvattend model levert de case manager verschillende vormen van directe dienstverlening (bv. outreaching, belangenbehartiging, aanleren vaardigheden), maar is hij ook bezig met de afstemming en coördinatie van de hulp- en dienstverlening. Het rehabilitatiemodel combineert tenslotte directe dienstverlening met een sterke gerichtheid op het individu, wat onder meer blijkt uit de beperkte case-load binnen dit model.

1.3.4. Het "strengths based"-model van case management De toepassing van "strengths based" case management in de verslavingszorg vormde een reactie op het traditionele medische hulpverleningsmodel, waarbij de nadruk op de pathologie ligt en de inbreng van de cliënt beperkt is (Siegal et al., 1995). Binnen dit model van case management doet men een beroep op de mogelijkheden en sterktes van personen en op de hulpbronnen in hun omgeving. Door de toepassing van deze methodiek wil men beter inspelen op de ontkenning en weerstand tegen verandering bij deze doelgroep (Rapp, 1997; Brun & Rapp, 2001). "Strengths based" case management is gericht op het ontwikkelen van vaardigheden en het vergroten van de autonomie (Siegal et al., 1997). De case manager heeft vooral een faciliterende functie en belangenbehartiging vormt één van zijn voornaamste taken. 1

Polstra (1997) rekent Assertive Community Treatment en andere vormen van intensief case management tot de allesomvattende modellen.

20


In de "strengths based"-benadering van case management staan 5 basisprincipes centraal (Siegal et al., 1995; Rapp, 1997; Rapp, in press): - het stimuleren van cliënten om een beroep te doen op de eigen mogelijkheden en hulpbronnen in de omgeving; - cliënten bepalen de doelstellingen van de hulpverlening en worden aangemoedigd bij het zoeken naar deze hulpbronnen; - het bevorderen van de relatie tussen case manager en cliënt is belangrijk, gezien coördinatie van de hulpverlening en advocacy belangrijke taken zijn van de case manager; - de maatschappij wordt niet als een barrière beschouwd, maar wel als een aangrijpingspunt voor verandering; case managers gaan samen met cliënten op zoek naar hulpbronnen in de omgeving en fungeren als rolmodellen; - case management gebeurt niet van achter het bureau, maar men benadert de cliënt in zijn eigen leefomgeving. Hierdoor leert de case manager beter de leefsituatie van zijn cliënten kennen en de problemen waar ze mee te maken hebben. In functie van de assessment worden sterke en zwakke punten van de cliënt nagegaan op verschillende leefgebieden: dagelijkse activiteiten (ADL), financiële situatie, vrije tijd, relaties, leefsituatie, opleiding en tewerkstelling, gezondheid, interne bronnen ("internal resources") en herstel (Rapp et al., 1994). De beoordeling van deze verschillende leefgebieden door de cliënt en de case manager vormen de basis voor het opstellen van het hulpverleningsplan. Evaluatie van dit model van case management wijst meestal op de positieve resultaten ervan (Kroon, 1996). Tijdens een grootschalig onderzoek ("Enhanced Treatment Project") ging de onderzoeksgroep van de School of Medicine van de Wright State University in Dayton (Ohio) de impact na van "strengths based" case management op de retentie in en de resultaten van de behandeling. Hieruit blijkt dat deze methodiek vooral succesvol is bij het aanmoedigen van druggebruikers om in behandeling te blijven (Rapp et al., 1998). Ongeacht het soort behandeling dat gevolgd werd, had deze verhoogde retentie een positief effect op verschillende outcome-variabelen, zoals verminderd druggebruik, minder criminaliteit en een hogere graad van tewerkstelling (Siegal et al., 1997). Ook een tevredenheidsonderzoek bij een tiental druggebruikers toont aan dat de waarde van case management vooral ligt in het aanmoedigen van cliënten om in behandeling te blijven (Brun & Rapp, 2001). Cliënten waarderen bovendien sterk de persoonlijke relatie met hun case manager en vinden de belangenbehartiging ("advocacy") door hun case manager zeer waardevol.

1.3.5. Case management bij specifieke doelgroepen Omdat case management zich goed leent voor de hulpverlening aan personen met problemen op verschillende leefgebieden, wordt deze methodiek toegepast bij een aantal specifieke doelgroepen zoals allochtone druggebruikers, HIV-besmette druggebruikers, druggebruikers met een bijkomende psychiatrische problematiek, druggebruikende moeders met jonge kinderen, gedetineerde druggebruikers, druggebruikende adolescenten, etc. (Siegal, 1998). Gezien justitiële cliënten en druggebruikers met een bijkomende psychiatrische problematiek in de federale drugnota (Federale Regering, 2001) naar voren geschoven worden als belangrijke risicogroepen en gezien de groeiende aandacht voor verslaafde moeders met jonge kinderen, worden deze drie doelgroepen hieronder besproken.

21


Druggebruikers met bijkomende psychiatrische problemen Uit onderzoek blijkt dat heel wat druggebruikers naast hun middelenafhankelijkheid ook last hebben van andere psychiatrische stoornissen (Van Limbeek et al., 1993; Eland-Goossensen et al., 1997). De fragmentatie van het hulpverleningsaanbod heeft dikwijls voor gevolg dat beide stoornissen moeilijk tegelijk aangepakt kunnen worden en slechts op een beperkt aantal plaatsen bestaat een geïntegreerd hulpverleningsaanbod voor deze doelgroep. Een belangrijke opdracht van de case manager zal dan ook bestaan uit het "forceren" van de toegang tot bepaalde diensten (Siegal, 1998). In bepaalde voorzieningen worden cliënten immers geweigerd omwille van hun verslaving, omdat ze een onderhoudsbehandeling met methadon volgen of omdat ze medicamenteus behandeld worden voor hun psychiatrische problematiek. Anderzijds blijkt het voor deze doelgroep niet evident inzicht te verkrijgen in hun verslaving, blijkt de behandeling soms te confronterend of weigeren sommige cliënten om psychotrope medicatie in te nemen. Het laten aanhaken met de hulpverlening en het motiveren van cliënten zal dan ook centraal staan in het case management bij deze doelgroep (Mason & Siris, 1991). Bovendien zal de case manager moeten waken over de naadloze overgang tussen verschillende modules en zal hij verantwoordelijk zijn voor de coördinatie van en de communicatie tussen de betrokken diensten. Drugverslaafde moeders met jonge kinderen Ook bij zwangere drugverslaafde vrouwen en verslaafde moeders met jonge kinderen is meestal sprake van een complexe problematiek. Deze doelgroep vindt echter slechts moeizaam de weg naar de hulpverlening, onder meer omwille van de stigmatisering door de maatschappij en de hulpverlening (Derluyn et al., 2000). Bovendien houdt de keuze van de moeder voor een (residentiële) behandeling meestal in dat ze haar kind moet afstaan, wat maakt dat velen hiervan afzien. Verslaafde moeders die blijven samenleven met hun kind, leven echter met de constante dreiging dat hun kind vroeg of laat geplaatst kan worden. Case management kan aangewend worden om tegemoet te komen aan de problemen van deze moeders en hun kinderen door bijvoorbeeld moeders aan te moedigen om in behandeling te gaan (of te blijven) of door moeders die thuis wonen te helpen bij het opmaken van een plan voor het creëren van een veilige leefomgeving voor hun kind (Siegal, 1998). Linking, coördinatie en advocacy zullen belangrijke opdrachten zijn van case managers die met deze doelgroep werken, gezien deze cliënten met allerlei diensten in contact komen en soms geen rekening gehouden wordt met hun specifieke problemen. Uit onderzoek van Poland Laken & Ager (1996) blijkt dat intensief case management één van de factoren is die de contacten met de hulpverlening van zwangere verslaafde vrouwen bevordert en bijdraagt tot een verhoogde retentie in behandeling. Justitieel case management Case management blijkt ook een geschikte methodiek voor het begeleiden en opvolgen van justitiële cliënten (Siegal, 1998). Heel wat druggebruikers komen immers in aanraking met justitie. Justitieel case management kan bijdragen tot het motiveren van gedetineerden om een behandeling te volgen en tot het opvolgen van deze personen bij de reclassering. Als gevolg van het verplichte karakter van deze vorm van case management blijven deze personen bovendien langer in contact met de hulpverlening, wat de kans verhoogt op een positieve outcome (ibid.).

22


Een andere belangrijke bijdrage kan liggen in het adequaat gebruik maken van hulpbronnen in de omgeving of in het aanleren van bepaalde vaardigheden. Case management draagt bovendien bij tot het verkleinen van de kloof tussen justitie en de drughulpverlening. Zowel voorwaardelijk of niet-veroordeelde druggebruikers als druggebruikende gedetineerden die voorwaardelijk of vervroegd vrijgelaten worden, kunnen in aanmerking komen voor justitieel case management. Een duidelijk voorbeeld van deze vorm van case management is het Amerikaanse TASCprogramma (Treatment Alternatives for Safe Communities), waarbij recidiverende delinquente druggebruikers opgevolgd werden door een case manager met de bedoeling de continuïteit van het hulpverleningsproces te garanderen en het recidivisme te verminderen (Siegal, 1998). Evaluatie van case management bij justitiële cliënten maakt duidelijk dat deze methodiek onder meer bijdraagt tot een betere assessment en verwijzing, een effectiever gebruik van de hulpbronnen in de omgeving, het motiveren van gedetineerden voor en het oriënteren naar de hulpverlening, een betere toegang tot en hogere retentie in de behandeling en het uitbouwen van een netwerk rond de cliënt (Siegal, 1998). Justitieel case management brengt echter een aantal specifieke problemen met zich mee, zoals het koppelen van een bestraffend element aan de hulpverleningsrelatie, de ambigue rol van de case manager, de vertrouwelijkheid van de informatie die door de cliënt wordt toevertrouwd, het naast elkaar bestaan van verschillende vormen van case management, etc.. Duidelijke afspraken tussen alle betrokken partijen die vastgelegd worden in procedures en protocollen zullen dan ook cruciaal zijn voor de implementatie van deze vorm van case management.

1.3.6. Waarin verschilt case management van andere hulpverleningsvormen in de verslavingszorg? Het onderscheid tussen case management en andere initiatieven en methodieken binnen de verslavingszorg is niet altijd even duidelijk, gezien bepaalde elementen van case management ook in de reguliere verslavingszorg aan bod komen (Graham & Birchmore Timney, 1990). Volgens Siegal (1998) verschilt case management vooral op volgende punten van (drugvrije) behandeling van druggebruikers ("substance abuse treatment"): het betreft een geheel van activiteiten met de bedoeling druggebruikers te helpen inzicht te verkrijgen in hun problemen, te motiveren, een aantal technieken aan te reiken om abstinent te blijven of hun gebruik te controleren en de verworven vaardigheden te consolideren. Behandeling is vooral gericht op herstel of controle, terwijl case management druggebruikers wil helpen om een aantal hulpbronnen ("resources") in hun omgeving te verwerven. Met deze methodiek wil men cliënten ondersteunen op weg naar herstel en het realiseren van hun doelstellingen. Case management wordt beschouwd als een ondersteunende functie ten aanzien van andere initiatieven in de verslavingszorg en heeft de bedoeling de participatie aan, vooruitgang van, retentie in en positieve outcome van de behandeling te bevorderen (Siegal, 1998). Sullivan et al. (1992) zien in deze methodiek een belangrijke aanvulling van het bestaande hulpverleningsaanbod, omdat case management gericht is op het functioneren van personen in de maatschappij en op het voorkomen van herval of terugval. Het opvolgen van een "case" gedurende een bepaalde periode in functie van de coördinatie van de hulpverlening, is eigen aan case management. De uitgebreide en omvattende assessment, het opstellen van een samen-

23


hangend hulpverleningsplan en het regelmatig evalueren van de doelstellingen en resultaten van de hulp- en dienstverlening ("monitoring" en "evaluatie") zijn typisch voor case management, hoewel bepaalde basisfuncties van de case manager ook opgenomen worden door andere hulpverleners (van Riet & Wouters, 1996).

1.4. Implementatie van case management Heel wat literatuur over case management houdt verband met de implementatie van deze methodiek (cf. Bokos et al., 1992; Wolf, 1995b; Siegal, 1998). In het eindrapport over het vooronderzoek (Vanderplasschen et al., 1999) werd reeds uitvoerig stilgestaan bij een aantal basisvoorwaarden voor de implementatie van case management, zodat we ons hier beperken tot een aantal belangrijke aandachtspunten. We bespreken achtereenvolgens de conceptualisering van deze methodiek (1.4.1.), een aantal adviezen voor de implementatie van case management (1.4.2.) en de implementatie van het proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen (1.4.3.).

1.4.1. Conceptualisering van een case management-project Verschillende contextuele factoren liggen aan de basis van de soms grote onderlinge verschillen tussen case management-projecten (Rapp, pers. comm., 7-3-2001). De manier waarop dergelijke projecten uitgebouwd worden, hangt immers samen met verschillende factoren (Siegal, 1998): - participerende voorzieningen: niet alleen het aantal en het soort voorzieningen is van belang, maar ook hun onderlinge (historische) banden en eventuele weerstanden; centra moeten voordelen zien in samenwerking of zullen anders afhaken; - ligging en bereikbaarheid: geografische factoren zoals afstand, ligging, toegankelijkheid en bereikbaarheid zullen in grote mate bepalen met wie case managers zullen samenwerken en welke cliënten ze zullen bereiken; - financiële steun: de mate waarin de overheid extra middelen voorziet voor dergelijk project dan wel of men hiervoor aangewezen is op bestaande middelen. Daarnaast zullen ook het model van case management, de doelstellingen en de doelgroep bijdragen tot deze verscheidenheid. Het theoretisch raamwerk van Robinson & Bergman (1989) laat niet alleen toe om de verschillen tussen case management-projecten beter te begrijpen, maar schetst bovendien een aantal keuzes die men moet maken bij het implementeren en operationaliseren van deze methodiek (cf. Tabel 6).

24


TABEL 6: THEORETISCH RAAMWERK VAN ROBINSON & B ERGMAN (1989) VOOR HET CONCEPTUALISEREN VAN CASE MANAGEMENT

Gerichtheid op de cliënt: in welke mate is het case management vooral gericht op het tegemoet komen aan de hulpvraag van de cliënt dan wel op het verbeteren van de samenwerking tussen voorzieningen? Reikwijdte van het case management: is het case management gericht op een specifieke fase van het hulpverleningsproces (bv. nazorg, aanknopen met de hulpverlening) of beslaat het case management het totale hulpverleningsproces? Programmastructuur: hoe wordt het case management georganiseerd? Wordt een onafhankelijke dienst gevormd die hiervoor instaat of wordt case management als module toegevoegd aan bepaalde diensten? Mate van directe dienstverlening: in welke mate doet de case manager aan directe dienstverlening (bv. aanleren van vaardigheden, geven van advies, crisisinterventie) of is hij vooral bezig met de coördinatie van de hulpverlening? Bovendien stelt zich de vraag of de case manager ook tegelijk de therapeut van de cliënt kan zijn. Doelgroep: algemeen geldt als doelgroep binnen het case management cliënten die moeilijk toegang krijgen tot de bestaande hulpverlening of die door hun problematiek met verschillende voorzieningen in contact komen. Deze doelgroep dient nader gespecificeerd en geoperationaliseerd te worden. Training: welke opleiding en training voorziet men voor de case managers? Bovendien moet nagedacht worden over de manier waarop intervisie en supervisie georganiseerd zal worden. Locatie: waar krijgt het case management een plaats? Wordt hiervoor een geheel nieuwe infrastructuur voorzien los van bestaande diensten of krijgt het case management onderdak binnen een bestaande dienst? Het is belangrijk om een laagdrempelige en bereikbare locatie te kiezen, waar de doelgroep mee vertrouwd is. Case manager-cliënt ratio: hoeveel cliënten zal de case manager opvolgen? De case -load van de case manager zal onder meer afhankelijk zijn van de doelgroep, doelstellingen en intensiteit van het case management. Meestal wordt een case-load van 15 à 20 cliënten per case manager vooropgesteld (Kroon, 1996). Vereiste opleiding: verschillende beroepsgroepen komen in aanmerking voor het uitvoeren van case management. Het is belangrijk dat case managers een goede kennis hebben van de sociale kaart in de regio en bedreven zijn in maatschappelijke dienstverlening. Afhankelijk van de doelstellingen van het project kan men opteren voor case managers met of zonder ervaring met de doelgroep. Beschikbaarheid: in welke mate is de case manager beschikbaar? Is hij slechts bereikbaar tijdens de kantooruren of streeft men een ruimere of zelfs permanente bereikbaarheid na? Eventueel kunnen de beperkte openingsuren van het project uitgebreid worden door een ruimere telefonische bereikbaarheid te voorzien. Intensiteit en frequentie: hoe vaak en hoe lang dienen de case manager en zijn cliënt contact te hebben? Streeft men naar lange en bijna dagelijkse contacten of volstaan korte wekelijkse contacten? Duur: bij aanvang van het case management moet de duur van de interventie bepaald worden. Er moeten duidelijke afspraken gemaakt worden met de cliënt wanneer en onder welke omstandigheden het case management zal stopgezet worden. Administratieve bevoegdheid: neemt de case manager ook administratieve taken over van de cliënt of zorgt de case manager er enkel voor dat deze taken opgenomen worden door een andere hulpverlener? 25


1.4.2. Adviezen voor de implementatie van case management Wolf (1995b) vatte de voornaamste aandachtspunten waarmee men rekening moet houden bij de implementatie van case management samen in tien adviezen (cf. Tabel 7). Hierbij legt ze onder meer de nadruk op de integratie van case management als module binnen het bestaande hulpverleningsaanbod en op het belang van netwerkontwikkeling. Bovendien is het belangrijk dat het project een duidelijk gezicht en een vaste plaats krijgt en dat de doelstellingen worden geëxpliciteerd. Zo wordt het voor alle betrokkenen duidelijk waar, wanneer en onder welke voorwaarden men een beroep kan doen op een case manager. Tenslotte is het van belang dat een case manager deeltijds of voltijds vrijgesteld wordt voor deze functie, dat hij kan terugvallen op een aantal collega's en dat er voldoende aandacht besteed wordt aan deskundigheidsbevordering. TABEL 7: TIEN ADVIEZEN VOOR DE IMPLEMENTATIE VAN CASE MANAGEMENT (WOLF , 1995 B) 1. Investeer: de kosten komen immers voor de baten. 2. Integreer het programma in het bestaande aanbod: het case management moet ingebed en verankerd worden in het bestaande hulpverleningsaanbod. 3. Vorm een multidisciplinair team: dit komt niet alleen de cliënt ten goede, maar creëert ook een werkstructuur zodat hulpverleners van elkaar kunnen leren en mekaar kunnen aanvullen. 4. Eén locatie: het case management moet een duidelijke locatie krijgen. 5. Geef de case managers vrijstelling en omschrijf hun taken: case managers moeten voor een voldoende aantal uren vrijgesteld worden (afhankelijk van de case-load) en hun taken moeten duidelijk omschreven worden. 6. Stel een team- of projectleider aan: de projectleider moet een afgebakend werkterrein hebben met duidelijke bevoegdheden en hij moet ook zorgen voor intervisie en bijscholing. 7. Concretiseer en expliciteer de doelstellingen van het case management. 8. Deskundigheidsbevordering: er is nood aan continue deskundigheidsbevordering en reflectie op de gekozen interventies. 9. Houd je bij je leest: de grenzen van het eigen handelen moeten bewaakt worden. Men kan immers niet alles zelf doen. 10. Investeer in netwerkontwikkeling: overleg, goede samenwerking en informatie-uitwisseling tussen alle betrokken partijen zijn belangrijke aspecten binnen case management.

Op basis van onze ervaringen tijdens het proefproject gaan we hierna in op een aantal specifieke aspecten die verband houden met de implementatie van case management: samenwerking en netwerkvorming, communicatie tussen hulpverleners en voorzieningen, en het profiel van de case manager. Samenwerking en netwerkvorming Case managers zijn gericht op het bevorderen van de samenwerking tussen voorzieningen en een betere afstemming van het hulpverleningsaanbod. Siegal (1998) wijst hierbij op het belang van formele samenwerkingsverbanden voor de uitbouw van case management. Tegelijk geeft hij aan dat ook informele factoren (bv. hulpverleners die elkaar kennen) kunnen bijdragen tot deze samenwerking ("social services bartering"). Samenwerking tussen voorzieningen is echter broos en vergankelijk; tevens zijn conflicten mogelijk als gevolg van andere waarden en doelstellingen, onrealistische verwachtingen over de effecten van case management, te veel vergaderingen, verdeling van de beschikbare middelen, … . Open communicatie op alle niveaus en tussen alle betrokkenen en regelmatige bijeenkomsten van de verschillende betrokken partijen bieden hiervoor een goed alternatief.

26


Communicatie tussen hulpverleners en voorzieningen Case management impliceert de communicatie van informatie tussen hulpverleners en voorzieningen (van Achterberg et al., 1995). Dit roept meteen de vraag op wat de wetgeving op de privacy en het beroepsgeheim toelaat inzake het uitwisselen van gegevens tussen hulpverleners binnen een bepaalde dienst en over verschillende diensten heen (cf. Vanderplasschen et al., 1999). De Belgische wetgeving blijft op dit punt erg vaag en blijkt onvoldoende aangepast aan de gewijzigde hulpverleningscontext. Algemeen geldt dat hulpverleners zich moeten houden aan de geheimhoudingsplicht, tenzij een cliënt zijn expliciete toestemming gegeven heeft voor het uitwisselen van informatie met andere hulpverleners (Balthazar, 1997; Hutsebaut, 1998). Binnen een case management-project kan dus informatie uitgewisseld worden tussen bepaalde hulpverleners en diensten, op voorwaarde dat de cliënt hiervoor zijn geïnformeerde toestemming heeft gegeven. Dergelijke geïnformeerde toestemming moet onder meer bevatten welke diensten bij de informatie-uitwisseling betrokken zijn, welke bedoeling de informatieuitwisseling heeft, onder welke voorwaarden deze communicatie plaats vindt, hoelang de verzamelde gegevens bewaard zullen blijven, op welke manier een cliënt zich kan verzetten tegen de verwerking van zijn persoonsgegevens, etc. (Callens, pers. comm., 25-8-1998). Indien ook medische persoonsgegevens uitgewisseld worden tussen voorzieningen, moet dit van arts tot arts gebeuren. Om ook medische persoonsgegevens te kunnen communiceren met of tussen andere beroepsgroepen, moeten leden van andere beroepsgroepen een protocol ondertekenen waarin ze verklaren het medisch beroepsgeheim te respecteren en zich te houden aan de geheimhoudingsplicht (Callens, pers. comm., 25-8-1998). Profiel van de case manager Siegal (1998) beschrijft welke kennis, vaardigheden en attitudes van een case manager verwacht worden (cf. Tabel 8). TABEL 8: KENNIS , VAARDIGHEDEN EN ATTITUDES VAN DE CASE MANAGER (SIEGAL, 1998) - De werking van de meeste hulpverleningsinitiatieven in de omgeving kennen en goede contacten onderhouden met deze voorzieningen. - Cliënten gericht kunnen verwijzen en de coördinatie van de zorg kunnen opnemen. - Het belang van een interdisciplinaire benadering inzien. - Kunnen onderhandelen en opkomen voor de belangen van cliënten. - Cliënten onbevooroordeeld benaderen. - De grenzen in de relatie tussen case manager en cliënt kunnen bewaren. - Verschillende modellen en theorieën kennen over verslaving of afhankelijkheid en over andere problemen die verband houden met druggebruik. - De basisfilosofie, praktijk, beleid en resultaten van de meest courante behandelingsmodellen kennen en inzicht hebben in concepten zoals "herstel", "terugvalpreventie" en "zorgcontinuïteit". - Inzicht hebben in het belang van familie, sociale netwerken, integratieprojecten en zelfhulpgroepen voor de hulpverlening aan en bij het herstel van druggebruikers. - De regelgeving van de ziekteverzekering en de welzijns- en gezondheidszorg kennen en eventuele problemen op dit vlak kunnen oplossen samen met de cliënt. - Inzicht hebben in de rol van de culturele achtergrond van cliënten en de zorgvraag van deze personen kunnen inschatten.

27


1.4.3. Implementatie van case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening2 In oktober 1999 werd gestart met de implementatie van een proefproject case management in 14 voorzieningen die betrokken zijn bij de drughulpverlening in de regio rond Gent (Vanderplasschen & Broekaert, 1999, 2000). In totaal werden 29 cliënten begeleid volgens een methodiek van case management, die het midden houdt tussen het rehabilitatiemodel en Assertive Community Treatment. Zowel ambulante (bv. centra geestelijke gezondheidszorg, medisch-sociale opvangcentra) als residentiële voorzieningen (bv. psychiatrische ziekenhuizen, therapeutische gemeenschappen) participeerden in het proefproject. De doelgroep bestond uit druggebruikers met een langdurige, meervoudige en complexe problematiek, die reeds in verschillende voorzieningen in behandeling waren geweest. Het verbeteren van de coördinatie en continuïteit van de drughulpverlening lag aan de basis van de implementatie van case management (Vanderplasschen et al., 2002). Meer concreet waren de doelstellingen op cliëntniveau: het voorkomen en beperken van herval en heropname, het aanbieden van zorg op maat en zorgcontinuïteit, en het bevorderen van het maatschappelijk functioneren van de cliënt. Op het niveau van de voorzieningen werd gestreefd naar een betere coördinatie van de hulpverlening en een betere communicatie tussen de betrokken hulpverleners. Het belang van de cliënt stond voorop tijdens dit proefproject. Cliënten die wensten deel te nemen aan het onderzoek werden gedurende 12 maanden vanuit een bepaalde voorziening opgevolgd door een case manager, die deze taak uitvoerde naast zijn andere activiteiten in deze dienst. De case manager was de persoon die het hulpverleningsproces opvolgde en coördineerde. Het was de bedoeling om cliënten zoveel mogelijk te betrekken bij het hulpverleningsproces. De taken van de case manager omvatten onder meer assessment, planning, verschillende directe en indirecte interventies, monitoring en evaluatie. De case manager fungeerde als een soort vertrouwenspersoon voor de cliënt en het was de bedoeling dat er minstens wekelijks een contact was tussen case manager en cliënt. Het proefproject werd gecoördineerd en opgevolgd vanuit de Vakgroep Orthopedagogiek van de Universiteit Gent, die ook instond voor de opleiding en intervisie. Tevens was een wetenschappelijk onderzoek gekoppeld aan de implementatie van case management.

1.5. Evaluatie van case management Evaluatieonderzoek naar de effectiviteit van case management is lange tijd beperkt gebleven en resulteerde soms in tegenstrijdige onderzoeksresultaten (Mechanic et al., 1995). Dit is onder meer een gevolg van de verschillende methodologische problemen waar men bij dit soort onderzoek mee geconfronteerd wordt (Ridgely, 1996). Bovendien is case management een vlag die vele ladingen dekt, waardoor soms spraakverwarring ontstaat als men het heeft over de effectiviteit van deze methodiek (cf. Burns, 1996; Marshall, 1996). Zo zijn nagenoeg geen positieve evaluaties van het makelaarsmodel bekend, terwijl veel meer positieve outcomes blijken uit de evaluatie van andere modellen van case management (Kroon, 1996). Onderzoek maakt duidelijk dat met name Assertive Community Treatment een belangrijke bijdrage heeft geleverd tot het 2

Voor een uitgebreide beschrijving van het proefproject case management verwijzen we naar het draaiboek (Vanderplasschen & Broekaert, 1999) en de bijlage.

28


verminderen van het aantal hospitalisaties van chronisch psychiatrische patiënten, maar anderzijds weinig of niet heeft bijgedragen tot de levenskwaliteit en het algemeen functioneren van deze personen (Ashery, 1996). Het meeste evaluatieonderzoek over case management is gericht op (chronisch) psychiatrische patiënten, maar over het effect van case management bij druggebruikers is veel minder bekend (cf. Bokos et al., 1992; Graham et al., 1995; Siegal, 1998). In wat volgt staan we stil bij een aantal studies naar het effect van de toepassing van case management in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. We beginnen echter met een overzicht van een aantal methodologische problemen die inherent zijn aan dit soort onderzoek en een aantal manieren om aan deze tekortkomingen tegemoet te komen.

1.5.1. Methodologische problemen Hoewel het evaluatieonderzoek naar het effect van case management de afgelopen jaren duidelijk toegenomen is, blijft dit meestal beperkt tot bepaalde modellen van case management (met name Assertive Community Treatment en het makelaarsmodel) (Kroon, 1996). Over het effect van case management op lange termijn is weinig bekend en ook de werkzame factoren van deze interventie ("hoe komt het dat case management werkt?") werden nauwelijks onderzocht. Zo vragen Marks et al. (1994) zich terecht af of het succes van Assertive Community Treatment moet toegeschreven worden aan het feit dat de zorg aan huis geleverd wordt, de probleemgerichte interventie, het aanleren van dagelijkse vaardigheden, de assertieve opvolging van cliënten of zelfs andere aspecten. Tenslotte wordt uit onderzoek ook weinig duidelijk over de rol van de case manager (Siegal, 1998). Onderzoek naar de implementatie van case management gaat gepaard met verschillende methodologische problemen: kleine samples, slecht gedefinieerde interventies, geen of onvoldoende onderscheid tussen de experimentele en controle-interventie, onvoldoende rekening houden met omgevingsfactoren, etc.. Dit vormt niet alleen in wetenschappelijk opzicht een belangrijke tekortkoming, maar ook in functie van het uitbouwen van deze methodiek. Het controleren van contextuele factoren is – meer dan bij andere interventies in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg – een belangrijke uitdaging, gezien de samenwerking met andere centra één van de succesfactoren van het case management blijkt (Siegal, 1998). Onderzoek wees zelfs uit dat bij case management omgevingsfactoren een grotere rol zouden spelen dan programmafactoren (Ridgely & Willenbring, 1992). Om het succes van een hulpverleningsvorm zoals case management te meten, is het noodzakelijk dat alle betrokkenen een aantal "benchmarks" (meetbare indicatoren, bv. case managers moeten tweederde van hun tijd op straat doorbrengen) voorop stellen die gemeten kunnen worden (Siegal, 1998). Triangulatie van bronnen en onderzoeksmethoden is hierbij aangewezen, zoals inhoudsanalyse van logboeken, dossierstudie, registratie-onderzoek naar de kenmerken van de cliënten, en interviews met case managers, andere hulpverleners, cliënten en hun familie. Tevens wordt aangeraden om de evaluatie niet direct aan de implementatie van case management te koppelen, want een project moet eerst tot ontwikkeling kunnen komen en stabiliseren voordat overgegaan wordt tot de evaluatie. Voor het meten van "succes" bij cliënten moet ook met andere indicatoren dan het druggebruik rekening gehouden worden, zoals het familiaal functioneren, contacten met justitie, etc.. Spreiding van deze evaluatie over een langere periode laat bovendien toe om bepaalde evoluties na te gaan bij cliënten.

29


Een laatste discussiepunt betreft het gebruik van een experimentele en een controlegroep, wat doorgaat als één van de voornaamste standaarden binnen het empirisch-analytische wetenschapsdiscours. De keuze voor dergelijk onderzoeksopzet impliceert echter een aantal belangrijke ethische vragen. Het is immers de vraag of men iemand een mogelijk nuttige interventie zoals case management kan onthouden en in een controlegroep kan indelen. Anderzijds is het zonder dergelijk onderzoeksdesign nagenoeg onmogelijk om de onderzoeksbevindingen toe te schrijven aan deze interventie of aan andere factoren.

1.5.2. Case management in de geestelijke gezondheidszorg Op basis van een meta-analyse van 35 case management-projecten in de Verenigde Staten en Europa evalueerde Kroon (1996) het effect van deze methodiek in de geestelijke gezondheidszorg en kwam tot de conclusie dat de resultaten van case management gunstiger zijn dan deze van reguliere zorg bij een controlegroep. Het grootste effect situeert zich op het vlak van de tevredenheid met de geboden hulp, terwijl een kleiner effect vastgesteld wordt op het vlak van de reductie van het aantal opnamedagen, een verminderde belasting van de familie en meer zelfstandig wonen bij deze doelgroep. Het functioneren van deze cliënten bleek echter weinig veranderd en case management leidde ook niet tot een betere integratie in de samenleving. Vooral intensieve vormen van case management waarbij men aan outreaching en thuiszorg doet hebben een duidelijk effect, termijl het makelaarsmodel van case management weinig of geen effect teweeg brengt. Bij vergelijking met een controlegroep vallen de meest positieve effecten van case management te constateren tijdens de eerste 6 tot 12 maanden van deze interventie, terwijl na 18 maanden of langer meestal een terugval in de resultaten duidelijk wordt. Omdat meestal niet uitgegaan wordt van een gecontroleerd onderzoeksopzet, is het moeilijk uit te maken of bepaalde veranderingen kunnen toegeschreven worden aan de implementatie van case management of aan andere factoren. Afname van de motivatie en het enthousiasme en burnout bij de case managers worden aangehaald als de belangrijkste verklaringen voor het tanend effect van case management na anderhalf jaar. Kroon (1996) heeft het hierbij over een verminderd "Hawthorne-effect": aanvankelijk blijken case managers zeer gemotiveerd en krijgen ze veel aandacht vanuit verschillende hoeken, maar op langere termijn vermindert dit sterk. Een belangrijke taak van de projectleider of coördinator bestaat er dan ook in ervoor te zorgen dat case management zijn experimentele en innovatieve karakter niet verliest. Op basis van de evaluatie van een zestal zorgvernieuwingsprojecten rond case management in de geestelijke gezondheidszorg komt Wolf (1995c) tot de opsomming van een aantal knelpunten: - de contacten tussen case managers en cliënten zijn pril en breekbaar, waardoor veel tijd besteed moet worden aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie; - cliënten zijn geen onderhandelingspartner in het hulpverleningsproces, niet alleen door toevallige omstandigheden maar ook als gevolg van de attitude van de case managers; - vooral probleemoplossende interventies maken deel uit van de activiteiten van de case managers; - meestal wordt weinig planmatig gewerkt; - hulpverleners hebben een relatief hoge case-load;

30


- er wordt weinig aandacht besteed aan bijscholing en methodiekontwikkeling; - in de praktijk zijn de randvoorwaarden voor het uitbouwen van case management niet altijd aanwezig. Bij de uitbouw van case management zal het dan ook belangrijk zijn rekening te houden met bovenstaande knelpunten en hierop te anticiperen. Vanuit de vaststelling dat het effect van case management meestal slechts op korte termijn (12 tot 24 maanden) onderzocht wordt, voerden Kroon et al. (1999) een follow-up onderzoek uit naar chronisch psychiatrische patiënten die gedurende 48 maanden intensief case management (coördinatie in samenhang met (thuis)begeleiding) aangeboden kregen. Uit dit follow-up onderzoek blijkt dat case management bij deze doelgroep wel helpt om het aantal opnamedagen te verminderen en minder belastende leefomstandigheden te creëren, maar niet echt om het functioneren van deze personen te bevorderen. Case management heeft vooral een beschermende functie en zorgt voor meer stabiliteit in het leven van deze personen. Uit dit onderzoek bleek tevens dat de band tussen cliënt en case manager meestal heel goed is en dat men vooral de contactfrequentie en toegankelijkheid van de hulp waardeert. Anderzijds blijkt men minder tevreden over de beschikbaarheid van hulp 's avonds en in het weekend. Eén van de voornaamste vaststellingen bij de follow up-meting was dat een langere begeleidingsduur volgens de methodiek van case management geen verband blijkt te houden met een betere outcome. Een andere opvallende vaststelling was dat vooral de "betere" cliënten met hogere scores op verschillende domeinen minder vlug afhaakten uit het case management. Uit de taken van de case managers die deze chronisch psychiatrische patiënten begeleidden, bleek dat coördinatie van de hulpverlening en belangenbehartiging tot de voornaamste opdrachten behoorden (Kroon et al., 1999). De meeste interventies van de case managers hielden verband met financiële of sociale aspecten (bv. dagbesteding, omgang met familie, …). Planning en dossiervorming kwamen veel minder aan bod in het takenpakket. Bij dit langdurig case management bleek de case manager vooral een belangenbehartiger, een steun en toeverlaat die de zorg en ondersteuning rondom de cliënt coördineerde. In de onderzochte projecten bleek bij heel wat case managers na enkele jaren burn-out op te treden, onder meer als gevolg van de hoge case-load en het gebrek aan deskundigheidsbevordering en intervisie. Gezien de complexe en langdurige problematiek van de doelgroep is het niet evident om het case management meerdere jaren vol te houden. Men dient dan ook motivatie te putten uit kleine succesjes en er wordt aangeraden case management te combineren met een andere parttime job. Kroon et al. (1999) besluiten dat langdurig case management als proces als een succes beschouwd kan worden, maar dat de effecten en resultaten van deze interventie op lange termijn eerder bescheiden te noemen zijn. Begin 2001 werd de tweede fase van het pilootproject "ontslagmanagement in Belgische psychiatrische ziekenhuizen" afgerond (de Froidmont et al., 2001). Uit dit onderzoek kwamen patiënten met aan middelen gebonden stoornissen als een belangrijke risicogroep naar voren, maar tegelijk concludeerde men dat met het ontslagmanagement onvoldoende ingespeeld kon worden op de specifieke noden van deze doelgroep. Eén van de belangrijkste effecten van de implementatie van ontslagmanagement bleek de verhoogde kans tot heropname bij vooral psychotische patiënten, wat toegeschreven werd aan de pro-actieve houding van de case manager. Ontslagmanagement bleek verder weinig invloed te hebben op de evolutie van problemen van patiënten tijdens de hospitalisatie. Een andere

31


belangrijke vaststelling was dat de overgrote meerderheid van de patiënten "tevreden tot zeer tevreden" was over de geboden hulp. Bovendien werd meer tijd vrijgemaakt voor overleg met de patiënt, zijn omgeving en betrokken hulpverleners. De belangrijkste conclusie van het pilootproject was ongetwijfeld dat ontslagmanagement bleek bij te dragen tot een hoger zorggebruik van psychiatrische patiënten.

1.5.3. Case management in de verslavingszorg Volgens Siegal (1998) is het op basis van het beperkte onderzoek over case management in de verslavingszorg heel moeilijk om de conclusies van de bestaande studies te veralgemenen. Sommige studies wijzen op de positieve effecten van deze interventie, terwijl uit andere studies weinig of geen verschil blijkt tussen een case management- en een controlegroep. Wat wel geconcludeerd kan worden uit het beschikbare onderzoek is dat case management effectief kan bijdragen tot de behandeling van verslaving, vooral bij cliënten met meervoudige problemen die gedurende een langere periode nood hebben aan verschillende diensten en bij cliënten die moeilijk in contact komen met de verslavingszorg. Case management vergemakkelijkt immers de toegang tot de behandeling (Bokos et al., 1992; Godley et al., 1994) en ook zorgcontinuïteit en coördinatie van de dienstverlening behoren tot de belangrijkste realisaties van de implementatie van deze methodiek (Moxley, 1989). Uit het onderzoek van Rapp et al. (1994) is gebleken dat "strengths based" case management een waardevol alternatief vormt voor traditionele nazorg bij druggebruikers, onder meer omdat cliënten worden aangemoedigd om in behandeling te blijven. In vergelijking met een controlegroep bleef de case management-groep langer in behandeling en scoorde ook beter op de leefgebieden "druggebruik", "tewerkstelling" en "criminaliteit". Men stelde een indirect effect vast van case management op druggebruik en criminaliteit bij druggebruikers, waarbij de "duur van de behandeling" een belangrijke mediërende variabele blijkt. Case management helpt dus om personen in contact te houden met de hulpverlening en bevordert op die manier ook de outcome. Case management heeft bovendien een directe invloed op de tewerkstelling van cliënten, wat samengaat met verbeteringen op andere levensdomeinen zoals psychisch functioneren en familiale relaties (Siegal et al., 1996). Evaluatie van het hulpverleningsproces maakt duidelijk dat cliënten het vooral belangrijk vinden dat samen met hen gezocht wordt naar doelstellingen (Rapp et al., 1994). Daarnaast appreciëren ze het aanleren van bepaalde vaardigheden (bv. solliciteren), het belang dat gehecht wordt aan hun mogelijkheden en eigen inbreng en hun persoonlijke relatie met de case manager. Cliënten waarderen het ook sterk dat case managers hen gaan opzoeken in hun eigen leefomgeving. In een ander artikel gingen Rapp et al. (1998) in op het complexe en indirecte verband tussen case management en treatment outcome. Uit hun onderzoek kwam immers naar voren dat de waarde van case management vooral ligt in het aanmoedigen van druggebruikers om contact te houden met de hulpverlening na het afronden van een eerste behandeling. Ze vonden bovendien een bevestiging voor de vaststelling dat de "tijd in behandeling" samenhangt met een betere "treatment outcome". Drie aspecten spelen een belangrijke rol in deze indirecte relatie tussen "strengths based" case management en treatment outcome: - een positiever zelfbeeld omdat men erin slaagt bepaalde doelstellingen te realiseren; - het feit dat cliënten zelf controle hebben over de vooropgestelde doelstellingen; - de persoonlijke relatie tussen case manager en cliënt.

32


Bovenstaand onderzoek betreft vooral de toepassing van case management aansluitend bij een kortdurende of langdurige residentiële behandeling (c f. Siegal et al., 1997; Rapp, 1994). Recent gebeurde ook onderzoek naar de toepassing van deze methodiek vanuit de ambulante verslavingszorg. Shwartz et al. (1997) onderzochten de impact van case management op de retentie in behandeling en terugvalpreventie en vergeleken hierbij 4 verschillende groepen cliënten (kortdurende residentiële behandeling, langdurige residentiële behandeling, residentiële ontwenning en ambulante behandeling). Ze concludeerden dat de kans dat case managementcliënten langer in behandeling bleven in ambulante centra 1.6 keer hoger lag dan bij de controlegroep en in kortdurende residentiële opvangcentra zelfs 3.6 keer hoger. Case management had bovendien duidelijk een positieve invloed op de resultaten van behandeling op korte termijn. Volgens Zanis & Coviello (2001) is "strengths based" case management een bruikbare methodiek gebleken om de tewerkstelling te bevorderen bij druggebruikers die langdurig werkloos zijn en sinds verschillende jaren een onderhoudsbehandeling met methadon volgen. Deze vorm van case management, die specifiek gericht was op de tewerkstelling van deze personen, bleek bovendien bij te dragen tot betere outcomes op het vlak van druggebruik. In een recent Amerikaans onderzoek (McLellan et al., 1999) werd nagegaan in welke mate case management bijdraagt tot een betere outcome in de ambulante verslavingszorg, onder meer door het verbeteren van de toegang tot en het adequater gebruik maken van de bestaande diensten. Case management-cliënten die naast reguliere verslavingszorg tevens een beroep konden doen op verschillende andere diensten (huisvesting, gezondheidszorg, opvoedingsondersteuning, …), boekten in vergelijking met een controlegroep na 6 en 12 maanden veel meer vooruitgang op verschillende leefgebieden zoals alcoholgebruik, lichamelijke en psychische gezondheid, tewerkstelling, familiale relaties en juridische situatie. Hierbij maakte men gebruik van een "strengths based"-model van case management en werd tevens een ruim budget voorzien voor bijvoorbeeld het vergoeden van transporten en het aankopen van kledij voor sollicitaties, omdat deze aspecten bijdragen tot het in behandeling blijven van druggebruikers. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de implementatie van case management een effectieve interventie was om tot betere resultaten te komen in de ambulante verslavingszorg (McLellan et al., 1999). Intensievere vormen van case management leidden tot betere resultaten bij cliënten. Uitgebreide training van de case managers en het aangaan van samenwerkingsverbanden met bepaalde diensten werden geïdentifi ceerd als de voornaamste succesfactoren. Tenslotte gaven de onderzoekers nog aan dat ook de controlegroep een beroep kon doen op verschillende diensten, weliswaar niet gecoördineerd door een case manager, wat aannemelijk maakt dat de verschillen met de case management-groep nog groter zouden zijn geweest indien vergeleken werd met een andere controlegroep. Uit dit beknopt overzicht blijkt dat case management verschillende positieve effecten heeft op het hulpverleningsproces, maar het mag zeker niet beschouwd worden als een wondermiddel voor de oplossing van alle problemen bij de hulpverlening aan moeilijke doelgroepen (Moxley, 1989; van Nijnatten, 1991). De methodiek biedt immers geen oplossing voor alle problemen op de werkvloer, maar kan een zinvolle bijdrage leveren in functie van de samenhang, continuïteit en toegankelijkheid van het zorgaanbod voor doelgroepen met een complexe problematiek.

