21-5-2015
“SAMEN = BETER” KEN UW HUISARTS, JEUGDARTS EN JEUGDVERPLEEGKUNDIGE
Welkomstwoord
Ine Anthonissen, jeugdarts GGD Corien Wynhoven, huisarts en bestuurslid Huisartsenkring MiddenBrabant
Huisarts-Jeugdgezondheidszorg Handreiking huisarts en JGZ Ine Anthonissen, jeugdarts Corien Wynhoven, huisarts
• • • • •
Belangrijke partners in eerstelijnszorg voor jeugd Door samenwerking een betere zorg Huisarts is vraaggericht, eerste aanspreekpunt JGZ is vooral preventieve gezondheidszorg Een goede samenwerking levert “wijs verwijzen”op
1
21-5-2015
Consulteren, informeren en afstemmen • Als zorg voor kind/ gezin elkaar raken ( kindermishandeling, KOPP) • Bij verwijzing mits relevant ( MEE, AMW, JGGZ) • Problematisch schoolverzuim • Wanneer kind geen gebruik maakt van JGZ
Verwijzing JGZ naar Huisarts • Vermoeden op astma, eczeem als medicatie nodig is • Niet-scrotale testis • Obstipatie, als adviezen en vrij verkrijgbare middelen onvoldoende zijn • Bij vermoeden op ADHD of ASS • Vermoeden op aangeboren hartafwijking
Verwijzing Huisarts naar JGZ • • • • • • •
Zindelijkheidsproblemen Excessief huilen zonder vermoeden op pathologie Opvoedingsondersteuning Voeding en eetgedrag Lichte vorm van AHDH/ gedragsstoornis Pesten Angsten
Verwijzing JGZ binnen 1ste lijn • Voorkeurshouding, schedelvervorming • Spraak-taalproblematiek • Jeugdarts informeert de huisarts over verwijzing
2
21-5-2015
Verwijzing JGZ rechtstreeks naar 2e lijn • • • • • • •
Verdenking DHO Refractieafwijking of amblyopie Koemelkeiwit allergie ( provocatietest) Ernstig of morbide overgewicht Ernstige vorm van ADHD/ ASS Afwijkend audiogram Taalachterstand: Audiologisch centrum
Welkomstwoord
De lokale dialoog • • • •
Lokale vertaling van de Handreiking Het begint met BEREIKBAARHEID Uitwisseling gegevens met toestemming Gegevensuitwisseling, zorgmail, secure mail.
Werkwijze JGZ GGD Hart voor Brabant
Karin Smeets, beleidsmedewerker gemeente Monique van Tilburg, manager GGD
Ine Anthonissen, jeugdarts 30 maart 2015
3
21-5-2015
Korte inhoud presentatie Jeugdgezondheidszorg (JGZ) - Historisch perspectief - Wettelijk kader - Basispakket JGZ - Basiscontactschema - Zorg op maat - Samenwerkingspartners
Historisch perspectief JGZ met jeugdarts en jeugdverpleegkundige •Consultatiebureau •0-4 jaar •Thuiszorgorganisatie •Consultatiebureau-arts en wijkverpleegkundige
•Schoolarts •4+ jaar •GGD •Schoolarts en schoolverpleegkundige
•Vanaf 1 januari 2012 in Midden-Brabant de JGZ •0-19 jaar •GGDHVB
Wettelijk kader
Basispakket JGZ
Wet publieke gezondheid (Wpg)
Veranderde opvattingen in maatschappij over zorg - ‘zorg en ziekte’ → ‘gedrag en gezondheid’ - ‘eigen kracht’ en ‘normaliseren’
-
Gezondheid van samenleving en risicogroepen Collectieve preventie, infectieziektebestrijding en jeugdgezondheidszorg
Jeugdwet (vanaf 01-01-2015 gemeenten) -
ondersteuning/hulp/zorg bij opgroei-/opvoedproblemen Kinderbescherming, jeugdreclassering, Kindermishandeling/huiselijk geweld Gedwongen jeugdzorg, jeugd-GGZ, verstandelijke beperking
Commissie de Winter nieuw Basispakket JGZ - onderdeel van Wet publieke gezondheid - volgens professionele richtlijnen - meer ruimte voor zorg op maat en samenwerking
4
21-5-2015
Basiscontactschema JGZ
Taken Basispakket JGZ •1. Alle kinderen in beeld •2. Vaccineren •3. Versterken eigen kracht en normaliseren •4. Toeleiden naar zorg •5. Samenwerken •6. Beleidsinformatie leveren
Zorg op maat -
Inloopspreekuren Telefonische contacten / digitaal contact Indicatieconsulten Huisbezoeken op indicatie (Triple-P) Video-hometraining Voorzorg Voorlichtingsmateriaal: - Digitale folders, sites, apps, Facebook, Twitter - Ouderportaal - Cursussen - Opvoeden en zo - Pubercursus
Samenwerking 3 Domeinen: 1. Sociale domein en/of jeugdzorgdomein: - binnen de sociale wijkteams - maatschappelijk werk, MEE …. 2. Onderwijs en voorschool: - vaste contactpersonen vanuit de JGZ - participatie in zorgteams
3. Gezondheidszorg: - 1e-lijnszorg: huisartsen, FT, logopedisten, diëtisten, verloskundigen, psychologen …. - 2e-lijnszorg: kinderartsen, oogartsen, KNO-artsen, orthopeden, GGZ ….
