FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INDIVIDU)

No. Formulir :

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (INDIVIDU)

(Di isi oleh BRENT Manajemen Investasi) Nomor Investor

:

……………………………………………………………………………………

Kode Nasabah

:

……………………………………………………………………………………

Nama Nasabah

:

……………………………………………………………………………………

Kode Sales

:

……………………………………………………………………………………

Cabang

:

……………………………………………………………………………………

Checklist kelengkapan Data dan Dokumen :

    

1. Fotokopi KTP (WNI) atau Paspor dan/ atau KITAS/ KITAP (WNA) 2. Foto Kopi Kartu NPWP 3. Semua Pertanyaan di Formulir Pembukaan Rekening sudah di isi lengkap dan tepat 4. Tanda tangan nasabah dan Paraf di setiap lembar Formulir Pembukaan Rekening 5. Surat Kuasa sudah ditandatangani dan fotokopi kartu identitas orang yang menerima kuasa (bila dikuasakan kepada orang lain)

PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Plaza Asia, Lantai 5 Zona A Jl. Jend. Sudirman Kav. 59 Jakarta 12190 Indonesia Telp. +62 21 – 514 01174, Fax. +6221 514 02532 [email protected]

Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana, dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 tentang Pengendalian Internal dan Penyelenggaraan Pembukaan oleh perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat didalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tertanggal 17 Januari 1996. Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar. DATA INDIVIDU Nama Lengkap

:

Tempat / Tanggal Lahir :

,

Jenis Kelamin

:

 Laki-Laki

Agama

:

 Islam  Katolik

Kewarganegaraan

:

 WNI

No. Kartu Identitas

:

 KTP

KITAS / KITAP

:

 Ada

(Khusus WNA)

NPWP

-

-

 Perempuan  Kristen

 Budha

 Hindu

 Kong Hu Cu



Berlaku s.d.

-

 WNA, Negara asal  Paspor  Tidak Ada

:

-

Berlaku s.d.

Tanggal Registrasi :

Alamat Surat Menyurat : (apabila berbeda dengan identitas)

Nomor Telepon

:

Pendidikan Terakhir

:

Kelurahan

:

Kecamatan :

Kota

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Negara

:

No. Telp. Seluler

 SD

 SMP  SMA/SMK

Email:

 D3

 S1

 S2

 S3



INFORMASI PEKERJAAN Pekerjaan

:

 Pelajar /Mahasiswa  Ibu Rumah Tangga  Pemuka Agama

Nama Kantor / Perusahaan tempat bekerja Jabatan

:

Bidang Usaha

:

Alamat Kantor

:

 Wiraswasta /Pengusaha  Pegawai Swasta  Profesional

 PNS/ BUMN  Pensiunan  lainnya

 TNI /POLRI  Dosen /Pengajar

: Bagian

:

Kelurahan

:

Kecamatan :

Kota

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Negara

:

No. Fax.

:

Telp. Kantor : Sumber Pendapatan

:

 Gaji

 Penghasilan Lainnya,…………………………………………………

Penghasilan / Gaji Kotor per tahun

:

 < Rp. 25 juta  Rp. 25 juta – Rp. 50 juta  > Rp. 400 juta

 Rp. 50 juta – Rp. 400 juta

Penghasilan lainnya per tahun

:

 < Rp. 25 juta  Rp. 25 juta – Rp. 50 juta  > Rp. 400 juta

 Rp. 50 juta – Rp. 400 juta

Sumber Pendanaan Transaksi :

 Gaji  Dana Pensiun

 Hasil Usaha  Bunga Simpanan  Lainnya ………………………

Tujuan Investasi :

 Apresiasi Harga  Investasi

 Spekulasi  Sumber Pendapatan  Lainnya ………………………

(beri nomor urutan prioritas)

Paraf…………………………

AHLI WARIS No.