33


1.6. Samenvatting Case management kwam een aantal jaren geleden vanuit de Verenigde Staten overgewaaid naar Europa. De afgelopen jaren werd deze methodiek toegepast bij verschillende doelgroepen, onder meer ook bij druggebruikers, met de bedoeling de toegankelijkheid van de zorg te verbeteren en de hulpverlening beter te coördineren voor personen die met verschillende voorzieningen in contact komen. Case management wordt als een belangrijke aanvulling beschouwd van het bestaande hulpverleningsaanbod, omdat deze methodiek gericht is op het laten aanhaken en in contact blijven met de hulpverlening en omdat men ook aandacht heeft voor de bijkomende problemen van druggebruikers. De zorgcontinuïteit verzekeren is een andere belangrijke doelstelling van case management. Het ontbreekt aan een eenduidige definitie van case management, maar coördinatie, cliëntgerichtheid en continuïteit staan centraal in de meeste definities. Het uitgaan van de hulpvraag en mogelijkheden van de cliënt, het betrekken van de omgeving en het werken volgens een vooropgesteld hulpverleningsplan zijn typisch voor deze methodiek. Andere kenmerken van case management zijn: gerichtheid op de maatschappij, outreaching, belangenbehartiging, onafhankelijkheid van de case manager en een omvattend hulpverleningsaanbod. Case management kan gericht zijn op verschillende fases van het hulpverleningsproces, maar het is belangrijk deze interventie duidelijk af te bakenen in de tijd. Als basisfuncties van de case manager worden assessment, planning, monitoring en evaluatie naar voren geschoven naast verschillende directe (bv. aanleren van vaardigheden, informeren, crisisinterventie) en indirecte interventies (bv. outreaching, linking, coördinatie, advocacy). Er kunnen bovendien verschillende modellen van case management onderscheiden worden: het makelaarsmodel (vooral coördinatie van de zorg), Assertive Community Treatment (de case manager zoekt de cliënt actief op en ondersteunt hem in zijn dagdagelijkse activiteiten), "strengths based" case management (gericht op de sterktes en mogelijkheden van personen en op het gebruik maken van hulpbronnen in de omgeving) en het rehabilitatiemodel van case management, dat vooral gericht is op het herstel van de cliënt en het adequaat functioneren in de maatschappij. Met name het "strengths based"-model van case management verdient speciale aandacht, omdat dit model niet alleen een positief effect heeft op de outcome maar ook sterk gewaardeerd wordt door cliënten omwille van de focus op hun mogelijkheden, hun betrokkenheid bij het hulpverleningsproces en het vooropstellen van duidelijke doelstellingen. Vergelijking van case management met andere hulpverleningsvormen in de verslavingszorg maakt duidelijk dat case management vooral een ondersteunende en faciliterende functie heeft met de bedoeling cliënten in contact te brengen of te houden met de hulpverlening en hun functioneren in de samenleving te bevorderen. Tenslotte wordt duidelijk dat, gezien de gerichtheid op doelgroepen met een langdurige, complexe en meervoudige problematiek, case management ook toegepast kan worden bij een aantal specifieke doelgroepen zoals druggebruikers met bijkomende psychiatrische problemen, drugverslaafde moeders met jonge kinderen en justitiële cliënten met drugproblemen. Implementatie van case management zal sterk bepaald worden door contextuele factoren en impliceert verschillende keuzes: doelgroep, gerichtheid op de cliënt, reikwijdte, training, locatie, beschikbaarheid, intensiteit, duur, etc.. Op basis van de ervaringen uit andere case management-projecten kunnen verschillende adviezen geformuleerd worden naar nog op te

34


starten projecten, zoals bv. het belang van netwerkontwikkeling, deskundigheidsbevordering, samenwerking, communicatie en gedeeltelijke vrijstelling van de case managers. Met de implementatie van het proefproject case management in de provincie Oost-Vlaanderen wilde men vooral tegemoet komen aan het gebrek aan zorgcoördinatie en -continuïteit. Tijdens dit proefproject werden in totaal 29 druggebruikers met een complexe en meervoudige problematiek en die om die reden reeds verschillende keren in behandeling waren gegaan, opgevolgd door een case manager die verbonden was aan een bepaalde voorziening. Tot slot blijkt dat evaluatieonderzoek met betrekking tot case management niet tot eenduidige onderzoeksresultaten leidt. Bij dit soort onderzoek kampt men immers met verschillende metho dologische problemen, zoals kleine samples, de grote verscheidenheid binnen de methodiek, de invloed van vele contextuele factoren, … . Uit het evaluatieonderzoek over case management bij chronisch psychiatrische patiënten komt naar voren dat met name Assertive Community Treatment bijdraagt tot minder hospitalisaties en betere leefomstandigheden bij deze doelgroep, maar niet meteen tot een beter functioneren van deze cliënten. Ook op lange termijn worden weinig veranderingen vastgesteld in het functioneren van deze personen, hoewel case management als proces zeer gunstig geëvalueerd wordt en cliënten doorgaans zeer tevreden zijn over de geleverde hulp. Het onderzoek naar case management in de verslavingszorg staat nog in zijn kinderschoenen en spitst zich met name toe op de invloed van case management op retentie in behandeling. Toepassing van "strengths based" case management zou bij druggebruikers een indirecte invloed hebben op de outcome (bv. druggebruik, criminaliteit, tewerkstelling), omdat deze methodiek bijdraagt tot het in contact komen en onderhouden van contacten met de hulpverlening. Verder onderzoek is echter vereist om een beter zicht te krijgen op de factoren die ervoor zorgen dat case management werkt.

35

- Methodologie -

2. Methodologie Tijdens het proefproject werden zowel kwantitatieve als meer kwalitatieve onderzoeksmethoden gebruikt. Het registratie-onderzoek en de gegevensverzameling op basis van een aantal gestandaardiseerde meetinstrumenten behoren tot het kwantitatieve gedeelte, terwijl de verschillende methoden om het geïmplementeerde model van case management te bestuderen, meer tot het kwalitatieve luik kunnen gerekend worden. In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksmethodologie besproken, waarbij achtereenvolgens aandacht besteed wordt aan de proefgroep, de gebruikte instrumenten, de onderzoeksprocedure en de data-analyse. Er worden tevens een aantal beperkingen van dit onderzoek besproken.

2.1. Proefgroep Betrokken voorzieningen Om de vooropgestelde doelgroep te selecteren (cf. 1.4.3) vond een screening plaats in alle voorzieningen die in de regio Gent-Lokeren betrokken zijn bij de hulpverlening aan personen met problemen als gevolg van het gebruik van illegale drugs (cf. Tabel 9). In vergelijking met de instroomregistratie (Vanderplasschen et al., 2001b) was Traject Aalst niet betrokken bij het proefproject case management, maar participeerden wel 4 diensten die slechts onrechtstreeks betrokken waren bij deze eerste registratie (de therapeutische gemeenschappen, de sociale werkplaats en het residentieel kortdurend jongerenprogramma van De Sleutel). In totaal namen 14 voorzieningen deel aan het proefproject. Druggebruikers met een langdurige en meervoudige problematiek Deze screening had de bedoeling om druggebruikers te selecteren met een ernstige, meervoudige en langdurige problematiek, die geregeld een beroep doen op de categoriale drughulpverlening. Tijdens de inclusieperiode (4 tot 8 oktober 1999) werden alle personen die op dat moment in behandeling waren of een vraag naar behandeling hadden gesteld in één van de betrokken voorzieningen systematisch gescreend op vier criteria: - meer dan 2 jaar afhankelijkheid van illegale middelen volgens DSM IV (APA, 1996); - problemen op 3 of meer leefgebieden van de Addiction Severity Index (ASI) (McLellan et al., 1992); - 3 of meer vroegere behandelingen omwille van drugproblemen, waarvan 1 tijdens het laatste half jaar; - vroegere behandeling(en) in de betreffende voorziening. De inclusiecriteria voor het proefproject werden – na uitgebreid overleg in de projectgroep – vastgelegd op basis van een aantal kenmerken van de doelgroep: een langdurige en meervoudige problematiek en een lange behandelingsgeschiedenis. Enkel de personen die aan alle inclusiecriteria beantwoordden kwamen in aanmerking voor deelname aan het project (cf. Tabel 11). De toevoeging van het laatste criterium was vooral bedoeld om, ondanks de gerandomiseerde selectie van cliënten voor het proefproject (cf. infra), de kans te vergroten dat "reeds gekende"

37


cliënten weerhouden werden waarmee de case manager bij aanvang reeds een band had. Dit zou bepaalde taken (bv. assessment en planning) bij aanvang van het proefproject ook enigszins verlichten en de opvolging vergemakkelijken. TABEL 9: OVERZICHT VAN DE BIJ HET PROEFPROJECT BETROKKEN VOORZIENINGEN, INGEDEELD VOLGENS 3

WERKSOORT

3

Centra geestelijke gezondheidszorg 4

Ambulante gespecialiseerde drughulpverlening 5

??CGG Waasland-West (Lokeren) ??CAT Curatiehuis (Gent)

??Dagcentrum De Sleutel (Gent) (DC) ??Medisch-sociaal opvangcentrum voor druggebruikers (Gent) (MSOC) ??Sociale Werkplaats De Sleutel (Merelbeke) (SW)

Psychiatrische ziekenhuizen6

Residentiële gespecialiseerde drughulpverlening

??Verslavingsunit, Neuro-psychiatrische Kliniek Sint-Camillus (Sint-Denijs-Westrem) ??Ontwenningskliniek De Pelgrim (Scheldewindeke) ??Ontwennings- en behandelingsunit Vita I, Psychiatrisch Centrum Sint-Jan Baptist (Zelzate) ??Afdeling Crisistoxicomanie, Psychiatrische Centra Sleidinge (Sleidinge)

??Crisisinterventiecentrum De Sleutel (Merelbeke)7 (CIC) ??Drugvrij Therapeutisch Programma De Kiem (Moortsele) ??Residentieel Kortdurend Jongerenprogramma De Sleutel (Eeklo) (RKJ) ??Therapeutische Gemeenschap De Sleutel (Sint-Kruis-Winkel) (TG) ?? Therapeutische Gemeenschap De Sleutel (Wondelgem) (TG)

Voor een beknopte beschrijving van de werking van een aantal van deze voorzieningen en de doelgroep die ze bereiken, verwijzen we naar de publicatie over de instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening (Vanderplasschen et al., 2001b). 4 Sinds de fusie van de centra geestelijke gezondheidszorg maken beide CGG deel uit van een nieuwe organisatiestructuur. Het CAT Curatiehuis maakt thans deel uit van het RCGG Eclips en het vroegere CGG Waasland-West in Lokeren heet voortaan CGG De Drie Stromen, vestigingsplaats Lokeren. 5 Hoewel de Sociale Werkplaats en het RKJ De Sleutel strikt genomen tot een andere sector behoren (Lombaert & Raes, 2000), werden deze centra bij de gespecialiseerde drughulpverlening ondergebracht, omdat ze zich specifiek richten op druggebruikers. 6 Bij deze (grote) voorzieningen wordt aangegeven welke specifieke afdeling betrokken was bij het proefproject. 7 Midden 2001 ruilden het Crisisinterventiecentrum (CIC) en de Therapeutische Gemeenschap Wondelgem (TGW) hun locatie. De TG huist dus momenteel in Merelbeke, het CIC in Wondelgem. 38

- Methodologie -

De case managers Omwille van de beperkte financiële middelen en het gebrek aan structurele inbedding, moest het case management door de betrokken voorzieningen toegevoegd worden aan het takenpakket van een bepaalde hulpverlener. Vooraf werd met alle voorzieningen afgesproken hoeveel cliënten door elk van hen zouden opgevolgd worden volgens de methodiek van case management. In elke dienst werd één 8 ervaren hulpverlener aangesteld als case manager voor een beperkt aantal cliënten. De meeste case managers volgden twee cliënten op, een aantal één en sommige drie (cf. Tabel 10). In het RKJ De Sleutel, van waaruit 3 cliënten opgevolgd werden, werd het case management reeds na enkele maanden stopgezet wegens het ontslag van de case manager. Om de gelijkvormigheid van de invulling van het case management te verhogen, werd kort voor de start van het proefproject een vormingsdag georganiseerd om de case managers voor te bereiden op deze nieuwe functie. De meesten onder hen hadden reeds kennisgemaakt met deze methodiek tijdens de voorbereidende vergaderingen voor de implementatie van het proefproject en via het eindrapport van het vooronderzoek (Vanderplasschen et al., 1999). Bovendien gingen de onderzoekers bij het begin van het proefproject bij alle case managers langs om bijkomende uitleg te geven over het draaiboek en de daarin beschreven instrumenten en om eventuele vragen of onduidelijkheden op te lossen. Tenslotte vergaderden de case managers tijdens de eerste zes maanden van het proefproject tweewekelijks met de projectleiders in functie van de opvolging, coördinatie en supervisie van het project. Gedurende de laatste 6 maanden werd de intensiteit van deze vergaderingen teruggebracht naar één bijeenkomst om de 3 à 4 weken. De case management-cliënten Uit de totale groep van 109 cliënten die tijdens de inclusieperiode gescreend werden en aan alle vooropgestelde criteria voldeden (cf. 3.1.2.) werden 13 personen geselecteerd die akkoord gingen om gedurende 12 maanden begeleid te worden volgens de methodiek van case management. Tijdens de daaropvolgende weken werden nog eens 16 personen geregistreerd die aan alle inclusiecriteria beantwoordden en die bereid waren om opgevolgd en begeleid te worden door een case manager. De case management-groep bestond uiteindelijk uit 29 personen, die gedurende 12 maanden opgevolgd werden door een case manager. Hoewel deze methodiek gericht is op het in contact houden van druggebruikers met de hulpverlening (Siegal, 1998), werd een zekere mate van drop-out verwacht. Na afloop van het proefproject bleek dat 25 cliënten nog steeds opgevolgd werden door hun case manager, en dat 23 van hen er nog steeds contact mee hadden op het moment van de evaluatie 9 (cf. Tabel 10). In 3 gevallen was de drop-out te wijten aan het ontslag van de case manager in het RKJ De Sleutel; 1 cliënt haakte reeds na enkele weken af, voordat het case management echt was opgestart. Enerzijds kan deze beperkte uitval als een succes beschouwd worden, gezien de drop-out in de meeste behandelprogramma's heel wat hoger ligt (Tucker, 1999). Anderzijds is de hoge retentie in het case management vrij logisch, gezien deze methodiek juist de bedoeling heeft om contact te houden met bepaalde cliënten. Bovendien gingen alle cliënten akkoord met deze vorm van opvolging en ondertekenden ze hiertoe ook een "informed consent" (cf. Bijlage).

8 9

Enkel in het MSOC Gent werden 2 hulpverleners als case manager aangesteld. Twee cliënten werden meer dan 10 maanden opgevolgd door een case manager, maar hadden er geen contact meer mee tijdens de laatste weken van het proefproject.

39


TABEL 10: OVERZICHT VAN HET AANTAL CLIËNTEN DAT BIJ AANVANG VAN HET PROEFPROJECT BEGELEID ZOU WORDEN VANUIT DE RESPECTIEVE VOORZIENINGEN EN HET AANTAL CLIËNTEN DAT EFFECTIEF GEDURENDE 1 JAAR WERD OPGEVOLGD

Aantal cliënten bij aanvang (november 1999)

Aantal cliënten na afloop (november 2000)

2 1

2 1

3 4

3 4

2

2

1

1

3 1 1

3 1 1

3 1

2 1

3

0

2

2

2

2

29

25 (86.2 %)

Centra Geestelijke gezondheidszorg

CGG Waasland-West (Lokeren) CAT Curatiehuis (Gent) Ambulante gespecialiseerde drughulpverlening

Dagcentrum De Sleutel (Gent) Medisch-sociaal opvangcentrum voor druggebruikers (Gent) Sociale Werkplaats De Sleutel (Merelbeke) Psychiatrische ziekenhuizen

Neuro-psychiatrische Kliniek Sint-Camillus (Sint-Denijs-Westrem) Ontwenningskliniek De Pelgrim (Scheldewindeke) Psychiatrisch Centrum Sint-Jan Baptist (Zelzate) Psychiatrische Centra Sleidinge (Sleidinge) Residentiële gespecialiseerde drughulpverlening

Crisisinterventiecentrum De Sleutel (Wondelgem) Drugvrij Therapeutisch Programma De Kiem (Moortsele) Residentieel Kortdurend Jongerenprogramma De Sleutel (Eeklo) Therapeutische Gemeenschap De Sleutel (Sint-Kruis-Winkel) Therapeutische Gemeenschap De Sleutel (Merelbeke)

Totaal

Het was de bedoeling om naast de case management-groep ook een vergelijkbare controlegroep samen te stellen. Deze groep zou uit evenveel cliënten bestaan, die ook voldeden aan de inclusiecriteria maar die niet zouden opgevolgd worden door een case manager. Er kon echter slechts een beperkt aantal cliënten geselecteerd worden voor deze conditie, gezien in bepaalde voorzieningen (n =14) weinig cliënten voldeden aan alle criteria en cliënten bovendien moeilijk te motiveren waren voor medewerking aan dit gedeelte van het onderzoek. Een andere factor die hierbij zeker heeft meegespeeld, is het feit dat niet alle case managers achter het idee van het werken met een controlegroep stonden, waardoor sommigen allicht minder moeite gedaan hebben om cliënten te selecteren voor deze conditie. Vooral in ambulante centra was de samenstelling van de controlegroep een probleem: daar wilden slechts 3 cliënten aan het onderzoek deelnemen als lid van de controlegroep, terwijl er 12 vooropgesteld werden. In residentiële voorzieningen waren cliënten blijkbaar makkelijker te

40

- Methodologie -

overtuigen om mee te werken aan de controleconditie. Bij 11 van hen is op het eerste meetmoment een EuropASI en een CMR afgenomen. Uiteindelijk telde de controlegroep dus minder dan de helft van het aantal proefpersonen in de case management-groep. Gezien dit beperkte aantal, zeker bij de nameting (n =6), werd besloten om de gegevens van de controlegroep, behalve de scores op de CMR, niet te betrekken bij de analyse. De beperkte gegevens over de controlegroep tonen evenwel een andere geslachtsverdeling (10 mannen en 1 vrouw), maar de gemiddelde leeftijd was ongeveer dezelfde (30 jaar). Voor het overige vertoonden deze cliënten een vergelijkbaar ernstprofiel als de case management-groep en bleek ook de motivatie voor verandering ongeveer gelijk. Bij de nameting kon slechts met 6 cliënten uit de controlegroep een afspraak gemaakt worden voor een vervolggesprek. Al deze cliënten hadden nog contact met de voorziening waar ze in oktober 1999 geregistreerd werden, terwijl dat voor de overige cliënten niet het geval was. Bij deze 6 cliënten bleek de motivatie voor behandeling op het tweede meetmoment aanzienlijk hoger dan bij de cliënten uit de case management-groep, wat kan wijzen op een grotere noodzaak aan behandeling bij deze groep. Het kleine aantal cliënten laat echter geen verdere bewerkingen of vergelijkingen op basis van de EuropASI-gegevens toe.

2.2. Procedure10 2.2.1. Inclusieperiode Tijdens de eerste week van oktober 1999 (4 tot 8 oktober) werden alle cliënten die in één van de betrokken voorzieningen in behandeling waren of een vraag naar behandeling 11 stelden, systematisch geregistreerd. Dit gebeurde aan de hand van een registratieformulier voorzien van een niet-identificeerbare cliëntcode (cf. Bijlage). Zo werd voor elke cliënt nagegaan of hij al dan niet voldeed aan de 4 inclusiecriteria. In voorzieningen waar na deze registratieweek het aantal cliënten dat aan de criteria voldeed nog geen veelvoud was van het vooropgestelde aantal case management-cliënten, werd de registratie verdergezet totdat dit aantal gehaald werd. Zo moesten een paar voorzieningen gedurende 4 weken blijven registreren, terwijl de meeste voorzieningen reeds na één week voldoende cliënten geregistreerd hadden die in aanmerking kwamen voor het proefproject. Na afloop van de registratieperiode werden alle identificatiecodes van cliënten die aan de 4 inclusiecriteria voldeden, doorgestuurd naar de onderzoekers. Die verdeelden de cliënten at random in een case management- en een controlegroep. Op basis van deze indeling werden cliënten geïnformeerd over het proefproject en werd hen respectievelijk gevraagd of ze bereid waren om gedurende 12 maanden opgevolgd te worden door een case manager of om deel uit te 10

In functie van het wetenschappelijk onderzoek werd een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de rol van de case managers en die van de onderzoekers. De meeste informatie over het proefproject werd verzameld door de case managers; de onderzoekers stonden enkel in voor de afname van de interviews, voor de afname van de EuropASI en de CMR (cf. infra), en voor de verwerking van alle onderzoeksgegevens. 11 Met "personen in behandeling" bedoelen we druggebruikers die tijdens de registratieweek in een ambulante dienst op gesprek zijn geweest of tijdens die week residentieel opgenomen waren. "Personen met een vraag naar behandeling" zijn druggebruikers die tijdens de registratieweek op afspraak zijn geweest in een ambulante of residentiële voorziening in functie van het eventueel opstarten van een behandeling (cf. Vanderplasschen et al., 2001b). 41


maken van de controlegroep. Zodra men binnen een voorziening in de experimentele groep het vooropgestelde aantal cliënten bereikt had, werd het case management opgestart; ondertussen werd verdergegaan met de selectie van de controlegroep, omdat het in de meeste voorzieningen langer duurde voordat cliënten bereid gevonden werden om aan deze conditie deel te nemen (cf. supra). In Figuur 1 wordt de selectieprocedure schematisch weergegeven. De registratiegegevens werden in de betrokken voorzieningen verzameld en/of geregistreerd door de case managers. De vooren nadelen van het betrekken van hulpverleners bij registratieonderzoek hebben we reeds vroeger besproken (cf. Vanderplasschen et al., 2001b). Het voornaamste voordeel van deze werkwijze is ongetwijfeld de directe betrokkenheid van de registrerende personen bij de doelgroep, maar anderzijds kan de verscheidenheid aan registrerende personen juist een belangrijke foutenbron vormen. FIGUUR 1: SCHEMATISCHE VOORSTELLING SELECTIEPROCEDURE PROEFPROJECT CASE MANAGEMENT Registratie van alle personen in behandeling en van personen met een vraag naar behandeling

Cliënten die beantwoorden aan de inclusiecriteria

Cliënten die niet beantwoorden aan de inclusiecriteria

Case management-groep

Controlegroep

Cliënt niet akkoord

Cliënt akkoord

Cliënt niet akkoord

Cliënt akkoord

2.2.2. Het proefproject Om een goed zicht te krijgen op de manier waarop het case management werd ingevuld en welke accenten hierbij gelegd werden, werd de case managers gevraagd om een aantal gegevens over het hulpverleningsproces bij te houden. Tijdens de eerste 6 maanden van het case management registreerden de case managers systematisch al hun activiteiten in een logboek. Bovendien stelden zij voor alle cliënten uit de proefgroep (n =25) een handelingsplan op en noteerden ze ook belangrijke veranderingen in de toestand of behandelvorm van de cliënt. Tijdens het proefproject werden de case managers tweemaal (na 6 en 12 maanden) individueel geïnterviewd door de onderzoekers. In mei en juni 1999 werden in totaal 13 tussentijdse

42

- Methodologie -

interviews afgenomen 12. Deze interviews duurden 45 minuten tot 1 uur, werden op band opgenomen en achteraf uitgeschreven. Bij het tweede interview tijdens de eindevaluatie werd dezelfde werkwijze gevolgd. Alle 14 case managers werden individueel bevraagd in november en december 199913. Deze interviews duurden meestal één tot anderhalf uur en werden gevolgd door de afname van de MAPS-unit 14 (Öberg et al., 2000). Deze gestandaardiseerde vragenlijst werd in alle betrokken voorzieningen (n=13) voorgelegd aan de case managers; de afname ervan nam 45 tot 60 minuten in beslag. Om over informatie te beschikken over het functioneren en de motivatie van alle cliënten uit de case management- en controlegroep, werden de EuropASI 15 (McLellan et al., 1992) en de CMR 16 (Soyez & Broekaert, 1999; De Leon et al., 2000) afgenomen door de onderzoekers. Afname van de EuropASI duurde 45 tot 75 minuten, terwijl het invullen van de CMR 5 tot 15 minuten in beslag nam. De eerste meting (voormeting) gebeurde in november en december 1999; de nameting ongeveer 12 maanden later. Voor de afname van beide instrumenten werden de cliënten door de onderzoekers bezocht op de plaats waar ze op dat moment verbleven: in een bepaalde voorziening, in een tussenhuis of in hun thuissituatie. Tijdens dit bezoek werd hen ook bijkomende uitleg gegeven over het case management. Wanneer bij de betreffende cliënt recent (< 6 maanden geleden) een EuropASI-afname had plaatsgevonden, werd enkel uitleg gegeven over het proefproject en werd de CMR ingevuld. Meermaals werden afspraken echter afgezegd of kwamen cliënten niet opdagen, zodat afspraken uitgesteld werden of zelfs nooit konden doorgaan. In totaal werd van 27 personen uit de case management-groep en van 11 personen uit de controlegroep een EuropASI en een CMR afgenomen bij de voormeting 17. Na afloop van het proefproject werden de cliënten opnieuw opgespoord door de onderzoekers en werd met hen een afspraak gemaakt voor de afname van de follow-up versie van de EuropASI, een nieuwe afname van de CMR en een kort evaluatiegesprek. Afname van de follow-up versie van de ASI duurde 30 tot 60 minuten en het evaluatiegesprek ongeveer 15 minuten. Het opsporen van en afspreken met cliënten was bij deze nameting nog moeilijker dan bij de voormeting, zeker wat betreft de cliënten uit de controlegroep. Daardoor is het onmogelijk gebleken om 3 cliënten uit de case management-groep en bijna de helft van de cliënten uit de controlegroep te bevragen. Bij 22 personen uit de case management-groep en bij 6 cliënten uit de controlegroep werd de EuropASI afgenomen.

12

Omdat het case management reeds eerder was stopgezet in het RKJ De Sleutel vond daar geen tussentijds en afsluitend interview plaats. De beide case managers in het MSOC Gent werden bij de tussentijdse evaluatie tegelijk bevraagd; bij de eindevaluatie werden ze beiden afzonderlijk geïnterviewd. 13 De onderzoekers werden hierbij ondersteund door twee licentiestudenten orthopedagogiek (Ilse Houtteman en Jan Naert). 14 De MAPS-Unit (Monitoring Area and Phase System) is een instrument gericht op het in kaart brengen van voorzieningen in de drughulpverlening (cf. infra). Omdat het case management vroegtijdig gestopt werd in het RKJ De Sleutel, werd daar de MAPS-Unit niet afgenomen. 15 De EuropASI is de Europese versie van de Addiction Severity Index, een gestandaardiseerde vragenlijst waarin verschillende leefgebieden bevraagd worden die verband houden met problematisch druggebruik (cf. infra). 16 De CMR (Circumstances, Motivation and Readiness) is een motivatieschaal, die peilt naar de motivatie voor behandeling (cf. infra). 17 De gegevens van de 3 cliënten uit RKJ De Sleutel werden echter niet bij de data-analyse betrokken; deze cliënten werden ook niet opgespoord bij de nameting. 43


De verslagen van de tweewekelijkse case management-vergaderingen vormden een bijkomende gegevensbron. Op deze vergaderingen werden regelmatig gediscussieerd over de tussentijdse onderzoeksresultaten met de case managers, beleidsmensen en directieleden. Tijdens de tweede helft van het proefproject werden deze vergaderingen slechts om de 3 à 4 weken georganiseerd, omdat uit de tussentijdse interviews bleek dat deze hoge vergaderfrequentie niet langer nodig was. Tenslotte werden de aanbevelingen uit een voorlopige versie van dit onderzoeksrapport aan zes case managers voorgelegd en besproken tijdens een focusgroep. Een focusgroep is een verdiepend groepsgesprek met een aantal experts met de bedoeling een aantal specifieke topics te bespreken (Vandevelde et al., 2000). Op die manier konden de onderzoeksresultaten getoetst worden aan de bevindingen van de personen die nauw betrokken waren bij de implementatie van deze methodiek.

2.3. Instrumenten 2.3.1. Inclusieperiode Voor de screening tijdens de inclusieperiode werd gebruik gemaakt van een éénvormig registratieformulier. Naast de inclusiecriteria omvatte dit formulier een aantal kernvariabelen uit het Treatment Demand Indicator-protocol (Simon et al., 1999; Stauffacher & Kokkevi, 1999): administratieve gegevens, socio-demografische gegevens, gegevens over druggebruik en gegevens over de behandeling (cf. Tabel 11). In vergelijking met het registratie-onderzoek over de instroom in de drughulpverlening tussen oktober 1999 en mei 2000 werd het spuitgedrag niet bevraagd en werden ook geen gegevens verzameld over de afspraak en het resultaat van de afspraak (cf. Vanderplasschen et al., 2001b). De "nationaliteit", "duur van de behandeling" en "omschrijving van de problematiek" werden als bijkomende variabelen geregistreerd. Tevens werd aan alle geregistreerde personen een niet-identificeerbare cliëntcode toegekend, die gebaseerd is op de 2de en 4de letter van de vooren familienaam van de cliënt en die – mits een beperkte foutenmarge – toelaat om registratiegegevens uit te zuiveren van dubbeltellingen in en over voorzieningen heen. Het scoren van de eerste 2 inclusiecriteria "afhankelijkheid van illegale drugs" en "problemen op verschillende ASI-leefgebieden" was – indien mogelijk – gebaseerd op respectievelijk een recente DSM IV-diagnose of EuropASI-ernstscore. Gezien dergelijke diagnose of ernstscore niet beschikbaar was voor de meeste geregistreerde personen, moest voor het scoren van deze inclusiecriteria meestal uitgegaan worden van de subjectieve inschatting door de hulpverlener. Voor het inschatten van de ernst van de problematiek werden de DSM IV-criteria voor afhankelijkheid (APA, 1996) systematisch overlopen en gescoord, indien geen diagnose van misbruik of afhankelijkheid was gesteld. Problemen op de verschillende ASI-leefgebieden werden gescoord bij een ernstscore ? 5 of op basis van een inschatting van de problemen op elk leefgebied door de hulpverlener. Het derde inclusiecriterium "reeds verschillende keren in behandeling geweest" werd gescoord indien iemand reeds in 3 of meer voorzieningen in behandeling was geweest omwille van drugproblemen en indien één van deze behandelingen opgestart was tijdens het laatste half jaar.

44

- Methodologie -

Het laatste criterium "reeds in behandeling geweest in de betrokken voorziening" werd aangekruist indien het een "reeds gekende" cliënt betrof die reeds eerder in behandeling was geweest in de registrerende voorziening. TABEL 11: G EREGISTREERDE VARIABELEN TIJDENS DE INCLUSIEPERIODE VAN HET PROEFPROJECT CASE MANAGEMENT

Algemene gegevens ?? Administratieve gegevens - Identificatie voorziening: afkorting van de naam van de dienst of voorziening - Niet-identificeerbare cliëntcode op basis van 4 letters uit de naam - Datum van registratie ?? Socio-demografische gegevens - Leeftijd - Geslacht - Nationaliteit: Belg, niet-Belg (EU) of niet-Belg (niet -EU) - Verblijfplaats: de werkelijke verblijfplaats van de cliënt, niet noodzakelijk het domicilie-adres. ?? Gegevens over druggebruik - Productgebruik: voor elk product wordt geregistreerd of de cliënt "niet gebruikt", "gebruikt" of "afhankelijk" is. ?? Gegevens over de behandeling - Verwijzende instantie: wie heeft de cliënt verwezen naar deze dienst? Als de cliënt zichzelf aanmeldt op aanraden van een bepaalde persoon of instantie, dan wordt deze persoon of instantie als verwijzer vermeld. - Duur van de behandeling: aantal weken dat cliënt reeds in behandeling is in de registrerende voorziening - Omschrijving van de problematiek: beknopte omschrijving van de problematiek en de reden waarom de behandeling werd opgestart

Inclusiecriteria ?? Aanwezigheid 3 DSM IV -criteria voor afhankelijkheid van illegale middelen tijdens laatste 2 jaar -

Tolerantie Ontwenningsverschijnselen Meer, vaker of langer gebruiken dan bedoeld Wens of pogingen om gebruik te verminderen of te stoppen - Veel tijd spenderen om middel te bekomen - Verwaarlozen sociale contacten, tewerkstelling en vrije tijd - Blijven gebruiken ondanks lichamelijke en psychische problemen

?? Problemen op tenminste 3 leefgebieden van de ASI - Lichamelijke gezondheid - Arbeid, opleiding, inkomen - Alcohol - Drugs - Justitie, politie - Familie, sociale relaties - Psychische, emotionele klachten ?? Reeds in behandeling geweest omwille van drugproblemen in 3 of meer verschillende voorzieningen, waarvan 1 keer tijdens laatste half jaar ?? Reeds in behandeling geweest in de registrerende voorziening

45


2.3.2. Het proefproject Voor de evaluatie van het hulpverleningsproces werden verschillende formulieren ontwikkeld die ingevuld werden door de case managers 18: - Een logboek waarin case managers hun verschillende case management-activiteiten registreerden: datum, betrokkenen, wijze van contact, aard van de activiteit en de reden en duur van deze activiteit. - Het formulier "wijzigingen in de toestand of behandelvorm", waarin per leefgebied belangrijke wijzigingen in de toestand van de cliënt of behandeling aangegeven werden en ook of dit al of niet een geplande wijziging betrof. - Het handelingsplan dat mogelijke aandachtsgebieden voor het hulpverleningsproces omvatte. Per leefgebied werd de ernst en urgentie van hulp aangegeven en ook of dit door de cliënt en/of door de case manager werd aangebracht. Daarna kon voor elk leefgebied aangeduid worden welke doelstellingen men vooropstelde, welke activiteiten hieraan gekoppeld werden en op welke manier de vooropgestelde doelstellingen geëvalueerd zouden worden (van Ooyen-Houben, 1998). Daarnaast werden tijdens het proefproject een aantal formulieren gebruikt die vooral ontwikkeld werden om het case management en het daaraan gekoppelde wetenschappelijk onderzoek conform de privacywetgeving en de wet op het beroepsgeheim te laten verlopen19: - Het formulier voor "geïnformeerde toestemming van de cliënt" waarin de cliënt zich engageert voor het proefproject en zich akkoord verklaart met de verschillende modaliteiten ervan. - Een analoge overeenkomst tussen elke participerende voorziening en de Universiteit Gent, waarin het engagement van de voorziening onderschreven wordt, een case manager aangeduid wordt en de modaliteiten van het project beschreven worden. - Een "contactenblad" waarop de cliënt de eigen adresgegevens en die van drie contactpersonen opgeeft, om het opsporen van de betreffende cliënt na afloop van het proefproject gemakkelijker te maken. - Een "kennisgevingsformulier" om het proefproject case management bekend te maken aan andere betrokken hulpverleners en per cliënt een bijhorend overzicht van de voorzieningen en hulpverleners naar wie dit formulier gestuurd werd. - Een overzicht van de voorzieningen en hulpverleners met wie tijdens het proefproject informatie werd uitgewisseld over elke cliënt in functie van het hulpverleningsproces. De interviews De interviews die de onderzoekers met de case managers deden, hadden de bedoeling om de implementatie van case management te evalueren met een aantal directe betrokkenen (Siegal, 1998). Tijdens deze interviews werden vooral de voorwaarden, doelstellingen en uitgangspunten van het proefproject getoetst en werd ook nagegaan in welke mate de vooropgestelde taken werden uitgevoerd door de case managers.

18 19

Alle hieronder besproken formulieren vindt u in bijlage. Deze formulieren werden echter niet betrokken bij de verwerking van de onderzoeksgegevens.

46

- Methodologie -

Bij de tussentijdse evaluatie na 6 maanden kwamen volgende aspecten aan bod: statuut van het case management binnen de voorziening; werklast; overleg en intervisie; evaluatie door cliënten; instrumentarium; globale evaluatie van het proefproject (Naert, 2001). Het was vooral de bedoeling om na te gaan in hoeverre de praktijk overeenkwam met wat in het draaiboek werd vooropgesteld (Vanderplasschen & Broekaert, 1999) en om het project indien nodig bij te sturen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een semi-gestructureerd interview, waarbij case managers op basis van een 5-puntenschaal een aantal uitspraken konden beoordelen. Deze beoordelingsschaal was analoog met de schaal die gehanteerd wordt in de EuropASI: helemaal niet; een beetje; nogal; tamelijk veel; erg veel (Kokkevi et al., 1993; Hartgers et al., 1994). Tijdens het afsluitend semi-gestructureerd interview met de case managers na 12 maanden werden volgende items bevraagd: afbakening van het proefproject, taken en functies van de case manager, handelingsplanning, doelstellingen van het project en een algemene beoordeling door de case manager. De vragen over het tweede, derde en vierde item dienden voor elke cliënt afzonderlijk beantwoord te worden. Opnieuw beoordeelden de case managers een aantal uitspraken op basis van de hierboven beschreven beoordelingsschaal. MAPS-Unit Aansluitend bij het tweede interview werd de Unit-form van de MAPS (Monitoring Area and Phase System) afgenomen. Het was immers noodzakelijk om een beter zicht te krijgen op de werking van de participerende voorzieningen en de positie van de case managers in deze diensten, gezien alle case managers vanuit verschillende voorzieningen invulling gaven aan deze methodiek. De MAPS is een gestandaardiseerd instrument gebaseerd op de leefgebieden (Area) van de Addiction Severity Index (McLellan et al., 1992) en de stadia van verandering (Phase) van Prochaska & DiClemente (Prochaska et al., 1992). De MAPS bestaat uit 4 delen met elk een verschillende toepassing: MAPS-in (intake), MAPS-out (einde behandeling), MAPS-up (followup) en MAPS-Unit (beschrijving setting) (Öberg & Sallmén, 2000). De Unit-form laat toe om de werking van voorzieningen gericht op de hulpverlening aan druggebruikers te beschrijven (Öberg et al., 1999). Deze vragenlijst peilt onder meer naar de doelgroep, doelstellingen, samenstelling van het behandelend team, uitsluitingscriteria, handelingsplanning, gehanteerde behandelingsmethoden, fases van behandeling en interventies op verschillende leefgebieden (Öberg et al., 2000). Bovendien geeft dit instrument een goed zicht op de functie van hulpverleners binnen een bepaalde voorziening (Broekaert et al., in press). De MAPS-Unit werd onlangs in het Nederlands vertaald (Haack et al., 2000). Omdat de volledige afname van de MAPS-Unit veel tijd in beslag neemt (2 tot 6 uur), werd dit instrument slechts gedeeltelijk afgenomen (van het tweede deel van de MAPS-Unit werden enkel de interventies op het vlak van alcohol en druggebruik bevraagd). Afname van deze vragenlijst maakte duidelijk dat dit instrument vooral geschikt is voor de beschrijving van residentiële voorzieningen.

47


Om bij cliënten veranderingen na te gaan op een aantal leefgebieden tussen het eerste en tweede meetmoment werd gebruik gemaakt van de Europese versie van de Addiction Severity Index (EuropASI). Tevens werd ervoor geopteerd om aan de hand van de CMR-motivatieschaal een inschatting te maken van de motivatie voor behandeling bij de proefgroep, aangezien dit een belangrijke factor blijkt bij het voorspellen van retentie in en succes van een bepaalde behandeling (De Leon et al., 1994) De EuropASI De EuropASI is een gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijst die op 7 leefgebieden de ernst nagaat van bepaalde problemen die verband houden met druggebruik: lichamelijke gezondheid; arbeid, opleiding, inkomen; alcohol; drugs; justitie, politie; familie en sociale relaties; psychische en emotionele klachten (Raes, 1996). Dit semi-gestructureerd interview bestaat uit een aantal objectieve vragen en een zelfbeoordeling door de cliënt ("last" en "nood aan hulp") voor elk leefgebied (Keymeulen & Raes, 1999). Een aantal vragen hebben enkel betrekking op de laatste 30 dagen, terwijl de overige vragen veel verder teruggaan in de tijd. Op basis van deze objectieve vragen en de subjectieve inschatting door de cliënt wordt per leefgebied een ernstscore berekend die een indicatie geeft van de ernst van de problematiek en de nood aan behandeling. De follow-up versie van de ASI is sterk analoog aan de basisversie; het belangrijkste verschil is dat alle vragen betrekking hebben op de periode sinds de laatste ASI-afname en op de laatste 30 dagen (Hendriks et al., 1991). Ook in deze versie is de subjectieve inschatting door de cliënt opgenomen. Vergelijking van resultaten van de EuropASI op 2 meetmomenten laat toe om een zicht te krijgen op de evolutie van de cliënt op een aantal leefgebieden sinds de laatste afname van de ASI. Voordat een follow-up interview afgenomen kan worden, moeten minstens 6 maanden voorbijgegaan zijn sinds de laatste afname (Keymeulen & Raes, 1996). Hoewel de EuropASI toelaat een goede en betrouwbare inschatting te maken van problemen die samengaan met druggebruik (Hendriks et al, 1990; Broekaert et al., in press), blijken de lange afnameduur en de sterke probleemgerichtheid van de vragenlijst niet onbelangrijke nadelen te zijn. De CMR De CMR is een motivatieschaal die bestaat uit 18 items (stellingen) en wordt door de cliënt zelf ingevuld. De CMR is een verkorte versie van de CMRS (Circumstances, Motivation, Readiness, Suitability) (De Leon et al., 1994). De bedoeling van dit instrument is om de motivatie en bereidheid voor (residentiële) behandeling te meten en retentie in behandeling te voorspellen (De Leon et al., 2000). De CMR bestaat uit 3 subschalen: Circumstances (omstandigheden die bijdragen tot het in behandeling gaan of blijven), Motivation (motivatie om te veranderen) en Readiness (bereidheid om in behandeling te gaan). De cliënt beoordeelt de stellingen op een 5puntenschaal van "helemaal niet akkoord" tot "helemaal akkoord" (Soyez & Broekaert, 1999). Items kunnen ook gescoord worden als "niet van toepassing". De CMR geeft een snelle en betrouwbare inschatting van de motivatie voor behandeling van cliënten en kan bij herhaalde metingen gebruikt worden.

