Řešení rehabilitace v systému DRG

Řešení rehabilitace v systému DRG Návrh řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2013

Národní referenční centrum Autor: MUDr. Pavel Maršálek Datum: verze návrhu 1.0, 30.8.2013 Řešení úhrady rehabilitace v systému DRG – verze návrh 1.0, 30.8.2013

Národní referenční centrum ©

Obsah Shrnutí ..................................................................................................................................................... 4 Úvod ........................................................................................................................................................ 9 (Data a) metoda..................................................................................................................................... 19 Odborná spolupráce .............................................................................................................................. 26 Řešení a výsledky ................................................................................................................................... 27 Zadání úpravy DRG ................................................................................................................................ 48 Analýza dopadů ..................................................................................................................................... 51 Citovaná literatura................................................................................................................................. 53 Přílohy.................................................................................................................................................... 54

NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 2 z 85



Stránka 3 z 85


Shrnutí Cílem práce je popsat možnosti úhrady akutní včasné rehabilitace na lůžkách 2H1 a 2F1, tedy na rehabilitačních odděleních nemocnic a navrhnout řešení - model úhrady. Problematika úhrady rehabilitace ve světě není jednotná. Čistá aplikace DRG systému nepopisuje dobře stav poskytnuté rehabilitace, neboť o její potřebě a náročnosti rozhoduje spíše funkční stav a výsledné postižení po nemoci či úrazu, než diagnosa nemoci či úrazu jako taková. Proto je poskytovaná rehabilitace příliš variabilní na to, aby mohla být popsána jednou DRG skupinou. Naproti tomu realizace platby za lůžkoden z hlediska zájmu plátce a státu nemotivuje poskytovatele k dostatečné intenzitě a kvalitě rehabilitace a tedy neoceňuje práci personálně, odborně a materiálně lépe vybavená pracoviště. A především dostatečné odborné kvalitativní a kvantitativní personální zajištění rehabilitace rozhoduje o její kvalitě i výsledku. Ve vyspělých zemích tvoří výdaje na personální zajištění rehabilitace převážnou, často více než tříčtvrtinovou část nákladů. Před navržením modelu byly analyzovány zahraniční studie a přehledy úhradových mechanismů rehabilitace. Jejich analýza a interpretace je podrobně shrnuta v příloze. Lze však konstatovat, že z hlediska korelace se skutečnými náklady za nejvíce homogenní a nejvíce vyhovující systém pro úhradu rehabilitace je systém modulární kombinující základní taxu – základní relativní váhu za časový úsek péče, k němu přičtenou sazbu za náročnost ošetřovatelské péče na základě skupin péče dle výsledků funkčního testu FIM (Functional Independence Measure) a konečně jako třetí relativní váhu přičtenou hodnotu intenzity terapie dle délky či bodového ohodnocení výkonů odborníků specialistů. Tyto tři relativní váhy se pak modulárně a opakovaně hodnotí a sčítají vždy za určitý časový interval rehabilitace a součtem vytvářejí výslednou relativní váhu k úhradě. Jako základní časový interval pro opakované hodnocení je navržen jako optimálně segment 7 nebo 14 dní. Poté byly v další fázi sestaveny varianty řešení, které jsou nutně kompromisem chtěného a možného a navrhují řešení s přihlédnutím k aktuálnímu nastavení IR-DRG v České republice i s ohledem na zamítavé stanovisko UZIS k možnému zavedení diagnos popisujících míru funkčního deficitu podobně jako v německé verzi ICD-10-GM, které by bylo možno využít je jako diagnosy komorbidit k vyjádření náročnosti péče. Po zvážení všech aspektů praktických zkušeností autora a po konzultacích se členy výboru odborné společnosti Rehabilitační a fyzikální medicíny byl vybrán a dopracován návrh řešení, o kterém jsme přesvědčeni, že nejvíce odpovídá zájmům všech zúčastněných, tj. pacientů, poskytovatelů rehabilitace, plátců péče a v neposlední řadě i zájmům státu na minimalizaci funkčního postižení po nemoci či úrazu prováděném včasnou, kvalitativně i kvantitativně adekvátní, efektivní a přitom dostatečně dlouhodobou rehabilitací. S ohledem na oddělení epizody akutní rehabilitace od ostatní akutní péče je praktickým návrhem zavedení samostatného signálního kódu R- zahájení epizody rehabilitace a téhož kódu R – ukončení epizody rehabilitace, který vyřeší signálně dvě skutečnosti. Jednak neslučování epizody rehabilitace s epizodou akutní péče v témže zařízení i přesto, že mezi nimi neuplynulo 48 hodin a jednak bude signálem pro DRG grouper k zařazení do MDC skupiny rehabilitace. NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 4 z 85


Dalším krokem je zavedení nové MDC skupiny 26 – Rehabilitace v systému DRG, která umožní do budoucna odděleně pracovat s DRG nastavením rehabilitace v navrhovaném modulárním systému a lépe bude vyhovovat algoritmu grouperu. Prvotně bude obsahovat dvě baze, pokud by v budoucnu byla v zájmu homogenity úhrady v akutní péči či např. v zájmu přenesení systému i do následné péče potřeba realizovat další skupiny, umožní samostatná MDC skupina lepší práci na těchto řešeních. Baze 2600 základní akutní rehabilitace, která zůstává hrazena na standardním DRG principu jako jiná akutní péče. Baze 2610 specializovaná akutní rehabilitace, kde návrh její úhrady je navrhován po vzoru zahraničních studií na pro Českou republiku zcela novém modulovém systému úhrady sčítající relativní váhy několika hodnocených faktorů. V navrhovaném modelu to jsou: a. 1x relativní váha za základní DRG skupinu (26101 bez CC, 26102 s CC nebo 26103 s MCC), b. 1x relativní váha DRG markeru specializované akutní rehabilitace nebo DRG markeru včasné specializované akutní rehabilitace (oba současně slouží jako signální marker pro odkaz na součet relativních vah) c. 0 – 7 relativních vah za každých ukončených 14 dní hospitalizace vyjadřujících náročnost ošetřovatelské péče hodnocenou pravidelně ve dvoutýdenních intervalech na základě funkčního stavu dle funkčního testu FIM – Functional Independence Measure (popis FIM viz příloha) d. 0 – 14 relativních vah za každých ukončených 7 dní hospitalizace za pravidelně v týdenních intervalech sazbu relativní váhy hodnoceného objemu terapie.

Celková relativní váha CRL = Zx + S + (F1+F2+….+F7) + (T1+T2+…+T14) CRL = celková relativní váha za celou epizodu rehabilitace Zx = Základní váha DRG skupiny specializované akutní rehabilitace 2610x (bez CC, CC či MCC) S = DRG marker včasné specializované rehabilitace relativní váha F1, F2, …F7 = DRG marker nákladů ošetřovatelské péče dle FIM součet relativní váha (v počtu 1x až max. 7x, za každých ukončených 14 dní rehabilitace – viz pravidla dále) T1, T2, …T17 = DRG marker objemu specializované terapie součet relativní váha (v počtu 1x až max. 14x, za každých ukončených 7 dní terapie – viz pravidla dále) Způsob tvorby celkové relativní váhy ukazují i níže uvedené grafy. V prvním je ukázána tvorba relativní váhy za prvních 14 dní hospitalizace, druhý graf pak ukazuje výpočet za druhých a každých dalších 14 dní. Tyto váhy se za případ sčítají do konečné váhy za případ. Při hospitalizaci kratší než 7 dní nelze vykázat žádný DRG marker objemu terapie a stejně tak při hospitalizaci kratší než 14 dní nelze vykázat žádný DRG marker nákladů ošetřovatelské péče dle FIM. V těchto případech je počítáno s tím, že náklady rehabilitace jsou pokryty relativní vahou DRG skupin baze 2610 a DRG markeru včasné specializované akutní rehabilitace.


Stránka 5 z 85



Stránka 6 z 85


Celkově je návrh sestaven na základě výsledků dvou velkých zahraničních studií uvedených v příloze. Tento modulární systém by byl dle návrhu zaveden pro epizody – případy specializované akutní rehabilitace probíhající na lůžkách s akreditací specializované akutní rehabilitace odbornosti 2H1 a 2F1. Případ specializované rehabilitace je definován místem poskytování, případem poskytování a rozsahem poskytování, přičemž aby byl případ zařazen do specializované akutní rehabilitace, je třeba splnit všechny tři podmínky současně. Podmínky jsou uvedeny v kapitole Řešení a výsledky – viz návrh řešení. Modulární systém je navržen dle studie modelu LTR (viz příloha), ale pro nastavení DRG markerů náročnosti ošetřovatelské péče dle FIM testu péče je převzat jako lepší a více homogenní systém 6 kategorií ze studie modelu TAR (viz příloha). Pro hodnocení náročnosti ošetřovatelské péče dle FIM je navržen 14 denní segment – interval hodnocení. Pro nastavení DRG markerů objemu terapie bylo vycházeno ze studie systému LTR se zachováním bodových hodnot výkonů jako vstupu, neboť tyto lépe korelují s náročností terapie a s dosaženou specializací odborníků (včetně zohledněné různých nákladů na mzdy a vzdělávání u různých odborníků) než prosté hodiny terapie užívané ve studii systému TAR. Pro hodnocení objemu terapie byl pak zvolen 7 denní - týdenní segment - interval hodnocení, protože na rozdíl od hodnocení funkčního stavu dle FIM lze zde očekávat větší variabilitu objemu terapie v rámci jednotlivých týdnů a i hodnocení je na rozdíl od FIM relativně jednoduché dané prostým součtem níže definovaných výkonů. Bodové hodnoty pro přiřazení DRG markeru byly odhadnuty na základě dosažitelných dat z analýz dat z ČR a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, tedy s aplikací bodových hodnot dle českého Seznamu výkonů. Úhrada rehabilitace ostatních případů na rehabilitačních lůžkách odbornosti 2H1 a 2F1, které nesplňují podmínky specializované akutní rehabilitace uvedené v návrhu, tedy případy základní rehabilitace (rehabilitace bolestí zad a jiná myoskeletální a ortopedická rehabilitace, rehabilitace interních chorob - kardiologická, respirační apod.) a dále všechny případy rehabilitace na lůžkách jiné odbornosti zůstane zachována na základě DRG systému na principu dle již dnes platné základní baze, ale dojde k jejímu přečíslování na bazi 2600. Z hlediska zjednodušení návrhu lze jako s variantním řešením pracovat i s platbou per diem, tedy za lůžkoden, která by byla modulárně složená ze základní taxy – relativní váhy za režijní náklady, z denní relativní váhy za náročnost ošetřovatelské péče dle FIM a z denní relativní váhy za objem terapie. Hodnocení – kategorizace náročnosti ošetřovatelské péče o objemu terapie pro zařazení do kategorie relativní váhy F1-F6 a T1-T4 by bylo hodnoceno stejným způsobem, ale v jednotném intervalu 14 dnů. Optické zjednodušení systému přináší však na jedné straně požadavek na přesné datum nového hodnocení náročnosti ošetřovatelské péče dle FIM a objemu terapie a jednak odstraňuje pro plátce jistě zajímavý faktor motivace k intenzivnějšímu průběhu rehabilitace s rizikem účelového prodlužování o jednotlivé dny.


Stránka 7 z 85


Model varianty per diem by pak vypadal takto:

Alternativní dvě varianty pak vycházejí ze současného modelu DRG markerů dle délky hospitalizace, ale rozšiřují sestavu DRG markerů o některé specializované typy rehabilitace, především včasnou neurologickou, častou posttraumatickou a revmatologickou. Současně variantní návrh stanovuje pro segment rehabilitace odlišně a samostatně diagnosy znamenající stavy s komorbiditami. Jedná se však o mnohem méně homogenní systém. Nohou bylo modelovat návrh na základě celostátních dat z roku 2011. Přestože data jsou přepočtena na metodiku roku 2012, neposkytují dostatečné informace k modelaci a ověření navrhovaného řešení ani variant. Proto autor přidává ještě data ze svého pracoviště za první pololetí roku 2013 sestavená dle metodiky 2013, jejichž retrospektivní třídění umožňuje ukázat alespoň některé z vyslovených odborných předpokladů, ze kterých vycházejí návrh a varianty řešení. Nicméně i zde nejsou data dostatečná, protože žádná z dat v České republice neobsahují souhrnně potřebné údaje funkčního stavu pacientů. Nicméně je možno se odvolat na analyzované zahraniční studie, jejichž metodika byla prospektivní a sledovala všechny aspekty vztahu nákladů rehabilitace a úhrady. Licenční nároky zavedení FIM pro rehabilitační pracoviště budou řešeny ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví zástupci Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. Zbývá nastavení relativních vah pro vybrané řešení tak, aby došlo vůči k současnému stavu k přerozdělení koeficientů dle náročnosti péče.


Stránka 8 z 85


Úvod DRG klasifikace byla zavedena do úhrady zdravotní péče v České republice v plné míře od roku 2009. DRG systém byl aplikován jak na ocenění akutní péče, tak i na ocenění včasné rehabilitace. DRG systém je založen na hodnocení na základě morfologické diagnosy dané Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN – ICD). Pro plánování a kontrolu nákladů akutní léčby nemoci či úrazu je MKN dostačujícím a vcelku relevantním popisem stavu a současně platí, že hlavním cílem akutní péče je dosažení co nejlepšího a co nejrychlejšího řešení problému (nemoci či úrazu) s minimem komplikací. Naproti tomu pro rehabilitaci je MKN diagnosa spíše jen limitujícím faktorem některých postupů, ale sama většinou nic neříká o potřebě a náročnosti rehabilitace. Náročnost rehabilitace a délka její potřeby je dána spíše než diagnosou funkčním stavem v důsledku diagnosy vzniklým. Navíc cílem rehabilitace je sice dosažení co nejlepšího funkčního výsledku, ale pouhé jeho dosažení zpravidla nic neříká o odpovídající kvalitě, intenzitě a délce rehabilitace. Dalším faktorem, který není zatím zohledněn, je odborně prokazatelná skutečnost, že poskytnutí včasné a multidisciplinární rehabilitace po akutním onemocnění či úrazu vede k významně lepším výsledkům a její odklad v případě mnohých onemocnění vede k nevratným změnám. Mělo by být tedy celospolečenským zájmem preferovat včasnou, dostatečně intenzivní a multidisciplinární rehabilitaci. Zatímco časový faktor byl do DRG systému včleněn od roku 2013 díky DRG markerům ve vazbě na délku hospitalizace, ostatní faktory nejsou zohledněny, a to přesto, že některé vyhlášky kladou na některá rehabilitační zařízení vyšší personální nároky než na jiná. Příkladem je iktový program vyhlášený věstníkem MZ ČR č. 2/2010, který klade na personální zabezpečení rehabilitačních částí KCC a IC tyto nároky – jsou uváděny na 20 lůžek: – fyzioterapeut (1,0 fyzioterapeut na 5 lůžek) – dostupnost 6 dnů v týdnu, pracovní úvazek 4,0, – ergoterapeut (1,0 ergoterapeut na 7 lůžek) – dostupnost 6 dnů v týdnu, pracovní úvazek 3,0, – klinický psycholog – pracovní úvazek 1,0, – klinický logoped – pracovní úvazek 1,0, – zdravotně sociální pracovník – pracovní úvazek 0,5, – nutriční terapeut – pracovní úvazek 0,5, – konsiliárně zajištěný ortotik – protetik Oproti tomu Vyhláška MZ ČR č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb stanovuje pro lůžkové pracoviště oboru Rehabilitační a fyzikální medicína následující počet – uváděný na 30 lůžek. - Fyzioterapeut v úvazku 4,0, z toho postačuje 1,0 se specializovanou způsobilostí - Ergoterapeut v úvazku 1,0 - Pro klinického psychologa a klinického logopeda je vyjádřen pouze požadavek na dostupnost. Pokud tedy srovnáme rehabilitační oddělení, které je součástí KCC či IC a rehabilitační oddělení, které splňuje pouze minimální personální zabezpečení dle vyhlášky 99/2012 Sb., pak při přepočtu na stejný počet lůžek (volím přepočet na 30 lůžek) činí rozdíl v nárocích na NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 9 z 85


odborníky nelékaře celkem 7 úvazků (+ 2,0 fyzioterapeut, + 3,0 ergoterapeut, + 1,0 klinický psycholog, + 1,0 klinický logoped, + 0,5 sociální pracovník, + 0,5 nutriční terapeut). Tedy již aplikace personálních požadavků těchto vyhlášek vytváří nákladovou nerovnováhu mezi různými typy rehabilitačních zařízení akutní péče. K tomu je však počítat ještě s rozdílnou náročností na lékařskou a ošetřovatelskou péči, která je dána mírou funkčního postižení – disabilitou. Tento faktor není též v našem systému zohledněn. V zahraničí již delší dobu existují studie, které prokazují rozdílnost nákladů u pacientů s různým funkčním postižením. Velmi podrobně se zabývají tímto faktem studie „Das TAR-System und andere Patientenklassifikationssysteme für Rehabilitation „ - Tarif systém a ostatní klasifikace pacienta pro rehabilitaci a novější Leistungsorientiertes Tarifmodell Rehabilitation (LTR), model ohodnocení výkonu rehabilitace, které se staly východiskem návrhu úpravy pro český systém a jejichž výsledky, analýzu a postřehy uvádím v příloze. Vznik nyní překládaného návrhu není otázkou náhodných myšlenek autora podporujících konzultantů - členů výboru odborné Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny, není ani vyjádřením pouhého lobbistického zájmu určité skupiny poskytovatelů péče, nýbrž je vyústěním dlouhodobých problémů s rehabilitací osob s těžkým funkčním deficitem – disabilitou. K doložení tohoto faktu lze využít např. výsledků projektu občanského sdružení Cerebrum s názvem Přenos dobré praxe a zkušeností v sociálním začleňování osob po poranění mozku, který proběhl v letech 2010 – 2011 a v rámci něhož proběhly semináře a konference s mezinárodní účastí a jeho výsledky a doporučení byly publikovány mimo jiné ve dvou publikacích, z nich uvádím některé výsledky průzkumů.


Stránka 10 z 85


V prvé řadě průzkum ukazuje, že poskytovaná míra a struktura rehabilitace je v různých zařízeních různá a četná zařízení z různých důvodů nepřijímají pacienty s určitým druhem poruchy.