Casusoverleggen
5
21-5-2015
“SAMEN =BETER”
Excessief Huilen Melanie van den Helm, jeugdverpleegkundige
3 onderwerpen: -Excessief huilen -ADHD -Schoolverzuim Lokale uitwerking
Opwarmertje Als er een ouder met een huilbaby bij mij op het spreekuur komt laat ik altijd een urineonderzoek doen om een urineweginfectie uit te sluiten
Opwarmertje Als ik bij een huilbaby, bij het lichamelijk onderzoek, niets vind verwijs ik ouders door naar de jeugdverpleegkundige van het consultatiebureau
6
21-5-2015
Wat is excessief huilen? Een toestand waarin een op het oog gezonde baby perioden van veel huilen, jengelen en prikkelbaarheid laat zien, gedurende een aantal uren per dag en verscheidene dagen per week, waarbij de ouders vragen hebben en niet weten om te gaan met het huilgedrag van de baby.
Prevalentie • Prevalentie: 5 – 19% van de baby’s huilt excessief, afhankelijk van gekozen definitie • NL Ouders rapporteren in 8.6 – 13% excessief huilen • Bij < 5% lichamelijke oorzaak verklarend voor excessief huilen
Leidend hierbij is hoe ouders het huilen van hun kind ervaren.
Normaal Huilgedrag Vergelijkbare huilpatronen gedurende eerste levensmaanden - onafhankelijk van verzorgingspatroon of opvoedstijl
Oorzaken Gastro-oesofageale Reflux (GER)
geen relatie
Urineweginfectie
Urineonderzoek aanbevelen bij baby’s <4 maanden en ernstig excessief huilen
Voeding
Melk zonder lactose – geen effect Caseïne gehydrolyseerde melk – onvoldoende studies
Toename vanaf 2 weken (1 – 1,5u/dag) Piek rond 6 – 8 weken (2 – 2,5u/dag) Afname na 3 – 4 maanden (1 – 1,5u/dag)
Sojamelk – onvoldoende studies Wei gehydrolyseerde melk – effect bij populatie baby’s die huisarts bezoek Roken
2x verhoogde kans op excessief huilen
Depressiviteit en sociale stressoren
Associatie met excessief huilen
Craniocervicale gewrichten (KISS-concept)
Geen bewijs voor bestaan en geen relatie
Darmflora
Meer onderzoek naar probiotica nodig
7
21-5-2015
Signalering
Preventie Anticiperende voorlichting Tijdens zwangerschap, kraambed en in de jeugdgezondheidszorg • Normaal huilgedrag, functie huilen (communicatie), slaap- en waakpatroon • Zoeken naar afstemming tussen baby, moeder en vader • Herkennen vermoeidheidssignalen • Positieve aspecten ouderschap, versterken sensitiviteit, vertrouwen en relatie met kind • Vaders betrekken bij het hervinden van de balans in jonge gezin • Onderkennen stress, decompensatie, somberheid en/of angsten bij ouders • Associatie roken – excessief huilen
Anamnese 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Het ervaren probleem en de gevolgen voor ouders, kind en gezin Oorzaken van excessief huilen en factoren van invloed Competentie primaire opvoeder Gezinssituatie: draagkracht / draaglast Verwachtingen / wensen ouders Aanpak tot nu toe en effect
Differentiaal diagnostiek • • • •
Pijn door medisch euvel (bv. oorinfectie) Koemelkallergie / voeding Urineweginfectie (bij kinderen onder 4 mnd uitsluiten) Psychosociale problematiek
Regelmaat, voorspelbaarheid, prikkelreductie Ondersteuning en begeleiding Elke aanpak begint met: – Ouders erkennen, steunen en geruststellen – Voorlichting geven over het normale huilpatroon, co- en zelfregulatie en over preventie van Shaken Baby Syndroom, – Adviezen rust, regelmaat en prikkelreductie – Afraden van voedingswisselingen (van borst- naar kunstvoeding of van kunst- naar kunstvoeding). Het stoppen van borstvoeding om excessief huilen te verminderen, wordt afgeraden – Als ondersteunende interventie kan Inbakeren of Videohometraining worden ingezet
