Het lerend vermogen van mensen met een dementie
drs. Maartje de Werd Neuropsycholoog/Onderzoeker
Afdeling Medische Psychologie & Radboud Alzheimer Centrum, Radboud UMC Afdeling Medische Psychologie, Viecuri
Programma • Neuropsychologie: geheugen • Neuropsychologie: executieve functies • Foutloos leren: rationale en evidentie
• Foutloos leren: praktijk • Casuïstiek
Leren = veranderingen in de hersenen Geheugen = opnemen, opslaan en opdiepen van kennis
Hippocampus: ‘schakel’ tussen tijdelijke opslag (korte termijn geheugen) en lange termijn geheugen: zorgt ervoor dat bewuste herinneringen worden gevormd
Vormen van leren en geheugen
BEWUST
• Wat heb je bij je laatste bezoek aan Amsterdam gedaan? • Wie zijn er op bezoek geweest
• Wat is de hoofdstad van Nederland? • Welk jaar is het nu?
Geheugenstoornissen bij ernstige Alzheimerdementie
(MMSE 5-12)
Kessels, Remmerswaal, Wilson, Alzheimer Dis Assoc Disord 2011
Vormen van leren en geheugen
BEWUST
• Wat heb je bij je laatste bezoek aan Amsterdam gedaan? • Wie zijn er op bezoek geweest • Wat is de hoofdstad van Nederland?
ONBEWUST/AUTOMATISCH
• Welk jaar is het nu?
• Vul dit woord aan: _TR_CHT • Gewenning: overvliegende vliegtuigen • Associaties: geur van pijptabak opa
• Leren fietsen • De weg vinden
(Delay)
Geheugenstoornissen bij ernstige Alzheimerdementie (MMSE 5-12)
Onbewust geheugen
Kessels, Remmerswaal, Wilson, 2011
Emotioneel geheugen: ook intact bij Alzheimerdementie
Routines: eerder geleerde vaardigheden of gewoontes
Automatische reacties uitlokken Stimuluscontrole: de aanwezigheid van een prikkel (bijv. een voorwerp) lokt automatisch een reactie uit
Voorbeelden: - toosten = drinken - draaischijf = bellen - datumklok = datum/tijd weten
Dus: bij (Alzheimer)dementie niet alle vormen van leren gestoord • Automatisch geheugen (herkennen van eerder geziene informatie) • Emotioneel geheugen: positieve en negatieve ervaringen beter onthouden dan neutrale • Routines: eenmaal geleerde vaardigheden (fietsen, de weg vinden in de buurt), vaste teksten (bijv. gebeden)
Kunnen we het (bewuste) geheugen dan nog trainen?
Definities executieve functies • Een systeem dat verschillende cognitieve functies met elkaar in verband brengt, integreert, en de afzonderlijke functies overstijgt • Functies die de sturing en controle over cognitieve processen bepalen • Verantwoordelijk voor de bewuste, gecontroleerde besturing van doelgericht gedrag in niet-routine situaties
Executieve functies • • • • • •
Doelen stellen Plannen maken Initiatief nemen Plannen effectief (doelgericht) uitvoeren Consequenties overzien Gedrag controleren en reguleren
Nodig in situaties die niet op routine afgehandeld kunnen worden: • Complex • Nieuw flexibiliteit en aanpassing • Ongestructureerd
20 veel voorkomende uitingen van executieve stoornissen (obv Burgess & Robertson, 2002)
planningsproblemen
confabulatie
moeite abstract denken
disinhibitie (sociaal / cognitief)
impulsiviteit
wisselende motivatie
moeite met volgordes
laconiek / ongeïnteresseerd
moeite met (tijd)schatten
persevereren
gebrekkig ziekte-inzicht
onrust / gejaagdheid
Apathie / moeizame initiatiefname
dissociatie weten en doen
vlak affect
afleidbaarheid
agressie
moeilijk kunnen kiezen / beslissen
euforie
geen inzicht in / geen boodschap aan sociale conventies
Gevolg van executieve dysfunctie (ED): • Self-monitoring → pt is niet in staat om gebruik te maken van feedback en toetst zichzelf ook niet; verminderde ‘zelfwaarneming’; ook niet effect van zichzelf op anderen waarnemen. • Gebrekkige self-monitoring is reden waarom pt niet spontaan van ervaring leert!! De ’foutregistratie’ doet het niet goed en de zelfregulatie is gebrekkig.
Functioneren optimaliseren bij ED •
Planning taken: eerst denken, dan doen!
•
Stappenplan: alle stappen in juiste volgorde
•
Nodig: cues, afbakening, concretisering, tijdschattingen
•
Vereenvoudigen van omgeving en afleiding voorkomen
•
Verbale instructie en visuele cues (voordoen, checklist, picto’s)
•
Controle: doel voor ogen tijdens uitvoering, rem impulsiviteit
•
→ “doe ik wat ik bedacht had?”
