Doelmatigheid van doelmatigheid
Inleiding Hoe gaat het nogal eens als je gevraagd wordt een voordracht te houden? Je wilt dat wel doen, je bedenkt snel een, naar je hoopt, pakkende titel. Maar als het echt tijd wordt om je te bezinnen op wat je te berde wil brengen, staan je de gedachten die je had toen je de titel te binnen schoot niet meer helder voor ogen. Ik zocht op klassieke wijze hulp, namelijk door Van Dale te raadplegen. Wist U dat het woord “doelmatigheid” daar niet in voorkomt? Wel “doelmatig”; dat is: “geschikt voor het doel waartoe het gemaakt is”. Als voorbeeldzin vermeldt Van Dale: “Dit huis is zeer doelmatig ingericht”. Over die zin wil ik het hebben. Is het huis van het doelmatigheidsonderzoek doelmatig ingericht? Men stelle het zich voor ogen: een nog niet zolang geleden opgeleverde maar nog niet geheel ingerichte, gerieflijke doorZonMwoning, gelegen aan een levendige straat. De bewoners zijn druk doende met signaleren, prioriteren, programmeren, beoordelen, synthetiseren, dissemineren, evalueren. Kortom, er wordt heel wat afgepraat. Daar zijn natuurlijk ook niet-bewoners bij betrokken, mensen lopen in en uit. Ook in andere huizen wordt wel aan dit soort activiteiten gedaan maar de bewoners van ons huis zien hun huis graag als een soort “buurthuis”, een verzamelplaats voor al dit soort activiteiten. De bedoeling van dit alles is dat het ten goede komt aan de mensen in de straat, dat zij er beter van worden. Dat laatste gebeurt natuurlijk ook wel langs andere wegen, maar de bewoners van dit huis willen daar, in alle bescheidenheid, wel een substantiële bijdrage aan leveren. Hoe zit dat huis in elkaar, hoe is de entrée, hoe zijn de verschillende vertrekken gemeubileerd, wie verblijven er, hoe communiceert men met elkaar, hoe staat het met de ontvangst van gasten, is het huis doelmatig ingericht of vooral gericht op gezelligheid? Enfin, over dat soort vragen wil ik het hebben. Dat is natuurlijk een wat “intern” verhaal. Waar het uiteindelijk om gaat, of wat er in het huis gebeurt ten goede komt aan de mensen in de straat, blijft onderbelicht. Maar ik kom wel van de straat, en kijk vanuit die positie. Ik ben geen bewoner, voor wie geldt dat zijn home zijn castle is.
De inrichting van het huis Evenals de gemiddelde Nederlandse woning kent het huis twee woonlagen en een vliering die, mits met toestemming van de daarover iets te zeggen hebbende overheden, ook voor bewoning geschikt kan worden gemaakt. En een klein tuintje natuurlijk, maar die ligt nog braak, dus die laten we verder buiten beschouwing. De entrée van het huis bevindt zich vanzelfsprekend op de begane grond; de 1e verdieping en de vliering bereikt men via trappen. Dat lijkt een overbodige mededeling, maar dat is het niet. Op de 1e verdieping en de vliering komen ook mensen (of worden mensen verwacht) die niet zo vertrouwd zijn met het huis, en zich soms eerst moeten heenworstelen door een oploop van mensen op de parterre. Er is wel eens gedacht aan een eigen opgang, maar daar voelen de parterrebewoners niet zo veel voor. Dat is ook wel een beetje begrijpelijk, want dan dreigt men het contact met elkaar te verliezen. Ik kom hierop terug. Als de bewoners of gasten op de diverse woonlagen elkaar nodig hebben, of menen iets aan elkaar te moeten melden, roepen zij naar elkaar via het trapgat. Dat garandeert natuurlijk niet bepaald een vlekkeloze communicatie, en men denkt dan ook wel eens aan betere, meer
moderne verbindingen, maar zover is het nog niet. Ik zei het al: het huis is nog lang niet compleet ingericht. Het is overigens de vraag hoe vaak men elkaar echt nodig heeft. Ook daarop kom ik terug. Nu iets over de bewoners. Wie zijn het, en wat doen ze? Eerst behandel ik de parterre. De parterre Met die parterre is eigenlijk iets wonderlijks aan de hand. Toen het huis werd gebouwd – het had toen nog een andere hoofdhuurder – was de parterre bestemd voor mensen die zich bezig zouden houden met grote vragen met verreikende maatschappelijke consequenties. Moeten nieuwe, veelbelovende maar dure technieken om mensen gezond te maken en te houden wel of niet in het verzekeringspakket worden opgenomen? Denk bijv. aan harttransplantaties of IVF. Daarvoor was doelmatigheidsonderzoek nodig. Het ging dus om vragen op het zgn. macro-niveau. (Het verhelderende onderscheid tussen micro-, meso- en