Další tabulka ukazuje rozsah péče a dostupnost jednotlivých odborníků v rehabilitačních zařízeních (údaje jsou v procentech):

Zajímavé je zjištění, kam jsou z akutních lůžek překládáni pacienti po poškození mozku, tedy ti, jejichž postižení je většinou komplexní a vyžaduje intenzivní multioborový přístup v časné fázi, abychom využili terapeutického okna plasticity mozku. Jedná se o odpovědi 40 respondentů, kdy bylo možno více odpovědí, výsledky v procentech.


Stránka 11 z 85


Pokud se podíváme na situaci očima stejných odborníků, ale s otázkou položenou ve smyslu prospektivním, tedy co nejvíce schází v péči o pacienty s poškozením mozku, dochází k zajímavému rozporu mezi realitou (výše) a potřebami (níže).

Jak tento rozpor vysvětlit? Ačkoliv důvodů je více, ten rozhodující je v nedostatku rehabilitačních zařízení ochotných převzít pacienty s těžkým postižením a to v prvé řadě z ekonomických důvodů, kdy jejich rehabilitace a další péče není nijak zohledněna a kdy úhrada je stejná jako při nekomplikované ortopedické či myoskeletální rehabilitaci. V druhé řadě se jedná i o důvody personální, kdy současné personální vyhlášky pro rehabilitační lůžka počítají s minimem ošetřovatelského personálu a vůbec neuvažují o zajištění kvalitní péče o pacienty s těžkým funkčním postižením. Současný systém se chová stejně jako v dobách minulých – tzv. socialistických a tyto pacienty s těžkým postižením stejně jako dříve nám před statistikami a veřejností jaksi schovává. Současné nastavení úhrady rehabilitace ať již formou DRG v akutní péči nebo formou platby per diem v postakutní péči deformuje nejen motivace poskytovatelů péče, ale navíc i zpětně dává do systému zkreslená data o potřebě a nákladech rehabilitace.


Stránka 12 z 85


To, že rehabilitaci těchto specializovaných případů jako je poškození mozku nelze omezovat na prostou fyzioterapii dokazuje i vnitřní analýza případů s cévní mozkovou příhodou provedená na pracovišti autora, Rehabilitačním oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem z roku 2008 (empirická zkušenost z let následujících je obdobná), která dokazuje časté a široké poškození kognitivních funkcí (přičemž jsou sledovány jen funkce kognitivní, nejsou v tomto souboru sledovány fatické funkce – poruchy řeči, senzorické funkce a další):

Poškození jednotlivých skupin vyšších korových (kognitivních) funkcí ukazuje následující graf:

Výše uvedené je alespoň střípkem, velmi stručným, ale základním důkazem toho, že je třeba přemýšlet o diverzifikaci rehabilitace na běžnou – základní a specializovanou široce multioborovou a že tradiční česká představa rehabilitace coby masáží a elektroléčby je na hony vzdálená modernímu multidisciplinárnímu pojetí rehabilitace ve vyspělém světě.


Stránka 13 z 85


Takovéto myšlení se vyplatí i ekonomicky, jak dokazují například data z Dánska přednesená v rámci konference výše zmíněného projektu s názvem Přenos dobré praxe a zkušeností v sociálním začleňování osob po poranění mozku v Praze v prosinci 2010:

Ano, vidíme, že intenzivní specializovaná rehabilitace je v úvodu finančně náročnější variantou, ale její náklady se z hlediska celospolečenských nákladů za 4-5 let překlápějí ve společenský ekonomický zisk, který je daný hlavně úsporou výše mandatorních sociálních výdajů, ale i přínosem osob začleněných zpět do pracovního procesu na odvodech daní a sociálního a zdravotního pojištění. Níže uvedený graf stejné autorky ukazuje jasně lepší zaměstnatelnost osob po těžkém kraniocerebrálním traumatu.


Stránka 14 z 85


Další podobné propočty uvádí ve své případové studii zhotovené pro již zmiňovaný projekt s názvem Přenos dobré praxe a zkušeností v sociálním začleňování osob po poranění mozku i bývalý analytik Ministerstva zdravotnictví ČR Mgr. Tomáš Roubal. Od stejného autora je zajímavá i analýza počtu ošetřovacích dnů u diagnosy cévní mozková příhoda v akutní péči lůžkových zařízení v ČR a v zemích s vyspělými systémy včasné specializované a intenzivní rehabilitace. Lze dovozovat, že kvalitnější a intenzivnější rehabilitace znamená méně dnů hospitalizace, samozřejmě roli hraje i nastavení sociálních služeb.

Návrh úhrady rehabilitace v DRG systému pak také zapadá do připravovaného celkového konceptu koordinované rehabilitace, tak jak je uveden ve schématu níže, který je připravován pracovní skupinou při Ministerstvu práce a sociálních věcí ČR. Rehabilitace je totiž proces, ve kterém dochází postupně k prolínání zdravotní a sociální péče, s tím, že na začátku tvoří hlavní objem zdravotní péče a směrem ke konci rehabilitačního procesu narůstá podíl sociální péče, jak to ukazuje graf:


Stránka 15 z 85


Pětifázový model rehabilitace navrhovaný v konceptu koordinované rehabilitace (kdy 5. fáze je dlouhodobá péče pro ty, které se nepodařilo začlenit zpět do komunity – do domácího prostředí) ukazuje na potřebu nahlížet na rehabilitaci jako na specifický segment, který zasahuje nákladově jak do sféry zdravotního pojištění, tak sociálního pojištění.


Stránka 16 z 85


Níže navrhovaný model úhrady rehabilitace ve zdravotnictví řeší primárně úhradu zdravotní péče v 1. až 3. fázi modelu koordinované rehabilitace, přičemž je prokázáno, že největší vliv na výsledek rehabilitace mají 1. a 2. fáze, tedy akutní péče se zajištěním rehabilitace na lůžkách akutní péče včetně lůžek intenzivní péče a fáze včasné rehabilitace na akutních rehabilitačních lůžkách nemocnic. Další fáze 3. a 4. mohou být zpravidla úspěšné jen v těch případech, kdy je pacient na tyto dobře připraven průběhem 1. a 2. fáze. Konečně je třeba zmínit, že návrh řešení úhrady rehabilitace je i krokem k naplnění Úmluvy OSN o právech osob s disabilitou (zdravotním postižením). Úmluva byla přijata Valným shromážděním OSN 13. 12. 2006. V ČR vstoupila v platnost dne 28. října 2009 a má tudíž charakter závazné zákonné normy. V článku 26 Úmluvy – Habilitace a rehabilitace se státy, smluvní strany Úmluvy zavazují, že – cituji: „přijmou účinná a vhodná opatření umožňující osobám se zdravotním postižením získat a udržet si maximální možnou míru nezávislosti, maximální fyzické, duševní, sociální a pracovní schopnosti a plně se začlenit a participovat ve všech oblastech života společnosti. Za tímto účelem budou státy, smluvní strany Úmluvy, organizovat, posilovat a rozšiřovat komplexní habilitační a rehabilitační služby zejména v oblasti zdravotní péče, zaměstnávání, vzdělávání a sociálních služeb, a to takovým způsobem, aby tyto služby a programy: a) začínaly co nejdříve a byly založeny na multidisciplinárním hodnocení individuálních potřeb a stavu; b)podporovaly participaci a začleňování do společnosti a do všech oblastí života společnosti, byly dobrovolné a dostupné pro osoby se zdravotním postižením co nejblíže jejich bydlišti, a to včetně venkovských oblastí“ – konec citace. Máme-li tedy zajistit včasné a multidisciplinární naplňování potřeb osob se zdravotním postižením, je třeba tímto směrem tako modelovat motivující úhradový systém této péče, protože není třeba zdůrazňovat, že bez nastavení ekonomických vazeb a ekonomických motivací a regulací jsou všechny úmluvy, akreditace apod. jen nenaplněným prohlášením. Závěrem úvodu: Možná nezvykle podrobný úvod a vlastně možná nezvykle podrobné zpracování celého materiálu je záměrným krokem autora, který již dlouhou dobu upozorňuje (a níže uvedení spolupracovníci - konzultanti členové výboru odborné společnosti upozorňují ještě mnohem déle) na základní společenskou neznalost náplně - obsahu pojmu a procesu rehabilitace, který je laiky a překvapivě i odborníky jiných oborů z neznalosti degradován jen na představu masáží a elektroléčby, v lepším případě cvičení končetinami. Tato degradující představa rehabilitace je hluboce zakořeněná u všech, kdož se s reálnou potřebou kvalitní, multidisciplinární a intenzivní rehabilitace ve svém okolí ještě nesetkali, a bohužel i v myslích politiků, odpovědných pracovníků ministerstev a plátců péče (zdravotních pojišťoven). Pak bohužel i vznikají představy, že k poskytování rehabilitace vlastně není třeba zkušených a personálně i materiálně vybavených rehabilitačních pracovišť, ale že je možné poskytnout stejně (a tudíž i stejně uhradit) např. prodloužením pobytu např. na chirurgii a docházkou fyzioterapeuta. Doufám, že podrobný rozsah tohoto materiálu přispěje ke změně tohoto myšlení, k pochopení nutnosti více diversifikovat nároky a tím i náklady rehabilitace a nastavit systém motivující k prospěchu všech zúčastněných. Jedná se o první krok a základnu, na níž lze stavět a budovat kvalitní úhradový systém nejen akutní rehabilitace, ale i následné péče. NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 17 z 85


Návrh řešení rozdělení na rehabilitaci základní a specializovanou a hlavně řešení úhrady specializované rehabilitace je sice na první pohled proti prosté platbě DRG či per diem složitý, ale jak dokazují zahraniční práce, ve své podstatě dokáže relativně jednoduše a homogenně popsat velkou různorodost nároků rehabilitace prakticky po jakémkoliv onemocnění či úrazu všech diagnóz a všech MDC skupin.


Stránka 18 z 85


(Data a) metoda Do roku 2011 byla rehabilitace začleněna jako součást akutní epizody péče. Od roku 2012 je pobyt na lůžkovém rehabilitačním oddělení odbornosti 2H1/2F1 samostatnou epizodou péče se zařazením do samostatné DRG base, navíc od roku 2013 jsou zavedeny DRG markery zohledňující délku hospitalizace na rehabilitačním oddělení. CC a MCC jsou řešeny stejně jako na jiných lůžkách akutní péče, čili nejsou specificky zohledňovány pro funkční stav pacienta. Z pohledu modelace systému jsou k dispozici pouze data za rok 2011, která však nedávají díky výše uvedenému dost dobrý podklad pro modelace a úvahy. I při přepočtu dat z roku 2011 metodikou roku 2012, tedy osamostatnění části epizody péče na lůžkách 2F1 a 2H1 nelze považovat za ideální podklad, neboť metodika kódování byla tehdy jiná. Na druhé straně díky tomu zachované existence hlavních diagnóz nám umožňuje provést alespoň částečnou analýzu z hlediska počtu případů, průměrné délky jejich pobytu na rehabilitačních lůžkách a průměrné bodové hodnoty vykázané během jejich pobytu na rehabilitačních lůžkách. Výsledky analýzy těchto dat shrnují následující dvě tabulky. V první se jedná o seřazení do jednotlivých skupin dle MKN klasifikace. DG A00-B99 C00-D99 E00-E99 F00-F99 G00-G99 H00-H99 I00-I99 J00-J99 K00-K99 L00-L99 M00-M99 N00-N99 O00-P99 Q00-Q99 R00-R99 S00-T99 Z00-Z99 celkem

počet dny průměr 72 184 66 23 1021 4 1914 42 41 17 12629 21 0 25 139 3033 7244 26475

18,2 17,1 16,6 14 17,9 17,3 18,4 18,8 14,7 18,2 14,4 11,8 0 19,7 17,6 17,5 16,3 15,8

body průměr 33943 31721 30324 25564 34385 31568 35054 34001 26374 26839 23489 21648 0 37136 29359 29536 26632 26469


Stránka 19 z 85


Ve druhé tabulce pak je ukázáno totéž, ale složením určitých výběrových logických diagnostických skupin: dny body skupina DG DG počet průměr průměr CMP I60-I64, I69, G81.1, G81.9 1623 18,6 36162 záda M50.1, M51.1, M53.x, M54.x 4558 14,7 23823 ortopedická M15-M25 7171 14 22720 revmatologické M00-M14 78 17,5 28774 Roztroušená G35 133 18,3 36259 sklerosa kraniotrauma S06.x, vyjma S06.0 76 17 34064 vyjma komoce míšní léze G95, G82.x, S14.0, S14.1-2, S24.1-2, S34.1-2 220 17,8 34915 polytraumata T00-T09 143 20,6 37075 popáleniny T20-T32 1 33 47193 zmrzlé rameno M75.0 51 17,1 29764 ostatní rameno M75.1 - M75.9 189 12,6 21622 parkinsonismus G20-G22 70 16,1 27517 interní choroby I00-I59, I70-I99, J00-J99, K00-K99, N00-N39 396 16,5 28557 vedlejší dg G81.1, G81.9 vedlejší dg T00-T09

jen na redukovaném počtu 54% případů jen na redukovaném počtu 54% případů

20,3

39447

20,2

34147

Pokud se podíváme na data z pohledu bodového výkazu, bude pořadí následující: skupina DG 1 2 3 4 5

popáleniny polytraumata Roztroušená sklerosa CMP míšní léze

6 7 8 9

kraniotrauma vyjma komoce zmrzlé rameno revmatologické interní choroby

10 11 12 13

parkinsonismus záda ortopedická ostatní rameno

1 143 133 1623 220

dny průměr 33 20,6 18,3 18,6 17,8

body průměr 47193 37075 36259 36162 34915

76 51 78 396

17 17,1 17,5 16,5

34064 29764 28774 28557

70 4558 7171 189

16,1 14,7 14 12,6

27517 23823 22720 21622

DG

počet

T20-T32 T00-T09 G35 I60-I64, I69, G81.1, G81.9 G95, G82.x, S14.0, S14.1-2, S24.1-2, S34.1-2 SO6.x, vyjma S06.0 M75.0 M00-M14 I00-I59, I70-I99, J00-J99, K00K99, N00-N39 G20-G22 M50.1, M51.1, M53.x, M54.x M15-M25 M75.1 - M75.9


Stránka 20 z 85


V podstatě stejné pořadí by dávalo i seřazení dle průměrné délky hospitalizace. Z tabulek je zřejmé, že některé diagnostické skupiny jsou pro rehabilitaci náročnější nejen délkou hospitalizace, ale i počtem výkonů. Nicméně veškerá analýza má jeden zásadní nedostatek. Vůbec totiž nedokáže zhodnotit míru funkčního stavu. Jak ukazují studie níže uvedené v příloze i zahraniční zkušenosti, pokud není hodnocena míra funkčního stavu, tak dochází k nerovnováze mezi zařízeními a k selekci určitých skupin pacientů s těžkým funkčním postižením, byť se stejnou diagnosou. Statistika bohužel dosud nezaznamenává funkční stav pacienta, proto nelze přinést v tomto ohledu žádná česká modelová data a lze tedy vycházet jen z důkazů zahraničních studií a zkušeností odborníků.

Další provedenou analýzou je analýza dat 328 případů hospitalizace na Rehabilitačním oddělení KZ a.s., Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem za 1. pololetí roku 2013 sestavených dle metodiky roku 2013. Tato analýza počítá u případů veškerý výkaz bodů dle reálně provedených výkonů, tedy i těch bodů, které u dlouhodobé rehabilitace již byly z účtu vyřazovány pro překročení limitací výkazu výkonů za období, což se týká zvláště výkonů odbornosti ergoterapie, v určité míře i fyzioterapie. Tím je soubor pro analýzu i cennější, než data bodového výkazu z konečných účtů, které jsou zastropovány - omezeny limity výkazu výkonů za období a nedávají tak u dlouhodobějších hospitalizací plně korelující obraz četnosti a náročnosti terapie. Body byly roztříděny po jednotlivých skupinách odborností: - lékaři a lůžka, - fyzioterapeuti a ergoterapeuti, - psycholog, logoped, - ostatní konziliáři. Nebylo již možno v tak krátké době analyzovat retrospektivně všechny náklady, neboť nejsou zpracovány elektronicky, nicméně zajímavostí souboru je využití hodnocení FIM v 21 případech a dále možnost rozdělit specificky typ poskytnuté rehabilitace do jednotlivých typických skupin podle charakteristiky případu, jejichž rozdělení není dáno pouze vedlejší diagnosou, ale i časování nástupu rehabilitace po akutním stavu či operaci. K třídění byly vybrány tyto skupiny (vysvětlení zařazení v závorce): - včasná neurologická (případy s neurologickým postižením překladem z akutního lůžka či včasně maximálně do měsíce od propuštění z akutní péče, převážně případy cévních mozkových příhod, ale i těžší neurogenní léze periferní, polyradikuloneuritidy apod.) - pozdní a rekondiční neurologická (případy s neurologickým postižením, ale přijaté později než měsíc po příhodě nebo rekondice zhoršených chronicky progredujících neurologických lézí např. při roztroušené sklerose, parkinsonismu, starší CMP apod.) - včasná posttraumatická (případy po polytraumatu či těžším vícečetném traumatu překladem či včasně maximálně do měsíce po propuštění z akutní péče) - míšní léze (v našem případě jediná výjimka středně těžké rychle se lepšící paraparesy bez sfinkterové léze, jinak pacienti směřováni na spinální jednotky) - myoskeletální – záda (typická rehabilitace bolesti zad, diskopatií apod. s komplexním myoskeletálním přístupem, fyzikální terapií a často analgetickou infusní terapií)


Stránka 21 z 85


-

-

-

-

včasná rehabilitace po operaci páteře (pacienti přímo překladem po operaci páteře z neurochirurgického oddělení Masarykovy nemocnice a to zpravidla 2. - 3. pooperační den, v průměru 6 pacientů za týden, cca polovina operovaných) včasná rehabilitace po operaci velkých kloubů (včasní rehabilitace zpravidla po implantaci náhrad velkých kloubů TEP kolene a TEP kyčle, výjimečně po jiných operacích velkých kloubů a to přímým překladem z akutního lůžka ortopedických oddělení různých nemocnic, výjimečně do dvou týdnů od jejich propuštění z ortopedických oddělení) ortopedická jiná (rehabilitace jiných ortopedických stavů, především konzervativní léčba gonartróz, coxartróz, ztuhlé klouby a zkrácené svaly po ortopedických operacích, ale s již delším odstupem po propuštění z akutního lůžka a další podobné stavy) kapsulitida ramenního kloubu (specificky autorem zvolená diagnosa zmrzlého ramene – adhezivní kapsulitidy ramenního kloubu, k sledování jako diagnosa empiricky vyžadující delší a intenzivnější rehabilitaci než ostatní myoskeletální a ortopedické diagnosy)

Srovnání celorepublikových dat z roku 2011 a významně menšího množství dat z jednoho rehabilitačního oddělení za pololetí roku 2013 poukazuje na kratší průměrnou dobu hospitalizace – průměr 12,1 na Rehabilitačním oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem oproti 15,8 celorepublikového průměru z roku 2013, ale jinak strukturou jsou data srovnatelná, takže z nich lze odvozovat některé skutečnosti, které z menší možnosti třídění celorepublikových dat nejsou možné. Srovnání základních parametrů obou souborů dat ukazují tabulky:

2011 ČR metodikou 2012 1/2013 MNUL metodikou 2013

počet průměr medián maximum minimum celkem dny dny dny dny 26475 15,8 15 115 1 328 12,1 9 55 2

2011 ČR metodikou 2012 1/2013 MNUL metodikou 2013

počet průměr median maximum minimum celkem body body body body 26475 26469 24858 177309 0 328 22775 13873 143793 2075

Další tabulky již ukazují základní informace o analýze dat dle jednotlivých typů rehabilitace.


