Het lerend vermogen van mensen met een dementie
dr. Danielle Boelen UMC St Radboud, Medische Psychologie Revalidatiecentrum St. Maartenskliniek
Mevrouw Jansen: • 83 jaar, sinds 1 jaar ziekte van Alzheimer • Vergeet alledaagse gesprekken, weet datum en tijd niet meer goed, koken lukt niet meer, apparaten bedienen is probleem • Forse achteruitgang in geheugen • Wel steunende echtgenoot • Kleiner gaan wonen (flat bij zorginstelling) • Na verhuizing: • Na gewenning kan ze weg vinden in huis • Eenvoudige handelingen gaan goed • Koffiezetten met Senseo-apparaat geleerd (briefje ernaast) • Herkent de nieuwe vriendelijke buurvrouw op de galerij • Echtgenoot durft haar korte tijd alleen te laten
LEERBAARHEID bij dementie?
Leren = veranderingen in de hersenen Het opnemen, opslaan en opdiepen van kennis (geheugen)
Hippocampus
BEWUST
Vormen van leren en geheugen
• • • •
Wat heb je bij je laatste bezoek aan Amsterdam gedaan? Wie zijn er op bezoek geweest Wat is de hoofdstad van Nederland? Welk jaar is het nu?
Hippocampus ‘schakel’ tussen tijdelijke opslag (korte termijn geheugen) en lange termijn geheugen: zorgt ervoor dat bewuste herinneringen worden gevormd
Vasculaire dementie
Alzheimerdementie
Geheugenstoornissen bij ernstige Alzheimerdementie
Kessels, Remmerswaal, Wilson, Alzheimer Dis Assoc Disord 2011
ONBEWUST/AUTOMATISCH
BEWUST
Vormen van leren en geheugen
• • • • • • • • •
Wat heb je bij je laatste bezoek aan Amsterdam gedaan? Wie zijn er op bezoek geweest Wat is de hoofdstad van Nederland? Welk jaar is het nu?
Vul dit woord aan: AM_RS_O_RT Gewenning: overvliegende vliegtuigen Associaties: geur van pijptabak opa Leren fietsen De weg vinden
Emotioneel geheugen: ook intact bij Alzheimerdementie
Routines: eerder geleerde vaardigheden of gewoontes
Dus: bij (Alzheimer)dementie niet alle vormen van leren verstoord
• • •
Automatisch geheugen (herkennen van eerder geziene informatie) Emotioneel geheugen: positieve en negatieve ervaringen beter onthouden dan neutrale Routines: eenmaal geleerde vaardigheden (fietsen, de weg vinden in de buurt), vaste teksten (bijv. gebeden)
Kunnen we het (bewuste) geheugen dan nog trainen?
Optimaliseren van lerend vermogen bij dementie
• • •
Alleen oefenen of trainen helpt niet Gebruik maken van intacte functies (automatische/onbewuste geheugen) En hierdoor het lerend vermogen optimaliseren
Het (opnieuw) leren van vaardigheden Automatisch gedrag uitlokken Gewenst en ongewenst gedrag aanpassen
Het leren van vaardigheden: relevant voor alledaagse bezigheden
Het leren van vaardigheden Nieuwe, (deels) onbekende taak: Beginnen met de taak Er treden fouten op Fouten corrigeren Verder gaan met de taak Net zolang totdat de taak volbracht is … Later ophalen van de “leerervaring”: terughalen van fouten ook belangrijk voor succesvolle taakuitvoer
• • • • • • •
Het leren van vaardigheden
Vaardigheden: complexe taken zoals gebruiken nieuwe magnetron, koffiezetapparaat e.d.
- Opdelen in deelstapjes - Deelstapjes oefenen - Deelstapjes aan elkaar plakken als een keten - De ene stap roept als het ware de volgende stap automatisch op
Principe van “foutloos leren”
• • •
Fouten die tijdens leren optreden worden automatisch opgeslagen Bij mensen met goed (bewust) geheugen worden deze automatisch gecorrigeerd, bij patiënten met geheugenstoornissen niet Het voorkómen van fouten tijdens leren verbetert de prestatie
Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden
Foutloos leren in de klinische praktijk: vaardigheden
Foutloos leren in de klinische praktijk: werkt het? Clare et al. (2000): 4 gevalsstudies van dementiepatiënten • • • •
A: herleren van namen sociale netwerk B: namen van de leden van de steungroep C: namen van bekende mensen D: verbeteren geheugen voor autobiografische herinneringen
Foutloos leren in de klinische praktijk: hoe doe je het? • Deelstappen voordoen • Duidelijke instructies geven voordat er iets moet gebeuren • De situatie zo inrichten dat alleen het juiste antwoord gegeven kan worden • Gebruik van cues om uitvoering van de handelingen te begeleiden • Gebruiken van geheugensteuntjes (bijv. rood stickertje op de juiste stand van de magnetron) • Niet laten gokken of raden! Niet doen: • Patiënt zelf laten uitzoeken • Patiënt laten beredeneren • Kleine afwijkingen van routines/geleerde taken
Foutloos leren in de klinische praktijk: hoe doe je het? Algemeen
Instructies en sturing Correctie van fouten
Foutloos leren is gebruiken van feedforward instructies (d.w.z. hoe pak je het aan) voordat de handeling wordt uitgevoerd om optreden fouten te voorkomen. Bij iedere stap krijgt de patient instructies (verbaal/visueel). Daarna vraagt de behandelaar meteen de actie uit te voeren.
“Hier is “TAAK” Ik zal u Behandelaar staat zeggen hoe u dit moet patiënt kort toe om de doen/moet gebruiken.” oplossing te vinden; als Behandelaar geeft cues er niet meteen een antwoord of actie komt, m.b.v. cuekaarten of dan geeft deze letterlijk doet het voor voordat aan wat er gedaan moet de stap is uitgevoerd: worden of deze doet het voor (“modeling”). patiënt wordt verteld wat te doen.
Oefenen van de stap/taak Als alle stappen zijn doorlopen, wordt de hele taak stap-voor-stap geoefend
Foutloos leren: effectiviteit Foutloos leren een veelbelovende techniek, toegepast bij patiënten met verschillende vormen van amnesie
Effectgrootte = 0.87
Kessels & De Haan, J Clin Exp Neuropsychol 2003
Het principe van foutloos leren in de praktijk Foutloos leren effectief bij: • Duidelijke expliciete geheugenstoornissen (óók bij ernstige amnesie), • Maar wel taakafhankelijk: niet bij alle taken effectief; • “Rechtlijnige” taken (stimulus-respons), zoals vaardigheden etc., • waarbij normaliter ook expliciete leerprocessen betrokken zijn. Lopend wetenschappelijk onderzoek: • Gecontroleerd en gerandomiseerd • Implementatie in praktijk: handleiding “how to do” • Gericht op vaardigheden (of kennis) die voor patiënten relevant zijn • Interactie met medicatie
Met dank aan:
Stichting Devon
Implementatieonderzoek handleiding/richtlijn “Foutloos leren bij dementie in de praktijk” Roy Kessels, Daniëlle Boelen & Maartje de Werd
