Een ziekte heb je niet alleen

Een ziekte heb je niet alleen

4 november 2008

Oratie prof. dr. Mariët Hagedoorn


Mariët Hagedoorn

Groningen, 2008

ISBN 9789077113820 © 2008, Mariët Hagedoorn

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, geluidsband of anderszins, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de copyrighthouder.


Rede uitgesproken ter gelegenheid van de benoeming tot adjunct-hoogleraar in de Gezondheidspsychologie, in het bijzonder de aanpassing aan chronische ziekte, aan de faculteit der Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen op 4 november 2008 door Mariët Hagedoorn


1

Mijnheer de Rector Magnificus, Zeer gewaardeerde toehoorders, “Kanker heb je niet alleen.” Met dit motto lanceerde de KWF Kankerbestrijding in 2002 een nieuwe campagne om onder de aandacht te brengen dat kanker niet alleen gevolgen heeft voor degene bij wie de ziekte is vastgesteld, maar ook voor zijn of haar naasten. In een advertentie in de landelijke dagbladen stond het verhaal van Fairy en Martin centraal (zie Figuur 1). Fairy heeft acute leukemie en ondervindt als gevolg van haar ziekte en de behandelingen die ze moest ondergaan op tal van gebieden problemen, waaronder een slecht zichtvermogen, onvruchtbaarheid, ernstige vermoeidheid en depressieve klachten. Als het om de emotionele gevolgen gaat, lijkt Martin er echter minstens zo slecht aan toe te zijn. Hij heeft moeite om niet de gehele tijd aan Fairy en haar ziekte te denken en maakt zich in zo’n sterke mate zorgen dat het hem soms belet zijn beroep als vrachtwagenchauffeur naar behoren uit te voeren. Elke dag wil hij wil zo snel mogelijk naar huis, want iedere minuut telt. Maar alle aandacht van anderen gaat uit naar Fairy; niemand vraagt ooit hoe het met Martin gaat en of hij het nog wel trekt. In mijn onderzoek heb ik de laatste 10 jaar aandacht besteed aan de vraag hoe patiënten en hun partners omgaan met een ernstige levensbedreigende of chronische ziekte. Ik heb me daarbij met name, maar niet uitsluitend, gericht op kanker. Vanzelfsprekend gaan specifieke ziektes gepaard met unieke gevolgen en aanpassingstaken. Soms is het bijvoorbeeld nodig dat patiënten hun leefstijl veranderen of moeten ze de rest van hun leven medicijnen slikken, zichzelf injecteren of anderszins zelfzorgactiviteiten uitvoeren. Andere ziektes hebben pijn, lichamelijke beperkingen of uiterlijke afwijkingen tot gevolg. Alhoewel de gevolgen dus heel verschillend kunnen zijn is er echter bijna altijd emotionele aanpassing vereist. Men wordt immers geconfronteerd met verlies van gezondheid, onzekerheid over de toekomst en het verloop van de ziekte, en vaak ook met het onbereikbaar worden van belangrijke levensdoelen. Zo moesten Fairy en Martin bijvoorbeeld hun kinderwens opgeven.

2

Mariët Hagedoorn

Figuur 1: Advertentie van de KWF Kankerbestrijding uit 2002


3

De diagnose van een levensbedreigende of chronische ziekte wordt door patiënten en partners soms verwoord als “mijn wereld stortte in” of “ik voelde dat alle kracht uit me verdween”, of men vraagt zich af “waarom ik?”. Het lijkt vanzelfsprekend dat mensen worden overspoeld door emoties, zoals verdriet, boosheid, en soms ook wanhoop, wanneer ze de diagnose te horen krijgen. Maar hoe gaat het daarna verder met mensen? Wat zijn de gevolgen voor het emotioneel welbevinden op langere termijn, hoe past men zich aan aan de nieuwe situatie, bij wie lukt dit goed en bij wie niet? En vooral, hoe doen mensen dit samen met hun partner? Ik zal u kort de historie van het onderzoeksveld schetsen. Vervolgens geef ik u een overzicht van de antwoorden die mijn onderzoek naar de emotionele aanpassing van paren aan ziekte tot nu toe heeft opgeleverd en de vragen waar ik me in de toekomst mee bezig wil houden. Ik richt me specifiek op patiënten en hun partners en zal het dus niet hebben over andere naasten. Dit betekent uiteraard niet dat een ernstige ziekte geen gevolgen heeft voor andere familieleden of vrienden, en dat andere naasten niet een vergelijkbare rol kunnen vervullen als partners. Daarnaast heb ik het over somatische aandoeningen en niet over mentale aandoeningen, zoals bijvoorbeeld dementie.

