Doelmatigheid Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Paul van Gils, Anita Suijkerbuijk, Ardine de Wit, Matthijs van den Berg RIVM, Centrum voor Voeding, Preventie en Zorg
Inleiding Om antwoord te kunnen geven op de vraag: ‘Is toepassing van een enhanced recovery after surgery (ERAS) programma doelmatig bij laparoscopische resectie of open resectie van een colorectaal carcinoom?’ is literatuuronderzoek uitgevoerd. In deze rapportage wordt de zoekstrategie beschreven en worden de bevindingen samengevat. We sluiten af met een conclusie op basis van het beschikbare bewijs over de kosteneffectiviteit van ERAS bij darmkankeroperaties. In bijlagen 1 tot en met 3 zijn de zoekstrategie, kwaliteitsbeoordeling van de gevonden studies en de bewijstabel weergegeven.
Methode De databases van Medline, van het ‘Centre for Reviews and Dissemination’, van de Cochrane Collaboration, en van Embase-SciSearch zijn onderzocht. De zoekstrategie is opgenomen in bijlage 1. Er is gezocht naar Engelstalige publicaties verschenen van 2007 tot en met november 2012. De Medline search leverde 6 publicaties op, de Embase-SciSearch search 17 publicaties, het Centre for Reviews and Dissemination 2 publicaties en de Cochrane géén. De titels en abstracts zijn door twee onderzoekers beoordeeld. Selectiecriteria hierbij waren of het economische evaluaties betrof, dat wil zeggen studies waarin 2 of meer interventies met elkaar vergeleken worden wat betreft de effecten en de kosten, of het om ERAS ging en om dikke darm kanker. Op basis van deze criteria is 1 economische evaluatie geïncludeerd (Sammour et al., 2010). Deze studie is door 2 onderzoekers beoordeeld op basis van de ‘Consensus Health Economic Criteria (CHEC-list)’ (Evers et al., 2005a; Evers et al., 2005b). Het resultaat van deze kwaliteitsbeoordeling is opgenomen in bijlage 2.
Resultaat De economische evaluatie van Sammour et al. is een studie die is gedaan vanuit het perspectief van de gezondheidszorg (Sammour, 2010). De follow-up duur bedroeg 30 dagen na de operatie. De ingreep betrof een electieve colonresectie waarin ERAS vergeleken werd met een standaard behandeling. De klinische analyse was gebaseerd op een prospectieve cohortstudie met een historische controlegroep. De studiegroep bestond uit patiënten die in aanmerking kwamen voor electieve colon chirurgie tussen december 2005 en maart 2007. Inclusiecriterium voor deelname aan het ERAS-programma was een electieve colon resectie bij patiënten ouder dan 15 jaar. Exclusiecriteria waren patiënten die een stoma vereisten, ASA (American Society of Aneasthesiologists) ≥IV, significante cognitieve beperking, onvermogen tot het spreken van Engels en patiënten die informed consent weigerden. De patiënten in de controlegroep werden geïdentificeerd door middel van een search in de ziekenhuisdatabase van september 2004 tot september 2006. De controle patiënten werden individueel gematched met die in de studiegroep op basis van de operatie die werd ondergaan, body mass index, ASA -score en Cr-POSSUM score (Colorectal Physiological and Operative Severity Score for enumeration of Morality). Patiënten in de controlegroep kregen conventionele, niet gestructureerde zorg. Data waren beschikbaar voor 50 patiënten in elke groep. Conform de resultaten uit een eerdere studie in het centrum (Zargar-Shoshtari et al., 2008) was er een significante reductie van het postoperatieve ziekenhuisverblijf. Er was een significant verschil in complicaties. Het aantal heropnames verschilde niet significant (6 in ERAS vs. 7 in controlegroep). Mortaliteit was niet meegenomen als uitkomstmaat. Zie verder bijlage 3a. De kosten opgenomen in de economische evaluatie betroffen programmaontwikkeling, voorlichtingsmateriaal ziekenhuisverblijf, medicatie, verzorging, complicaties, heropnames en poliklinische kosten. De kosten van huisartsenzorg werden niet meegenomen. Er werd géén sensitiviteitsanalyse uitgevoerd en het prijsjaar werd niet genoemd. De kosten werden helder uitgesplitst in eenheden van zorggebruik, kosten per unit zorggebruik en totale kosten van zorggebruik, hetgeen de transparantie vergroot. De totale kosten en de per patiënt kosten waren lager in de ERAS groep dan in de controlegroep. De resultaten werden niet gepresenteerd in een incrementele kosteneffectiviteitsratio, het quotiënt van het verschil in kosten en het verschil in effecten tussen de groepen. Net als de effecten werden de kosten gedisaggregeerd gepresenteerd als in een kosten-consequentieanalyse. De per patiënt kosten van het ERAS programma waren NZ$ 16.052,35 en van de controlegroep NZ$ 22.929,74,
gemiddeld dus een besparing van bijna NZ$ 6900 per patiënt. Grootste verschillen werden gevonden in de kosten voor complicaties en intraoperatief- en postoperatief vloeistofgebruik. Zie bijlage 3 voor de verdere informatie over deze economische evaluatie.
