Forfaitaire betaling: een beter systeem voor patiënt en huisarts? Bruno Art 1 , Jan De Maeseneer 2 1. Wat is forfaitaire betaling? a. Betalingssystemen in de huisartsgeneeskunde De eerstelijnsgeneeskunde kan op verschillende manieren gefinancierd worden. Deze betalingssystemen worden van elkaar onderscheiden door de ‘eenheid’ die wordt vergoed. In België wordt overwegend gebruik gemaakt van de ‘betaling per prestatie’, waarbij de arts per geleverde dienst wordt betaald. De gebruikte eenheid is hier de ‘prestatie’. Deze prestaties zijn op wisselende wijze gedetailleerd beschreven (rizivnomenclatuur). Dit systeem (‘fee-for-service’) is eveneens in voege in Canada, Australië, Japan, Frankrijk en Duitsland. In België gebruikt men meestal ‘out of the pocket – payment’, in andere landen (Canada, Duitsland) veeleer ‘third party payment’. In het systeem van de forfaitaire betaling wordt de patiënt als eenheid gebruikt. Niet hoeveel prestaties men doet, maar wel voor hoeveel en voor welke patiënten men de verzorging opneemt gedurende een bepaalde periode, bepaalt het bedrag dat men ontvangt. Het forfait per patiënt kan wisselen volgens een aantal sociale variabelen (bvb leeftijd, beroepscategoriëen en in België de code van rechthebbende wat neerkomt op een inkomenscategorie). Dit ‘capitation’ systeem wordt in mindere of meerdere mate toegepast in o.a. Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Denemarken, Italië, Indonesië en Finland. In België zijn het voornamelijk de wijkgezondheidscentra die deze abonnementsgeneeskunde in de praktijk brengen. Naast deze twee manieren van financiering die in België worden gebruikt, bestaan er nog een aantal andere (De Maeseneer 1999): ‘integrated capitation’ waarbij een vast bedrag beheerd wordt door de eerste lijn en gebruikt wordt om ook tweedelijnszorg en technisch onderzoek te betalen (wordt ook fund-holding genoemd), of om naast huisartsen ook geneesmiddelen, kine, verpleegkunde ea te betalen (horizontale ‘integrated capitation’); een salaris-systeem waarbij de arts per tijdseenheid wordt betaald (Zweden, Portugal, Griekenland en Oost-Europa). Vaak wordt een ‘gemengd’ betalingssysteem toegepast, waarbij een deel van de vergoeding per geregistreerde patiënt gebeurt, een deel per prestatie, en ook nog andere eenheden gefinancierd kunnen worden zoals infrastructuur, EMD, preventieve opdrachten (‘target payment’) en ‘function payments’ die als extra beloning gebruikt kunnen worden voor bijkomende dienstverlening (vb vaccinaties in het VK, wachtdienst vergoedingen (ook 1
Huisarts, Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent, Gent; praktijkassistent, vakgroep huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg, UGent 2 Huisarts, Wijkgezondheidscentrum Botermarkt, Ledeberg (Gent); hoogleraar, vakgroep huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg, UGent
1
in België)). ‘Weighted capitation’ wordt gebruikt om hulpverleners te stimuleren zich te vestigen in onaantrekkelijke gebieden zoals verafgelegen rurale gebieden of achtergestelde stedelijke buurten. Het forfait per patiënt is in dit geval hoger als men in een dergelijke regio werkt. Dit bestaat oa in Nederland (‘achterstandsindex’ toegekend volgens postcode) of het VK (Jarman underpriviliged area-score, Townsend poverty-index). Figuur 1
b. Forfaitaire betaling in België De forfaitaire betaling van huisartsen in België is wettelijk geregeld door de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 (artikel 52§1 van de wet op de verplichte ziekteverzekering voor geneeskundige verzorging en artikelen 32-40 van het KB van 3/7/1996). Reeds in 1944 werd de mogelijkheid van betaling per patiënt door Van Acker gesuggereerd. De wet uit 1963 (wet Leburton, artikel 34 ter) maakt deze betalingswijze wettelijk mogelijk. Pas sinds het basisreglement van het RIZIV uit 1982 (laatst gewijzigd in 1998) werd forfaitaire betaling ook practisch mogelijk. De toepassing van deze wet en de practische bepalingen worden opgevolgd door de ‘commissie forfait’ (officieel: ‘commissie belast met het sluiten van de akkoorden betreffende de forfaitaire betaling van sommige verstrekkingen’). Deze commissie is paritair samengesteld uit vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen (mutualiteiten) enerzijds, en vertegenwoordigers van de zorgverstrekkers (‘medische huizen’ genoemd) aan de andere kant, onder voorzitterschap van een leidend ambtenaar van het Riziv, bijgestaan door Riziv personeel. Zij is binnen het RIZIV bevoegd om akkoorden af te sluiten i.v.m. de betaling in het forfaitair systeem.