48

- Methodologie -

Na het invullen van de CMR vond, op basis van dezelfde 5-puntenschaal die ook bij de interviews met de case managers gebruikt werd, een kort evaluatiegesprek met de cliënt plaats, waarbij de evolutie en de contacten met de hulpverlening op verschillende leefgebieden tijdens het afgelopen jaar besproken werden. Tevens werden cliënten op basis van een aantal open vragen gevraagd naar positieve en negatieve aspecten van de implementatie van case management en naar aanbevelingen in functie van de verdere uitbouw van deze methodiek (Broekaert et al., in press).

2.4. Data-analyse De bespreking van de onderzoeksresultaten is zowel op kwantitatieve als op kwalitatieve methoden gebaseerd. De registratiegegevens verzameld tijdens de inclusieperiode en testgegevens uit de EuropASI, CMR en de MAPS-Unit worden tot de kwantitatieve gegevens gerekend, terwijl de interviewgegevens, logboekgegevens, handelingsplannen, dossiergegevens en verslagen van vergaderingen en van de focusgroep veeleer van kwalitatieve aard zijn. Door dergelijke triangulatie van bronnen en methoden verhoogt niet alleen de betrouwbaarheid en de validiteit van het onderzoek, maar krijgt men ook een beter zicht op verschillende aspecten van de werkelijkheid en hun onderlinge relaties (Wester, 1987). Kwantitatieve gegevensanalyse - inclusieperiode De registratiegegevens uit de inclusieperiode werden ingevoerd en verwerkt met het statistisch programma SPSS. De sample werd gecontroleerd op dubbeltellingen en voor de weergave van de resultaten baseren we ons op het aantal unieke cliënten in de sample (cf. infra). Omdat de registratie in bepaalde voorzieningen langer doorliep werd besloten om enkel rekening te houden met de registratiegegevens die verzameld werden in de week van 4 tot 8 oktober 1999 en met de registratiegegevens van cliënten die achteraf geregistreerd en geselecteerd werden voor het proefproject (cf. infra). Aangezien de registratiegegevens van het RKJ en de Sociale Werkplaats van De Sleutel later verzameld werden en in het laatste geval enkel ingevuld werden voor cliënten die voldeden aan de inclusiecriteria, werden deze niet bij alle analyses betrokken. Bovendien werd – wegens het grote aantal ontbrekende gegevens – besloten om de variabele "omschrijving van de problematiek" niet te betrekken bij de data-analyse. Gezien het nominale en ordinale niveau van de variabelen bleven de analyses van het onderzoeksmateriaal voornamelijk beperkt tot frequentie- en kruistabellen. Om significante verschillen tussen groepen na te gaan werd gebruik gemaakt van de ? 2-test bij nominale variabelen en van de Mann-Whitney U-test bij variabelen van ordinaal niveau (leeftijd). Kwantitatieve gegevensanalyse - proefproject Ook de basis- en follow-up gegevens uit de EuropASI werden verwerkt met SPSS. Gezien hierbij ook variabelen van interval- en ratioschaal geregistreerd werden, konden een aantal bijkomende statistische parameters berekend worden en konden ook (significante) verschillen tussen groepen nagegaan worden. Gezien het beperkte aantal analyse-eenheden moest hiervoor

49


een beroep gedaan worden op de Mann-Whitney U-test, wat een minder krachtige toets is dan andere parametrische toetsen (Ottoy et al., 1996). Het geringe aantal proefpersonen maakt ook dat men deze resultaten met de nodige voorzichtigheid moet interpreteren. Bij de weergave van de ernstscores werd ervoor geopteerd om deze als volgt in te delen: "geen echt probleem" (0-1), "klein probleem" (2-3), "nogal een probleem" (4-5), "tamelijk probleem" (6-7), "ernstig probleem" (8-9). De scores van de cliënten op de 3 subschalen van de CMR werden manueel berekend en samen met de totaalscore als variabele toegevoegd aan het SPSS-bestand met de EuropASI-gegevens. Naast het berekenen van de gemiddelde scores van de proefgroep werden de scores van cliënten – in de mate van het mogelijke – onderling vergeleken en werden ook de scores bij de vooren nameting vergeleken. Bij de analyse van de logboekgegevens werden de activiteiten van de case managers als analyseeenheden beschouwd (Naert, 2001)20. De door de case managers geregistreerde activiteiten tijdens de periode van 1 november 1999 tot 30 april 2000 werden achteraf gecategoriseerd en gecodeerd door een groep studenten van de derde licentie orthopedagogiek21. Coderingen die problemen opleverden, werden na gezamenlijk overleg toegekend. Met het oog op het verhogen van de intersubjectieve beoordelaarsbetrouwbaarheid werden deze coderingen achteraf gecontroleerd door een andere groep studenten (cf. Maso & Smaling, 1998). Na de coderingsfase werden alle analyse-eenheden en bijhorende codes ingevoerd in en verwerkt met SPSS. Bij de analyse van de logboekgegevens kon geen gebruik gemaakt worden van de logboeken van het CIC en de SW De Sleutel, omdat deze niet aan de onderzoekers bezorgd werden. Tevens bleken de logboeken van het RKJ en de TG De Sleutel Sint-Kruis-Winkel niet bruikbaar, omdat respectievelijk slechts gedurende een heel korte periode of op een verkeerde manier geregistreerd werd. Niet alleen bleken niet van alle case managers logboekgegevens voorhanden, maar bovendien was in de geanalyseerde logboeken (van 10 case managers over 19 cliënten) de tijdsinvestering van de verschillende activiteiten niet altijd exact ingevuld; bovendien werden soms ook taken geregistreerd die niet specifiek tot het takenpakket van de case manager behoorden. Deze laatste gegevens werden achteraf zoveel mogelijk uit de analyse geweerd. Kwalitatieve gegevensverwerking Voor de verwerking van de kwalitatieve onderzoeksgegevens (interviews, handelingsplannen en veranderingen in de situatie van de cliënt, verslagen van vergaderingen en verslag van de focusgroep) werd gebruik gemaakt van het software-pakket WinMAX 98 (Kuckartz, 1998). Dit programma is onder meer geschikt voor het analyseren en kwantificeren van grote hoeveelheden tekstmateriaal (Broekaert et al., 2001). Nadat de uitgeschreven teksten grondig bestudeerd waren, werd een hiërarchische coderingsstructuur opgemaakt (Kuckartz, 1998). Tekstfragmenten werden gecodeerd op basis van een aantal trefwoorden, zodat deze onderling vergeleken konden worden. Op basis van deze vergelijking van tekstfragmenten kwamen een aantal thema's naar voren die in de resultaten besproken en geïllustreerd worden aan de hand van citaten. Bij de bespreking van de resultaten 20

De verwerking van deze kwalitatieve onderzoeksgegevens wordt hier besproken omdat de case management-activiteiten achteraf gecategoriseerd en statistisch verwerkt werden. 21 Volgende studenten waren betrokken bij de analyse van de logboeken: Marjan Beuselinck, Nele Claassen, Charlotte Delbeke, Sara Mermans en Jan Naert. 50

- Methodologie -

komen vooral interview- en logboekgegevens en informatie uit de handelingsplannen uitvoerig aan bod, terwijl de overige kwalitatieve onderzoeksgegevens (verslagen van vergaderingen en van de focusgroep) eerder gebruikt worden als aanvullende en verdiepende informatie bij gegevens uit andere bronnen (bv. EuropASI of de interviews).

2.5. Beperkingen Aan voorliggend onderzoek zijn een aantal beperkingen verbonden, die verband houden met de proefgroep, de gehanteerde methoden en de verwerking van het onderzoeksmateriaal. Sommige beperkingen werden reeds vermeld, maar een aantal belangrijke beperkingen worden hieronder opgesomd. Inclusieperiode Het registratie-onderzoek tijdens de inclusieperiode heeft als belangrijke beperking dat het gebaseerd is op registraties van verschillende hulpverleners en vertrekt van gegevens die door druggebruikers verteld worden. Hoewel dit mogelijke foutenbronnen betreft, zijn ook een aantal voordelen aan deze werkwijze verbonden (cf. Vanderplasschen et al., 2001b). De keuze van de voorzieningen en de afbakening van de inclusieperiode tot de eerste week van oktober 1999 had voor gevolg dat slechts een beperkte groep druggebruikers in aanmerking kwam voor inclusie in het proefproject. Bovendien weegt het aandeel van cliënten in behandeling in bepaalde ambulante centra relatief zwaar door, wat een vertekend beeld kan geven van de werkelijke situatie. Tevens diende de registratie in een aantal voorzieningen langer verdergezet te worden dan de eerste week van oktober, omdat tijdens die week niet voldoende cliënten geregistreerd werden die aan alle inclusiecriteria voldeden. Bij de analyse van de onderzoeksgegevens moest dan ook rekening gehouden worden met deze verschillende snelheden bij de registratie. Een ander zwak punt vormde het beperkte aantal geregistreerde variabelen, en het meestal nominale meetniveau ervan. Wel is een vergelijking mogelijk met resultaten van andere gelijkaardige onderzoeken in binnen- en buitenland (Stauffacher,1999; Leurquin, 2000) en met eerder eigen onderzoek (Vanderplasschen et al., 2001b). Tenslotte gebeurde het scoren van de inclusiecriteria "minstens 2 jaar middelenafhankelijkheid" en "problemen op 3 of meer ASI-leefgebieden" meestal op basis van de subjectieve inschatting door de hulpverlener en niet op basis van een bestaande DSM-diagnose of ASI-ernstscore. Anderzijds gebeurde deze screening in elke voorziening door één ervaren hulpverlener, wat de kans verhoogt op een adequate inschatting van beide inclusiecriteria. Ondanks voornoemde methodologische problemen leverde dit korte registratie-onderzoek een vrij betrouwbare en valide inschatting op van een aantal kenmerken van personen met drugproblemen die in behandeling zijn in ambulante en residentiële centra in de regio Gent-Lokeren. In combinatie met de gegevens over de instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening verkregen we aldus een vrij accuraat beeld van het profiel van personen die in behandeling zijn voor drugproblemen of die een vraag naar dergelijke behandeling stellen.

51


Proefproject De voornaamste beperking verbonden aan het proefproject betreft ongetwijfeld het beperkte aantal cliënten en het grote aantal case managers. Wegens de beperkte financiële middelen en het gebrek aan structurele inbedding in het hulpverleningsaanbod, werd vanuit 14 verschillende voorzieningen vorm gegeven aan de methodiek van case management. Hoewel alle case managers een zelfde opleiding kregen en regelmatig bijeenkwamen voor supervisiegesprekken, konden een aantal verschillen vastgesteld worden tussen case managers van verschillende voorzieningen. Om een beter zicht te krijgen op de achtergrond van de case managers en de dienst waar ze werkzaam waren, werd daarom de MAPS-Unit afgenomen en betrokken op de analyse van de onderzoeksresultaten. Hoewel een experimenteel onderzoeksopzet met een case management- en een controlegroep voorzien was, moest hiervan afgeweken worden omdat de controlegroep onvoldoende proefpersonen telde en mede daardoor niet geheel vergelijkbaar was met de case management-groep. Niet alleen bleek het bij aanvang moeilijk om mensen te motiveren om mee te werken als lid van de controlegroep, maar bovendien was de drop-out bij deze groep veel groter op het einde van het proefproject. Ook de case management-groep bestond slechts uit een beperkt aantal cliënten waardoor onderzoeksresultaten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden, zeker wanneer gezocht wordt naar significante verschillen tussen beide groepen. De drop-out in deze groep was beperkt, maar het bleek – zelfs na herhaalde pogingen – onmogelijk om van iedereen een follow-up versie van de EuropASI af te nemen. De formulieren bestemd voor kwalitatieve analyse (handelingsplan, logboek, wijzigingen in de toestand van de cliënt of behandeling) werden niet door alle case managers even nauwgezet ingevuld. Het handelingsplan werd door de meeste case managers bij aanvang wel ingevuld, maar werd achteraf niet meer aangevuld. Analyse van de formulieren "wijzigingen in de toestand of behandelvorm" maakt bovendien duidelijk dat deze wijzigingen niet systematisch werden geregistreerd. Deze onderzoeksgegevens werden dan ook vooral als aanvulling bij de meer betrouwbare gegevens uit de interviews en de EuropASI gebruikt. De meeste foutieve en ontbrekende gegevens werden echter teruggevonden in de logboeken. Zo werd niet steeds alle informatie over een bepaalde case management-activiteit ingevuld (bv. de datum of tijd besteed aan een bepaalde activiteit), en konden de logboeken van 4 case managers niet bij de analyse betrokken worden. Hoewel een aantal fouten en beperkingen verbonden waren aan het inzamelen van de kwalitatieve onderzoeksgegevens, leverden deze door een triangulatie van bronnen en methoden vrij betrouwbare informatie op over het geïmplementeerde model van case management. De kwantitatieve gegevens over het functioneren van cliënten zijn eerder indicatief.

52

- Methodologie -

2.6. Samenvatting Aan het onderzoek namen in totaal 14 voorzieningen deel, die betrokken zijn bij de hulpverlening aan personen met drugproblemen in de regio Gent-Lokeren. Tijdens de inclusieperiode (4 tot 8 oktober 1999) werden alle personen die tijdens die week in behandeling waren of een vraag naar behandeling stelden in één van deze centra, systematisch gescreend op 4 inclusiecriteria: afhankelijkheid van illegale drugs, problemen op verschillende ASI-leefgebieden, aantal behandelingen omwille van drugproblemen en reeds in behandeling geweest in de betreffende voorziening. Cliënten die aan alle inclusiecriteria voldeden, werden "at random" toegewezen aan de case management- of de controlegroep en geselecteerd voor het proefproject indien ze hiermee akkoord gingen. 25 cliënten werden gedurende 12 maanden begeleid en opgevolgd door een case manager van één van de participerende voorzieningen. Naast de case management-groep werd ook getracht om een vergelijkbare controlegroep samen te stellen. Dit bleek echter niet evident en bovendien lag de uitval tussen het begin en het einde van het proefproject vrij hoog bij deze groep, waardoor uiteindelijk beslist werd om de controlegroep niet te betrekken bij de analyse van de onderzoeksgegevens. De screening van cliënten in behandeling of met een vraag naar behandeling had de bedoeling om in elke voorziening een voldoende grote sample te creëren van cliënten die aan alle inclusiecriteria voldeden. In een aantal diensten moest deze screening langer aangehouden worden, omdat na één week onvoldoende personen in aanmerking kwamen voor het proefproject. Voor deze registratie werd gebruik gemaakt van een registratieformulier, dat een aantal socio-demografische gegevens, gegevens over druggebruik en behandeling en de inclusiecriteria omvatte. Ondanks een aantal beperkingen van dit registratie-onderzoek werd een vrij betrouwbaar beeld verkregen van een aantal kenmerken van personen in behandeling in de betrokken voorzieningen. De statistische verwerking van deze onderzoeksgegevens gebeurde met SPSS. Voor de gegevensverzameling tijdens het proefproject werd geopteerd voor een triangulatie van bronnen en methoden. Om zicht te krijgen op de manier waarop het case management door de case managers werd vormgegeven, werd onder meer gebruik gemaakt van logboekgegevens, handelingsplannen en verslagen van case management-vergaderingen. Bovendien werden alle case managers twee keer geïnterviewd en vond ook een evaluatiegesprek met cliënten plaats. Afsluitend werd ook een focusgroep georganiseerd, waarbij een aantal case managers discussieerden over de onderzoeksresultaten en bijhorende aanbevelingen. Tenslotte werd gebruik gemaakt van de MAPS-Unit om de werking van de betrokken voorzieningen en de taken van de case manager in deze centra in kaart te brengen. De inhoudsanalyse van dit kwalitatief onderzoeksmateriaal gebeurde met het softwarepakket WinMAX 98. Om veranderingen bij cliënten na te gaan op verschillende leefgebieden werd gebruik gemaakt van de EuropASI. Bovendien werd de motivatie van de betrokken cliënten bij het begin en op het einde van het proefproject gemeten aan de hand van de CMR. Motivatie blijkt immers een belangrijke voorspeller van retentie in behandeling en kan aldus ook een betere outcome verklaren. Aanvullende informatie over de evolutie van cliënten werd verzameld uit de handelingsplannen en wijzigingen in de toestand of behandelvorm van de cliënten. Het beperkte aantal cliënten in de case management-groep maakt echter dat deze resultaten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden.

53


54

- Resultaten -

3. Resultaten 3.1. Inclusieperiode 3.1.1. Kenmerken van geregistreerde cliënten Tijdens de inclusieperiode en de daaropvolgende weken werden in totaal 459 registratieformulieren ingevuld in de 14 deelnemende voorzieningen. Het merendeel van deze registraties (403 of 87.8%) gebeurde tussen 4 en 8 oktober 1999 22. Omdat tijdens de registratieweek in een aantal voorzieningen slechts een beperkt aantal cliënten geregistreerd werden die aan alle inclusiecriteria voldeden (cf.supra), werden na 8 oktober 1999 nog 56 cliënten geregistreerd. Op basis van de identificatiecodes en een aantal andere variabelen werd nagegaan welke cliënten tijdens deze korte registratieperiode geregistreerd werden in meer dan één van de betrokken voorzieningen. De 403 registraties betreffen in totaal 396 unieke cliënten, aangezien 7 cliënten dubbel geregistreerd werden. Deze dubbeltellingen betreffen vooral cliënten in behandeling bij het MSOC Gent, die tijdens de registratieperiode ook in behandeling waren in het PC Sleidinge (n=3) en het DC De Sleutel (n =1). Daarnaast betreft het personen die zowel in het CIC De Sleutel geregistreerd werden als in TG De Sleutel Sint-Kruis-Winkel (n =2) en De Pelgrim (n=1). Analyse van deze gegevens over personen in behandeling maakt duidelijk dat iets meer dan de helft van de registraties gebeurde in ambulante gespecialiseerde centra (MSOC Gent en DC De Sleutel) (cf. Tabel 12). Het opzet van deze registratie (alle personen in behandeling tijdens een bepaalde week) verklaart het relatief grote aandeel van deze voorzieningen, die – in vergelijking met andere (residentiële) diensten – een groot aantal weinig intensieve contacten hebben met druggebruikers. Wanneer wordt vergeleken met de registratiegegevens over de instroom in deze centra (cf. Vanderplasschen et al., 2001b), valt vooral op dat het percentage cliënten uit het CIC De Sleutel en het PC Sleidinge veel lager ligt. De instroom (en ook de uit- en doorstroom) in deze voorzieningen is groot, maar door hun beperkte capaciteit is het aantal cliënten dat op een bepaald moment in behandeling is beperkt. Bij indeling van deze voorzieningen op basis van de duur en aard van de interventie 23 (cf. Vanderplasschen et al., 2001b), blijkt dat meer dan de helft van de registraties gebeurde in de ambulante centra voor medisch-psycho -sociale opvang en bijna één derde in de centra voor langdurige residentiële opvang (cf. Tabel 13).

22

In wat volgt, worden enkel de kenmerken weergegeven van cliënten die tijdens de inclusieperiode geregistreerd werden. Cliënten die achteraf geregistreerd werden, werden niet in dit profiel opgenomen. Omdat de registratie in de Sociale Werkplaats De Sleutel na 8 oktober gebeurde en enkel cliënten betrof die aan alle inclusiecriteria voldeden, werden deze niet bij deze analyse betrokken. 23 Onder ambulante centra voor psycho-sociale opvang en begeleiding verstaan we: CAT Curatiehuis, SW De Sleutel en CGG Lokeren. Tot de ambulante centra voor medisch-psycho-sociale opvang en begeleiding worden het DC De Sleutel en MSOC Gent gerekend. Bij de centra voor residentiële kortdurende opname en opvang horen het PC Sleidinge en het CIC De Sleutel, terwijl alle overige centra bij de centra voor langdurig residentiële opname en opvang ingedeeld worden (TG De Sleutel Wondelgem, TG De Sleutel Sint-Kruis-Winkel, RKJ De Sleutel, PC Sint-Jan-Baptist, NPK Sint-Camillus, De Pelgrim en De Kiem).

55


TABEL 12: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN HET AANTAL EN PERCENTAGE GEREGISTREERDE CLIËNTEN PER VOORZIENING (N=403) Aantal

Percent24

CAT Curatiehuis

5

1.2

De Kiem

26

6.5

De Pelgrim

25

6.2

DC De Sleutel

53

13.2

CIC De Sleutel

26

6.5

MSOC Gent

180

44.7

NPK Sint-Camillus

14

3.5

PC Sleidinge

12

3.0

PC St-Jan-Baptist

12

3.0

CGG Lokeren

6

1.5

RKJ De Sleutel

15

3.7

TG De Sleutel, Wondelgem

12

3.0

TG De Sleutel, Sint-Kruis-Winkel

17

4.2

Totaal

403

100

Voorziening

TG St-Kruis-Winkel TG Wondelgem RKJ De Sleutel SAS Lokeren

CAT De Kiem De Pelgrim

PC St-Jan-Baptist PC Sleidinge NPK St-Camillus

DC De Sleutel

CIC De Sleutel

MSOC

TABEL 13: OVERZICHT VAN HET AANTAL GEREGISTREERDE CLIËNTEN BINNEN ELK TYPE VOORZIENING (N=403)

Aantal

Amb. psy-soc

Resid. lang

Amb. med-psy-soc Resid. kort

25

Percent

Ambulant psycho-sociaal

11

2.7

Ambulant medisch-psychosociaal

233

57.8

Residentieel kortdurend

3826

9.4

Residentieel langdurend

121

30.0

Totaal

403

100

Meer dan de helft van de geregistreerde cliënten is tussen 20 en 29 jaar oud en 15% is jonger dan 20 jaar27 (cf. Figuur 2 en Tabel 14). Tijdens deze registratieperiode werden meer 20- tot 24-jarigen en meer personen ouder dan 35 geregistreerd dan men op basis van de normaalverdeling kan verwachten. Het is opvallend dat ongeveer 20% van de registraties 24

Alle weergegeven percentages in dit hoofdstuk zijn valide percentages. Gezien dit lage absolute aantal dienen de percentages met betrekking tot deze voorzieningensoort met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd te worden 26 Idem. 27 In wat volgt, wordt uitgegaan van het aantal unieke cliënten in de sample. Bij dubbel geregistreerde cliënten werden de gegevens van de chronologisch eerste registratie weerhouden. 25

56

- Resultaten -

cliënten betreft die ouder zijn dan 35 jaar, wat duidelijk hoger ligt in vergelijking met de gegevens over personen die zich aanmelden of op afspraak komen in deze voorzieningen (Vanderplasschen et al., 2001b). Het grote aantal cliënten uit de ambulante centra voor medisch-psycho -sociale opvang (met name het MSOC Gent) verklaart in belangrijke mate dit verschil: 30% van deze cliënten is tussen 25 en 29 jaar, 40.4% is 30 jaar of ouder en slechts 7.5% is jonger dan 20 jaar. Dit in tegenstelling tot de residentiële voorzieningen voor kortdurende opvang, waar 30.6% van de cliënten jonger is dan 20 en slechts 16.8% 30 jaar of ouder. FIGUUR 2 EN TABEL 14: L EEFTIJDSVERDELING VAN PERSONEN IN BEHANDELING (N=396); F IGUUR 2 GEEFT DE ABSOLUTE FREQUENTIES EN DE NORMAALCURVE WEER, IN TABEL 14 WORDEN DE ABSOLUTE EN RELATIEVE FREQUENTIES WEERGEGEVEN PER LEEFTIJDSCATEGORIE

120

100

80

Aantal

Percent

jonger dan 15 (1)

2

0.5

15 tot en met 17 (2)

24

6.1


33

8.4


100

25.4


103

26.1


56

14.2


51

12.9

40 en ouder (8)

25

6.3

onbekend

2

60

40

Aantal

20

0 1,0

Leeftijd

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

Totaal

396

100

Uit de geslachtsverdeling blijkt dat 75.4% van de registraties mannen betreft, tegenover 24.6% vrouwen. Ook het hoger percentage vrouwen in vergelijking met de gegevens over de instroom is deels toe te schrijven aan het grote aantal cliënten uit de ambulante centra voor medischpsycho-sociale opvang, waar het percentage vrouwen hoger ligt dan in de residentiële centra. Ruim 90% van de geregistreerde cliënten heeft de Belgische nationaliteit, 2.8% van hen zijn niet-Belgen afkomstig uit een ander EU-land en 6.6% zijn niet-Belgen van buiten de EU (Europese Unie). Het aantal niet-Belgen ligt duidelijk het hoogst in de ambulante centra voor medisch-psycho -sociale opvang (4.4% niet-Belgische EU-burgers en 9.3% niet-Belgen van buiten de EU), terwijl in de ambulante centra voor psycho-sociale opvang en de residentiële centra voor kortdurende opvang geen enkele niet-Belg geregistreerd werd. Uit dit registratie-onderzoek blijkt dat de overgrote meerderheid van cliënten in behandeling (79.3%) zijn verblijfplaats heeft in de provincie Oost-Vlaanderen. Meer dan de helft van deze cliënten (61.7%) verblijft in Gent of één van de randgemeenten. In tegenstelling tot de registratiegegevens over de instroom werden minder cliënten geregistreerd met een verblijfplaats in een andere provincie: West-Vlaanderen (8.9%), Antwerpen (8.9%), Limburg (1.8%) en Vlaams-Brabant (1.1%). Het grote aantal cliënten uit ambulante centra voor medische en psycho-sociale opvang, die vooral een lokaal doelpubliek bereiken, is hier weerom een belangrijke verklarende factor.

57


Bij de meeste geregistreerde cliënten (29.5%) werd de lopende behandeling opgestart op aanraden van hun omgeving, terwijl 22.7% hiertoe zelf het initiatief nam. In 4.5% van de gevallen bleek de gevangenis de verwijzende instantie; andere specifieke verwijzers werden in minder dan 4% van de gevallen geregistreerd. Wanneer de verwijzende instanties gegroepeerd worden volgens werksoort (cf. Figuur 3) blijkt justitie (14.1%) de belangrijkste verwijzende instantie te zijn, na de omgeving en de cliënt zelf. Andere verwijzers die geregistreerd werden, zijn: residentiële en ambulante gespecialiseerde drughulpverlening (resp. 7.3% en 5.8%), psychiatrische ziekenhuizen (3%), huisartsen (1.5%), centra geestelijke gezondheidszorg (1%), paaz-diensten (1%), algemene ziekenhuizen (1%) en de bijzondere jeugdbijstand (1%). FIGUUR 3: OVERZICHT VERWIJZENDE INSTANTIES, INGEDEELD VOLGENS WERKSOORT (N=396) 40

30

Percentage

20

10

0 nd ke be um uis On ige ntr nh er Ce ke Ov isch Zie n r ed e ve M eme ulp g Al e h ing B sch len BJ foni ver le lp m Te dhu ntru ug ce Je aal th On Z A PA W ijs r AW rw cto de se On iële er stit Ju tie t ulpv li h h . c Po wa ec v jks sp Ri . ge ulp b .h Am spec e PZ . g sid Re G CG rts isa g Hu gevin lf Omnt ze ië Cl

In vergelijking met de gegevens over de instroom in de drughulpverlening wordt een groot aantal cliënten op advies van de omgeving verwezen, wat vooral verklaard wordt door het feit dat veel personen contact opnemen met het MSOC op aanraden van andere MSOC-cliënten (hun directe omgeving). In de ambulante centra voor medisch-psycho-sociale opvang werd de omgeving in 42.4% van de gevallen als verwijzer geregistreerd, terwijl dit in de residentiële centra voor langdurige opvang slechts bij 8.3% van de cliënten het geval was. In deze centra zijn de ambulante en residentiële gespecialiseerde drughulpverleningscentra (resp. 9.2 en 15%) en de justitiële sector (20%) de belangrijkste verwijzers. In residentiële centra voor kortdurende opvang meldden cliënten zich daarentegen meestal op eigen initiatief aan (30.6%).

58

- Resultaten -

Analyse van het productgebruik maakt duidelijk dat de meeste geregistreerde cliënten afhankelijk zijn van opiaten (63.4%) en dat bijna één op drie personen afhankelijk is van cocaïne (cf. Tabel 15). Meer dan ¼ van de geregistreerde cliënten is afhankelijk van cannabis en/of amfetamines en een niet gering aantal cliënten blijkt afhankelijk van psychotrope medicatie en/of alcohol. Ook deze cijfers liggen beduidend hoger dan tijdens de instroomregistratie, wat grotendeels toe te schrijven is aan het productgebruik bij MSOC-cliënten. Bovendien betrof het bij deze registratie cliënten die effectief in behandeling waren en die dus dikwijls een ernstiger problematiek (meer afhankelijkheid) vertonen dan cliënten die een vraag stellen naar behandeling. TABEL 15: OVERZICHT VAN HET PRODUCTGEBRUIK BIJ DE GEREGISTREERDE CLIËNTEN (N=396) Opiaten

Sedativa Methadon

Hypnotica

Cocaïne

Cannabis

Amfetamines

XTC

Hallucinogenen

Alcohol

Afhankelijkheid

63.4 %

7.1 %

19.7 %

32.5 %

27.4 %

25.6 %

7.7 %

1.8 %

15.1 %

Gebruik

8.2 %

2.3 %

18.4 %

30.7 %

40.7 %

22.8 %

12.5 %

20.2 %

15.1 %

Opiaatafhankelijkheid (72.6%) werd zeer vaak geregistreerd in de ambulante centra voor medisch-psycho -sociale opvang, naast opvallend veel cocaïnegebruik (41.6%) en gebruik van tripmiddelen (26.1%). In de residentiële voorzieningen voor langdurige opvang ligt de afhankelijkheid van opiaten een stuk lager (51.7%), maar die van amfetamines (49.2%) en cocaïne (44.9) is dan weer opvallend hoog. Analyse van de gegevens over de duur van de behandeling maakt een vrij gelijkmatige spreiding over de verschillende antwoordcategorieën duidelijk (cf. Tabel 16). Opvallend is wel dat bijna de helft van de geregistreerde cliënten reeds langer dan 5 maanden in behandeling is en ruim een kwart (29%) is reeds langer dan één jaar in behandeling. Anderzijds is 9.2% van alle geregistreerde personen minder dan 1 week in behandeling, waaruit afgeleid kan worden dat "pas ingestroomde" cliënten ongeveer 10% uitmaken van alle personen in behandeling. TABEL 16: DUUR VAN DE BEHANDELING BIJ DE GEREGISTREERDE CLIËNTEN (N=396) Aantal

Percent

< 1 week

34

9.2

1 à 2 weken

31

8.4

3 à 4 weken

33

8.9

1 à 2 maanden

52

14.1

3 à 4 maanden

37

10.0

5 à 6 maanden

30

8.1

7 tot 12 maanden

45

12.2

Onbekend

< 1 week 1 à 2 weken

> 1 jaar

3 à 4 weken

1 à 2 maanden

> 1 jaar

107

29.0

Totaal

36928

100

28

7 tot 12 maanden 3 à 4 maanden 5 à 6 maanden

Bij 27 personen werd geen informatie geregistreerd over de duur van de behandeling. 59


Ook de lange behandelingsduur hangt nauw samen met de keuze van de betrokken voorzieningen: ruim 80% van de cliënten werd immers geregistreerd in de centra voor langdurig residentiële opvang (waar 16.1% reeds meer dan 6 maanden opgenomen is) en de ambulante centra voor medisch-psycho -sociale opvang. In deze centra is 64.1% van de cliënten langer dan 6 maanden in behandeling en 46.1% zelfs meer dan één jaar. In de residentiële centra voor kortdurende opvang blijkt 80.6% van de cliënten daarentegen minder dan 2 weken in behandeling te zijn.

3.1.2. Screening van de inclusiecriteria29 Van alle cliënten die tijdens de inclusieperiode geregistreerd werden (n =381), voldeden 109 personen (28.7%) aan de 4 vooropgestelde criteria (cf. Tabel 17). De eerste 2 inclusiecriteria bleken het minst te discrimineren 30 (resp. 87.4% en 88.4%), terwijl beduidend minder cliënten positief scoorden op de andere 2 inclusiecriteria (resp. 49.9% en 45.7%). In de ambulante voorzieningen voor medisch-psycho -sociale opvang voldeed slechts 25% van de cliënten aan alle inclusiecriteria, terwijl dit een stuk hoger lag in de residentiële centra voor kort- en langdurende opvang (resp. 36.1% en 37.5%) en in de ambulante centra voor psychosociale opvang 31 (45.5%). Uit de registratiegegevens blijkt dat bij 87.4% van alle geregistreerde cliënten sinds meer dan 2 jaar sprake is van afhankelijkheid van een illegaal middel. "(Niet-geslaagde) pogingen om het gebruik te verminderen", "meer en vaker gebruiken dan bedoeld" en "tolerantie" zijn hierbij de meest gescoorde DSM IV-categorieën. Deze hoge scores op het criterium "afhankelijkheid" kunnen gedeeltelijk verklaard worden door het feit dat het hier personen in behandeling voor drugproblemen betreft. Uit de literatuur blijkt immers dat meestal verscheidene jaren voorbijgaan tussen het eerste gebruik van illegale middelen en het eerste contact met de hulpverlening (Stauffacher, 1999). Bovendien wordt deze hoge score in belangrijke mate bepaald door de hoge percentages middelenafhankelijkheid in de centra voor langdurige residentiële opvang en de ambulante diensten voor medisch-psycho-sociale opvang (resp. 94.1% en 88.6%). In de voorzieningen voor kortdurende residentiële opvang beantwoordde 66.7% van de cliënten aan dit eerste inclusiecriterium en in de ambulante centra voor psycho-sociale opvang was dit 72.7%. De screening maakte bovendien duidelijk dat de overgrote meerderheid van de geregistreerde cliënten (88.4%) problemen ervaart op tenminste 3 leefgebieden van de ASI. Vooral op de leefgebieden "druggebruik" (90.7%) en "familie en sociale relaties" (78.8%) hebben veel cliënten ernstige problemen. Ruim de helft van de personen in behandeling (56.1%) zou problemen ervaren op het vlak van "lichamelijke gezondheid", terwijl iets minder dan de helft problemen heeft inzake "arbeid, opleiding en inkomen" (45.1%) en/of "justitie en politie" 29

Bij de analyse van de gegevens met betrekking tot de inclusiecriteria werden de registratiegegevens van het RKJ De Sleutel en de SW De Sleutel niet weerhouden wegens systematische fouten in de screening. In de SW De Sleutel werden enkel personen geregistreerd die aan alle criteria voldeden, maar niet de personen die er niet aan voldeden. In het RKJ De Sleutel werden het derde en vierde inclusiecriterium niet juist gescoord, waardoor een systematische overschatting gebeurde van het aantal cliënten dat aan alle inclusiecriteria voldeed. 30 Gezien de inclusiecriteria "afhankelijkheid" en "problemen op ASI-leefgebieden" meestal gescoord werden op basis van de subjectieve inschatting door de hulpverlener (cf. supra), kunnen deze hoge cijfers wijzen op een overschatting van de werkelijke situatie. 31 Gezien het geringe aantal geregistreerde cliënten in de ambulante centra voor psycho-sociale opvang, moeten percentages over deze voorzieningen zeer voorzichtig geïnterpreteerd worden. 60

- Resultaten -

(45.8%). Bij een kleinere groep cliënten worden problemen geregistreerd die verband houden met "psychische of emotionele klachten" (40.3%) of "alcoholgebruik" (21.5%). De scores op dit criterium lagen opnieuw een stuk hoger in residentiële centra voor langdurige opvang (91.6%) en ambulante centra voor medisch-psycho-sociale opvang (90.4%), tegenover respectievelijk 81.8% en 72.2% in ambulante centra voor psycho-sociale opvang en residentiële voorzieningen voor kortdurende opvang. TABEL 17: SCREENING VAN DE INCLUSIECRITERIA BIJ ALLE GEREGISTREERDE CLIËNTEN (N=381) Criterium

Ja

Nee

87.4 %

12.6 %

Tolerantie

74.6 %

25.4 %

Ontwenningsverschijnselen

72.5 %

27.5 %

Meer, vaker of langer gebruik dan bedoeld

75.1 %

24.9 %

Wens of niet-geslaagde pogingen om gebruik te verminderen of te stoppen

79.6 %

20.4 %

Veel tijd spenderen aan activiteiten om het middel te bekomen

53.3 %

46.7 %

Verwaarlozen van sociale contacten, tewerkstelling en vrije tijd door gebruik

62.9 %

37.1 %

Blijven gebruiken ondanks fysieke en psychische problemen

67.9 %

32.1 %

88.4 %

11.6 %

Lichamelijke gezondheid

56.1 %

43.9 %

Arbeid, opleiding en inkomen

45.1 %

54.9 %

Alcohol

21.5 %

78.5 %

Drugs

90.7 %

9.3 %

Justitie en politie

45.8 %

54.2 %

Familie en sociale relaties

78.8 %

21.2 %

Psychische en emotionele klachten

40.3 %

59.7 %

Behandeling omwille van drugproblemen in 3 of meer voorzieningen

49.9 %

50.1 %

Reeds in behandeling geweest in betreffende voorziening

45.7 %

54.3 %

Cliënt beantwoordt aan alle inclusiecriteria

28.7 %

71.3 %

Afhankelijkheid van illegale middelen volgens DSM IV (> 2 jaar)

Problemen op 3 of meer leefgebieden van de ASI

Ongeveer de helft van de geregistreerde cliënten (49.9%) is reeds in 3 of meer voorzieningen in behandeling geweest omwille van drugproblemen. In ambulante centra betreft dit ongeveer 45% van de cliënten, terwijl dit in residentiële centra bijna tweederde van alle cliënten is. De meeste cliënten waren reeds in behandeling geweest in het MSOC Gent, CIC De Sleutel of DC De Sleutel Gent, maar daarnaast hadden ook velen reeds een behandeling gevolgd in PC Sleidinge, De Pelgrim of één van de therapeutische gemeenschappen van De Sleutel 32. 32

Deze cijfers moeten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden, aangezien de aard van de interventie (bv. detoxificatie) en de bestaansduur van een bepaalde voorziening de kans verhogen dat personen reeds in behandeling zijn geweest in de betreffende voorziening. 61


In de ambulante centra voor psycho-sociale opvang beantwoordde 45.5% van de cliënten aan dit criterium, in de ambulante centra voor medisch-psycho-sociale opvang 42.5%. Respectievelijk 63.9% en 61.5% van de cliënten in de residentiële centra voor kort- en langdurende opvang waren eerder al in minstens 3 voorzieningen in behandeling geweest voor drugproblemen. In vergelijking met de instroomregistratie bleek dat beduidend minder geregistreerde personen reeds vroeger in behandeling waren geweest in de voorziening waar ze werden gescreend op de inclusiecriteria (45.7%)33. In de ambulante centra voor psycho-sociale en medisch-psychosociale opvang waren dit respectievelijk 54.5% en 45.9% van de cliënten. In de residentiële centra voor kortdurende opvang bleek het voor 55.6% van de geregistreerde cliënten niet de eerste opname in die voorziening. In de residentiële centra voor langdurige opvang was dit het geval voor 40.8% van de cliënten.

3.1.3. Vergelijking van cliënten die wel en niet voldoen aan de inclusiecriteria Bij de vergelijking van cliënten die wel en niet aan alle inclusiecriteria voldoen, wordt geen significant verschil duidelijk tussen de 4 verschillende types voorzieningen (cf. Tabel 18); wel werden in bepaalde individuele voorzieningen beduidend meer cliënten geregistreerd die beantwoordden aan de inclusiecriteria dan in andere (p <0.05). Zo lag het aantal cliënten dat aan alle inclusiecriteria voldeed vooral hoog in (residentiële) voorzieningen die reeds geruime tijd bestaan (De Kiem, De Pelgrim, CIC De Sleutel). Dit is vrij logisch gezien het criterium "reeds in behandeling geweest" voor de strengste selectie zorgde. Het aantal cliënten dat aan alle inclusiecriteria voldeed was relatief laag in de ambulante centra voor medisch-psycho-sociale opvang: in het DC De Sleutel bleken de meeste cliënten immers in minder dan 3 voorzieningen in behandeling te zijn geweest, terwijl in het MSOC Gent heel wat personen negatief scoorden op het criterium "reeds in behandeling geweest in deze voorziening". TABEL 18: VERGELIJKING VAN CLIËNTEN DIE WEL EN NIET VOLDOEN AAN DE INCLUSIECRITERIA VOLGENS TYPE VOORZIENING (N=381) Cliënten die voldoen aan de inclusiecriteria

Cliënten die niet voldoen aan de inclusiecriteria

5 (4.6%)

6 (2.2%)

Ambulante centra voor medisch-psycho-sociale opvang

57 (52.3%)

172 (63.1%)

Centra voor residentiële kortdurende opvang

13 (11.9%)

23 (8.5%)

Centra voor residentiële langdurige opvang

34 (31.2%)

71 (26.2%)

Totaal

109 (100%)

272 (100%)

Ambulante centra voor psycho-sociale opvang

33

62

Het grote aantal cliënten dat geregistreerd werd in het vrij recent opgestarte MSOC Gent vertekent deze cijfers. Bovendien kon iemand in een ambulant centrum pas als "reeds gekende cliënt" geregistreerd worden, indien een eerdere begeleiding gedurende meer dan 6 maanden onderbroken was geweest.

