Emile Keuter, neuroloog Meppel
neurotraumatologie • • • • • • • •
Contusio cerebri (gravis) Focale contusio cerebri Commotio cerebri Trauma capitis (epiduraal) haematoom Contusio/commotio medullae Wortel-, plexus en zenuwletsel Whiplash?
Boismare, 1985 • Groepen van 10 ratten onder ethernarcose wel/geen whiplash 30 km/uur • 5x10 conditioned avoidance response (CAR) • 2x3 labyrinth tests na 48 uur dorsten • Brain assay on dopamine and noradrenaline 48 h post whiplash • Hemodynamische metingen
Resultaten (selectie) • Verminderd leervermogen? • Veranderde reactie op orthostase en i.v. noradrenaline • Veranderde monoamineconcentraties • Agressie na whiplash
Functioneel hersenonderzoek • Conclusie • Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat met behulp van PET, SPECT en P300 onderzoek een veranderde hersenfunctie in het chronische whiplash stadium kan worden aangetoond. C Otte 1997, Bicik 1998, Radanov 1999, Lorberboym 2002
Whiplash associated disorders WAD (Quebec) • • • • •
O I II III IV
geen nekklachten, geen afwijkingen nekklachten, geen afwijkingen nekklachten, tendomyogene afw. nekklachten, neurologische afwijkingen nekklachten, fractuur of dislocatie
Er is sprake van gevolgen behorende bij WAD graad I of II: waarbij pijn, stijfheid en gevoeligheid van de nek en andere klachten van het houdings - en bewegingsapparaat aanwezig kunnen zijn, maar waarbij objectieve afwijkingen ontbreken. In de tijd na het ongeval worden drie perioden onderscheiden: • acuut ( tot 3 weken); • subacuut ( 3 weken tot 3 maanden) • langdurig ( langer dan 3 maanden na het ongeval)
• Aanbevelingen • Een röntgenfoto van de halswervelkolom (Xcwk) maakt men om fracturen en dislocaties uit te sluiten. Wanneer er sprake is van een ongeval met hoog risico of wanneer de kliniek hiertoe aanleiding geeft (zie de tekst), dient een Xcwk te worden vervaardigd. • Een Xcwk voor een betere inschatting van de prognose wordt afgeraden. Het vastleggen van de stand van de wervels of het meten van de breedte van het spinale kanaal; en de mate van spondylarthrose heeft geen nut.
MRI Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat met een MRI scan van de hersenen na een whiplash ongeval in zeldzame gevallen voorbijgaande afwijkingen in het hersenparenchym kunnen worden aangetoond. C Karlsborg 1997
mri • Aanbeveling • Het is niet zinvol om in de dagelijkse praktijk een MRI scan van het hoofd te maken na een whiplash ongeval.
• Een Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan van de cervicale wervelkolom bij een patiënt met langdurige klachten van WAD I of II heeft geen waarde.
behandeling • Belangrijke behandeldoelen zijn: het verminderen van klachten (pijn, functioneren), het verminderen van ziekteverzuim, het toenemen van activiteiten, werkhervatting en participatie in het dagelijks leven.
Vroege behandeling Een weekje rust…….
McKinney, 1989
Development of attention factor, scale 0-5, Borchgrevink, 1998 0,7 0,6 0,5 0,4
act as usual immobilized
0,3 0,2 0,1 0
at intake
14 days
6 weeks
6 months
behandeling Niveau 1: Er is beperkt bewijs dat actieve behandelstrategieën effectiever zijn dan passieve behandelstrategieën en dat behandelen (passief dan wel actief) effectiever is dan niet behandelen voor klachtenvermindering op de korte termijn. Er is geen duidelijke aanwijzing welke behandeling te prefereren is. • A1 Verhagen 2004
aanbeveling • Bij de behandeling van acute WAD patiënten dienen met name behandelstrategieën gekozen te worden die een duidelijke actieve component hebben, zoals het advies om actief te blijven. Passieve behandelstrategieën, zoals het gebruik van een halskraag, worden afgeraden.
Sympathische reflex dystrofie crps1
Jänig en Baron, The Lancet Neurology nov 2003
Jänig en Baron, The Lancet Neurology nov 2003
sensitisatie • In de extremiteit • In het ruggenmerg • In de hersenen
C.P.van Wilgen, D.Keizer: Het sensitisatiemodel, Ned Tijdschr Geneeskd 2004 18 december;148(51), 2535-2538
Pierre Flourens, 1824
Wilder Penfield 1891 - 1976
somatotopy
NEUROLOGY 1995 45 919-924
Maihöfner, neurology 2003;61:1707-1715
Maihöfner, neurology 2004;63:693-701
Optional extension for Learned Helplessness testing
Transcraniele magnetische stimulatie (TMS)
"Mysteriously and in ways that are totally remote from normal experience, the gray drizzle of horror induced by depression takes on the quality of physical pain ... it is entirely natural that the victim begins to think ceaselessly of oblivion.“ WILLIAM STYRON Darkness Visible
Neuropsychologisch onderzoek • In het algemeen kan gesteld worden dat een NPO zinvol is (Kovács 2004): om vast te stellen of er sprake is van objectiveerbare cognitieve stoornissen. Het NPO moet daarbij kunnen corrigeren voor stoorfactoren zoals aggraveren of onderpresteren (Schmand 1998).
Belgie Denemarken India Nieuw Zeeland Griekenland
India Griekenland Frankrijk
ASTM
Amsterdam short term memorytest • For the detection of malingering (simulatie) • Gevalideerd m.b.v. –Traumapatienten –Amnestisch syndroom –Simulerende vrijwilligers
underperformance Keuring
Polikliniek wel Polikliniek geen verzekeringskwestie verzekeringskwestie
Aantal 36
60
12
aantal 22 ASTM te laag % 61% ASTM te laag
20
1
33%
8%
In het geval van een letselschadeprocedure dient altijd onderzoek gedaan te worden naar de symptoomvaliditeit.
prognose • Conclusie Niveau 1
• Het is aangetoond dat veel pijn direct na het ongeval een prognostische factor is voor vertraagd herstel. Tevens is aangetoond dat leeftijd, vrouwelijk geslacht, knikstand van de nek (Rö), en een achteraanrijding geen relatie hebben met vertraagd herstel. • A Scholten-Peeters 2003
aanbeveling • De werkgroep is van mening dat een duidelijke uitleg aan de patiënt met WAD over de klachten en het te verwachten natuurlijk beloop noodzakelijk is. Ook is de werkgroep van mening dat het een behandelaar vrij staat mensen te adviseren pijnmedicatie te gebruiken
Werk en prognose • Niveau 3 • Werkhervatting bij mensen met WAD is moeizamer bij lichamelijk belastend werk en lagere professionele status. • C Gozzard 2001, Holm 1999
werkhervatting • Aanbeveling • De benadering van acute WAD patiënten is gebaat bij strategieën die actieve componenten hebben (zie hoofdstuk 4). De werkgroep wil beklemtonen dat deze ‘actieve’ benadering niet alleen slaat op de vorm van de behandeling, maar ook op het moment van werkhervatting.
