ERAS v předoperačním období

ERAS v předoperačním období Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov Slezská univerzita, Opava Kongres ČSIM 2014 Ostrava, 11. – 13.6.2014

Historické souvislosti    

fast track ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) EP (ERAS Protocol) ERP (Enhanced Recovery Pathways)

Historické souvislosti    

fast track ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) EP (ERAS Protocol) ERP (Enhanced Recovery Pathways)

ERAS – tichá revoluce v chirurgii?

ERAS – tichá revoluce v chirurgii? • laparoskopické operace

ERAS – tichá revoluce v chirurgii? • laparoskopické operace tradice vs laparoskopie 1982 – Semm: lap. apendektomie 1985 – Mühe: CHCE jedním portem 1987-1988 – Mouret, Dubois: lap. CHCE 1989 – odmítnutí v USA 1991 – rutinní metoda

Komplikace v chirurgii konvenční přístup (n = 2 293) • • • •

pooperační komplikace plicní komplikace kardiální komplikace uroinfekce

laparoskopický přístup (n = 1 311) 11% 27% • pooperační komplikace 11% 7% • kardiopulmonální komplikace 4% • uroinfekce 2% 4%

• •

Marusch F et al., Surg Endosc, 12, 2001 Marusch F et al., Chirurg, 72, 2002

Komplikace v chirurgii konvenční přístup (n = 2 293) • • • •

pooperační komplikace plicní komplikace kardiální komplikace uroinfekce

laparoskopický přístup (n = 1 311) 11% 27% • pooperační komplikace 11% 7% • kardiopulmonální komplikace 4% • uroinfekce 2% 4%

• •

Marusch F et al., Surg Endosc, 12, 2001 Marusch F et al., Chirurg, 72, 2002

O co vlastně jde?

O co vlastně jde? • • • • • • • • • •

délka operačního výkonu obnovení peristaltiky obnovení p.o. příjmu časná mobilizace délka hospitalizace pooperační komplikace ekonomické náklady mm mm m

O co vlastně jde? • • • • • • •

délka operačního výkonu obnovení peristaltiky obnovení p.o. příjmu časná mobilizace délka hospitalizace pooperační komplikace ekonomické náklady

• vyřešení problému • návrat do původního stavu

O co vlastně jde?


O co vlastně jde?


O co vlastně jde?


O co vlastně jde?


O co vlastně jde?

cíle • bez bolesti • dostatečný p.o. příjem • obnovení fyziologických funkcí








Cílové skupiny ERAS • velké výkony – – – – – – –

kolorektální chirurgie žaludek jícen slinivka játra močový měchýř ledviny

• urgentní operace • geriatričtí pacienti

Doporučení pro: operace na tlustém střevě

Doporučení pro: operace na tlustém střevě Úroveň důkazů:

• vysoká • střední • nízká • velmi nízká

Doporučení (systém GRADE): • silné • slabé

Doporučení pro: operace na tlustém střevě Úroveň důkazů:

• vysoká • střední • nízká • velmi nízká

Doporučení (systém GRADE): • silné • slabé

Doporučení ERAS 1. Předoperační informace a rady: Pacient má vždy dostat zasvěcené informace a nepoškozující rady.

Doporučení ERAS 1. Předoperační informace a rady: Pacient má vždy dostat zasvěcené informace a nepoškozující rady. Provedení: dostatek času, opakovaně, možnost otázek, využití moderních technologií Úroveň důkazů: nízká Doporučení: silné

Doporučení ERAS 1. Předoperační informace a rady: Pacient má vždy dostat zasvěcené informace a nepoškozující rady. Provedení: dostatek času, opakovaně, možnost otázek, využití moderních technologií Úroveň důkazů: nízká Doporučení: silné

Doporučení ERAS 2. Předoperační optimalizace (prehabilitace): Předoperační cvičení může být přínosné. Přestat kouřit a pít alkohol 4 týdny před operací.

Doporučení ERAS 2. Předoperační optimalizace (prehabilitace): Předoperační cvičení může být přínosné. Přestat kouřit a pít alkohol 4 týdny před operací.