Stránka 22 z 85


MNUL 1/2013 celkem celkem 328 včasná neurologická 56 pozdní a rekondiční neurologická 18 včasná postraumatická 6 míšní léze 1 myoskeletální - záda 31 včasná po operaci páteře 142 včasná po operaci velkých kloubů 51 ortopedická jiná 18 kapsulitida 5

průměr dny

12,1 22,7 14,8 20,8 19 10,5 7,2 12,2 13,3 16,4

průměr body

22775 52235 32591 43773 40989 18046 10881 19550 21608 32873

průměr body lékař a lůžka /den

1746 2262 2239 2103 2157 1716 1526 1604 1612 1996

průměr body fyzio a ergo /den

721 1081 1143 977 1373 722 531 620 709 1145

průměr body psycholog /den

17 52 79 33 0 9 2 6 2 59

průměr body logoped /den

28 140 68 0 0 10 0 0 0 0

průměr relativní váha

1,0072 1,6606 1,0408 1,4975 1,316 0,8377 0,7722 0,9746 0,9692 1,1127


průměr průměr průměr průměr průměr průměr relativní body lékař body fyzio body průměr body dny váha a lůžka a ergo psychol body logo konzilia 12,1 1,0072 11391 10033 323 739 289 22,7 1,6606 20909 25055 1239 3994 1038 14,8 1,0408 13609 16516 1013 868 590 20,8 1,4975 20905 21051 638 0 1180 19 1,316 14656 26101 0 0 232 10,5 0,8377 10046 7698 93 99 111 7,2 0,7722 7035 3796 17 0 33 12,2 0,9746 11568 7802 77 0 103 13,3 0,9692 12049 9325 18 0 0 16,4 1,1127 12604 18944 1021 0 304


průměr průměr maximum minimum průměr maximum minimum relativní dny dny dny body body body váha 12,1 55 2 22775 143793 2075 1,0072 22,7 55 5 52235 143793 8259 1,6606 14,8 29 11 32591 57813 21212 1,0408 20,8 31 8 43773 68052 16888 1,4975 19 19 19 40989 40989 40989 1,316 10,5 19 5 18046 39523 8429 0,8377 7,2 18 3 10881 34963 4620 0,7722 12,2 28 2 19550 51317 2075 0,9746 13,3 25 2 21608 41214 2232 0,9692 16,4 26 11 32873 50027 16056 1,1127

Předposlední tabulka provádí srovnání procentuální pro jednotlivé aspekty jednotlivých typů hospitalizace.


Stránka 23 z 85


% body %body %body %body pscholog logoped % délka % relativní den fyzio den den den hosp. váha celkem 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% včasná neurologická 129,55% 149,93% 305,88% 500,00% 187,60% 164,87% pozdní a rekondiční neurologická 128,24% 158,53% 464,71% 242,86% 122,31% 103,34% včasná postraumatická 120,45% 135,51% 194,12% 0,00% 171,90% 148,68% míšní léze 123,54% 190,43% 0,00% 0,00% 157,02% 130,66% myoskeletální - záda 98,28% 100,14% 52,94% 35,71% 86,78% 83,17% včasná po operaci páteře 87,40% 73,65% 11,76% 0,00% 59,50% 76,67% včasná po operaci velkých kloubů 91,87% 85,99% 35,29% 0,00% 100,83% 96,76% ortopedická jiná 92,33% 98,34% 11,76% 0,00% 109,92% 96,23% kapsulitida 114,32% 158,81% 347,06% 0,00% 135,54% 110,47%


Stránka 24 z 85


Poslední tabulka pak ukazuje srovnání případů, kde byl proveden vstupní funkční test FIM (viz dále příloha), vesměs se jedná o případy včasné, někde pozdní neurologické rehabilitace. Je vidět jak míra vstupního FIM vcelku dobře koreluje s délkou hospitalizace i intenzitou terapie vyjádřenou v bodech, korelace k náročnosti ošetřovatelské péči nebylo možno dosledovat, ale výsledky podporují závěry studií uvedených níže a dobrou výpovědní hodnotu FIM.

dny hosp.

FIM 55 54 46 38 35 32 19 19 19 19 18 18 18 17 12 11 11 9 7 6 5

52 77 92 83 94 98 88 92 114 116 98 120 120 98 104 98 116 53 105 105 122

rel. váha 4,179 4,196 2,9946 2,539 2,539 2,0613 1,316 1,236 1,236 1,236 1,236 1,236 1,236 1,236 0,7601 0,7601 0,7601 0,7601 0,7601 0,7601 0,7601

body body lékař a fyzio a body body body lůžko ergo psychol. logo celkem 46206 62755 0 0 108961 55648 63282 5918 18061 142909 35355 51612 2690 11786 101443 38765 28649 4704 12941 85059 32346 36207 0 0 68553 31607 34146 3828 8202 77783 14656 26101 0 0 40757 17783 18707 0 6536 43026 15079 27594 0 0 42673 12367 25016 0 0 37383 21700 13172 0 0 34872 12842 23573 0 5130 41545 19150 17750 0 0 36900 13851 13093 0 6128 33072 11078 13657 538 0 25273 12416 8256 2033 0 22705 8622 12444 5184 0 26250 9212 4065 0 0 13277 8040 6110 0 0 14150 5372 3729 0 0 9101 4492 7455 0 2309 14256

Bohužel na závěr této části nezbývá než zopakovat, že data, která máme k dispozici v ČR, nejsou plně relevantní pro plnou modelaci modulárního systému. Jednak dodaná celorepubliková data obsahují pouze vykázané body, které jsou však ovlivněny mnoha limity četnosti a zvláště u dlouhodobých případů nemohou odpovídat realitě a reálné potřebě, jednak nejsou tříděna dle odborností, a hlavně neexistují celostátní data sledující míru funkčního stavu jedince. Metodicky byl tedy návrh sestaven v prvé řadě na základě výsledků prospektivních studií systémů TAR a LTR (viz příloha), v druhé řadě z dílčích dat a zkušeností pracovitě autora a konzultovaných odborníků.


Stránka 25 z 85


Odborná spolupráce Autorem dokumentu je MUDr. Pavel Maršálek, primář Rehabilitačního oddělení KZ a.s., Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem o.z. Dokument byl přeložen a konzultován se zástupci odborné společnosti ČLS JEP – Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny (SRFM), kteří se také vyjádřili k preferované variantě řešení. Konkrétně bylo jednáno s těmito členy: Prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D. – člen výboru SRFM Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D. – členka výboru SRFM Dále byl materiál průběžně konzultován se členy Národního referenčního centra (NRC).


Stránka 26 z 85


Řešení a výsledky Na základě výše uvedeného postupu byl sestaven následující základní návrh řešení úhrady rehabilitace modulárním systémem, jehož homogenita a nejlépe odpovídající vztah mezi náklady a úhradou péče je ověřen zahraničními studiemi. Rozdělení rehabilitace na základní a specializovanou: Návrh vychází z předpokladu, že rehabilitační proces je možno rozdělit jednak na skupinu jednoduchých případů s relativně nevelkým či lokalizovaným či monoorgánovým funkčním postižením (typicky rehabilitace bolestí zad a jiná myoskeletální a ortopedická rehabilitace, rehabilitace interních chorob - kardiologická, respirační apod.) – čili základní rehabilitace a jednak na skupinu specializované rehabilitace vyžadující širší multidisciplinární tým a současně řešící případy s těžkým a kombinovaným funkčním postižením (typicky neurorehabilitace po cévních mozkových příhodách, závažných neurologických onemocnění, kraniotraumatech, polytraumatech a vícečetných traumatech, při míšních lézích, popáleninách či amputacích atd. - viz výčet níže). Modulový systém úhrady specializované rehabilitace: Modulový systém vychází z principu DRG, kdy k základní relativní váze DRG skupin v rámci základní base – tedy základní rehabilitace, jsou při specializované rehabilitaci ve specializovaných akreditovaných zařízeních přičítány relativní váhy jednak zohledňující poskytnutí velmi včasné specializované akutní rehabilitace a relativní váhy 14 denních segmentů epizody rehabilitace péče hodnocených na základě míry funkčního postižení a relativní váhy objemu specializované terapie hodnocené za každých ukončených 7 dní. Signální kód zahájení a ukončení epizody rehabilitace: S ohledem na oddělení epizody akutní rehabilitace od ostatní akutní péče je praktickým návrhem zavedení samostatného signálního kódu R- zahájení epizody rehabilitace a téhož kódu R – ukončení epizody rehabilitace, který vyřeší signálně dvě skutečnosti. Jednak neslučování epizody rehabilitace s epizodou akutní péče v témže zařízení i přesto, že mezi nimi neuplynulo 48 hodin a jednak bude signálem pro DRG grouper k zařazení do MDC skupiny rehabilitace. Samostatná MDC skupina 26 – Rehabilitace: Dalším krokem je zavedení nové MDC skupiny 26 – Rehabilitace v systému DRG, která umožní do budoucna odděleně pracovat s DRG nastavením rehabilitace v navrhovaném modulárním systému a lépe bude vyhovovat algoritmu grouperu. Prvotně bude obsahovat dvě baze, pokud by v budoucnu byla v zájmu homogenity úhrady v akutní péči či např.


Stránka 27 z 85


přenesení systému i do následné péče potřeba realizovat další skupiny, umožní samostatná MDC skupina lepší práci na těchto řešeních.

Návrh řešení tedy vypadá takto: Základní akutní rehabilitace DRG base základní akutní rehabilitace – 2600 Do této base by řadila případ jedna z následujících hlavních diagnóz: Z44.0 Zkouška a přizpůsobení umělé protézy paže Z44.1 Zkouška a přizpůsobení umělé protézy nohy Z44.8 Zkouška a přizpůsobení jiných zevních protetických pom. Z44.9 Zkouška a přizpůsobení neurčené zevní protetické pom. Z50.0 Srdeční rehabilitace Z50.1 Jiná fyzikální léčba Z50.5 Léčba řeči Z50.6 Ortoptické cvičení Z50.7 Léčba prací a rehabilitace týkající se povolání, NJ Z50.8 Péče s použitím jiných rehabilitačních výkonů Z50.9 Péče s použitím rehabilitačních výkonů NS Tato base pracuje standardně se systémem CC a MCC jako ostatní DRG skupiny akutní péče Low trim point by byl stanoven na 5 dní, horní dle modelace, cca odhadem 28 dní. Vykazuje se 1) u všech epizod péče na všech rehabilitačních lůžkách 2F1 a 2H1 2) na akutních lůžkách jiné odbornosti a to a. při přijetí k rehabilitaci b. při prodloužení hospitalizace v přímé návaznosti na akutní péči z důvodu rehabilitace za předpokladu, - že rehabilitace je důvodem prodloužení pobytu pacienta v nemocnici - rehabilitace je zajištěna minimálně pět dní v týdnu a - délka pobytu dosáhla minimálně horního bodu délky hospitalizace high trim pointu (HTTP) původně vykazované diagnózy. V takovém případě při dosažení (v den dosažení) HTP se epizoda akutní příjmové diagnosy ukončí a podobně jako při překladu na RHB lůžka se otevře epizoda rehabilitace tentokrát se signálním kódem příjmu R – přijetí k rehabilitaci (bez slučování epizod). Dále se již epizoda chová jako jiná v DRG bazi 2600 základní akutní rehabilitace.


Stránka 28 z 85


Specializovaná akutní rehabilitace DRG base specializovaná akutní rehabilitace – 2610 Do této base by řadila případ jedna z následujících hlavních diagnóz: Z44.0 Zkouška a přizpůsobení umělé protézy paže Z44.1 Zkouška a přizpůsobení umělé protézy nohy Z44.8 Zkouška a přizpůsobení jiných zevních protetických pom. Z44.9 Zkouška a přizpůsobení neurčené zevní protetické pom. Z50.0 Srdeční rehabilitace Z50.1 Jiná fyzikální léčba Z50.5 Léčba řeči Z50.6 Ortoptické cvičení Z50.7 Léčba prací a rehabilitace týkající se povolání, NJ Z50.8 Péče s použitím jiných rehabilitačních výkonů Z50.9 Péče s použitím rehabilitačních výkonů NS a současně i výkaz jednoho ze dvou markerů specializované rehabilitace, a to 90950 DRG marker specializované akutní rehabilitace nebo 90960 DRG marker včasné specializované akutní rehabilitace (pravidla jejich vykazování viz níže).

Definice specializované akutní rehabilitace: Specializovaná akutní rehabilitace je definována jako epizoda péče (epizoda rehabilitace), která je definována současně místem poskytování, případem poskytování a rozsahem poskytování, přičemž, aby byl případ zařazen do specializované rehabilitace, je třeba splnit všechny tři podmínky současně. 1) Místo poskytování specializované akutní rehabilitace Je poskytována jen na lůžkách akutní rehabilitační péče 2F1 a 2H1, která splňují zvýšené personální a materiální standardy pro poskytování specializované rehabilitace. Lůžková zařízení specializované akutní rehabilitace jsou např. rehabilitační oddělení, která jsou součástí - komplexních cerebrovaskulárních center a iktových center, - traumatologických center, - popáleninových center, - specializovaných center neurorehabilitace, - protetických center, - spinálních jednotek, případně i na jiná rehabilitační lůžka, která nejsou součástí výše uvedených center, ale splňují stejné personální a materiální standardy. NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 29 z 85


2) Případ poskytování specializované akutní rehabilitace Případem specializované akutní rehabilitace se rozumí případy rehabilitace cílené na zlepšení či udržení funkčního zdravotního stavu vzniklého nově či kdykoliv v minulosti vlivem - cévní mozkové příhody, - kraniotraumatu, - léčby mozkových a míšních nádorů, - polyradikulopatií a polyneuropatií včetně následků neuroinfekcí, - míšních lézí a syndromu kaudy equiny, - myopatií, - polytraumatu a vícečetného traumatu, - rozsáhlejších popálenin, - nových amputací končetin, - v případech zhoršení či nové ataky chronického neurologického či svalového onemocnění jako je roztroušená sklerosa, Parkinsonova choroba, různé myopatie, následky DMO, následky poškození mozku či následky míšní léze. - v případech zhoršení či nové ataky revmatologického onemocnění s postižením více než dvou kloubů či lokalit pohybového systému 3) Rozsah poskytování specializované akutní rehabilitace DRG marker specializované akutní rehabilitace nebo včasné specializované akutní rehabilitace může být vykazován pouze tehdy, je-li zajištěna rehabilitace příslušným týmem specialistů a dostupnost nebo intenzita terapie odborníky je minimálně následující: -

lékař v pracovních dnech 8 hodin denně, o sobotách, nedělích a svátcích 4 hodiny denně, ergoterapeut ve všech pracovních dnech, fyzioterapeut 6x týdně, psycholog nebo logoped 3x týdně, v případě výkazu markerů 90954, 90955 a 90956 pak ve všech pracovních dnech

Navíc musí být zajištěna dostupnost konziliární péče, a to minimálně takto: - konziliáři základních oborů interny, chirurgie a neurologie dostupní konziliárně denně, - sociální pracovník a nutriční terapeut konziliárně dostupný 3x týdně - ortopedický protetik dostupný konziliárně 1x týdně Výše uvedené podmínky je nutné splnit ve všech třech bodech – místo poskytování, případ poskytování a rozsah poskytování, aby bylo možno vykázat jakýkoliv z níže uvedených DRG markerů specializované rehabilitace. Další podmínky pro výkaz jednotlivých markerů jsou uvedeny níže.


Stránka 30 z 85


Úhrada specializované akutní rehabilitace modulárním systémem: Úhrada je vytvářena na podkladě modulárního systému součtem základní relativní váhy base specializované akutní rehabilitace – base 2610, tedy skupiny 2610x včetně hodnocení CC a MCC a relativních vah daných výkazem DRG markerů: 1) Základem úhrady je základní relativní váha, která zařazuje pacienta DRG skupiny specializované akutní rehabilitace 2610x se zohledněním CC a MCC jako v jiné akutní péči. 2) K této je připočítána relativní váha DRG markeru včasné specializované akutní rehabilitace (90960), která zohledňuje zvýšené náklady a nároky na intenzitu péče (ošetřovatelské nároky, dohojení ran, farmakoterapie např. antikoagulační, dokončení antibiotické léčby, atd.) včasně po vzniku akutního stavu v případech kdy rehabilitace navazuje včasně na ukončení péče akutního lůžka jiné odbornosti. 3) K těmto jsou připočítávány relativní váhy nákladů ošetřovatelské péče vždy jedna za každých ukončených 14 dní epizody péče na základě DRG markeru postaveného na hodnocení FIM (DRG markery 90951, 90952, 90953, 90954, 90955, 90956). 4) K těmto jsou pak připočítávány relativní váhy objemu odborné terapie na základě součtu bodových hodnot výkonů odborností 201 – rehabilitační lékař, 902 – fyzioterapeut, 917 – ergoterapeut, 903 – klinický logoped, 901 – klinický psycholog, 931 – dětská psychologie, 916 – nutriční terapeut a vyjmenovaných výkonů jiných odborností při provádění uvedenými odborníky (viz přehled níže), a to vždy jedna za každých ukončených 7 dní epizody péče přiřazuje dle součtu bodů DRG marker objemu specializované terapie (DRG markery 90961, 90962, 90963 a 90964).