- Resultaten -

Uit de leeftijdsverdeling van beide groepen cliënten wordt duidelijk dat de personen die aan de inclusiecriteria voldoen beduidend (p <0.01) ouder zijn dan de overige cliënten. Bijna de helft van hen is 30 jaar of ouder (46.8% vs. 30.1%) en ruim 12% is zelfs ouder dan 40 jaar. De geslachtsverdeling in beide groepen blijkt niet significant verschillend en ook de variabele "nationaliteit" heeft weinig invloed op het al dan niet voldoen aan de inclusiecriteria. Bovendien bleken cliënten die voldeden aan alle inclusiecriteria niet reeds langer in behandeling dan cliënten die niet aan alle criteria beantwoordden. Tevens werden geen significante verschillen duidelijk tussen beide groepen voor de variabelen "verwijzende instantie" en "verblijfplaats". Wel werden verschillen vastgesteld tussen beide groepen met betrekking tot de variabele "productgebruik". Hoewel de percentages voor afhankelijkheid van opiaten, cannabis en alcohol iets hoger liggen bij personen die aan alle vooropgestelde criteria voldoen, blijken de verschillen enkel significant voor afhankelijkheid van cocaïne (p <0.01), sedativa/hypnotica (p <0.05) en methadon (p <0.05). Bij personen die aan de inclusiecriteria voldoen is vaker sprake van gebruik en afhankelijkheid van verschillende producten. TABEL 19: VERGELIJKING VAN PRODUCTGEBRUIK BIJ CLIËNTEN DIE WEL EN NIET VOLDOEN AAN DE INCLUSIECRITERIA (N=381) Opiaten

Afhankelijkheid

Gebruik

Sedativa Methadon

Hypnotica

Cocaïne Cannabis

Amfetamines

XTC

Hallucinogenen

Alcohol

Cliënten die voldoen aan de inclusiecriteria

73.1 %

12.8 %

27.8 %

43.5 %

27.8 %

24.1 %

7.4 %

1.9 %

18.5 %


61.8 %

4.9 %

17.6 %

29.2 %

24.0 %

24.7 %

7.5 %

1.8 %

14.6 %

Cliënten die voldoen aan de inclusiecriteria

7.4 %

2.8 %

22.2 %

19.4 %

37.0 %

21.3 %

5.6 %

18.5 %

19.4 %


9.0 %

2.2 %

17.6 %

36.0 %

43.8 %

23.6 %

12.7 %

21.0 %

13.1 %

Nadere analyse van de inclusiecriteria maakt duidelijk dat van de cliënten die niet aan alle criteria voldoen 82.2% meer dan 2 jaar afhankelijk is van een illegaal middel en dat 83.7% problemen heeft op 3 of meer ASI-leefgebieden. Uit de vergelijking van beide groepen blijkt dat cliënten die aan alle inclusiecriteria voldoen beduidend meer problemen hebben op de leefgebieden "arbeid, opleiding, inkomen" (p <0.01), "psychische en emotionele klachten" (p<0.01) en "drugs" (p <0.05), terwijl deze verschillen niet significant zijn voor de andere leefgebieden. Wat de DSM IV-criteria voor afhankelijkheid betreft, was bij cliënten die aan alle inclusiecriteria voldoen beduidend vaker sprake van "langer gebruik dan bedoeld" (p <0.01), "blijven gebruiken ondanks psychische en fysieke problemen" (p <0.01), "wens of niet-geslaagde pogingen om te stoppen" (p <0.05), "veel tijd spenderen om het middel te bekomen" (p <0.05) en het "verwaarlozen van sociale contacten" (p <0.05). Voor de criteria "tolerantie" en "ontwenningsverschijnselen" bleek geen significant verschil tussen beide groepen.

63


Het derde en vierde inclusiecriterium discrimineerden het meest tussen cliënten die wel en niet aan de selectiecriteria beantwoordden: van de personen die niet aan alle criteria voldeden was slechts 30% in meer dan 3 voorzieningen in behandeling geweest. Bovendien was minder dan een kwart van deze cliënten (23.1%) reeds in behandeling geweest in de registrerende voorziening.

3.1.4. Vergelijking van cliënten uit de case management-groep en de overige cliënten die aan de inclusiecriteria voldoen Van de 109 cliënten die tijdens de inclusieperiode geregistreerd werden en aan de vooropgestelde criteria voldeden, werden 13 personen geselecteerd voor de case management-groep. In de daaropvolgende weken werden nog eens 16 personen geselecteerd voor het proefproject34. Van alle cliënten die gevraagd werden in te stappen in het proefproject "case management" weigerde ongeveer 20% de opvolging en begeleiding door een case manager. Bij vergelijking van deze groep van 29 cliënten die geselecteerd werden voor het case management met de overige cliënten die aan alle inclusiecriteria voldoen, valt slechts een beperkt aantal verschillen op. De case management-groep telt bijna een derde vrouwen, wat significant meer is (p <0.05) dan in de niet-geselecteerde groep (17.2%). Bovendien blijken cliënten uit de case management-groep vaker verwezen door de onmiddellijke omgeving en ligt de opiaatafhankelijkheid iets lager dan in de niet-geselecteerde groep. Bij vergelijking van het al of niet voldoen aan de inclusiecriteria werden echter geen significante verschillen gevonden tussen de geselecteerde en niet-geselecteerde groep, ook niet voor de subcategorieën van deze criteria. Op basis van deze vergelijking kan afgeleid worden dat de case management-groep representatief is voor de groep cliënten die voldoet aan alle inclusiecriteria, behalve dat de case management-groep iets meer vrouwen en iets minder personen afhankelijk van opiaten telt. Vrouwen en personen die in behandeling waren op aanraden van hun omgeving werden blijkbaar iets makkelijker bereid gevonden om in te stappen in het proefproject, terwijl iets minder personen afhankelijk van opiaten participeerden.

34

Gezien tijdens deze registratieweek in bepaalde voorzieningen onvoldoende cliënten geregistreerd werden die aan de 4 inclusiecriteria voldeden en wensten te participeren in het proefproject, werd de screening op de inclusiecriteria nog een aantal weken verdergezet in onder meer het CAT Curatiehuis, DC De Sleutel, PC Sint-Jan-Baptist en de TG De Sleutel Wondelgem. In de SW De Sleutel werden cliënten pas tijdens de derde week van oktober 1999 gescreend op de inclusiecriteria.

64

- Resultaten -

3.2. Het proefproject 3.2.1. Proefgroep In dit deel wordt achtereenvolgens stilgestaan bij een aantal kenmerken van de betrokken voorzieningen, de case managers en de cliënten die begeleid en opgevolgd werden tijdens het proefproject. Wat de cliënten betreft wordt onder meer aandacht besteed aan veranderingen in hun functioneren op verschillende leefgebieden, hun motivatie en het verloop van het hulpverleningsproces. ??De betrokken voorzieningen35 Bij het proefproject waren in totaal 13 voorzieningen betrokken: 7 residentiële diensten met een capaciteit van 12 tot 35 cliënten en 6 ambulante diensten waarvan de gemiddelde case-load varieert van 12 tot 180 cliënten. In de meeste van deze voorzieningen kunnen ook specifieke doelgroepen (bv. HIV-positieve druggebruikers, dakloze druggebruikers, allochtone druggebruikers) terecht, maar enkel voor volgende doelgroepen hebben bepaalde diensten een specifiek hulpverleningsaanbod: vrouwelijke druggebruikers (n =6), drugverslaafde koppels (n=2) en drugverslaafde moeders met jonge kinderen (n =2). In 6 van de betrokken voorzieningen kunnen uitsluitend meerderjarige druggebruikers terecht, terwijl in de overige centra ook minderjarigen in aanmerking komen voor behandeling. Gevraagd naar de voornaamste oriëntatie van de hulpverlening, gaven de meeste case managers aan dat hun voorziening vooral gericht is op de leefgebieden "druggebruik" (n =13) en "psychische en emotionele klachten" (n =8). Andere leefgebieden waar men zich op richt, zijn "familie en sociale relaties" (n=6), "alcoholgebruik" (n =6) en "lichamelijke gezondheid" (n =5). Gerichtheid op "arbeid, opleiding, inkomen" en "justitie en politie" komt weinig of niet voor. Deze gerichtheid op bepaalde leefgebieden komt ook duidelijk naar voren in de behandelplannen. In 11 van de 13 voorzieningen zegt men met een behandelplan te werken. In ongeveer de helft van deze centra (n =6) betreft dit een schriftelijk behandelplan, in de overige 5 voorzieningen een mondelinge planning. In iets meer dan de helft van de voorzieningen komen volgende leefgebieden altijd aan bod in het behandelplan: "druggebruik" (n =8), "alcoholgebruik" (n =7), "psychische en emotionele klachten" (n =7), "lichamelijke gezondheid" (n =6) en "familie en sociale relaties" (n =6). De leefgebieden "arbeid, opleiding, inkomen" en "politie en justitie" (n =3) worden in mindere mate standaard opgenomen in het handelingsplan. Centra die voornoemde leefgebieden niet standaard opnemen in het behandelplan, doen dit meestal wel op indicatie. Andere aspecten die soms opgenomen worden in dit plan zijn: "vrije tijd", "huisvesting" en "basisbehoeften". De geplande duur van het hulpverleningsproces verschilt sterk van voorziening tot voorziening (van 2 weken tot 18 maanden). Op basis van de stadia van verandering van Prochaska & DiClemente (Prochaska et al., 1992) onderscheiden Öberg & Sallmén (2000) verschillende fases in het hulpverleningsproces: basiszorg, motivatie, behandeling en terugvalpreventie. In acht voorzieningen wordt het aspect "basiszorg" opgenomen (1 tot 4 weken). Nagenoeg alle voorzieningen (n =11) zijn bezig met "motivatie" (2 weken tot 4 maanden) en "behandeling" (6 35

Onderstaande informatie is gebaseerd op de afname van de MAPS-Unit bij één case manager in elke betrokken voorziening (n=13). In het RKJ De Sleutel, waar het case management al na enkele maanden werd stopgezet (cf. supra), werd deze vragenlijst niet afgenomen. 65


weken tot 10 maanden), terwijl men in 9 diensten aan "terugvalpreventie" (2 weken tot 6 maanden) doet. In vier van de betrokken voorzieningen doet men voor "basiszorg" systematisch een beroep op een andere dienst, twee diensten doen dit voor "motivatie" en drie voor "terugvalpreventie". "Behandeling" is een fase van het hulpverleningsproces waarvoor men doorgaans niet verwijst naar een andere voorziening. Niet alle fases van het hulpverleningsproces worden in gelijke mate opgenomen voor de onderscheiden leefgebieden (cf. Tabel 20). "Basiszorg" (vrijwaren van de basisbehoeften en creëren van voorwaarden voor verandering) wordt het minst opgenomen voor de leefgebieden "alcohol", "drugs" en "familie en sociale relaties", maar komt vaker voor op volgende leefgebieden: "arbeid, opleiding, inkomen", "lichamelijke gezondheid" en "politie en justitie". Motiveren van cliënten ("motivatie") wordt door de meeste voorzieningen opgenomen voor de verschillende leefgebieden, terwijl "behandeling" (het actief veranderen) vooral gericht is op de leefgebieden "drugs", "familie en sociale relaties" en "psychische en emotionele klachten". Het consolideren van bepaalde veranderingen ("terugvalpreventie") blijkt vooral gericht op de leefgebieden "alcohol", "drugs", "psychische en emotionele klachten" en "arbeid, opleiding, inkomen". Uit dit overzicht blijkt dat de meeste voorzieningen vooral bezig zijn met motivatie van cliënten en dit op verschillende leefgebieden en met behandeling op de leefgebieden "drugs", "familie" en "psychische en emotionele klachten". TABEL 20: OVERZICHT VAN DE VERSCHILLENDE FASES VAN HET HULPVERLENINGSPROCES (ÖBERG & SALLMÉN, 2000) DIE OP ELK LEEFGEBIED OPGENOMEN WORDEN (N=13) Basiszorg

Motivatie

Behandeling

Terugvalpreventie


8

11

8

4

Arbeid, opleiding, inkomen

9

10

7

7

Alcohol

6

10

9

8

Drugs

6

11

11

8

Politie, justitie

8

10

6

5


6

11

10

5


7

10

10

7

Uit de analyse van de verschillende interventies die men gebruikt met betrekking tot het leefgebied "alcoholen druggebruik" wordt duidelijk dat in de betrokken voorzieningen heel wat verschillende interventies beschikbaar zijn, maar dat slechts een beperkt aantal daarvan ook standaard gebruikt worden (cf. Tabel 21). Interventies die in de meeste diensten bij de meeste cliënten toegepast worden, zijn een anamnese van de gebruiksgeschiedenis, feedback over drugscreening en groeps- en individuele gesprekken.

66

- Resultaten -

De overige interventies worden in de meeste diensten enkel op indicatie gebruikt. Verscheidene voorzieningen doen echter voor bepaalde interventies een beroep op andere centra. Uit dit overzicht blijkt dat de betrokken voorzieningen over een uitgebreid hulpverleningsaanbod beschikken op het vlak van alcoholen druggebruik, zodat het mogelijk is om op indicatie een geschikte interventie aan te bieden. TABEL 21: OVERZICHT VAN VERSCHILLENDE INTERVENTIES MET BETREKKING TOT HET LEEFGEBIED "ALCOHOLEN DRUGGEBRUIK" (ÖBERG ET AL., 2000) DIE AANGEBODEN WORDEN IN DE BETROKKEN DIENSTEN (N=13) Wordt soms gebruikt in de dienst

Wordt standaard gebruikt in de dienst

Oriëntering

13

2

Motivationele gespreksvoering

12

6

Individuele gesprekken

12

9

Anamnese gebruiksgeschiedenis

11

11

Feedback over drugscreening

11

10

Groepsgesprekken

11

8

Controle op abstinentie

11

6

Interventies met belangrijke anderen

11

1

Biologische testen

10

6

Nazorg individueel

10

1

Individuele therapie

10

0

Medicatietherapie

10

0

Vragenlijsten over patronen van gebruik

9

6

Detoxificatie

9

2

Terugvalpreventie individueel

9

2

Groepstherapie

7

5

Terugvalpreventie in groep

7

4

Therapie met belangrijke anderen

7

1

??De case managers 36 Vijf van de 14 case managers waren vrouwen. Zeven case managers waren tussen 30 en 40 jaar oud, vier waren ouder dan 40 jaar en drie jonger dan 30. Alle case managers werkten reeds langer dan 3 jaar in de drughulpverlening en zes onder hen hadden reeds meer dan 10 jaar ervaring in deze sector. De meeste case managers (n =8) werkten sinds 3 à 4 jaar in de betrokken voorziening of afdeling. Het betreft voornamelijk maatschappelijk werkers (n =6) en psychologen (n =4), die deze functie dikwijls uitoefenden in combinatie met een taak als coördinator (n=7). 36

Deze gegevens zijn voornamelijk gebaseerd op het gedeelte van de MAPS-Unit dat peilt naar de achtergrond en activiteiten van hulpverleners en dat bij alle case managers werd afgenomen (n=14). 67


De meeste case managers zijn tijdens of na hun basisopleiding geschoold op volgende leefgebieden: "druggebruik" (n =10), "familie en sociale relaties" (n =10), "alcoholgebruik" (n =9) en/of "psychische en emotionele klachten"(n =8). Een aantal case managers is ook geschoold op andere leefgebieden zoals "lichamelijke gezondheid" (n =5) en "arbeid, opleiding, inkomen" (n=5). De reguliere activiteiten van de case managers sluiten nauw aan bij de leefgebieden waarrond ze opleiding hebben genoten. Tien case managers zijn vooral bezig met interventies gericht op "druggebruik" en "familie en sociale relaties". Minder case managers richten zich ook op andere leefgebieden, zoals "alcohol" (n =8), "arbeid, opleiding, inkomen" (n =7), "psychische en emotionele klachten" (n =7) en "lichamelijke gezondheid" (n =4). Tien case managers besteden meer dan een vierde van hun tijd aan coördinatie, overleg, verslaggeving, registratie, training en intervisie. Wanneer case managers gevraagd worden naar de fases van het hulpverleningsproces waarin ze actief zijn, blijkt dat de meeste case managers bezig zijn met "motivatie" (n =8) en "behandeling" (n=10). Vijf case managers doen aan "basiszorg" en net niet de helft van hen is betrokken bij "terugvalpreventie". Drie case managers geven aan dat ze in hun normale functie in de voorziening niet rechtstreeks met cliënten werken, maar verantwoordelijk zijn voor de coördinatie op de afdeling. ??De case management-groep 37 Zowel bij aanvang als op het einde van het proefproject werd informatie verzameld over de betrokken cliënten aan de hand van de EuropASI en de CMR 38. De kenmerken van de proefgroep en de veranderingen in hun toestand worden besproken aan de hand van de ASI-leefgebieden. Tevens wordt in dit hoofdstuk stilgestaan bij de voornaamste accenten die door case manager en cliënt gelegd werden bij de handelingsplanning. Tenslotte wordt ingegaan op de door de case managers geregistreerde veranderingen in de toestand of behandelvorm van cliënten. Algemene informatie De case management-groep bestond uit 16 mannen en 8 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 29 jaar. De meeste van deze cliënten woonden in Gent (n =11) of één van de randgemeenten (n =3). De overige personen waren afkomstig uit een andere streek in de provincie Oost-Vlaanderen (n =3), terwijl ook 3 personen uit de provincie Antwerpen en 4 uit West-Vlaanderen betrokken waren bij dit proefproject. Op één persoon na hadden al deze personen de Belgische nationaliteit. Van een aantal cliënten werd één of beide ouders in het buitenland geboren: 2 personen hebben een Algerijnse en één iemand een Poolse vader. Van 4 cliënten was de moeder afkomstig uit een ander land: Congo, Duitsland, Spanje of Algerije.

37 38

Gezien het beperkte aantal proefpersonen moeten deze resultaten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. Hoewel tijdens het proefproject in totaal 25 cliënten een jaar lang begeleid en opgevolgd werden via de methodiek van case management, is de bespreking van de cliëntkenmerken gebaseerd op de gegevens over 24 personen. Bij 1 cliënte bleek het immers zowel op het eerste als op het tweede meetmoment onmogelijk om een EuropASI af te nemen. Na 12 maanden werden nog 22 personen bereid gevonden om mee te werken aan het follow up-interview. Bij de 2 overige cliënten bleek het na herhaalde pogingen onmogelijk om hen terug te vinden.

68

- Resultaten -

Tijdens de 30 dagen die voorafgingen aan het eerste interview hadden 16 cliënten gedurende één of meer dagen een residentiële alcohol- of drugbehandeling gevolgd en één iemand had een aantal dagen in de gevangenis doorgebracht. Twaalf maanden later bleek dat 9 personen in de 30 dagen voorafgaand aan het interview één of meer dagen in een ziekenhuis of inrichting hadden verbleven. Van de overige personen woonden er 4 in een beschermd milieu (tussenhuis of beschut wonen). Op het einde van het proefproject bleken dus minder personen residentieel opgenomen voor alcohol- of drugproblemen en ook het gemiddeld aantal opnamedagen lag lager (21 dagen vs. 15). Motivatie Wanneer de scores op de CMR vergeleken worden met deze van Amerikaanse normgroepen, blijkt dat de meeste cliënten (n =10) uit de case management-groep "gemiddeld hoog" scoren wat motivatie betreft (Soyez & Broekaert, 1999). Bij 7 personen blijkt een "lage" motivatie, 5 personen scoren "gemiddeld laag" en 2 personen scoren "hoog". De 2 personen die niet opnieuw gecontacteerd konden worden voor de nameting behoorden tot de groep van minst gemotiveerde personen. Tevens blijkt een samenhang te bestaan tussen lagere ernstscores op verschillende leefgebieden bij de nameting en een hoge motivatie bij aanvang van het proefproject. Bij vergelijking van motivatie van cliënten uit de case management- en controlegroep blijkt dat de motivatie bij de beginmeting gemiddeld iets hoger lag in de case management-groep (cf. Tabel 22). Bij de case management-groep blijken de omstandigheden en motivatie voor verandering iets gunstiger, terwijl bij de controlegroep een iets grotere bereidheid vastgesteld werd om in behandeling te gaan. TABEL 22: VERGELIJKING CMR-SCORES TUSSEN CASE MANAGEMENT- EN CONTROLEGROEP BIJ AANVANG VAN HET PROEFPROJECT

Case management-groep (n=24)

Controlegroep (n=11)

Omstandigheden

19.3

18.3

Motivatie

20.6

19.8

Bereidheid

28

29.8

Totaal

68

67

Vergelijking van de CMR-scores na 12 maanden maakt duidelijk dat de controlegroep meer gemotiveerd is voor verandering en behandeling dan de case management-groep (71.6 vs. 65). De lagere score bij de case management-groep is voornamelijk te verklaren door een beter functioneren op verschillende leefgebieden (cf. infra) en door het feit dat heel wat items als "niet van toepassing" gescoord werden (behandeling is niet langer nodig). Bij de controlegroep blijkt aldus na 1 jaar een iets grotere noodzaak aan behandeling voor de problemen op een aantal leefgebieden.

69


Lichamelijke gezondheid Bijna alle cliënten uit de case management-groep (n =22) werden ooit in het ziekenhuis opgenomen omwille van lichamelijke klachten (gemiddeld 8 à 9 maal). Bij de meeste van deze personen dateerde de laatste opname van minder dan 2 jaar voordien, maar bij 5 personen was dit al meer dan 5 jaar geleden. Tijdens de kindertijd en jeugd was de reden voor opname omwille van lichamelijke klachten meestal een operatie of ongeval, terwijl later vooral ongevallen, vechtpartijen, chronische lichamelijke klachten of een overdosis de aanleiding vormden voor een ziekenhuisopname. De helft van de personen in de case management-groep heeft last van chronische lichamelijke klachten (voornamelijk rugklachten, maag- en leverproblemen, chronische vermoeidheid en hartproblemen). Vijf personen werden medicamenteus behandeld omwille van lichamelijke klachten en twee personen ontvingen om die reden een ziekte- en invaliditeitsuitkering. Bovendien geven 9 personen aan dat ze besmet zijn met hepatitis C, maar geen van de betrokken personen was HIV-positief. Heel wat cliënten gaven aan dat ze een invaliditeitsuitkering kregen omwille van hun "toxicomanie". Tijdens de 6 maanden voorafgaand aan het eerste interview bleken 11 personen in behandeling te zijn geweest bij een arts omwille van lichamelijke problemen. Dit betrof, naast een aantal acute aandoeningen zoals griep of een verkoudheid, bij een aantal cliënten rugklachten, leverproblemen en hartklachten. Meer dan de helft van de cliënten gaf aan tijdens de laatste 30 dagen voor het eerste interview last te hebben gehad van lichamelijke klachten en gemiddeld had men 9 à 10 dagen last van deze problemen. Gevraagd naar de mate waarin men de afgelopen 30 dagen last had van lichamelijke klachten antwoordden 9 personen "tamelijk veel" tot "erg veel" en 10 personen zeiden dat ze "tamelijk" tot "erg veel" nood hadden aan behandeling van deze lichamelijke klachten (cf. Tabel 23). De vrij ernstige lichamelijke problematiek bij ongeveer de helft van de cliënten blijkt ook uit de ernstscores (cf. Figuur 4). TABEL 23: VERGELIJKING VAN DE CASE MANAGEMENT-GROEP BIJ AANVANG EN OP HET EIND VAN HET PROEFPROJECT OP BASIS VAN DE MATE VAN LAST VAN LICHAMELIJKE KLACHTEN EN DE NOOD AAN BEHANDELING HIERVAN TIJDENS DE AFGELOPEN 30 DAGEN

Last

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

8

2

5

7

2

Meetmoment 2 (n=22)

10

5

2

2

3

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

9

4

1

5

5

Meetmoment 2 (n=22)

16

0

0

1

5

Nood aan behandeling

Twaalf maanden later kunnen een aantal veranderingen bij deze cliënten vastgesteld worden: 3 personen werden intussen behandeld voor hepatitis C en 12 personen werden tijdens het proefproject één of meer dagen in een ziekenhuis opgenomen omwille van lichamelijke klachten (bv. verslechterde algemene gezondheidstoestand, overdosis, operatie, leverproblemen).

70

- Resultaten -

Bovendien gaven 16 personen aan dat ze tijdens de laatste 6 maanden voor het tweede interview in behandeling waren geweest bij een arts, meestal omwille van acute aandoeningen (griep, verkoudheid, …) maar bij sommigen ook omwille van chronische klachten (cf. supra). De helft van de case management-cliënten had tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het tweede interview last gehad van lichamelijke klachten (gemiddeld 6 à 7 dagen). In vergelijking met het eerste interview gaven minder respondenten aan "tamelijk" tot "erg veel" last te hebben van lichamelijke klachten, maar bleken 6 personen nog steeds "tamelijk" tot "erg veel" nood aan behandeling te hebben (cf. Tabel 23). De ernst van de problematiek blijkt ook iets minder groot op het moment van het tweede interview (cf. Figuur 4). FIGUUR 4: VERGELIJKING ERNSTSCORES LICHAMELIJKE GEZONDHEID OP BEIDE MEETMOMENTEN (LINKS EERSTE MEETMOMENT (N=24), RECHTS DE NAMETING (N=22)). 10

12

10 8

8 6 6 4

2

Frequency

Frequency

4

0 Niet echt probleem

Nogal een probleem Klein probleem

Tamelijk probleem

2

0 Niet echt probleem

Nogal een probleem Klein probleem

Tamelijk probleem

Op basis van de objectieve gegevens die tijdens het proefproject verzameld werden, vallen niet meteen duidelijke verbeteringen vast te stellen op het vlak van lichamelijke gezondheid, hoewel cliënten aangeven minder last te hebben van deze problemen en de ernst ervan ook minder hoog wordt ingeschat. Deze verschillen blijken evenwel niet significant. Arbeid, opleiding, inkomen De helft van de cliënten (n =12) is 10 tot 12 jaar naar school geweest, maar 9 personen hebben slechts 9 jaar of minder volledig dagonderwijs gevolgd in de lagere of middelbare school. Drie personen hebben één of meer jaar hogere studies gevolgd. De korte schoolloopbaan (gemiddeld 10 jaar, waarvan dikwijls een aantal jaar overzitten) van de meeste van deze cliënten is de voornaamste reden waarom 15 personen geen of enkel een diploma lager onderwijs hebben. 5 personen hebben een diploma "lager middelbaar onderwijs" en 4 personen een diploma "secundair onderwijs". De helft van de personen die betrokken waren bij het proefproject hebben nooit langer dan 12 maanden na elkaar gewerkt, terwijl 6 personen 4 jaar of langer aaneensluitend tewerkgesteld waren. Drie jaar was gemiddeld de langste periode van aaneengesloten tewerkstelling, terwijl de langste periode van werkloosheid bij 11 personen 1 tot 3 jaar bedraagt; 10 personen waren zelfs langer dan 5 jaar werkloos. Voor zover men ooit een langere periode heeft gewerkt, geven de meeste cliënten (n =18) één of andere vorm van ongeschoolde arbeid op als hun gebruikelijk

71


beroep (schilder, inpakster, …). Tijdens de 3 jaar voorafgaand aan het eerste interview hadden slechts 3 personen regelmatig werk en 3 personen bleken ook tijdens de laatste 30 dagen voor het eerste interview te hebben gewerkt (3 à 4 dagen). De voorgaande 3 jaar waren de meeste cliënten echter arbeidsongeschikt (ziekte- en invaliditeitsuitkering) (n =8) of werkloos (n =7), terwijl 5 personen deze periode overwegend in een gecontroleerde omgeving (gevangenis of instelling) doorbrachten. Tijdens het eerste interview bleek dat een ziekte- of invaliditeitsuitkering de voornaamste bron van inkomsten was voor de meeste personen (n =14), terwijl anderen voornamelijk geld haalden uit werk, bijstand van het OCMW of illegale activiteiten (cf. Tabel 24). Driekwart van de cliënten bleek bij aanvang van het proefproject schulden te hebben en de gemiddelde schuldenlast bedroeg ongeveer 250 000 BEF (6 200 €). De ernst van de problematiek op het vlak van arbeid, opleiding en inkomen werd bij aanvang van het proefproject vrij hoog ingeschat (cf. Figuur 5). TABEL 24: VERGELIJKING VAN DE BELANGRIJKSTE BRON VAN INKOMSTEN VOOR CLIËNTEN UIT DE CASE MANAGEMENT-GROEP BIJ AANVANG EN OP HET EIND VAN HET PROEFPROJECT Meetmoment 1 (n=24)

Meetmoment 2 (n=22)

Werk

3

6

Bijstand OCMW

3

4

Ziekte- of invaliditeitsuitkering

14

10

Partner, familie, vrienden

1

1

Illegale activiteiten

3

1

Twaalf maanden later bleken een aantal duidelijke veranderingen merkbaar op dit leefgebied: 13 personen hadden gedurende een bepaalde periode gewerkt (meestal ongeschoolde arbeid), waarvan 6 personen aangaven dat ze tijdens de afgelopen 12 maanden hoofdzakelijk (= meer dan 6 maanden) hadden gewerkt. Negen personen hadden het afgelopen jaar vooral in een residentiële voorziening doorgebracht en 6 personen waren nog steeds arbeidsongeschikt. Tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het tweede interview hadden 8 personen een half- of fulltime job en ook het gemiddeld aantal werkdagen lag hoger dan bij aanvang van het proefproject (gemiddeld 7 à 8 werkdagen). Wat de voornaamste bron van inkomsten betreft, bleken bij de nameting "werk" en "OCMW-bijstand" voor iets meer personen de belangrijkste bron van inkomsten, terwijl minder personen afhankelijk bleken van een ziekte- of invaliditeitsuitkering (cf. Tabel 24). Hoewel nog steeds ongeveer evenveel personen schulden hebben (n=17), bleek deze schuldenlast gemiddeld met ongeveer 100 000 BEF (2 500 €) gezakt in vergelijking met het begin van het proefproject (gemiddeld 136 000 BEF of 3 375 €). Als gevolg van deze verbeteringen op het vlak van tewerkstelling en inkomen wordt een significant verschil (p<0.01) vastgesteld tussen de ernstscores op dit leefgebied bij aanvang en op het eind van het proefproject.

72

- Resultaten -

FIGUUR 5: VERGELIJKING ERNSTSCORES ARBEID, OPLEIDING , INKOMEN OP BEIDE MEETMOMENTEN (LINKS EERSTE MEETMOMENT (N=24), RECHTS DE NAMETING (N=22)). 10

14

12

8 10

6 8

6

4

Frequency

Frequency

4

2

0 Klein probleem

Nogal een probleem

Tamelijk probleem

2

0 Geen echt probleem

Nogal een probleem

Klein probleem

Tamelijk probleem

In vergelijking met de eerste meting hebben meer personen werk en blijken ze minder vaak te leven van een invaliditeitsuitkering of illegale activiteiten. Bovendien is de schuldenlast aanzienlijk afgenomen en wordt uit de vergelijking van de ernstscores duidelijk dat meer personen minder ernstige problemen hebben op dit leefgebied. Anderzijds heeft ruim een derde van deze cliënten de afgelopen 12 maanden niet gewerkt, verbleef een groot aantal voornamelijk in een residentiële voorziening en blijft ongeveer de helft financieel afhankelijk van een ziekteuitkering. Alcohol- en druggebruik Wat betreft het alcoholen druggebruik valt op dat alle case management-cliënten polidruggebruikers zijn en voornamelijk regelmatig heroïne, cocaïne, psychotrope medicatie (vooral Lexotan, Valium en Rohypnol), cannabis en amfetamines gebruiken (cf. Tabel 25). De meeste cliënten gebruikten meer dan 5 jaar heroïne, cocaïne en amfetamines (gemiddeld ongeveer 6 jaar), maar het is opvallend dat het aantal jaren regelmatig gebruik van andere (legale) middelen veel hoger ligt: cannabis (gemiddeld 12.5 jaar), psychotrope medicatie (gemiddeld 10 jaar) en meer dan 5 glazen alcohol (gemiddeld 8.3 jaar). De meeste cliënten gebruikten bovendien gedurende bijna 10 jaar regelmatig meer dan 1 middel per dag. De beginleeftijd van regelmatig druggebruik bij deze cliënten bedraagt 15.5 jaar voor cannabis, 17.7 jaar voor alcohol, 18.6 jaar voor psychotrope medicatie en 18.8 jaar voor amfetamines. Voor de andere meest gebruikte middelen ligt de beginleeftijd iets hoger: 20 jaar voor cocaïne en 20.2 jaar voor heroïne. De beginleeftijd voor het regelmatig gebruik van verschillende producten bedraagt 18.5 jaar. Tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het eerste interview had ongeveer de helft van deze cliënten drugs gebruikt, meestal cannabis in combinatie met psychotrope medicatie en alcohol. De meeste van deze personen (n =21) hebben ooit drugs gespoten en 9 van hen hadden ook tijdens de 6 maanden voorafgaand aan het proefproject geïnjecteerd. Slechts 2 personen hadden dat ook gedaan tijdens de laatste 30 dagen voorafgaand aan het eerste interview.

73


TABEL 25: OVERZICHT PRODUCTGEBRUIK CASE MANAGEMENT-GROEP BIJ AANVANG, TIJDENS EN OP HET EINDE VAN HET PROEFPROJECT

Product

Aantal regelmatige gebruikers (n=24)

Beginleeftijd (n=24)

Aantal jaren regelmatig gebruik (n=24)

Gebruik tijdens laatste 30 dagen voor 1e interview (n=24)

Gebruik tussen beide interviews (n=22)

Gebruik tijdens laatste 30 dagen voor 2e interview (n=22)

Alcohol (elke hoeveelheid)

21

15.9

12.5

9

14

11

Alcohol (>5 glazen)

19

17.7

8.3

5

11

7

Heroïne

23

20.2

6

6

6

3

Methadon

14

25.6

3.6

5

6

4

Andere opiaten

12

21

4.4

3

2

1

Medicatie

23

18.6

9.9

9

12

6

Cocaïne

22

20

6.4

4

5

2

Amfetamines

21

18.8

6.7

3

5

0

Cannabis

22

15.5

12.5

13

15

13

Hallucinogenen

15

17.5

5

3

1

1

Vluchtige stoffen

8

17.1

3

1

1

0

XTC

14

21.9

2.7

3

1

1

Antidepressiva

14

24.7

4.4

6

8

5

Meer dan 1 middel per dag

24

18.5

9.5

11

15

13

Meer dan de helft van deze personen (n =15) gaf aan ooit een overdosis drugs gehad te hebben en bij de meeste cliënten is dit zelfs verschillende keren voorgevallen. Twee personen hebben ooit een alcoholdelirium gehad. Alle cliënten hebben reeds verschillende behandelingen gevolgd omwille van drugproblemen; slechts bij een beperkt aantal cliënten was deze behandeling ook gericht op hun problemen met alcohol (n =5). De meeste cliënten volgden ooit een residentiële ontwenningskuur in een crisisopvangcentrum (n =20) of werden ooit in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen omwille van drugproblemen (n =18). Meer dan de helft van deze cliënten volgde ooit een langdurig drugvrij residentieel programma. Bovendien deed meer dan de helft verschillende keren op dezelfde voorziening een beroep voor ontwenning, drugvrije of psychiatrische behandeling; bepaalde cliënten kwamen zelfs meer dan 20 keer in dezelfde voorziening terecht. Het aantal cliënten dat ooit een beroep deed op een ambulant centrum is eerder beperkt, hoewel de helft van hen ooit een ambulante substitutiebehandeling met methadon volgde. Bijna de helft van deze personen werd tenslotte ooit opgenomen in een algemeen ziekenhuis voor ontgifting.

74

- Resultaten -

TABEL 26: AANTAL BEHANDELINGEN OMWILLE VAN DRUGPROBLEMEN VOOR EN TIJDENS HET PROEFPROJECT Aantal personen ooit in behandeling (n=24)

Aantal personen in behandeling tussen beide meetmomenten (n=22)

Ambulante detoxificatie

5

0

Residentiële detoxificatie

20

5

Ambulante substitutiebehandeling

12

7

Ambulante drugvrije behandeling

8

5

Residentiële drugvrije behandeling

14

7

Dagbehandeling

5

1

Psychiatrisch ziekenhuis

18

9

Ander ziekenhuis

11

2

Andere behandeling (bv. zelfhulpgroep)

8

5

Bij aanvang van het proefproject gaven 7 personen aan dat ze ooit een half jaar of langer geen drugs gebruikten als gevolg van één van bovenstaande behandelingen; de overige 17 cliënten zijn nooit langer dan 6 maanden clean geweest. Bovendien bleek de helft van de cliënten op het moment van het eerste interview sinds één of meer maanden het voor hen belangrijkste probleemmiddel niet meer te gebruiken, terwijl de overige 12 personen eigenlijk nooit abstinent geweest waren tijdens de afgelopen jaren. Tien personen waren tijdens de 30 dagen voor het eerste interview ambulant in behandeling geweest omwille van drugproblemen. Tijdens de 30 dagen voorafgaand aan dit eerste interview hadden 9 personen geld besteed aan alcohol en 10 personen aan illegale drugs. Vijf personen betaalden tijdens deze maand 500 tot 1 500 BEF om hun alcoholgebruik te bekostigen, 4 personen gaven er meer dan 4 000 BEF aan uit. Aan de aankoop van illegale drugs werd meer geld besteed: 10 personen betaalden hiervoor meer dan 3 000 BEF en 5 daarvan zelfs meer dan 10 000 BEF. Ruim de helft van de cliënten gaf aan geen problemen gehad te hebben met alcoholgebruik tijdens de afgelopen 30 dagen. De meeste cliënten gaven dan ook aan "helemaal geen" of slechts "een beetje" last gehad te hebben van alcoholproblemen en hiervoor geen behandeling nodig te hebben (cf. Tabel 27). Dit blijkt ook uit de ernstscores in verband met alcoholgebruik. Wat hun druggebruik betreft, geven slechts 7 personen aan dat ze hier de afgelopen 30 dagen geen probleem mee hadden. Bovendien hadden 8 personen "tamelijk" tot "erg veel" last van deze problemen en 17 personen vinden behandeling ervan "tamelijk" tot "erg belangrijk". De ernst van de drugproblematiek wordt ook op basis van de kritische items vrij hoog ingeschat.

75


TABEL 27: VERGELIJKING VAN DE CASE MANAGEMENT-GROEP BIJ AANVANG EN OP HET EIND VAN HET PROEFPROJECT OP BASIS VAN DE MATE VAN LAST VAN ALCOHOLPROBLEMEN EN DE NOOD AAN BEHANDELING HIERVAN TIJDENS DE AFGELOPEN 30 DAGEN

Last

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

13

3

3

3

2

Meetmoment 2 (n=22)

15

4

1

2

0

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

12

1

4

2

5

Meetmoment 2 (n=22)

16

4

0

0

2


TABEL 28: VERGELIJKING VAN DE CASE MANAGEMENT-GROEP BIJ AANVANG EN OP HET EIND VAN HET PROEFPROJECT OP BASIS VAN DE MATE VAN LAST VAN DRUGPROBLEMEN EN DE NOOD AAN BEHANDELING HIERVAN TIJDENS DE AFGELOPEN 30 DAGEN

Last

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

4

4

8

2

6

Meetmoment 2 (n=22)

9

5

5

2

1

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

2

2

3

4

13

Meetmoment 2 (n=22)

13

2

0

4

3


Twaalf maanden later blijkt dat ruim de helft van de betrokken cliënten tijdens de voorbije maanden meermaals cannabis, psychotrope medicatie of alcohol heeft gebruikt (cf. Tabel 25). Ongeveer een kwart van deze personen heeft het afgelopen jaar nog heroïne, cocaïne en amfetamines gebruikt. In totaal 15 personen hebben tijdens deze periode een tijd lang meer dan 1 middel per dag gebruikt. Tijdens het tweede interview bleek ook dat 13 personen tijdens de 30 voorgaande dagen cannabis hadden gebruikt, waarvan 7 personen dagelijks. Zes personen hadden psychotrope medicatie gebruikt, 5 antidepressiva en 7 personen hadden meerdere dagen meer dan 5 glazen alcohol gedronken. Het gebruik van heroïne (n =3), cocaïne (n =2) en amfetamines (n =0) bleef echter zeer beperkt. Hoewel minder personen middelen gebruikten op het moment van de nameting, bleek de frequentie van het gebruik bij de personen die nog steeds gebruikten een stuk hoger te liggen in vergelijking met het eerste interview. Tijdens het proefproject dronken 16 personen gedurende 3 maanden of langer geen alcohol en 12 personen gebruikten gedurende tenminste 3 maanden geen enkele illegale drug.

76

- Resultaten -

Zes personen hadden tijdens de laatste 6 maanden voor het tweede interview intraveneus drugs gebruikt en één van de case management-cliënten had tijdens de afgelopen 12 maanden een overdosis gehad. De meeste cliënten werden tijdens deze periode minstens tweemaal behandeld omwille van drugproblemen. Negen personen volgden een behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis, 7 personen werden in een residentieel drugvrij programma behandeld en 7 anderen volgden een ambulant substitutieprogramma. De laatste 30 dagen voor het tweede interview hadden 5 personen een ambulante behandeling gevolgd. Tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het tweede interview besteedden 12 personen geen geld aan alcohol en slechts 2 personen hadden er meer dan 2 500 BEF aan uitgegeven. De helft van de cliënten had tijdens deze periode geen geld besteed aan illegale drugs en van de overige cliënten betaalden 4 personen meer dan 10 000 BEF voor het gebruik van drugs. In vergelijking met het eerste interview werd gemiddeld minder geld besteed aan alcohol (700 vs. 1500 BEF) en illegale drugs (4 000 vs. 15 000 BEF). Het aantal personen dat aan het eind van het proefproject aangaf geen probleem te hebben met alcohol ligt iets lager (n =18) dan bij het begin, maar beduidend meer personen zeggen geen problemen (meer) te hebben met illegale drugs (n =13) in vergelijking met het begin van het proefproject. Ook het gemiddeld aantal dagen dat men last had van deze problemen ligt duidelijk lager (13 dagen vs. 20 dagen). Waar voor alcoholproblemen weinig verschillen konden vastgesteld worden tussen beide meetmomenten, gaven beduidend meer personen aan "helemaal geen" of slechts "een beetje" last gehad te hebben van drugproblemen en bleek ook de noodzaak van behandeling heel wat kleiner (cf. Tabel 28). Vergelijking van de ernstscores voor druggebruik maakt een significant verschil duidelijk tussen het eerste en het tweede meetmoment (p <0.01) (cf. Figuur 7), maar met betrekking tot de ernst van het alcoholgebruik kunnen geen verschillen vastgesteld worden (cf. Figuur 6)

10

10

8

8

6

6

4

4

2

2

Frequency

Frequency

FIGUUR 6: VERGELIJKING ERNSTSCORES ALCOHOLGEBRUIK OP BEIDE MEETMOMENTEN; L INKS HET EERSTE MEETMOMENT (N=24), RECHTS HET TWEEDE MEETMOMENT (N=22)


Nogal een probleem

Klein probleem

Tamelijk probleem


Nogal een probleem

Klein probleem

Tamelijk probleem

77


FIGUUR 7: VERGELIJKING ERNSTSCORES DRUGGEBRUIK OP BEIDE MEETMOMENTEN L INKS HET EERSTE MEETMOMENT (N=24), RECHTS HET TWEEDE MEETMOMENT (N=22) 10

30

8

20

6

4

Frequency

Frequency

10

0 Nogal een probleem

Tamelijk probleem

2


Nogal een probleem

Klein probleem

Tamelijk probleem

In vergelijking met het begin van het proefproject scoren verscheidene cliënten beter op alcoholen druggebruik. Vooral het gebruik van heroïne, cocaïne en amfetamines is duidelijk afgenomen en ook het risicogedrag (spuiten) bleek verminderd. De helft van deze personen gebruikte wel nog steeds regelmatig cannabis en alcohol. De meeste cliënten volgden tijdens het afgelopen jaar twee verschillende behandelingen omwille van drugproblemen. Mede als gevolg van deze behandeling(en) gebruikten de meeste cliënten gedurende tenminste 3 maanden geen alcohol of drugs. Ze bleken achteraf ook minder geld te besteden aan drugs en hadden minder last van en nood aan behandeling omwille van drugproblemen. De drugproblematiek bleek bovendien duidelijk minder ernstig aan het eind van het proefproject, terwijl minder veranderingen konden waargenomen worden op het vlak van alcoholgebruik. Justitie en politie Bijna de helft van de case management-cliënten (n =11) werd verwezen door de justitiële sector. De meeste van deze personen waren vrij onder voorwaarden en werden opgevolgd door een probatie-assistent. De meeste cliënten werden dan ook ooit aangehouden, meestal omwille van druggerelateerde delicten: bezit of handel in illegale drugs (n =20), vermogensdelicten (inbraak, diefstal, fraude, afpersing, …) (n =17) en gewelddelicten (roofoverval, geweldpleging, …) (n=10). Tweederde van de betrokken cliënten (n =16) werden ooit veroordeeld omwille van deze feiten en slechts 6 personen hadden nooit in de gevangenis gezeten. Tien cliënten hebben langer dan 1 jaar in de gevangenis gezeten, meestal omwille van vermogens- of geweldsdelicten. Vier personen werden gevangen gehouden wegens bezit of handel in illegale drugs. Bij 5 personen duurde hun laatste gevangenschap meer dan één jaar, terwijl 9 personen een maand of minder lang vastzaten. Ongeveer één derde van de case management-cliënten werd ooit aangehouden voor andere vergrijpen: openbare dronkenschap (n =9), rijden onder invloed (n=7), andere overtredingen van de verkeerswet (n =8) of straatprostitutie (n =1). Tenslotte gaven 6 personen aan dat hen nog een aanklacht of straf te wachten stond omwille van eerder gepleegde feiten.