8
21-5-2015
Slaap-/waakRitme Wakkere tijden, slaaptijden 0 – 2 weken
30-45 min wakker per keer 2-3 uur slapen per keer 6-8 voedingen per 24 uur
2 – 6 weken
45-60 min wakker per keer 2-3 uur slapen per keer 6-8 voedingen per 24 uur
7 – 12 weken
60-75 min wakker per keer 2-3 uur slapen per keer 5-6 voedingen per 24 uur
3 – 5 maanden
1,5 uur wakker per keer 2 uur slapen per keer 5 voedingen per 24 uur
Monitoring • Follow-up van gezonde baby’s die excessief huilen en waarbij geen aanwijzingen zijn voor sociale psychische of andere problemen bij de ouders • Als een baby excessief heeft gehuild, besteedt de JGZ op de leeftijd van 6-9 maanden tijdens een regulier consult nogmaals aandacht aan het huilen • Alle baby’s die na de leeftijd van 3 maanden excessief huilen en hun ouders worden actief behandeld/begeleid
risicofactoren Ouder: roken, stress tijdens zwangerschap en daarna, verslaving, angst/depressie, trauma, psychopatholgie, relatieproblemen, gebrek aan steun partner, gebrek pedagogische kennis/vaardigheden, oververmoeidheid Interactie: verstoorde ouder-kind interactie, moeilijke contactname door de baby en/of terugtrekken door de ouder, isolatie van het gezin, (dreigende) kindermishandeling Kind: overprikkeling, stress, prematuriteit Omgeving: éénoudergezin, weinig sociale steun, ingrijpende gebeurtenissen, conflicten in familie of op het werk, geldproblemen, werkeloosheid, slechte huisvesting
Overige ondersteunende zorg (Nog) niet evidence based
Geen bewijs of afgeraden
Chiropractie, spinale manipulatie Gedragsmodificatie in de vorm van:
Moeder baby interventie Stevig ouderschap Voorzorg Kinderfysiotherapie Prelogopedie (Kinder)diëtetiek Infant Mental Health Baby Extra Babygroepen (Medisch Kinderdagverblijven) Neonatale programma’s (bijv. IBAIP voor prematuren) Psychiatrische behandelprogramma’s voor ouders
• •
geleidelijk verlengen van de tijd tussen huilen en voeden in de nacht gedurende een door ouders gekozen tijdsduur dragen van de baby
Een voedingsdieet (anders dan bij • koemelkallergie vastgesteld aan de hand van een eliminatie-provocatie test) Simethicon (in Nederland verkrijgbaar onder de naam Infacol). Interventies zoals venkelthee
9
21-5-2015
Film Shaken Baby Syndroom
Handige websites
• www.ggdhvb.nl • www.groeigids.nl • www.inbakeren.nl
ADHD bij kinderen
Indeling presentatie
NHG Standaard voor de huisarts
• • • • •
Stellingen Achtergronden Richtlijnen diagnostiek Richtlijnen beleid Kernboodschappen
Filmpje
10
21-5-2015
Stellingen • Als je ouder wordt groei je vanzelf over ADHD heen • ADHD is een opvoedingsprobleem • Gebruikers van Methylfenidaat mogen niet aan het verkeer deelnemen • Laatste jaren is er overdiagnostiek van ADHD
Achtergronden - Gedragskenmerken • Beschrijvende diagnose • DSM-V • Drie te onderscheiden vormen: onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit • Negatieve invloed op functioneren in twee of meer omgevingen • Gedragskenmerken in relatie tot ontwikkelingsfase
Achtergronden - Beloop • Vroege kinderjaren • Basisschoolleeftijd • Adolescentie
Gedragsproblemen Problemen met taakgerichtheid Innerlijke rusteloosheid Risicogedrag Sociale onhandigheid
Achtergronden - Epidemiolgie • • • •
< 16 jaar 3-5% voldoet aan criteria 16-18 jaar 2% Vaker gediagnosticeerd bij jongens 2/3 leerproblematiek/psychiatrische comorbiditeit
11
21-5-2015
