FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU DATA REKENING Produk: Tab Eko Dolar Mata Uang
Tab Ekonomi
Tab Eko Valas Mata Uang
Tab Eko Yunior
Tab Super Ultra
Tab Ultra
* Khusus rekening Super Ultra
Buku Tabungan Rekening Koran
Lainnya (harap sebutkan):
DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda
di dalam kotak yang disediakan
Data Nasabah Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
Nama Alias:
(Jika ada)
Jenis Kelamin:
Pria
Wanita
Kartu Identitas: Untuk WNI:
KTP / SIM No (coret salah satu)
Berlaku Sampai Tgl
Bln
Thn
Nomor NPWP*: *apabila memiliki
Untuk WNA:
Passport No
Berlaku Sampai
KITAS / KIMS No (coret salah satu)
Berlaku Sampai
Tgl
Tgl
Kota Tempat Lahir:
Bln
Thn
Bln
Thn
Bln
Thn
Tanggal Lahir: Tgl
Status Perkawinan:
Belum Menikah
Menikah
Negara Tempat Lahir:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Kebangsaan:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Negara Tempat Tinggal:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Janda / Duda
Alasan Membuka Rekening di Bank Ekonomi: Rekening Gaji
Transaksi
Investasi
Tabungan
Pembayaran Pinjaman
Lainnya (harap sebutkan)
Gaji
Hasil Usaha
Hasil Investasi
Warisan
Dana Pensiun
Lainnya (harap sebutkan)
Biaya Rumah Tangga (PLN, Telp, PAM, dll)
Sumber Pendapatan: Suami / Istri / Orang Tua
Frekuensi Transaksi yang Akan Sering Dilakukan: Penyetoran Tunai
x/bulan
Penarikan Tunai
x/bulan
Pengiriman Dana / Transfer
x/bulan
Lainnya (harap sebutkan)
x/bulan
Jenis Transaksi Sumber Dana Penempatan Awal: Tunai
Setoran Cek / Giro
Transfer dari bank lain
Pemindahbukuan dari Rekening Bank Ekonomi 01 Paraf Nasabah
Nominal Penempatan Awal: (sebutkan jumlahnya) IDR
Mata Uang Lainnya
Perkiraan Besarnya Total Transaksi yang Akan Dilakukan per BULAN: < Rp 5 Juta
Rp 5 - 10 Juta
> Rp 10 - 50 Juta
> Rp 100 - 250 Juta
> Rp 250 - 500 Juta
> Rp 500 Juta
> Rp 50 - 100 Juta
Alamat Alamat Sesuai Kartu Identitas: RT /RW Kelurahan / Desa:
Kecamatan:
Kabupaten / Kota:
Kode Pos:
Alamat Tinggal: RT /RW Kelurahan / Desa:
Kecamatan:
Kabupaten / Kota:
Kode Pos:
Alamat Surat Menyurat / Korespondensi: RT /RW Kelurahan / Desa:
Kecamatan:
Kabupaten / Kota:
Kode Pos:
Nomor Telepon / Fax / E-mail Nomor Telepon Rumah : Nomor Telepon Seluler :
Ext:
Nomor Telepon Kantor : Nomor Faksimili
:
E-mail Pribadi:
E-mail Kantor:
Pekerjaan Pekerjaan: Pegawai Swasta
Pegawai Negeri
TNI / POLRI
Pengusaha / Wiraswasta
Profesional
Pensiunan
Ibu Rumah Tangga
Pelajar
Staff
Supervisor
Manajer
Direktur
Pemilik Usaha
Lainnya (harap sebutkan)
Rp 100 Juta - Rp 500 Juta
> Rp 500 Juta
Lainnya (harap sebutkan) Jika Bekerja / Memiliki Usaha: Nama Perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan:
Penghasilan Kotor per BULAN: < Rp 15 Juta
Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta
02 Paraf Nasabah
Beneficial Owner Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
Kartu Identitas: Untuk WNI:
KTP / SIM No (coret salah satu)
Untuk WNA:
Passport No
KITAS / KIMS No (coret salah satu)
Kota Tempat Lahir:
Tanggal Lahir: Tgl
Negara Tempat Tinggal:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Kebangsaan:
Indonesia
Lainnya (harap sebutkan)
Gaji
Hasil Usaha
Hasil Investasi
Warisan
Dana Pensiun
Lainnya (harap sebutkan)
Bln
Thn
Sumber Pendapatan:
Alamat Sesuai Kartu Identitas: RT /RW Kelurahan / Desa:
Kecamatan:
Kabupaten / Kota:
Kode Pos:
Pekerjaan: Pegawai Swasta
Pegawai Negeri
TNI / POLRI
Profesional
Pensiunan
Lainnya (harap sebutkan)
Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta
Rp 100 Juta - Rp 500 Juta
Pengusaha / Wiraswasta
Penghasilan Kotor per BULAN: < Rp 15 Juta
> Rp 500 Juta
03 Paraf Nasabah