macroniveau is afkomstig van Rutten.) Van de uitkomsten van dat onderzoek trok de overheid zich, zoals dat pleegt te gaan, soms wel iets aan, maar soms ook niet. Bij beslissingen op macroniveau, onverschillig of het over gezondheidsvraagstukken gaat of om andere zaken, speelt onderzoek een belangrijke maar niet beslissende rol – al suggereren bergen onderzoeksrapporten soms iets anders. Enfin, dat weet U wel. Terug naar de parterre. Geleidelijk kwam daar steeds meer volk. Volk met andere vragen die vooral betrekking hadden op de doelmatigheid van al bestaande of nieuwe diagnostische of therapeutische ingrepen en strategieën. Heel veel is daarover nog niet bekend, dat weet U, en vanaf het moment dat er geld was voor doelmatigheidsonderzoek en men zich in steeds bredere kring realiseerde hoe belangrijk dat is, ontstond een stroom van onderzoeksvragen die nog steeds aanzwelt. Men rook geld voor onderzoek – onderzoekers hebben daar een fijne neus voor. De parterre dreigde erdoor overstroomd te raken, en het gevolg was dat de oorspronkelijke bewoners van de parterre die zich bezighielden met het top-down geïnstigeerde macroonderzoek werden verdreven naar de vliering. We laten hen daar voor het moment, en blijven met de benen op de grond. De parterre was dus a.h.w. “gekraakt”; de klinische beslissers kregen het daar voor het zeggen. Er gebeurden en gebeuren op de parterre mooie dingen, niet in de laatste plaats toe te schrijven aan het feit dat de nieuwe bewoners een soort “closed shop” vormden, het heft zoveel mogelijk in eigen hand hielden. Dezelfde mensen die de problemen in de praktijk signaleerden zetten onderzoek op, voerden het uit en stonden tot op grote hoogte garant voor de invoering van de onderzoeksresultaten in de praktijk van de zorg, voor de mensen in de straat dus. Overwegend waren dat dokters, maar in toenemende mate bijgestaan door mensen die zich hadden bekwaamd in de methoden die men bij dit type onderzoek kon toepassen. Want goed onderzoek opzetten is ingewikkeld, U weet dat beter dan ik. Het werd drukker en drukker op de parterre. Ik zei het al: de stroom onderzoeksvragen zwol aan, en de kwaliteit werd beter. Natuurlijk was/is het niet allemaal productief wat op de parterre gebeurt, wordt er niet altijd goed naar elkaar geluisterd, praat men soms door elkaar heen, maar over het geheel genomen is het beeld van wat op de parterre gebeurt heel positief. In tegenstelling tot wat men in overheidskringen wel eens kan beluisteren vonden en vinden onderzoeksresultaten wel degelijk hun weg naar de praktijk, en soms zelfs heel snel. Ik zeg het zonder ironie: de Nederlandse overheid zou daar best trots op mogen zijn, en degenen die de parterre van het huis op orde houden verdienen een pluim op de hoed. Ik herhaal nog eens wat ik al zei: het overwegend positieve beeld is waarschijnlijk toe te schrijven aan het feit dat de mensen die de problemen signaleerden dezelfden waren die het onderzoek uitvoerden en zorg droegen voor implementatie. Als er al een schaduwzijde is, is het dat succes soms een beetje kan verblinden: ertoe kan leiden dat men minder oog heeft voor het besef dat op de
eerste verdieping (en de vliering) andere zaken aan de orde zijn dan op de parterre. Daarover dan nu: de 1e verdieping. De 1e verdieping Op de eerste verdieping liggen problemen op tafel rond de doelmatigheid van geboden zorgarrangementen in ziekenhuizen en daarmee vergelijkbare instellingen. De kamer is nog zo goed als kaal, want het onderzoek naar dit soort thema`s is een nog relatief onontgonnen gebied – hoewel niemand het belang ervan betwist. Het gegeven dat het zowel op de parterre als op de 1e verdieping om doelmatigheidsonderzoek gaat suggereert een sterke verwantschap. Die is er echter naar mijn mening niet. Natuurlijk hebben vragen op microniveau soms aspecten die om onderzoek op mesoniveau vragen en vice versa, maar de verschillen tussen de activiteiten op beide woonlagen zijn aanzienlijk meer in het oog springend dan deze verwevenheid. Om te beginnen zijn de vragers meestal anderen, bijv. managers en bestuurders. Dokters lopen ook wel aan tegen problemen in de zorgorganisatie, maar minder direct als bij problemen bij de diagnostiek en behandeling van individuele patiënten. Het mesoniveau ligt verder van hun bed (beter gezegd: van het bed van de patiënt) – al