Folia veterinaria PIJNBESTRIJDING BIJ HET PAARD MET KOLIEK: DIEN HET JUISTE GENEESMIDDEL TOE OP HET JUISTE MOMENT De term koliek verwijst naar symptomen van abdominale pijn. Deze algemene term is geen diagnose op zich. De etiologie van koliek is zeer variabel en omvat een aantal pathologieën die zich meestal situeren ter hoogte van het spijsverteringsstelsel. Meestal gaat koliek spontaan voorbij of volstaat een behandeling door de dierenarts zonder intensieve zorgen of chirurgie. Na een aangepaste behandeling met analgetica en laxativa, herstelt de darmtransit zich meestal enkele uren na het ontstaan van de pijn. Toch kan een onoordeelkundige behandeling van deze pijn, in het bijzonder wanneer deze gepaard gaat met endotoxemische shock, tot ernstige gevolgen leiden wanneer hierdoor het doorverwijzen naar een tweedelijnskliniek wordt uitgesteld. De therapeutische benadering van het dier wordt in belangrijke mate bepaald door zijn klinische evolutie. In dit artikel wordt vooral de nadruk gelegd op de therapeutische aspecten van koliek. Uitgebreidere informatie over de klinische aspecten is terug te vinden in de wetenschappelijke literatuur.
Het klinisch onderzoek Het uitgebreid klinisch onderzoek van het dier met koliek hoeft niet altijd een specifieke etiologische diagnose op te leveren. In bepaalde gevallen zal hier chirurgie of zelfs autopsie voor nodig zijn. Toch moeten tijdens het onderzoek zes criteria kunnen worden beoordeeld die bepalend zijn voor het al of niet doorverwijzen van het paard naar een tweedelijnscentrum voor een eventueel chirurgisch ingrijpen. Bij ernstige koliek zal de prognose des te ongunstiger zijn naarmate de periode tussen het optreden van de symptomen en het uitvoeren van een operatie, groter wordt. Criteria voor doorverwijzen:
1) acute en intense pijn die snel toeneemt en die niet (meer) reageert op pijnstillers met matige sterkte en korte werkingsduur, is een belangrijk criterium voor doorverwijzing. 2) het opzetten van het abdomen 3) sterk verzwakte tot afwezige borborygmi tijdens de auscultatie 4) wanneer tijdens het rectaal onderzoek gasophoping ter hoogte van het colon en vooral de dunne darm of indicaties voor een liggingsverandering worden vastgesteld, wijst dit doorgaans op een erge obstructie van de dunne of de dikke darm. 5) maagreflux van 4 tot 5 liter of meer. Het plaatsen van een maagsonde is zowel diagnostisch als therapeutisch essentieel en dient in geval van twijfel of bij hevige koliek systematisch te worden uitgevoerd. Wanneer ondanks een behandeling met analgetica en laxativa de darmperistaltiek zich niet binnen een “redelijke” termijn herstelt, moet men overwegen om in overleg met de eigenaar het dier door te verwijzen naar een tweedelijnscentrum. Het is in het belang van alle partijen dat het paard met koliek indien nodig, zo snel mogelijk wordt doorverwezen. Bovendien dient men rekening te houden met de maximumtermijnen die door verzekeringen worden vooropgesteld.