Nama Lengkap Ahli Waris

Tempat dan Tanggal Lahir

Hubungan dengan Ahli Waris

BANK SETTLEMENT Nama Bank

Cabang

No. Rekening

Nama Rekening

Mata Uang

LAIN – LAIN 1. Apakah anda atau anggota keluarga anda bekerja pada Otoritas Jasa Keuangan, Perusahaan Efek, Bursa Efek, Perusahaan yang diatur oleh Otoritas Jasa Keuangan, Bursa Efek, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis?  Ya, Nama Perusahaan / Lembaga ……………………………………………………………………………………………………………….  Tidak 2. Apakah anda sekarang /sebelumnya /akan menduduki posisi/ sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik /Politis (Political Exposed Person)  Ya, Nama …………………………………………………….. Jabatan ………………………………………………………………….  Tidak 3. Apakah keluarga dekat Anda sekarang /sebelumnya /akan menduduki posisi / sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik / politis (Political Exposed Person)?  Ya, Nama Keluarga Dekat ……………………………….. Hubungan ……………………………… Jabatan ………………….  Tidak 4. Apakah Anda pernah /masih memiliki rekening efek /investasi lainnya di PT BRENT Manajemen Investasi?  Ya, No. A/C Investor ………………….……………………………………………………………………………………………………………….

 Tidak

5. Apakah anda pernah /masih memiliki investasi di pasar modal?  Ya, Nama Perusahaan …..………………………………..Jenis Investasi …………………………… Sejak Tahun ………………….

 Tidak

6. Apakah anda memiliki investasi /usaha di luar negeri?  Ya, Sebutkan negara ………………….……………………………………………………………………………………………………………….

 Tidak

7. Apakah anda memiliki hubungan dengan Pemegang Saham/ Komisaris/ Direksi/ Karyawan PT BRENT Manajemen Investasi?  Ya, Nama ……………………..……………………………….. Jabatan ….…………………………… Hubungan ………………….  Tidak 8. Apakah anda merupakan pemegang saham pengendali dari perusahaan yang memiliki rekening di PT BRENT Manajemen Investasi?  Ya, Nama Perusahaan ……………………………………No. A/C Investor ………………………………………………………………….  Tidak 9. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik?  Ya, Nama Perusahaan Publik …………………………… Kepemilikkan Saham………………% Jabatan……………………

 Tidak

10. Apakah Anda merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan Efek (“PE”) di Indonesia?  Ya, Nama Perusahaan Efek …………………………… Kepemilikkan Saham………………% Jabatan……………………

 Tidak

Paraf…………………………

PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya /kami : 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya /kami cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah serta tidak menyembunyikan fakta yang bersifat material dan menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang diserahkan /dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya /kami bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya /kami sampaikan. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT BRENT Manajemen Investasi dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang timbul dikemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut dikemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk disetujui berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT BRENT Manajemen Investasi mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.

Tempat

Tanggal

Tanda tangan & Nama Jelas

PT BRENT Manajemen Investasi

Nama & Tanda Tangan Tanggal :

PROFIL PEMODAL PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Sesuai dengan Peraturan Badan Pengawas Pasar Modal No. V.D.2 lampiran Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-20/PM/2004 tanggal 29 April 2004, bahwa setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Efek Reksa Dana wajib mensyaratkan Nasabah untuk mengisi Formulir Profil Pemodal Reksa Dana sebelum melakukan Pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana untuk pertama kali di Manajer Investasi atau Agen Penjual Efek Reksa Dana yang ditunjuk oleh Manajer Investasi.

KETERANGAN PEMODAL Nama Pemodal

:

Usia :

Tahun

(khusus untuk nasabah perorangan)

KUESIONER PROFIL PEMODAL Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap sesuai.

1. Jangka waktu Investasi a. Kurang dari 1 tahun b. Antara 1 sampai 3 tahun c. Antara 3 sampai 5 tahun d. Lebih dari 5 tahun 2. Tujuan Investasi a. Likuiditas dan keamanan investasi b. Pendapatan dan perlindungan terhadap inflasi c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka pendek d. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang 3. Tingkat Risiko yang sanggup ditanggung a. Tidak berisiko dan keuntungan tidak diharapkan b. Risiko rendah dan keuntungan rendah c. Risiko menengah dan keuntungan menengah d. Risiko tinggi dan keuntungan tinggi

