Formulir Pembukaan Rekening (Perorangan)
(Diisi oleh Trimegah)
No. Unitholder No. SID* Nama Nasabah Kode Sales Cabang (*Mohon diisi, jika Nasabah sudah memiliki nomor SID)
specialist investment partner
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Diisi oleh Trimegah) 1. Fotokopi KTP (WNI) atau Paspor, KIMS, KITAS (WNA) yang masih berlaku; 2. Fotokopi kartu NPWP (untuk yang memiliki nomor NPWP); 3. Semua kolom Formulir Pembukaan Rekening (FPR) sudah terisi lengkap & tepat; 4. Tanda tangan Nasabah & Paraf di setiap lembar FPR; 5. Kolom specimen (2 tanda tangan) dan paraf Nasabah sudah diisi semua; 6. Surat Kuasa sudah ditandatangani dan Fotokopi KTP orang yang menerima kuasa (bila dikuasakan kepada orang lain).
Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM dan LK No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah. DATA DIRI Nama Lengkap sesuai KTP/Paspor : Nama Depan*
:
Nama Panggilan :
No. SID:
Nama Tengah*
:
Tempat Lahir*
:
Nama Belakang*
:
Tanggal Lahir*
:
Agama* : Katholik Kong Hu Cu
Status Pernikahan* : Menikah Belum Menikah Lainnya
Jenis Kelamin* : Pria Wanita
Kewarganegaraan* :
No. KTP/Paspor* :
Islam Buddha Lainnya
WNI
Protestan Hindu
WNA, (mohon sebutkan)
Tanggal Kadaluarsa : NPWP*
:
Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah :
Tanggal Registrasi : Jumlah Tanggungan:
orang
Pendidikan*:
No. Telp. Rumah:
SD
SMP
SMA/SMK
No. HP:
Diploma
S1
No. Fax:
S2
S3
E-mail pribadi:
Alamat sesuai KTP/Paspor*:
Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda)*:
RT/RW:
RT/RW:
Kota*:
Propinsi: Kota*:
Propinsi:
Negara:
Kode Pos*:
Kode Pos*:
Negara:
Status tempat tinggal
Milik Pribadi Sewa
Milik Keluarga Rumah Dinas
Alamat Korespondensi: Alamat lain, cantumkan:
Alamat sesuai KTP/Paspor
RT/RW :
Kota:
Milik Istri/Suami
Lama Menempati _________ tahun
Alamat Kantor
Alamat rumah yang ditempati sekarang
Propinsi:
Korespondensi yang dipilih untuk pengiriman konfirmasi: E-mail pribadi E-mail kantor
Fax Rumah
Lainnya
Negara:
Fax Kantor
Kode Pos:
Alamat Korespondensi
DATA PEKERJAAN/USAHA Pekerjaan* :
Swasta Pensiunan
PNS/BUMN Ibu RumahTangga
Nama Perusahaan:
TNI/Polri Pelajar/Mahasiswa
Kode Pos:
No. Telp. Kantor:
No. Fax Kantor: Keuangan Pertambangan Perkebunan
< Rp 1 Miliar
Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp Juta)*:
< 10
Sumber Penghasilan Utama: (pilih salah satu)
Hasil Usaha Suami/Istri
Sumber Penghasilan Tambahan (Boleh pilih lebih dari satu): Hasil Investasi Hibah Warisan Tunjangan Undian Pinjaman
Komisaris Manager Staff
E-mail Kantor:
Asuransi Industri Profesional
Omzet Usaha/Kotor/Tahun
Lainnya
Posisi Pekerjaan/Jabatan: Pemilik Direksi Supervisor
Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha:
Lama bekerja (tahun):
Bidang Usaha: (pilih salah satu)
Wiraswasta Dosen/Pengajar/Guru
Manajer Investasi Kontraktor Rp 1 - 10 Miliar 10 – 50
Perusahaan Efek Transportasi Lain-lain
Dana Pensiun Perdagangan
> Rp10 Miliar
Lainnya
50 – 100
100 – 500
Gaji Orang Tua/Anak
Deposito Tunjangan
Hasil Investasi Undian
Hasil Usaha Uang Sewa Lainnya
Gaji Suami/Istri
Deposito Orang Tua/Anak
Sumber Pendanaan Transaksi*: Keuntungan Bisnis (pilih salah satu) Warisan
Penghasilan Suami/Istri
Tujuan Investasi (Pilih salah satu)*: Investasi Spekulasi
Penghasilan/Pendapatan Lain-lain, sebutkan
500 – 1.000 Hibah/Warisan Pinjaman
> 1.000
Uang Sewa Lainnya
Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta): < 10 10 – 50 100 – 500 500 – 1.000
Bunga Simpanan Orang Tua/Anak
Jasa Yayasan
Hasil Investasi Undian
50 – 100 > 1.000
Hibah Lainnya
Apresiasi Harga
* wajib diisi. Jika tidak memiliki NPWP maka Nasabah wajib menuliskan ”Tidak Memiliki NPWP” dan Mengisi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP. Jika Anda Warga Negara Amerika Serikat/lahir di Amerika Serikat/memiliki tempat tinggal di Amerika Serikat/memiliki nomor telepon kode area Amerika Serikat (+1), mohon mengisi formulir pernyataan khusus.