6) Het herstel van de darmperistaltiek wordt gekenmerkt door het verdwijnen van de pijn, het weerkeren van normale borborygmi en defecatie. Na het klinisch onderzoek waarbij de zes criteria werden nagegaan, kunnen zich meerdere situaties voordoen die elk een aangepaste therapie vereisen. Drie typische gevallen worden hieronder besproken:
1) Het onderzoek leidt tot een precieze etiologische diagnose. Wanneer deze pathologie door de dierenarts kan worden behandeld (bv. obstipatie ter hoogte van de flexura pelvina, spastische koliek, worminfestaties, maagulcera, verstoring van de darmflora, maagovervulling of beginnende diarree) dienen de analgetica om het welzijn van het dier tijdens de behandeling te verzekeren. In eerste instantie verdienen de analgetica met een korte werkingsduur en met matige of sterke werking de voorkeur (moleculen uit categorieën 1 en 2, zie verder). Hierdoor kan men regelmatig, om de 2 tot 4 uur, de evolutie van de symptomen opvolgen en kan wanneer de situatie verergert, de oorspronkelijke etiologische diagnose kritisch geëvalueerd worden. 2) Tijdens het onderzoek kan geen precieze etiologische diagnose worden aangetoond en zijn er geen duidelijke criteria voor een doorverwijzing. In dit geval moet om de 2 tot 4 uur de klinische toestand van het dier opgevolgd worden. Hiertoe worden zwakke analgetica met korte werkingsduur toegediend (uitsluitend moleculen uit categorie 1), die de symptomen van een endotoxemische shock niet maskeren. Men laat de paarden best vasten en de eigenaar wordt gevraagd om regelmatig met het dier te stappen tot de symptomen volledig verdwenen zijn. Het toedienen van een laxatief via de sonde kan eveneens overwogen worden. 3) Tenslotte het geval waarin het dier 1 of 2 duidelijke criteria vertoont om te worden doorverwezen of waarbij het dier zich in een endotoxemische shock bevindt. In dit geval moet het paard onmiddellijk worden doorverwezen met informatie over de anamnese en de analgetica die voor het transport werden gebruikt. Een krachtig analgeticum met lange werkingsduur kan volgens behoefte worden toegediend om enerzijds de veiligheid van het dier tijdens het transport te garanderen en anderzijds voor het stabiliseren van de cardiovasculaire toestand van het dier (moleculen uit categorie 3). Uit het voorgaande is duidelijk dat de snelheid waarmee de symptomen evolueren en de reactie op analgetica met matige potentie twee belangrijke criteria zijn om ofwel het dier ter plaatse te behandelen, ofwel het door te verwijzen. Op deze manier zijn analgetica zowel therapeutisch alsook diagnostisch waardevolle instrumenten. Het gebruik van ongeschikte actieve substanties en het niet regelmatig opvolgen van het dier zijn fouten. De dierenarts dient de eigenaar te wijzen op diens verantwoordelijkheid om het dier regelmatig op te volgen.
Analgetica 1. Niet-steroïde anti-inflammatoire analgetica (NSAID’s)
NSAID’s bezitten potentieel een analgetische, antipyretische en anti-inflammatoire werking. Deze drie effecten kunnen voor een zelfde molecule afzonderlijk optreden bij verschillende dosissen. Zo heeft aspirine bij lagere dosissen een analgetische werking, de anti-inflammatoire werking treedt daarentegen slechts op bij hogere dosissen die grenzen aan de toxische dosis. Het verhinderen van plaatjesaggregatie gebeurt reeds bij minimale dosissen. Het analgetisch effect wordt veroorzaakt door de inhibitie van cyclo-oxygenase (COX 1 en 2) dat verantwoordelijk is voor de synthese van prostanoïden (thromboxanen, prostacyclines en
© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007
2