4. Diantara 4 pilihan dibawah ini, dalam investasi seperti apa untuk menginvestasikan sebagian besar uang anda? a. Tabungan dan Deposito b. Reksa Dana c. Saham d. Mata uang asing 5. Berapa dari total asset yang akan ditanamkan dalam instrumen keuangan? a. Kurang dari 5% b. Antara 5% - 10% c. Antara 10% - 20% d. Lebih dari 20% 6. Pengetahuan Anda tentang Pasar Modal? a. Terbatas b. Cukup c. Mampu d. Ahli

TABEL NILAI TOLERANSI RISIKO Pertanyaan 1 2 3 4 5 6

Jawaban a 1 1 1 1 1 1

Jawaban b 2 2 2 2 2 2

Jawaban c 3 3 3 3 3 3

Jawaban d 4 4 4 4 4 4

Total Nilai :

TABEL INTERPRETASI NILAI 6 sampai 8

:

Termasuk golongan investor yang sangat konservatif. Investor dalam kategori ini sangat menekankan investasi mereka pada keamanan atau perlindungan nilai modal. Jenis Reksa Dana yang sesuai adalah Reksa Dana Pasar Uang.

9 sampai 12

:

Termasuk golongan investor yang konservatif. Investor dalam kategori ini masih mementingkan keamanan dan perlindungan nilai modal investasinya, tetapi mulai dapat menerima risiko investasi dalam jumlah terbatas. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi terutama pada Reksa Dana Pasar Uang dan sebagian pada Reksa Dana Pendapatan Tetap.

13 sampai 18 :

Termasuk golongan investor moderat. Investor dalam kategori ini mulai melihat kemampuan untuk memperoleh tingkat pengembalian yang dapat diterima disertai dengan kesiapan untuk menerima risiko yang lebih tinggi yang mungkin terjadi. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi terutama pada Reksa Dana Pendapatan Tetap dan sebagian kecil pada Reksa Dana Campuran atau Reksa Dana Saham.

19 sampai 24 :

Termasuk golongan investor agresif. Investor dalam kategori ini menekankan pada return yang tinggi dan kesiapan menerima risiko yang tinggi. Kesiapan ini didukung oleh pola investasi yang berinvestasi jangka panjang. Investor kategori ini sebaiknya berinvestasi pada Reksa Dana Campuran dan Reksa Dana Saham.

Tempat

Tanggal

Tanda tangan & Nama Jelas

Disclaimer. Kuesioner ini dibuat oleh PT BRENT Manajemen Investasi dan merupakan alat untuk membantu Pemodal Reksa Dana dalam mengetahui tingkat risiko investasi yang dapat diterima. Hasil kuesioner ini diperoleh dari informasi yang diberikan oleh Pemodal dan hanya dipergunakan sebagai referensi untuk pertimbangan Pemodal dalam membuat keputusan Investasi. Kuesioner dan hasilnya bukan merupakan penawaran penjualan atau pembelian produk dan bukan merupakan rekomendasi atau saran investasi. PT BRENT Manajemen Investasi tidak bertanggung jawab atas kebenaran dan kelengkapan informasi yang diberikan oleh Pemodal. Materi kuesioner ini dapat mengalami perubahan di kemudian hari sesuai dengan kebutuhan perusahaan dan perkembangan produk dan industri Reksa Dana.

DI ISI OLEH PT BRENT MANAJEMEN INVESTASI Hasil wawancara : Refferensi :  Nasabah PT BRENT Manajemen Investasi ………………………………………

 Walk – In Interview

 Lain-Lain

Analisa Kondisi Keuangan :

Diajukan oleh (Nama Sales) :

Kode Sales

Dicek oleh Kepala Cabang

Setuju / Tidak Setuju :

:

:

Tanda Tangan & Tanggal

Tanda Tangan & Tanggal

OPERATION HEAD Setuju / Tidak Setuju untuk diproses di Sistem

Tanda Tangan & Tanggal

Pejabat Berwenang PT BRENT Manajemen Investasi Pemeriksa: Catatan :

Setuju / Tidak Setuju untuk Dibukakan Rekening

Tanda Tangan & Tanggal

Di input oleh :

Tanda Tangan & Tanggal

Catatan tentang analisa nasabah :