Achtergronden - Etiologie • Uiting van verstoorde ontwikkeling • Genetische/familiaire predispositie
Richtlijnen diagnostiek • • • •
Hulpvraag en herkomst hulpvraag Anamnese kind/ouders Aanvullende anamnese school/JGZ Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek • Zinvol als gedrag leidt tot beperkingen in functioneren • Bij lichte beperkingen heeft de diagnose geen consequenties • Ontwikkelingsanamnese; Vragenlijsten voor ouders, kind en school; SDQ JGZ; observaties; NPO • Binnen HA-voorziening mits voldoende kennis en samenwerking met POH-GGZ jeugd/ KenJ psycholoog/orthopedagoog/kinderarts • Anders verwijzen
Richtlijnen beleid Diagnose
Aanvankelijk beleid
Vervolgbeleid bij onvoldoende effect
Probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren
Voorlichting, opvoedingsadviezen
Opvoedingsondersteuning, eventueel aanvullend onderzoek naar ADHD
ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit
Voorlichting, begeleiding van ouder of leerkracht, eventueel gedragstherapie voor het kind binnen de huisartsenvoorziening of basis-GGZ
Behandeling met methylfenidaat door huisarts of kinder- en jeugdpsychiater
ADHD met psychiatrische comorbiditeit ADHD met ernstige beperkingen in het functioneren ADHD bij een kind jonger dan zes jaar
Verwijzing naar gespecialiseerde GGZ
Behandeling en begeleiding door gespecialiseerde GGZ
12
21-5-2015
Beleid-Medicamenteuze behandeling
Beleid-Voorlichting • Belang v/d omgeving: werk samen met school en JGZ • Verschil tussen onwil en onvermogen • Inzicht geven in neergaande vicieuze cirkel
Korte termijn effect Lange termijn onvoldoende onderzocht Methylfenidaat HA kan starten bij kind >6jaar, zonder psychiatrische comorbiditeit of contra-indicaties • Lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, bloeddruk, hartfrequentie. Groeidiagram • • • •
• Opvoedingsprincipes • Informatie online: thuisarts.nl
Methylfenidaat
Beschikbaarheid van dopamine en noradrenaline wordt verhoogd. Gunstig effect op gedrag, hyperactiviteit en concentratie.
Stappenplan medicatie • • • • • • • • •
Stap 1 – Start 2-3dd kortwerkend methylfenidaat 0,3mg/kg/dag Laatste dosis 4 uur voor bedtijd Stap 2a: verhoog wekelijks op geleide effect en bijwerkingen Verhoog met 2,5-5mg per dosis Max: 2mg/kg/dag. Maximaal 60mg Onderhoudsdosering: 0,6-0,8mg/kg/dag in 2-3 doses Stap 2b:Vervang kortwerkend door langwerkend methylfenidaat
13
21-5-2015
Controles • Effecten v/d medicatie; Werkingsduur; Tevredenheid & Therapietrouw; Bijwerkingen; Andere psychische klachten; slaappatroon; Lichamelijk onderzoek. • Opbouw: controle eens per 1-2 wkn. • Stabiel: controle eens per 6 mnd. • Overleg met apotheker, K&J-psychiater, kinderarts • Proefstop tijdens representatieve periode • Stoppen in weekenden en schoolvakanties • Stoppen tijdens of kort na puberteit
Stellingen • Als je ouder wordt groei je vanzelf over ADHD heen • ADHD is een opvoedingsprobleem • Gebruikers van Methylfenidaat mogen niet aan het verkeer deelnemen • Laatste jaren is er overdiagnostiek van ADHD
Verwijzen •
Naar generalistische basis GGZ – Vermoeden leerstoornis of twijfel aan verstandelijke vermogens – Begeleiding ouders/kind als HA/JGZ onvoldoende
•
Naar gespecialiseerde GGZ – – – – – –
<6 jaar Ernstige beperkingen in functioneren Ernstige opvoedingsproblematiek Comorbide psychiatrische aandoening (kleine) criminaliteit Onvoldoende effect van eerdere interventies
•
Naar kinderarts
•
Samenwerkingsafspraken!