prostaglandines) die een nociceptieve rol spelen ter hoogte van de ontstekingshaard. De productie van cytokines kan eveneens beïnvloed worden door NSAID’s. Het analgetisch effect veronderstelt bijgevolg dat de pijn veroorzaakt wordt door een ontstekingsproces ter hoogte van het maagdarmstelsel, wat meestal het geval is bij koliek bij het paard. Gezien hun werkingswijze zijn deze moleculen effectiever wanneer ze toegediend worden voor het ontstaan van de ontsteking. Een anti-inflammatoire werking, die in verband zou kunnen gebracht worden met deze viscerale analgesie, wordt evenwel in het kader van de symptomatische behandeling van koliek, voor geen enkele van de NSAID’s die op de markt zijn, als indicatie opgeëist. Ook de anti-inflammatoire werking op systemisch vlak die van belang kan zijn voor de behandeling van de gevolgen van endotoxemische reacties, wordt niet als een indicatie opgegeven. De belangrijkste contra-indicaties zijn: hartinsufficiëntie, nier- en leverinsufficiëntie, gastrointestinale ulcera en bloedstollingsstoornissen. De renale toxiciteit wordt verhoogd door dehydratatie en gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden (o.a. gentamicine) en NSAID’s. Jonge dieren zijn gevoeliger. Gebruik van deze substanties vóór het uitvoeren van een chirurgische ingreep is niet aanbevolen bij dieren met bloedstollingsstoornissen of dieren die een grote hoeveelheid bloed verloren hebben. Ten opzichte van fenylbutazon en flunixine schijnt ketoprofen minder toxisch te zijn en kan het zowel werkzaam zijn voor de behandeling van pijn van musculoskeletale oorsprong, als van pijn ter hoogte van het spijsverteringsstelsel. Het stellen van een etiologische diagnose is steeds belangrijk vooraleer NSAID’s worden toegediend. Selectieve COX 2-moleculen werden nog niet vergund voor het gebruik bij het paard. Volgende moleculen zijn specifiek geïndiceerd voor de behandeling van koliek. Metamizol Metamizol (synoniem dipyrone) heeft anti-inflammatoire, antipyretische en analgetische eigenschappen. Traditioneel worden bij de behandeling van koliek echter voornamelijk deze twee laatste eigenschappen als indicatie nagestreefd. Metamizol zou eveneens spasmolytische eigenschappen hebben. Het klinisch belang hiervan wordt bij het paard echter in vraag gesteld. De kans op ernstige bloedafwijkingen zoals die bij de mens kunnen voorkomen bij normale dosissen, zou bij het paard van minder belang zijn. Metamizol is een interessante molecule om als eerstelijnsbehandeling te gebruiken. De viscerale analgesie is matig en kortstondig, ongeveer 2 tot 3 uur. Dit stelt de practicus in staat om een diagnose te zoeken en om vervolgens een aangepaste, etiologische behandeling in te stellen. Doordat er ondanks de goede viscerale analgesie geen belangrijke remming is van de contracties van het colon is deze molecule in het bijzonder aangewezen voor pijnbestrijding bij obstipatiekoliek. Deze molecule bezit een MRL en mag toegediend worden aan paarden bestemd voor humane consumptie. Flunixine meglumine Flunixine meglumine is aangewezen voor de pijnbestrijding in geval van koliek bij het paard. De werking treedt, gebaseerd op praktijkervaringen, ongeveer 20 min na toediening op en duurt 8 tot 12 h, afhankelijk van de intensiteit van de pijn. De werking en de werkingsduur van deze substantie zullen gedragswijzigingen en cardio-respiratoire symptomen die gepaard gaan met een secundaire endotoxemie maskeren. Hierdoor wordt het opvolgen van de klinische evolutie bemoeilijkt, wat kan leiden tot een fatale afloop voor het dier. De etiologische diagnose moet worden vastgesteld vooraleer deze substantie wordt toegediend. Deze voorzorgsmaatregel wordt trouwens vermeld in de SPK van de specialiteiten die op de markt zijn. Flunixine vertoont bij de ezel een andere farmacokinetiek dan bij het paard met in het algemeen een korter dosisinterval voor de ezel.
© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007
3
Flunixine mag worden toegediend aan dieren bestemd voor humane consumptie, de wachttijd is afhankelijk van de specialiteit. Ketoprofen Ketoprofen wordt gebruikt voor pijnbestrijding bij paarden met koliek nadat een etiologische diagnose werd gesteld. Door haar hoge therapeutische index is deze substantie aangewezen om te worden gebruikt bij risicopatiënten, wat haar gebruik in de praktijk zou moeten aanmoedigen. Ketoprofen bezit een MRL en mag toegediend worden aan paarden bestemd voor humane consumptie. Meloxicam Bij paarden werd meloxicam recent ook vergund voor de bestrijding van pijn door darmkolieken. Meloxicam bezit een MRL en mag toegediend worden aan paarden bestemd voor humane consumptie. Van andere NSAID’s is de klinische werkzaamheid in verband met gastro-intestinale pathologieën niet bekend. 2. Alfa-2-adrenerge agonisten
Tot de groep van de alfa-2-adrenerge agonisten behoren onder meer xylazine, romifidine en detomidine. Hun werking is sedatief, spierrelaxerend en analgetisch in het bijzonder ter hoogte van de ingewanden. Ze laten een reductie van de dosis van inductie-anaesthetica toe en zijn anticonvulsief. Ze veroorzaken een contractie van de sfincters van het spijsverteringsstelsel en een relaxatie van de gladde spieren van de ingewanden, in het bijzonder ter hoogte van het caecum en colon. Bij lage doseringen van alfa-2adrenergica, wat meestal het geval is in de behandeling van koliek, zijn er weinig bijwerkingen ter hoogte van het cardiovasculair stelsel te verwachten. Voorzichtigheid is wel geboden wanneer er gevaar is voor een gedaald hartdebiet of hypotensie, zoals bij shock. Hyperglycemie, verhoging van de diurese (opgepast i.g.v. nierkoliek), overmatig zweten, verlaging van de intra-oculaire druk, mydriasis, verlaging van de hematocriet en abortus (minder waarschijnlijk bij het paard dan bij het rund) zijn andere bijwerkingen. In vergelijking met de NSAID’s treedt het effect van deze substanties onmiddellijk op en is het onafhankelijk van een ontstekingsproces ter hoogte van het spijsverteringsstelsel. Xylazine Xylazine veroorzaakt een relatief korte (30 min.), maar goede viscerale analgesie. Deze molecule laat toe om paarden met ernstige pijn te onderzoeken zonder dat de klinische symptomen voor langere tijd gemaskeerd worden. Het gebruik van xylazine vergemakkelijkt het sonderen en het uitvoeren van een rectaal onderzoek bij het merendeel van de paarden met matige of minder erge pijn. Detomidine De analgetische en sedatieve werking van detomidine is krachtiger dan deze van xylazine. Indien het paard niet reageert op de toediening van detomidine of wanneer de pijn binnen het uur terugkeert moet een ernstige pathologie vermoed worden die eventueel een chirurgische ingreep vergt.
© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007
4
Romifidine Romifidine veroorzaakt een goede analgesie die echter minder krachtig is dan deze van detomidine. De werking is relatief lang. Bij sommige substanties kan de dosis-responsrelatie (zie dosissen die in de SPK’s zijn opgenomen) in de praktijk aangewend worden om de duur en de intensiteit van de analgesie te moduleren. In eerste instantie moeten substanties en doseringen gebruikt worden die een matige analgesie en een korte werkingsduur veroorzaken zoals bijvoorbeeld xylazine. Eenmaal een etiologische diagnose is vastgesteld, kunnen door het aanpassen van de dosis, de analgesie en de werkingsduur naar behoefte worden aangepast. Dit kan eventueel ook door het combineren met opiaten. Het al of niet gunstig spasmolytisch effect dient geval per geval geëvalueerd te worden. Men dient ook rekening te houden met de algemene toestand van het dier die in sommige gevallen onverenigbaar is met de invloed van deze substanties op cardiovasculair stelsel. Deze substanties mogen toegediend worden aan voedselproducerende dieren, de wachttijd hangt af van de specialiteit. 3. Spasmolytica