Návrh modulového systému DRG rehabilitace Celková relativní váha CRL = Zx + S + (F1+F2+….+F7) + (T1+T2+…+T14) CRL = celková relativní váha za celou epizodu rehabilitace Zx = Základní váha DRG skupiny specializované akutní rehabilitace 2610x (bez CC, CC či MCC) S = DRG marker včasné specializované rehabilitace relativní váha F1, F2, …F7 = DRG marker nákladů ošetřovatelské péče dle FIM součet relativní váha (v počtu 1x až max. 7x, za každých ukončených 14 dní rehabilitace – viz pravidla dále) T1, T2, …T17 = DRG marker objemu specializované terapie součet relativní váha (v počtu 1x až max. 14x, za každých ukončených 7 dní terapie – viz pravidla dále) Způsob tvorby celkové relativní váhy ukazují i níže uvedené grafy. V prvním je ukázána tvorba relativní váhy za prvních 14 dní hospitalizace, druhý graf pak ukazuje výpočet za druhých a každých dalších 14 dní. Tyto váhy se za případ sčítají do konečné váhy za případ. Při hospitalizaci kratší než 7 dní nelze vykázat žádný DRG marker objemu terapie a stejně tak při hospitalizaci kratší než 14 dní nelze vykázat žádný DRG marker nákladů ošetřovatelské péče dle FIM. V těchto případech je počítáno s tím, že náklady rehabilitace jsou pokryty


Stránka 31 z 85


relativní váhou DRG skupin baze 2340 a DRG markeru včasné specializované akutní rehabilitace.


Stránka 32 z 85


DRG markery specializované akutní rehabilitace 90950 - DRG marker specializovaná akutní rehabilitace 90960 - DRG marker včasná specializovaná akutní rehabilitace Vykazuje se jeden nebo druhý marker (nemohou být oba současně), a to jen jedenkrát za epizodu hospitalizace a marker slouží jako signální marker pro grouper k řešení úhrady modulovým systémem. 90950 - DRG marker specializovaná akutní rehabilitace DRG marker 90950 se vykazuje jen na lůžkách specializované rehabilitace a jen u případů (pacientů) splňujících zařazení do specializované rehabilitace (viz výše) v případech, které nesplňují dodatečné podmínky pro vykázání markeru 90960 – DRG marker včasné specializované akutní rehabilitace (viz níže). Má charakter signální bez relativní váhy. 90960 - DRG marker včasná specializovaná akutní rehabilitace DRG marker 90960 včasná specializovaná akutní rehabilitace má navíc přidělenu relativní váhu a zohledňuje zvýšené náklady a nároky na intenzitu péče (ošetřovatelské nároky, dohojení ran, farmakoterapie např. antikoagulační, dokončení antibiotické léčby, atd.) v časném období po vzniku akutního onemocnění, v případech kdy rehabilitace navazuje včasně na ukončení péče akutního lůžka jiné odbornosti.


Stránka 33 z 85


Vykazuje se jen na lůžkách specializované rehabilitace a jen u případů (pacientů) splňujících zařazení do specializované rehabilitace (viz výše). Podmínkou vykázání je přijetí pacienta přímým překladem z lůžek akutní péče stejné či jiné nemocnice, popřípadě maximálně do 10 dnů včetně od dne propuštění z lůžek akutní péče jiné než odbornosti 2H1 a 1F1. DRG marker nelze vykázat při pokračování akutní rehabilitace překladem z jiného zařízení, pokud byl tento překlad učiněn z lůžek akutní rehabilitace 2F1 a 2H1, z odborného léčebného ústavu, z lázeňské či jiné následné péče. DRG marker 90960 včasná specializovaná akutní rehabilitace nelze vykázat po opakovaném přijetí na rehabilitační oddělení po překladu zpět na lůžko akutní péče, kdy byl pacient přeložen pro akutní onemocnění či komplikaci, která neměla vliv na změnu funkčního stavu ve smyslu zhoršení (není vyšší DRG marker funkčního stavu dle FIM). Výjimkou je tedy stav, který není komplikací, ale recidivou či novým stavem zhoršujícím jasně předchozí funkční stav (zařazující do jiné, horší funkční kategorie dle DRG markeru funkčního stavu dle FIM), avšak pouze v případě, že od ukončení předchozího pobytu na rehabilitačních lůžkách v témže zařízení uplynulo více než 30 dní. DRG marker 90960 nelze vykázat, pokud se pacient vrací zpět na rehabilitační lůžka téhož zařízení v době kratší než 30 dní od ukončení předchozí hospitalizace překladem z rehabilitačních lůžek na lůžka akutní péče k zaléčení akutního stavu či komplikace a je tedy zpět přeložen na rehabilitační oddělení v době kratší než 30 dní. DRG markery nákladů ošetřovatelské péče dle funkčního stavu dle FIM 90951 – Funkční stav 1 minimální disabilita 90952 – Funkční stav 2 lehká disabilita 90953 – Funkční stav 3 středně těžká disabilita 90954 – Funkční stav 4 těžká disabilita 90955 – Funkční stav 5 velmi těžká disabilita 90956 – Funkční stav 6 komplexní velmi významně těžká disabilita Disabilita = postižení, doporučuji termín disabilita, více se používá pro funkční hodnocení Vykazují se jen na lůžkách specializované rehabilitace (rehabilitačních lůžkách, která mají nasmlouvaný výkaz DRG markeru specializované akutní rehabilitace 90950 nebo včasné specializované akutní rehabilitace 90960) a jen u případů (pacientů) splňujících zařazení do specializované rehabilitace (viz výše). DRG markery nákladů ošetřovatelské péče dle FIM jsou vykazovány vždy nově za každých ukončených 14 dní péče, přičemž rozhodující kritérium pro přiřazení je hodnota FIM vždy na začátku hodnoceného období. Vykazují se tedy 15., 29., 43., 57., 71., 85. a 99. den hospitalizace. Při hospitalizaci kratší než 14 dní nelze vykázat žádný DRG marker nákladů ošetřovatelské péče dle FIM. V těchto případech je počítáno s tím, že náklady rehabilitace jsou pokryty


Stránka 34 z 85


relativní vahou DRG skupin baze 2610 a DRG markeru včasné specializované akutní rehabilitace. DRG markery funkčního stavu dle FIM – systém zařazení DRG markerů vychází z hodnocení kombinace výsledků denních činností – motorického skóre FIM a kognitivního skóre FIM – viz i příloha dále:

Rozdělení DRG markerů dle FIM skóre

Denní činnosti – motorické skóre FIM – M-FIM

Kognitivní FIM – K-FIM 5-10

11-29

30-35

13-26

90956

90955

90954

27-55

90955

90954

90953

56-80

90955

90952

90952

81-91

90954

90951

90951

Vykazování je vázáno na licenci k používání funkčního hodnocení dle FIM, která je spojena s proškolením hodnotících odborníků – lékařů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, případně pro markery 90954, 90955 a 90956 i logopedů a psychologů. Každé vykázání DRG markeru dle FIM musí být doloženo nově provedeným testem FIM a novou epikrízou s klinickým popisem objektivního nálezu pacienta. Pro markery 90954, 90955 a 90956 musí být navíc zaznamenán kineziologický rozbor, ergoterapeutické vyšetření, psychologické vyšetření a logopedické vyšetření a to vždy v rozsahu k objasnění skutečností rozhodujících pro výsledek testování FIM. Všechny tyto nálezy musí být vyhotoveny nejpozději do 7mi dnů po začátku hodnoceného období. (jistá benevolence nevadí, neboť při delším odstupu je předpoklad zlepšení funkčního stavu a výsledek tedy může být pro zařízení úhradově méně příznivý). Za každý vykázaný DRG marker dle FIM se k základní sazbě přičítá stanovená relativní váha případu, tyto se sčítají za každé hodnocené období – celou epizodu péče. Maximální možné vykázání těchto markerů je možné do počtu 7, maximální délka hospitalizace v jedné epizodě je 99 dnů. Vykazování nad tento počet a tuto dobu je možné jen na základě schválení každého jednotlivého případu prodloužení hospitalizace na 100 dnů a více revizním lékařem, a to vždy nejdéle na 28 dní, tedy pro vykázání vždy maximálně dvou dalších markerů. NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 35 z 85


DRG markery objemu specializované terapie dle bodových hodnot terapie 90961 – Objem terapie 1 standardní 90962 – Objem terapie 2 zvýšený 90963 – Objem terapie 3 vysoký multioborový 90964 – Objem terapie 4 velmi vysoký multioborový Vykazují se jen na lůžkách specializované rehabilitace (rehabilitačních lůžkách, která mají nasmlouvaný výkaz DRG markeru specializované akutní rehabilitace 90950 nebo včasné specializované akutní rehabilitace 90960) a jen u případů (pacientů) splňujících zařazení do specializované rehabilitace (viz výše). Bodové hodnoty výkonů níže uvedených odborností a výkonů se sčítají za období každých ukončených 7 dní a podle dosažených bodů je přiřazen případu DRG marker nákladů terapie, a to takto: Dosažené body za ukončených 7 dní terapie

DRG marker objemu terapie

4000 – 5999 bodů za týden

90961


90962


90963

≥ 10000 bodů za týden

90964

Pokud není dosaženo za týden minimálního výkazu terapie v rozsahu alespoň 4000 bodů, nelze použít DRG marker objemu specializované terapie dle bodových hodnot. Při hospitalizaci kratší než 7 dní nelze vykázat žádný DRG marker objemu terapie a stejně tak při hospitalizaci kratší než 14 dní nelze vykázat žádný DRG marker nákladů ošetřovatelské péče dle FIM. V těchto případech je počítáno s tím, že náklady rehabilitace jsou pokryty relativní vahou DRG skupin baze 2610 a DRG markeru včasné specializované akutní rehabilitace. Podmínkou vykázání DRG markeru objemu terapie 90963 – Objem terapie 3 vysoký multioborový a objemu terapie 90964 – Objem terapie 4 velmi vysoký multioborový je kromě dosažení bodové hodnoty řadící do DRG markeru objemu péče i současně skutečnost prokazatelně probíhající terapie nejméně čtyř z níže uvedených sedmi odborností. DRG markery objemu specializované terapie dle bodových hodnot jsou vykazovány vždy nově za každých ukončených 7 dní péče, přičemž rozhodující kritérium pro přiřazení je hodnota FIM vždy na začátku hodnoceného období. Vykazují se tedy 8., 15., 22., 29., 36., 43., 50., 57., 64., 71., 78., 85., 92. a 99. den hospitalizace. Výkony terapie vybraných odborností se vykazují a dokumentují standardně dle provedení v rozsahu daném Seznamem výkonů a metodikami plátců péče, přičemž platí omezení denní frekvence výkonů, není-li níže pravidly stanoveno jinak, ale neplatí omezení výkonů pro delší


Stránka 36 z 85


časové úseky. Do ošetřovacího dne a jejich bodové hodnoty se sčítají za úsek každých ukončených 7 dnů hospitalizace: Sčítají se bodové hodnoty výkonů odborné terapie těchto odborností: - 201 – rehabilitační lékař, - 902 – fyzioterapeut, - 917 – ergoterapeut, - 903 – klinický logoped - 901 – klinický psycholog - 931 – dětská psychologie - 916 – nutriční terapeut - vyjmenované výkony jiných odborností při provádění uvedenými odborníky Výkony těchto výše uvedených odborností vykazované u případu specializované rehabilitace vstupují do účtu modulového systému DRG vah nákladů (objemu) terapie a nejsou tudíž již odesílány jako samostatné účty a nejsou hodnoceny jako vyžádaná terapie. Výkony jiných než uvedených odborností vyjma výkonů uvedených mezi vyjmenovanými výkony jiných odborností při provádění uvedenými odborníky (viz přehled níže), tj. výkony prováděné konziliáři a terapeuty jiných pracovišť (jiných IČP) se řídí standardními pravidly pro výkaz konziliární a vyžádané péče a nejsou zahrnovány do objemu terapie.

Pro součet bodových hodnot platí obecně pravidla dle Seznamu výkonů s těmito odlišnostmi a samostatnými pravidly: Odbornost 201 – rehabilitační lékař: - Výkon 21021 Komplexní vyšetření rehabilitačním lékařem smí být vykázán jen 1x na úvod hospitalizace, omezení výkazu jen 1x za 3 měsíce neplatí v případě nové hospitalizace při změně funkčního stavu opravňující k vykázání DRG markeru 90960 včasná specializovaná rehabilitace – tedy v případě jeho vykázání může být vykázán výkon 21021 i za dobu kratší než 3 měsíce od předchozího výkazu na témže pracovišti - Výkon 21022 Cílené vyšetření rehabilitačním lékařem může být vykázán vždy pro sestavení epikrízy pro účely hodnocení dle FIM, tedy ve frekvenci 1x za 14 dní i během hospitalizace - Výkon 21023 Kontrolní vyšetření rehabilitačním lékařem se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker, nesmí být vykazován - Výkon 21711 Škola zad – prevence recidiv vertebrogenních onemocnění se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker - Výkon 21715 Reedukace pohybových schémat se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Odbornost 902 – fyzioterapeut - Výkon 21021 Komplexní kineziologické vyšetření smí být vykázán jen 1x na úvod hospitalizace, je možno ho opakovaně vykázat i v případě nové hospitalizace při


Stránka 37 z 85


-

-

-

změně funkčního stavu opravňující k vykázání nového DRG markeru 90960 včasná specializovaná rehabilitace Výkon 21022 Kineziologické vyšetření může být vykázán vždy při kineziologickém vyšetření pro účely hodnocení dle FIM, tedy ve frekvenci 1x za 14 dní i během hospitalizace Výkon 21005 Moiré vyšetření se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Výkon 21113 Fyzikální terapie II se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Výkon 21115 Fyzikální terapie III se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Výkon 21211 Léčebná tělesná výchova skupinová, typ I., 3-5 léčených se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Výkon 21213 Léčebná tělesná výchova skupinová, typ II., 6-12 léčených se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Výkon 21217 Léčebná tělesná výchova skupinová v bazénu s teplou vodou se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Výkon 21615 Vodoléčba II se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Výkon 21317 Vodoléčba III se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker Výkon 21223 Léčebná tělesná výchova v Hubbardově tanku může být vykazován i v případě že léčebná tělesná výchova ve vodě probíhá jako individuální cvičení v bazénu Výkony LTV lze kombinovat až do celkového času 240 minut denně

Odbornost 917 - ergoterapeut - Výkon 21611 Vyšetření ergoterapeutem při zahájení ergoterapie smí být vykázán jen 1x na úvod hospitalizace, je možno ho opakovaně vykázat i v případě nové hospitalizace při změně funkčního stavu opravňující k vykázání nového DRG markeru 90960 včasná specializovaná rehabilitace - Výkon 21613 Vyšetření ergoterapeutem kontrolní může být vykázán vždy při vyšetření ergoterapeutem pro účely hodnocení dle FIM, tedy ve frekvenci 1x za 14 dní i během hospitalizace - Výkon 21625 Nácvik všedních denních činností – ADL lze vykazovat ve frekvenci až 4x denně Odbornost 903 – klinická logopedie - Výkon 72015 Komplexní vyšetření klinickým logopedem smí být vykázán jen 1x na úvod hospitalizace, je možno ho opakovaně vykázat i v případě nové hospitalizace při změně funkčního stavu opravňující k vykázání nového DRG markeru 90960 včasná specializovaná rehabilitace - Výkon 72016 Cílené vyšetření klinickým logopedem může být vykázán vždy při logopedickém vyšetření pro účely hodnocení dle FIM, tedy ve frekvenci 1x za 14 dní i během hospitalizace


Stránka 38 z 85


-

Výkon 72017 Kontrolní vyšetření klinickým logopedem se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker, nesmí být vykazován

Odbornost 901 – klinická psychologie - Výkon 37021 Komplexní psychologické vyšetření (á60 min) smí být vykázán v odpovídajícím počtu na úvod hospitalizace, je možno ho opakovaně vykázat i v případě nové hospitalizace při změně funkčního stavu opravňující k vykázání nového DRG markeru 90960 včasná specializovaná rehabilitace - Výkon 37022 Cílené psychologické vyšetření (á 60 min) může být vykázán v odpovídajícím počtu vždy při psychologickém vyšetření pro účely hodnocení dle FIM, tedy ve frekvenci 1x za 14 dní i během hospitalizace - Výkon 37023 Kontrolní psychologické vyšetření se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker, nesmí být vykazován Odbornost 931 – dětská psychologie - Výkon 37061 Komplexní pedopsychologické vyšetření (á60 min) smí být vykázán v odpovídajícím počtu na úvod hospitalizace, je možno ho opakovaně vykázat i v případě nové hospitalizace při změně funkčního stavu opravňující k vykázání nového DRG markeru 90960 včasná specializovaná rehabilitace - Výkon 37062 Cílené pedopsychologické vyšetření (á 60 min) může být vykázán v odpovídajícím počtu vždy při pedopsychologickém vyšetření pro účely hodnocení dle FIM, tedy ve frekvenci 1x za 14 dní i během hospitalizace - Výkon 37063 Kontrolní pedopsychologické vyšetření se nezapočítává do bodového součtu terapie pro DRG marker, nesmí být vykazován Odbornost 916 – nutriční terapeut - Výkon 06411 Vyšetření a zhodnocení nutričního stavu nutričním terapeutem může být vykázán i během hospitalizace, a to na úvod hospitalizace, je možno ho opakovaně vykázat i v případě nové hospitalizace při změně funkčního stavu opravňující k vykázání nového DRG markeru 90960 včasná specializovaná rehabilitace - Výkon 06413 Sestavení nutričního plánu pacienta může být vykazován i během hospitalizace, a to vždy při zhodnocení nutričního stavu a sestavení nutričního plánu pacienta ve frekvenci 1x za 14 dní - Výkon 06415 Edukace nutričním terapeutem může být vykázán i za hospitalizace, frekvenční omezení 1x za rok se nemění - Výkon 06417 Reedukace nutričním terapeutem může být vykázán i za hospitalizace, frekvenční omezení 3x za rok se nemění Vyjmenované výkony jiných odborností při provádění uvedenými odborníky, které se počítají do objemu terapie specializované rehabilitace: - Vyjmenované výkony odbornosti 404, pokud jsou prováděny fyzioterapeutem s certifikovaným kurzem opravňujícím k provádění lymfodrenáží o 44209 Manuální lymfodrenáž – antifibrotické hmaty o 44211 Manuální lymfodrenáž o 44213 Komorová nebo střídavá tlaková léčba mízního otoku přístrojem o 44251 Kompresivní léčba horní končetiny s otokem tlakovým obvazem NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 39 z 85