78

- Resultaten -

Tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het eerste interview hadden 3 personen één of meer dagen in de gevangenis doorgebracht en 5 personen hadden zich beziggehouden met illegale activiteiten om aan geld te komen. Iets minder dan de helft van de cliënten had "tamelijk" tot "erg veel" last gehad van justitiële problemen en 8 personen vonden het "tamelijk" tot "erg" noodzakelijk om hierbij hulp te krijgen (cf. Tabel 29). Uit de ernstscores blijkt dat deze justitiële problemen als een "redelijk" tot "behoorlijk ernstig" probleem worden ingeschat (cf. Figuur 8). TABEL 29: VERGELIJKING VAN DE CASE MANAGEMENT-GROEP BIJ AANVANG EN OP HET EIND VAN HET PROEF PROJECT OP BASIS VAN DE MATE VAN LAST VAN JUSTITIËLE PROBLEMEN EN DE NOOD AAN HULP HIERBIJ TIJDENS DE AFGELOPEN 30 DAGEN

Last

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

7

4

3

5

5

Meetmoment 2 (n=22)

11

6

4

1

0

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

8

5

3

4

4

Meetmoment 2 (n=22)

16

3

1

1

1


Twaalf maanden later bleek op dit vlak weinig veranderd: de helft van de cliënten stond nog steeds onder probatie. Bovendien werd een aantal personen tijdens het proefproject aangehouden omwille van druggerelateerde feiten: 3 personen kregen een proces-verbaal omwille van vermogensdelicten (diefstal) en 2 personen omwille van het dealen van drugs. Twee personen werden aangehouden na het begaan van een verkeersovertreding. Tevens werden 7 cliënten veroordeeld, telkens voor feiten die dateerden van voor het proefproject. Drie personen zaten hiervoor korte tijd vast in de gevangenis ( <3 maanden). Vijf personen stond nog een aanklacht, rechtszaak of straf te wachten op het moment van het tweede interview. Twee personen hadden tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het tweede interview enkele dagen in de politiecel doorgebracht en één van beide had zich tijdens deze periode bezig gehouden met illegale activiteiten om aan geld te komen. De meeste cliënten schatten hun justitiële problemen veel minder ernstig in en zeiden ook minder nood te hebben aan hulp op dit vlak. Vandaar dat de ernstscore bij de meeste cliënten beduidend lager ligt op het tweede meetmoment (cf. Figuur 8). In vergelijking met het eerste meetmoment blijken de justitiële problemen van deze cliënten minder ernstig. Vooral de subjectieve inschatting door de cliënten van de mate van last en nood aan hulp omwille van deze problemen ligt merkelijk lager. Nochtans zijn de meeste cliënten nog steeds in probatie en werd een aantal van hen aangehouden, veroordeeld en/of gevangen genomen tijdens het proefproject. Bijna een kwart van deze cliënten stond tevens nog een aanklacht te wachten.

79


FIGUUR 8: VERGELIJKING ERNSTSCORES JUSTITIE, POLITIE OP BEIDE MEETMOMENTEN L INKS HET EERSTE MEETMOMENT (N=24), RECHTS HET TWEEDE MEETMOMENT (N=22) 8

10

8 6

6 4 4

Frequency

Frequency

2


Nogal een probleem

Klein probleem

Tamelijk probleem

2


Nogal een probleem

Klein probleem

Tamelijk probleem

Familie en sociale relaties Uit de anamnese van de prevalentie van alcohol-, drug- en psychiatrische problemen in de familie van deze cliënten blijkt dat het vaak een intergenerationele problematiek betreft (cf. Tabel 30). Van één op vier cliënten had één of beide grootouders een alcoholprobleem. De natuurlijke moeder van 6 personen was verslaafd aan alcohol en/of medicatie en de vader van meer dan tweederde van de cliënten heeft of had een alcoholprobleem. Ook broers en zussen van cliënten in het proefproject blijken vaak problemen (gehad) te hebben met alcohol of drugs. Deze intergenerationele problematiek blijkt vooral in de mannelijke familielijn duidelijk aanwezig. Tevens is bij een aantal personen sprake van alcohol- of drugproblemen bij de stiefvader of -moeder. De meeste cliënten betrokken bij het proefproject waren ongehuwd (n =19). Vijf personen waren getrouwd geweest, maar waren ondertussen gescheiden. De meesten bleken vrij tevreden met hun burgerlijke staat en leefden reeds meer dan 5 jaar in deze situatie. Iets meer dan de helft woonde de 3 voorafgaande jaren overwegend samen met partner (en kind) (n =8) of alleen (n =5). De overige personen woonden in een gecontroleerde omgeving (gevangenis of instelling) (n =4), bij hun ouders (n =3), bij vrienden (n =1) of leefden in sterk wisselende omstandigheden (n =3). De meesten onder hen (n =20) leefden reeds geruime tijd op die manier, maar 10 personen bleken ontevreden met deze leefsituatie. Vier personen gaven aan dat ze samenleefden met iemand die een alcoholprobleem had en 9 personen woonden samen met iemand die illegale drugs gebruikte (voornamelijk niet-problematisch gebruik van cannabis). Bij aanvang van het proefproject gaven de meeste personen aan dat ze hun vrije tijd meestal samen met vrienden met alcohol- of drugproblemen (n =11) of alleen (n =7) doorbrachten. Veertien personen zeiden niet tevreden te zijn over de manier waarop ze hun vrije tijd besteedden. Negen personen gaven aan dat ze eigenlijk geen enkele echt goede vriend hadden, terwijl 5 cliënten 1 of 2 personen vermeldden. Slechts 4 personen beweerden 5 of meer goede vrienden te hebben.

80

- Resultaten -

TABEL 30: OVERZICHT VAN DE FAMILIEGESCHIEDENIS VAN ALCOHOL-, DRUG- EN PSYCHIATRISCHE PROBLEMEN BIJ DE CASE MANAGEMENT-GROEP (N=24) Alcoholproblemen

Drugproblemen

Psychiatrische problematiek

Oma (moederszijde)

1

0

2

Opa (moederszijde)

4

0

0

Oma (vaderszijde)

1

0

0

Opa (vaderszijde)

5

2

1

Moeder

6

4

3

Vader

17

3

2

Broer 1

7

7

5

Broer 2

0

2

2

Zus 1

1

3

2

Zus 2

0

0

0

Stiefmoeder

2

2

2

Stiefvader

1

0

0

Stiefbroer of -zus

1

2

0

Tante (moederszijde)

1

0

0

Tante (vaderszijde)

1

1

0

Oom (moederszijde)

6

3

3

Oom (vaderszijde)

4

1

0

De meeste cliënten hebben (ooit) een goede relatie (gehad) met hun moeder (n =15), partner (n=15), vrienden (n =15) en broers of zussen (n =13). Slechts 8 personen hebben ooit een goede relatie gehad met hun vader. Eén derde van de personen die betrokken waren bij het proefproject heeft één of meer kinderen, maar slechts een aantal personen hebben regelmatig contact met hun kinderen. Ondanks het feit dat de meeste personen een goede relatie hebben gehad met ouders, familieleden en vrienden, blijkt ook dat de meeste cliënten ooit ernstige conflicten (die niet enkel het gevolg waren van druggebruik) hebben gehad in de omgang met deze personen: conflicten met vader (n =16), partner (n =14) moeder (n =12), broers of zussen (n =11). Meer dan de helft van de cliënten (n =13) blijkt ooit emotioneel mishandeld te zijn (meestal door de vader, stiefvader of partner). Bij 10 personen was tevens sprake van fysieke mishandeling en bij 8 personen ook van seksuele mishandeling. Minder dan één derde van de case management-cliënten (n =7) had tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het eerste interview conflicten in de omgang met familie of vrienden. De meeste cliënten gaven dan ook aan weinig of geen last te hebben van problemen met familieleden of anderen en op dit vlak ook geen hulp nodig te hebben (cf. Tabel 31). Toch werden de familiale en sociale problemen bij de meeste personen vrij ernstig ingeschat (cf. Figuur 9).

81


TABEL 31: VERGELIJKING VAN DE CASE MANAGEMENT-GROEP BIJ AANVANG EN OP HET EIND VAN HET PROEF PROJECT OP BASIS VAN DE MATE VAN LAST VAN FAMILIALE EN SOCIALE PROBLEMEN EN DE NOOD AAN HULP HIERBIJ TIJDENS DE AFGELOPEN 30 DAGEN

Last

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

12

5

3

2

2

Meetmoment 2 (n=22)

13

5

1

2

1

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

17

2

3

1

1

Meetmoment 2 (n=22)

16

3

0

2

1


Twaalf maanden later bleek dat 13 personen het afgelopen jaar vooral in een gecontroleerde omgeving hadden verbleven (therapeutische gemeenschap of psychiatrisch ziekenhuis), terwijl 5 personen tijdens deze periode vooral hadden samengewoond met hun partner. Twee personen woonden alleen, 1 iemand samen met vrienden en nog iemand leefde in wisselende situaties. Slechts 5 personen waren niet tevreden met hun huidige leefsituatie. Eén iemand woonde samen met iemand met alcoholproblemen en 9 personen leefden op het moment van het tweede interview samen met iemand die af en toe illegale drugs gebruikte (vooral cannabis). Uit het tweede interview bleek tevens dat de meeste cliënten hun vrije tijd doorbrachten met familie of vrienden zonder alcohol- of drugproblemen (n =13), terwijl 5 personen in hun vrije tijd vooral samen waren met vrienden of familieleden met alcohol- of drugproblemen. Vier personen brachten hun vrije tijd vooral "alleen" door. De helft van de cliënten bleek tevreden over hun manier van vrijetijdsbesteding. Vier personen zegden geen enkele goede vriend te hebben, terwijl 16 personen aangaven 2 of meer goede vrienden te hebben. Ongeveer één derde van alle cliënten had het afgelopen jaar ernstige conflicten met hun vader (n=5), moeder (n =4) of partner (n =7). Eén cliënte gaf aan tijdens de voorgaande maanden mishandeld te zijn door haar partner. Zeven personen hebben tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het tweede interview conflicten gehad met familie of vrienden. Men blijkt hier evenwel niet zoveel last van te hebben en heeft hierbij ook weinig nood aan hulp (cf. Tabel 31). Uit de inschatting van de ernst van de familiale problemen blijkt een duidelijk verschil (p <0.05) tussen het eerste en het tweede meetmoment (cf. Figuur 9). In vergelijking met het eerste interview blijken de familiale en sociale relaties bij heel wat cliënten enigszins verbeterd: meer cliënten gaven aan tevreden te zijn met hun leefsituatie, minder cliënten woonden samen met personen met alcohol- of drugproblemen, meer personen brachten hun vrije tijd door met vrienden of familieleden die geen alcohol- of drugproblemen hadden. Anderzijds hadden 13 cliënten de afgelopen maanden meer dan de helft van de tijd in een gecontroleerde omgeving doorgebracht en had het merendeel van deze personen nog steeds weinig vrienden waar ze konden op terugvallen. Het aantal personen met conflicten met familie of vrienden bleef constant.

82

- Resultaten -

FIGUUR 9: VERGELIJKING ERNSTSCORES FAMILIE EN SOCIALE RELATIES OP BEIDE MEETMOMENTEN L INKS HET EERSTE MEETMOMENT (N=24), RECHTS HET TWEEDE MEETMOMENT (N=22) 14

12

12

10

10 8

8 6

6 4

Frequency

Frequency

4

2

0 Klein probleem

Nogal een probleem

Tamelijk probleem

2


Nogal een probleem

Klein probleem

Tamelijk probleem

Psychische en emotionele klachten Tweederde van de cliënten (n =16) werd ooit (residentieel) opgenomen omwille van psychische problemen en ongeveer één derde van deze personen (n =7) was reeds ambulant in begeleiding omwille van dergelijke klachten. Uit de bevraging van het voorkomen van psychische en emotionele problemen blijkt dat bijna al deze personen ooit langere periodes hebben gehad waarin ze zich erg gespannen of depressief voelden (cf. Tabel 32). Tevens kregen de meesten onder hen ooit medicatie voorgeschreven voor deze klachten en velen hebben ooit serieuze zelfmoordgedachten gehad. Vijftien van hen deden ooit een zelfmoordpoging en 11 personen probeerden dit zelfs 3 keer of meer. Tijdens de 30 dagen voorafgaand aan het eerste interview voelden 11 personen zich gedurende meer dan 2 weken gespannen en 1 op 3 bleek ook last te hebben van depressieve gevoelens, moeite te hebben om dingen te begrijpen of te onthouden en/of medicatie te krijgen voor psychische of emotionele klachten. In totaal gaven 16 personen aan dat ze tijdens de 30 dagen voor het eerste interview ernstige psychische en emotionele problemen hadden gehad en 12 personen hadden daar zelfs 10 of meer dagen last van. Negen personen zeiden "tamelijk" tot "erg veel" last te hebben van deze klachten en 10 personen vonden behandeling van deze klachten "tamelijk" tot "erg belangrijk" (cf. Tabel 33). De ernst van deze problematiek werd bij het begin van het proefproject vrij hoog ingeschat (cf. Figuur 10). Twaalf maanden later bleek dat meer dan de helft van de proefpersonen (n =13) tijdens het voorbije jaar in een residentiële voorziening behandeld werd omwille van psychische of emotionele klachten. Zes personen werden hiervoor het afgelopen jaar ambulant behandeld. Bovendien had ongeveer de helft van de cliënten het afgelopen jaar gedurende minstens 2 weken last van psychische klachten: angst of gespannenheid, depressieve gevoelens, problemen om dingen te begrijpen of te onthouden en moeite om agressie onder controle te houden. Vier personen deden het afgelopen jaar een zelfmoordpoging en 7 personen kregen medicatie voorgeschreven voor psychische of emotionele klachten.

83


TABEL 32: P REVALENTIE VAN PSYCHISCHE EN EMOTIONELE KLACHTEN BIJ DE CASE MANAGEMENT-GROEP: OOIT, TIJDENS DE 30 DAGEN VOOR HET EERSTE INTERVIEW, TUSSEN HET EERSTE (N=24) EN HET TWEEDE (N=22) INTERVIEW EN TIJDENS DE LAATSTE 30 DAGEN VOOR HET TWEEDE INTERVIEW. Ooit

Laatste 30 dagen voor 1e interview

Tussen 1 e en 2e interview

Laatste 30 dagen voor 2e interview

Zich erg depressief voelen

21

8

10

6

Zich erg gespannen of angstig voelen

21

11

17

14

Moeite hebben met begrijpen, concentreren of onthouden

15

8

10

7

Hallucinaties hebben

3

0

1

0

Moeite hebben om agressie onder controle te houden

14

5

9

6

Medicatie voorgeschreven krijgen voor psychische of emotionele klachten

17

8

7

5

Serieuze zelfmoordgedachten hebben

17

3

5

2

Een zelfmoordpoging doen

15

1

4

1

Zestien personen hadden tijdens de 30 dagen voor het tweede interview één of meer dagen last van psychische of emotionele klachten, maar in vergelijking met een jaar eerder hadden minder personen "tamelijk" tot "erg veel" last van deze problemen en vonden ook minder personen dat ze hierbij hulp nodig hadden. De ernstscores lagen iets lager in vergelijking met het eerste meetmoment, maar dit betreft slechts een miniem verschil. TABEL 33: VERGELIJKING VAN DE CASE MANAGEMENT-GROEP BIJ AANVANG EN OP HET EIND VAN HET PROEF PROJECT OP BASIS VAN DE MATE VAN LAST VAN PSYCHISCHE EN EMOTIONELE PROBLEMEN EN DE NOOD AAN HULP HIERBIJ TIJDENS DE AFGELOPEN 30 DAGEN

Last

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

8

5

2

4

5

Meetmoment 2 (n=22)

4

7

5

4

2

Helemaal niet

Een beetje

Nogal

Tamelijk veel

Erg veel

Meetmoment 1 (n=24)

8

4

2

2

8

Meetmoment 2 (n=22)

11

3

2

3

3


84

- Resultaten -

Na afloop van het proefproject konden weinig veranderingen vastgesteld worden met betrekking tot het psychisch en emotioneel functioneren van deze personen. Hoewel veel personen het afgelopen jaar een behandeling volgden voor psychische en emotionele klachten, hadden nog steeds vrij veel cliënten last van dergelijke problemen. De ernst van deze klachten werd echter iets minder hoog ingeschat en ook de nood aan hulp bleek iets minder. FIGUUR 10: VERGELIJKING ERNSTSCORES PSYCHISCHE EN EMOTIONELE KLACHTEN OP BEIDE MEETMOMENTEN L INKS HET EERSTE MEETMOMENT (N=24), RECHTS HET TWEEDE MEETMOMENT (N=22) 10

8

8 6

6 4 4

Frequency

Frequency

2 2

0 Klein probleem

Tamelijk probleem

Nogal een probleem


Ernstig probleem

Nogal een probleem

Klein probleem

Tamelijk probleem

Beoordeling van veranderingen op de ASI-leefgebieden door de cliënten Aan het eind van het tweede interview werd de cliënten (n =22) gevraagd of het in vergelijking met 12 maanden voordien "beter", "minder goed" of "ongeveer hetzelfde" met hen ging op de verschillende ASI-leefgebieden. Opvallend weinig cliënten gaven een achteruitgang in hun toestand aan (n =4) en de meesten wezen de behandeling(en) die ze het afgelopen jaar gevolgd hadden aan als voornaamste reden waarom het beter met hen ging. Ruim tweederde van deze cliënten (n =16) kwam tijdens dat jaar in contact met 3 of meer diensten. Naast de categoriale drughulpverlening kwamen verschillende personen in contact met een huisarts of geneesheer-specialist, algemeen ziekenhuis, VDAB, mutualiteit of een probatieassistent. De meeste cliënten vonden dat ze vooruitgang boekten op het leefgebied "arbeid, opleiding, inkomen", wat vooral toegeschreven wordt aan hun tewerkstelling en een vermindering van de schuldenlast (cf. Tabel 34). Op het vlak van alcoholen druggebruik was volgens iets meer dan de helft van de cliënten niet zoveel veranderd, terwijl 10 personen hierbij wezen op duidelijke verbeteringen. Meer dan de helft van deze cliënten gaven veranderingen aan wat betreft hun "lichamelijke gezondheid" en wijzen hierbij vooral op het positief effect van het stoppen met of verminderen van druggebruik. De meeste cliënten vonden dat hun justitiële situatie gelijk was gebleven, en volgens 8 personen is deze positief geëvolueerd. Men was minder eenduidig over de evolutie op het vlak van "familie en sociale relaties" en "psychische en emotionele klachten": ongeveer de helft van de cliënten gaf een positieve evolutie aan, maar volgens anderen was hun situatie niet gewijzigd of zelfs in negatieve zin veranderd.

85


TABEL 34: OVERZICHT VAN DE MANIER WAAROP CLIËNTEN HUN EVOLUTIE OP DE VERSCHILLENDE ASILEEFGEBIEDEN INSCHATTEN IN VERGELIJKING MET HET BEGIN VAN HET PROEFPROJECT (N=22) Minder goed

Hetzelfde

Beter


1

6

15

Arbeid, opleiding, inkomen

0

8

14

Alcoholgebruik

0

13

9

Druggebruik

0

12

10

Justitie, politie

0

14

8


3

8

11


3

9

11

Belangrijkste wijzigingen in de toestand of behandelvorm volgens de case managers Tijdens het proefproject registreerden de case managers de belangrijkste wijzigingen in de toestand of behandelvorm van cliënten (n =25). De meeste geregistreerde veranderingen hadden betrekking op de leefgebieden "familie en sociale relaties" en "druggebruik". Het is opvallend dat case managers voornamelijk negatieve evoluties registreerden en in veel mindere mate positieve veranderingen, hoewel uit het voorgaande gebleken is dat meer dan de helft van de cliënten op verscheidene leefgebieden vooruitgang boekten. Tijdens het proefproject waren 15 van de 25 case management-cliënten ook in een andere voorziening in behandeling dan de dienst waar hun case manager aan verbonden was. Hoewel de meeste cliënten tijdens deze periode slechts in één of twee voorzieningen in behandeling zijn geweest, werden 3 cliënten binnen de 6 maanden tenminste 7 keer opgenomen in een bepaalde voorziening. Wat betreft "lichamelijke gezondheid" werden bij 10 cliënten duidelijke veranderingen geregistreerd: verslechtering van de algemene gezondheidstoestand, ziekenhuisopname na een ruzie of vechtpartij, overdosis, zwangerschap, abortus, … . Met betrekking tot "arbeid, opleiding, inkomen" worden doorgaans meer positieve evoluties geregistreerd: 13 personen vonden betaald werk of één of andere vorm van vrijwilligerswerk, terwijl minstens één persoon zijn job verloor tijdens het proefproject. De geregistreerde evoluties op het vlak van alcoholen druggebruik zijn meestal minder positief en betreffen vooral herval of terugval of overmatig druggebruik. Drugvrije periodes worden beduidend minder geregistreerd door de case managers. Met betrekking tot het leefgebied "justitie en politie" werden weinig veranderingen genoteerd: twee cliënten werden tijdens het proefproject kortdurend gedetineerd en één cliënte belandde in de politiecel na het niet betalen van een taxi. Wat "familie en sociale relaties" betreft werden vooral conflicten in de partnerrelatie geregistreerd naast een veranderde woonsituatie (bv. overgang naar tussenhuis, alleen gaan wonen). Hoewel bij een aantal cliënten genoteerd werd dat ze weerbaarder of assertiever zijn geworden, betreffen de voornaamste geregistreerde wijzigingen op het vlak van "psychische en emotionele problemen" suïcidaal gedrag of psychische decompensaties.

86

- Resultaten -

Belangrijkste accenten bij de handelingsplanning Uit de analyse van de handelingsplannen (n =24) blijkt dat bij nagenoeg alle cliënten minstens 4 leefgebieden als aandachtsgebieden voor het hulpverleningsproces aangeduid werden, met name "familie en sociale relaties" (n =22), "arbeid, opleiding, inkomen" (n =19), "alcoholen druggebruik" (n =18) en in iets mindere mate "psychische en emotionele problemen" (n =15). Meestal worden deze aandachtsgebieden zowel door de case managers als door de cliënten aangegeven, maar het is opvallend dat het vooral de case managers zijn (en niet de cliënten) die "alcoholen druggebruik" als een belangrijk werkpunt aanduiden, terwijl aandacht voor "familie en sociale relaties" meestal door cliënten zelf naar voren wordt geschoven. Case managers besteedden echter heel wat minder aandacht aan het verder concretiseren en evalueren van deze doelstellingen. Wanneer de vooropgestelde doelstellingen voor elk leefgebied afzonderlijk geanalyseerd worden, blijkt dat op het vlak van "lichamelijke gezondheid" meestal een verbetering van de algemene lichamelijke gezondheidstoestand nagestreefd wordt. Wat "arbeid, opleiding, inkomen" betreft, vormden het vinden van betaald werk of vrijwilligerswerk (n =13), eventueel voorafgegaan door het volgen van een opleiding (n =3), en budgetbegeleiding (n =10) de voornaamste doelstellingen. Bij 10 cliënten werd de realisatie van deze doelstelling op een bepaald moment positief geëvalueerd, wat echter niets zegt over de duurzaamheid van deze tewerkstelling. De doelstellingen met betrekking tot "alcoholen druggebruik" betreffen vooral het stoppen, verminderen of controleren van gebruik en preventie van herval of terugval. De handelingsplannen bevatten echter weinig informatie over het al dan niet realiseren van deze doelen. Bij ongeveer een derde van de cliënten werden doelstellingen geformuleerd op het vlak van justitie (n =8). Meestal hielden deze verband met het opvolgen van de gerechtelijke voorwaarden of waren deze gericht op het niet meer in aanraking komen met politie of justitie. Wat "familie en sociale relaties" betreft, waren de doelstellingen meestal gericht op het terug opnemen of verbeteren van contacten met verwanten (ouders, broers en zussen, kinderen) of op het bevorderen van de partnerrelatie. Andere aandachtspunten vormden de dagen vrijetijdsbesteding, het leren kennen van een vriendengroep en het vinden van huisvesting. Uit de evaluatie van deze doelstellingen blijkt dat de contacten met verwanten (meestal ouders en kinderen) bij de meeste cliënten opnieuw op gang zijn gebracht, maar daarmee is nog niets gezegd over de frequentie en kwaliteit van deze contacten. Huisvesting vinden vormde voor de meeste personen geen probleem, maar het opnemen van een nuttige vrijetijdsbesteding, het bevorderen van de partnerrelatie en het uitbouwen van nieuwe sociale relaties werden bij de meeste cliënten minder positief geëvalueerd. Doelstellingen op het leefgebied "psychische en emotionele klachten" waren voornamelijk gericht op het verlichten, controleren of doorwerken van emotionele problemen en op attitudevorming en het leren omgaan met deze emoties. In de handelingsplannen is echter weinig terug te vinden over de realisatie van deze doelstellingen.

87


3.2.2. Conceptualisering van het case management Tijdens de semi-gestructureerde interviews met de case managers, de case managementvergaderingen en de afsluitende focusgroep werd herhaaldelijk gediscussieerd over de conceptualisering van case management. We beperken ons hier tot de voornaamste elementen van deze discussie, die rond volgende thema's gegroepeerd werden: basisfuncties van de case manager, doelgroep, doelstellingen, training en opleiding en programmastructuur. De gegevens over de basisfuncties van het case management werden aangevuld met de analyse van de logboekgegevens. ??Taken en functies van de case manager Uit de logboeken die gedurende 6 maanden door 10 case managers werden bijgehouden over in totaal 19 cliënten blijkt dat tijdens deze periode 709 case management-activiteiten geregistreerd werden. Ongeveer tweederde van deze activiteiten (65.4%) had betrekking op één van de basisfuncties van case management (cf. supra), terwijl ruim één derde (34.6%) niet cliëntgericht was (registratie, opstarten en intervisie proefproject) of strikt genomen niet als een case management-activiteit te catalogeren viel (niet typisch voor case management). Het leeuwendeel van de case management-activiteiten (n =464) betrof indirecte (49.6%) en directe (30.4%) interventies (cf. Tabel 35), terwijl de overige activiteiten in mindere mate opgenomen werden. Vooral evaluatie en planning werden weinig geregistreerd door de case managers. In ruim de helft van deze case management-activiteiten (57.4%) was sprake van een persoonlijk contact tussen de case manager en andere betrokkenen, terwijl dit contact in ongeveer één derde van de gevallen (33.6%) telefonisch verliep. TABEL 35: OVERZICHT VAN DE MATE WAARIN DE BASISFUNCTIES DOOR DE CASE MANAGERS WERDEN OPGENOMEN TIJDENS DE EERSTE FASE VAN HET PROEFPROJECT (N=464)

88

Assessment

23 (5%)

Planning

8 (1.7%)

Directe interventies

141 (30.4%)

Indirecte interventies Outreaching Linking Interne coördinatie Externe coördinatie Advocacy

230 (49.6%) 24 (5.2%) 42 (9.1%) 29 (6.3%) 93 (20%) 42 (9.1%)

Monitoring

60 (12.9%)

Evaluatie

2 (0.4%)

- Resultaten -

Assessment De meeste case managers waren vooral bij het begin van het proefproject bezig met assessment, maar al bij al gebeurde dat slechts in geringe mate. De beperkte tijd die hierin geïnvesteerd werd, kan vooral verklaard worden vanuit het feit dat het cliënten betrof die reeds eerder in behandeling waren geweest in de betrokken voorziening en over wie dus reeds heel wat informatie beschikbaar was. Bij de assessment in het kader van het case management had men meer oog voor andere leefgebieden dan alcoholen druggebruik en bovendien focuste men niet enkel op de problemen of op wat fout liep bij de betreffende cliënt. "Die cliënt was hier al een paar keer opgenomen geweest, (…) zodat we natuurlijk al veel wisten. Wel werd meer rekening gehouden met verschillende aandachtgebieden (…) en was het meer een totaalbenadering."

Planning Hoewel planning een belangrijk kenmerk van case management is en binnen het proefproject voor elke cliënt een handelingsplan werd opgesteld, werd deze activiteit niet of nauwelijks (1.7%) in het logboek geregistreerd. Gezien uit de interviews bleek dat case managers wel degelijk af en toe tijd maakten voor het plannen van het hulpverleningsproces, werden blijkbaar niet alle doelstellingen schriftelijk en systematisch geregistreerd. Het voorgestelde handelingsplan bevatte doelstellingen, activiteiten en de evaluatie van deze doelen, maar verschillende case managers vonden de uitwerking ervan te theoretisch en te analytisch. De handelingsplanning verloopt immers niet altijd formeel en systematisch, waardoor het niet makkelijk was om het vooropgestelde schema in te vullen. Bovendien is het – gezien de complexe en langdurige problematiek van de doelgroep – volgens heel wat case managers niet evident om lange termijn-doelstellingen voorop te stellen in het handelingsplan. Slechts acht case managers gaven aan dat ze het vooropgestelde plan "nogal" tot "tamelijk" goed konden volgen. Het waren vooral de grote lijnen van dit plan die opgevolgd en bewaakt werden. "Het wordt niet elke keer ter hand genomen. (…) Het dient meer om de grote categorieën aan te duiden." "Niet in detail, maar het lijkt voor de cliënt wel een soort algemene leidraad te zijn."

Eén van de voornaamste problemen waar case managers bij heel wat cliënten mee geconfronteerd werden, was de snel wijzigende toestand van die cliënten. Hierdoor konden de vooropgestelde doelstellingen slechts gedeeltelijk gerealiseerd worden en moest de planning bijgestuurd worden. "Bij die cliënt werkte dat niet. (…) Je kan wel dit en dat afspreken, maar dan bleek drie dagen later het tegenovergestelde." "De pogingen zijn er, maar dat kan zo snel veranderen … . Er is altijd die golfbeweging."

Toch vinden de meeste case managers het nuttig om de hulpverlening op langere termijn te plannen, maar het is eigen aan de doelgroep dat flexibel moet omgesprongen worden met de vooropgestelde doelstellingen. Het systematisch registreren van deze doelstellingen en de bijsturing ervan lijkt echter veel gevraagd. "Bij het begin werd wel een handelingsplanning opgesteld. (…) Later werden meer informele doelstellingen geformuleerd op korte termijn (…), maar we schrijven dat niet allemaal terug in een behandelplan. Misschien was dat wel meer nodig geweest, maar gezien de chroniciteit van de problematiek …"

89


De meeste case managers gebruikten het handelingsplan dan ook als een soort leidraad doorheen het hulpverleningsproces, maar niet als een echt werkinstrument voor het plannen en evalueren van de hulpverlening. Sommige case managers maakten echter wel werk van het concretiseren van de doelstellingen, maar slechts een beperkt aantal noteerde ook of deze doelen werden bereikt. Het invullen van het handelingsplan werd als zeer arbeidsintensief en als een extra belasting ervaren. Men vond het vooral ook interessant om samen met de cliënt de aandachtsgebieden voor de zorg aan te geven. Ondanks de hierboven beschreven moeilijkheden meenden de meeste case managers dat deze planning bijdraagt tot een meer planmatig, gestandaardiseerd en gesystematiseerd verloop van het hulpverleningsproces. "Ge moest daar echt tijd voor vrijmaken, maar het hielp wel om de hulpverlening meer gestructureerd en gestandaardiseerd te laten verlopen (…). Het is goed dat ge dat op papier hebt (…). Ge gaat daardoor ook meer systematisch te werk."

Directe interventies Ongeveer één derde van alle case management-activiteiten konden gecatalogeerd worden als directe interventies. Het betreft activiteiten waar de cliënt nauw bij betrokken is en die vaak ook binnen de reguliere drughulpverlening opgenomen worden. De meerwaarde van deze directe dienstverlening ligt volgens de case managers vooral in de mogelijkheid tot het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de cliënt. De case managers maakten tijdens het proefproject nogal wat tijd vrij voor deze directe interventies, meestal onder de vorm van een individueel gesprek met de betrokken cliënt. Tijdens deze gesprekken werden bepaalde problemen van de cliënt besproken en werd ook gezocht naar een oplossing hiervoor (bv. problemen met werkgever, zoeken naar nieuwe huisvesting, herval in druggebruik). Soms betrof deze interventie het voorbereiden van de cliënt op een bepaalde situatie (bv. voor de rechtbank verschijnen, sollicitatiegesprek, terugvalpreventie). Bij sommige cliënten waren deze interventies vooral gericht op bepaalde crisissituaties, bijvoorbeeld tussenkomen bij een ernstig conflict in de partnerrelatie, regelen van een opname omwille van snelle achteruitgang van de lichamelijke gezondheidstoestand, … Het onderscheid tussen deze directe interventies en bepaalde indirecte interventies (bv. advocacy, linking) is volgens sommige case managers vrij vaag en betreft dan ook vooral een theoretisch verschil. Indirecte interventies Indirecte interventies typeren case management en waren dan ook de activiteiten die het meest werden opgenomen door de case managers. Ruim een kwart van de case management-activiteiten konden als coördinatie bestempeld worden, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen interne en externe coördinatie. Interne coördinatie (6.3%) heeft vooral betrekking op de afstemming en opvolging van het hulpverleningsproces binnen de eigen voorziening, bijvoorbeeld wanneer cliënten binnen een (residentiële) voorziening de overgang maakten van één afdeling naar een andere of tussen twee fases van het hulpverleningsproces. Meestal had de coördinatie van de hulpverlening echter betrekking op externe diensten (20%) die ook bij de hulpverlening aan de betreffende cliënt betrokken waren. Case managers pleegden telefonisch overleg met andere hulpverleners of belegden een vergadering met alle betrokkenen in functie van de coördinatie van de hulpverlening.

90

- Resultaten -

"Op mijn initiatief zijn alle andere betrokken hulpverleners dan samengekomen (…). Dat waren mensen van het OCMW, de huisarts, iemand van het ziekenhuis, van de thuislozenzorg, (…). We hebben daar een aantal afspraken gemaakt van hoe we alles beter konden aanpakken."

Naast coördinatie deden case managers ook vrij veel aan linking (9.1%) en advocacy (9.1%). Linking sluit nauw aan bij coördinatie en betreft vooral het verwijzen naar en het in contact brengen met bepaalde diensten in functie van de zorgvraag van de cliënt. Bij cliënten die begeleid werden door een case manager uit een ambulant centrum hield linking meestal het regelen van een opname in een algemeen of psychiatrisch ziekenhuis in. Bij case managers uit residentiële voorzieningen was dit eerder gericht op het in contact brengen van cliënten met initiatieven inzake opleiding en tewerkstelling, het regelen van ambulante nazorg, … . Advocacy verwijst naar activiteiten waarbij de case manager opkomt voor de belangen van zijn cliënt tegenover derden. Uit de interviews bleek dat vooral case managers uit ambulante voorzieningen hier veel tijd in investeerden. Dikwijls betrof het een interventie van de case manager bij conflicten met bepaalde personen (bv. huisbaas, werkgever) of diensten (bv. woondienst, OCMW, VDAB) of bij moeizame contacten met bepaalde instanties (bv. justitie, politie, interim-bureau). "De cliënte werd vastgehouden door de politie wegens het niet betalen van een taxi. Ik heb er dan voor gezorgd dat die taxi betaald werd en dat daar niet verder problemen van kwamen (…)." "Het feit dat mijn cliënt, ondanks het feit dat hij tijdelijk naar de gevangenis moest, kon blijven werken bij een privé werkgever. (…) Dat zijn ferme stappen die werden ondernomen."

Deze belangenbehartiging kwam soms ook voor in combinatie met linking. De case manager fungeerde dan als een soort "pleitbezorger" van de cliënt om bijvoorbeeld een nieuwe opname te regelen nadat die cliënt reeds verschillende malen tegen advies de behandeling had stopgezet. Tijdens de eerste 6 maanden van het proefproject werd outreaching relatief weinig (5.2%) opgenomen. Dit is gedeeltelijk te wijten aan het feit dat heel wat cliënten tijdens deze eerste fase van het proefproject opgenomen waren in een residentiële voorziening. Deze actieve contactname door de case manager betrof meestal een regelmatig telefonisch contact met de cliënt, maar slechts een beperkt aantal cliënten werd thuis opgezocht of kreeg bezoek van de case manager in een andere voorziening. De case managers die hun cliënt(en) actief gingen opzoeken thuis, op het werk of op café vonden dat dit een belangrijke meerwaarde gaf aan deze methodiek. Anders heeft men immers weinig tijd voor dergelijke interventies; ze dragen ook bij tot een beter contact en een nauwere band tussen case manager en cliënt. Case managers beweerden meer aan outreaching te doen op momenten dat cliënten een moeilijke periode doormaakten. "Bij de ene cliënt ben ik meermaals thuis geweest, zeker in periodes dat het moeilijk ging." "Ik heb die cliënte ook opgezocht in de periode dat ze in het onthaal en de therapeutische gemeenschap verbleef. (…) Ik ging daar tweewekelijks naartoe, iets frequenter als ze het moeilijk had."

Zowel case managers uit ambulante als residentiële voorzieningen deden aan outreaching. Case managers die cliënten niet actief gingen opzoeken in hun eigen leefomgeving, probeerden het hulpverleningsproces vooral op te volgen via regelmatige telefonische contacten of via regelmatige afspraken in de voorziening. Wanneer case managers gedurende een bepaalde periode het contact verloren met bepaalde cliënten, probeerden ze deze vooral aan de hand van telefonische contacten met verwanten of andere hulpverleners terug op te sporen.

91


Monitoring Ongeveer 12% van de case management-activiteiten hadden betrekking op de opvolging van het hulpverleningsproces. Regelmatig maakte men tijd vrij om samen met de cliënt te kijken hoe dit proces verliep en hoe het nu verder moest. De meeste case managers gingen ongeveer om de 3 maanden na in welke mate de vooropgestelde doelstellingen gerealiseerd waren, wat soms aanleiding gaf tot het bijsturen van het hulpverleningsplan. Evaluatie De meeste case managers zijn tijdens de eerste fase van het proefproject echter niet tot een evaluatie van de geleverde hulp gekomen. Vooral het hulpverleningsproces werd geëvalueerd maar niet zozeer het geleverde product. De meeste case managers gaven aan dat ze de indruk hadden dat de betrokken cliënten tevreden waren met de geleverde hulp en met de extra aandacht die ze kregen van de case manager. Nadere analyse van de intensiteit waarmee deze basisfuncties werden opgenomen, leert dat men wekelijks ongeveer 30 tot 45 minuten per cliënt besteedde aan één van de hierboven beschreven basisfuncties. Hoewel deze case managers relatief weinig verschillende basisfuncties opnamen, blijkt dat ze hier wel vrij intensief mee bezig waren. Bovendien bleek uit deze analyse dat de intensiteit en frequentie van de interventies duidelijk verschilde van case manager tot case manager. Overige case management-activiteiten Ruim 1/8 van alle in het logboek geregistreerde activiteiten (16.4%) bleek niet cliëntgericht, maar was vooral gericht op de implementatie van deze methodiek. Het betrof onder meer de voorbereiding van het proefproject (3.6%), registratie van personen die in aanmerking kwamen voor het proefproject (2.8%), intervisie-bijeenkomsten met andere case managers (5.1%) en individuele ondersteuning van de case manager door de projectleider (3.9%). Hoewel case managers minder frequent met deze activiteiten bezig waren dan met de basisfuncties (gemiddeld om de 2 weken), bleken deze activiteiten zeer arbeidsintensief (90 tot 120 minuten). Hieruit blijkt dus dat de voorbereiding van het proefproject en de opvolging van de implementatie van deze methodiek heel wat tijd heeft opgeslorpt. De overige activiteiten (n =129 of 18.2%) die door de case managers geregistreerd werden, konden niet als case management-activiteit gecodeerd worden. In 2% van de gevallen betrof het activiteiten die weinig of geen resultaat hebben opgeleverd, maar waaraan case managers toch vrij veel tijd hebben gespendeerd: geplande activiteiten die uiteindelijk niet zijn doorgegaan (0.8%), vergeefse pogingen van de case manager om cliënten (1%) of andere hulpverleners (0.2%) te contacteren. Bovendien kon ongeveer 5% van de geregistreerde activiteiten niet gecodeerd worden, omdat onduidelijk was wat men juist bedoelde. De overige geregistreerde activiteiten (11.7%) hielden niet direct verband met het proefproject, zoals bijvoorbeeld een teamvergadering waarop de situatie van een bepaalde cliënt besproken werd, maar waarbij de case manager zelf niet aanwezig was. Hieruit blijkt dat het voor een aantal case managers niet geheel duidelijk was wat nu wel en wat niet tot het case management behoorde.