Historie van het onderzoeksveld Onderzoek naar het omgaan met chronische aandoeningen binnen intieme relaties is begonnen in de jaren ’70 van de vorige eeuw, maar vooral in de jaren ’90 tot volle bloei gekomen. Zeker in het begin ging de meeste aandacht uit naar de gevolgen van de ziekte kanker. Dit valt deels te verklaren door het feit dat zowel nationaal als internationaal, organisaties ter bestrijding van kanker een deel van hun financiële middelen reserveerden voor psychosociaal onderzoek, dat wil zeggen, onderzoek naar de preventie van kanker door bijvoorbeeld het stoppen met roken of het verminderen van overgewicht en onderzoek naar de aanpassing aan kanker. Een andere belangrijke verklaring is de overtuiging dat het hebben van kanker –meer dan andere ziektes– een traumatische ervaring en catastrofe betreft. Dit

4

Mariët Hagedoorn

uitgangspunt komt zeker naar voren in het eerste onderzoek dat werd uitgevoerd, maar ook in veel van het latere en zelfs huidige onderzoek is dit uitgangspunt zichtbaar. Wellicht is dit niet zo vreemd als men zich realiseert dat doktoren hun patiënten in de jaren ’50 nauwelijks durfden door te verwijzen naar een kankerkliniek, want dat was immers synoniem aan het vertellen van de diagnose en dat deed men liever niet (Geschiedenis, Ovt, 1999). Ook in de jaren ’60 en ’70 werd nog nauwelijks openlijk over kanker gesproken. Men had het over de ziekte ‘K’, beschouwde kanker als een doodvonnis en was soms zelfs bang voor besmetting. Pas in de jaren ’80 veranderde dit toen steeds meer mensen kanker overleefden. Jimmie Holland (2002), een van de grondleggers van de psychosociale oncologie in de Verenigde Staten, spreekt in dit verband over acht miljoen overlevenden van kanker die in de jaren ‘80 uit de kast kwamen.

Het welbevinden van patiënten en hun partners Naast het in kaart brengen van de meest voorkomende problemen wilde men in het eerste, beschrijvende onderzoek onder paren met kanker vooral nagaan of partners evenveel of wellicht zelfs meer depressieve klachten ervaren dan patiënten. Soms werd dit laatste inderdaad gevonden, maar soms werd ook gevonden dat patiënten meer depressieve klachten ervaren dan partners en in weer ander onderzoek vond men geen verschil in depressieve klachten tussen patiënten en partners. Dit was de situatie toen wij eind jaren ’90 met ons onderzoek begonnen en de rol van sekse gingen bestuderen. Al snel bleek ons dat de vraag “Wie heeft méér depressieve klachten, de patiënt of de partner?” niet goed te beantwoorden is zonder rekening te houden met het geslacht van de patiënt. De bevindingen van anderen die eerder inconsistent leken kunnen hiermee grotendeels worden verklaard. Patiënten rapporteren meer depressieve klachten dan hun partner als het om borstkanker gaat en de patiënt dus vrouw is, maar patiënten rapporteren minder depressieve klachten dan partners als het om prostaatkanker gaat en de patiënt dus man is. Uit onze meta-analyse van depressieve klachten van paren geconfronteerd