2
figuur 2 Aantal m edische huizen 1984-2002 70
60
59
50
48 44
40 33
35
Tot aal
30 27 21
20 16 10
1
0 1984
2 1985 1986
4
5
7
1987 1988 1989
10
8
1990
11
23
18
13
1991 1992 1993 1994
1995 1996
1997 1998 1999 2000 2001 2002
j aar t al
Op 1/1/2005 worden ongeveer 100000 Belgen verzorgd op de eerste lijn onder dit stelsel. Aan Vlaamse kant werken 10 wijkgezondheidscentra, 4 multidisciplinaire groepspraktijken en 1 monodisciplinaire duopraktijk met dit betalingssysteem. (Figuren 2 en 3: cijfers LCM) Figuur 3
3
Evolutie van het aantal patiënten nationaal 100000 90000 80000 70000 60000 Tot aal
50000 40000 30000 20000 10000 0 1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Jaar t al
c. Berekeningswijze Het forfaitbedrag dat een zorgverstrekker (of groep) in België ontvangt per patiënt, wordt berekend aan de hand van de totale RIZIV-uitgaven voor consultaties en huisbezoeken in de eerste lijn voor bepaalde disciplines (huisartsen, thuisverpleging, kinesitherapie). Voor de huisartsgeneeskunde wordt (per categorie van rechthebbende) de som van alle consultaties en huisbezoeken die per jaar worden terugbetaald, gedeeld door het aantal Belgen dat beroep doet op huisartsgeneeskunde. Zo bekomt men een gemiddeld bedrag per persoon en per jaar dat als basis dient voor de verdere berekening. Niet alle Belgen doen een beroep op terugbetaling van kosten gemaakt bij een huisarts. Soms omdat ze structureel geen beroep doen op huisartsgeneeskunde (steeds specialistische zorg gebruiken) geen huisarts kunnen hebben (gevangenen, langdurig opgenomen in ziekenhuis), of niet in regel zijn, of vallen onder een andere regeling. Om deze redenen wordt de noemer in de formule met 10% verminderd. Volgens een voorstel dat nu ter discussie ligt moeten de huisartsen die binnen het systeem van forfaitaire betaling werken geaccrediteerd zijn. Met deze factor zal dan eveneens rekening gehouden worden bij de bepaling van de teller uit de formule. Deze formule ziet er als volgt uit B/ R-10% = Q waarbij B het budget is dat jaarlijks wordt terugbetaald, R het aantal rechthebbenden, en Q het forfaitbedrag.