In sommige geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van koliek bij het paard, wordt metamizol gecombineerd met hyoscine, een antagonist van de muscarinereceptoren. Naast de effecten beschreven voor metamizol wordt deze combinatie gebruikt voor haar inhiberende invloed op de motiliteit en op de intestinale secretie. Klinische studies tonen een snel optredend, doch kortstondig spasmolytisch en analgetisch effect aan van hyoscine (20 - 30 min.). Bij koliek treedt de werking van deze combinatie na intraveneuze injectie slechts op na ongeveer een kwartier en duurt volgens de SPK ongeveer 4 tot 6 uur. Dit kan te lang zijn om de klinische evolutie van de patiënt te kunnen volgen. Aangezien koliek niet steeds gepaard gaat met spasmen, is het systematisch gebruik van hyoscine niet steeds zinvol. Bij bepaalde vormen van intestinale obstructie of in de beginstadia van een liggingsverandering van het colon, kan het spasmolytisch effect van dit combinatiepreparaat zelfs tegenaangewezen zijn wegens het risico van tympanie en van het indrogen van de darminhoud. Het gebruik van deze combinatie zonder toediening van laxativa houdt risico’s in. Meestal wordt het preparaat toegediend om tijdens het rectaal onderzoek de kans op rectumscheuren te verminderen, maar deze indicatie werd onlangs in vraag gesteld. Bovendien kunnen rectumscheuren eveneens vermeden worden door het toedienen van alfa-2-adrenergica. Deze vergemakkelijken bovendien het sonderen van weerspannige paarden. Hyoscine mag toegediend worden aan paarden die bestemd zijn voor humane consumptie. 4. Opioïde substanties
Met uitzondering van butorphanol (recent in België beschikbaar), zijn in België voor de diergeneeskunde geen opioïden geregistreerd. Naast butorphanol worden in deze paragraaf eveneens de moleculen besproken die opgenomen zijn in de essentiële lijst van stoffen die gebruikt mogen worden bij paardachtigen (Verordening (EG) 1950/2006). De posologieën van deze laatste moleculen zijn terug te vinden in de literatuur, doch variëren naargelang de auteur en werden niet gevalideerd tijdens een registratieprocedure. Opioïden zijn centraal werkende analgetica, hun effect is niet afhankelijk van een ontsteking. Hun remmende werking op de intestinale motoriek en het uitdrogen van de darminhoud zijn belangrijke eigenschappen om rekening mee te houden bij dieren met koliek. Deze effecten zijn echter variabel naargelang de dosis, het actief bestanddeel, de diersoort en treden vooral op na langdurig gebruik. Er
© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007
5
wordt aan herinnerd dat deze substanties een inhiberende werking hebben op het respiratoir centrum en dat sommige opioïden hypotensie en bradycardie (histaminevrijstelling) kunnen veroorzaken. Het systematisch gebruik van opioïden zonder enig onderscheid is bij het paard omstreden, zoals dit ook lange tijd het geval geweest is bij de kat. De resultaten van studies omtrent het gebruik van opioïde agonisten (bv. morfine, methadon) en in het bijzonder van partiële agonisten (bv. butorphanol, buprenorfine) zijn tegenstrijdig. Hun gebruik wordt afgeremd gezien het risico van excitatie of paniek en gezien de mogelijke spijsverteringsproblemen. Risico’s kunnen beperkt worden door de volgende regels te respecteren: 1. Gebruik opioïde substanties in combinatie met neuroleptica of alfa-2-adrenergica. Injecteer de opioïde substantie wanneer voldoende sedatie is opgetreden. 2. Injecteer bij voorkeur intramusculair. 3. Het gebruik van deze substanties bij dieren met hevige pijn veroorzaakt minder excitatie. 4. Nauwkeurige observatie van de consistentie en de hoeveelheid mest is noodzakelijk bij langdurig gebruik van deze moleculen. 