-

-

-

-

-

-

-

-

o 44253 Kompresivní léčba dolní končetiny s otokem tlakovým obvazem Vyjmenované výkony odbornosti 702, pokud jsou prováděny klinickým logopedem se specializovanou působností o 72131 Vyšetření porozumění řeči o 72133 Vyšetření jemné motoriky dle Osertzkého a motoriky jazyka dle Kvinta o 72135 Vyšetření leváctví o 72137 Vyšetření rozlišení distinktivních rysů hlásek o 72311 Popis řeči podle zvukového záznamu Vyjmenované výkony odbornosti 607, pokud jsou prováděny rehabilitačním lékařem o 67111 Vyšetření stoje a chůze u pacienta s protézou či ortézou o 67117 Detekce a posouzení chybných stereotypů uživatele protetické pomůcky s určením jejich původu a způsobu jejich odstranění o 67219 Přítomnost lékaře při stavbě složitější individuální ortopedickoprotetické pomůcky – spolupráce s OP technikem o 67221 – Předání složité, individuálně vyrobené ortopedicko-protetické pomůcky Vyjmenované výkony odbornosti 606, pokud jsou prováděny lékařem rehabilitačního oddělení o 66811 Injekce do burzy, ganglia, pochvy šlachové o 66949 Punkce kloubní s aplikací léčiva Vyjmenované výkony odbornosti 209, pokud jsou prováděny lékařem rehabilitačního oddělení o 29510 Obstřik periferního nervu o 29520 Kořenový obstřik Vyjmenované výkony odbornosti 209, pokud jsou prováděny lékařem rehabilitačního oddělení s neurologickou atestací nebo atestovaným lékařem s neurologickým základním kmenem o 29111 Speciální neurologické vyšetřovací testy o 29410 Odběr mozkomíšního moku lumbální nebo subokcipitální punkcí nebo punkcí přes fontanelu Vyjmenované výkony odbornosti 209, pokud jsou prováděny lékařem rehabilitačního oddělení s neurologickou atestací nebo atestovaným lékařem s neurologickým základním kmenem a s absolvováním příslušného certifikovaného EMG diagnostiky o 29210 EMG vyšetření rychlosti vedení nervem o 29220 EMG vyšetření reflexů, nervosvalového přenosu a tetanie o 29230 EMG vyšetření 1 svalu jehlovou elektrodou o 29240 Speciální vyšetřovací techniky v EMG Vyjmenované výkony odbornosti 210, pokud jsou prováděny lékařem rehabilitačního oddělení s atestací z dětské neurologie o 29004 Speciální vyšetřovací testy prováděné dětským neurologem Vyjmenované výkony odbornosti 301, pokud jsou prováděny lékařem rehabilitačního oddělení o 31130 Přijetí doprovodu dítěte

Výkony jiných než pro výkaz DRG markeru uvedených odborností a neuvedené výše jako vyjmenované výkony jiných odborností při provádění výše uvedenými odborníky, jsou i NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 40 z 85


v případě, že jsou na daném rehabilitačním pracovišti nasmlouvané, agregovány do ošetřovacího dne a nezapočítávají se do bodového součtu terapie pro DRG marker objemu specializované terapie dle bodových hodnot. Výhody návrhu 1) Tento model je nejspravedlivější a nejhomogennější stran reality nákladů péče, z hlediska hodnocení ze zahraničních studií je asi zatím nejlepším vyvinutým řešením. 2) Motivuje k neselektovanému příjmu pacientů k rehabilitaci včetně adekvátní odměny za rehabilitaci těžkých funkčních stavů. 3) Motivuje k poskytování kvalitní a přitom dostatečně intenzivní a dostatečně dlouhodobé rehabilitace, neboť kombinuje motivační prvky jak k neprodlužování rehabilitace, tak ke splnění cíle dosažení co nejlepšího funkčního stavu pacienta zajištěním dostatečně intenzivní a dostatečně dlouhé rehabilitace. 4) Modulární systém pak umožňuje i řešení velmi dlouhodobých stavů, jako jsou např. apalické stavy apod. a je po korekci použitelný i úhradě následné specializované péče. Nevýhody návrhu Nevýhodou je nutnost nákupu licence FIM s nutností celorepublikového proškolení, i když půjde spíše o formální oficiální licenční proškolení, protože dle znalostí konzultovaných členů výboru odborné společnosti je s testem seznámena drtivá většina rehabilitačních oddělení v České republice a více než polovina z nich s testem FIM aktivně nekomerčně pracuje pro sledování vlastních výsledků rehabilitace. Dále je nutné v tomto systému počítat ze strany plátců s nutností možná častější, ale hlavně jinak strukturované revizní činnosti, nejlépe i průběžně v době hospitalizace, aby mohl být FIM vždy hodnocen dle reality stavu, tedy nejen papírově z dokumentace. Bude také nutno pro revizní činnost vypracovat určitý manuál tolerovaných odchylek konfrontace hodnocení poskytovateli rehabilitace a hodnocení revizními lékaři. Je otázkou, zda jsou pojišťovny na tuto zvýšenou revizní roli připraveny, nicméně se domnívám, že je v jejich zájmu a v zájmu jejich pojištěnců posunout systém úhrady rehabilitace na zatím nejvíce motivační a nejvíce homogenní modulární systém úhrady. Pokud nebude realizace možná v roce 2014 z důvodu nedostatečné připravenosti, je určitě vhodné na tomto návrhu dále pracovat a připravit jeho aplikaci pro specializovaná pracoviště včasné – akutní rehabilitace i ev. včasné následné specializované rehabilitace, přičemž pokud se bude na přípravě varianty pracovat je spuštění této varianty reální v roce 2015, maximálně v roce 2016. Systém je zavedením samostatné MDC skupiny a nastaveným modulárním způsobem úhrady připraven řešit i úhradu odborné následné péče nejen rehabilitační, ale i ošetřovatelské v rehabilitačních a jiných odborných léčebných ústavech, v nemocnicích následné péče a v léčebnách dlouhodobě nemocných apod. Musí se však jednak o epizody péče s ukončením pobytu - případu, návrh systému se nehodí pro úhradu dlouhodobé chronické péče. Možností je i vybrat pilotní skupinu přibližně 5-10 pracovišť splňujících kriteria specializované rehabilitace, na kterých by byl systém odzkoušen a byla by sledována i nákladová data běžně NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 41 z 85


agregovaná do ošetřovacího dne, čímž by se systém odzkoušel, doladil a byla by též získána přesnější data pro nastavení relativních vah.


Stránka 42 z 85


MODULÁRNÍ SYSTÉM VE VARIANTĚ PER DIEM – platba za lůžkoden Z hlediska zjednodušení návrhu lze jako s variantním řešením pracovat i s platbou per diem, tedy za lůžkoden, která by byla modulárně složená ze základní taxy – relativní váhy za režijní náklady, z denní relativní váhy za náročnost ošetřovatelské péče dle FIM a z denní relativní váhy za objem terapie. Hodnocení – kategorizace náročnosti ošetřovatelské péče o objemu terapie pro zařazení do kategorie relativní váhy F1-F6 a T1-T4 by bylo hodnoceno stejným způsobem, ale v jednotném intervalu 14 dnů. Optické zjednodušení systému přináší však na jedné straně požadavek na přesné datum nového hodnocení náročnosti ošetřovatelské péče dle FIM a objemu terapie a jednak odstraňuje pro plátce jistě zajímavý faktor motivace k intenzivnějšímu průběhu rehabilitace s rizikem účelového prodlužování o jednotlivé dny.


Stránka 43 z 85


ALTERNATIVNÍ VARIANTY Je třeba je vnímat jako varianty významně méně homogenní, maximálně přechodné po dobu sběru dat k modulárnímu systému, nejsou podporovány autorem ani zástupci odborné společnosti. Jsou uváděny v návaznosti na současný systém úhrady rehabilitace, ale úpravy lze provést jen kosmetické, princip nehomogenity případů zůstává a nemotivuje k péči o skutečně závažná postižení a nemotivuje k včasné a dostatečně intenzivní rehabilitaci. Alternativa první vychází ze stávajícího modelu DRG markerů stanovených pro délku rehabilitace ve dnech (délku pobytu na rehabilitačním lůžku) s tím, že budou odlišeny ošetřovatelsky a léčebně náročnější typy rehabilitace: Základní basí pro rehabilitaci poskytovanou ať na lůžkách rehabilitace či na jiných lůžkách by byla base 2330 Rehabilitace. Do této base by řadila případ jedna z následujících hlavních diagnóz: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Z44.0 Z44.1 Z44.8 Z44.9 Z50.0 Z50.1 Z50.5 Z50.6 Z50.7 Z50.8 Z50.9

Zkouška a přizpůsobení umělé protézy paže Zkouška a přizpůsobení umělé protézy nohy Zkouška a přizpůsobení jiných zevních protetických pom. Zkouška a přizpůsobení neurčené zevní protetické pom. Srdeční rehabilitace Jiná fyzikální léčba Léčba řeči Ortoptické cvičení Léčba prací a rehabilitace týkající se povolání, NJ Péče s použitím jiných rehabilitačních výkonů Péče s použitím rehabilitačních výkonů NS

Tato base by byla dále členěna jen na základě případů s CC a MCC, Low Trim Point by byl stanoven na 5 dní, horní dle modelace, cca odhadem 28 dní. Další rozlišení případů nákladově by bylo možno řešit korekčně dle DRG markerů. DRG markery by byly určeny výhradně pro úhradu péče na specializovaných lůžkách včasné rehabilitace 2H1 a 2F1, jejich nasmlouvání musí být spojeno s dodržením personálních standardů. Argumentem pro toto řešení je odborné hledisko a skutečnost, že pokud není rehabilitace řešitelná v kratším časovém úseku, měla by být vždy předána specializovanému pracovišti. Prvotní dělení by členilo rehabilitaci dle jednotlivých typů rehabilitace, jejichž rozdílnou náročnost lze doložit výsledky zahraničních prací. Druhé členění pro některé z nich by pak bylo na úrovni časové. Tíže stavu by pak mohla být zohledněna nastavením některých diagnóz jako CC a MCC, přičemž použití těchto diagnóz by bylo definováno manuálem. Prvotní dělení: DRG baze včasná neurologická rehabilitace Podmínkou vykazování DRG markerů je přijetí pacienta v přímé návaznosti na akutní hospitalizaci pro akutní nebo akutně zhoršené neurologické onemocnění nebo pro jiné onemocnění či úraz s následkem závažného postižení neurologického systému, a to překladem z akutního lůžka nebo nejpozději do 10. dne po propuštění včetně.


Stránka 44 z 85


Podmínkou nasmlouvání markeru je personální vybavení na úrovni komplexních cerebrovaskulárních a iktových center a to v těchto odbornostech a úvazcích: – fyzioterapeut 1,0 na 5 lůžek, minimálně 50% fyzioterapeut v kategorii K3 – ergoterapeut 1,0 na 7 lůžek, pracovní úvazek 3,0, – klinicky psycholog – pracovní úvazek 1,0, na 20 lůžek – klinicky logoped – pracovní úvazek 1,0 na 20 lůžek Dostupnost všech odborníků musí být 5 dnů v týdnu, fyzioterapie a ergoterapie 6 dnů v týdnu. DRG marker 90951 – včasná neurologická rehabilitace 5-20 dní DRG marker 90952 – včasná neurologická rehabilitace 21-27 dní DRG marker 90953 – včasná neurologická rehabilitace 28-34 dní DRG marker 90954 – včasná neurologická rehabilitace 35-41 dní DRG marker 90955 – včasná neurologická rehabilitace 42 -48 dní DRG marker 90956 – včasná neurologická rehabilitace 49-55 dní DRG marker 90957 – včasná neurologická rehabilitace 56-69 dní DRG marker 90958 – včasná neurologická rehabilitace 70-83 dní DRG marker 90959 – včasná neurologická rehabilitace 84 a více dní DRG baze včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu, amputací a popálenin Podmínkou vykazování DRG markerů je přijetí pacienta v přímé návaznosti na akutní hospitalizaci pro popáleniny na více než 20% těla, nové amputace končetin, polytrauma nebo vícečetné trauma kombinující postižení nejméně dvou končetin nebo trupu či pánve a alespoň jedné končetiny, a to překladem z akutního lůžka nebo nejpozději do 10. dne po propuštění včetně. Úrazy se závažným postižením neurologického systému (kraniotraumata, míšní léze, syndrom kaudy equiny apod. by měly být řazeny do DRG base včasné neurologické rehabilitace (viz výše). Podmínkou nasmlouvání markeru je personální vybavení to v těchto odbornostech a úvazcích: – fyzioterapeut 1,0 na 5 lůžek, minimálně 50% fyzioterapeut v kategorii K3 – ergoterapeut 1,0 na 7 lůžek, pracovní úvazek 3,0, Dostupnost fyzioterapie a ergoterapie 6 dnů v týdnu. DRG marker 90961 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 5-20 dní DRG marker 90962 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 21-27 dní DRG marker 90963 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 28-34 dní DRG marker 90964 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 35-41 dní DRG marker 90965 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 42 -48 dní DRG marker 90966 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 49-55 dní DRG marker 90967 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 56-62 dní DRG marker 90968 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 63 a více dní DRG baze revmatologická a pozdní a rekondiční neurologická rehabilitace Je určena k pozdní rehabilitaci (11 a více dní po propuštění z akutního lůžka či po návratu z lůžka následné péče) nebo k rekondiční rehabilitaci chronických závažných stavů neurologických onemocnění a traumat nervového systému či jejich následků, a to nejvýše 1x ročně. Dále je určena k rehabilitaci závažných stavů revmatologických onemocnění. Podmínkou nasmlouvání markeru je personální vybavení v těchto odbornostech a úvazcích: – fyzioterapeut 1,0 na 5 lůžek, minimálně 50% fyzioterapeut v kategorii K3 – ergoterapeut 1,0 na 7 lůžek, pracovní úvazek 3,0, – klinicky psycholog – pracovní úvazek 1,0, na 20 lůžek – klinicky logoped – pracovní úvazek 1,0 na 20 lůžek Dostupnost všech odborníků musí být 5 dnů v týdnu, fyzioterapie a ergoterapie 6 dnů v týdnu. DRG marker 90971 – revmatologická a pozdní a rekondiční neurologická rehabilitace 5-20 dní DRG marker 90972 – revmatologická a pozdní a rekondiční neurologická rehabilitace 21-27 NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 45 z 85


dní DRG marker 90973 – revmatologická a pozdní a rekondiční neurologická rehabilitace 28-34 dní DRG marker 90974 – revmatologická a pozdní a rekondiční neurologická rehabilitace 35 a více dní Druhotné dělení: Uvedené DRG base Rehabilitace by používaly jako druhotné dělení do CC a MCC dle vedlejší diagnosy, avšak toto dělení by bylo speciálně stanovenými diagnosami speciálně pro base rehabilitace dle náročnosti péče především ošetřovatelské a rehabilitační. Výpočet relativních vah by probíhal jako v jiných případech DRG akutní péče z relevantních údajů posledního referenčního období. RHB skupina s CC: G80.3, G80.4, G80.8, G83.1, G83.2, G83.3, R26.0, R26.1, R26.2, R47.1, R48.2, M62.45, M62.46, M62.47, M62.55, M62.56, M75.0, M05.00, M05.80, M06.00, M08.00, M08.30, T91.1, T92.4, T92.6, T93.4, T93.6, F07.0, F07.1, F07.2, F07.8, F07.9, Z50.4, Z50.5, Z50.7 RHB skupina s MCC: G80.0, G80.1, G80.2, G82.x – celá skupina, G81.0, G81.1, G83.0, G83.4, R26.3, R47.0, T90.5, T91.3, T94.0 Jiné komplikace – diagnosy zařazující do CC a MCC, které jsou běžně definovány pro ostatní akutní péči, nebudou zohledňovány jednotlivě dle diagnóz, ale předpokládá se jejich projekce do jednotlivých DRG bazí, tedy např. lze předpokládat určité procento léčených komplikací u DRG bazí včasné neurologické rehabilitace a včasné rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin. Dny pro účely DRG markerů jsou počítány tak, že jsou počítány všechny dny od přijetí do propuštění včetně dnů na propustce, pokud propustka není delší 40 hodin maximálně 1x týdně a pokud je splněna podmínka 6 dnů rehabilitace v týdnu.

Nevýhody alternativy první: 1) Příliš mnoho DRG tříd 2) Absence rozlišení individuální funkčního stavu pacientů s rizikem vybírání pacientů sice s akutním stavem, ale co nejnižším funkčním postižením 3) Hodnocení funkčního stavu dle CC a MCC diagnos je sice pokrokem oproti současnému stavu, ale na druhé straně dosti nehomogenní a případná definice přesnějších pravidel, která by zaručila větší homogenitu, by stejně nakonec musela vést k uplatnění funkčních testů jako je FIM, Barthel ADL, MMSE apod. 4) Není homogennější než modulární systém

Alternativa druhá - variantním řešením je stanovit pouze markery pro jednotlivé typy rehabilitace, na jejich základě by došlo k zařazení do basí se základní týdenní sazbou nebo denní sazbou. V této alternativě by jednak existovala základní base Rehabilitace, která by byla v režimu jako ostatní diagnosy akutní péče, tj. relativní váha pro stavy bez CC, s CC a MCC se stanovenou týdenní či denní úhradou. Zařazení do této base by proběhlo pouze na základě hlavní diagnosy bez DRG markeru a nebyla by vázána na žádné jiné další podmínky. Pro rehabilitaci na specializovaných pracovištích by byly nasmlouvány uvedené DRG markery jen za předpokladu splnění výše dle alternativy první uvedených personálních standardů. Markery by se pak mohly používat jen za stanovených výkladových pravidel.


