uw gegevens Voornaam & Naam Man/Vrouw
Geboorte datum
Burgerlijke staat
Kinderen J/N
Beroep
BSN nummer
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Emailadres
Mobiel nummer Uw huisarts
Naam Adres
postcode
Stad
Telefoonnummer Hoofdklacht
Omschrijf uw hoofdklacht. Sinds wanneer is de klacht aanwezig? Hoe vaak heeft u er last van? Hoe is het begonnen? Hoe heeft het zich ontwikkeld, langzaam, snel? Etc… Kunt u zich iets herinneren wat volgens u de klacht veroorzaakt heeft? Denk bijvoorbeeld aan emoties, een gebeurtenis, ziekte, medicatie, etc… Heeft u een arts, specialist of andere therapeute geraadpleegd in verband met deze klacht? Omschrijf hun diagnose, advies, behandeling of medicatie. Is de klacht hierdoor verminderd of verergerd? Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 1 of 6
Heeft u iets gemerkt waardoor de klacht vermindert? Heeft u iets gemerkt waardoor de klacht verergert? Andere klachten Vermeld andere symptomen, ook al denkt u dat er geen verband is met de hoofdklacht, andere gezondheidsproble men in het algemeen etc…
Denk bij andere symptomen aan zaken gerelateerd aan uw zintuigen: oren, ogen, neus, mond,een bijzondere smaak in de mond, een raar gevoel in de keel, weinig gevoel in een vinger etc… Heeft u hoofdpijn klachten? Waar in het hoofd? Hoe vaak? Wat vermindert/vererg ert de hoofdpijn? Heeft u af en toe last van duiziligheid, evenwichtsproble men, misselijkheid, overgeven, gewrichtsklachten ? Hoe vaak komt dit voor? Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 2 of 6
Medische geschiedenis Heeft u een hartaandoening, diabetes, hoge bloeddruk of andere ziektes? Gebruikt u medicatie of heeft u medicatie gebruikt? Waarvoor? Bent u ooit geopereerd? Waaraan? Wanneer? Zijn er complicaties geweest? Medische geschiedenis van familieleden Hebben andere familieleden vergelijkbare klachten? Bij wie komt het voor? Welke klachten? Sinds wanneer? etc … Komen er andere ziektes voor in de familie? Bij wie? Sinds wanneer ?
Algemene informatie Hoe is uw slaap? Hoeveel slaapt u? Wanneer? Heeft u last van nachtmerries of dromen? Wordt u 's nachts wakker? Wat voor dromen of nachtmerries? Rookt u? Drinkt u alcohol? Gebruikt u drugs? Hoe vaak? Sinds wanneer?
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 3 of 6
Hoe is uw eetlust? Eet u regelmatig? Eet u 3 maaltijden per dag? Heeft u een dieet? Wat is uw voorkeur wat eten en drinken betreft? Wat vermijdt u? Neemt u voedingssuppleme nten…? Heeft u voorkeur warm of drinken?
een voor koud
Heeft u vaak dorst? Drinkt u ook vaak? Drinkt u veel of juist niet? Wanneer? Drinkt u 's nachts? Bent u plotseling afgevallen of juist aangekomen? Wanneer was dat? Hoe vaak moet u plassen? Moet u 's nachts plassen? Wat is de kleur van uw urine? Heeft uw urine een sterke geur? Hoe is uw ontlasting? Hoe vaak? Welke kleur? Is het hard, zacht? Zijn er etensresten? Heeft het een sterke geur? Ziet u bloed? etc… Zweet u makkelijk? Wanneer? Zweet u 's nachts?
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 4 of 6
Hoe is uw energieniveau in een schaal van 1 tot 10? Heeft u last van vermoeidheid? Hoe voelt u zich emotioneel gezien?
Heeft u een voorkeur voor warm of koud? Heeft u last van warm of koud?
In te vullen als u een vrouw bent
Menstrueert u of bent u in de menopauze? Wanneer was uw eerste menstruatie? Gebruikt u de pil? Omschrijf uw menstruatie. Is het regelmatig, onregelmatig? Wat is de cyclus lengte, de lengte van de menstruatie? Verliest u veel of weinig bloed? Ziet u klontjes in uw bloed? Is de kleur licht of donker? Zijn er pijnklachten? Zo ja, wanneer is de pijn aanwezig? Voor, na, tijdens de menstruatie? Heeft u last van vaginale afscheiding? Zo ja, wat voor kleur? Hoe vaak? Heeft het een sterke geur?
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk
Page 5 of 6
Zwangerschapsge schiedenis. Bent u nu zwanger? Zijn er problemen geweest tijdens de zwangerschap? Probeert u zwanger te worden? Heeft u een miskraam gehad? Wanneer? Hoe vaak? Etc...
Geef hieronder aan welke behandelwijzen uw voorkeur hebben Acupunctuur Shiatsu Massage Bioresonantie In te vullen door behandelaar Tong Linker pols
Rechter pols
HT
LU
LIV
SP
Kid Yin
Kid Yang
TCM Diagnose
Meridianen, Organen volgens TCM Patterns volgens TCM Behandeling volgens TCM Datum:
Al deze informatie is strikt vertrouwelijk Terug sturen per post naar Zhen Biao Ben / t.a.v JC Salgueira / Bijsterveld 22 / 6715 GM Ede
Page 6 of 6