5. Het gelijktijdig gebruik van een agonist en een partiële agonist dient absoluut vermeden te worden. In tegenstelling tot de mens of de hond zijn bij het paard de analgetische effecten van opioïde substanties kleiner dan deze van moleculen uit andere analgeticaklassen. Wanneer ze daarentegen gebruikt worden in combinatie met alfa-2-adrenergica versterken ze in grote mate het sedatief en analgetisch effect van deze. Het paard is minder gevoelig voor de effecten van opioïden, de veiligheidsmarge blijft vaag. De drie meest gebruikte moleculen zijn fentanyl, morfine en butorphanol. Butorphanol Butorphanol is een agonist van de kappa-receptoren en een partiële agonist van de mu-receptoren. Het analgetisch effect duurt lang. Gelijktijdig gebruik van deze substantie met alfa-2-adrenergica verhoogt de duur en de kwaliteit van de sedatie en induceert een analgesie gedurende 30 tot 90 minuten. Het analgetisch effect van enkel butorphanol blijft omstreden. Combinatie van butorphanol met xylazine vormt een alternatief voor een eerstekeuzebehandeling bij hevige koliek om op die manier het gebruik van flunixine bij hevige pijn te vermijden. Via een infuus in combinatie met flunixine, kan butorphanol het herstel van het paard na chirurgie bevorderen. Butorphanol heeft een MRL voor het paard. Buprenorfine Buprenorfine is eveneens een partiële agonist met een voorkeur voor mu-receptoren vandaar het langdurig effect als analgeticum (dosisafhankelijk). Combinaties met alfa-2-adrenergica zijn beschreven. Buprenorfine verhoogt de ademhalingsfrequentie en verlaagt het ademhalingsvolume en de respiratoire weerstand. Bij de laagste dosis is er geen invloed op de bloedgaswaarden. De invloed op de ingewanden blijkt bij het paard gering te zijn. Bijkomend onderzoek is echter nodig om dit te bevestigen en om de waarde van het gebruik van deze molecule voor analgesie bij het paard met kolieken aan te tonen. Buprenorfine is opgenomen in de lijst van de essentiële substanties voor de behandeling van paardachtigen (Verordening (EG) 1950/2006). Buprenorfine is een speciaal gereglementeerd geneesmiddel (KB 22/01/98).
© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007
6
Morfine Morfine is een agonist die van nut kan zijn bij koliek wanneer die niet reageert op andere behandelingen. Morfine kan eveneens het transport naar een gespecialiseerd centrum vergemakkelijken. Morfine is opgenomen in de lijst van de essentiële substanties voor de behandeling van paardachtigen (Verordening (EG) 1950/2006). Morfine is een verdovingsmiddel (KB 31/12/1930). Meperidine Meperidine (of pethidine) wordt uitsluitend intramusculair toegediend (risico op massale vrijstelling van histamine met hypotensie als gevolg) en vormt eveneens een goede eerstekeuzebehandeling. Deze molecule veroorzaakt gedurende ongeveer 2 uur een analgetisch, sedatief en licht spasmolytisch effect. Meperidine (pethidine) is opgenomen in de lijst van de essentiële substanties voor de behandeling van paardachtigen (Verordening (EG) 1950/2006). Meperidine (pethidine) is een verdovingsmiddel (KB 31/12/1930). Fentanyl Bij het paard wordt eveneens het gebruik van fentanyl, een agonist, gemeld. Fentanyl is opgenomen in de lijst van de essentiële substanties voor de behandeling van paardachtigen (Verordening (EG) 1950/2006). Fentanyl is een verdovingsmiddel (KB 31/12/1930). 5. Ketamine
De krachtige analgetische en ontstekingsremmende effecten van ketamine bij paarden werden de voorbije jaren waarschijnlijk onderschat. De analgetische eigenschappen van deze substantie worden verklaard door haar binding met een groot aantal perifere en centrale receptoren. Haar werking op de interneuronen van de dorsale hoorn van het ruggenmerg voorkomt “winding-up” en sensibilisatie bij chronische pijn. Gezien deze analgetische eigenschappen en de afwezigheid van cardiovasculaire en respiratoire effecten dient het gebruik van ketamine te worden aangemoedigd bij hevige koliek bij het paard. Sub-anestetische dosissen (0,22 mg/kg; IV op effect) of de combinatie met lage dosissen alfa-2-adrenergica (xylazine 2 - 0,3 mg/kg IV) kan nuttig zijn in de praktijk, gezien de kortstondige werkingsduur. Ketamine heeft een MRL voor het paard. Ketamine is een speciaal gereglementeerd geneesmiddel (KB 22/01/98).