Aanvulling vanuit de RCT’s Onder de gevonden RCT’s (zie effectiviteit) bevonden zich 2 studies die ook kosten hebben opgenomen. Dit waren echter geen volledige economische evaluaties. Ren et al., meldden dat de postoperatieve kosten per patiënt in de ERAS groep $548,40 (±$223,10) waren en $804,00 (±$288,70) in de controlegroep (p<0,001) (Ren et al., 2012). Er was géén significant verschil in de preoperatieve en chirurgische kosten. De Nederlandse studie van Vlug et al. gaf de ziekenhuiskosten (in Euro), afzonderlijk weer voor de universitaire ziekenhuizen en opleidingsziekenhuizen (Vlug et al., 2011).
Universitair Opleiding
Laprascopie en Fast Track 10.594 (546116.763) 5768 (48738917)
Open en Fast Track 12.805 (684720.658) 5497 (45066513)
Laprascopie en standaard 11.967 (622217.039) 6228 (52806604)
Open en standaard 10.479 (660816.875) 5650 (48368003)
P 0,56 0,41
Conclusie De auteurs van de economische evaluatie concluderen dat het ERAS programma bij electieve chirurgie op de middellange termijn kosteneffectief is en dat de ontwikkelkosten meer dan gecompenseerd worden door verminderd gebruik van middelen in de postoperatieve periode. Echter, omdat dit slechts één studie is, die ook nog een aantal forse beperkingen kent, moet voorzichtigheid worden betracht bij de interpretatie van de conclusies. Drie belangrijke beperkingen zijn: 1) De basis van de economische evaluatie is een observationele effectstudie, en geen RCT. 2) Er is geen gevoeligheidsanalyse uitgevoerd. 3) Er werd géén incrementele kosteneffectiviteitsratio gepresenteerd. Kortom, er zijn te weinig economische evaluaties om een goed onderbouwde conclusie over de kosteneffectiviteit van ERAS te trekken. De twee RCT’s waarin kosten zijn opgenomen zijn, geven ook geen eenduidig beeld.
Literatuur Evers S, Goossens M, de Vet H, van Tulder M, Ament A. Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. Int J Technol Assess Health Care, 2005a;21:240-5. Evers S, Goossens M, de Vet H, van Tulder M, Ament A, Brounts E. Assessement instruction. 2005b [cited 2013 16-01]; Available from: http://www.maastrichtuniversity.nl/web/Institutes/Theme/DepartmentsCAPHRI/Healt hServicesResearch/ResearchHSR/CHECProject.htm Ren L, Zhu D, Wei Y, Pan X, Liang L, Xu J, Zhong Y, Xue Z, Jin L, Zhan S, Niu W, Qin X, Wu Z. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program attenuates stress and accelerates recovery in patients after radical resection for colorectal cancer: a prospective randomized controlled trial. World J Surg, 2012;36:407-14. Sammour T, Zargar-Shoshtari K, Bhat A, Kahokehr A, Hill AG. A programme of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a cost-effective intervention in elective colonic surgery. N Z Med J, 2010;123:61-70. Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, Gerhards MF, van Wagensveld BA, van der Zaag ES, van Geloven AA, Sprangers MA, Cuesta MA, Bemelman WA. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg, 2011;254:868-75. Zargar-Shoshtari K, Connolly AB, Israel LH, Hill AG. Fast-track surgery may reduce complications following major colonic surgery. Diseases of the colon and rectum, 2008;51:1633-40.