heeft wat zich op mesoniveau afspeelt soms verreikende consequenties voor de patiënt die in dat bed ligt. De aard van de vraagstellingen is anders, en daarmee ook de methoden van onderzoek die moeten worden toegepast. Deze zijn nog grotendeels in ontwikkeling. Als nadere bezinning op HTA-methodologie ergens nodig is, dan is het bij vragen op meso- (en macro-)niveau. Als een van de eerste vragen dient zich de vraag aan wat de “onderzoekeenheid” moet zijn: de individuele patiënt (wordt hij er beter van?) of de efficiency van de organisatie ( de relatie tussen input en output)? De adressanten voor wie de resultaten van het onderzoek zijn bestemd zijn deels anderen, zoals managers, bestuurders, (semi-)overheidsorganen. De consequenties van implementatie in de praktijk van de zorg zijn diffuser en moeilijker af te bakenen dan bij onderzoek op microniveau. Het kan werken als een steen in de vijver die golven veroorzaakt die tot de walkanten doorlopen. De conclusie kan kort zijn: onderzoek naar doelmatigheid op mesoniveau is een andere tak van sport dan op microniveau – al heten ze beide “sport”. Als het onderzoek op zowel micro- als mesoniveau in éen huis worden georganiseerd en gestuurd, ligt het voor de hand bij de ontwikkeling van de activiteiten op de eerste verdieping te bezien of men iets kan leren van wat men op de parterre doet. Dat is ongetwijfeld het geval, maar het komt mij voor dat het beste van wat men kan leren nu juist iets is wat de verschillen tussen de twee woonlagen accentueert. Ik licht dat toe. Het succes van het werk op de parterre is, zoals ik al zei, hoogstwaarschijnlijk toe te schrijven aan het commitment van de onderzoekers bij de toepassing van hun onderzoeksresultaten in de praktijk. Signaleren, onderzoeken en implementeren zijn aan elkaar vastgeklonken. Ervaringen bij het richtlijnenprogramma in het AMC wijzen er eveneens op dat de doorwerking van onderzoeksresultaten in de praktijk gebaat is bij een dergelijke koppeling. Als men het onderzoek op mesoniveau wil ontwikkelen zou het daarom raadzaam zijn een vergelijkbare situatie na te streven, d.w.z.: te proberen de vragers (en dat zijn, zoals vermeld, vaak anderen dan op microniveau) direct te involveren bij het onderzoek. Kortom: vraagsturing bij het onderzoek. Er is niet zozeer behoefte aan het krijgen van antwoorden op vragen die niet belangrijk worden geacht of nooit zijn gesteld . Zou het daarom niet goed zijn de stoffering en meubilering van de 1e verdieping over te laten aan die vragers? Adviezen daaromtrent van de bewoners van de parterre zijn natuurlijk welkom, maar ze moeten niet worden opgedrongen. Misschien moet de eerste verdieping wel worden ingericht als een afzonderlijk appartement met (ook) een eigen opgang – zij het de zorg voor gas, water en elektra op de begane grond blijft gelokaliseerd. Zou het niet goed zijn om bij de
planning van de inrichting van de eerste verdieping dat tezamen te doen met het CvZ, een organisatie die met name op het gebied van geneesmiddelen relevante ervaring heeft? Ik doe maar een suggestie; zoals ik al zei: ik kom van de straat. Een probleem dat niet onvermeld mag blijven is de vraag wie de inrichting van 1e verdieping (en vliering, maar daar kom ik nog op) gaat betalen. Het kan natuurlijk niet zo zijn dat de meubels van de parterre moeten worden verpatst om dit te financieren. Het zou te gek voor woorden zijn als men iets dat voor de praktijk belangrijk is en i.h.a. goed loopt moet gaan aantasten. Indertijd bood het zgn. VAZ-programma zeker mogelijkheden voor onderzoek op mesoniveau. Inmiddels is dat opgeheven. Het overheidsdeel is overgeheveld naar het ZonMw-programma, maar moet daar aangewend worden om de ook plaatsgevonden bezuinigingen enigszins te compenseren. Het eigen aandeel van de universitaire medische centra wordt nu naar het inzicht van die organisaties aangewend. Misschien wel heel goed, maar dat kan ik niet overzien. De vliering Sommige dingen die gezegd zijn over de 1e verdieping gelden ook voor de vliering, maar niet alle. Wat gebeurt er op de vliering, resp. wat moet daar gebeuren? Op het macro-niveau gaat het om onderzoek gericht op beslissingen of een bepaalde diagnostische ingreep, curatieve behandeling of preventieve maatregel wel of niet in het verplichte verzekeringspakket moet worden opgenomen of daarin