Stránka 46 z 85


Návrhy markerů by byly tyto: DRG marker 90950 či lůžkoden – včasná neurologická rehabilitace DRG marker 90960 či lůžkoden – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin DRG marker 90970 či lůžkoden – revmatologická a pozdní a rekondiční neurologická rehabilitace Základem pro platbu by byla pak týdenní či denní sazba - relativní váha stanovená pro jeden týden pobytu nebo denní paušál a to pro stavy bez CC, s CC a MCC. Tato základní sazba by se pak sčítala za každých naplněných 7 dní pobytu nebo součtem počtu dní, přičemž horní limit úhrady by byl stanoven až do určité délky pobytu. Konkrétně navrhuji horní hranici úhrady: 40 dní pobytu pro základní basi RHB 99 dní pro DRG marker 90950 – včasná neurologická rehabilitace 99 dní pro DRG marker 90960 – včasná rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin 60 dní pro DRG marker 90970 – revmatologická a pozdní a rekondiční neurologická rehabilitace Nad tuto dobu by prodloužení platby péče vyžadovalo souhlas revizního lékaře. Týdenní či denní sazba by byla mohla být regresní. Stejně jako v první alternativě by pak uvedené DRG base Rehabilitace používaly jako druhotné dělení do CC a MCC dle vedlejší diagnosy, avšak toto dělení by bylo speciálně stanovenými diagnosami speciálně pro base rehabilitace dle náročnosti péče především ošetřovatelské a rehabilitační. Výpočet relativních vah by probíhal jako v jiných případech DRG akutní péče z relevantních údajů posledního referenčního období. RHB skupina s CC: G80.3, G80.4, G80.8, G83.1, G83.2, G83.3, R26.0, R26.1, R26.2, R47.1, R48.2, M62.45, M62.46, M62.47, M62.55, M62.56, M75.0, M05.00, M05.80, M06.00, M08.00, M08.30, T91.1, T92.4, T92.6, T93.4, T93.6, F07.0, F07.1, F07.2, F07.8, F07.9, Z50.4, Z50.5, Z50.7 RHB skupina s MCC: G80.0, G80.1, G80.2, G82.x – celá skupina, G81.0, G81.1, G83.0, G83.4, R26.3, R47.0, T90.5, T91.3, T94.0 Jiné komplikace – diagnosy zařazující do CC a MCC, které jsou běžně definovány pro ostatní akutní péči, nebudou zohledňovány jednotlivě dle diagnóz, ale předpokládá se jejich projekce do jednotlivých DRG bazí, tedy např. lze předpokládat určité procento léčených komplikací u DRG bazí včasné neurologické rehabilitace a včasné rehabilitace polytraumatu, vícečetného traumatu a popálenin.

Nevýhody alternativy druhé: 1) Absence kvalitního rozlišení individuální funkčního stavu pacientů s rizikem vybírání pacientů sice s akutním stavem, ale co nejnižším funkčním postižením 2) Riziko zbytečného prodlužování hospitalizace, chybí motivační prvky k patřičné intenzitě a kvalitě rehabilitace na úkor zajištění délky pobytu – nemotivuje k přebírání těžkých pacientů 3) Hodnocení funkčního stavu dle CC a MCC diagnos je sice pokrokem oproti současnému stavu, ale na druhé straně dosti nehomogenní a případná definice přesnějších pravidel, která by zaručila větší homogenitu, by stejně nakonec musela vést k uplatnění funkčních testů jako je FIM, Barthel ADL, MMSE apod. 4) Není homogennější než modulární systém


Stránka 47 z 85


Zadání úpravy DRG 1) Nastavení MDC skupiny 26 – Rehabilitace Zařazení na základě signálního kódu R - přijetí k rehabilitaci Kontrola na základě hlavní diagnózy: Z44.0, Z44.1, Z44.8, Z44.9, Z50.0, Z50.1, Z50.5, Z50.6, Z50.7, Z50.8, Z50.9 2) Nastavení odbočky grouperu do modulárního systému – zařazením dle DRG markeru včasné specializované akutní nebo specializované akutní rehabilitace 90950 – DRG marker specializované akutní rehabilitace 90960 – DRG marker včasné specializované akutní rehabilitace Na základě vyhodnocení markerů zařazení do RHB bazí 2600 – DRG baze základní akutní rehabilitace 2610 – DRG baze specializovaná akutní rehabilitace 3) Vyhodnocení vedlejších diagnóz Standardní schéma vyhledávání dle CC a MCC diagnóz, řazení do DRG skupin výše uvedených bazí – 26001 a 26101 skupiny bez CC, 26002 a 26102 skupiny s CC a konečně 26003 a 26103 skupiny s MCC. 4) Nastavení součtu DRG markerů a k nim přiřazených relativních vah v modulárním systému Definice DRG markerů: DRG markery nákladů ošetřovatelské péče dle funkčního stavu dle FIM 90951 – Funkční stav 1 minimální disabilita 90952 – Funkční stav 2 lehká disabilita 90953 – Funkční stav 3 středně těžká disabilita 90954 – Funkční stav 4 těžká disabilita 90955 – Funkční stav 5 velmi těžká disabilita 90956 – Funkční stav 6 komplexní velmi významně těžká disabilita DRG markery objemu specializované terapie dle bodových hodnot terapie 90961 – Objem terapie 1 standardní 90962 – Objem terapie 2 zvýšený 90963 – Objem terapie 3 vysoký multioborový NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 48 z 85


90964 – Objem terapie 4 velmi vysoký multioborový


Stránka 49 z 85



Stránka 50 z 85


Analýza dopadů Z pohledu pacientů a zájmu státu na minimalizaci funkčních postižení osob po nemoci či úrazu je navrhovaný systém příznivý především v motivaci poskytovatelů péče neselektovat vstup pacientů a poskytovat rehabilitaci v dostatečné kvalitě, intenzitě a délce. Není třeba zdůrazňovat (a odkazuji v tomto na odbornou literaturu), že rehabilitace poskytnutá včas v dostatečné kvalitě a intenzitě je mnohem efektivnější z dlouhodobého hlediska nejen z pohledu kvality života jedince, ale i z pohledu nákladů společnosti. Toto téma je již podrobně rozebráno v kapitole Úvod. Co lze tedy očekávat: 1) Z pohledu společnosti a státu -

v dlouhodobém horizontu úspora mandatorních sociálních výdajů při lepším funkčním stavu postižených s jejich lepší soběstačností, zpětné odvody na daních a sociální a zdravotním pojištění od osob, které po rehabilitaci opět a časněji nastoupí do pracovního procesu

2) Z pohledu plátců péče -

-

-

-

Zkrácení celkové doby lůžkové péče, na jejím počátku zkrácení akutní péče díky ochotě a motivaci rehabilitačních zařízení přebírat pacienty časně po nemoci a úrazu, na konci péče menší množství osob překládaných do následné péče, především LDN, s vyšší šancí na začlenění do komunity a domácí péče Efektivnější nakládání s indikací kompenzačních pomůcek, kdy lze předpokládat jejich cílenější preskripci v rámci definitivního vybavení na konci procesu Na druhé straně určité navýšení nákladů na včasnou rehabilitaci, což je ale vlastně především redistribuce prostředků ze zkrácené akutní péče a ze snížení potřeb a délky následné péče. Výrazně vyšší možnost ovlivňovat poptávku a nabídku péče, kdy systém přinese dosud nesbíraná data o funkčním stavu pacientů a tím zreální náhled na skutečné potřeby počtu a rozsahu rehabilitace závažných postižení Zlepšená statistika oddělením akutní péče a rehabilitace jako základna pro budoucí vstup vícezdrojového financování rehabilitace, především vstup financí ze sociálního pojištění na zajištění finální části rehabilitačního procesu se začleněním do komunity

3) Z pohledu poskytovatelů péče – rehabilitačních zařízení -

Spravedlivé ohodnocení kvality a intenzity poskytované rehabilitace s motivací k neselektovanému a včasnému příjmu pacientů po nemoci či úrazu


Stránka 51 z 85


4) Z pohledu pacienta -

Lepší možnosti dosáhnout lepšího funkčního stavu dostatečně kvalitní, intenzivní a dostatečně dlouho rehabilitací, a tím zlepšení kvality života

5) Z pohledu dopadu na klasifikační systém DRG -

Výrazně lepší homogenita systému úhrady rehabilitace Sekundárně zlepšení homogenity dat ostatních MDC skupin právě díky včasnému oddělení rehabilitace Cenná statistická data pro nastavení relativních vah Možnost rozvoje modulového systému úhrady péče i do následné péče


Stránka 52 z 85


Citovaná literatura Kožený Pavel, Němec Jiří, Kárníková Jana, Lomíček Miroslav, Klasifikační systém DRG, Grada 2010, 206 stran Wolfram Fischer, Javier Blanco, Mark Mäder, Peter Zangger, Fabio M. Conti, Ludwig Bapst, Beat Huwiler, Das TAR-System und andere Patientenklassifikationssysteme für die Rehabilitation, © 2006 (Internetversion 2010) Z I M – Verlag Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin, http:// www.fischer-zim.ch / verlag /, ISBN 978-3-905764-02-4 W. Fischer, J. Blanco, M. Butt, M. Hund, C. Boldt, Leistungsorientiertes Tarifmodell Rehabilitation (LTR) - Erste Ergebnisse zur Patientenklassifikation in der neurologischen Rehabilitation, Neuro Rehabilitation 2010, 16 (3), strana 1-18 Webster Fiona, Development of a casemix classification system for inpatient rehabilitation services: Stage 1 of the Victorian Rehabilitation Project, Australian Health Review, Vol 19, č. 3/1996, s. 81-92 Christoph Maeder, Ulrich Bamert, Dieter Baumberger, Andrea Dubach, Gabriela Kühne, Kurzbeschreibung der Methode LEP, LEP AG, *online+. 2006 ; 2006 *16.6.2013+. dostupný na a dále internetový zdroj pflegewiki.de *online+. 2013 ; 2013 *16.6.2013+. dostupný na Různé informace z internetové stránky Uniform Data Systém for Medical Rehabilitation – The Functional Assessment Specialist,[online]. 2013; 2013 [16.6.2013+. dostupný na Gayle E. McGinnis, J.Scott Osberg, Gerben DeJong, Maryamae L.Seward, Laurence G. Branch, Predicting Charges Inpatinet Medical Rehabilitation Uusing DRG, Age, and Function, American Journal of Public Health, July 1987, 77, s.826-829


Stránka 53 z 85


Přílohy -

Souhry a postřehy z prací a studií zabývajících se úhradou rehabilitace, které byly analyzována Hodnotící systémy FIM, ADL a LEP - principy

Souhrn postřehů z práce – studie „Das TAR-System und andere Patientenklassifikationssysteme für Rehabilitation“ a jejich interpretace z pohledu hledání řešení pro ČR: Výsledky srovnání studií pracující s funkční klasifikací pacienta Das TAR-System und andere Patientenklassifikationssysteme für Rehabilitation Tarif systém a ostatní klasifikace pacienta pro Rehabilitaci, http:// www.fischer-zim.ch / studie / TAR RehaPCS-0607-info.htm © 2006 (internetová verze 2010) Z I M – Publisher, ISBN 978-3-905764-02-4 Tato výzkumná zpráva řeší možnosti popisu nákladů ve vztahu k funkčnímu stavu pacienta v systému DRG ve Švýcarsku a porovnává podobné systémy z Německa, Francie, Austrálie a USA. Studie byla provedena s cílem vyvinout klasifikační systém pacienta pro rehabilitaci. Studie proběhla ve dvou fázích, první v letech 1995-1998, druhá srovnání v roce 2006, kdy i byla publikována tato zpráva. Na počátku stála otázka jak odlišit různé potřeby rehabilitace. První rozlišení je časové - je tu jednak tzv. BehandlungsabschnittErst-Rehabilitation, tj. rehabilitační léčba následující bezprostředně na akutní ošetření, akutní péči a jednak tzv. Re-rehabilitation, tj. obnovení ústavní rehabilitační léčby po určité době jejího přerušení. Dále je třeba rozlišit tzv. akutní včasnou rehabilitaci komplexních případů a „obyčejnou“ rehabilitaci. Samozřejmě diskuzí proběhla i otázka, zda rehabilitaci řešit úhradou za lůžkoden či za případ. Z ekonomického hlediska i z hlediska vykazování péče se jeví jako nejlepší řešení v akutní rehabilitaci zůstat u vykazování péče za případ, ale je nutné dodržet určité zásady, které byly v materiálu studie definovány takto: 1) Charakteristiky pacientů (stavy) a charakteristiky léčby (akce) musí být striktně odděleny. 2) Charakteristiky pacientů jsou dány nejen dle lékařských diagnóz, ale také zdravotním postižením, tj. poškozením, schopnostmi a omezením sebeobsluhy a dalších sociálních vlivů na léčbu. 3) Charakteristiky pacientů se v průběhu času mění, je tedy nutno hodnotit stav více než jednou během pobytu v nemocnici a tato hodnocení musí být zdokumentována. 4) Rehabilitační cíle pacienta a zdroje jsou určeny v závislosti na rehabilitačním potenciálu (potenciálu uzdravení), tyto jsou též rozhodujícím faktorem pro léčbu. 5) Mezi poskytovateli a plátci to vyžaduje určitou dohodu o optimálním nebo odpovídajícím způsobu léčby, což značí pokyny k zaznamenávání léčby. 6) Rehabilitační léčba využívá určité specializované dovednosti na straně rehabilitačních zařízení, tedy měla by existovat strategie jejich určité akreditace. 7) Pokud budeme hovořit o segmentaci léčby a vykazování z hlediska změn stavu, používáme v těchto včasných fázích jako jemnější jednotku pro analýzu týden, smluvní jednotkou může být i den. Studie hodnotila rehabilitaci na čtyřech rehabilitačních klinikách po dobu 3 měsíců, bylo hodnoceno 274 pacientů a 1795 týdnů rehabilitace. Byla sledována veškerá léčba včetně nároků ošetřovatelské


Stránka 54 z 85


péče a k hodnocení náročnosti byl využit funkční stav na podkladně FIM (Functional Independence Measure). Následující graf ukazuje počet týdnů terapie ve vztahu k denní časové náročnosti, vlevo se graf týká ošetřovatelské péče, vpravo léčebné péče – terapie. Počet týdnů ošetřovatelské péče (Anzahl Pflegewochen) Počet týdnů terapie (Anzahl Behandlungswochen)

Týden je zde brán jako základní jednotka analýzy, nikoliv jako délka hospitalizace.


Stránka 55 z 85


K hodnocení funkce byl zhodnocen standardizovaný test FIM. Pro potřeby studie a hodnocení nebylo však použito celkové skóre FIM, ale byly zvlášť hodnoceny části prakticko-motorické, tedy schopnost motorické sebeobsluhy a zvlášť byly hodnoceny prvky kognitivní, které jsou na první pohled často skryté. Bylo vytvořeno 12 sledovaných skupin, které byly rozděleny takto:

Výsledky ve sledovaných kategoriích ukázaly, že některé skupiny mají podobné náklady a druhým krokem tedy bylo zjednodušení původních 12 skupin do 6 nákladových skupin takto:

Tabulka ukazuje výsledky délky ošetřovatelské péče v jednotlivých kategoriích. celkem

Počet hodin péče za den Variační koeficient Směrodatná odchylka Medián Počet ošetřovacích týdnů


Stránka 56 z 85


Níže graf ukazuje zpracování výše uvedených dat.

Silná příčka ukazuje medián, široký obdélník zahrnuje případy v rozptylu 25-75% průměru a úzký obdélník 5-95% průměru. Z grafu vyplývá rozdělení početního zastoupení kategorií (vyjádřeno týdny ošetřování) a jejich náročnosti na počet hodin péče během dne. NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 57 z 85


Výše uvedené šetření tedy dobře popisuje náročnost z hlediska ošetřovatelské péče. Dále se studie zabývala možností jak popsat náklady na terapii. Jelikož je velmi obtížné díky rozdílným mzdám různých specialistů podílejících se na rehabilitaci pracovat s konkrétními náklady, bylo provedeno jakési vyvážené rozdělení na průměrného terapeuta a byly stanoveny čtyři kategorie terapie dle její délky takto: T1 – terapie do 60 minut (do 1 hodiny) T2 – terapie 60 - 105 minut (1-1 až ¾ hodiny) T3 – terapie 105 – 165 minut (1 a ¾ hodiny až 2 a ¾ hodiny) T4 – terapie nad 165 minut (nad 2 a ¾ hodiny) Tabulka ukazuje výsledky délky terapie v jednotlivých kategoriích. celkem

Počet hodin terapie za den Variační koeficient Směrodatná odchylka Medián Počet ošetřovacích týdnů

Z výsledků studie vyplývá, že náklady na intenzitu terapie nekorelují vždy s náklady na ošetřovatelskou péči. Celkově nesla léčba přibližně polovinu nákladů ošetřovatelské péče. Výsledně tedy byla zvolena kategorizace založená na dvou osách: • Šest kategorií nákladů ošetřovatelské péče, založené na kognitivní a prakticko-motorickém (sebeobslužném) postižení podle FIM. • Čtyři kategorie nákladů terapie založené na délce terapie a jejích nákladech. Pro další sledování nákladů bylo v této studii navrženo následující členění nákladů. Jako základ denních nákladů byla vzata hodnota 50 bodů za den, která byla navyšována podle kategorií náročnosti léčby – terapie (kategorie T1 až T4 dle délky denní terapie) a náročnosti ošetřovatelské péče (kategorie P1 až P6 dle FIM). Výsledkem pak byla navržená tabulka 24 kategorií celkových nákladů, která byla dále sledována.