– Vermoeden somatische aandoening of enkelvoudige ADHD
Kernboodschap Thuisarts
14
21-5-2015
Niels 8 jaar
Bezoekt jeugdarts op advies school omdat zijn leerprestaties achteruit gaan sinds hij in groep 5 zit.
Anamnese • • • • • •
Concentratiegebrek op school Impulsiviteit Lichamelijke onrust Problemen in planning en organisatie schoolwerk Kwetsbaar zelfbeeld Geen leerproblemen
Wat doet de jeugdarts • • • • • • •
Anamnese Dossieronderzoek naar co-morbiditeit Beoordelen opvoedbekwaamheid ouders Informatie school opvragen Hulpvraag ouders verhelderen Beoordelen casus DSM-V Overleg met huisarts
Co-morbiditeit • Van heel vrolijk naar heel boos. (B.v. uitlachen) • Weerbaarheid is mogelijk onvoldoende • Laat alleen boos gedrag zien en heeft geen andere strategie om situatie op te lossen. • Kan slecht tegen kritiek
Emotieregulatieprobleem
15
21-5-2015
Opvoedvaardigheden ouders • Triple P • Moeder vindt van zichzelf dat ze thuis consequenter moet zijn. Daar is Niels bij gebaat.
Familieanamnese
Geen ADHD in familie
Waarschijnlijkheidsdiagnose
Beleid?
Verwijzen Huisarts
ADHD
• diagnostiek • zo nodig medicatie
16
21-5-2015
Als AD(H)D bevestigd is begeleiding Niels en ouders door: School: ondersteuning in de klas Jeugdarts: vergroten kennis ouders Jeugdverpleegkundige: aanbrengen structuur in gezin School Maatschappelijk werk: emotiebeheersing en verbetering zelfbeeld • Huisarts: instellen medicatie (indien nodig) • • • •
Vervolg Bij onvoldoende resultaat ingezette beleid volgt verwijzing naar Basis GGZ of Specialistische GGZ
Samenwerking Afstemming Jeugdarts – Huisarts is noodzakelijk om te bepalen wie de regie heeft: Wie doet de follow up Wie begeleidt het gezin Wie bepaalt of gekozen beleid effectief is Etc…
Sanne 6 ½ jaar
Bezoekt huisarts omdat op school Sanne opvalt door haar drukke gedrag en teruglopende resultaten
Beschikking nodig van de gemeente.
17
21-5-2015
jeugdarts • Huisarts diagnosticeert Sanne op grond van informatie school, informatie ouders en observatie Sanne: ADHD • Wat wil moeder: Geen medicatie, wel begeleiding
• • • •
Dossieronderzoek Overleg met school Beoordelen opvoedvaardigheden ouders Hulpvraag ouders verhelderen
• Huisarts verwijst naar jeugdarts
Dossier Sanne • logopedie i.v.m articulatieprobleem • begeleiding Jeugdverpleegkundige ivm BMI 20,4 bij 5 ½ jaar lft. • Opvoedondersteuning JVPK
Actie Jeugdarts • Kennis vergroten ouders www.balansdigitaal.nl www.adhdenjij.nl www.thuisarts.nl
• Overleg met school • Jeugdverpleegkundige inzetten om thuissituatie te beoordelen en zo nodig te structureren • Revisie na 3 maanden
18
21-5-2015
Informeren/overleggen huisarts • Direct: Bevindingen en beleid • Na 3 maanden: Effect beleid en vervolgstappen afstemmen
Onvoldoende effect • Triple P niveau 4 - Juvans • Ouderbegeleiding door orthopedagoog/psycholoog
Beschikking van Gemeente nodig
INHOUD
Schoolverzuim
• Achtergrond • M@ZL – filmpje, uitleg methodiek
Medische Advisering bij Ziek gemelde Leerlingen
• Aard problematiek – bij adolescenten met hoog ziekteverzuim
• Samenwerking huisarts-jeugdarts – 2 stellingen
19
21-5-2015
Schoolverzuim • Ongeoorloofd schoolverzuim
pubercontactmoment
risicogericht
– Aanpak bij wet geregeld - “handhaven leerplicht” – leerplichtambtenaar