Bijlage 1. Search Kosten-effectiviteit: Medline #85 Add Search #83 AND #84 #84 Add Search 2007:2013[dp] AND english[la] #83 Add Search #81 AND #82 #82 Add Search ("costs and cost analysis"[mh:noexp] OR "cost-benefit analysis"[mh] OR cost benefit*[ti] OR cost beneficial[ti] OR cost effect*[ti] OR cost utilit* [ti] OR cost efficien*[ti] OR cost efficac* OR econom*[ti] OR pharmacoeconomic*[ti] OR pharmacoeconomic*[ti] OR (cost*[ti] AND (effect*[ti] OR benefit*[ti] OR beneficial OR quality[ti] OR efficien*[ti] OR efficac*)) OR (cost*[ti] AND economics[majr]) OR (economic evaluation*[tiab] OR economical evaluation*[tiab] or economic study[tiab] OR economic studies[tiab])) #81 Add Search #79 AND #80
6 10:54:41 4479632 10:54:30 11 10:54:22 139618 10:54:05
484 10:53:53
#80 Add Search enhanced recovery[tiab] OR eras[tiab] OR (enhance*[tiab] AND recovery[tiab]) OR fast track[tiab] OR ft care[tiab] OR ft surgery[tiab] OR faster recovery[tiab] OR early recovery[tiab] OR multimodal perioperative care pathway*[tiab]
26381 10:52:53
#79 Add Search #77 OR #78
82825 10:52:42
#78 Add Search colonic diseases/surgery[mh] OR colorectal neoplasms/surgery[mh] OR colonic neoplasms/surgery[mh] OR colorectal surgery[mh] OR colectom*[tiab] OR colectomy[mh] OR colonoscop*[tiab] OR colonoscopy[mh] OR colorectal surgery[tiab] OR colonic surgery[tiab]
73937 10:52:31
#77 Add Search #75 AND #76
52837 10:52:23
#76 Add Search surger*[ti] OR resection[ti] OR laparoscop*[ti] OR celioscop*[ti] OR peritoneoscop*[ti] OR laparoscopy[mh] OR surgery[sh] OR "surgical procedures, minimally invasive"[mh] #75 Add Search colonic diseases[mh:noexp] OR colonic neoplasms[mh] OR colorectal neoplasms[mh] OR colonic[ti] OR colorectal[ti] OR colon carcinom*[ti]
1819281 10:52:03
160789 10:51:53
EMBASE-SciSearch: NO HITS SEARCH EXPRESSION -- ----- ---------- -------------------------------------------------------C= 1 62646038 ME90; EM90; IS74 S= 2 351761 CT=COLONIC DISEASES OR CT D (COLONIC NEOPLASMS;COLORECTAL NEOPLASMS;COLORECTAL CARCINOMA;COLON CARCINOMA;COLON CANCER;COLORECTAL CANCER) OR FT=(COLONIC;COLORECTAL;COLON CARCINOM*;COLON NEOPLASM*)/TI 3 2980596 FT=(SURGER*;RESECTION;LAPAROSCOP*;CELIOSCOP*;PERITONEOSC OP*)/(TI;CT;UT) OR CT=(LAPAROSCOPY;"SURGICAL PROCEDURES, MINIMALLY INVASIVE";SURGERY) OR QF=SU 4 78553 2 AND 3 5 46841 CT=COLONIC DISEASES/QF=SU OR CT D (COLORECTAL NEOPLASMS;COLORECTAL CARCINOMA;COLON CARCINOMA;COLONIC NEOPLASMS;COLON CANCER;COLORECTAL CANCER)/QF=SU 6 82773 CT=(COLORECTAL SURGERY;COLECTOMY;COLONOSCOPY;COLON SURGERY) OR FT=(COLECTOM*;COLONOSCOP*;COLORECTAL SURGER*;COLONIC SURGERY)/TI 7 137946 4 OR 5 OR 6 8 79731 FT=(ENHANCED RECOVERY;ERAS;FAST TRACK;FT CARE;FT SURGERY;FASTER RECOVERY;EARLY RECOVERY;MULTIMODAL PERIOPERATIVE CARE PATHWAY*)/(TI;AB;CT;UT) OR (FT=ENHANCE*/(TI;AB) AND FT=RECOVERY/(TI;AB)) 9 1259 7 AND 8 10 221242 CT=("COSTS AND COST ANALYSIS";COST BENEFIT ANALYSIS;COST UTILITY ANALYSIS;COST EFFECTIVENESS) 11 177838 FT=(COST BENEFIT*;COST BENEFICIAL;COST EFFECT*;COST UTILIT*;COST EFFICIEN*;COST EFFICAC*;ECONOM*;PHARMACOECONOMIC*;PHARMACO-ECONOMIC*)/T I 12 78209 FT=COST*/TI AND FT=(EFFECT*;BENEFIT*;BENEFICIAL;QUALITY;EFFICIEN*;EFFICA C*)/TI 13 34657 FT=COST*/TI AND QF=EC/W=1 14 27296 FT=(ECONOMIC EVALUATION*;ECONOMICAL EVALUATION*;ECONOMIC STUDY;ECONOMIC STUDIES)/(TI;AB;CT;UT) 15 38 9 AND (10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14) 16 35 15 AND LA=ENGLISH 17 27 16 AND PY>2006 18 23 check duplicates: unique in s=17 19 6 18 AND BASE=ME90 20 17 18 NOT 19