Doporučení ERAS

Doporučení ERAS 2. Předoperační optimalizace (prehabilitace): Předoperační cvičení může být přínosné. Přestat kouřit a pít alkohol 4 týdny před operací. Provedení: pouze doporučení Úroveň důkazů: velmi nízká (prehab) nízká (alkohol) vysoká (kouření) Doporučení: žádné (prehab) silné (alkohol) silné (kouření)

Doporučení ERAS 2. Předoperační optimalizace (prehabilitace): Předoperační cvičení může být přínosné. Přestat kouřit a pít alkohol 4 týdny před operací. Provedení: pouze doporučení Úroveň důkazů: velmi nízká (prehab) nízká (alkohol) vysoká (kouření) Doporučení: žádné (prehab) silné (alkohol) silné (kouření)

Doporučení ERAS 3. Příprava střeva: Mechanická příprava střeva by neměla být používána rutině.

Doporučení ERAS 3. Příprava střeva: • Mechanická příprava střeva jako prevence infekčních komplikací a dehiscencí anastomózy Hasted 1887, Thornton 1997

• „Jeden z nejdůležitějších faktorů ovlivňující výsledek operace na tlustém střevě je stupeň vyprázdnění tlustého střeva“ Chung 1979

• Pochyby o racionálnosti MBP Irving, 1987

9 studií: 1 592 pacientů • 789 MBP • 803 bez přípravy

Dehiscence anastomózy

Dehiscence anastomózy

Dehiscence anastomózy Shodný závěr: • mortalita

• peritonitída • reoperace • ranné infekce • extraabdominální infekce • neinfekční extraabdominální komplikace

Doporučení ERAS 3. Příprava střeva: Mechanická příprava střeva by neměla být používána rutině. Provedení: přesvědčit pomocí databáze Cochrane 2011 Úroveň důkazů: vysoká Doporučení: silné

Doporučení ERAS 3. Příprava střeva: Mechanická příprava střeva by neměla být používána rutině. Provedení: přesvědčit pomocí databáze Cochrane 2011 Úroveň důkazů: vysoká Doporučení: silné

Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací.

Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací. •

„klasické“ hladovění 12 hodin před výkonem – ↓ rizika aspirace Anon, 1848: Death after general anaesthesia Medelson, 1946: Risk of aspiration

•

riziko aspirace: – 0,7 – 4,7 nemocných/10 000 celkových anestézií – 5,3 žen kolem porodu/10 000 celkových anestézií – 1 úmrtí/35 000 – 72 000 celkových anestézií


Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací. příjem tekutin 90 – 120 minut před operací – nemá vliv na objem v žaludku – nemá vliv na pH v žaludku Stuart PC: Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 3, 2006 The evidence base behind modern fasting guidelines. databáze Cochrane: 22 studií, 2 270 pacientů

Perioperační inzulínová rezistence • inzulinová rezistence trvá okolo 10 dnů po středně těžké operaci Thorell, 1999

• v den operace glukóza (50 g) zvyšuje senzitivitu k inzulinu o 30% Nygren, 1997

• normoglykémie u kriticky nemocných zlepšuje přežití Van den Berghe, 2001

Perioperační inzulínová rezistence

Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací. Předoperační hladovění (v hodinách) tekutiny

tuhá strava

ASA (1999)

2

6

AAGBI (2001)

2

6

Cochrane (2004)

2

6

CAS (2005)

2

6

NNCG (2005)

2

6

Royal College of Nursing

2

6


Doporučení ERAS 4. Předoperační hladovění a žíznění: Je dovoleno přijímat tuhou stravu do 6 hodin a tekutiny do 2 hodin před operací. Provedení: doporučení ČSARIM 2011 Úroveň důkazů: střední Doporučení: silné

Doporučení ERAS 5. Premedikace: Pacienti by neměli rutinně dostávat dlouho nebo krátce působící sedativa. Pokud je to nezbytné, lze použít krátce působící iv léky.