92

- Resultaten -

Betrokken personen en wijze van contact Uit de analyse van de logboeken blijkt dat de cliënt (42.6%) en zijn omgeving (10%) slechts in een minderheid van de gevallen direct betrokken zijn bij case management-activiteiten. Dit relatief lage percentage houdt natuurlijk verband met het feit dat case managers veel bezig zijn met indirecte interventies, waarbij cliënten slechts onrechtstreeks betrokken zijn. Cliënten en hun omgeving bleken voornamelijk betrokken bij directe interventies en bij de opvolging van het hulpverleningsproces (monitoring). Hoewel het proefproject de bedoeling had het sociaal netwerk van de cliënt zoveel mogelijk te betrekken, bleef de betrokkenheid van de directe omgeving beperkt. Gezien de belangrijke plaats die interne en externe coördinatie innemen in het takenpakket van de case manager, zijn dikwijls hulpverleners van de eigen dienst of uit andere voorzieningen betrokken. Bij 8.6% van de case management-activiteiten was ook de klinisch verantwoordelijke van de afdeling en/of de persoonlijke begeleider van de cliënt (9.5%) binnen de voorziening aanwezig. Bij een kwart van alle case management-activiteiten waren bovendien hulpverleners uit een andere dienst of voorziening betrokken: in 13.3% van de gevallen betrof het een hulpverlener uit een andere voorziening die participeerde in het proefproject, terwijl het in 12.4% van de gevallen om personen ging die werkzaam waren in andere diensten (bv. OCMW, Begeleid Wonen, onthaalcentra, probatie-assistenten). ??Doelgroep De meeste case managers (n =10) gingen akkoord met de vooropgestelde inclusiecriteria voor het proefproject. Volgens hen was dit een goede manier om cliënten te selecteren met een ernstige, meervoudige en langdurige problematiek en een lange hulpverleningscarrière. "Met deze criteria werd die doelgroep bereikt waarvoor coördinatie geen overbodige luxe is."

Verscheidene case managers beschouwden het vierde inclusiecriterium ("reeds in behandeling geweest in deze voorziening") als overbodig, omdat dit cliënten uitsloot die eigenlijk wel tot de vooropgestelde doelgroep behoorden. Bovendien ondervond men dat het feit of iemand reeds in behandeling is geweest in de eigen voorziening weinig invloed heeft op het tot stand komen van een vertrouwensrelatie tussen case manager en cliënt. "Iemand kan een heel zware carrière hebben en toevallig nog niet in uw instelling opgenomen geweest zijn."

Sommige case managers gaven aan dat – door de gerandomiseerde indeling van cliënten in een case management- en een controlegroep – bepaalde personen niet in aanmerking kwamen, alhoewel ze graag in dergelijk project waren ingestapt. Tevens vond men dat niet altijd personen in het proefproject terechtkwamen die daar het meest baat bij hadden (bv. personen aan het begin van een langdurige residentiële behandeling). Twee case managers suggereerden om in het vervolg ook te screenen op de aanwezigheid van een psychiatrische problematiek, omdat dit een belangrijke rol kan spelen bij de opvolging van cliënten (bv. psychose). Volgens twee andere case managers werd met deze inclusiecriteria de lat te hoog gelegd voor bepaalde risicogroepen, zoals jonge problematische druggebruikers, die allicht ook baat kunnen hebben bij de opvolging door een case manager.

93


??Doelstellingen Wat de realisatie van de vooropgestelde doelstellingen betreft, vonden de case managers het makkelijker te oordelen over de doelstellingen op het niveau van de voorzieningen dan over die op cliëntniveau. De meeste case managers vonden dat de implementatie van case management bijgedragen heeft tot een betere afstemming en coördinatie en een betere communicatie bij de hulpverlening aan de betrokken cliënten. Het proefproject lijkt echter weinig invloed te hebben gehad op de zorgcoördinatie en communicatie bij andere cliënten en op de samenwerking met diensten die niet bij het proefproject betrokken waren. Case managers gaven aan dat het feit dat men andere hulpverleners kende een positieve invloed had op de communicatie over en de afstemming van de hulpverlening. "Het project heeft wel geholpen om de hulpverlening beter te coördineren (…). Ook de informatie-uitwisseling met andere hulpverleners liep gemakkelijker. Ge leert mekaar ook beter kennen natuurlijk."

Waar de case managers vrij eenduidig waren over de realisatie van de doelstellingen op het niveau van de voorzieningen, bestond minder eensgezindheid over de mate waarin de doelstellingen op cliëntniveau gerealiseerd waren. Herval en terugval en residentiële opname van cliënten bleven volgens de case managers beperkt tijdens het proefproject, maar de meeste case managers betwijfelen of case management daar een grote rol heeft in gespeeld. Men verwijst hierbij eerder naar de gunstige effecten van de gevolgde behandeling dan naar een direct effect van case management. Dezelfde bedenking werd gemaakt met betrekking tot het beter maatschappelijk functioneren van verschillende cliënten. "Het gaat nu duidelijk veel beter met hem op verschillende leefgebieden, maar of dat nu door dat case management komt (…). 't Is vooral de behandeling hier geweest, denk ik."

Toch zijn de meeste case managers van oordeel dat het case management een positieve zaak is geweest voor de meeste cliënten. Volgens hen heeft het zeker bijgedragen tot meer zorg op maat en meer continuïteit. ??Training en opleiding Tijdens de tussentijdse evaluatie bleek dat de meeste case managers (n =10) het van in het begin voldoende duidelijk vonden wat van hen verwacht werd. Men vond dat de methodiek van case management vooral een algemeen kader bood en dat men dit op een eigen manier kon invullen, afhankelijk van de setting waar men werkzaam was. De case managers bleken niet echt eensgezind over wie het best de taak van case manager op zich neemt. Volgens de meeste case managers wordt deze functie best opgenomen door een "sociaal assistent" (n =6) of "iemand van de sociale dienst" (n =3), omdat deze personen meestal binnen de voorziening instaan voor de externe contacten. Twee andere belangrijke eigenschappen die door case managers genoemd worden zijn "ervaring in de sector" en "ervaring met de doelgroep". "Het moet iemand zijn die de sector heel goed kent. Ten tweede moet het iemand zijn die de belendende sectoren heel goed kent (…), maar ook iemand die met de doelgroep kan omgaan (…)."

94

- Resultaten -

Wat de tweewekelijkse intervisie-vergaderingen betreft, vonden verscheidene case managers het belangrijk om meer individueel ondersteund te worden door de projectleiding. Nu kwamen tijdens deze vergaderingen dikwijls aspecten aan bod die niet voor alle case managers even relevant waren. "Misschien is een meer individuele begeleiding nuttiger dan algemene bijeenkomsten waar veel gezegd wordt dat slechts voor enkele mensen relevant is."

Uit de eindevaluatie bleek dat 13 van de 14 case managers "nogal" tot "erg tevreden" waren over de opleiding en intervisie die binnen het proefproject werd voorzien. Wel werden een aantal aanbevelingen geformuleerd om dit in de toekomst te verbeteren, onder meer door het hanteren van meer casuïstiek tijdens de intervisie en door het inschakelen van buitenlandse experts: "Het zal belangrijk zijn om een aantal zaken concreter te maken (…). Er blijft altijd vrij veel in de schemerzone hangen (…). Eigenlijk vul je het zelf in zoals je wilt." "Wat voor mij altijd een beetje het beste beeld geeft, is het volledig uitwerken van een concrete casus (…) en dit dan toepassen op wat je juist moet doen." "Ik geloof dat case management in andere landen al een stuk verder staat (…). Daar eens een uiteenzetting over horen, zowel over het specifiek inhoudelijke als over het meer globale … "

??Programmastructuur De meeste case managers (n =8) bleken "tamelijk" tot "erg tevreden" over de implementatie van case management binnen hun eigen voorziening. Vooral vanuit ambulante diensten wordt het werken met deze methodiek positief onthaald. Dit blijkt tevens goed aan te sluiten bij de andere activiteiten in deze centra. "Je doet natuurlijk wel een aantal extra's, zoals een actievere contactname, maar het ligt wel een beetje in dezelfde lijn van hetgeen wij anders doen."

In residentiële voorzieningen worden de ervaringen met de implementatie van deze methodiek minder unaniem beoordeeld. Tijdens een langdurige opname (>6 maanden) bleef de inbreng van de case manager immers beperkt, zodat men meent dat case management in residentiële centra vooral een meerwaarde biedt in functie van het stopzetten van de behandeling. Ondanks de beperkingen door het verbonden zijn aan een residentiële voorziening, gaven bijna alle case managers (n =12) bij de tussentijdse evaluatie aan dat ze voldoende ruimte en steun kregen om als case manager te fungeren binnen de voorziening waar ze werkzaam waren. "We zaten natuurlijk met de beperkingen van het residentiële kader op zich, maar vanuit deze organisatie heb ik anderzijds voldoende tijd en ruimte gekregen om dingen te gaan doen … "

Tevens is het niet alleen belangrijk om als case manager erkend te worden door de eigen voorziening en het eigen team, maar men dient ook een mandaat te krijgen van alle bij de cliënt betrokken personen en voorzieningen en niet in het minst van de cliënt zelf. Zonder dit mandaat

95


blijkt het immers erg moeilijk om een hulpverleningsrelatie aan te gaan en om cliënten op te volgen of de hulpverlening te coördineren. "Mijn ene cliënt die liet zich niet in een afsprakensysteem duwen en het interesseerde hem eigenlijk ook allemaal niet zo (…). Ik heb daar in feite de ganse tijd achter de feiten gelopen."

Hoewel men er bij aanvang van het proefproject van uit ging dat een case manager best verbonden was aan een bepaalde voorziening, stelden verscheidene case managers dit opzet 12 maanden later in vraag. "Moet de case manager wel gekoppeld zijn aan een bepaalde dienst? Nu is het altijd vanuit één dienst, maar misschien moet dit losgekoppeld worden."

Het case management werd uitgevoerd door hulpverleners die deze taak opnamen bovenop hun bestaande takenpakket, wat extra werkdruk meebracht en waardoor het case management soms ook op het achterplan raakte. Door de koppeling van case managers aan voorzieningen verloren deze gedeeltelijk hun bewegingsvrijheid en bleken ze niet altijd een onafhankelijke partij. Verscheidene case managers suggereerden dan ook om de programmastructuur aan te passen: "Het zou misschien interessant zijn moest één iemand zich volledig vrij kunnen maken (…) en dat die dan case manager is van verschillende cliënten." "Wat mij handig lijkt is dat je zo een soort centrale dienst hebt, (…) een onafhankelijke dienst die met geen enkel centrum te maken heeft."

Een aantal case managers wezen de geringe bereikbaarheid en beschikbaarheid van de case managers als een belangrijke beperking aan. Cliënten konden immers enkel tijdens de kantooruren een beroep doen op hun case manager, hoewel ze deze in bepaalde crisissituaties soms ook buiten deze uren nodig hadden. Anderzijds vonden deze case managers dat een permanente beschikbaarheid (24u/24u) niet realistisch is en cliënten al te afhankelijk zou kunnen maken van bepaalde personen. Tenslotte gaven verschillende case managers aan dat ze het belangrijk vonden dat het case management duidelijk afgebakend wordt in de tijd: de opvolging door een case manager mag niet van onbepaalde duur zijn. Bij de meeste cliënten zal het case management allicht gemakkelijk stopgezet kunnen worden na verloop van tijd, maar bij cliënten met een zeer ernstige en chronische problematiek zal dit niet altijd evident zijn. "Je moet ergens toch een tijd vooropstellen. Case management mag niet ten eeuwigen dage zijn (…), hoewel dit niet altijd door de werkelijkheid bevestigd wordt."

96

- Resultaten -

3.2.3. Evaluatie van het proefproject Voor deze evaluatie van het proefproject baseren we ons op de interviews met case managers en cliënten, de case management-vergaderingen en de focusgroep met een aantal case managers. Zowel positieve als negatieve bevindingen worden gerapporteerd, waarbij de bevindingen van case managers en cliënten worden opgesplitst. ??De case managers Knelpunten Het feit dat case managers aan een bepaalde voorziening verbonden waren en het case management opnamen bovenop hun reguliere taken, werd als één van de voornaamste knelpunten van dit proefproject beschouwd. Enkele case managers (n =6) wezen erop dat ze eigenlijk te weinig tijd hadden om het case management adequaat te kunnen uitvoeren. Men vindt dan ook dat meer middelen vrijgemaakt moeten worden voor case management en dat iemand geheel of gedeeltelijk vrijgesteld moet worden om als case manager te kunnen fungeren. "Dat case management was nog een taak die er bijkwam (…). Dat maakte dat je er niet altijd even intensief mee bezig kon zijn en dat dat soms wel eens op de achtergrond kwam."

Een aantal case managers gaf aan dat ze bepaalde basisfuncties van case management reeds voor de aanvang van het proefproject opnamen, zij het veel minder intensief. Volgens enkelen overlapte hun taak als case manager ook met andere functies die ze in de voorziening uitoefenden. Vandaar dat een aantal case managers er voor pleiten om deze functie te laten uitoefenen door een beperkt aantal hulpverleners. "Dat verschilt eigenlijk niet zoveel van hetgeen ik normaal doe (…). Alleen is het wel een stuk intensiever."

Om de functie van case manager ook ten opzichte van cliënten te verduidelijken, suggereerden verscheidene case managers om case management op een specifieke locatie te organiseren als een aparte module binnen een zorgcircuit middelenmisbruik. Men vindt een onafhankelijke positie van de case manager hierbij erg belangrijk, onder meer in functie van een adequate verwijzing van cliënten. Zolang case managers aan een bepaalde dienst verbonden blijven, spelen dikwijls andere factoren mee dan louter de hulpvraag van de cliënt. "Als ik case manager ben in deze dienst, dan lijkt het mij logisch dat ik naar deze dienst ga doorverwijzen … ."

Bij een aantal case managers riep dit de vraag op wie deze taak best op zich zou nemen. De meesten zien case management als een taak van een ambulante dienst. In een residentiële voorziening vindt men dergelijke interventie het meest aangewezen bij (de voorbereiding van) het ontslag van een cliënt. "Wie gaat dat [de taak van case manager in een aparte dienst] dan opnemen en aan de hand van welke criteria zal er verwezen worden?"

Een aantal hulpverleners waren zowel de case manager als de persoonlijke begeleider van bepaalde cliënten. Sommigen vinden dat beide functies moeilijk combineerbaar zijn, omdat men als begeleider gebonden is aan bepaalde afspraken binnen de voorziening terwijl de onafhankelijke positie van de case manager tegenover andere betrokkenen juist heel belangrijk wordt

97


geacht. Bovendien bleek het voor bepaalde cliënten verwarrend dat één hulpverlener tegelijk persoonlijk begeleider en case manager was. Andere case managers vonden het juist aangewezen om bij bepaalde cliënten (bv. psychotische patiënten) de rol van begeleider en case manager door één persoon te laten uitvoeren. Hoewel case management de bedoeling heeft de zorgcoördinatie en communicatie over het hulpverleningsproces te bevorderen, rapporteerden een aantal case managers problemen in de contacten met andere diensten of bij het maken van afspraken. Sommige case managers klaagden dat zij steeds zelf het initiatief moesten nemen om op de hoogte te blijven van de toestand van de door hen begeleide cliënt(en) en hierover niet spontaan op de hoogte gebracht werden door andere hulpverleners of diensten. Om hieraan tegemoet te komen wordt gesuggereerd om het proefproject beter bekend te maken bij andere diensten die niet bij het proefproject betrokken waren. "Naar de hulpverlening toe [is het belangrijk om] de mensen misschien meer uitleg geven, zodat ze beter begrijpen waarover het gaat."

Meerwaarde van het case management Ongeacht het effect van deze methodiek vinden case managers de grotere betrokkenheid tussen cliënt en case manager een belangrijke meerwaarde. Bovendien voelt men zich als case manager meer persoonlijk verantwoordelijk voor de cliënt. Door de nauwe band die ontstaat wordt het mogelijk om cliënten gedurende een langere periode op te volgen. "Je voelt je nog meer verantwoordelijk voor de cliënt dan anders. (…) Je bent je meer bewust van die verantwoordelijkheid."

Een ander aspect dat door de case managers als zeer positief wordt ervaren is de totaalbenadering van de persoon, waarbij men oog heeft voor alle aspecten van het hulpverleningsproces, verschillende leefgebieden en mogelijkheden en beperkingen van de betrokken cliënten. "Case managers hebben een totaalbeeld van hun cliënt (…). Niet enkel het klinische of het druggebruik is belangrijk, maar de totale persoon."

Tevens vindt men het als case manager gemakkelijker om cliënten op te volgen en om, indien nodig, in te grijpen bij herval of terugval of bij stopzetting van de behandeling door de cliënt. Deze gerichte opvolging van de toestand van de cliënt blijkt bovendien de band tussen case manager en cliënt te versterken. "Er is meer aandacht voor externe contacten met de cliënt, wat maakt dat de band tussen cliënt en hulpverlener groter wordt."

Een ander belangrijk pluspunt is het feit dat cliënten meer betrokken worden bij het hulpverleningsproces en dat men meer en vlugger met hen overlegt. Tevens besteedt men meer aandacht aan het plannen van de hulpverlening samen met de cliënt, waardoor nauwer aangesloten kan worden bij diens hulpvraag. De helft van de case managers vindt ook dat de implementatie van case management bijgedragen heeft tot betere contacten met andere voorzieningen die niet direct betrokken waren bij het proefproject. Toch zijn het vooral de informele contacten met andere case managers en hulpverleners van diensten die aan het proefproject participeerden, die het meest positief

98

- Resultaten -

geëvalueerd worden. Bovendien hebben hulpverleners meer oog voor de continuïteit van het hulpverleningsproces: de case manager wordt vaker op de hoogte gebracht wanneer één van zijn cliënten een behandeling start in een andere voorziening, hoewel dit nog voor verbetering vatbaar is (cf. supra). Ook de coördinatie van de hulpverlening loopt beter en er werden duidelijke afspraken gemaakt tussen alle betrokkenen. De case managers geven aan dat er zeker ten aanzien van voorzieningen die niet bij het proefproject betrokken waren nog veel ruimte is voor verbetering. Case management leidt tenslotte tot een betere planning van de hulpverlening en er wordt ook beter nagegaan of de vooropgestelde doelstellingen bereikt werden. Ook een ander basiskenmerk van case management (outreaching) wordt zeer positief geëvalueerd door de case managers, niet alleen omdat het voor de cliënten een stuk erkenning betekent van hun leefsituatie, maar ook omdat het de band tussen case manager en cliënt aanhaalt; bovendien levert dit soms bijkomende informatie op in functie van het hulpverleningsproces. Uiteindelijk putten heel wat case managers heel wat voldoening uit deze interventie en bleken ze het ook gewoon leuk te vinden. Het liet hen toe om eens extra aandacht te schenken aan bepaalde cliënten, wat sterk geapprecieerd werd door de cliënten en ook een positieve invloed op hen schijnt te hebben. ??De cliënten De meeste cliënten beoordeelden de opvolging door een case manager positief. Met name het feit dat ze regelmatig contact hadden met een bepaalde hulpverlener vond men iets nieuws. Bovendien gaven verschillende cliënten aan dat ze het goed vonden dat de opvolging door de hulpverlening langer doorliep dan anders, waardoor ze ook op langere termijn "gecontroleerd" werden door een hulpverlener. "Dat is wel goed dat er zo'n beetje controle blijft (…). Dat is toch wel een beetje een stok achter de deur tegen dat ge hervalt."

Verscheidene cliënten wezen ook op het belang van een vertrouwensrelatie tussen case manager en cliënt, waardoor het ook aanvaard wordt dat iemand hen van nabij opvolgt. "Het was wel goed dat het iemand was die ik vertrouwde."

Sommige cliënten wezen ook op het belang van de directe interventies door de case manager en vonden het goed dat ze met hem konden praten over wat goed en slecht ging of op hem konden terugvallen wanneer het minder goed ging. Bovendien vond men het belangrijk dat de case managers goed van hun situatie op de hoogte waren, waardoor ze ook gemakkelijk iets konden bekomen voor deze cliënt. Een aantal cliënten gaf aan dat het case management voor hen langer had mogen blijven duren. "Ik zou wel willen dat hij mij blijft volgen (…). Ook die gesprekken bijvoorbeeld naar opnames toe."

Ook het planmatig en systematisch werken, waarbij af en toe teruggekeken wordt op het hulpverleningsproces en doelgericht gewerkt wordt, werd positief geëvalueerd door de cliënten. "Het is wel goed om eens terug te kijken (…). Anders is het precies of er niets goed is geweest." "Ik vond dat wel goed dat we doelgericht werkten naar bepaalde punten (…). Dan kon je ook zien hoe ge geëvolueerd zijt."

99


Ook de actieve opvolging door de case manager werd geapprecieerd door de cliënten en outreaching vond men een belangrijke meerwaarde van deze methodiek. "Soms is het wel een keer nodig dat hij mij ne schop onder mijn gat geeft." "Dat is wel goed dat ze naar je toe kunnen komen (…). Dan zien ze ne keer hoe ik hier woon." "Ik vond dat wel tof dat hij af en toe langskwam (…). Toen ik hem vorige week zag, heb ik hem gevraagd: "Wanneer komt ge nog ne keer koffie drinken?""

Ook de extra individuele aandacht die deze cliënten kregen in vergelijking met andere personen die een beroep deden op de hulpverlening vond men heel belangrijk. Voor anderen speelde ook nog het aspect mee dat ze geselecteerd waren voor een project van de universiteit. Een aantal cliënten gaven als motivatie voor deelname aan het proefproject aan dat ze andere druggebruikers wilden helpen. Het feit dat een bepaalde hulpverlener persoonlijk naar hen omzag, vond men ook zeer belangrijk. "Ik vond dat wel wijs … " "Het is belangrijk om te weten dat ge ook meetelt (…). Iemand die naar u omziet. Daarvoor had ik niemand niet."

Het belangrijkste minpunt was het feit dat cliënten in een aantal residentiële centra aangaven dat ze in feite niet zo veel van het case management gemerkt hadden. Het betrof vooral cliënten die in het proefproject gestapt zijn op het moment dat ze net begonnen waren aan een langdurig groepsprogramma. Zij vonden dat de begeleiding door een case manager vooral een meerwaarde kon hebben wanneer ze voorbereid werden op de reïntegratie in de maatschappij. "Nu heb ik dat vooral nodig (…), nu ik terug naar buiten ga en werk probeer te vinden."

3.3. Samenvatting Tijdens de inclusieperiode van 4 tot 8 oktober 1999 werden in totaal 396 unieke cliënten geregistreerd. Slechts een beperkt aantal personen (1.7%) werd tijdens deze week meer dan één keer geregistreerd. De meeste cliënten werden geregistreerd in ambulante centra voor medischpsycho-sociale opvang. In vergelijking met de registratie van de instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening valt op dat ongeveer een vijfde van deze personen ouder is dan 35 jaar en dat een kwart van de registraties vrouwen betreft. Ongeveer 10% van de geregistreerde cliënten hebben niet de Belgische nationaliteit. Bijna 80% heeft een verblijfplaats in de provincie OostVlaanderen, meestal in Gent. De meeste cliënten startten een behandeling op aanraden van hun omgeving of op eigen initiatief, terwijl justitie en de gespecialiseerde drughulpverlening andere belangrijke verwijzende instanties zijn. Wat het productgebruik betreft, bleek tweederde van de geregistreerde cliënten afhankelijk van opiaten en één derde van cocaïne. Cannabis en amfetamines zijn de overige meest misbruikte middelen. De helft van de cliënten is reeds meer dan 5 maanden in behandeling in de voorziening waar ze geregistreerd werden. De screening van de inclusiecriteria maakt duidelijk dat ruim een kwart van alle geregistreerde personen (28.5%) aan alle inclusiecriteria voldeed. De meeste cliënten blijken reeds meer dan 2 jaar afhankelijk van een illegaal middel en ervaren ook problemen op andere leefgebieden dan

100

- Resultaten -

enkel het druggebruik, zoals "familie en sociale relaties" en "lichamelijke gezondheid". Bijna de helft van deze cliënten is reeds in 3 of meer voorzieningen in behandeling geweest, maar slechts 45% van de cliënten is reeds vroeger in behandeling geweest in de registrerende voorziening. Cliënten die aan alle inclusiecriteria voor het proefproject voldeden bleken beduidend ouder en waren vaker afhankelijk van cocaïne, psychotrope medicatie en methadon. Bovendien hadden deze cliënten in vergelijking met de overige cliënten significant meer problemen op de leefgebieden "druggebruik", "psychische en emotionele klachten" en "arbeid, opleiding, inkomen". Cliënten die niet in aanmerking kwamen voor het proefproject beantwoordden vooral niet aan de criteria "reeds in behandeling geweest in deze voorziening" en "aantal behandelingen omwille van drugproblemen". Slechts een beperkt aantal cliënten die gevraagd werden om in te stappen in het proefproject weigerden om opgevolgd en begeleid te worden door een case manager. In vergelijking met de overige cliënten die aan alle inclusiecriteria voldeden, telde de case management-groep meer vrouwen, meer personen die verwezen werden door de directe omgeving en minder personen afhankelijk van opiaten. In totaal waren 14 case managers uit 13 voorzieningen betrokken bij het proefproject case management. Het betreft 7 residentiële en 6 ambulante diensten. De case managers zijn allen ervaren hulpverleners met een ruime ervaring in de sector en met de doelgroep, die vooral bezig zijn met interventies op de leefgebieden "druggebruik" en "familie en sociale relaties". De hulpverlening in de betrokken voorzieningen is vooral gericht op de leefgebieden "druggebruik" en "psychische en emotionele klachten". De behandelingsduur varieert van enkele weken tot 18 maanden en de meeste voorzieningen zijn bezig met "motivatie" en "behandeling" van cliënten op de leefgebieden "druggebruik", "familie en sociale relaties" en "psychische en emotionele problemen". Slechts een beperkt aantal voorzieningen doet aan "basiszorg" of "terugvalpreventie" op bepaalde leefgebieden. In de helft van de voorzieningen maakt men voor het plannen van het hulpverleningsproces gebruik van een handelingsplan. De voor het proefproject geselecteerde cliënten waren 16 mannen en 8 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 29 jaar. Uit de bevraging van de case management-groep met de EuropASI en de CMR blijkt dat vooral cliënten met een ernstige, meervoudige en langdurige problematiek werden geselecteerd: de helft van deze cliënten heeft last van chronische lichamelijke klachten; bijna ¾ heeft geen of enkel een diploma lager onderwijs, weinig werkervaring en financiële problemen; al deze cliënten zijn polidruggebruikers, die reeds meer dan 5 jaar regelmatig heroïne, cocaïne en/of amfetamines gebruiken en sinds meer dan 10 jaar cannabis en psychotrope medicatie; de meeste cliënten hadden ooit drugs gespoten of een overdosis drugs gehad en allen hadden reeds meermaals een beroep gedaan op verschillende behandelingsvormen; bijna de helft van deze personen werd verwezen door de justitiële sector en de meesten waren reeds in contact gekomen met politie en justitie; tweederde van deze cliënten had ooit een periode in de gevangenis doorgebracht; alcoholen drugproblemen zijn erg vaak aanwezig in de familiegeschiedenis van deze cliënten; de helft van de cliënten blijkt ontevreden over zijn leefsituatie en zijn manier van vrijetijdsbesteding; bijna de helft van deze cliënten werd ooit emotioneel of fysiek mishandeld; bijna alle cliënten hebben ooit psychische of emotionele klachten gehad en tweederde van hen werd ooit residentieel behandeld omwille van dergelijke klachten.

101


De motivatie voor behandeling bleek bij deze cliënten vrij hoog en vooral op de leefgebieden "druggebruik" en "lichamelijke gezondheid" schatte men de nood aan hulp vrij hoog in. Uit de ernstscores van deze cliënten bleek dat de nood aan behandeling zich op de meeste leefgebieden situeerde, maar voornamelijk op het vlak van "alcoholen druggebruik" en "psychische en emotionele klachten". Twaalf maanden later bleek dat tweederde van de case management-cliënten vooruitgang had geboekt op verschillende leefgebieden, terwijl de situatie bij de overige cliënten ongeveer dezelfde was gebleven of bij twee personen zelfs achteruit was gegaan. In vergelijking met het eerste meetmoment schatten cliënten de "mate van last" en de "nood aan hulp" duidelijk veel minder hoog in. Op de leefgebieden "druggebruik" en "arbeid, opleiding, inkomen" kon een duidelijk verschil vastgesteld worden tussen de ernstscores van deze cliënten op beide meetmomenten: een jaar later bleek ongeveer de helft van deze cliënten werk te hebben en was het gebruik van illegale middelen en de ermee gepaard gaande problemen duidelijk afgenomen. Ook de justitiële situatie en de familiale en sociale relaties bleken achteraf verbeterd. Op de leefgebieden "alcoholgebruik" en "psychische en emotionele klachten" vielen echter veel minder veranderingen te constateren. Tenslotte viel op dat de cliënten die tijdens de laatste fase van het proefproject uitvielen het minst gemotiveerd waren bij het begin en dat de meest gemotiveerde cliënten het achteraf beter deden op verschillende leefgebieden dan de overige cliënten. Slechts 4 van de cliënten die tijdens het proefproject door een case manager werden begeleid vonden dat het in vergelijking met 12 maanden daarvoor op één of meer leefgebieden minder goed met hen ging, voornamelijk op het vlak van "familie en sociale relaties" en "psychische en emotionele klachten". De overige cliënten vonden dat ze vooral vooruitgingen op het vlak van "lichamelijke gezondheid" en "arbeid, opleiding, inkomen". De meeste cliënten wijzen de gevolgde behandeling aan als voornaamste reden waarom het beter met hen ging dan vroeger. Ruim tweederde van de cliënten kwam het afgelopen jaar met 3 of meer diensten in contact. Uit de registratie van belangrijke wijzigingen in de toestand of behandelvorm bleek dat case managers vooral negatieve evoluties registreerden op de leefgebieden "druggebruik" en "familie en sociale relaties" en positieve veranderingen op het vlak van "arbeid, opleiding, inkomen". Opvallend is wel dat negatieve veranderingen meestal vlugger geregistreerd werden dan positieve evoluties. Wat de conceptualisering van het case management betreft, bleek dat directe en indirecte interventies de voornaamste taken zijn die door de case managers werden opgenomen. Men was vooral bezig met individuele gesprekken, coördinatie, linking en advocacy. Case managers waren wekelijks gedurende ongeveer 45 minuten bezig met één van deze activiteiten, hoewel duidelijke verschillen kunnen vastgesteld worden tussen de afzonderlijke case managers. Daarnaast investeerden de case managers heel wat tijd in niet-cliëntgerichte activiteiten zoals de voorbereiding van het proefproject, intervisie en registratie. Planning en evaluatie zijn twee case management-taken die slechts in beperkte mate werden opgenomen. Cliënten waren bij iets minder dan de helft van alle case management-activiteiten betrokken en in een kwart van de gevallen waren hierbij externe hulpverleners aanwezig. Case managers vonden dat de vooropgestelde doelgroep bereikt werd en dat ook de doelstellingen op het niveau van de voorzieningen gerealiseerd werden, althans wat betreft de voorzieningen die bij het proefproject betrokken waren. Hoewel bij de meeste cliënten op verschillende leefgebieden duidelijke veranderingen vastgesteld konden worden, betwijfelen de meeste case managers of dit toegeschreven kan worden aan het case management en menen ze

102

- Resultaten -

dat dit allicht eerder een effect is van de gevolgde behandeling. Volgens de case managers draagt deze methodiek bij tot meer zorg op maat en continuïteit. Wat de programmastructuur betreft, vinden de case managers het belangrijk dat men een mandaat krijgt van alle betrokkenen bij het hulpverleningsproces en zeker van de cliënt zelf. Tevens acht men het goed dat case management min of meer onafhankelijk van het bestaande hulpverleningsaanbod georganiseerd wordt in een ambulante dienst en dat iemand hiervoor speciaal vrijgesteld wordt. Men vindt het aangewezen dat deze case managers een uitgebreide training en opleiding krijgen en dat ook voldoende tijd vrijgemaakt wordt voor intervisie. Tenslotte moet ook gezorgd worden voor voldoende bereikbaarheid en beschikbaarheid van de case managers en voor een afbakening van het case management in de tijd. Het proefproject wordt zowel door case managers als cliënten gunstig geëvalueerd, al wezen de case managers ook op een aantal knelpunten: het feit dat case managers gebonden waren aan bepaalde voorzieningen; het case management dat als bijkomende taak werd toegevoegd aan het takenpakket van bepaalde hulpverleners; de onduidelijke afgrenzing van case management ten opzichte van andere interventies; de dubbelzinnige rol van case manager en persoonlijk begeleider; de geringe bekendheid van de methodiek en het proefproject bij hulpverleners en diensten uit andere sectoren. De meerwaarde van het case management ziet men vooral in de grotere betrokkenheid tussen cliënt en case manager, de totaalbenadering van de problematiek, betere opvolging, betere coördinatie en het meer planmatig en systematisch handelen. Cliënten appreciëren vooral de actieve opvolging door de case manager (outreaching), de extra individuele aandacht die ze kregen en de hechte band met de case manager.

103

- Discussie en aanbevelingen -

4. Discussie en aanbevelingen Met dit kleinschalig proefproject werd in Vlaanderen voor het eerst ervaring opgedaan met een model van case management om tegemoet te komen aan de vraag naar meer coördinatie en continuïteit bij de hulpverlening aan druggebruikers met een langdurige en meervoudige problematiek (Vanderplasschen et al., 2002). Hoewel een aantal beperkingen verbonden waren aan dit proefproject en het eraan gekoppelde wetenschappelijk onderzoek, maakt de evaluatie duidelijk dat de meeste betrokkenen de implementatie van deze metho diek positief beoordelen. Bovendien blijkt case management een impact te hebben op het hulpverleningsproces en op het functioneren van cliënten. In wat volgt, worden de belangrijkste bevindingen overlopen en gelinkt aan de bestaande literatuur. We bespreken achtereenvolgens een aantal kenmerken van personen die in behandeling waren tijdens de inclusieperiode, het geïmplementeerde model van case management en het effect van de implementatie van deze methodiek. Tenslotte worden een aantal aanbevelingen geformuleerd met het oog op de verdere uitbouw van case management in de drughulpverlening.

4.1. Discussie 4.1.1. Inclusieperiode Registratie van personen in behandeling Op basis van de gegevens over personen in behandeling omwille van drugproblemen wordt een ietwat afwijkend profiel duidelijk in vergelijking met de registratie van personen met een vraag naar behandeling (Vanderplasschen et al., 2001b): een hogere gemiddelde leeftijd, meer vrouwen, een hogere mate van afhankelijkheid en meer gebruik van verschillende producten. Deze verschillen zijn grotendeels toe te schrijven aan een afwijkend onderzoeksopzet, waardoor cliënten uit ambulante centra voor medische en psycho-sociale opvang relatief oververtegenwoordigd zijn in deze steekproef. Gezien deze centra op een week tijd met veel meer druggebruikers in contact komen dan residentiële centra, werden beduidend meer cliënten geregistreerd in dit type voorzieningen. Indien dergelijke registratie over een langere periode gespreid zou worden (enkele weken of maanden), zouden deze verschillen tussen de types voorzieningen aanzienlijk verminderen. Deze aangepaste werkwijze wordt sinds 1 december 2001 toegepast bij de registratie van de in-, door- en uitstroom in residentiële en ambulante voorzieningen in de provincie Oost-Vlaanderen. Uit deze cijfers valt af te leiden dat (in vergelijking met de gegevens over de instroom) relatief meer oudere en vrouwelijke druggebruikers met een ernstige problematiek in behandeling zijn omwille van drugproblemen. Dit geeft aan dat een vraag naar behandeling bij deze doelgroep vaker aanleiding geeft tot het opstarten van een behandeling. Jonge druggebruikers komen wel in contact met de categoriale drughulpverlening, maar bij hen heeft dit minder vaak het opstarten van een behandeling voor gevolg (Vanderplasschen et al., 2001b). Bij vrouwen die een vraag stellen naar behandeling wordt beduidend vaker een behandeling opgestart, maar de stap naar de hulpverlening blijkt niet evident voor deze doelgroep (Zweben, 1996).

105


De registratiegegevens maken ook duidelijk dat het aantal personen dat een vraag stelt naar behandeling over het algemeen ongeveer één tiende vormen van alle personen die op een bepaald moment in contact zijn met de drughulpverlening. Ook dit cijfer geeft aan dat voorzieningen vrij veel tijd investeren in het intakeproces en dat een betere afstemming en samenwerking op dit vlak noodzakelijk is (Vanderplasschen et al., 2001b). Dit geldt a fortiori voor de groep cliënten die tijdens deze registratieweek in meer dan één voorziening geregistreerd werd. Een andere opvallende vaststelling is dat een groot aantal cliënten reeds vrij lang een bepaalde behandeling volgt. Dit is allicht een indicatie voor een zekere tevredenheid over een specifiek hulpverleningsaanbod, maar anderzijds ook voor de ernst en chroniciteit van de problematiek bij bepaalde druggebruikers. Bovendien is uit de instroomregistratie gebleken dat het vooral cliënten zijn met een ernstige problematiek (bv. meer afhankelijkheid van verschillende producten, spuitgedrag, reeds behandeld in een bepaalde voorziening) die op relatief korte termijn met verschillende categoriale diensten in contact komen. Meer zorgcoördinatie en -continuïteit zijn dan ook aangewezen bij druggebruikers met een ernstige en chronische problematiek (de Weert-van Oene & Schrijvers, 1992; Siegal, 1998). Screening van de inclusiecriteria De screening van de inclusiecriteria maakte duidelijk dat bij de meeste geregistreerde druggebruikers sprake is van een vrij langdurige (>2 jaar afhankelijkheid) en meervoudige problematiek (problemen op 3 of meer ASI-leefgebieden). Een belangrijke beperking is evenwel dat deze registratiegegevens gebaseerd zijn op de subjectieve inschatting van – weliswaar ervaren – hulpverleners aan de hand van een aantal vooropgestelde criteria. Zelfs indien hier sprake zou zijn van een overschatting van de ernst van de problematiek van personen in behandeling, dan nog wordt duidelijk dat de categoriale drughulpverlening allicht enkel de meest problematische druggebruikers bereikt en veel druggebruikers niet in contact komen met de gespecialiseerde hulpverlening (Tucker, 1999). Dit roept de vraag op of deze personen geen nood aan hulp hebben, voldoende geholpen worden door niet-categoriale diensten, of de weg naar de categoriale drughulpverlening niet vinden. Gezien de ernstige en meervoudige problematiek bij de meeste geregistreerde personen, is het niet verwonderlijk dat de helft van hen reeds in 3 of meer voorzieningen in behandeling is geweest omwille van drugproblemen. Vooral personen die in behandeling zijn in residentiële voorzieningen hebben meestal een langer behandelingsverleden, terwijl slechts een relatief beperkt aantal cliënten van het MSOC Gent reeds met meer dan 3 voorzieningen in contact is gekomen. Allicht wijzen deze gegevens erop dat dit centrum vrij veel cliënten bereikt die tot voor kort niet in contact kwamen met de hulpverlening (De Ruyver et al., 2001). Hoewel tweederde van de cliënten die een vraag stelden naar behandeling tijdens de instroomregistratie "reeds gekende cliënten" waren in de registrerende voorziening (Vanderplasschen et al., 2001), bleek uit deze registratie dat minder dan de helft van de personen in behandeling reeds vroeger in behandeling waren geweest in dit centrum. Hieruit blijkt dat vooral het grote aantal personen dat reeds in behandeling is geweest in de residentiële centra voor kortdurende opvang de resultaten van de instroomregistratie vertekende; bij de registratie tijdens de inclusieperiode daarentegen wegen de gegevens van de ambulante centra voor medische en psychosociale opvang zwaar door.

106


Het zorggebruik bij deze groep cliënten ligt dus vrij hoog en de vraag dringt zich op of deze personen adequaat gebruik maken van het beschikbare zorgaanbod (van Riet & Wouters, 1996) en of het bestaande aanbod voldoende is afgestemd op de vraag van deze druggebruikers (De Wilde et al., 2002; De Ruyver et al., 2001). Het aantal cliënten dat een beroep doet op de categoriale drughulpverlening zou in de toekomst nog kunnen toenemen, gezien bij steeds meer cliënten sprake is van een complexe en meervoudige problematiek (Willenbring, 1996). Cliënten die voldoen aan de inclusiecriteria In totaal voldeed ruim een kwart van alle geregistreerde cliënten aan alle inclusiecriteria. Vooral in voorzieningen die reeds lange tijd bestaan, beantwoordden beduidend meer cliënten aan alle inclusiecriteria. Dit hangt samen met het feit dat het criterium "reeds in behandeling geweest in deze voorziening" voor de strengste selectie zorgde, waardoor de kans groter was om als "reeds gekende cliënt" geregistreerd te worden in residentiële voorzieningen met een lange geschiedenis. Personen die aan de selectiecriteria voldeden, verschilden vooral qua leeftijd (ouder) en productgebruik (meer polidruggebruik en meer afhankelijkheid van opiaten, cocaïne en sedativa/hypnotica) van de overige cliënten. Aldus wordt duidelijk dat aan de hand van de vooropgestelde inclusiecriteria een groep druggebruikers werd weerhouden met een ernstige, langdurige en meervoudige problematiek, die reeds verschillende keren in behandeling is geweest in de categoriale drughulpverlening. Dit is bij uitstek een doelgroep bij wie de toegankelijkheid en afstemming van de zorg in het gedrang kan komen (Siegal, 1998). Tijdens de registratieweek bleek het in bepaalde voorzieningen evenwel onmogelijk om meerdere cliënten te registreren die aan alle inclusiecriteria beantwoordden, zodat de screening nog een aantal weken verdergezet moest worden. Om die reden lijkt het aangewezen om de rekrutering van de doelgroep in de toekomst te beperken tot voorzieningen die regelmatig in contact komen met druggebruikers met een ernstige en meervoudige problematiek en met een uitgebreid behandelingsverleden. Bovendien kwamen enkel de personen die in oktober 1999 in één van de betrokken centra in behandeling waren omwille van drugproblemen in aanmerking voor deelname aan het proefproject. Met het oog op de verdere implementatie van deze methodiek lijkt het ons belangrijk om voor een continue instroom te zorgen vanuit de deelnemende voorzieningen (Siegal, 1998). Tenslotte bleek het vierde inclusiecriterium "reeds in behandeling geweest in deze voorziening" niet meteen zijn doelstelling te halen (nl. bijdragen tot de selectie van cliënten waar men reeds een zekere band mee had) en sloot dit zelfs eerder cliënten uit die nochtans tot de vooropgestelde doelgroep behoorden. Aangezien de eerste 3 criteria voldoende bleken om deze doelgroep te selecteren, suggereren we dan ook om het laatste criterium te laten wegvallen. Om nog meer de meest problematische groep druggebruikers te selecteren, zouden de inclusiecriteria "middelenafhankelijkheid" en "problemen op verschillende ASI-leefgebieden" nog verstrengd kunnen worden. Zo zou voor "middelenafhankelijkheid" geopteerd kunnen worden voor cliënten die minstens 5 jaar afhankelijk zijn van illegale drugs; tevens zou kunnen bepaald worden dat cliënten naast "alcoholen druggebruik" nog op tenminste 3 andere leefgebieden ernstige problemen moeten hebben. Dit lijkt ons echter niet aan te raden, omdat het met het oog op het succes van de behandeling en de motivatie van de case managers ook goed is om niet enkel de meest problematische druggebruikers op te volgen. De vooropgestelde inclusiecriteria mogen er anderzijds niet toe leiden dat deze doelgroep ook voor het case management tussen de mazen van het net valt (Siegal, 1998).