Stránka 58 z 85


Tento dvouosý model nákladů terapie je dle autorů vyhovující pro měření většiny nákladů rehabilitace na akutních lůžkách rehabilitačních klinik, je především určen pro pacienty vyžadující komplexní neurorehabilitaci, na těch byl také testován. Je vysloven předpoklad, že metodika modulárního systému je aplikovatelná i na ostatní druhy rehabilitace. Samozřejmě je nutné počítat s tím, že vstupní bodové ohodnocení bude podobně jako v jiných případech hodnotících systémů dále váženo a korigováno dle skutečných nákladů předchozích období, tedy předpokládá se zde práce s relativními váhami jako u jiných systémů DRG. Druhým faktorem, se kterým je třeba počítat je změna stavu, čili pravidelné přehodnocování ošetřovatelských nároků pomocí FIM skóre a intenzity terapie pomocí terapeutického skóre. Z hlediska výpovědní hodnoty skóre je doporučen jako minimálně možný interval skórování jeden týden, ale jako nejvhodnější z hlediska poměrů přínosu a nákladu je doporučen dvoutýdenní interval skórování a tím dvoutýdenní segmentace péče. Byly také diskutovány různé klasifikační systémy posuzující funkční stav jedince, ve studii jsou zmiňovány zkušenosti s testy ADL dle Barthelové jako testem jednodušším než FIM a na druhé straně s Mezinárodní klasifikací funkcí (MKF – ICF). Ačkoliv samotná studie přímé porovnání s těmito klasifikačními systémy neprovádí, dle diskuzí mezi řešiteli studie a odborníky je zvolen právě FIM jako nejvhodnější varianta. Důvodem je jednak aktuálně nejpřesnější manuál hodnocení a dostatečný popis většiny problémů závislosti a to včetně kognitivních funkcí. Hodnocení ADL neobsahuje hodnocení kognitivních funkcí, MKF je zase příliš složitá a široká, popisuje i oblasti, které nejsou pro náklady akutní péče rehabilitačních klinik relevantní, oba systémy se pak potýkají s méně přesným manuálem hodnocení. Výsledky a dynamika vývoje FIM jsou také doporučeny jako systém plánování péče a její délky. Současně je konstatováno, že použití systému vyžaduje poskytování komplexních a kvalitních služeb. Je tedy nutný jakýsi systém certifikace či akreditace těch zařízení, která systém budou používat k úhradě rehabilitace, aby byla zajištěna dostatečná intenzita procesu. Diskuzi vede práce i nad faktem, že v oblasti kognitivních funkcí je jednak primární diagnostika složitá a vyžaduje nejprve provedení specializovaných testů a jednak nad faktem, že pokrok v oblasti kognitivních položek FIM byl během terapie jen velmi malý. Problémem je i nedostatečná standardizace postupu, kterými nástroji kognitivní funkce posuzovat, neuropsychologických testovacích baterií je vícero. I přes tyto obtíže však práce doporučuje kognitivní hodnocení zahrnout, neboť významný kognitivní deficit je prokazatelně faktorem významně zvyšující náklady na péči. Naproti tomu položky FIM hodnotící prakticko-motorické funkce (sebeobsluhu a pohyb) vykazují dynamiku změny častěji a jsou i rychleji hodnotitelné. I toto je jedním z důvodů, proč po potřeby sledování nákladů a úhrady není vhodné používat celkové skóre FIM, ale oddělit položky praktickomotorické na jedné straně a kognitivní na druhé straně.


Stránka 59 z 85


Následující tabulka ukazuje vysledovanou korelaci mezi klasifikací ve skupinách na základě FIM testu a délky ošetřovatelské péče. Je vidět, že délka a náročnost ošetřovatelské péče koreluje s předpokládanou náročností a FIM výsledkem, rozložení je v jednotlivých skupinách homogenní s klasickou křivkou, pouze u kategorie P5 je dvouvrcholový výsledek rozložení dat, což se dá vykládat vetší variabilitou těžšího postižení (skupina P5 byla sloučena z 3 skupin původního modelu – viz schéma výše) a může vyvolávat úvahy o detailnější potřebě hodnocení. Na druhé straně je konstatováno, že v této skupině je již větší množství komorbidit a proto autoři konstatují, že situaci rozdílů nákladů je tak zřejmě možno řešit i v rámci běžného vykazování komorbidit – CC a MCC v DRG prostředí. Tab. Rozptyl nákladů na péči ošetřovatelkou dle kategorií péče na základě skupin FIM hodnocení:


Stránka 60 z 85


Další tabulka ukazuje stejným způsobem rozptyl nákladů péče a délky péče při selekci dle jednotlivých závažných hlavních diagnóz: CVI – cerebrovaskulární inzulty – cévní mozkové příhody apod. SHT – kraniotraumata QS - míšní traumata s míšní lézí

Z výsledků jasně vyplývá, že nejvyšší náročnost péče ve všech kategoriích náročnosti ošetřovatelské péče dle FIM testu mají cerebrovaskulární inzulty a že při kategorizaci dle FIM obecně poškození mozku má minimálně stejné nároky na ošetřovatelskou péči jako míšní léze. Tato skutečnost se zdá pro mnohé překvapením, ale mezi odborníky jde o jev očekávaný, neboť poškození mozku vykazuje obecně více skrytých problémů a proto je jejich diagnostika podceněna a nejsou často vnímány jako limitující.


Stránka 61 z 85


Pokud studie konstatuje dobrou korelaci nákladů na péči dle tíže postižení z hlediska nákladů ošetřovatelské péče, pak korelace z hlediska nákladů na terapii je konstatována jako problematická. Z celkového šetření bylo průměrné rozložení terapie následující: Terapie

váha terapeutických hodin %podíl váha nákladů

Fyzioterapie Ergoterapie Logopedie NeuroPsychologie Arteterapie apod. Zbylá terapie -pracovní -sociální -ostatní Celkem Tabulka níže ukazuje korelaci mezi dobou ošetřovatelské péče a dobou terapie a hodnocením FIM. Nejedná se tedy o zobrazení nákladů, ale časové korelace terapie. Z tabulky vyplývá, že existuje výborná korelace mezi FIM a délkou ošetřovatelské péče, zvláště významně odpovídá korelace s prakticko-motorickou složkou FIM. Naopak čas různé terapie koreluje s FIM daleko méně a nelze tyto korelace považovat za dobré. Vysvětlením může být hypotéza, že zatímco ošetřovatelská péče je poskytována zvýšeně osobám se sníženým FIM skóre, rozsah péče ostatních specialistů mezi pacienty s lehkým a těžkým postižením je v krátkodobém úseku intenzitou podobný, ale liší se až kvantitou díky rozdílné délce hospitalizace lehkých a těžkých pacientů, proto při intervalovém hodnocení v úseku týdne či dvou se korelace s FIM neprojeví.


Stránka 62 z 85


Práce dále popisuje i odkazy na jiné systémy úhrady vycházející z funkčního stavu pacienta. První systémy tzv. FRG – Functional related group (obdoba DRG – Diagnosis related group), jejichž model je rovněž postaven na funkčním testu FIM a je realizován primárně v USA. Zde je v přehledu vývoj některých variant FRG v USA, Austrálii a Francii:


Stránka 63 z 85


V této souvislosti analyzuje práce i některé z výše uvedených variant FRG a varuje před platbou jen a pouze na základě FIM. Rizikem je jednak to, že si zařízení budou cíleně vybírat pacienty bez komorbidit, u jiných variant, kdy některé modely používaly k platbě jako hledisko zlepšení FIM a nikoliv i jiné faktory, pak bylo rizikem přijímání jen pacientů s potenciálem rychlého vylepšení funkčního hodnocení. Obdobou amerických Functional related groups FRG je v Austrálii ve státě Victoria systém FIG – Functional Impairtment Groups. Pro rehabilitaci je šest skupin rehabilitace • iktus / neurologická • amputace • ortopedická • kardiální a pulmonální • zvláštní případy • ostatní případy Tyto skupiny jsou modifikovány dle ADL testu Barthelové, úhrady jsou koncipovány jako denní, korelace s náklady však považují autoři studie za problematické, především zvláštní případy vykazují obrovskou variabilitu a jejich hodnocení není vždy korektní. Ve Francii byl pro následnou léčbu a tedy i rehabilitaci vytvořen systém Groupes homogènes de journées (GHJ). Kritéria zařazení a hodnocení jsou následující: Těžké nebo velmi těžké ošetřování (na základě lékařem stanovené hlavní léčby nebo hlavní diagnosy) Komplexní rehabilitační léčba (ano / ne) Fyzická závislost (dle hodnotícího systému nad 12 bodů / pod 12 bodů) Věk (nad 16 let / pod 16 let) Fyzická závislost se boduje v těchto šesti modalitách: - oblékání - přesuny, pohyb - jídlo, stravování - kontinence - sociální chování - vztahy, komunikace Fyzická závislost – ke každé výše uvedené položce jsou zaznamenány body dle čtyřbodové stupnice: 1 = bez pomoci, 2 = přítomnost druhé osoby, 3 = částečná pomoc druhé osoby, 4 = plná pomoc druhé osoby Maximem je tedy 24 bodů, minimem 4 body. Základní Groupes homogènes de journées (GHJ) pro rehabilitaci jsou: • Neuromuskulární léčba s těžkým souběžným onemocněním nebo komplexní rehabilitační léčba (tedy rehabilitace při vyjmenovaných závažných komorbiditách – CMAS= "Complications et morbidités associés severes“, což odpovídá pojetí MCC). • Tetraplegie. • Netraumatické poškození mozku. NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 64 z 85


• Traumatické poškození mozku. • Paraplegie. • Monoplegie. • Neuromuskulární onemocnění ostatní. Z těchto základních skupin se pak odvozují další dle věku (nad / pod 16 let), fyzické závislosti (pod / nad 12 bodů hodnocení), provádění komplexní rehabilitace (víceoborové ano / ne), pro tetraplegii se rozlišuje pohyb jen na vozíku (ano / ne), celkem tak kombinace těchto faktorů přináší 42 GHJ skupin pro rehabilitaci (neuromuskulární léčbu). Dalším systémem je AN-SNAP v Austrálii. I v tomto systému není hlavní diagnosa, ale cíl, změna funkčního stavu a kvalita života. Pro lůžkovou rehabilitaci je definováno 32 skupin. Pro řazení do skupin se jako kritéria používají: - příjem pro testování či rehabilitační léčbu - funkční postižení dle UDS - motorické skóre FIM při přijetí (v některých formách nahrazován Barthelové indexem) - kognitivní FIM při přijetí (ale povinný jen při poškození mozku) - věk K hodnocení funkčního postižení používá jednak model americké metodiky UDS (Uniform Data Set) Functional Impairment Codes, jednak FIM. Systém hodnotí stav v pořadí primární kritérium, druhé a třetí kritérium. Tabulka níže ukazuje skupiny pro rehabilitaci. Kód primární kritérium druhé kritérium třetí kritérium případy váhy nákl. dny Pouze testování FIM=13

Cerebrovaskulární inzult a popáleniny Porucha mozku

Neurologické Porucha páteře


Stránka 65 z 85


V roce 2002 byl v USA spuštěn další systém založený na funkčním hodnocení – IRF PPS - „Inpatient Rehabilitation Facility Prospective Payment System“ . Jedná se o poměrně složitý systém, který: - ponechává řazení dle hlavních diagnóz, - dále rozděluje skupiny dle komorbidit, které jsou tříděny do čtyř stupňů závažnosti (celkem vyjmenovává asi 980 diagnostických komorbidit) - celý tento systém je pak modifikován výsledky motorického a kognitivního skóre FIM. Výsledkem je řazení do skupin, které nazývá CMG – Case mix groups, původně jich bylo až 353, revize v roce 2006 snížila počet skupin CMG na 100. Dalším systémem je německý model RBG - Rehabilitationsbehandlungsgruppen (rehabilitační skupiny léčby). Ten je však rozvinut jen pro léčbu a následnou léčbu kardiologické a ortopedické rehabilitace, čili je použitelný jen velmi omezeně. V Německu se spíše vyvíjí začlenění rehabilitace do německého DRG modelu – G-DRG – German Diagnosis Related Group. Základní podmínkou pro aplikaci G-DRG je začlenění diagnostických kódů pro funkční popis stavu do německé verze klasifikace MKN 10 (ICD-10-GM 2006). Ke kódování funkčního stavu jsou využívány tyto škály: Barthel = Barthelové index, tradiční zhodnocení ADL EBI = Erweiterter Barthelindex, jedná se o rozšířený Barthel index, resp. část hodnotící jen kognitivní funkce. Hodnotí systémem dle Barthelové po 5 bodech s maximem 15 bodů na položku tyto položky: - porozumění - schopnost dorozumět se - sociální interakce - schopnost řešení problémů denního života (plánování, realizace, přizpůsobení) - paměť, učení a orientace Maximem hodnocení EBI je 90 bodů. FRB = Frühreha-Barthel-Index – modifikace pro akutní rehabilitaci, od základního hodnocení ADL dle Barthelové se odečítají body za závažné stavy. Nejdříve se hodnotí tzv. FR-I – „FR-Index Kritterien“: - potřeba monitorace intenzívní péče -50b - tracheostomie s nutností odsávání -50b - přerušovaná umělá plicní ventilace -50b - potřeba dozoru díky poruše orientace (dezorientace, zmatenost) -50b - potřeba dozoru pro poruchu chování (nebezpečí pro vlastní nebo i jinou osobu) -50b - porucha porozumění – komunikace -25b - potřeba dozoru pro poruchu polykání -50b Poté se spočítá klasicky Barthelové index – BI. Výsledné FRB= suma FR-I + suma BI. Čím je stav závažnější, tím je hodnota nižší či zápornější. FIM – Functional Independence Measure – i zde je užito rozdělení na motorickou a kognitivní část


Stránka 66 z 85


MMSE – Minimal Mental State Examination – standardizovaný screeningový test demence Jaký mají výše uvedené funkční testy vliv na zařazení do MKN skupin funkčního stavu ukazuje tabulka:

Na základě popisu současného stavu dle dostupných informací však není v Německu optimální dohoda na jednotném řešení rehabilitace v rámci DRG. Časná rehabilitace je zakomponována do jednotlivých onemocnění, několik diagnos bylo sloučeno do skupiny B42A časná rehabilitace onemocnění a poruch nervového systému do 27 dnů s neurologickou komplexní léčbou nebo mezioborová a jiná časná rehabilitace akutní cévní mozkové příhody B42B časná rehabilitace onemocnění a poruch nervového systému do 27 dnů bez neurologické komplexní léčby akutní cévní mozkové příhody. Dále několik skupin prochází jinými MDC skupinami, ale současně zpráva o G-DRG pro 2013 konstatuje, že nebylo možno dobře hodnotit časnou rehabilitaci, neboť již několik let není dostatečná spolupráce s rehabilitačními klinikami na formulování v DRG systému a kalkulace výkonnosti, a byly jimi preferovány četné jiné systémy především platba za lůžkoden. Důkazem více četnosti systémů v Německu je další ve studii zmiňovaná varianta, kterou je v Německu vyvinutý systém OPS - Operationen- und Prozedurenschlüssel (operační a procedurální klíč). Kódy jsou stanoveny na základě spektra rehabilitace, která je poskytována, některé kódy jsou pak rozděleny dle délky daného typu rehabilitace. Systém je velmi objemný, autory studie označen za problematický, neboť slučuje velké skupiny diagnóz pro rehabilitaci, rozděluje každou na úseky délky dle dnů poměrně fixně. Výňatek z kódování je uveden v tabulce níže.


Stránka 67 z 85


Dalším systémem v Německu užívaným je systém PMC – Patient Management Categories, kdy je zohledňována každá diagnosa a jednomu hospitalizačnímu případu je tak přiřazeno více kategorií nemoci. Navíc existuje sedmistupňový indikátor obtížnosti onemocnění. Paradox situace popisu dvou či více nemocí řešených jednou hospitalizaci na jednom lůžku je pak řešen tím, že každá nemoc má svou léčebnou cestu s váhou případu a je řešena složitým výpočtem té nejvyšší nákladové cesty. Ani tento systém není lepší než zohlednění na podkladě funkčních hodnocení, navíc je spíše již opouštěn.

Souhrn z poznatků studie a systému hodnocení TAR Asi zásadní sdělení, které ze studie vyplývá, je poznání, že náklady rehabilitace jsou spíše než na délku léčby vázány na intenzitu léčby a závažnost funkčního stavu pacienta. Proto prosté dělení dle délky pobytu není v zájmu plátce, ale je třeba systémem hodnocení zajistit i patřičnou intenzitu a kvalitu léčby, což nabízí studií představený systém TAR vázaný na hodnocení intenzity terapie a hodnocení nákladů ošetřovatelské péče dle FIM v intervalovém úseku péče. Tento model by pak mohl v rámci možného kompromisu řešit rozpor mezi klasickým pojetím DRG akutní péče, kde je kvalita často spojena s rychlým řešením a rychlou léčbou, zatímco v případě rehabilitace existuje rozpor, kdy rychlá a krátká léčba nemusí být současně kvalitní a společensky žádaná. Proto optimální aplikace hodnotících systémů na rehabilitaci je stále problémem hledání a nastavování i dalších tzv. pravidel kódování a pravidel pobytu, která vydávají mnohé země a která upravují mimo hodnotící systém podmínky kdy, za jakých okolností a jakými prostředky poskytovat rehabilitaci a tím stanovují vstup do systému úhrady, případně i výstup ze systému úhrady.


Stránka 68 z 85


Souhrn postřehů z práce Leistungsorientiertes Tarifmodell Rehabilitation (LTR), (model ohodnocení výkonu rehabilitace), první výsledky klasifikace pacienta v neurologické rehabilitaci. W. Fischer, J. Blanco, M. Butt, M. Hund, C. Boldt, Leistungsorientiertes Tarifmodell Rehabilitation (LTR) - Erste Ergebnisse zur Patientenklassifikation in der neurologischen Rehabilitation, Neuro Rehabilitation 2010, 16 (3), strana 1-18 Studie proběhla ve Švýcarsku v letech 2006-2009. Stav pacienta byl hodnocen týdně pomocí FIM (Functional Independence Measure), dále byla zaznamenávána týdně interdisciplinárním týmem klasifikace ICF (International Classification of Function). Ošetřovatelská péče byla hodnocena pomocí systému LEP (Leistungserfassung in der Pflege) a tato data byla vyhodnocována denně. Léčebná péče byla ohodnocena bodovým systémem. Jednalo se o velkou studii, která hodnotila celkem 1830 neurologických pacientů, celkem bylo hodnoceno 9094 týdnů péče. I tato práce potvrzuje vhodnost praktického rozdělení FIM testu na oblast praktickou – motorických funkcí a na oblast socio-kognitivních funkcí pro stanovení nákladů péče. V práci je systém hodnocení dle FIM používaný v neurorehabilitaci hodnocen jako životaschopný i pro jiné rehabilitace, jako muskuloskeletální, kardiovaskulární, plicní apod. Dalším vhodným směrem je stanovení vhodného sledování komorbidit a bolesti. Perspektivy využití ICF jsou teprve studovány a dle autorů studie není nyní připravena dobrá korelace s tímto systémem. Jak je konstatováno v práci dále, ICF je velmi dobrým nástrojem popisujícím kvalitu funkce pro plánování léčby a navržení plánu rehabilitace s výhledem sociálně-kulturního začlenění do společnosti. ICF však není sám o sobě diagnostický nástroj, vychází z popisu dokumentace. Hlavním problémem je však, že klasifikační stupně ICF se neopírají o validované standardizované psychometrické hodnoty. Pro vlastní hodnocení podobně jako u TAR systému bylo navrženo dělení dle FIM, zde ale byly kognitivní kategorie stanoveny 4 (v TAR systému 3), takže prvotně vzniklo 16 základních FIM tříd.