5

met kanker, dat dit jaar verscheen in Psychological Bulletin, het tijdschrift met de hoogste impact factor in de psychologie, blijkt dat vrouwen consistent meer depressieve klachten rapporteren dan mannen, ongeacht of ze nu patiënt of partner zijn (Hagedoorn, Sanderman, Bolks, Tuinstra, & Coyne, 2008). Opvallend is verder dat men in eerder onderzoek naar het welbevinden van patiënten en hun partners er bij aanvang al vanuit ging dat er sprake zou zijn van een verhoogd niveau van depressieve klachten. “Wie zou er immers niet depressief worden van kanker?” Maar klopt dat ook? Om betrouwbare uitspraken te kunnen doen over de ernst van de depressieve klachten van mannen en vrouwen en om vast te kunnen stellen of deze klachten zijn toe te schrijven aan de ziekte moeten paren met kanker worden vergeleken met gezonde paren. Omdat dergelijk onderzoek nauwelijks was gedaan hebben wij verschillende onderzoeken uitgevoerd bij paren met kanker en andere aandoeningen, kort of juist lang na de diagnose, crosssectioneel en longitudinaal en hun klachten vergeleken met die van gezonde paren. De resultaten laten steeds hetzelfde beeld zien (Hagedoorn et al., 2001; Hagedoorn, Buunk, Kuijer, Wobbes, & Sanderman, 2000; Hinnen et al., 2008; Luttik, Jaarsma, Lesman, Sanderman, & Hagedoorn, under review). Ter illustratie bespreek ik de bevindingen van ons onderzoek onder ongeveer 1000 paren van 57 jaar en ouder (Hagedoorn et al., 2001). In Figuur 2 laat ik u de resultaten zien van drie groepen die aan dit onderzoek deelnamen. Een groep waarin de vrouw een chronische aandoening had, een groep waarin de man een chronische aandoening had, en een groep waarin beide partners gezond waren. Als u de zwarte kolom vergelijkt met de witte kolom, ziet u dat vrouwen met een ziekte meer depressieve klachten rapporteerden dan gezonde vrouwen met een gezonde partner. Vergelijkt u de grijze kolom met de witte kolom, dan ziet u dat ook vrouwen met een zieke partner meer depressieve klachten rapporteerden dan gezonde vrouwen met een gezonde partner. Mannen daarentegen rapporteerden alleen meer depressieve klachten als ze zelf een aandoening hadden, maar niet als hun partner een aandoening had. Alleen de grijze kolom is verhoogd ten opzichte van de witte kolom.

6

Mariët Hagedoorn

Depressieve klachten

Figuur 2: Depressieve klachten van paren die worden geconfronteerd met een ziekte versus gezonde paren1

12 10 8 Vrouw ziek Man ziek Beide gezond

6 4 2 0 Vrouwen

Mannen

Het verhoogde niveau van depressieve klachten van vrouwelijke partners ten opzichte van mannelijke partners zou te maken kunnen hebben met traditionele verschillen in de sociale rollen die mannen en vrouwen vervullen. Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat depressieve klachten van vrouwen te maken hebben met het gevoel te falen in hun taak de zieke partner te ondersteunen. Voor mannen werd dit verband tussen competentiegevoelens met betrekking tot het geven van steun en depressieve klachten niet gevonden (Hagedoorn, Sanderman, Buunk, & Wobbes, 2002). In het promotieonderzoek van Lihua Jin proberen we nu meer inzicht te verkrijgen in de rol van sekse en rolidentiteit in verschillen in depressieve klachten van partners van patiënten.

1

Uit: Hagedoorn, M., Sanderman, R., Ranchor, A.V., Brilman, E.I., Kempen, G.I.J.M. & Ormel, J. (2001). Chronic disease in elderly couples – Are women more responsive to their spouses’ health condition than men? Journal of Psychosomatic Research, 5, 693-696.


7

Onze gegevens laten verder zien dat de verschillen tussen patiënten en hun partners enerzijds, en gezonde paren anderzijds, niet zo groot zijn als men wellicht zou denken. Over het algemeen gaat het om kleine verschillen. Een verklaring hiervoor is dat er na de eerste schok van de diagnose een snelle afname in klachten over tijd te zien is (bijv. Burgess et al., 2005; Hinnen et al., 2008; Michael, Kawachi, Berkman, Holmes, & Colditz, 2000; Von Ah & Kang, 2008; Worcester et al., 2007; Yang, Thornton, Shapiro, & Andersen, 2008). Het promotieonderzoek van Chris Hinnen (2008) laat dit goed zien. Zoals weergegeven in Figuur 3a scoorden vrouwen met borstkanker kort na de diagnose –zoals men zou verwachten– hoger op depressieve klachten dan gezonde vrouwen. Echter, dit verschil nam in de maanden daarna vrij snel af. Opmerkelijk is dat dit traject in een ander onderzoek, van Yang en collega’s (2008), ook werd geobserveerd voor vrouwen bij wie borstkanker na een ziektevrije periode was teruggekeerd. Ondanks de slechte prognose, agressieve behandelingen en fysieke symptomen werd ook bij deze vrouwen een sterke afname van depressieve klachten over de tijd gezien. Dit geeft aan dat patiënten over het algemeen over een sterk adaptief vermogen beschikken. In overeenstemming met wat ik eerder aangaf, bleken de depressieve klachten van de mannelijke partners van vrouwen met borstkanker ten opzichte van mannen met een gezonde partner niet verhoogd, met uitzondering van de eerste maanden na de diagnose (zie Figuur 3b). Betekent dit nu dat alle patiënten en partners zich heel snel aanpassen? Ik hoor u denken dat dat toch niet zo kan zijn. U kent mogelijk een of zelfs meerdere personen in uw familie, vrienden- of kennissenkring met een chronische aandoening of ziekte die daar erg onder lijden, zowel lichamelijk als psychisch, en ook lange tijd nadat de ziekte werd vastgesteld. Inderdaad, gemiddeld genomen zijn de verschillen tussen paren die worden geconfronteerd met een chronische ziekte en gezonde paren niet zo groot, maar er zijn wel grote individuele verschillen.