107


4.1.2. Het geïmplementeerde model van case management Het geïmplementeerde model van case management hield het midden tussen een Assertive Community Treatment en een rehabilitatiemodel. Enerzijds had deze interventie immers de bedoeling om cliënten actief op te zoeken en te ondersteunen in hun eigen omgeving, dagdagelijkse problemen op te lossen en herval en heropname te vermijden (Siegal, 1998). Gezien de chronische en meervoudige problematiek van de doelgroep had het case management anderzijds de bedoeling het zelfstandig functioneren van cliënten te bevorderen en werden hiertoe directe en indirecte interventies gecombineerd (Kroon, 1996; Polstra, 1997). Op basis van de gemiddelde tijd die wekelijks per cliënt door de case managers geïnvesteerd werd in deze methodiek (anderhalf tot twee uur) zou dit een intensieve vorm van case management genoemd kunnen worden (Kroon, 1996). Dit moet echter gerelativeerd worden gezien tijdens de eerste fase van het proefproject bijna de helft van deze tijd gespendeerd werd aan registratie, supervisie en opleiding. Bovendien bleken sommige case managers veel intensiever met hun cliënt(en) om te gaan dan andere. Dit hing gedeeltelijk samen met de toestand van de cliënt en de behandeling die hij volgde. In bepaalde centra geraakte het case management echter soms op het achterplan, omdat deze taak werd toegevoegd aan het bestaande takenpakket van bepaalde hulpverleners (Wolf, 1995b). Het lijkt ons dan ook belangrijk om in de toekomst case managers geheel of gedeeltelijk voor deze functie vrij te stellen. De vele tijd die gespendeerd werd aan niet-cliëntgerichte activiteiten is grotendeels een gevolg van het feit dat het hier een proefproject betrof: ook uit andere implementatiestudies blijkt dat case managers heel wat tijd investeren in registratie (Brindis & Theidon, 1997) en komen training en opleiding naar voren als bepalende factoren voor het slagen van de implementatie van case management (McLellan et al., 1999). Met het oog op de verdere uitbouw van deze methodiek lijkt het aangewezen om deze niet-cliëntgerichte activiteiten een duidelijke plaats te geven in het takenpakket van case managers en ervoor te zorgen dat deze niet ten koste gaan van meer cliëntgerichte activiteiten. Toch zal het belangrijk zijn tijd vrij te maken voor registratie, intervisie en opvolging van het project, zodat het geïmplementeerde model van case management indien nodig bijgestuurd kan worden (Wolf, 1995c). Conform de literatuur over de implementatie van case management (Siegal, 1998; Wolf, 1995c) werd voor het proefproject een beroep gedaan op case managers met een ruime ervaring in het werkveld en met de doelgroep en die de sociale kaart van de regio goed kennen. De meesten van hen werkten als maatschappelijk werker of psycholoog, eventueel in combinatie met de functie van coördinator. De helft van de case managers was werkzaam in een ambulante dienst, terwijl de overige 7 case managers in een residentiële setting werkten. Over het algemeen vond men dat deze methodiek gemakkelijker in te vullen was vanuit een ambulante voorziening, onder meer omdat de verschillende basisfuncties goed aansluiten bij de reguliere werking van de meeste van deze centra (McLellan et al., 1999). Ook case managers uit residentiële centra vonden dat ze voldoende ruimte en vrijheid kregen om het case management in te vullen, maar het lijkt hen weinig zinvol om cliënten die aan het begin staan van een langdurige behandeling volgens deze methodiek op te volgen. Zowel case managers als cliënten menen dat deze begeleiding eerder op het eind van de residentiële behandeling opgestart moet worden met het oog op de reïntegratie in de maatschappij. Bovendien bleek het niet evident om groepsgerichte behandelingen zoals therapeutische gemeenschappen te combineren met een geïndividualiseerde hulpverleningsvorm als case management.

108


Case management wordt in residentiële voorzieningen dan ook best opgevat als een voorbereiding op reïntegratie in de thuissituatie en in de maatschappij (de Froidmont et al., 2001) of opgezet aansluitend bij een residentiële kortdurende behandeling (Shwartz et al., 1997). Binnen een zorgcircuit middelenmisbruik zou men naar de module "case management" verwezen kunnen worden vanuit andere modules, bijvoorbeeld "oriëntatie", "motivatie", "crisisinterventie" of "detoxificatie" (Vanderplasschen et al., 2001a). Case management lijkt vooral geschikt voor cliënten die tegelijk of kort na elkaar gebruik maken van verscheidene modules uit één of meer zorgcircuits. Basisfuncties Uit de invulling van deze methodiek door de case managers blijkt dat zij voornamelijk bezig zijn met directe en indirecte interventies, met name coördinatie en in mindere mate ook linking en advocacy. Dit zijn ook de functies die in de Amerikaanse literatuur over case management centraal staan (Siegal & Rapp, 1996; Rohrer et al., 1996). Hierbij doet men dikwijls een beroep op hulpverleners uit andere diensten; door case managers in residentiële centra werd ook heel wat aandacht besteed aan interne coördinatie met hulpverleners uit de eigen voorziening. Ook de opvolging van het hulpverleningsproces (monitoring) bleek een belangrijk aspect van het case management (van Riet & Wouters, 1996; Willenbring, 1996), terwijl planning, assessment, outreaching en evaluatie van de geboden hulp beduidend minder aan bod kwamen. Nochtans blijken assessment en planning typisch voor case management (van Riet & Wouters, 1996), en staat outreaching centraal in Assertive Community Treatment en wordt het één van de basisprincipes van case management genoemd (Siegal, 1998). Het zal dan ook nodig zijn om in de toekomst meer aandacht te besteden aan de basisfuncties assessment, planning en outreaching. Tenslotte bleek de intensiteit waarmee deze functies opgenomen werden sterk te verschillen van case manager tot case manager en dus ook tussen de verschillende types voorzieningen. Voor een meer eenduidige invulling van deze methodiek zal het dan ook belangrijk zijn dat de case managers werken vanuit eenzelfde (type) organisatie. De beperkte tijd die case managers investeerden in assessment houdt verband met het feit dat het reeds gekende cliënten betrof, waarover reeds veel informatie beschikbaar was. Wel had men bij de assessment meer oog voor verschillende leefgebieden, maar dit gebeurde voornamelijk probleemgeoriënteerd en met weinig aandacht voor het sociaal netwerk van de cliënt. Naar de toekomst toe wordt dan ook aangeraden om meer oog te hebben voor de mogelijkheden (van Riet & Wouters, 1996) en hulpbronnen in de omgeving van deze personen en dit op verschillende leefgebieden (Rapp, in press). Het zal bovendien belangrijk zijn om meer aandacht te besteden aan planning van het hulpverleningsproces en om deze planning ook beknopt schriftelijk vast te leggen. Hoewel het gebruikte handelingsplan te gedetailleerd en te uitgebreid is gebleken, zal het toch nodig zijn om aandachtsgebieden te selecteren, doelstellingen en activiteiten te formuleren en deze achteraf ook grondig te evalueren (van Ooyen-Houben, 1998). Een schriftelijke neerslag biedt hiervoor een goed houvast. Hierbij dient men, naast een aantal doelstellingen op lange termijn, ook haalbare doelstellingen op korte termijn voorop te stellen, wat zowel voor cliënten als case managers motiverend kan werken. Gezien de ernstige en meervoudige problematiek bij deze doelgroep zal de planning niet beperkt blijven tot een aantal leefgebieden en zal ook het flexibel hanteren en bijsturen van dit behandelplan noodzakelijk zijn. Een aangepast handelingsplan, gebaseerd op het model dat in het Enhanced Treatment-project gebruikt wordt, wordt momenteel ontwikkeld.

109


Directe interventies blijken een belangrijke vorm van dienstverlening en typeren ook het rehabilitatiemodel van case management (Siegal, 1998). Heel wat van deze interventies bleken gericht op het oplossen van bepaalde problemen (bv. een conflict met de verhuurder, een gesprek naar aanleiding van depressieve klachten, het vinden van kinderopvang). Ook Wolf (1995c) vond dat een belangrijke taak van de case manager bestaat uit "brandjes blussen". Aan het aanleren van vaardigheden, het geven van advies, etc. kon relatief minder tijd besteed worden, wat haar deed besluiten dat case management vooral gericht is op het hier-en-nu, en veel minder op planning. Deze directe interventies hebben volgens case managers en cliënten een positieve invloed op de hulpverleningsrelatie. Uiteindelijk sluiten deze nauw aan bij verschillende vormen van indirecte interventies. Voor het oplossen van een bepaald probleem verwijst men immers cliënten naar een andere dienst (linking) of dient men op te komen voor de rechten van zijn cliënt (advocacy). Coördinatie vormde de hoofdbrok van de activiteiten van de case managers, zeker bij cliënten die met verschillende diensten in contact kwamen. Gezien heel wat case management-cliënten niet voldoen aan het profiel van bepaalde diensten (bv. interim-bureau, algemeen ziekenhuis) is advocacy (belangenbehartiging) dikwijls een belangrijke bijkomende opdracht. De case manager moet hierbij opkomen voor zijn cliënt wanneer diens belang in het gedrang komt. Aangezien case managers meestal met zeer kwetsbare doelgroepen werken, hebben zij ook een signalerende taak naar de overheid toe om bepaalde wantoestanden aan te klagen (Siegal, 1998). Het onderscheid tussen linking en coördinatie bleek in de praktijk eerder vaag, omdat een verwijzing naar of contacten met een bepaalde voorziening heel dikwijls gekoppeld zijn aan coördinatie van de hulpverlening (Ashery, 1992; Siegal & Rapp, 1996). Outreaching werd in de beginfase van het proefproject vrij weinig opgenomen, wat samenhangt met de residentiële behandeling van heel wat cliënten tijdens deze periode. Tijdens de tweede helft van het project deden iets meer case managers aan actieve opvolging van hun cliënten. Dit werd door alle betrokkenen zeer positief geëvalueerd: het versterkte de band tussen case manager en cliënt (Brun & Rapp, 2001), droeg bij tot een beter begrip van de leefsituatie van bepaalde cliënten en werd door de cliënten als een erkenning van hun eigen situatie ervaren (Siegal, 1998). Tijdsgebrek werd als belangrijkste reden aangevoerd door case managers die hun cliënten weinig of niet actief gingen opzoeken. Outreaching houdt echter ook een belangrijke mentaliteitswijziging in, waarbij hulpverleners cliënten niet langer "van achter hun bureau" benaderen, maar hen actief gaan opzoeken in hun eigen leefomgeving (van Riet & Wouters, 1996). Monitoring en evaluatie werden bij de beschrijving van de verschillende basisfuncties van case management van elkaar onderscheiden, hoewel heel wat auteurs dit expliciete onderscheid niet maken (cf. Ashery, 1992a; Siegal, 1998). De praktijk maakt immers duidelijk dat case managers zich vaak beperkten tot de opvolging en bijsturing van het hulpverleningsproces (monitoring); de evaluatie van de geleverde hulp en tevredenheid hierover (evaluatie) komt veel minder aan bod. Het is niet onbelangrijk meer aandacht te besteden aan dergelijke evaluatie, omdat deze interessante informatie kan opleveren in functie van het aanpassen en verderzetten van deze methodiek. Bovendien kan op die manier samen met de cliënt gezocht worden naar een geschikt moment om het case management stop te zetten (van Riet & Wouters, 1996).

110


Afbakening De afbakening van deze methodiek wordt ook in de literatuur als één van de voornaamste knelpunten aangewezen (Graham & Birchmore Timney, 1990; van Riet & Wouters, 1996). Voor sommige personen die bij dit proefproject betrokken waren, was het niet of onvoldoende duidelijk op welk vlak case management zich onderscheidt van andere interventies binnen de drughulpverlening. Case management is vooral een ondersteunende interventie met de bedoeling cliënten te laten aanhaken of in contact te houden met de hulpverlening en zo hun zelfstandig functioneren te bevorderen (Siegal, 1998). Het feit dat deze methodiek niet voor iedereen even duidelijk was, hangt samen met de beperkte case-load en de beperkte training van de case managers. Het zal dan ook zeer belangrijk zijn om in de toekomst elke case manager een minimum aantal cliënten te laten opvolgen en ook om nog meer tijd vrij te maken voor de opleiding van deze case managers. Nadien zal het nodig zijn om meer aandacht te besteden aan blijvende deskundigheidsbevordering en intervisie (Wolf, 1995b). Daarnaast was ook sprake van een zekere rolverwarring: zeer veel verschillende hulpverleners, allen verbonden aan een bepaalde dienst, fungeerden immers als case manager en namen deze taak erbij naast hun andere opdrachten. Om dit in de toekomst te vermijden is het noodzakelijk dat bepaalde hulpverleners expliciet als case manager aangesteld worden en hiervoor ook vrijgesteld worden en dat deze methodiek een duidelijk gezicht en plaats krijgt binnen het netwerk van voorzieningen (Wolf, 1995b). Het is tevens belangrijk om voldoende ruchtbaarheid aan het project te geven, en dit niet alleen naar cliënten toe maar ook naar (potentiële) verwijzers en andere betrokken voorzieningen. Hierbij moet eveneens rekening gehouden worden met de onafhankelijke positie van de case manager, zodat hij bruggen kan slaan bij conflicten tussen bepaalde partijen of kan zorgen voor de afstemming van verschillende hulpverleningsinterventies op maat van de cliënt (Siegal, 1998). Tenslotte moet de case manager een mandaat en bepaalde verantwoordelijkheden krijgen van alle betrokkenen en zeker van de cliënt, opdat hij zijn taak naar behoren zou kunnen uitvoeren. Het afsluiten van samenwerkingsovereenkomsten tussen de verschillende betrokken partijen blijkt hierbij een bepalende factor (McLellan et al., 1999). Zo kan gegarandeerd worden dat het door de case manager en cliënt uitgewerkte hulpverleningsplan uitgevoerd kan worden en dat de case manager erkend wordt als de persoon die het hulpverleningsproces van een bepaalde cliënt coördineert en opvolgt. Het "zorgcircuit middelenmisbruik" (Vanderplasschen et al., 2001a) biedt hiervoor een goede basisstructuur. De meerwaarde van case management ligt volgens case managers en cliënten vooral in de nauwe en persoonlijke relatie (De Wilde et al., 2002), het regelmatig contact en het vooropstellen van een aantal doelen voor de hulpverlening (Brun & Rapp, 2001). Cliënten appreciëren ook sterk de extra individuele aandacht die ze van de case manager krijgen en vinden het een goede stimulans dat ze van dichtbij gevolgd worden door een vaste hulpverlener. Case managers menen dat de totaalbenadering en de grotere betrokkenheid van cliënten een belangrijke meerwaarde bieden. Bovendien vond men het ook gewoon leuk en lonend om extra aandacht te besteden aan bepaalde personen.

111


4.1.3. Impact op het hulpverleningsproces en op het functioneren van cliënten ??Impact op het hulpverleningsproces Hoewel slechts een beperkt aantal cliënten begeleid werden binnen het proefproject en heel wat verschillende case managers vorm gaven aan deze interventie, waren toch een aantal duidelijke effecten op het hulpverleningsproces merkbaar. Hiermee sluiten we aan bij resultaten van evaluatieonderzoek in de geestelijke gezondheidszorg, dat leert dat het effect van deze methodiek op het hulpverleningsproces over het algemeen zeer positief wordt onthaald (Kroon et al., 1999). Anderzijds dient hier ook meteen de bemerking gemaakt te worden dat 12 maanden eigenlijk een zeer korte periode is om de implementatie van een bepaalde methodiek te evalueren (Siegal, 1998). Indien dit over een langere periode gespreid wordt, kunnen verschillende contextuele factoren ook beter onder controle gehouden worden. Vooreerst is het mogelijk gebleken om zorg op maat en zorgcontinuïteit te bieden aan een groep druggebruikers met een langdurige en complexe problematiek (Willenbring, 1996). Vier cliënten haakten af bij het begin van het proefproject (waarvan 3 wegens het stopzetten van het case management in een bepaalde voorziening) en bij 2 andere cliënten doofde het case management uit tijdens de laatste 2 maanden van het proefproject. Alle overige cliënten bleken één jaar na de start nog steeds contact te hebben met hun case manager. Van de cliënten uit de controlegroep bleek bijna de helft van de cliënten één jaar later niet meer terug te vinden, wat een aanwijzing is dat deze methodiek heeft bijgedragen tot meer zorgcontinuïteit. Verschillende cliënten ervaarden de opvolging door één specifieke hulpverlener als een extra stimulans om bepaalde veranderingen te consolideren. Dat meer zorg op maat werd geleverd kan afgeleid worden uit het feit dat de meeste case managers overleg pleegden met andere hulpverleners in functie van de coördinatie van de zorg. Cliënten apprecieerden ook sterk de extra individuele aandacht die ze kregen. Hoewel reeds vrij geïndividualiseerd met cliënten werd gewerkt tijdens het proefproject, lijkt het aangewezen om cliënten in de toekomst nog meer te betrekken bij het hulpverleningsproces (bv. bij de planning en opvolging). De meeste case managers nemen immers nog steeds beslissingen voor eerder dan samen met cliënten. Het is tevens belangrijk om de onmiddellijke omgeving van de cliënt hierbij te betrekken (van Riet & Wouters, 1996). Een "strengths based"-model van case management biedt een aantal mogelijkheden om beter aan te sluiten bij de behoeften van druggebruikers en om ook het sociaal netwerk van deze personen meer te betrekken (Rapp, 1997). Het is immers belangrijk dat cliënten niet afhankelijk worden van hun case manager, maar meer zelfstandig kunnen functioneren en meer kunnen terugvallen op hun sociaal netwerk. Uit de focusgroep en interviews kwam naar voren dat case management bijgedragen heeft tot meer afstemming en coördinatie en ook tot een betere communicatie bij de hulpverlening aan cliënten die betrokken waren bij het proefproject (Wolf, 1995c). Een meer veralgemeend effect van deze methodiek kon echter niet vastgesteld worden en tevens bleek deze afstemming en communicatie moeilijker te lopen met diensten die niet direct bij het proefproject betrokken waren. Hierbij wordt verwezen naar het belang van informele contacten met andere hulpverleners en diensten, maar anderzijds vormen formele akkoorden een belangrijk vertrekpunt (Siegal, 1998). Afstemming, coördinatie en samenwerking blijven dus belangrijke aandachtspunten binnen de hulpverlening aan druggebruikers (De Ruyver et al., 2000, 2002; Vanderplasschen et al., 2002).

112


Uit de Amerikaanse literatuur komen de toegankelijkheid van de zorg en het bevorderen van de contacten met de hulpverlening naar voren als belangrijke bijdragen van case management (Siegal, 1998). Het verbeteren van de toegankelijkheid van de hulpverlening had tijdens dit project vooral betrekking op niet-categoriale initiatieven, zoals algemene ziekenhuizen, diensten begeleid wonen, tewerkstellingsinitiatieven. Belangenbehartiging door de case manager bleek hierbij niet onbelangrijk. Bovendien slaagden de case managers erin om gedurende 12 maanden contact te blijven behouden met cliënten die bekend staan omwille van het feit dat ze zich geregeld onttrekken aan de hulpverlening (Polstra, 1997; Tucker, 1999). De implementatie van case management in de drughulpverlening zorgde bovendien gedeeltelijk voor een soort nieuwe "cultuur": case managers kwamen los van de eigen voorziening en gingen cliënten opzoeken in andere voorzieningen of in de thuissituatie, case managers hadden meer oog voor de mogelijkheden van cliënten en van hun omgeving, samen met cliënten werd gezocht naar doelstellingen van het hulpverleningsproces, men beperkte de hulpverlening niet tot bepaalde leefgebieden maar het betrof eerder een totaalbenadering, … (van Riet & Wouters, 1996; Siegal, 1998). Hoewel voordien op dit vlak ook reeds een aantal initiatieven genomen werden, vormde het proefproject een concrete aanleiding om meer systematisch op basis van deze principes te gaan werken. ??Impact op het functioneren van cliënten Op basis van dit kleinschalig proefproject met een duidelijk afgebakende doelgroep in een specifieke regio is het onmogelijk om verregaande conclusies te koppelen aan de implementatie van case management en het effect ervan op het functioneren van cliënten. Teveel factoren spelen hierbij immers een mediërende rol (Siegal, 1998). Toch geven de bevindingen uit dit onderzoeksproject een indicatie van de mogelijke effecten van deze hulpverleningsvorm op het functioneren van cliënten. Meer langdurig onderzoek bij een grotere proefgroep zal echter nodig zijn om de hypotheses die uit dit verkennend onderzoek naar voren komen te bevestigen. Retentie Vergelijking van de ernstscores op de EuropASI bij het begin en op het einde van het proefproject maakt duidelijk dat de meeste cliënten beter functioneerden op verschillende leefgebieden, met name op het vlak van "druggebruik" en "arbeid, opleiding, inkomen". Dit bleek onder meer uit de hogere mate van tewerkstelling, het verminderd gebruik van illegale drugs, de grotere tevredenheid over de leefsituatie en manier van vrijetijdsbesteding, en het feit dat minder personen last hadden van lichamelijke klachten of justitiële problemen. Cliënten die meer intensieve contacten hadden met de hulpverlening of hun case manager bleken achteraf beter te functioneren op verschillende leefgebieden. Retentie verklaart allicht in belangrijke mate de betere outcome (Broekaert et al., 1999), ook bij deze cliënten. Op basis van voorliggend onderzoek kon echter geen informatie ingewonnen worden over de duurzaamheid van deze veranderingen. Wel vonden de meeste cliënten zelf dat hun situatie gestabiliseerd of zelfs verbeterd was in vergelijking met 12 maanden daarvoor. Dit bleek vooral het geval voor de leefgebieden "arbeid, opleiding, inkomen" en "lichamelijke gezondheid". Slechts een beperkt aantal cliënten vond dat het minder goed met hen ging op één of meer leefgebieden. De positieve evolutie op het leefgebied "arbeid, opleiding, inkomen" werd tenslotte ook bevestigd door de registratie van veranderingen in de toestand van de cliënt, waarbij de meest positieve aspecten betrekking hadden op tewerkstelling en schuldsanering.

113


Motivatie Naast retentie is motivatie voor verandering een belangrijke mediërende factor gebleken. De 2 personen die afhaakten tijdens het proefproject hadden de laagste score op de CMR en de meest gemotiveerde cliënten hadden 12 maanden later minder problemen op verschillende leefgebieden. De CMR blijkt dus een goede indicator van de motivatie voor verandering (De Leon et al., 2000) en lijkt ook te voorspellen of iemand contact zal blijven houden met de hulpverlening en in dit geval met de case manager. Gezien een hoge motivatie blijkt samen te hangen met een betere outcome heeft dit instrument ook een zekere prognostische waarde, al dient men zich hierbij te hoeden voor een "self fulfilling prophecy", zeker bij cliënten met een lage motivatie. Omdat de CMR voornamelijk gericht is op motivatie voor (residentiële) behandeling en er geen Vlaamse normen bestaan voor dit instrument, wordt aangeraden om in de toekomst gebruik te maken van de TCU (Texas Christian University) Motivation-scales, die ook buiten de hulpverleningscontext gebruikt kunnen worden en waarvan sinds kort een gevalideerde Nederlandstalige versie bestaat (de Weert-van Oene et al., 2002). Een andere variabele die zou kunnen bijgedragen hebben tot de positieve resultaten van het proefproject, is de motivatie voor het case management zelf, die echter niet gemeten kon worden. De kans is immers groot dat enkel cliënten die echt gemotiveerd waren om gedurende 12 maanden opgevolgd te worden door een case manager zich geëngageerd hebben voor het proefproject, terwijl cliënten die hier tegenop zagen niet ingegaan zijn op de vraag tot deelname. In een vervolgproject zal zeker aandacht besteed moeten worden aan deze hypothese. Uit Amerikaans onderzoek blijkt alleszins dat cliënten niet vrijwillig aan het case management moeten participeren om tot positieve resultaten te komen (Siegal, 1998). Gerichtheid op bepaalde leefgebieden Het feit dat een aantal duidelijke veranderingen kunnen vastgesteld worden op de leefgebieden "druggebruik" en "familie en sociale relaties" hangt allicht ook samen met het feit dat de meeste case managers vooral bezig zijn met interventies op beide leefgebieden en dat dit ook de voornaamste oriëntatie is van de meeste betrokken voorzieningen. Anderzijds blijkt de gerichtheid van verschillende voorzieningen op "psychische en emotionele klachten" een duidelijk kleiner effect te hebben op de vermindering van deze klachten bij deze doelgroep. Hoewel de betrokken case managers en de voorzieningen waar ze werken normaal gezien niet echt gericht zijn op het leefgebied "arbeid, opleiding, inkomen", bleek dat de case managers veel aandacht besteedden aan dit leefgebied in de handelingsplanning, wat blijkbaar samenhing met een aantal duidelijke verbeteringen op dit vlak. Het behalen van dergelijke (kleine) successen op één of meer leefgebieden blijkt heel belangrijk voor de motivatie van de case managers, gezien burnout een risico is bij case managers die werken met cliënten met een chronische problematiek (Kroon, 1996; Kroon et al., 1999). Bij dergelijke doelgroepen wordt dan ook aangeraden om met part-time case managers te werken, die daarnaast nog een andere deeltijdse functie uitoefenen. Langdurige, ernstige en meervoudige problematiek De resultaten van het proefproject zijn vrij opmerkelijk, gezien de ernst en de chroniciteit van de problemen van heel wat cliënten. Bij aanvang werden dan ook vooral effecten op het hulpverleningsproces verwacht en niet zozeer op het functioneren van cliënten (Kroon et al., 1999). Het betrof immers polidruggebruikers met een lange behandelingsgeschiedenis en hoog

114


risicogedrag, die last hadden van lichamelijke en psychische klachten en ook problemen ervaarden op het vlak van tewerkstelling, familiale relaties en justitie. Gezien alcoholen drugproblemen alomtegenwoordig zijn in de familiegeschiedenis van deze druggebruikers en ongeveer een derde van hen zelf kinderen heeft, zal het belangrijk zijn om preventief te werken ten aanzien van deze kwetsbare doelgroep (Vulnerable people, 2001) en zo deze nefaste intergenerationele dynamiek te doorbreken. Tenslotte blijken bijna al deze cliënten ooit last te hebben gehad van psychische of emotionele klachten, wat maakt dat het aangewezen is om beter te screenen op deze symptomen (Rapp et al., 1998). De EuropASI geeft op dit vlak slechts een eerste indicatie en moet dan ook aangevuld worden met andere diagnostische instrumenten zoals één of meer subschalen van de SCL-90-R (Symptom Checklist 90 – Revised) (Derogatis & Savitz, 1999), of meer specifieke vragenlijsten zoals de Beck Depression Inventory (Steer et al., 1998), Childhood Trauma Questionnaire (Bernstein & Fink, 1998), … Verplichte behandeling Een andere variabele die een invloed gehad kan hebben op de resultaten, is het verplicht karakter van de hulpverlening bij bepaalde cliënten (Siegal, 1998). Bijna de helft van deze cliënten stond onder toezicht van een probatie-assistent; dit kan ervoor gezorgd hebben dat bepaalde cliënten langer in contact bleven met de hulpverlening en daardoor ook een grotere kans hadden op een betere outcome. We vonden echter geen aanwijzingen dat deze cliënten beter zouden functioneren op verschillende leefgebieden. Vanuit de vaststelling dat verplichte behandeling tot een hogere retentie leidt, werd in de Verenigde Staten op verschillende plaatsen gestart met justitieel case management, waarbij case management één van de voorwaarden is die men opgelegd krijgt in functie van de reclassering. Het grote gevaar betreft echter de dubieuze rol van de case manager, die tegelijk belangenbehartiger en vertrouwenspersoon is én opvolger en rapporteur van de justitiële voorwaarden. Vandaar dat het heel belangrijk zal zijn om deze vorm van case management duidelijk af te bakenen van andere niet-verplichte vormen, waarbij de case manager niet schatplichtig is aan justitie. Relatieve verbetering in het functioneren van cliënten Hoewel de ernst van de problematiek over het algemeen afgenomen is en bij ruim tweederde van de cliënten op verschillende leefgebieden duidelijke verbeteringen vastgesteld werden, bleek de toestand van een aantal cliënten weinig veranderd tijdens de afgelopen maanden en bleef opvolging van problemen op verschillende leefgebieden aangewezen. Ongeveer een derde van deze cliënten had immers nog steeds last van psychische of lichamelijke klachten of had nog altijd conflicten met partner of familie. Op het vlak van productgebruik lijkt een verschuiving te hebben plaatsgevonden naar het (al dan niet problematisch) gebruik van meer sociaal aanvaarde drugs zoals cannabis, medicatie en alcohol. Bovendien had meer dan een derde van deze cliënten tijdens het afgelopen jaar niet gewerkt en leefden zij nog steeds van een ziekte- of invaliditeitsuitkering. De waargenomen veranderingen zijn dan ook vooral relatieve verbeteringen in de ernst van de problematiek op verschillende leefgebieden. Indien vergeleken wordt met een klassieke outcome-variabele zoals "abstinentie van alcoholen druggebruik" (Siegal, 1998), blijkt de door ons geselecteerde proefgroep dan ook veel minder succesvol. Gezien de ernstige en chronische problematiek bij deze doelgroep lijkt het ons echter niet zinvol om het

115


functioneren van deze cliënten slechts op basis van één variabele te beoordelen, maar is het belangrijk om ook oog te hebben voor andere leefgebieden en beperkte wijzigingen in het functioneren van deze cliënten (McLellan et al., 1999). De blijvende aanwezigheid van een aantal risicofactoren zoals werkloosheid, hoog medicatiegebruik, dreigende gevangenisstraf en blijvende psychische klachten, maakt echter dat bij een aantal cliënten nog steeds sprake is van een wankel evenwicht dat de huidige situatie in negatieve zin kan doen omslaan. Het lijkt dan ook wenselijk om de opvolging van een aantal van deze cliënten verder te zetten, ook om de effecten van deze interventie op langere termijn na te gaan. Een andere opvallende vaststelling was dat case managers, ondanks de globale verbetering in het functioneren van cliënten, voornamelijk negatieve evoluties registreerden, met name op de leefgebieden "alcoholen druggebruik". Case managers denken voornamelijk probleemgericht ("herval in druggebruik") en blijken minder vlug positieve evoluties aan te geven ("reeds 4 weken geen alcohol- of druggebruik"). Allicht hangt de langdurige en meervoudige problematiek en de veranderlijke toestand van deze cliënten samen met het feit dat bepaalde veranderingen in het functioneren van cliënten door de case managers gerelativeerd worden. Naast de noodzaak van een langdurige opvolging van deze cliënten, toont deze vaststelling aan dat er nood is aan een minder probleemgerichte benadering van cliënten. Een meer positieve houding waarbij men aandacht heeft voor de mogelijkheden van cliënten, hulpbronnen in de omgeving en (aspecten van) leefgebieden waarop cliënten goed functioneren blijken een niet onbelangrijke invloed te hebben op de outcome van het case management (Siegal et al., 1995; Rapp et al., 1998). Op die manier kan immers de weerstand en ontkenning bij cliënten doorbroken worden (Rapp et al., 1994). Vergelijking met ander evaluatieonderzoek Bij vergelijking van de resultaten van evaluatieonderzoek over case management met dit proefproject, blijkt dat ook bij deze cliënten de belangrijkste veranderingen zich situeren op het vlak van het druggebruik en de tewerkstelling (Siegal et al., 1995, 1996; Zanis & Coviello, 2001). Bovendien zijn ook op alle andere leefgebieden positieve evoluties merkbaar bij de meeste cliënten, wat de vaststellingen van McLellan et al. (1993) bevestigt dat een comprehensieve probleemaanpak een gunstig effect heeft op de resultaten van behandeling. Met betrekking tot het psychisch functioneren van deze cliënten blijkt echter weinig veranderd. Hoewel het een geheel andere doelgroep betreft, is dit ook één van de voornaamste conclusies die naar voren komt uit het evaluatieonderzoek over de toepassing van case management bij chronisch psychiatrische patiënten (Kroon, 1996; Kroon et al., 1999; Wolf, 1995c). Ook op het vlak van lichamelijke gezondheid waren niet zoveel evoluties merkbaar, wat gezien de chroniciteit van de lichamelijke klachten van deze cliënten niet verwonderlijk is. De afgenomen ernst van justitiële problemen wordt ook in andere studies bevestigd (McLellan et al., 1999; Siegal et al., 1995) en ook de gestabiliseerde leefsituatie van case managementcliënten wordt in verscheidene onderzoeken teruggevonden (Kroon et al., 1999). Werkzame factoren De vraag dringt zich natuurlijk op aan welke factoren deze veranderingen in het functioneren van verscheidene cliënten kunnen toegeschreven worden (Siegal, 1998). Op basis van dit kleinschalig onderzoek is het evenwel onmogelijk hierover een uitspraak te doen en stelt zich de vraag of deze überhaupt het gevolg zijn van de implementatie van case management. Bovendien

116


blijkt in de literatuur weinig informatie beschikbaar over de werkzame factoren binnen deze methodiek, over welke factoren maken dat case management werkt (Kroon, 1996). Vooreerst betreft het een zeer klein aantal proefpersonen, zodat het noodzakelijk zal zijn om na te gaan of de onderzoeksresultaten ook bij een grotere proefgroep bevestigd worden. Bovendien zorgde het feit dat 14 verschillende case managers instonden voor de opvolging van de proefgroep voor nogal wat variatie in de toepassing van deze methodiek. Tevens was de uitgangssituatie van de betrokken cliënten verschillend, ongeacht het feit dat alle cliënten in behandeling waren omwille van drugproblemen en voldeden aan de vooropgestelde inclusiecriteria. Bepaalde personen waren reeds geruime tijd (3 à 4 maanden) ambulant of residentieel in behandeling, anderen lieten zich kortdurend opnemen voor ontwenning en nog anderen stonden aan het begin van een langdurige residentiële behandeling. Het lijkt dan ook aangewezen om bij verderzetting van het proefproject te opteren voor een team van case managers, die intensief getraind worden in deze methodiek en zich richten op cliënten die gerekruteerd worden in een bepaald type voorziening. Uit de literatuur blijkt dat deze rekrutering in verschillende types voorzieningen kan gebeuren: methadonsubstitutieprogramma's (McLellan et al., 1999); ontwenningscentra, ambulante diensten voor psychosociale begeleiding of langdurige residentiële behandelcentra (Shwartz et al., 1997). Tenslotte dient men ook oog te hebben voor de persoon van de case manager, de rol van de omgeving en de gevolgde behandeling. Allicht speelde case management een eerder indirecte rol in de veranderingen in het functioneren van bepaalde cliënten en zal de invloed van de gevolgde behandeling heel wat groter geweest zijn (cf. Rapp et al., 1998; Siegal et al., 1997). Case management heeft er immers toe bijgedragen dat cliënten contact bleven houden met de hulpverlening. Niet alleen is verder onderzoek nodig naar de relatieve invloed van deze verschillende contextuele factoren, maar tevens moet men hierbij aandacht hebben voor de hypothese dat case management vooral een indirect effect heeft via de grotere retentie in behandeling. Hierbij is het ook belangrijk om na te gaan in hoeverre cliënten niet afhankelijk worden van hun case manager en de banden met hun bestaand netwerk niet vervagen. In functie van verder onderzoek zal triangulatie van onderzoeksmethoden en personen aangewezen zijn om een goed zicht te krijgen op verschillende aspecten van de implementatie van case management (Maso & Smaling, 1998; Siegal, 1998). Nu kon reeds in beperkte mate gewerkt worden met verschillende onderzoeksperspectieven en -methoden, maar in de toekomst zal het belangrijk zijn om dit nog meer te doen teneinde de validiteit en betrouwbaarheid van de onderzoeksgegevens te verhogen. Het is aangewezen om het kwalitatief onderzoeksmateriaal aan te vullen met meer kwantitatieve gegevens over het hulpverleningsproces en het functioneren van cliënten. Om na te gaan wat case managers precies doen, en om andere interventies in de drughulpverlening in kaart te brengen, kan eventueel gebruik gemaakt worden van de MAPS (Öberg et al., 1999), ook al is dit instrument vooral gericht op residentiële centra, de TSR (Treatment Services Review) (McLellan et al., 1999) of de TUF (Treatment Unit Form) (Kokkevi & Hartgers, 1996). Naast een motivatieschaal (TCU) en een instrument om de psychiatrische problematiek in kaart te brengen (SCL-90), wordt best gebruik gemaakt van de Europese versie van de Addiction Severity Index. Dit instrument kent immers een zeer ruime toepassing in het werkveld en in het wetenschappelijk onderzoek (Broekaert et al., in press). Gezien de ASI erg probleemgerichte vragen stelt, wordt aangeraden om gebruik te maken van een aangepaste versie van de ASI, die alle items bevraagt maar ook peilt naar mogelijkheden van cliënten (Rapp et al., 1998). Deze

117


vragenlijst werd intussen in het Nederlands vertaald en kan zowel in functie van assessment als van wetenschappelijk onderzoek gebruikt worden. Om de impact van case management op het functioneren van druggebruikers na te gaan is in principe een gecontroleerd design vereist, waarbij een groep cliënten in een experimentele conditie begeleid wordt door een case manager en de andere groep in de controleconditie deze bijkomende interventie niet krijgt. Het is belangrijk dat beide groepen sterk vergelijkbaar zijn en slechts op 1 punt verschillen: de interventie. Hierbij dienen zoveel mogelijk andere, storende variabelen onder controle gehouden te worden, wat niet evident is gezien implementatie van deze methodiek zich afspeelt in een zich snel wijzigende context. Deze werkwijze roept echter ook een aantal ethische vragen op (Siegal, 1998). Hoewel binnen een dergelijk design slechts een beperkt aantal cliënten kunnen participeren, dient deze interventie – indien blijkt dat ze tot positieve resultaten leidt – voor zoveel mogelijk personen beschikbaar gemaakt te worden. Vooral de rekrutering van de controlegroep is tijdens dit proefproject een probleem gebleken. Vandaar dat voorgesteld wordt om, zoals onder meer in Nederland gebruikelijk is, een vergoeding te voorzien (bv. een waardebon van 12.50€) voor personen die meewerken aan het onderzoek. Het is daarbij echter belangrijk aan te geven dat cliënten niet beloond worden voor participatie aan het case management, maar enkel voor medewerking aan het onderzoek. Deze werkwijze blijkt tot een aanzienlijk grotere participatie te leiden, maar geeft niet meteen aanleiding tot meer sociaal wenselijke antwoorden (Koeter, 2000). Uit het proefproject is het eveneens belangrijk gebleken om over de nodige contactgegevens van deze cliënten te beschikken, zodat ze achteraf makkelijker kunnen worden opgespoord.

4.2. Aanbevelingen Op basis van onze onderzoeksbevindingen en de literatuur worden in wat volgt een aantal aanbevelingen geformuleerd met het oog op de verdere uitbouw van case management als methodiek in de drughulpverlening. Hierbij baseren we ons op het schema van Robinson & Bergman (1989), dat ook als uitgangspunt diende voor de conceptualisering van het proefproject (Vanderplasschen & Broekaert, 1999).

4.2.1. Het model van case management Cliëntgerichtheid Case management moet in de eerste plaats gebaseerd zijn op vrijwilligheid. Cliënten dienen nauw betrokken te worden bij (de planning van) het hulpverleningsproces. Zij geven zelf aan dit belangrijk te vinden en bovendien blijkt dit in niet geringe mate bij te dragen tot het succes van deze interventie (Brun & Rapp, 2001; Rapp et al., 1998). We pleiten er tevens voor om hierbij niet enkel te focussen op problemen en beperkingen bij cliënten, maar om ook – zoals in het "strengths based"-model van case management – oog te hebben voor de sterke punten en mogelijkheden van cliënten (Siegal et al., 1995, 1997). Op die manier blijkt de weerstand tegen verandering en de ontkenning van de problematiek bij druggebruikers te verminderen en vergroot de betrokkenheid bij de behandeling en de motivatie voor verandering (Rapp et al.,

118


1994; Rapp, 1997). Tenslotte is het ook aangewezen om zoveel mogelijk de directe omgeving van de cliënt bij het hulpverleningsproces te betrekken vanuit een "strengths based"-perspectief (Siegal et al., 1995). Aldus kunnen cliënten blijven terugvallen op een sociaal netwerk en wordt vermeden dat ze te afhankelijk worden van hun case manager. Reikwijdte Case management is best gericht op ofwel het volledige hulpverleningsproces ofwel op een specifieke fase van dit proces (bv. nazorg of reïntegratie, de toegang tot de hulpverlening). Gerichtheid op het volledige hulpverleningsproces lijkt het meest aangewezen vanuit de ambulante hulpverlening, waarbij case managers vooral bezig zullen zijn met coördinatie van de hulpverlening en belangenbehartiging voor de cliënt (Siegal, 1998). Gezien deze cliënten meestal in contact komen met verschillende diensten, lijkt het aan te raden om het case management los te koppelen van een bepaalde voorziening (cf. infra). In residentiële centra lijkt case management vooral aangewezen in functie van ontslag en reïntegratie en wordt dit best opgenomen door een case manager uit deze voorziening, die de cliënt achteraf gedurende een bepaalde periode opvolgt. Met het oog op de reïntegratie in de maatschappij zal het niet onbelangrijk zijn een beroep te doen op de beschikbare hulpbronnen in de omgeving van cliënten. De "strengths based"-benadering is hiervoor geschikt. Programmastructuur Afhankelijk van de doelstellingen en de doelgroep dient de structurele inbedding van de case management-methodiek bepaald te worden. Bij de doelgroep van cliënten met een langdurige en meervoudige problematiek die op verschillende voorzieningen een beroep doen, lijkt het ons aangewezen om de opvolging te laten gebeuren door een onafhankelijk case management-team. Opdat deze case managers hun functie naar behoren zouden kunnen uitvoeren zal het noodzakelijk zijn om hen hiervoor geheel of gedeeltelijk vrij te stellen. Ook dienen de nodige financiële middelen (voor onder meer vervoerskosten, administratieve kosten, training en opleiding, …) voorzien te worden (Wolf, 1995c). De nood aan onafhankelijke case managers vloeit onder meer voort uit de vaststelling dat zij moeten opkomen voor de belangen van cliënten en moeten bemiddelen tussen cliënten en voorzieningen (van Riet & Wouters, 1996). Voor specifieke doelgroepen (bv. druggebruikende moeders of intraveneuze druggebruikers) of in functie van specifieke doelstellingen (bv. voorkomen van heropname, reïntegratie) kan het case management wel opgenomen worden vanuit één of een beperkt aantal diensten. Het betreft immers een groep cliënten of een fase in het hulpverleningsproces waarbij meestal slechts één of enkele diensten uit de categoriale drughulpverlening betrokken zijn. Case management moet als module ingeschakeld worden in het zorgcircuit en dit voor een duidelijk afgebakende doelgroep. Op die manier kunnen – onder meer in functie van verwijzing naar deze module – duidelijke en formele afspraken gemaakt worden tussen alle partners in het netwerk. Hierbij dient men de nodige aandacht te besteden aan de manier waarop de doelgroep geselecteerd zal worden en hoe de instroom georganiseerd zal worden.