Het leren van vaardigheden Nieuwe, (deels) onbekende taak: • Beginnen met de taak • Er treden fouten op • Fouten corrigeren • Verder gaan met de taak • Net zolang totdat de taak volbracht is • … • Later ophalen van de “leerervaring”: terughalen van fouten ook belangrijk voor succesvolle taakuitvoer
Trial-en-errorleren bij hersenaandoening
• •
Stoornis in foutmonitoring (onderdeel van executief functioneren) Fouten worden mee aangeleerd, geen correctie door expliciet geheugen Slechtere prestatie op de taak
Principe van “foutloos leren” • Fouten die tijdens leren optreden worden automatisch opgeslagen • Bij mensen met goed (bewust) geheugen worden deze automatisch gecorrigeerd, bij patiënten met geheugen- en executieve stoornissen niet • Het voorkómen van fouten tijdens leren verbetert de prestatie
Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden
Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden
Filmpje Linda Clare
Leerbaarheid bij dementie • •
•
Middels ‘automatisch leren’ leermogelijkheden bij dementie en NAH
Hoe dan??
Handleiding Foutloos Leren (subsidie Stichting Devon) 1) Vragenlijstonderzoek 2) Wetenschappelijke literatuur 3) Deelname aan Duitse studie: ervaring met FL in praktijk
1) Vragenlijstonderzoek
•
•
Vragenlijst voor professionals in dementiezorg behoefte aan gestructureerde leermethode? (on)mogelijkheden binnen instelling voor leren? wat voor leren vindt er nu al plaats en door wie? Doel: aansluiten bij dagelijkse praktijk
1) Vragenlijstonderzoek: resultaten
• • • • • • •
Voornamelijk ADL taken Geen gestructureerde, onderbouwde methode Uitproberen en bij fout bijsturen en corrigeren FL: haalbaar en zinvol bij dementie Voordelen cliënt: autonomie, welbevinden, activering Voordelen mantelzorger / verzorger: minder belastend, verbetering relatie, welbevinden Alle professionals: kwaliteit van zorg verbeteren
1) Vragenlijsonderzoek - resultaten
Figuur 3. Belemmerende factoren binnen een instelling
2) Literatuuronderzoek • • • • • •
n=26 studies totaal 70 ptt Gericht op relevante taken: magnetron, voicemail, Senseo, route leren sessies 30-90 min, 2×/week, <>10 sessies FL effectief bij aanleren relevante activiteiten bij dementie (16) Effecten na de training behouden (1
week – 12 mnd) Grote verschillen in methodologische kwaliteit De Werd et al., Clin Intervent Aging 2013:8;1177-90
2) Literatuuronderzoek FL-elementen: • Activiteiten opdelen in kleine, behapbare stappen • Niet laten gokken of raden • Anticiperen op fouten • Voordoen • Verbale instructie • Eenmaal geleerd: hulp geleidelijk afbouwen (vanishing cues, spaced retrieval)
3) Bijdrage aan Duitse studie Foutloos Leren
• • • • • •
Multicentre RCT Thuiswonende cliënten met dementie 2 zelfgekozen activiteiten leren Conditie foutloos leren Conditie trial-and-error-leren Handleiding voor ergotherapeuten ontwikkeld
Handleiding Foutloos Leren: toetsing Onze handleiding getoetst door professionals: • Lezen en toepassen • Positieve reacties • Foutloos leren is haalbaar en zinvol bij dementie
Het eindproduct:
Voorbeeld stappenplan Tanden poetsen 1. Pak tandenborstel en tandpasta 2. Doe wat tandpasta op de tandenborstel 3. Zet de tandpasta terug in de kast 4. Poets de tanden 5. Spoel de mond met water en spuug uit 6. Was de tandenborstel af met wat water en zet deze terug in de kast
Stappenplan foutloos aanleren Hoe:
• • • • • • •
Iedere stap voordoen Verbale begeleiding (evt. geschreven instructie of picto’s) Niet laten gokken of raden, fouten vóór zijn Belonen! Fouten of aarzelingen onmiddellijk corrigeren Herhalen Afname van instructies bij toenemende leerprestatie
De therapeut begeleidt de patiënt ‘foutloos’ door de activiteit heen (guided learning). Therapeut is verantwoordelijk voor leerprestatie!
‘Foutloze’ bejegening Context creëren waarin pt veilig (dwz foutloos) kan functioneren Hoe? • Geen open vragen stellen, maar meer suggestieve / sturende • Juiste cues bieden • Structuur bieden • Pt niet laten ‘zwemmen’ / beredeneren / uitproberen • Niet laten gokken of raden, geen ontdekkend leren • Omgeving zodanig inrichten dat alleen juiste respons gegeven wordt • Consequente aanpak: alle neuzen in het team dezelfde kant op • Niet afwijken van routines / geleerde taken
INSTRUCTIE VIDEO www.foutloosleren.nl (Uitgeverij BoomLemma)
Casuïstiek
Stelling Foutloos leren is betuttelend, omdat de therapeut alles voordoet en voorzegt. Je kunt beter het initiatief en de verantwoordelijkheid bij de patiënt laten. Dan laat je deze tenminste in zijn waarde. Je moet juist het initiatief en probleem-oplossend vermogen van de patiënt stimuleren.
Stelling Het geeft niet dat de persoon met geheugenstoornissen niet meer precies de feiten of gebeurtenissen weet, als deze maar een prettige emotie of associatie heeft bij personen / situaties / taken. De behandelaar of verzorgende is verantwoordelijk om de veilige context te creëren en vergissingen of ‘open’ situaties te voorkomen.
Stelling Foutloos leren of een ‘foutloze’ bejegening zorgt voor minder gedragsproblemen.