8

Mariët Hagedoorn

Figuur 3a: Depressieve klachten van vrouwen met borstkanker versus gezonde vrouwen2


Vrouwen met borstkanker 12

Gezonde vrouwen

10 8 6 4 2 0 3

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

15

Tijd sinds diagnose (in maanden)


Figuur 3b: Depressieve klachten van mannelijke partners van vrouwen met borstkanker versus gezonde mannen 12

Mannelijke partners van vrouwen met borstkanker

10

Gezonde mannen

8 6 4 2 0 3

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

15


2

Vereenvoudigde weergave van de resultaten beschreven in: Hinnen, C., Ranchor, A.V., Sanderman, R., Snijders, T., Hagedoorn, M., & Coyne, J.C. (2008). Course of distress in breast cancer patients, their partners, and control couples. Annals of Behavioral Medicine, 36, 141-148.


9

Onderzoek onder verschillende patiëntengroepen laat zien dat niet iedereen reageert op dezelfde manier wanneer hij of zij wordt geconfronteerd met een ernstige ziekte (bijv. Dew et al., 2005; Helgeson, Snyder, & Seltman, 2004; Murphy et al., 2008). Als voorbeeld schets ik u in Figuur 4 het onderzoek van Helgeson en haar collega’s (2004). Zij ondervroegen ongeveer 360 vrouwen met borstkanker een aantal keer over een periode van vier jaar en observeerden meerdere trajecten. Voor een deel van de onderzochte vrouwen werd het traject van een verlaagd welbevinden kort na de diagnose en een verbetering in het jaar daarna geobserveerd. Dit is de groep die een sterk adaptief vermogen laat zien. Daarnaast rapporteerde een grote groep patiënten een relatief hoog en stabiel emotioneel welbevinden. Deze groep met weinig depressieve klachten vertoonde dus een bewonderenswaardige veerkracht. Echter, er was ook een kleine minderheid die veel depressieve klachten rapporteerde. Deze groep patiënten scoorde vier maanden na de diagnose relatief laag op welbevinden en dit nam zelfs verder af naarmate de tijd verstreek. Hoe kunnen we nu voorspellen of iemand –patiënt of partner– nu juist veel of weinig depressieve klachten zal ervaren? Het ligt voor de hand te veronderstellen dat de minderheid waar het emotioneel gezien relatief slecht mee gaat, waarschijnlijk de groep betreft die er ook medisch gezien slechter aan toe is. Echter, we hebben net al vastgesteld dat gemiddeld genomen ook vrouwen met een minder goede prognose over tijd een afname in depressieve klachten rapporteren. In het onderzoek van Helgeson et al. (2004) bleken de verschillende trajecten dan ook niet of nauwelijks te kunnen worden voorspeld op basis van medische factoren. Ook in veel ander onderzoek werd geen of slechts een zwak verband tussen medische factoren en depressieve klachten van patiënten gevonden (bijv. Bardwell et al., 2006; Burgess et al., 2005; Dew et al., 2005; Von Ah & Kang, 2008). Hierbij moet wel worden aangetekend dat verreweg het meeste onderzoek is uitgevoerd bij mensen met een relatief goede prognose. Patiënten in de palliatieve, terminale fase zijn bijvoorbeeld sterk ondervertegenwoordigd in het beschikbare onderzoek. Het schaarse

10 Mariët Hagedoorn

Mentale gezondheid

onderzoek onder deze groep bevestigt echter uw vermoeden dat er in de laatste ziektefase gemiddeld genomen sprake is van een toename van Figuur 4: Depressieve klachten van paren die worden geconfronteerd met een ziekte versus gezonde paren3 60