4
Dit bedrag Q wordt vervolgens verhoogd met 20%. 10% Verhoging voor de praktijken die werken in achtergestelde gebieden (volgens vastgestelde sociodemografische criteria), een vorm van ‘weighted capitation’. Het is immers duidelijk en herhaaldelijk aangetoond (oa Majeed 2000, Pasteels 2004) dat bepaalde sociodemografische karakteristieken onafhankelijk verbonden zijn met een hoge behoefte aan medische zorgen. De tweede 10% geldt als bonus voor aangetoonde besparingen op de tweede lijn voor de ingeschreven populatie (minder technisch onderzoek, minder opnames). Dit laatste moet jaarlijks door de verzekeringsinstellingen onderzocht worden. Het forfaitbedrag varieert naargelang de categorie van terugbetaling van de rechthebbende. Een ‘gewoon verzekerde’ doet minder een beroep op de huisarts, en kost dus minder aan het RIZIV dan een patiënt met WIGW-statuut, en dit geeft een lager maandelijks bedrag per patiënt. Op 1/1/2005 werden ongeveer volgende forfaitbedragen betaald voor huisartsgeneeskunde, per patiënt, per maand: Gewone rechthebbenden die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming niet genieten (code 100/100, 110/110) Gewone rechthebbenden die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming wel genieten (code 101/101 en 111/111) Gepensioneerden, invaliden, weduwen en wezen die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming niet genieten (bv code 120/120) Gepensioneerden, invaliden, weduwen en wezen die de verhoogde verzekeringstegemoetkoming wel genieten (bv code 121/121)
5,87 € 12,08 € 14,67 € 30,54 €
Ook voor verpleegkundige en kinesitherapeuthische zorgen kan een zorgverstrekker een maandelijks forfait per patiënt ontvangen. Deze worden op een gelijkaardige manier als de bedragen uit de huisartsgeneeskunde berekend. De wet voorziet dat jaarlijks een eenmalige bijdrage aan de ingeschreven patiënten kan gevraagd worden, het ‘remgeld’, maar dit gebeurt nauwelijks. d. Implementatie van het ‘forfait’ Het forfait wordt berekend aan de hand van de consultaties en huisbezoeken in de eerste lijn. Het forfait dekt in principe dan ook alleen deze kosten. Technische prestaties (ekg, uitstrijkje, hechtingen etc) worden apart per verrichting gefactureerd aan de verzekeringsinstellingen volgens het systeem van derde betaler. Administratieve taken, onthaal en administratief personeel, infrastructuur, en nietRIZIV disciplines (sociaal werk, dieet, GVO-medewerkers) worden niet extra vergoed in het systeem van forfaitaire betaling. 2. Practische uitvoering
5
a. Wat betekent het systeem voor de hulpverlener? De zorgverstrekker(s) sluiten een overeenkomst af met de verzekeringsinstellingen om vanaf een bepaalde datum betaald te worden via het forfaitair systeem. Dit akkoord wordt getekend binnen de commissie forfait. Bij deze gelegenheid wordt ook het gebied vastgelegd waarbinnen de zorgverstrekker dit systeem moet toepassen (meestal een stad en aanpalende gemeenten). Dit gebied is meestal een stuk groter dan het ‘werkgebied’ van een wijkgezondheidscentrum dat per definitie een of enkele wijken omvat. De zorgverstrekkers moeten zich als rechtspersoon organiseren (V.Z.W. of C.V.). Opvallendste verandering zal bij het overstappen vanuit het systeem van betaling per prestatie naar het forfait, het wegvallen zij van het schrijven van de getuigschriften voor verstrekte hulp tijdens de consultaties. Maar dit is slechts een uiterlijk detail. Algemeen kan men stellen dat het forfaitair betalingssysteem de verschillende opdrachten van de eerstelijnszorg integraler en meer geïntegreerd vergoedt. In dit betalingssysteem per ingeschreven patiënt is de hulpverlener immers gebonden door het contract dat hij/zij met de patiënt afsloot, maar dit geeft ook een mandaat om de patiënt(engroep) aan te spreken en actief te betrekken bij het herstel en behoud van de gezondheid. Dit is een opvallend voordeel bij het