Paraf.......................
3
BANK SETTLEMENT Nama Bank
Cabang
No. Rekening
Nama Pemegang Rekening Bank*
Mata Uang
*Nama Pemegang Rekening harus sesuai dengan yang tertera pada Buku Tabungan dan Nama Nasabah. DATA PASANGAN/ORANG TUA ** Nama Lengkap Pasangan/Orang Tua:
Tempat lahir
:
Nama Depan
:
Tanggal lahir
:
Nama Tengah
:
No Telepon Rumah
:
Nama Belakang
:
No. HP
:
Alamat sesuai KTP/Paspor:
Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda):
RT/RW:
RT/RW:
Kota:
Propinsi:
Kota:
Propinsi:
Negara:
Kode Pos:
Negara:
Kode Pos:
Pekerjaan :
Swasta Pensiunan
Nama Perusahaan :
PNS/TNI/Polri Ibu RumahTangga
BUMN Pelajar/Mahasiswa
Wiraswasta Dosen/Pengajar/Guru
Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha:
Lainnya
Posisi Pekerjaan/Jabatan: Pemilik Direksi Supervisor
Lama bekerja (tahun) :
Kode Pos:
No. Telp. Kantor:
No. Fax Kantor:
Bidang Usaha: (pilih salah satu)
Keuangan Pertambangan Perkebunan
Komisaris Manager Staff
E-mail Kantor:
Asuransi Industri Profesional
Manajer Investasi Kontraktor
Perusahaan Efek Transportasi Lain-lain
Dana Pensiun Perdagangan
Omzet Usaha/Kotor/Tahun:
< Rp 1 Miliar
Rp 1 - 10 Miliar
> Rp10 Miliar
Lainnya
Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp juta):
< 10
10 – 50
Sumber Penghasilan Utama: Hasil Usaha Gaji (pilih salah satu) Uang Sewa Suami/Istri Pinjaman Lainnya Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta):
< 10
10 – 50
50 – 100 Deposito Orang Tua/Anak
50 – 100
100 – 500 Hasil Investasi Tunjangan
Jasa Yayasan
500 – 1.000
> 1.000
Hibah/Warisan Undian
100 – 500
500 – 1.000
> 1.000
Sumber Penghasilan Tambahan (Boleh pilih lebih dari satu): Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri Orang Tua/Anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya Pihak Keluarga Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaaan Darurat Yang Tidak Serumah: Nama Lengkap
Hubungan
Alamat
No. Telp/No. HP
** Investor wajib mengisi Data Pasangan (bila sudah menikah) atau Data Orang Tua (bila belum menikah dan sumber pendanaan transaksi berasal dari orang tua).
Paraf.......................
4
LAIN-LAIN 1. Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, bank, asuransi atau lembaga
YA TIDAK
keuangan sejenis? Jika Ya, nama Perusahaan/Lembaga
2. Apakah Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? Jika Ya, Nama
Jabatan
3. Apakah keluarga dekat Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? Jika Ya, Nama Keluarga Dekat
Hubungan
Jabatan
4. Apakah Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/investasi lainnya di Trimegah? Jika Ya, Nama
Jenis Investasi
No. A/C/Investor
5. Apakah Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? Jika Ya, Nama Perusahaan
Jenis Investasi
Sejak tahun
6. Apakah Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? Jika Ya, sebutkan negara 7. Apakah Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/Komisaris/Direksi/karyawan Trimegah? Jika Ya, sebutkan Nama
Jabatan
Hubungan
8. Apakah keluarga Anda pernah/masih memiliki Rekening di Trimegah? Jika Ya, Nama Jenis Investasi
No. A/C/Investor
Hubungan
9. Apakah Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki Rekening di Trimegah? Jika Ya, sebutkan Nama Perusahaan
No. A/C/Investor
10. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di Trimegah? Jika Ya, Nama
Jenis Investasi
No. A/C/Investor
11. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik? Jika Ya, Nama Perusahaan publik
Kepemilikan Saham
% Jabatan
12. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (”PE”) di Indonesia? Jika Ya, Nama PE
Kepemilikan Saham
% Jabatan
13. Apakah Anda warga negara Amerika Serikat (USA)? 14. Apakah Anda memiliki kartu penduduk tetap Amerika Serikat (Green Card)? 15. Apakah Anda memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah Amerika Serikat (USA)?