PERNYATAAN NASABAH 1. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Saya/Kami berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Saya/Kami berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasiinformasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut diatas. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Saya/Kami setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi. 2. Dalam kaitannya dengan point nomor 1 (satu) diatas, selama informasi dan/atau dokumen tersebut belum Saya/Kami lengkapi untuk tujuan pembukaan rekening di Bank Ekonomi, maka dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui dari waktu ke waktu bahwa Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan apapun juga yang dianggap perlu oleh Bank Ekonomi sesuai dengan kebijakannya sendiri, termasuk namun tidak terbatas untuk membatasi transaksi debit atas rekening(-rekening) Saya/Kami dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut. 3. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa dengan persetujuan Saya/Kami, rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu. 4. Kecuali Saya/Kami menyatakan lain, tanda tangan yang tertera pada contoh tanda tangan adalah berlaku untuk semua rekening, termasuk rekening yang dibuka dimasa yang akan datang. 5. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami telah membaca dan mengerti isi dari Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening di Bank Ekonomi (berikut perubahannya dari waktu ke waktu) dan oleh karenanya setuju untuk tunduk dan terikat pada ketentuan-ketentuan tersebut. Adapun Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening tersebut serta Formulir(-formulir) Pembukaan Rekening yang telah Saya/Kami lengkapi dan tandatangani untuk membuka rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. 6. Tanpa mengurangi ketentuan dalam Persyaratan dan Ketentuan yang berlaku di Bank Ekonomi sehubungan dengan rekening, Saya/Kami dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk (selama Saya/Kami menatausahakan rekening di Bank Ekonomi) menyerahkan informasi-informasi dalam Formulir ini berikut lampiran-lampirannya (sebagaimana diubah/ditambah dari waktu ke waktu) kepada Bank Indonesia dan/atau pihak berwenang lainnya termasuk badan anti pencucian uang dalam rangka tujuan pengawasan. 7. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Saya/Kami pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Saya/Kami dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Saya/Kami dan atas nama Saya/Kami sendiri. Oleh karenanya Saya/Kami bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Saya/Kami tersebut. 8. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk menggunakan dan atau menyebarluaskan data/informasi yang telah kami berikan, yaitu antara lain data pribadi Saya/Kami guna kepentingan komersial Bank Ekonomi.
Kota:
Tanggal:
Tanda Tangan Nasabah
Tanda Tangan Nasabah
(Untuk diinput kedalam sistem Captiva)
Materai Rp 6,000
Nama
S.V. Mohon tanda tangan tidak keluar kotak
04
KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan:
-
-
Tgl
Bln
Thn
Cabang: Kode Produk: Kode RM: Detail Nasabah / Rekening: Nama Rekening: Nomor Nasabah:
-
No. Rekening
-
BI Customer Code:
GHO:
Detail Staf Pembuka Rekening:
Industry Code:
Input Specimen ke Captiva
Rekening dibuka oleh:
Diinput kedalam sistem (Nama dan tanda tangan)
Diperiksa dan disetujui oleh:
Captiva oleh:
(Nama dan tanda tangan)
Diotorisasi oleh: (Nama dan tanda tangan)
(Nama dan tanda tangan)
RECORD CHECKING HUBBL (C35)
Ya
Tidak
World Check (Name Screening)
Ya
Tidak
HBAP Country Risk
Ya
Tidak
Name Screening oleh: (Nama dan tanda tangan)
Diperiksa oleh:
Mei 2013
05
A-NAF-02A-0213
(Nama dan tanda tangan)