Veerkrachtige patiënten Adaptieve patiënten

50

40

Patiënten met veel depressieve klachten 30 4

7

13

19

31

43

55


depressieve klachten (Akechi et al., 2004; Brown et al., 2000; van der Lee et al., 2005). Ten tweede valt niet uit te sluiten dat patiënten met een consistent laag welbevinden ook al problemen ondervonden voordat de ziekte werd vastgesteld. Met andere woorden, wellicht is er een groep kwetsbare mensen voor wie een ernstige ziekte meer een katalysator dan een oorzaak van depressieve klachten is. Deze gedachte is in overeenstemming met de bevinding dat een klinische depressie in het verleden een goede voorspeller is voor het rapporteren van depressieve klachten na de diagnose van een chronische ziekte (Burgess et al., 2005; Coyne, Palmer, Shapiro, Thompson, & DeMichele, 2004; Dew et al., 2005).

3

Vereenvoudigde weergave van de resultaten beschreven in: Helgeson, V.S., Snyder, P., & Seltman, H. (2004). Psychological and physical adjustment to breast cancer over 4 years. Identifying distinct trajectories of change. Health Psychology, 23, 3-15.

Een ziekte heb je niet alleen 11 De rol van de partner in de aanpassing van de patiënt Psychosociale factoren blijken van grotere voorspellende waarde voor het welbevinden van patiënten en partners dan medische factoren (bijv. Burgess et al., 2005; Dew et al., 2005; Helgeson et al., 2004; Michael et al., 2000). Zowel intrapersoonlijke als interpersoonlijke factoren spelen een rol. Intrapersoonlijke factoren betreffen de persoonlijke bronnen die iemand heeft om de stressvolle situatie het hoofd te bieden. Hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld zelfvertrouwen, percepties van controle, en optimisme. Interpersoonlijke factoren betreffen onder andere steun van naasten, maar ook negatieve interacties met anderen. Het is natuurlijk algemeen bekend dat steun van anderen prettig is en kan helpen bij de aanpassing aan stressvolle gebeurtenissen in het algemeen en ziekte in het bijzonder (Helgeson & Cohen, 1996; Wills & Fegan, 2001). Artsen, vrienden, familie en bekenden kunnen informatie geven, een luisterend oor bieden en helpen met concrete zaken, zoals boodschappen doen en chauffeuren van en naar het ziekenhuis. De partner is vaak de primaire bron van steun. Als de partner actief betrokken is bij het ziekteproces, bijvoorbeeld door de patiënt emotionele steun te bieden en door samen met de patiënt na te gaan hoe ziektegerelateerde problemen kunnen worden opgelost, dan kan dat voor de patiënt voor verlichting zorgen, het gevoel dat men er niet alleen voorstaat. In Figuur 5 staat aangegeven dat patiënten meer tevreden zijn over de relatie met hun partner, naarmate de partner meer actief betrokken is. Dit geldt vooral als patiënten meer fysieke beperkingen en meer depressieve klachten ervaren. Men zou dus kunnen zeggen dat vooral patiënten die de steun het hardst nodig hebben meer tevreden zijn naarmate hun partner meer betrokkenheid vertoont (Hagedoorn et al., 2000).


Relatietevredenheid van de patiënt

Figuur 5: De samenhang tussen actieve betrokkenheid van de partner en relatietevredenheid van de patiënt, als een functie van fysieke beperkingen4

Veel fysieke beperkingen

8

Weinig fysieke beperkingen

7

6

5

weinig

veel

Partner actieve betrokkenheid

Dat klinkt logisch, maar partners kunnen soms ook tė betrokken zijn. Soms wordt de hulp van de partner als overbeschermend ervaren. Het gaat dan om directief en controlerend gedrag, waarbij de capaciteiten van de patiënt worden onderschat. Voorbeelden zijn de patiënt steeds werk uit handen nemen ook als dat eigenlijk niet nodig is, steeds vragen hoe de patiënt zich voelt en er erg op letten of de patiënt de voorschriften van de arts wel opvolgt. Het blijkt dat patiënten minder tevreden zijn met hun relatie naarmate hun partner meer van dit gedrag vertoont, wederom vooral wanneer ze de steun van de partner het meest nodig hebben (Hagedoorn et al., 2000). Niet alleen theoretisch, maar ook vanuit praktisch oogpunt is het belangrijk te weten welke gedragingen van partners door patiënten als steun worden ervaren en welke niet. Het is dan immers mogelijk om patiënten en

4

Uit: Hagedoorn, M., Kuijer, R.G., Buunk, B.P., DeJong, G.M., Wobbes, T., & Sanderman, R. (2000). Marital satisfaction in patients with cancer: Does support from intimate partners benefit those who need it the most? Health Psychology, 19, 274-282.