Centre for Reviews and Dissemination: ((enhanced recovery OR eras OR fast track OR ft care OR ft surgery OR faster recovery OR |arly recovery OR multimodal perioperative care pathway*) ) AND ((surger* OR resection or laparoscop*or celioscop* or peritoneoscol* OR surgical OR procedure) ) AND ((colorectal OR colon* OR rectum OR sigmoid))
Bijlage 2. CHEC-score CONCLUSION CHEC-list item
Criteria under the item
1. Is the study population Are relevant clinical characteristics (e.g. baseline clearly described? measures) stated explicitly?
YES NO
YES
NO
x
Are entry and eligibility criteria stated explicitly? x
x
Are drop-outs during follow-up stated explicitly? x 2. Are competing alternatives clearly described?
Is there a clear and specific statement of the primary objective of each alternative? Are factors such as intensity, duration and frequency of the treatment alternatives clearly described?
3. Is a well-defined research question posed in answerable form?
Does the research question clearly identify the alternatives being compared? Does the research question clearly identify the population for which the comparison of treatment alternatives is being made?
4. Is the economic study Are both costs and effects compared? design appropriate to the stated objective?
x x x
x x x
x
Are two or more alternatives being compared? x
x
5. Is the chosen time horizon appropriate in order to include relevant costs and consequences?
6. Is the actual perspective chosen appropriate?
Is the study a primary study using a cohort, casecontrol or RCT design?
x
Is the time horizon equal for the costs and outcomes?
x
Is the time span long enough to include all and allow stabilization of relevant costs and outcomes relating to the intervention?
x
x
Is the perspective explicitly stated? x x
Is justification for a narrower perspective than the societal perspective given? 7. Are all important and relevant costs for each alternative identified?
8. Are all costs measured appropriately in physical units?
Are all important and relevant costs identified in relation to the research question?
x
x x
Are all important and relevant costs identified in relation to the perspective?
x
Are the costs measured appropriately in physical units?
x
Is the instrument by which the costs are measured clearly stated (e.g. interview, questionnaire, cost-diary)?
x
Is the instrument by which the costs are measured valid? (Note: worker’s compensation databases may be biased).
x
x
9. Are costs valued appropriately?
Is the source of valuation clearly stated for each cost price of every volume parameter?
x
Is the reference year used for valuation clearly stated? Is the main cost calculated based on depleted sources (i.e. based on actual units and cost prices and NOT tariffs)? 10. Are all important and relevant outcomes for each alternative identified?