119


Doelgroep Case management biedt vooral een meerwaarde bij doelgroepen voor wie de hulpverlening onvoldoende toegankelijk blijkt, die in contact komen met verschillende diensten of die door de mazen van het hulpverleningsnet (dreigen te) glippen (Siegal, 1998; van Riet & Wouters, 1996). Naast langdurig verslaafden met een meervoudige en complexe problematiek lijkt deze methodiek ook geschikt voor de hulpverlening aan andere groepen druggebruikers: drugverslaafde moeders met jonge kinderen (Derluyn et al., 2000), drugverslaafden met een bijkomende psychiatrische problematiek (Mason & Siris, 1991), jonge problematische druggebruikers uit multi-probleemgezinnen (van Nijnatten, 1991), justitiële cliënten (Siegal, 1998), etc.. De keuze voor een bepaalde doelgroep zal ook in belangrijke mate het te hanteren model van case management bepalen: bij druggebruikers met een bijkomende psychiatrische problematiek lijkt een klinisch model van case management het meest aangewezen, terwijl bij jonge, beginnende druggebruikers best uitgegaan kan worden van een "strengths based"-benadering. De toepassing van case management bij zeer problematische doelgroepen houdt echter ook het gevaar in van een snelle burn-out (Kroon et al., 1999), omdat de kans op succes bij deze doelgroep relatief beperkt is. Het is dan ook aan te raden om case management niet enkel voor te behouden voor cliënten met de meest complexe problematiek. Intensiteit en frequentie Het effect van weinig intensieve vormen van case management is meestal beperkt (Kroon, 1996). Vandaar dat aangeraden wordt om de caseload te beperken tot 15 à 20 cliënten per fulltime case manager en minstens een wekelijks contact tussen case manager en cliënt te voorzien. Uit de literatuur blijkt dat case managers gemiddeld ongeveer 2 uur per week per cliënt investeren in allerlei case management-activiteiten (Wolf, 1995c; Kroon, 1996). Naast directe contacten met cliënten en andere diensten of hulpverleners zijn case managers ook vrij veel bezig met planning en opvolging van het hulpverleningsproces, het bijhouden van cliëntdossiers, registratie, … . De intensiteit van de contacten tussen case manager en cliënt zullen afhankelijk zijn van de toestand van de cliënt en zullen meestal bij aanvang van het case management vrij intensief zijn. Duur Zeker bij cliënten met een chronische en complexe problematiek blijkt het niet altijd even gemakkelijk om het case management op een bepaald moment af te sluiten. Afhankelijk van de doelgroep en de doelstellingen zal de duur van de begeleiding bepaald moeten worden. Uit de literatuur blijkt dat dit kan variëren van 6 maanden (Rapp et al., 1998) tot verschillende jaren (Kroon et al., 1999). Siegal (1998) ziet case management vooral als een leerproces waarbij cliënten een beroep leren doen op hun eigen mogelijkheden en hulpbronnen in hun omgeving. Hij beschouwt 6 maanden als een voldoende lange periode om cliënten bepaalde inzichten bij te brengen en vaardigheden aan te leren. Ook in functie van ontslagmanagement wordt 6 maanden beschouwd als een voldoende lange periode om na te gaan of deze methodiek effect heeft op het voorkomen van een heropname (de Froidmont et al., 2001). Volgens Kroon (1996) moet case management stopgezet worden wanneer blijkt dat een bepaalde interventie "te zwaar"(bv. cliënt heeft eigenlijk geen behoefte meer aan verdere opvolging door een case manager omdat hij bv. niet langer met verschillende diensten in contact

120


komt) of "te licht" is (bv. omwille van de problematiek van de cliënt dient gekozen te worden voor meer intensieve hulpverleningsvormen). Van Riet & Wouters (1996) menen dat deze beslissing vooral gebaseerd moet zijn op de realisatie van de vooropgestelde doelstellingen. Tenslotte stelt zich de vraag of het zinvol is om case management gedurende verschillende jaren verder te zetten, gezien uit onderzoek bij chronisch psychiatrische patiënten blijkt dat de effecten van case management afzwakken na 18 tot 24 maanden (Kroon et al., 1999). Een periode van 12 tot 18 maanden lijkt ons een voldoende lange periode voor de intensieve opvolging en begeleiding van druggebruikers met een langdurige en meervoudige problematiek. Het is echter belangrijk om de beslissing om het case management stop te zetten te koppelen aan de realisatie van de vooropgestelde doelstellingen en de evaluatie van de geboden hulp door case manager en cliënt. Locatie De opvolging van een bepaalde doelgroep door een team van case managers dient te gebeuren vanuit één bepaalde dienst of locatie. Dit kan eventueel door het oprichten van een aparte, nieuwe dienst (bv. een "case management-bureau"), maar het lijkt meer aangewezen om het case management-team als aparte entiteit toe te voegen aan een gekende dienst. Dit team moet een duidelijk gezicht hebben voor cliënten en andere hulpverleners en beschikken over een eigen telefoon, bureaus, gespreksruimte, vergaderlokaal, … . De keuze van de locatie is best een voor de cliënten herkenbare en vertrouwde plaats, waar het case management-team over een aantal lokalen beschikt. Het zal tevens belangrijk zijn een goede telefonische bereikbaarheid te voorzien, gezien case managers niet van achter hun bureau werken, maar veel bezig zijn met overleg, coördinatie van de hulpverlening, actief opzoeken van cliënten in de thuissituatie, in een bepaalde dienst, op café, … .

4.2.2. De case managers Opleiding Gezien coördinatie van de hulpverlening en belangenbehartiging belangrijke taken zijn van case managers, wordt deze functie best opgenomen door een ervaren hulpverlener. Men opteert best voor case managers die de nodige ervaring hebben in de sector en met de doelgroep, die vlot zijn in de omgang met deze cliënten en hen zonder vooroordelen benaderen. Case managers moeten vertrouwd zijn met verschillende aspecten van de maatschappelijke dienstverlening (bv. huisvesting, ziekte- en invaliditeitsverzekering, arbeidsbemiddeling) en moeten de regionale sociale kaart goed kennen. Maatschappelijk werkers en sociaal verpleegkundigen lijken ons goed geschikt voor het opnemen van de taak van case manager, maar ook andere beroepsgroepen zoals psyc hologen of psychiatrisch verpleegkundigen komen hiervoor in aanmerking. Het is ook belangrijk dat de persoon van de case manager niet opgedrongen wordt aan de cliënt, maar dat voor elke cliënt gezocht wordt naar de meest geschikte case manager. Wanneer geopteerd wordt voor een klinisch model van case management – waarbij de case manager tegelijk ook de therapeut is van de cliënt – moet de case manager vanzelfsprekend ook een therapeutische opleiding gehad hebben. Tenslotte lijkt het voor de dynamiek en het verzekeren van de continuïteit van het case management belangrijk om in het team een evenwicht te zoeken tussen ervaren en jonge, minder ervaren hulpverleners.

121


Training Gezien case management een specifieke en nieuwe methodiek is en bijgevolg binnen bestaande opleidingen niet of nauwelijks aan bod komt, zal het noodzakelijk zijn om een uitgebreide en intensieve training te voorzien. Het is immers de bedoeling dat op een vergelijkbare manier vorm gegeven wordt aan deze methodiek, zodat ook het effect van deze interventie kan nagegaan worden. Het gevaar bestaat immers dat, wanneer hulpverleners een aantal case management-principes gaan overnemen en toevoegen aan hun bestaande activiteiten, deze methodiek na verloop van tijd een hol begrip wordt. In die zin zal het ook belangrijk zijn om tijdens deze opleiding stil te staan bij de voornaamste verschilpunten tussen case management en andere interventies in de drughulpverlening en bij een aantal specifieke factoren die ertoe bijdragen dat case management effectief blijkt (cf. McLellan et al., 1999). Naast een degelijke basistraining zal het ook belangrijk zijn om geregeld supervisie en intervisie te voorzien. Hierbij dient – naast de begeleiding van het team – ook de nodige aandacht geschonken te worden aan individuele begeleiding van case managers teneinde een antwoord te kunnen geven op hun vragen. Het inschakelen van een aantal buitenlandse experts kan een belangrijke meerwaarde betekenen in het kader van intervisie. Een andere manier is om case managers – bij wijze van in-service training – gedurende enkele dagen te laten meedraaien in een ander case management-project, eventueel zelfs bij een andere doelgroep. Uiteindelijk dienen case managers die intensief getraind en opgeleid zijn in deze methodiek en ook reeds de nodige praktijkervaring hebben op dit vlak, in te staan voor de training en supervisie van toekomstige case managers. Aldus kan op termijn een pool van case managers samengesteld worden, die allen een vergelijkbare opleiding hebben gehad en deze methodiek op een zelfde manier toepassen. Caseload Verschillende factoren zullen een rol spelen bij het bepalen van de maximale caseload van een case manager, zoals de toestand van de cliënt, het model van case management, de mate van bereikbaarheid en de ernst van de problematiek. Over het algemeen blijkt dat een caseload van 15 à 20 cliënten per fulltime case manager een haalbaar aantal is, waarbij 30 cliënten als een absoluut maximum wordt beschouwd (Kroon, 1996). De praktijk leert dat de tijdsinvestering per cliënt sterk wisselend en vooral periodegebonden is. Gemiddeld blijkt een case manager ongeveer 2u per week te besteden aan het case management met een bepaalde cliënt. Directe dienstverlening De mate van directe dienstverlening (zaken die de case manager doet of regelt voor zijn cliënt en waarbij de cliënt ook zelf actief betrokken is) zal vooral bepaald worden door het gekozen model van case management en door de gekozen doelgroep. Uit de literatuur blijkt dat modellen van case management waarbij de case manager ook aan directe dienstverlening doet (bv. informeren, motiveren, crisisinterventie), positieve effecten hebben op de outcome (Kroon, 1996). De combinatie van case management en therapie lijkt enkel aangewezen bij druggebruikers met een bijkomende psychiatrische problematiek en typeert het klinisch model van case management.

122


Beschikbaarheid Indien geopteerd wordt voor de begeleiding van cliënten met een ernstige en langdurige problematiek, moet gestreefd worden naar een zo ruim mogelijke beschikbaarheid van de case managers. Wanneer met een team van case managers gewerkt wordt, kan de opvolging van bepaalde cliënten op een bepaald moment of tijdelijk door een collega-case manager overgenomen worden. Het idee van het aanstellen van een reserve-case manager voor elke cliënt sluit hierbij aan. Naast een ruime directe bereikbaarheid van dit team (bv. tijdens de week van 9u tot 19u) moet allicht nog een ruimere telefonische permanentie voorzien worden of minstens een soort oproepsysteem in geval van een crisissituatie. Uit onderzoek blijkt immers dat cliënten de ruime bereikbaarheid van case managers appreciëren en daar mits duidelijke afspraken ook geen misbruik van maken (Kroon et al., 1999). Administratieve bevoegdheden Indien het regelen van allerlei administratieve taken (bv. huishuur of elektriciteitsrekening betalen, belastingsbrief invullen, kinderbijslag regelen) niet door de cliënt of een andere hulpverlener gebeurt, zal de case manager dit moeten opnemen of ervoor zorgen dat dit in orde gebracht wordt. Het is niet de bedoeling dat de case manager deze taken van de cliënt gaat overnemen, want uiteindelijk is het de bedoeling dat de cliënt dit zelf doet of leert doen of tenminste weet waar hij terecht kan om dit in orde te brengen.

4.3. Besluit Op basis van dit kleinschalig proefproject in de Oost-Vlaamse drughulpverlening werd enige ervaring opgedaan met de toepassing van case management bij druggebruikers met een langdurige en meervoudige problematiek, die hiervoor reeds verschillende keren in behandeling zijn geweest. Hoewel het onderzoek slechts een beperkt aantal proefpersonen en heel wat verschillende case managers betrof, kunnen toch een aantal besluiten en hypotheses aan de onderzoeksresultaten gekoppeld worden. Vooreerst wordt een hoog zorggebruik bij personen in behandeling duidelijk: heel wat cliënten zijn reeds lange tijd in behandeling en ongeveer de helft van hen is reeds in meer dan 3 voorzieningen in behandeling geweest voor drugproblemen. Uiteindelijk voldeed ruim een kwart van alle personen in behandeling aan de 4 vooropgestelde criteria voor het proefproject, waaruit af te leiden valt dat de doelgroep waarvoor meer coördinatie en continuïteit aangewezen lijkt, vrij groot is. Druggebruikers die in aanmerking kwamen voor het proefproject blijken overwegend ouder te zijn, meer verschillende drugs te gebruiken en vaker afhankelijk te zijn van heroïne, cocaïne en psychotrope medicatie. Uit de evaluatie van het geïmplementeerde model van case management is gebleken dat in de toekomst meer aandacht moet besteed worden aan planning, outreaching, een "strengths based"- benadering en het betrekken van het sociaal netwerk van cliënten. Bovendien is het aan te raden om case managers voor deze functie vrij te stellen en in hun takenpakket voldoende tijd te voorzien voor registratie, overleg, deskundigheidsbevordering en intervisie, zodat dit niet ten koste gaat van meer cliëntgerichte activiteiten. Binnen deze cliëntgerichte activiteiten nemen

123


directe interventies een niet onbelangrijke plaats in, gezien ze bijdragen tot een goede band tussen case manager en cliënt. Case managers en cliënten appreciëren vooral de nauwe en persoonlijke band tussen hulpverlener en cliënt, de aandacht voor andere leefgebieden dan druggebruik en voor familiale en sociale relaties en het werken met doelstellingen. De doelgroep en de doelstellingen zullen in belangrijke mate bepalen op welke manier case management structureel ingebed moet worden in een netwerk van voorzieningen. Een duidelijke profilering van case managers en de module "case management" blijkt hierbij erg belangrijk. Op die manier kan case management uitgebouwd worden als een belangrijke ondersteunende functie in het zorgcircuit met de bedoeling de coördinatie en opvolging te verzekeren bij cliënten die tegelijk of kort na elkaar met verschillende modules uit één of meer zorgcircuits in contact komen. Implementatie van case management blijkt vooral een rechtstreeks effect te hebben gehad op het verloop van het hulpverleningsproces, hoewel een periode van 12 maanden eigenlijk vrij kort is om te evalueren. Deze methodiek heeft volgens verschillende betrokkenen bijgedragen tot meer zorg op maat en meer continuïteit bij de hulpverlening aan druggebruikers met een langdurige en meervoudige problematiek. Ook op het vlak van communicatie tussen hulpverleners en diensten waren een aantal duidelijke verbeteringen merkbaar, zeker wat betreft de informatieuitwisseling tussen voorzieningen die direct bij het proefproject betrokken waren. Bovendien konden verschillende elementen geïdentificeerd worden die wijzen op een veranderende hulpverleningscultuur. Na afloop van het proefproject bleek ruim de helft van de cliënten beter te functioneren op de leefgebieden "arbeid, opleiding, inkomen" en "druggebruik" en gaven ze aan minder last te hebben van bepaalde problemen of minder nood te hebben aan hulp. De impact van case management op het functioneren van cliënten is waarschijnlijk vooral toe te schrijven aan een aantal andere mediërende factoren, zoals retentie, motivatie voor behandeling en case management, verplichte behandeling, … . Allicht is dan ook eerder sprake van een indirecte invloed van case management op het functioneren van cliënten, waarbij deze methodiek niet onbelangrijk blijkt voor het motiveren en laten aanhaken van cliënten met bepaalde hulpverleningsvormen. Tegelijk wordt duidelijk dat het slechts een relatieve verbetering betreft van bepaalde problemen bij druggebruikers met een chronische en complexe problematiek en dus ook de duurzaamheid van bepaalde veranderingen nagegaan moet worden. Eventueel zal het nodig zijn om voor bepaalde cliënten een meer langdurige opvolging te voorzien, waarbij erover gewaakt moet worden dat cliënten niet afhankelijk worden van case managers. In functie van verder onderzoek lijkt vooral triangulatie van bronnen en methoden aangewezen, naast het samenstellen van een meer kwantitatief instrumentarium dat onder meer toelaat om deze interventie en de motivatie en het functioneren van deze cliënten te beschrijven. Om zicht te krijgen op de factoren die maken dat deze methodiek werkt, zal het tevens noodzakelijk zijn om een aantal mogelijk storende variabelen te controleren. Een gecontroleerd onderzoeksopzet met een case management- en een controlegroep lijkt hiervoor het meest geschikt, waarbij vooral aandacht moet besteed worden aan de rekrutering van de controlegroep. De belangrijkste aanbevelingen die uit het onderzoek voortvloeien, houden verband met het aanpassen van de programmastructuur en de locatie van het geïmplementeerde model van case management. Bovendien is het aan te raden te streven naar meer frequente en intensievere contacten tussen case manager en cliënt en om deze laatste ook nog meer te betrekken bij het hulpverleningsproces. Tenslotte zal het om de gelijkvormigheid van deze methodiek te bewaren zeer belangrijk zijn voldoende training en intervisie te voorzien.

124

- Referenties -

Referenties American Psychiatric Association (APA) (1996). DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. Washington: American Psychiatric Association. Ashery, R. S. (1992a). Case management community advocacy for substance abuse clients. In: Ashery, R.S. (Red.). Progress and Issues in case management (NIDA Research Monograph 127). Rockville: National Institute on Drug Abuse, 383-394. Ashery, R.S. (Red.) (1992b). Progress and Issues in case management (NIDA Research Monograph 127). Rockville: National Institute on Drug Abuse. Ashery, R.S. (1996). Case management for substance abusers: more issues than answers. In: Siegal, H. & Rapp, R. (Red.). Case management and substance abuse treatment: practice and experience. New York: Springer Publishing Company, 141-154. Bachrach, L. (1981). Continuity of care for chronic mental patients: A conceptual analysis. American Journal of Psychiatry, 138(11), 1449-1455. Balthazar (1997). Beroepsgeheim (niet-gepubliceerde tekst). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Strafrecht en Criminologie. Bernstein, D. & Fink, L. (1998). Childhood Trauma Questionnaire: a retrospective self-report questionnaire and manual. San Antonio: The Psychology Corporation. Birchmore Timney, C. & Graham, K. (1989). A survey of case management practices in addictions programs. Alcoholism Treatment Quarterly, 6(3/4), 103-127. Bokos, P., Mejta, C., Mickenberg, J., & Monks, R. (1992). Case management: an alternative approach to working with intravenous drug users. In: Ashery, R.S. (Red.). Progress and Issues in case management (NIDA Research Monograph 127). Rockville: National Institute on Drug Abuse, 92-111. Borgermans, L., Milisen, K., Dejace, A., Gosset, C., Rondal, P., & Abraham, I. (1996). Case management voor psychogeriatrische patiënten: theoretisch kader van een verpleegkundig demonstratieproject. Acta Hospitalia, 4, 5-18. Breda, J. & Jeuris, W. (1986). Op het doel af: effectiviteit en efficiëntie in de welzijnszorg: casemanagement als mogelijkheid (E&E-reeks). Brussel: Koning Boudewijnstichting. Brindis, C. & Theidon, K. (1997). The role of case management in substance abuse treatment services for women and children. Journal of Psychoactive Drugs, 29(1),79-88. Broekaert, E., Raes, V., Kaplan, C. & Coletti, M. (1999). The design and effectiveness of therapeutic community research in Europe: An overview. European Addiction Research, 5(1), 21-35. Broekaert, E. (2000). Integrated treatment systems for substance abusers. In: Broekaert, E., Vanderplasschen, W. & Bradt, H. (Eds.). Proceedings of the Second International Symposium on Substance abuse treatment and special target groups: the integration of different treatment models (Orthopedagogische Reeks Gent Nr. 11). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek, 3-10.

125


Broekaert, E ., Soyez, V., Vanderplasschen, W., Vandevelde, D ., Bradt, R., Morival, M. & Kaplan, C. (2001). The Video Addiction Challenge Test: A New Instrument for Qualitative Substance Abuse Assessment, Treatment Planning and Research in Therapeutic Communities. International Journal of Social Welfare, 10(2), 134-141. Broekaert, E., Haack, M.J., Kaplan, C., Öberg, D., Sallmén, B., Soyez, V. & Wilson, J. (in press). The Biomed II IPTRP project: Implementation of Diagnostic Instruments. European Addiction Research. Brun, C. & Rapp, R. (2001). Strengths-based case management: individuals' perspectives on strengths and the case manager relations. Social Work, 46(3), 278-288. Burns, T. (1996). Case management: two nations still divided. Psychiatric Services, 47(8), 793. Craig, T. & Pathare, S. (1996). Continuing care: theory and practice. British Journal of Hospital Medicine, 56(9), 461-464. de Froidmont, C., Gosset, C., Reginster, J., Tellier, V., De Geest, S., Denhaerynck, K., Ghyselen, K., Hillewaere, L. & Moons, P. (2001). Ontslagmanagement in Belgische psychiatrische ziekenhuizen: pilootproject, tweede fase. Luik – Leuven: Université de Liège, Service de santé publique et d’épidémiologie – Katholieke Universiteit Leuven, Centrum voor ziekenhuis- en verplegingswetenschap. De Leon, G., Melnick, G., Kressel, D. & Jainchill, N. (1994). Circumstances, motivation, readiness and suitability (the CMRS-scales): predicting retention in therapeutic community treatment. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 20(4), 495-515. De Leon, G., Melnick, G., Thomas, G., Kressel, D. & Wexler, H. (2000). Motivation for treatment in a prison-based therapeutic community. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 26(1), 33-46. Derluyn, I., Vanderplasschen, W. & Broekaert, E. (2000). Drugverslaafden met jonge kinderen: een exploratief onderzoek naar modellen en opvoedingsondersteunende methodieken bij de hulpverlening aan drugverslaafde ouders met jonge kinderen (niet-gepubliceerd onderzoeksrapport). Gent – Brussel: De Kiem – Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen. Derogatis, L. & Savitz, K. (1999). The SCL-90-R: brief symptom inventory and matching clinical rating scales. In: Maruish (ed.): The use of psychological testing for treatment planning and outcome assessment. Mahwah, NJ: Erlbaum, 679-724. De Ruyver, B. & Casselman, J. (2000). Het Belgisch drugbeleid anno 2000: een stand van zaken drie jaar na de aanbevelingen van de parlementaire werkgroep drugs. Leuven – Gent: Katholieke Universiteit Leuven, Onderzoeksgroep Gerechtelijke Geestelijke Gezondheidszorg Universiteit Gent, Onderzoeksgroep Drugbeleid, Strafrechtelijk Beleid en Internationale Criminaliteit. De Ruyver, B., Bosman, G., Bullens, F. & Vander Laenen, F. (2001). Evaluatie van de medischsociale opvangcentra voor druggebruikers: deelrapport Gent-Oostende. Gent: Universiteit Gent, Onderzoeksgroep drugbeleid, strafrechtelijk beleid en internationale criminaliteit.

126

- Referenties -

de Weert-van Oene, G. & Schrijvers, A. (1992). Van lappendeken naar zorgcircuit: circuitvorming in de Utrechtse verslavingszorg. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, Vakgroep Algemene gezondheidszorg en epidemiologie. de Weert-van Oene, G., Schippers, G., De Jong, C. & Schrijvers, G. (2002). Motivation for Treatment in Substance-Dependent Patients. European Addiction Research, 8(1), 2-9. De Wilde, J., Vanderplasschen, W. & Broekaert, E. (2002). Exploratief onderzoek naar zorgbehoeften van druggebruikers en hun tevredenheid over het bestaande hulpverleningsaanbod. Brussel: Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen. Dom, G. (1999). Dubbeldiagnose: als verslaving en psychische problemen samengaan. Berchem: EPO. Eland-Goossensen, M.A., van de Goor, L., Garretsen, H. & Schudel, W. (1997). Opiate addicts in and outside treatment compared on psychopathology. European Addiction Research, 3(4), 164-172. Ellison, M.L. & Rogers, S. (1995). Characteristics of mental health case management: results of a national survey. Journal of Mental Health Administration, 22(2), 101-113. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2001). Annual report on the state of the drug problem in the European Union. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Federale Regering (2001). Beleidsnota van de federale regering in verband met de drug problematiek (niet-gepubliceerde beleidsnota). Brussel: Federale regering. Geary, C. & Smeltzer, C. (1997). Case management: Past, present, future: The drivers for change. Journal of Nursing Care Quality, 12(1), 9-19. Godley, S., Godley, M., Pratt, A., & Wallace, J. (1994). Case management services for adolescent substance abusers: a program description. Journal of Substance Abuse Treatment, 11(4), 309-317. Gournay, K. (1995). Mental-health nurses working purposefully with people with serious and enduring mental-illness: an international perspective. International Journal of Nursing Studies, 32(4), 341-352. Graham, K. & Birchmore Timney, C. (1990). Case management in addictions treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 7(3), 181-188. Graham, K., Timney, C., Bois, C., & Wedgerfield, K. (1995). Continuity of care in addictions treatment: the role of advocacy and coordination in case management. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 21(4), 433-451. Haack, M.J., Soyez, V., Vanderplasschen, W. & Broekaert, E. (2000). Monitoring Area and Phase System-Unit form (Nederlandse vertaling MAPS-Unit). Maastricht: ProjectMAPS. Hartgers, C., Hendriks, V., van der Meer, C. & Blanken, P. (1994). European Addiction Severity Index (EuropASI) (Nederlandse vertaling EuropASI). Amsterdam: Amsterdam Institute for Addiction Research (AIAR). Hendriks, V., Kaplan, C., van Limbeek, J. & Geerlings, P. (1990). The Addiction Severity Index: Reliability and validity in a Dutch addict population. Journal of Substance Abuse Treatment, 6(2), 133-141.

127


Hendriks, V., van der Meer, C. & Blanken, P. (1991). De Addiction Severity Index, ASI. Handleiding bij training en afname. Rotterdam: Instituut voor Verslavingsonderzoek (IVO). Hutsebaut (1998). Beroepsgeheim. Welzijns-Wijzer, 1, 113-139. Keymeulen, R. & Raes, V. (1999). European Addiction Severity Index (EuropASI): Handleiding De Sleutel. Merelbeke: De Sleutel. Kokkevi, A., Hartgers, C., Blanken, P., Fahner, E., Tempesta, E. & Uchtenhagen, A. (1993). European Addiction Severity Index (EuropASI) (Europese versie van de ASI 5e Editie). Athens: Athens University, Department of Psychiatry. Kokkevi, A. & Hartgers, C. (1996). Treatment Unit Form (TUF) (draft version). Athens, Greece: University of Athens, Department of Psychiatry. Kroon, H. (1996). Groeiende zorg: ontwikkeling van case management in de zorg voor chronisch psychiatrische patiënten. Utrecht: Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid. Kroon, H., van Hoof, F. & Wolf, J. (1999). Praktijk en opbrengsten van case management op de lange termijn. Utrecht: Trimbos-instituut. Leurquin, P., Bils, L., Hariga, F., Köttgen, S., Laudens, F. & Vanderveken, M. (2000). Belgisch Nationaal rapport over Drugs 2000: samenvatting. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Dienst Epidemiologie – Belgian Information Reitox Network (BIRN). Lombaert, G. & Raes, V. (2000). Handleiding externe verwijzers (niet-gepubliceerde handleiding). Merelbeke: De Sleutel vzw. Maes, B. & Goffart, K. (2000). Evaluation of case management for people with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 44, 725. Marks, I., Connolly, J., Muijen, M., Audini, B., McNamee, G. & Lawrence, R. (1994). Homebased versus hospital-based care for people with serious mental illness. British Journal of Psychiatry, 165, 179-194. Marshall, M. (1996). Case management: A dubious practice - Underevaluated and ineffective, but now government policy. British Medical Journal, 312, 523-524. Mason, S. & Siris, S. (1991). Dual diagnosis: the case for case management. The American Journal on Addictions, 1(1), 77-82. Mazo, I. & Smaling, A. (1998). Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. McLellan, A.T., Kushner, H., Metzger, D., Peters F., Smith, I., Grissom, G., Pettinati, H. & Argeriou, M. (1992). The fifth edition of the Addiction Severity Index. Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 199-213. McLellan, A.T., Arndt, I., Metzger, D., Woody, G. & O'Brien, C. (1993). The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. Journal of the American Medical Association, 269, 1953-1959. McLellan, A.T., Hagan, T.A., Levine, M., Meyers, K., Gould, F., Bencivengo, M., Durell, J. & Jaffe, J. (1999). Does clinical case management improve outpatient addiction treatment. Drug and Alcohol Dependence, 55, 91-103.

128

- Referenties -

McMillan, D. & Cheney, R. (1992). Aftercare for formerly homeless recovering women: issues for case management. In: Ashery, R.S. (Red.). Progress and Issues in case management (NIDA Research Monograph 127). Rockville: National Institute on Drug Abuse, 274-288. Mechanic, D., Schlesinger, M. & McAlpine, D. (1995). Management of mental health and substance abuse services: state of the art and early results. The Milbank Quarterly, 73(1), 19-55. Mejta, C., Bokos, P., Mickenberg, J. Maslar, M., & Senay, E. (1997). Improving substance abuse treatment access and retention using a case management approach. Journal of Drug Issues, 27(2), 329-340. Moxley, D. (1989). The practice of case management (Sage Human Services Guides Vol. 58). Newbury Park: Sage publications. Muzekari, L. & Mattix, G. (1997). Clients' functioning and need for case management. Psychological Reports, 80(1), 203-208. Naert, J. (2001). Implementatie van een proefproject case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening (niet-gepubliceerde licentiaatsverhandeling). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Nood-project (s.d.). Druggebruik & Zwangerschap: een praktische gids voor hulpverleners. Antwerpen: NOOD-project. Öberg, D., Sallmén, B., Gerdner, A., Jansson, I., & Segraeus, V., McMurphy, S. & Ackerson, T. (1999). Base MAP-unit: Monitoring Area and Phase Unit (Engelstalige versie). Stockholm: Swedish National Board of Institutional Care (SiS). Öberg, D., Sallmén, B. & McMurphy, S. (1999). Improving treatment through the use of structured screening: Monitoring Area and Phase System (MAPS) (Seminar documentation for the International Conference: substance use policy and practice: past, present and future, 9-10 September 1999). Paisley, Scotland: University of Paisley. Öberg, D. & Sallmén, B. (2000). MAPS: the folder: an introduction to the Monitoring Area and Phase System. Höör, Sweden: ProjectMAPS, Karlsvik Rehab Center. Ottoy, J.P., Van Vooren, L. & Hughe, N. (1996). Inleiding tot SPSS voor Windows. Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Toegepaste Wiskunde, Biometrie en Procesregeling. Peterson, G., Drone, I.D., & Munetz, M. (1997). Diversity in case management modalities: the summit model. Community Mental Health Journal, 33(3), 245-250. Poland Laken, M. & Ager, J. (1996). Effects of case management on retention in prenatal substance abuse treatment. American Journal of Drug and Alcohol Dependence, 22(3), 439448. Polstra, L. (1997). Tussen isolement en integratie: een onderzoek naar zorgcoördinatie in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Uitgeverij SWP. Prochaska, J., DiClemente, C., & Norcross, J. (1992). In search of how people change: applications to addictive behaviors. American Psychologist, 47(9), 1102-1114.

129


Raes, V. (1996). European Addiction Severity Index (EuropASI) (Nederlandse vertaling van de EuropASI, aangepast voor België-Vlaanderen). Gent: Training and Research in Therapeutic Communities (TRTC) – De Sleutel. Rapp, R., Kelliher, C., Fisher, J. & Hall, F. (1994). Strengths-based case management: a role in addressing denial in substance abuse treatment. Journal of Case Management, 3(4), 139-144. Rapp, R.C. (1997). The strengths perspective and persons with substance abuse problems. In: Saleebey, D. (Ed.). The strengths perspective in social work practice (2nd edition). New York: Addison-Wesley Longman, Inc., 77-96. Rapp, R.C., Siegal, H.A., Li, L. & Pranjit S. (1998). Predicting postprimary treatment services and drug use outcome: a multivariate analysis. American Journal on Drug and Alcohol Abuse, 24(4), 603-615. Rapp, R.C. (in press). Strengths-based case management: enhancing treatment for persons with substance abuse problems. In: Saleebey, D. (Ed.). The strengths perspective in social work practice (3rd edition). New York: Addison-Wesley Longman, Inc., ??-??. Ridgely, M.S. & Willenbring, M. (1992). Application of case management to drug abuse treamtent: overview of models and research issues. In: Ashery, R.S. (Red.). Progress and Issues in case management (NIDA Research Monograph 127). Rockville: National Institute on Drug Abuse, 12-33. Ridgely, M.S. (1996). Practical issues in the application of case management to substance abuse treatment. In: Siegal, H. & Rapp, R. (Red.). Case management and substance abuse treatment: practice and experience. New York: Springer Publishing Company, 1-20. Robinson, R. & Bergman, G. (1989). Choices in case management: a review of current knowledge and practice for mental health programs. Washington, DC: Policy Resources , Inc.. Rohrer, J., Vaughan, M., Cadoret, R., Carswell, C., Patterson, A., & Zwick, J. (1996). Effect of centralized intake on outcomes of substance abuse treatment. Psychiatric Services, 47(11), 1233-1238. Saleebey, D. (Ed.) (1997). The strengths perspective in social work practice (2nd edition). New York: Addison-Wesley Longman, Inc.. Scarpitti, F., Inciardi, J., & Martin, S. (1994). Assertive Community Treatment: obstacles to implementation. In: Fletcher, B., Inciardi, J., & Horton, A.. Drug abuse treatment: the implementation of innovative approaches (Contributions in Criminology and Penology, Vol. 45). Westport, Connecticut: Greenwood Press. Shwartz, M., Baker, G., Mulvey, K.P. & Plough, A. (1997). Improving publicly funded substance abuse treatment: the value of case management. American Journal of Public Health, 87, 1659-1664. Siegal, H., Rapp, R., Kelliher, C., Fisher, J., Wagner, J. & Cole, P. (1995). The strengths perspective of case management: a promising inpatient substance abuse treatment enhancement. Journal of Psychoactive Drugs, 27(1), 67-72.

130

- Referenties -

Siegal, H. & Rapp, R. (Red.) (1996). Case management and substance abuse treatment: practice and experience. New York: Springer Publishing Company. Siegal, H., Fisher, J., Rapp, R., Kelliher, C., Wagner, J., O'Brien, W. & Cole, P. (1996). Enhancing substance abuse treatment with case management: its impact on employment. Journal of Substance Abuse Treatment, 13(2), 93-98. Siegal, H., Rapp, R., Li, L., Saha, P. & Kirk, K. (1997). The role of case management in retaining clients in substance abuse treatment: an exploratory analysis. Journal of Drug Issues, 27(4), 821-831. Siegal, H. (1998). Comprehensive case management for substance abuse treatment (TIP Series 27). Rockville: U.S. Department of health and human services, Public Health Service, Substance abuse and mental health services administration, Center for substance abuse treatment. Simon, R., Donmall, M., Hartnoll, R., Kokkevi, A., Ouwehand, A.W., Stauffacher, M. & Vicente, J. (1999). The EMCDDA/Pompidou Group Treatment Demand Indicator protocol: a European core item set for treatment monitoring and reporting. European Addiction Research, 5(4), 197-207. Smith, J. & Hucker, S. (1994). Schizophrenia and substance abuse. British Journal of Psychiatry, 165, 13-21. Soyez, V. & Broekaert, E. (1999). Handleiding CMRS (niet-gepubliceerde handleiding). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Steeman, E., Abraham, I. & Godderis, J. (1997). Risk profiles for institutionalization in a cohort of elderly people with dementia or depression. Archives of Psychiatric Nursing, 11(6), 295-303. Steer, R.A., Ball, R. Ranieri, W.F., Beck, A.T. (1999). Dimensions of the Beck Depression Inventory-II in clinically depressed outpatients. Journal of clinical psychology, 55(1), 117128. Stauffacher, M. (Ed.) (1999). Pompidou Group Project on Treatment Demand: final report. Treated drug users in 23 European cities, Data 1997, Trends 1996-1997. Strasbourg: Council of Europe, Co-operation Group to combat drug abuse and illicit trafficking in drugs (Pompidou Group). Stauffacher, M. & Kokkevi, A. (1999). The Pompidou Group Treatment Demand Protocol: the first pan-European standard in the field. European Addiction Research, 5(4), 191-196. Sullivan, W., Wolk, J. & Hartmann, D. (1992). Case management in alcohol and drug treatment: improving client outcomes. Families in Society: The Journal of Contemporary Human Services, 73(4), 195-204. Tucker, J.A. (1999). Reformulating the addictive behavior change process: changing addictive behavior, historical and contemporary perspectives. In: Tucker, J.A., Donovan, D. & Marlatt, A. (Eds.). Changing addictive behavior: Bridging clinical and public health strategies. New York: The Guilford Press, 1-44.

131


van Achterberg, T., Stevens, F., Hekkink, M., Crebolder, H., & Philipsen, H. (1995). Implementing coordination of care: task performance and problems encountered. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 9(4), 209-217. Van Brussel, G. (2000). Druggebruik van jeugd tot geriatrisch probleem, een samenvatting. In: De Ruyver, B., Vermeulen, G., Flaveau, A., De Leenheer, A., Carlier, F., Noirfailise, A., Pelc, I. (Red.). Drugbeleid 2000: Drugbeleid aan de vooravond van de 21ste eeuw (Zevende Nationaal Congres). Antwerpen/Apeldoorn: Maklu Uitgevers, 161-163. Vanderplasschen, W., De Bourdeaudhuij, I. & Van Oost, P. (1999). Eindrapport onderzoeksproject Case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening (niet-gepubliceerd onderzoeksrapport). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Gedragstherapie en Psychologische begeleiding. Vanderplasschen, W. & Broekaert, E. (1999). Draaiboek proefproject case management in de OostVlaamse drughulpverlening (niet-gepubliceerde tekst). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Vanderplasschen, W. & Broekaert, E. (2000). Using case management to reduce harm among substance abusers with multiple and complex problems. In: International Harm Reduction Association (Red.). Programme & Abstract book of the 11th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm: Integrated approaches to diverse challenges. Jersey, Channel Islands: International Harm Reduction Association, 160. Vanderplasschen, W., Mostien, B., Claeys, P., Raes, V. & Van Bouchaute, J. (2001a). Conceptnota Organisatiemodel Zorgcircuit Middelenmisbruik (Orthopedagogische Reeks Gent Nummer 12). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Vanderplasschen, W., Lievens, K. & Broekaert, E. (2001b). De instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening: registratie van aanmeldingen en intakes tussen februari 1999 en mei 2000 (Orthopedagogische Reeks Gent Nummer 13). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Vanderplasschen, W., Lievens, K. & Broekaert, E. (2001c). Implementation of a model of case management to address the needs of drug users with complex and multiple problems. In: International Council on Alcohol and Addiction. Programme and abstract book of the 44th International ICAA Conference on the Prevention and Treatment of Dependencies. Heidelberg, Germany: International Council on Alcohol and Addiction (ICAA), 134. Vanderplasschen, W., De Bourdeaudhuij, I. & Van Oost, P. (2002). Co -ordination and continuity of care in substance abuse treatment: an evaluation-study in Belgium. European Addiction Research, 8, 10-21. van der Post, B. (2000). Netwerkvorming en case management in de verslavingszorg. In: Broekaert, E., Vanderplasschen, W. & Bradt, H. (Eds.). Proceedings of the Second International Symposium on Substance abuse treatment and special target groups: the integration of different treatment models (Orthopedagogische Reeks Gent Nr. 11). Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek, 75-78.

132

- Referenties -

Vandevelde, S., Vanderplasschen, W. & Broekaert, E. (2000). Drughulpverlening aan allochtonen: een exploratief onderzoek naar methodieken bij de begeleiding van allochtone cliënten in de Vlaamse drughulpverlening (niet-gepubliceerd onderzoeksrapport). Brussel - Gent: Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen - Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek. Van Limbeek, J., Wouters, L., Kaplan, C., Geerlings, P. & Vanalem, V. (1993). Prevalence of psychopathology in drug-addicted Dutch. Journal of Substance Abuse Treatment, 9(1), 43-52. van Nijnatten, C. (Red.) (1991). Case management in de jeugdhulpverlening. Utrecht: Uitgeverij SWP. Van Ooyen-Houben, M. (1998). Het zorgplan: leidraad bij het werken met zorgplannen in de ggz en verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut. van Riet, N. & Wouters, H. (1996). Casemanagement: een leer- en werkboek over de organisatie en coördinatie van zorg-, hulp- en dienstverlening. Assen: Van Gorcum. Vulnerable People (2002). Addicted mothers and their young children: manual. Den Haag: Parnassia. Wester, F. (1987). Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Muiderberg: Coutinho. Willenbring, M. (1992). Integrating qualitative and quantitative components in evaluation of case management. In: Ashery, R.S. (Red.). Progress and Issues in case management (NIDA Research Monograph 127). Rockville: National Institute on Drug Abuse, 223-249. Willenbring, M. (1996). Case management applications in substance use disorders. In: Siegal, H. & Rapp, R. (Red.). Case management and substance abuse treatment: practice and experience. New York: Springer Publishing Company, 51-76. Wolf, J. (1995a). Case management tussen droom en daad. Sociale interventie, 2, 65-72. Wolf, J. (1995b). Hoe vernieuwend is case management precies? In: Dekker, J., Goris, A., Sanders, H. (Red.). Zorgcoördinatie en revalidatie in de psychiatrie. Assen: Van Gorcum, 44-56. Wolf, J. (1995c). Zorgvernieuwing in de GGZ: evaluatie van achttien zorgvernieuwings-projecten. Utrecht: Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid. Zanis, D. & Coviello, D. (2001). A case study of employment case management with chronically unemployed methadone maintained clients. Journal of Psychoactive Drugs, 33(1), 67-73. Zweben, J. (1996). Psychiatric problems among alcohol and other drug-dependent women. Journal of Psychoactive Drugs, 28, 345-366

133

CMR

Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening: een proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen

Recommend Documents