jaarlijks uitnodigen voor de griepvaccinatie, de driejaarlijkse uitstrijkjes, etc. Het zorgverlenen op de eerste lijn omvat niet enkel curatieve activiteiten, ook multidisciplinair overleg, preventieve campagnes behoren hiertoe. M.a.w. bij ziekte wordt gekozen voor de beste therapie, ingeval van afwezigheid van ziekte houdt de opdracht niet op. De zorgverstrekker wordt betaald om zijn patiënten gezond te houden en hij heeft belang bij de zelfredzaamheid van de patiënt. De huisarts is bijvoorbeeld financieel niet langer gebaat met een ‘zwaar’ griepseizoen, maar wordt juist aangespoord om de patiënten voor te lichten over virale zelflimiterende aandoeningen, en de vaccinatiegraad bij de risicopatiënten zo hoog mogelijk te houden. Bijkomend (psychologisch) gevolg is dat er geen ‘voor wat, hoort wat’ gevoel bestaat bij arts én patiënt. Dit laat gemakkelijker toe om rationeel om te gaan met voorschrijven van medicatie en werkongeschiktheid. De positie van de huisarts versterkt, de patiënt kan bijvoorbeeld bij het niet ingaan op een onterechte vraag om kalmeermiddelen niet zomaar beroep doen op een andere arts om dit voorschrift te bekomen (tenzij hij de rekening volledig zelf betaalt). Een veiligheidsvoordeel: de arts loopt niet meer rond met substantiële bedragen in zijn/haar portefeuille. Tenslotte wordt het laten uitvoeren van verschillende actes door verpleging financieel niet langer bestraft, waardoor subsidiariteit en taakdelegatie bevorderd wordt. In feite ontstaat in het forfaitaire systeem met inschrijving een meer horizontale huisarts-patiënt relatie waarbij gezamenlijk doelstellingen en strategieën op middellange termijn en langere termijn kunnen worden afgesproken. 6
b. Wat betekent dit voor de patiënt? De patiënt ondertekent een contract met een zorgverstrekker (meestal een multidisciplinaire groep). Dit contract wordt door beide partijen bewaard, en opgestuurd naar de verzekeringsinstelling (VI) waar de patiënt bij aangesloten is. Dit contract garandeert continue hulpverlening door de in het contract vermelde disciplines. Voor wat de huisartsgeneeskunde betreft kan de patiënt beroep doen op de huisarts(en) voor consultaties en huisbezoeken, en dit zonder dat er een bijkomende bijdrage wordt gevraagd. Eventuele technische prestaties worden via de regeling derde betaler verrekend. De patiënt dient te verblijven in het gebied waartoe de zorgverstrekkers zich verbinden. Prestaties die door andere huisartsen worden verstrekt en aangerekend in het kader van de georganiseerde week- of weekendwachtdienst, worden (zonder het remgeld) door de zorgverstrekker aan de patiënt terugbetaald (en niet door de VI). Terugbetaling van prestaties die door andere huisartsen worden aangerekend buiten deze wachtdienst, en binnen het gebied van de praktijk waarbij de patiënt is aangesloten, kan door de zorgverstrekker geweigerd worden. De patiënt die overweegt zich in te schrijven, kan opteren voor een kennismakingsperiode waarbij nog gedurende drie maanden per prestatie wordt betaald. Ook de hulpverlener kan hiervoor kiezen. In dit geval treedt het contract pas in werking drie maanden na de eerste van de maand volgend op de inschrijving. Indien de patiënt het contract wil verbreken (‘zich uitschrijven’), ondertekent deze een nieuw document. Dit wordt opgestuurd naar de verzekeringsinstelling. Het contract wordt beëindigd op de eerste dag van het kwartaal volgend op de uitschrijving. Tot die dag wordt de patiënt geacht zich voor eerstelijnshulp te blijven richten tot de hulpverlener(s) bij wie hij/zij was ingeschreven. In de realiteit gaat het vaak om verhuis en kan het contract tijdig beëindigd worden. Soms is de patiënt ontevreden of is er een conflict. Indien ‘met redenen omkleed’, kan de beëindiging van het contract reeds bij het begin van de eerstvolgende maand ingaan. c. Wat betekent dit voor de overheid? Voor de overheid betekent dit systeem budgettaire duidelijkheid (de uitgaven per patiënt liggen vast) en financiële transparantie van de transacties. Er ontstaat een grotere congruentie tussen een aantal doelstellingen op bevolkingsniveau (hogere vaccinatiegraad, hogere zelfredzaamheid,…) en het financieringsmechanisme. De permanentie en de continuïteit van de zorgverlening worden gegarandeerd (Brown 1999). Is het forfaitaire systeem duurder of goedkoper voor de maatschappij? In België krijgt de forfaitair werkende praktijk het gemiddelde uit de prestatiegeneeskunde. 7