Een ziekte heb je niet alleen 13 hun partners te adviseren en eventueel professionele ondersteuning aan te bieden. Ik kan me echter voorstellen dat de artsen onder u zich afvragen of het gedrag van de partner ook verband houdt met medische uitkomsten. Dat blijkt inderdaad zo te zijn. Zo weten we dat sociale steun zelfzorggedrag en therapietrouw kan bevorderen en dat het gerelateerd is aan gunstige fysiologische processen (Wills & Fegan, 2001). Maar hoe zit het met ongewenst partnergedrag zoals overbeschermen? Leidt dat tot negatieve medische uitkomsten, zoals bijvoorbeeld een slechte bloedglucoseregulatie in patiënten met diabetes? Met collega’s van de afdeling Endocrinologie heb ik onderzocht of dit het geval is. Voor patiënten met diabetes die langdurig problemen ervaren om goed met hun ziekte om te gaan en hun bloedglucose goed te reguleren is een intensieve multidisciplinaire interventie in het revalidatiecentrum Beatrixoord beschikbaar. Deze interventie is erop gericht patiënten meer controle over hun ziekte te laten ervaren. Onze veronderstelling was dat de omstandigheden thuis, met name de relatie met de partner, een belangrijke invloed zou hebben op het succes van de interventie. Als je partner erg overbeschermend is, je alles uit handen neemt, je constant herinnert aan de voorschriften van de dokter, dan is het erg lastig om zelf controle over je ziekte te ervaren en te behouden. Met andere woorden, de interventie en je partner geven je eigenlijk twee verschillende boodschappen. We zagen dan ook vooral een afname in diabetesgerelateerde stressgevoelens in mensen wier partner weinig overbescherming vertoonde (Hagedoorn et al., 2006). Interessant is dat het overbeschermende gedrag van de partner ook een rol speelde in de bloedglucoseregulatie, zoals uitgedrukt in HbA1c die bij voorkeur lager is dan zeven. Zoals afgebeeld in Figuur 6 bleken vrouwen na de interventie beter gereguleerd dan voor de interventie, maar alleen wanneer hun partner bij aanvang van de interventie weinig overbescherming vertoonde. Voor mannen vonden we geen effect van overbescherming op de bloedglucoseregulatie (Hagedoorn et al., 2006). Overbescherming kan dus samengaan met zowel negatieve psychologische als medische uitkomsten.


HbA1c na de interventie

Figuur 6: Veranderingen in HbA1c in vrouwen, als een functie van overbescherming van de partner5

8,8 8,6

Gemiddelde HbA1c voor de interventie

8,4

Overbescherming Weinig Veel

8,2 8 7,8 7,6 7,4

Vrouwen

Het is dus de moeite waard om de rol van overbeschermen verder te bestuderen, hetgeen we doen in het promotieonderzoek van Marike Schokker. Zij vond verdere aanwijzingen voor de gedachte dat overbescherming het gevoel van controle van de patiënt ondermijnt. Naarmate de partner te kennen gaf meer overbeschermend gedrag te vertonen, rapporteerden personen met diabetes minder controle over zelfzorggedrag, hetgeen vervolgens samenhing met meer stressgevoelens en een slechtere zelfzorg (Schokker et al., in preparation).

5

Uit: Hagedoorn, M., Keers, J.C., Links, T.P., Bouma, J., Ter Maaten, J.C. & Sanderman, R. (2006). Improving self-management in insuline-treated adults participating in diabetes education. The role of overprotection by the partner. Diabetic Medicine, 23, 271-277.