moet blijven. (Iets eruit halen is enige malen moeilijker dan iets er in opnemen, maar dat terzijde.) Nogal eens zal het gaan om onderzoek waarbij iets nieuws wordt vergeleken met iets dat al in het pakket zit. Bij geneesmiddelen zullen de binnenkort verplicht gestelde door de industrie aan te leveren farmaco-economische analyses behulpzaam kunnen zijn. (Een paradox is overigens dat deze pas goed op te stellen zijn als het middel op grote schaal is geïntroduceerd, maar ook dat probleem laat ik nu buiten beschouwing). Voor de volledigheid wijs ik er op dat het geneesmiddelen-onderzoek zich – om overigens begrijpelijke redenen – vrijwel niet afspeelt in onze doorZonMwoning maar in een huis van het CvZ. Bij pakketbeslissingen gaat het niet alleen om vergelijking van bijv. een nieuwe behandeling met een al bestaande bij dezelfde kwaal. Het gaat er ook om hoe de behandeling van de ene kwaal moet worden gewogen tegen behandeling van een andere. Het budget is eindig, en keuzen zijn onvermijdelijk. Onderzoek kan daarbij behulpzaam zijn – al blijft het buitengewoon lastig. Hoe weegt men bijv. IVF- behandelingen voor onvruchtbaarheid af tegen beschikbaar stellen van rollators aan motorisch beperkte bejaarden? Over deze materie zijn in de loop der tijd talrijke doorwrochte rapporten verschenen, van het steeds actueler wordende “Kiezen en delen” van de commissie-Dunning uit 1991 tot aan het recente rapport van de Gezondheidsraad over de contouren van het basispakket. Ik ga daar verder niet op in, maar stel wel vast dat onderzoek hierbij van betekenis is – al spelen bij de uiteindelijke beslissingen visies op de gewenste inrichting van de samenleving een belangrijker rol. We zijn een beetje afgedwaald, en keren terug naar de vliering. Onderzoek gericht op pakketbeslissingen heeft natuurlijk veel te maken met onderzoek op microniveau. In feite komt het vaak pas aan de orde als op het micro-niveau onderzoek heeft plaatsgevonden. Men kan pas praten over opname in het pakket als de betreffende ingreep op microniveau effectief en liefst ook doelmatig is gebleken. Dus toch een nauwe relatie met de parterre? Ja en nee. Men heeft de producten van de parterre nodig, maar er komt meer bij kijken. Bij de bespreking van de 1e verdieping vroeg ik mij af of het niet goed zou zijn bij de planning van de inrichting samen te werken met het CvZ. Hier geldt dat a fortiori. Er moet zeker geen kamer worden opgeleverd met verplicht meubilair. Er zijn bovendien tekenen die erop wijzen
dat de bewoners van de vliering wel eens in de naaste toekomst zouden kunnen of moeten verhuizen naar een ander huis, het Innovatiehuis, met als eigenaar het CvZ. Tenslotte moet die organisatie ook de beslissingen nemen. Ik zou de hoofdhuurder van onze doorZonMwoning willen adviseren zich vooral toe te leggen op waar men gebleken is goed in te zijn: het doelmatigheidsonderzoek rond klinische beslissingen, en in het algemeen het bijeenbrengen van onderzoekers, en het opbouwen/onderhouden van expertise bij beoordeling van kwaliteit van onderzoeksvoorstellen. Op dit laatste wil ik nog eens de nadruk leggen. De kwaliteit van onderzoeksvoorstellen moet kunnen worden gewaarborgd. Dat geldt voor alle drie niveau’s. ZonMw speelt daarin een cruciale rol. Als het zou komen tot een verhuizing, is het in elk geval nodig dat er goede en snelle verbindingen komen tussen beide huizen. Misschien moet wel gedacht worden aan een schakelwoning. Dat hoeft niet te leiden tot verzakking van ons huis, integendeel. Het zou wel eens tot versteviging kunnen leiden. Slotopmerkingen Het is altijd goed om aan het einde van een voordracht nog eens samen te vatten wat men heeft willen betogen. Welaan dan, drie boodschappen:
C C
C
Onder de vlag van doelmatigheidsonderzoek varen heel verschillende soorten onderzoek. Het is van het grootste belang zich dat te realiseren, en na te denken over wat voor consequenties dit hebben kan of moet voor de organisatie. Het succes van het onderzoek op microniveau is te danken aan het feit dat de functies van signaleren, onderzoeken en implementeren vaak in handen van dezelfde mensen liggen. Voor de ontwikkeling van het onderzoek op mesoniveau moet men daar lering uit trekken. De methodologen wacht een belangrijke en dankbare taak bij het inrichten van de bovenste woonlagen van ons huis.
December 2003