11. Are all outcomes measured appropriately?
Are all important and relevant outcomes identified in relation to the research question?
x
x
x x
Are all important and relevant outcomes identified in relation to the perspective?
x
Does the outcome measurement logically follow from the outcome identification?
x
Is the instrument by which the outcomes are measured clearly stated (e.g. interview, questionnaire)?
x
Is the instrument by which the outcomes are measured valid? (Note: worker’s compensation databases may be biased).
x
x
x
12. Are outcomes valued Is the outcome valuation method clearly stated? appropriately? (e.g. Discrete choice experiments, direct utility assessment, indirect utility assessment, person trade-off. For sick leave days, an explicit report of volume of sick leave days/lost work time, cost price used, and source of cost price is provided.)
13. Is an incremental analysis of costs and outcomes of alternatives performed?
Are the additional costs from one intervention over another compared to the additional outcomes that it delivers?
14. Are all future costs and outcomes discounted appropriately?
Are all costs and outcomes converted to one single year?
x
x
x
x
x x
Is a motivated discount rate used? nvt
15. Are all important variables, whose values are uncertain, appropriately subjected to sensitivity analysis?
Are all variable that are potential cost drivers tested in the sensitivity analysis?
x
Are justifications/rationale for the range for variables used in the sensitivity analysis given?
x x
16. Do the conclusions follow from the data reported?
Do the authors interpret their results cautiously? x x
Are the conclusions justified by the data? x
17. Does the study discuss the generalizability of the results to other settings and patient/client groups?
Did the authors explicitly state the viewpoint of their analysis, indicate how particular costs and outcome vary by location, setting, patient population, care provider etc?
18. Does the article indicate that there is no potential conflict of interest of study researcher(s) and funder(s)?
Is information provided about the source(s) of funding?
x
x
x
In cases of a potential conflict of interest, is a declaration of ‘competing interest’ provided?
x nvt
19. Are ethical and distributional issues discussed appropriately?
Does the article note ethical issues? x Does the article elaborated on the characteristics of the population experiencing the disease or intervention (e.g. young, old, poor, wealthy) and how this may have distributional implications?
x x
Bijlage 3. Karakteristieken Economische evaluatie Aantal deelnemers
Interventie en controle
Design
Perspectief
Tijdhorizon
Uitkomstmaten
Kosten
Effectiviteit*
Kosten
ICER
Sensitiviteitsanalyse
50 ERAS en 50 controle groep .
ERAS en conventionele aanpak
De interventiegroep is prospectief gevolgd en gematched met p. die een operatie hebben ondergaan in het verleden met conventionele begeleiding
gezondheidszorg
tot 30 dagen na de operatie
infuus, epidurale analgesie, recovery, complicaties, verblijfsduur ziekenhuis, heropnamen
interventiekosten en gezondheidszorgkosten
significante reductie van postoperatief ziekenhuisverblijf, totaal ziekenhuisverblijf, infuus gebruik, epidurale anaesthesie
ERAS kost per patiënt NZ$16052,35; kosten controle per patiënt NZ$22929,74
niet gegeven
géén sensitiviteitsanalyse
*zie Bijlage 3a Bijlage 3a Variabele Intraveneuse vloeistof Epidurale analgesie Recovery Complicaties Ziekenhuisverblijf
Intra-operatief Eerste 3 dagen Dagen gebruik Dagen tot 1e volle maaltijd Dagen tot eerste wind Dagen tot onafhankelijke mobilisatie Ileus Urineweginfectie Cardiopulmonair Postoperatief Totaal
ERAS 2(1-8) 2 (1-10) 2 (0-3) 1 (1-3) 2 (0-8) 1 (1-3) 5 2 11 4 (3-34) 4 (3-34)
Controlegroep 3 (1-7,5) 6,5 (1-12) 3 (0-4) 2 (1-5) 3 (0-18) 3 (1-7) 18 3 21 6,5 (3-18) 8 (4-29)
P <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001