Doporučení ERAS 5. Premedikace: Pacienti by neměli rutinně dostávat dlouho nebo krátce působící sedativa. Pokud je to nezbytné, lze použít krátce působící iv léky.

Provedení: Cochrane review 2009 Úroveň důkazů: vysoká Doporučení: silné

Doporučení ERAS 6. Profylaxe TEN: Pacienti by měli mít elastické punčochy, intermitentní pneumatickou kompresi a profylaxi LMWH. U pacientů s kolorektálním karcinomem je vhodná profylaxe LMWH 28 dní.

Doporučení ERAS 6. Profylaxe TEN: Pacienti by měli mít elastické punčochy, intermitentní pneumatickou kompresi a profylaxi LMWH. U pacientů s kolorektálním karcinomem je vhodná profylaxe LMWH 28 dní. Provedení: LMWH + elastické punčochy Úroveň důkazů: vysoké Doporučení: silné

Doporučení ERAS 6. Profylaxe TEN: Pacienti by měli mít elastické punčochy, intermitentní pneumatickou kompresi a profylaxi LMWH. U pacientů s kolorektálním karcinomem je vhodná profylaxe LMWH 28 dní. Provedení: LMWH + elastické punčochy Úroveň důkazů: vysoké Doporučení: silné

Doporučení ERAS 7. Profylaxe ATB a příprava operačního pole: Je doporučena rutinní ATB profylaxe. K přípravě operačního pole je vhodnější chlorhexidine – alkohol než povidon-jód. Vhodnější je zastřihávání než holení.

Doporučení ERAS 7. Profylaxe ATB a příprava operačního pole: Je doporučena rutinní ATB profylaxe. K přípravě operačního pole je vhodnější chlorhexidine – alkohol než povidon-jód. Vhodnější je zastřihávání než holení. Provedení: indikace k ATB profylaxi a přípravě op. pole Úroveň důkazů: vysoké Doporučení: silné

Doporučení ERAS 7. Profylaxe ATB a příprava operačního pole: Je doporučena rutinní ATB profylaxe. K přípravě operačního pole je vhodnější chlorhexidine – alkohol než povidon-jód. Vhodnější je zastřihávání než holení. Provedení: indikace k ATB profylaxi a přípravě op. pole Úroveň důkazů: vysoké Doporučení: silné

Kde jsme v zavádění předoperačního ERAS?

Kde jsme v zavádění ERAS?

Kde jsme v zavádění ERAS?

Jak dostat koně do Tróje?

Co tedy funguje? ERAS snižuje počet komplikací a zkracuje délku hospitalizace

Co tedy funguje? ERAS snižuje počet komplikací a zkracuje délku hospitalizace • Analgézie, restrikce tekutin a laparoskopie jsou klíčovými momenty úspěšného ERAS • Použij všechny body protokolu! • Použij všechny možné body protokolu!!

Dvě kategorie elementů ERAS • negativní intervence velmi nízká-nízká-slabá úroveň důkazů

• pozitivní intervence vysoká úroveň důkazů

Dvě kategorie elementů ERAS • negativní intervence

• pozitivní intervence – – – – – – – – –

laparoskopie tekutinová léčba analgézie prevence TEN ATB profylaxe oxygenoterapie prevence a léčba PONV nepoužívání NG sondy prevence hypotermie

Dvě kategorie elementů ERAS • negativní intervence – – – – – – – – –

předoperační informace prehabilitace zákaz alkoholu předoperační popíjení sacharidů drenáže odstraňování močového katétru pooperační laxantiva ONS pooperační glykemická kontrola

• pozitivní intervence – – – – – – – – –

laparoskopie tekutinová léčba analgézie prevence TEN ATB profylaxe oxygenoterapie prevence a léčba PONV nepoužívání NG sondy prevence hypotermie

Jak z toho ven/dovnitř? • • • • •

edukace (www.erassociety.org) tvorba doporučení odborných společností součást akreditace (?) trpělivá práce na vlastním pracovišti kontrola compliance

ERAS

Děkuji za pozornost [email protected]

ERAS v předoperačním období

Recommend Documents