Stránka 69 z 85


Z hlediska klinických diagnóz se v kategorii "NC4M4: 11", tedy těžkým postižením motorických i kognitivní dle FIM vyskytovali pacienti např. s rozsáhlým mozkovým infarktem či s rozsáhlým mozkovým krvácením, pacienti po kraniotraumatu, ale i třeba pacienti po operaci pokročilých nádorů mozku. Kromě těchto očekávaných poškození mozku se však do skupiny dostávali i pacienti s pokročilými formami např. Parkinsonovy choroby nebo roztroušené sklerózy. V kategorii "NC4M4: 41" s velmi těžkým motorickým postižením, ale bez významnějšího postižení socio-kognitivních funkcí se objevovali pacienti s vysokou úrovní míšní léze, těžké polyradikuloneuritidy Guillan-Barré a jiné infekční polyradikuloneuritidy, těžké myositidy apod. Byla sledována náročnost – délka ošetřovatelské péče v hodinách LEP systému pro jednotlivé třídy vytvořené na podkladě FIM systému (viz výše neuroFIM třídy). Pro zobrazení výsledku byla použita metoda vějíře v kruhu, který přenáší horizontální data do určitých kvartilů a dává přehlednější obraz k porovnání. Princip je ukázán na schématu:

Jako hodnoty kruhu byly zvoleny LEP hodiny ošetřovatelské péče:

Výsledky byly sledovány během čtyř let 2006 – 2009, zde jsou výsledky:


Stránka 70 z 85


Legenda: černý vějíř ukazuje variabilnost ohodnocení LEP hodin od prvního k třetímu kvartilu kruhové stupnice od 0 do 12. Bílé čáry označují pozice mezi 5% a 95% - percentily. Barevné pole odpovídá stupnici náročnosti péče dle LEP hodin (viz barevná škála vlevo) Ø = průměr, s= standardní odchylka, r2 = variační redukce, m = medián, a= průměrná absolutní odchylka, r1 = redukce absolutní odchylky k mediánu modrá čísla: hodnota počtu a medián červená čísla: počet týdnů s 8 nebo více LEP hodinami denně Zajímavostí sledování grafů v průběhu let je skutečnosti, že zatímco v lehčích kategoriích objem LEP hodin ošetřovatelské péče během let spíše klesal (zkušenosti, zlepšení organizace, zlepšení akutní péče?), tak v v nejtěžších kategoriích dochází spíše k nárůstu hodin péče. Z výše uvedených grafů vyplývá nejen náročnost ošetřovatelské péče v závislosti na FIM, ale i porovnatelnost jednotlivých tříd. Po promítnutí míry ošetřovatelské péče (LEP – hodin), navrhla NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 71 z 85


studie zjednodušit systém 16 ošetřovatelských tříd dle FIM na 4 kategorie srovnatelných nákladů ošetřovatelské péče – viz tabulka níže:

Pro srovnání TAR systém jich ve studii stanovil 6, ale velmi podobně – viz graf níže:

Obě práce tedy poukazují na jasnou korelaci náročnosti ošetřovatelské péče ošetřovatelské s hodnocením dle FIM a tedy na možnost použití FIM k popisu nákladovosti ošetřovatelské péče a docházejí i k obdobným výsledkům homogenity skupin s návrhem na kategorizaci skupin.

Po zhodnocení náročnosti ošetřovatelské péče byla ohodnocena léčebná péče, která byla ohodnocena jednoduše podle bodových hodnot vykázaných výkonů, a to opět do čtyř kategorií NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 72 z 85


Kategorie

název

denní body součet týdnů

%

Nastavením těchto čtyř kategorií ošetřovatelské náročnosti a čtyř kategorií léčebné náročnosti péče byl položen základ modulárního systému součtu úhrady LTR (model ohodnocení výkonu rehabilitace). Model je postaven na součtu ohodnocení jednotlivých kategorií péče, jejichž hodnoty se sečtou s basálním tarifem (zahrnujícím náklady na administrativu, hotelové služby a stravu) a výsledkem je konečné ohodnocení relativní váhou. Konstrukci modelu ukazuje obrázek:

Ohodnocení relativními vahami pak ukazuje tabulka. Je třeba si uvědomit, že se jedná o tarifikaci týdenní péče, čili je hodnocena znovu a znovu každý týden.

Ještě lépe sestavení relativní váhy případu za týden péče ukazuje následující schéma: NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 73 z 85


Souhrn z poznatků studie a systému hodnocení LTR a porovnání s hodnocením TAR Podobně jako studie s aplikací velmi obdobného systému TAR poukazuje na dobrou homogenitu nákladovosti péče v rehabilitaci při kombinovaném hodnocení ošetřovatelské péče a terapeutické péče v rehabilitaci. Rozdíly obou navržených systémů jsou malé. Ke stanovení náročnosti ošetřovatelské péče obě práce – oba systémy používají jako hodnotící kritérium FIM test rozdělen na prakticko-motorickou složku a na socio-kognitivní složku, na základě kombinace těchto výsledků těchto dvou složek FIM jsou pak stanoveny nákladové kategorie ošetřovatelské péče, TAR systém stanovuje 6 kategorií úhrady dle ošetřovatelské náročnosti, LTR zmenšuje tento počet až na 4 nákladově podobné kategorie. Nákladovost léčebné péče TAR kategorizuje dle času (minut péče), LTR tak činí dle bodové hodnoty poskytnuté péče. TAR systém pak používá ke stanovení hrady zařazení do 24 kategorií péče (6 ošetřovatelských a 4 léčebné a jejich vzájemné kombinace) a k nim připočítává basální bodovou hodnotu, LTR používá modulární systém součtu samostatně hodnocených čtyř kategorií ošetřovatelské péče, čtyř léčebné péče, které jsou ohodnoceny samostatnou relativní vahou, ta se sečte a přičte se bazální sazba. V obou případech se používá hodnocení intervalového úseku péče, tedy ne celé epizody, ale každého jejího intervalu, TAR navrhuje hodnocení v intervalu dvou týdnů, LTR po týdnu.

Souhrn postřehů z práce NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 74 z 85


„Development of a casemix classification system for inpatient rehabilitation services: Stage 1 of the Victorian Rehabilitation Project“, Fiona Webster, Australian Health Review, Vol 19, č. 3/1996, s. 81-92 Práce pochází z roku 1996, ale řeší stejný problém jako práce novější, a to jak na jedné straně spravedlivě zohlednit cíl rehabilitace, tj. dosažení co nejlepšího funkčního stavu, kdy tedy není měřítkem délka poskytnuté péče, ale její výsledek, avšak současně řeší na druhé straně fakt, že zase platba postavená čistě na délce hospitalizace (proplácení dne na lůžku) není motivační pro efektivní a intenzivní poskytování rehabilitace. V úvodu práce konstatuje, že mnoho modelů hodnotících pacienta čistě na základě funkčního stavu (uváděno je ADL) je nastaveno spíše pro dlouhodobou a domácí péči, nikoliv pro rehabilitační ústavní léčbu, která je přeci jen konečná. Dále práce varuje i čistě před pohledem stanovení platby na základě míry zlepšení funkčního stavu, protože pak by bylo motivací zdravotnických zařízení vybírat jen ty klienty, u nichž předpoklad významného zlepšení s co nejmenší intenzitou péče (tedy onemocnění s významnou mírou spontánní regrese postižení). Dalším problémem nastíněným v práci je přílišná hrubost testu ADL, který neumožňuje odlišit jemnější změny (Poznámka: v tomto duchu i pozdější práce jednoznačně preferují hodnocení FIM před ADL testem dle Barthelové, jehož hodnocení změn je jemnější, lépe metodicky ošetřené, ale současně není zase zbytečně detailní, výhodou FIM je i hodnocení socio-kognitivních funkcí – v této práci však využití FIM hodnoceno není). Studie shromažďovala data z pěti nemocnic po dobu tří měsíců, hodnoceno bylo 483 lůžkových epizod. Pacienti byli rozděleni do těchto funkčních skupin dle poruchy - postižení: - iktus / neurologické - amputace - ortopedické - kardiální a plicní - speciální případy (včetně popálenin, míšní a mozkové dysfunkce) - jiné (včetně artróz, bolesti – v podstatě muskuloskeletální problémy) Druhá linie třídění pak pracovala s různými faktory – viz přehled níže, např. u neurologické rehabilitace probíhalo třídění s mírou změny Barthel skóre (ADL) nebo v případě ortopedické rehabilitace bylo voleno třídění na případy výměn kloubů, zlomenin kyčle a ostatní. Třetí linie dělení pak vychází ze vstupní hodnoty Barthel skóre nebo případně věku. Schéma v originále je uvedeno níže.


Stránka 75 z 85


Práce konstatuje, že nákladnost rehabilitace určují tyto faktory: diagnóza, vstupní funkční skóre (zde využito Barthel skóre – ADL), změna funkčního skóre (souvisí často s intenzitou rehabilitace), včasnost nástupu na rehabilitaci z akutních lůžek (časnější nástup na rehabilitaci zvyšuje náklady rehabilitace, ale snižuje náklady akutních lůžek a zlepšuje výsledný efekt rehabilitace) a věk pacienta. Zohlednění funkčního stavu a změny funkčního stavu v platbě je pro rehabilitaci zcela logickým požadavkem motivace s cílem ochrany práv i pacientů s těžkým postižením. Systém postavený pouze na diagnose přináší do rehabilitace riziko odmítání těžkých pacientů, sytém postavený jen na hodnocení funkčního stavu zase přináší riziko výběru pacientů jen s možností rychlého významného zlepšení. Práce tedy považuje za vhodné kombinovat platbu dle více kritérií – viz výsledný návrh níže. (Poznámka: je to vlastně prvotní návrh určitého modulárního systému, který později přesněji popisují a s využitím přesnější, komplexnější a jemnější klasifikace FIM navrhují např. Systémy TAR či LTR). Práce také konstatuje, že rehabilitace kratší než 4 dny byla vyloučena ze studie, neboť ji nelze považovat za intenzivní rehabilitaci. Další řešenou situací je nastavení horní hranice délky hospitalizace, tedy odkdy se pacient stává outlierem (high trim point). V systému zde uváděném byl nastaven jako trojnásobek průměrné doby pobytu, práce ale připouští jeho nastavení v některých speciálních případech i na základě klinické empirie. Studie dále popisuje situaci, kdy je rehabilitace NRC_DRG návrh řešení úhrady rehabilitace, Maršálek, 2013 Verze 1.0 – vytisknuto dne 6.9.2013

Stránka 76 z 85


přerušena komplikací, která vyžaduje přeložení zpět na akutní lůžko. Popisuje riziko, kdy oddělené platby při přerušení rehabilitace překladem na akutní lůžko mohou motivovat poskytovatele k neopodstatněnému přerušování léčby. Práce tedy navrhuje stanovení intervalu někde mezi 14-30 dny, kdy opětovné přijetí na rehabilitaci při jejím přerušením epizodou akutní péče v důsledku komplikace nebude považováno za novou epizodu, ale za pokračování předchozí epizody. Práce se vyjadřuje také k optimálnímu množství skupin k rozdělení platby za rehabilitaci a jejich vhodný počet vidí mezi 16-20 skupinami. Výsledně možný model rehabilitace je v práci navržen jako kombinace fixní a variabilní platby. Fixní platba by byla založena na principu lůžkodne. Variabilní platba by probíhala na podkladě vstupní funkční klasifikace. Používala by se vstupní klasifikace při přijetí po kratší epizodě akutní péče (opakované přijetí z akutní epizody, která řešila komplikaci s návratem zpět k rehabilitaci mezi 14-30 dny). Pro outliery (stanovení viz výše) je navrhován systém denní platby pro krátce a dlouze překračující outliery. Mimo to návrh přináší i zvláštní platbu pro speciální skupiny v případě popálenin, mozkové a míšní léze. Návrh ukazuje tabulka:


Stránka 77 z 85


FIM – Functional Independence Measure – Funkční míra nezávislosti informace a princip funkčního testování


Stránka 78 z 85


Hodnocené položky FIM:

Stupně hodnocení FIM:


Stránka 79 z 85


Strom hodnocení FIM


Stránka 80 z 85


ADL – Barthelové index - přehled hodnocení:


Stránka 81 z 85


LEP - Leistungserfassung in der Pflege metoda ke sledování náročnosti ošetřovatelské péče Ačkoliv tento systém dle zjištěných informací není využíván k platbě za péči, uvádím informace o systému proto, že na data získaná systémem LEP se odkazují různé studie hodnotící relevantnost náročnosti ošetřovatelské péče ve vztahu k výsledkům funkčních testů jako je FIM nebo ADL a především hodnocení bylo použito ve studii modelu LTR, který se stal základem návrhu úhrady pro ČR. Proto je vhodné se seznámit s tím, jak se porovnávající data v systému LEP získávají. Jedná se o švýcarský systém, který umožňuje posuzovat náročnost ošetřovatelské péče na podkladě standardizovaných dat a vyhodnocení 41 stavů pacientů, které jsou popisovány 51 proměnnými, které charakterizují činnost ošetřovatelského personálu. Klasifikace vznikla na základě požadavku charakterizovat pracovní zátěž ošetřovatelského personálu. Prvotní systém pochází již z roku 1980, významně aktualizován byl systém v roce 2000, poslední verze pak v roce 2006. Systém je zaměřen především na hodnocení náročnosti ošetřovatelské péče a na hodnocení jejího spektra, na základě sledování jsou pak optimalizovány počty ošetřovatelského personálu. Princip spočívá ve srovnání nákladů – myšleno časových nákladů přímo strávených u pacienta s celým časem váženého a neváženého času personálu. Vážení je zde myšleno s ohledem na kvalifikaci personálu, kdy jinou váhu má zkušený personál, jinou méně zkušený a začínající personál. Nevážený je pak čas na osobu personálu bez ohledu na zkušenosti.

A= součet časových nákladů přímé péče o pacienta změřené pomocí LEP proměnných. B= celkový čas personálu v daném sledovaném časovém období (časové úvazky) C se vypočítává: C=B-A – jedná se o čas, který je k dispozici k nepřímým činnostem a čekání. Nepřímé činnosti jsou např. plánování služeb, nepřímé administrativní činnosti (např. telefonní hovory, objednávky, vyplňování formulářů), údržba zařízení a materiálu (např. dezinfekce, příprava materiálu, čištění), patří sem edukační aktivity (např. návody, rozhovory), ale i čekání pohotovostní na práci a právem dané přestávky (oběd apod.). Pro každou stanici, pro každý obor je stanovena individuální cílová hodnota těchto nepřímých činností (C), která popisuje, kolik času pro výše uvedené činnosti. V závislosti na poslání a organizaci stanice a cílů péče se nastavení C hodnoty liší, ale obvykle se pohybuje mezi 25% a 35% času. Její hodnocení však nelze dělat denně, ale jako racionální a dobře vypovídající se uvádí měsíční interval hodnocení. Administrativa spojená s dokumentací konkrétního ošetřovatelského výkonu, tedy s jeho zaznamenáním se počítá jako přímá administrativa přímo k časovým nákladům výkonu (A), naopak komplexní a souhrnná administrativní hodnocení se počítá do nepřímých činností (C).


Stránka 82 z 85


Každá činnost je v systému přesně popsána a má svou časovou dotaci: Popis Příklady

Poznámka Pokyny, návod Komentář Časová hodnota

Systém LEP je zde ukázán proto, že je používán ve studiích k ohodnocení nákladů péče ve vztahu k různým testům funkční náročnosti a především byl použit k hodnocení korelace náročnosti ošetřovatelské péče s funkčním hodnocením FIM ve studii modelu LTR, jež je vzat jako základ navrhovaného modelu hrady specializované rehabilitace v ČR. Systém se používá asi na 150 místech ve Švýcarsku, Německu a Rakousku k detekci náročnosti ošetřovatelské péče, je však více používán k řízení ošetřovatelské péče uvnitř nemocnic a k řízení počtu zaměstnanců uvnitř nemocnic, nikoliv však k platbě za péči. Použití LEP systému je licencováno, licence je roční a odvislá od počtu lůžek. Certifikace správného používání LEP systému je pak poměrně drahá a stojí dle dostupných zdrojů cca 10 000,- CHF. Analýzy ze zaběhnutého a certifikovaného systému pak přinášejí nemocnicím pohled na náročnost ošetřovatelské péče. Administrace systému (zápis dat do systému) je řešena softwarově, provádí jí přímo ošetřovatelský personál a udávaná administrace na jednu službu je udávána kolem 10 minut. Při nastavování systému a získávání zpětných dat se pak dále používají i celková hodnotící kritéria. Ke každé kategorii pak personál hodnotí i náročnost daného provedení. Ohodnocení

Popis

7

Extrémně vysoká zátěž

6

Vysoká zátěž

5

Zvýšená zátěž

4

Průměrná zátěž

3

Střední zátěž

2

Nízké zatížení


Stránka 83 z 85


1

Málokterý práce na stanici

Analýzy pak umožňují kategorizovat péče o pacienta z různých pohledů, např. Kategorizace pacientů dle délky přímé péče: LEP pacient kategorie přímá péče minut/24h 9.

> 960

8

841-960

7

721-840

6

601-720

5

481-600

4

361-480

3

241-360

2

121-240

1

1-120

Jiné zpracování pak může ukázat rozložení kategorií a náročnosti péče v nemocnici:

Nebo může analyzovat druhy ošetřovatelské péče a jejich časovou náročnost.


Stránka 84 z 85



Stránka 85 z 85

Řešení rehabilitace v systému DRG

Recommend Documents