• Geoorloofd Aandacht ziekteverzuim in VO: Methodiek M@ZL
Pubercontactmoment • Opdracht overheid aan JGZ: er moet een aanbod zijn voor jeugd 15-18 jr. • Aandacht voor schoolverzuim = kerntaak JGZ • GGD-HVB (werkgebied Midden-Brabant): invoer M@zl
– Leerling wordt ziek gemeld, – Verlof
Risicogericht • Verzuim- leerachterstanden- uitstroom lager schooltype- vroegtijdig school verlaten • Verzuim- isolement- niet meedoen • Verzuim- problemen buiten school • Verzuim- niet in beeld- mogelijk geen hulp • Aard van de problematiek
20
21-5-2015
M@ZL
M@ZL • • • • •
Methodiek , verzuimbeleid Vergelijk werkwijze bedrijfsarts Afspraken-stroomdiagram Aandacht voor de leerling die er niet is Belangrijk : goede implementatie op school
Wanneer kan ik dan een consult aanvragen? Vertel!
– Beleid is bekend bij schoolmedewerkers, ouders en leerlingen
21
21-5-2015
M@ZL-consult • Criteria voor verzuimgesprek op school – Elke 4e ziekmelding in 3 maanden, – Elke 7e aaneengesloten ziektedag (schooldagen) – Zorgen vanuit school over het ziekteverzuim vd leerling ( niet-pluis gevoel). • Consult bij jeugdarts • Inzichtelijk maken van het verzuim
• Inschatten ernst vd (medische) problemen probleemanalyse • Is de hoeveelheid verzuim ‘passend’ bij onderliggende ziekte • Plan van aanpak m.b.t zorg en re-integratie • Terugkoppeling (toestemming)-monitoring • Standaard: informeren van de huisarts over het ziekteverzuim en de betrokkenheid van de jeugdarts • Samenwerken waar nodig.
Wie zijn die kinderen?
Visual presentation of the target group
Students having a disease and no problem: 13.4%
Students having a disease and a problem: 30.3%
Students having a problem and no disease: 51.5%
Students haver neither a disease nor a problem: 5.1%
22
21-5-2015
Lichamelijke klachten
Bio-psycho-sociaal model (Engel) • • • • • • •
SOLK-problematiek • Functionele buikpijn, misselijkheid, prikkelbare darm syndroom • Onbegrepen moeheid, chronisch vermoeidheid syndroom • Onbegrepen pijn (fibromyalgie) • (spannings) hoofdpijn, migraine • Hyperventilatie, duizeligheid
Vermoeidheid, Buikpijn, (spannings-)hoofdpijn, Pfeiffer, griep, bronchitis,. . Trauma, klachten bewegingsapparaat Menstruatieklachten Slaapproblemen Leefstijl: gamen, ongezond eetpatroon, genotmiddelen/verslaving
Psychische klachten • Angststoornissen (-> lichamelijk klachten) • Depressieve klachten, • Onzekerheid, ‘hoogsensitief’, leerproblemen (overvraging) • Onderliggende ADHD, ASS –problematiek • Eetstoornissen • schoolfobie
23
21-5-2015
sociale problemen- problemen thuis • Instabiele gezinssituatie- (vecht)echtscheiding • Psychische problematiek bij ouders • Ouder met gezondheidsproblemen (mantelzorg) • Kindermishandeling • Pedagogische onmacht- oudermishandeling • armoede
SAMENWERKING HUISARTSEN STELLINGEN: • Vroege signalering van ongezond ziektegedrag (en de risicofactoren hiervoor) is een taak voor zowel de jeugdarts als de huisarts. • Voor een goede begeleiding van leerlingen met een opvallend ziekteverzuim, is samenwerking tussen jeugdarts en huisarts alleen maar logisch.
SPEEDDATE met huisarts, jeugdarts, jeugdverpleegkundigen
Afsluiting Marcel Stevens
BEDANKT VOOR UW AANWEZIGHEID
24