*Jika Anda memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan pada no 13-15 diatas, mohon mengisi Formulir Pernyataan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) Anda.
pernyataan Dengan menandatangani formulir ini, berarti Saya : 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang Saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang Saya sampaikan. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT Trimegah Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi Efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 dan perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT Trimegah Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. 5. Menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami isi prospektus, termasuk tujuan, kebijakan investasi dan resiko-resiko utama dalam Reksa Dana. 6. Menyatakan bahwa saya menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan oleh Trimegah, atas data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Trimegah ataupun otoritas atau instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan data yang dilakukan oleh Trimegah tersebut, saya dengan ini menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari. 7. Menyatakan bahwa saya menyetujui penggunaan data dan informasi tersebut diatas untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Sehubungan dengan persetujuan dan penggunaan data yang dilakukan oleh Trimegah ini, saya dengan ini menyatakan bahwa saya telah memperoleh seluruh persetujuan yang dibutuhkan dan saya menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari.
Nasabah,
Diajukan oleh (Nama Sales): Kode Sales:
Nama & Tanda Tangan Tanggal:
Tanda Tangan & Tanggal
Dicek oleh Sales Supervisor/Head:
Setuju
Tidak Setuju
Tanda Tangan & Tanggal
5
DIISI OLEH TRIMEGAH Hasil Wawancara Referensi:
Catatan: Nasabah Trimegah
Karyawan Trimegah
Walk- in
Lainnya Reviewer:
Analisa Kondisi Keuangan:
SIGNATURE SPECIMEN CARDS CUSTOMER SIGNATURE SPECIMEN CARD Nama Pemilik Rekening Name of Account Holder
:
Nomor Unitholder Account No.
:
Tanda Tangan Signature
Tanggal Efektif Effective Date
Pembaharuan Ke Update
Tanda Tangan Signature
Nama Name
Nama Name
Paraf Initial
Paraf Initial
Nama Name
Nama Name
Diisi oleh Perusahaan For office use only
Tanda tangan dicocokkan oleh Signature verified by
Disetujui oleh Approved by
6
HEAD OFFICE PT Trimegah Asset Management Gedung Artha Graha 19th Floor Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190, Indonesia t. +62-21 2924 8030 f. +62-21 2924 8040 www.trimegah-am.com BRANCH OFFICE Jakarta - Pluit Ruko Pluit Village No. 1 Jl. Pluit Permai Raya Jakarta 14440, Indonesia t. +62-21 6660 1456 f. +62-21 6660 1443 Jakarta - Kelapa Gading Rukan Boulevard Artha Gading Blok A 7A No. 7 Jl. Boulevard Artha Gading, Kelapa Gading Jakarta 14240, Indonesia t. +62-21 450 3345 f. +62-21 4585 2868 Jakarta - Puri Kencana Kompleks Puri Niaga III Jl. Puri Kencana Blok M8 No. 3E, Kembangan Jakarta 11610, Indonesia t. +62-21 5830 3538 f. +62-21 5830 3537 Bandung Wisma HSBC 3rd Floor Jl. Asia Afrika No. 116 Bandung 40261, Indonesia t. +62-22 426 7929 f. +62-22 426 7920 / 426 7921 Semarang Jl. MH. Thamrin No. 112 Semarang 50134, Indonesia t. +62-24 845 2333 f. +62-24 845 3767
Yogyakarta Pacific Building 2nd Floor Suite 206 Jl. Laksda Adi Sucipto 157 Yogyakarta 55281, Indonesia t. +62-274 589 999 f. +62-274 589 998 Cirebon Komplek Ruko Cirebon Super Blok (CSB) Kav. Gold Sunset No. 6 Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 71 Cirebon 45131, Indonesia t. +62-231 829 1155 f. +62-231 829 1187 / 829 1088 Makassar Jl. Dr. Ratulangi 124 Makassar 90125, Indonesia t. +62-411 850 222 f. +62-411 870 861 Denpasar Jl. Raya Puputan No. 108X, Renon Denpasar 80235, Indonesia t. +62-361 226 009 f. +62-361 248 960 Palembang Jl. Angkatan 45 Blok H No. 21 Palembang 30137, Indonesia t. +62-711 377 738 f. +62-711 377 877
Solo Jl. Slamet Riyadi No. 341 Solo 57142, Indonesia t. +62-271 733 328 f. +62-271 733 311
Pekanbaru Gedung Graha Sucofindo Ground Floor Jl. Jend. A. Yani No. 79 Pekanbaru 28155, Indonesia t. +62-761 859 710 f. +62-761 859 701
Malang Jl. Pahlawan Trip No. 23 B-2 Malang 65112, Indonesia t. +62-341 589 888 f. +62-341 561 959
Medan Jl. Diponegoro No. 14F Medan 20152, Indonesia t. +62-61 452 0336 f. +62-61 452 0335 / 452 0337
Surabaya Gedung Calindo 1st Floor Jl. Mayjen. Sungkono No. 121 Surabaya 60189, Indonesia t. +62-31 562 3720 f. +62-31 562 3765
Form/TRAM/01/2014/Rev01