Een literatuur overzicht (Delnoij 1994) die de weinige vergelijkende studies tussen fee-for-service en capitation bekijkt, concludeert dat het per prestatie betalingssysteem een risico tot ‘supplier-induced demand’ inhoudt. Zij bevestigt eveneens het gegeven dat in de per prestatie betaling, meer prestaties gebeuren. Berwick (Berwick 1996) stelt hierover dat de voorhanden zijnde empirische literatuur geen ‘underuse of services’ toont in het capitation systeem, maar eerder een ‘overuse’ in fee-for-service. Een recente studie (Starfield 2002) toont aan dat een eerstelijnsgezondheidszorg die werkt met ingeschreven patiënten, een voordeel biedt op het vlak van verschillende gezondheidsindicatoren. Nadelen van een forfaitaire betaling per patiënt zouden kunnen zijn dat minder tijd wordt besteedt per consultatie en meer wordt doorverwezen naar de tweede lijn (Brown 1999). Dit laatste blijkt in België alvast niet het geval te zijn, integendeel er worden blijkbaar besparingen gerealiseerd op het vlak van klinische biologie, medische beeldvorming en ziekenhuisopnames (RIZIV 1998). Wat de tijdsduur per consult betreft leert ons de studie van Kesteloot et al (Kesteloot 2003) dat dit gemiddeld even lang is als wat bekend is over de prestatiegeneeskunde. Tenslotte bestaat in het capitatiesysteem een reëel gevaar voor ‘risicoselectie’, waarbij hoogrisicopatiënten niet worden verzorgd (omdat er geen aangepaste betaling is voorzien) (Brown 1999). De Belgische wetgeving verbiedt dit uitdrukkelijk, en in de practische regelgeving wordt risicoselectie bemoeilijkt oa door het verplicht uitschrijven van alle bewoners van 1 adres indien zich 1 patiënt uitschrijft. d. Administratie Maandelijks wordt door de verzekeringsinstellingen (VI) het bedrag overgemaakt overeenkomstig het aantal leden van deze instellingen dat is ingeschreven bij de zorgverstrekker (ZV, in feite de praktijk). Een aantal vaste stappen worden elke maand afgewerkt (zie figuur 4). In het kort zijn dit de volgende in de maand april (= facturatie voor mei): A 1-10 april: nieuwe inschrijvingen (maart) worden verstuurd naar de verschillende lokale mutualiteiten. B 10-20 april: de lijst met nieuwe inschrijvingen wordt na controle door de VI teruggestuurd naar de ZV. C 20-25 april: de ‘betalingslijsten’ voor de maand mei worden per cd verstuurd naar de landsbonden van de VI. Eventuele herfactureringen van voorgaande maanden staan hierop ook vermeld (als bv desbetreffende patiënt opnieuw in regel is bij de VI). Als de betalingslijsten op cd meer dan 5% fouten bevatten wordt de cd teruggestuurd met instructies tot aanpassing (fouten zijn spelling naam, geboortedatum, verzekeringsstatuut, adres). De papieren versie van de lijsten gaat naar de lokale mutualiteiten en wordt daar behandeld als de landsbond van de VI over een aanvaarde cd beschikt. D vanaf 10 mei: betaling door de VI (minus de fout gefactureerden). Eveneens betaling door de VI van de nieuwe inschrijvingen die ingaan 1 april (zowel 8
E
april als mei worden nu betaald). Betalingsdatum varieert sterk (soms enkele maanden) tussen de verschillende VI. 10-20 mei: de papieren betalingslijsten met de door de VI aangebrachte correcties (bv wijziging code rechthebbende) worden verwerkt door de ZV om over correcte gegevens te beschikken voor de volgende facturatiedatum 20 mei.