Analgetica kunnen in 3 categorieën ingedeeld worden. De indicaties voor een bepaalde specialiteit zijn zoals steeds opgesomd in de SPK. Er zijn geen klinische studies beschikbaar die toelaten om de beschikbare specialiteiten op een objectieve manier te rangschikken in functie van hun analgetische werking in de behandeling van koliek. De onderstaande rangschikking is bijgevolg gebaseerd op de ervaringen die in gespecialiseerde centra werden verworven. In deze rangschikking worden de geneesmiddelen in functie van hun analgetisch effect en hun werkingsduur, in drie categorieën gerangschikt.
© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007
7
Categorie 1
Zwakke viscerale analgesie en een korte werkingsduur laten een regelmatige observatie van het dier toe wanneer geen etiologische diagnose kan worden gesteld. De volgende moleculen komen in aanmerking: dipyrone en xylazine. In het algemeen worden deze moleculen gebruikt aan de laagste dosis en vormen bijgevolg geen risico voor het paard met koliek. Ze bezorgen het paard een zeker comfort en ze maken het uitvoeren van diergeneeskundige handelingen zoals het plaatsen van een maagsonde of het uitvoeren van een rectaal onderzoek, mogelijk. De toediening kan één of meerdere keren worden herhaald. Het snel terugkeren van de koliek (binnen de 4 uur) is een teken dat een ernstigere pathologie de oorzaak van de koliek is waardoor een doorverwijzing noodzakelijk is. Categorie 2
Substanties met een krachtig analgetisch vermogen maar met een korte werkingsduur kunnen als eerstekeuzebehandeling worden aangewend in het bijzonder bij nerveuze dieren of bij dieren waarbij ernstige pijn wordt opgemerkt tijdens een eerste bezoek. Dit moet toelaten dat het dier in alle veiligheid benaderd kan worden en dat de criteria voor doorverwijzing kunnen beoordeeld worden zonder dat de evolutie van de pijn voor langere tijd wordt verborgen. Wanneer minder krachtige moleculen niet meer toereikend zijn kunnen deze moleculen als eerstekeuzegeneesmiddelen worden ingezet om, zolang er geen definitieve etiologische diagnose werd gesteld, het gebruik van flunixine te vermijden. Butorphanol of meperidine in combinatie met xylazine komen in aanmerking, alsook ketamine in subanesthetische dosissen. Categorie 3
Krachtige viscerale analgetica met een lange werkingsduur zijn nodig om dieren met hevige koliekaanvallen op een veilige manier naar de kliniek te transporteren. Flunixine meglumine, ketoprofen, detomidine, romifidine en morfine die als bolus, in combinatie of als infuus worden toegediend, komen hiervoor in aanmerking. Het gebruik van deze substanties zonder een precieze diagnose of zonder permanente observatie van het dier kan een plotse verergering van de pathologie gedurende 6 tot 8 h maskeren, wat bijgevolg de prognose negatief kan beïnvloeden. Het gebruik van deze substanties moet gebaseerd zijn op een grondige klinische evaluatie door de dierenarts. Andere moleculen en analgesiemethoden bestaan, maar wetenschappelijke bewijzen van hun werkzaamheid of praktische toepasbaarheid zijn nog onvoldoende om ze hier aan bod te laten komen.
Besluit Het systematisch gebruik van krachtige moleculen met een lange werkingsduur voor de behandeling van pijn bij het paard met koliek, creëert een gevaarlijke situatie. Op deze manier is het comfort van het paard verzekerd, is de eigenaar gerust gesteld en wordt de dierenarts niet gedwongen om het paard regelmatig te observeren om op die manier het verloop van de criteria voor een doorverwijzing na te gaan. In het merendeel van deze gevallen zal deze éénmalige analgetische behandeling tot een spoedig herstel leiden. In ergere gevallen kan een dergelijke behandeling echter leiden tot het uitstellen van de doorverwijzing van het dier. Ondanks de betere chirurgische technieken en ontwikkeling in intensieve zorgen, zal dit leiden tot een slechtere prognose. Bovendien zal door het verdwijnen van de pijn het nut niet ingezien worden van andere interventies zoals bijvoorbeeld het toedienen van laxativa die meestal belangrijk zijn voor een snel herstel van de darmperistaltiek.
© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007
8
In dit artikel worden de mogelijkheden overlopen voor een aangepaste analgetische therapie die ingesteld kan worden in afwachting van een gunstig effect van de toegediende laxativa op de pijn, zonder dat het interpreteren van de klinische toestand van het paard in het gedrang wordt gebracht. Wanneer een etiologische diagnose is gesteld die geen doorverwijzing naar een gespecialiseerd centrum vergt, kunnen moleculen uit categorie 1 of 2, aanbevolen worden. De moleculen uit categorie 1 genieten de voorkeur wanneer de pijn geringer is en er geen etiologische diagnose werd gesteld. Moleculen uit categorie 3 kunnen worden toegediend wanneer transport van een dier met erge koliek noodzakelijk is.
Nota: Het BCFI stelt zich niet verantwoordelijk voor de in de literatuur geciteerde doseringen. Lees meer in : ABRAHAMSEN E. J. Analgesia : When to, How to, what to use. Proceedings of the BEVA 44th congress, September 14-17th, 2005a, Harrogate, 29-30. ABRAHAMSEN E. J. How to : Medicate a horse with colic before referral. Proceedings of the BEVA 44th congress, September 14-17th, 2005b, Harrogate, 45. BELKNAP J. K., Treating and Shipping the Violent Colic. Proceedings of the NAVC 2006, North America Veterinary Conference (Eds). Publisher: NAVC (www.tnavc.org). Internet Publisher: International Veterinary Information Service, Ithaca NY (www.ivis.org), Last updated: 11-Jan-2006. CAUDRON I., GRULKE S., MIESEN M., BENBAREK H., SERTEYN D. Choix d’un traitement lors d’un accrochement du colon au niveau du ligament néphro-splénique chez le cheval : laparotomie ou réduction non chirurgicale. Ann. Méd. Vét., 1996, 140, 357-362. GRULKE S., GANGL M., CAUDRON I., SERTEYN D. Etude rétrospective de 206 cas de pathologie chirurgicale intestinale chez le cheval : incidence, diagnostic, pronostic et complications. Ann. Méd. Vét., 2000, 144, 319-328. GRULKE S., OLLE E., DETILLEUX J., GANGL M., CAUDRON I., SERTEYN D. Determination of a Gravity and Shock Score for Prognosis in equine Surgical Colic. J. Vet. Med. A., 2001, 48, 465-473. KURSHEED R. M., DEAN A. H. Pain Management and Anesthesia. Vet. Clin. North Am. Equine practice, April 2002, 1-188. PROUDMAN C. J., EDWARDS G. B., BARNES J., FRENCH N. P. Factors affecting long-term survival of horses recovering from surgery of the small intestine. Equine. Vet. J., 2005a, 37, 360-365. PROUDMAN C. J., EDWARDS G. B., BARNES J., FRENCH N. P. Modelling long-term survival of horses following surgery for large intestinal disease. Equine Vet. J., 2005b, 37, 366-370. PROUDMAN C. J., DUGDALE A. H. A., SENIOR J. M., EDWARDS G. B., SMITH J. E., LEUWER M. L., FRENCH N. P. Preoperative and anaesthesia-related risk factors for mortality in equine colic cases. Vet. J., 2006, 171, 89-97. SERTEYN D., CAUDRON I., SZOKE M., FONTAINE G., STACQUEZ S., CHEVE D. Diagnostic et pronostic des pathologies intestinales aiguës chirurgicales du cheval. Prat. Vet. Equine, 1994, 26, 135-145. TAYLOR P. M., CLARKE K. W., Handbook of Equine Anaesthesia, 2e. London : WB Saunders, 2006, 240 pages. TRONCY E., BUSSIERES G., DOUCET M. L’analgésie péri-opératoire chez le cheval : gestion des douleurs gastro-intestinale et orthopédique. Prat. Vet. Equine, 2003, 35, 7-18.
© Folia Veterinaria BCFI CBIP 2007
9