Indien een patiënt zich inschrijft op 7 april (en niet kiest voor de optie ‘3 maand per prestatie’), krijgt de zorgverstrekker het forfait vanaf 1 mei, tot aan de uitschrijving. Dit bedrag wordt voor het eerst gestort in juni (voor mei en juni), en vanaf dan maandelijks. Voor patiënten die niet in regel zijn bij de VI (bv onvolledige bijdragebons van werkgever of OCMW, onbetaalde lidgeldbijdragen,… ) wordt ook geen forfait ontvangen. Als dit geregulariseerd wordt voor desbetreffende patiënt kan het forfait alsnog met terugwerkende kracht geïnd worden.
figuur 4
Deze maandelijkse communicatie tussen ZV en VI vraagt heel wat administratie. Zonder apart administratief personeel is dit een bijna onmogelijke opdracht. Ook het zeer degelijk informeren van patiënten bij het eerste contract vraagt een belangrijke investering. Fout begrepen boodschappen kunnen financiële gevolgen hebben voor zowel patiënt als zorgverstrekker. Problemen stellen zich onder andere bij mensen die onvoldoende taalkennis hebben. Een goed uitgebouwd onthaal is dan ook een must. e. Categorieën waarvoor geen forfait bestaat.
9
Mensen die geen verzekering hebben voor kleine risico’s kunnen niet via bovengenoemd systeem verzorgd worden door zorgverstrekkers die werken met het forfait per patiënt. Voor verschillende groepen zijn specifieke oplossingen voorzien (die niet verschillen van wat geldt in de betaling per prestatie). Voor vluchtelingen in procedure en illegalen worden de betaling per akte gefactureerd aan de ocmw’s of opvangcentra, respectievelijk het ocmw van de stad waar de illegaal verblijft. Zelfstandigen zonder kleine risico’s kunnen per prestatie betalen, of een maandelijks bedrag, gelijk aan wat voor andere verzekerden door de V.I. wordt betaald. 3. Discussie: sterktes en zwaktes Eerstelijnsgezondheidszorg dient gefinancierd te worden op een manier die toelaat dat zij haar wezenlijke funkties kan vervullen. Op het niveau van de individuele patiënt moet zij per definitie laagdrempelig en voor iedereen toegankelijk zijn. Als eerste stap in onze verregaand gespecialiseerde en hoogtechnologische gezondheidszorg kan ze als filter funktioneren. Ze dient eveneens geschikt te zijn om aan maatschappelijke noden te beantwoorden m.b.t. screening en preventie, curatie en revalidatie, transparantie en kosteneffectiviteit. Ze moet in staat zijn om evoluties van vergrijzing, transmurale protocols, en verspreiding van informatie mee te volgen. Een solidair en betaalbaar systeem moet gegarandeerd blijven. De financieringswijze moet tegemoet komen aan de noden van de hulpverleners: een billijk inkomen moet verzekerd zijn. Het financieringssysteem is geen doel op zich, maar dient gekozen te worden in het licht van bovenstaande overwegingen. Een van de sterktes van de betaling per ingeschreven patiënt is dat de relatie tussen patiënt en arts niet vrijblijvend is. Beide partijen hebben verantwoordelijkheden. De zorgverstrekker weet op elk moment voor welke mensen hij dient in te staan, en de patiënt kan als volwaardige partner betrokken worden bij de zorg voor zijn gezondheid. Het feit dat de relatie contractueel vastligt, betekent ook dat de arts en patiënt de mogelijkheid hebben om bij meningsverschillen (waarbij de patiënt uiteindelijk een andere arts kan verkiezen) deze ter gelegenheid van de eventuele uitschrijving kenbaar te maken. Ook naar de overheid en de maatschappij biedt dit systeem transparantie, doordat op elk moment duidelijk is hoeveel patiënten men verzorgt voor een bepaald bedrag. Dit laat eveneens toe om door de maatschappij belangrijk geachte interventies m.b.t. volksgezondheid toe te vertrouwen aan de eerste lijn (Brown 1999). Indien bij het behalen van bepaalde doelstellingen hiervoor extra wordt betaald, spreekt men van ‘target payment’ (bestaat niet in België op dit moment). Uit de actuele cijfers blijkt dat het systeem van forfaitaire betaling verre van populair is bij zorgverstrekkers (zie hoger). Dit heeft wellicht veel te maken met de belangrijke zwakke punten.
10
Het forfait zoals het nu wordt berekend (zie hoger) geeft aan de zorgverstrekkers een budget waarmee ze naast de curatieve en preventieve patiëntenzorg ook de administratieve last moeten dekken. Zoals hoger beschreven komt daar heel wat bij kijken. Een ander zwak punt is dat een bedrag per patiënt erg weinig nuance toestaat voor verschillende curatieve verstrekkingen. Wanneer de betaling per prestatie geschiedt, kan hier uiteraard veel gedetailleerder mee omgesprongen worden (bv palliatief consult). Het Belgische systeem voorziet uitzonderingen voor technische prestaties en prestaties tijdens wachtdiensten. De ‘(on)vrijheid’ van patiënt of zorgverstrekker is geen sterkte of zwaktepunt, omdat het een begrip is dat enerzijds te pas en te onpas misbruikt wordt, en anderzijds nauwelijks van toepassing is op de situatie in de huisartsgeneeskunde. Uiteraard is iedere Belg vrij om te kiezen door wie hij zich laat verzorgen, zoals hij vrij is om te kiezen waar hij zijn brood koopt. Hij kan kiezen om zich in te schrijven, een contract te tekenen (met de bijhorende regels), en om zich uit te schrijven, net zoals hij vrij is om elke dag van de week een andere huisarts te raadplegen, en al dan niet een GMD af te sluiten bij een huisarts. De keuzevrijheid in het forfaitair systeem wordt gedefinieerd op het niveau van het globale zorgpakket, in de betaling per prestatie op het niveau van elk individueel contact. Alleen gaat het in de huisartsensector niet om het kopen van een brood. Het gaat zelfs niet om het vullen van een tand, of het ondergaan van een coloscopie. Huisartsgeneeskunde onderscheidt zich van andere takken van de gezondheidsboom door zijn continue relatie tussen arts en patiënt (gezin) van ‘geboorte tot de dood’, dag en nacht, voor lichamelijke en psychosociale zorg, curatief en preventief. De partners in deze relatie zijn ook niet gebaat met een volledig vrije organisatie, waarbij regelmatig wisselen van huisarts als het ware wordt aangemoedigd. Het vrijheidsargument heeft niets te maken met de inhoud van het vak, de belangen van de patiënt of het financieringssysteem. In de betaling per prestatie zijn de patiënten redelijk trouw aan hun huisarts, en dat is iets beter in de forfaitaire geneeskunde, waar de onderlinge relatie een formeler karakter heeft. Een gemengd systeem van betaling waarbij een forfait per patiënt gekoppeld wordt aan financiële stimuli voor bepaalde interventies die de individuele of volksgezondheid ten goede komen of gericht zijn op specifieke patiëntengroepen, naast een budget dat ook voor omkadering (administratie en onthaal, gebouw, informatica) zorgt, zou kunnen onderzocht worden om de complexe realiteit van en verwachtingen naar de eerste lijn te financieren.
Referenties Landsbond Christelijke Mutualiteiten; departement gezondheidszorg, diensten medische administratie en tarificatie, 2003
11
B Starfield, L Shi. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy. 2002;60:201-218 A Majeed, M Bardsley, D Morgan, C O’Sullivan, A Bindman. Cross sectional study of primary care groups in London: association of measures of socioeconomic and health status with hospital admission rates. BMJ 2000;321:1057-1060 D Delnoij. Physician payment systems and cost control. NIVEL, Utrecht 1994 S Brown. Physiscian funding and health care systems- an international perspective. A summary of a conference hosted by the WHO, WONCA and RCGP at St John’s college, Cambridge. The royal college of general practitioners, London, 1999. J De Maeseneer, K Bogaert, L De Prins, P Groenewegen. A literature review. in: S Brown (ed.) Physician funding and health care systems- an international perspective.Royal college of general practitioners, London 1999. I Pasteels, S Willems. Het uitvoeren van een pilootstudie: koppeling van gegevens WIV gezondheidsenquete aan de overeenkomstige gegevens beschikbaar bij de verzekeringsinstellingen. Universiteit Gent, 2004. D Berwick. Payment by capitation and the quality of care. NEJM 1996;335:1227-1231 Met dank aan Lut Dhont voor het nalezen.
12