Een ziekte heb je niet alleen 15 Reacties van de bredere sociale omgeving Hoewel de nadruk in mijn onderzoeksprogramma ligt op omgaan met ziekte binnen de partnerrelatie ben ik ook geïnteresseerd in het effect van gedrag van anderen uit de bredere sociale omgeving. Net als de partner heeft ook de bredere sociale omgeving een grote invloed. Zo blijkt uit experimenteel onderzoek uitgevoerd in de jaren ’90 dat mensen meer afstand houden en een persoon minder sympathiek vinden als ze weten dat die persoon kanker heeft (Silver, Wortman, & Crofton, 1990). Vooral mensen met een afwijkend uiterlijk als gevolg van hun ziekte worden veelal geconfronteerd met negatieve reacties van anderen, zoals vermijden en aanstaren. Echter gebleken is dat de wijze waarop men reageert in sociale situaties hierop van invloed is. Wij vonden bijvoorbeeld dat een afwijkend uiterlijk vooral samengaat met depressieve klachten en gevoelens van eenzaamheid als men zichzelf niet of slecht in staat acht om op een ontspannen manier om te gaan met lastige sociale situaties (Hagedoorn & Molleman, 2006). Ook gedrag van mensen in de sociale omgeving dat voortkomt uit onzekerheid, onbekendheid of angst kan onbedoeld kwetsend of onprettig zijn. “Ik vind het erg dapper van je dat je gaat winkelen met een kaal hoofd.” Of: “Fijn dat je zoveel steun hebt aan je man. De man van mijn buurvrouw ging er vandoor toen haar borst eraf moest.” Het is overigens een mythe dat veel vrouwen door hun man worden verlaten als zij een borstamputatie hebben ondergaan. Grootschalige onderzoeken laten zien dat de kans op een echtscheiding voor vrouwen met borstkanker ongeveer even groot is als de kans op echtscheiding in de algemene populatie (Dorval, Maunsell, TaylorBrown, & Kilpatrick, 1999). Bovendien geven veel patiënten juist aan dat de relatie met hun partner sterker is geworden als gevolg van de ziekte (Carlsen, Dalton, Frederiksen, Diderichsen, & Johansen, 2007).

16 Mariët Hagedoorn Een ziekte heb je niet alleen Ik heb u verteld dat het eerste onderzoek in de jaren ’80 naar het welbevinden van patiënten en hun partners vooral beschrijvend van aard was. Men richtte zich op de vraag: “Wie ervaart er méér depressieve klachten patiënten of partners?” Op basis van ons onderzoeksprogramma weten we nu dat de emotionele belasting van ziekte vooral wordt gedragen door vrouwen, ongeacht of ze patiënt of partner zijn. Verder heeft onderzoek, zowel ons eigen onderzoek als dat van anderen, aangetoond dat patiënten over het algemeen heel veerkrachtig zijn en dat hun partner een belangrijke rol speelt in het aanpassingsproces. We weten echter nog steeds relatief weinig over de rol van de patiënt in het aanpassingsproces van de partner. Wat gebeurt er nu eigenlijk precies in de relatie? Volgens de heersende opvatting moet omgaan met ziekte vooral worden gezien als een dyadisch copingproces waarin niet alleen het gedrag van de partner van invloed is op de aanpassing van de patiënt, maar ook het gedrag van de patiënt van invloed is op de aanpassing van de partner. Dit dyadisch copingproces, dat zich afspeelt over tijd, wordt beïnvloed door de fase van de ziekte, kenmerken van de relatie en de culturele context (bijv. Berg & Upchurch, 2007; Coyne & Fiske, 1992; Lyons, Sullivan, & Ritvo, 1995. O’Brien & DeLongis, 1997). We weten nog relatief weinig over dit dyadische copingproces, vooral omdat het ons lange tijd heeft ontbroken aan goede mogelijkheden om onderzoeksgegevens op dyadisch niveau te analyseren. Zelfs al waren er gegevens van paren beschikbaar, toch werden deze weer apart voor patiënten en partners geanalyseerd, zonder rekening te houden met het feit dat er sprake is van een uitwisseling tussen partners en een gemeenschappelijke context. Sinds de uitgave van het boek over dyadische data-analyse van Kenny en collega’s in 2006, verschijnen er echter steeds meer publicaties waarin men gebruik maakt van het zogenaamde ‘Actor Partner Interdependence Model’ en worden gegevens van patiënten en partners in onderlinge samenhang onderzocht. Het heeft een impuls gegeven aan het onderzoek naar aanpassing aan chronische ziekte binnen intieme relaties en de onderzoeksvragen die kunnen worden beantwoord.

Een ziekte heb je niet alleen 17 Zo worden er in de literatuur steeds meer theoretische benaderingen van dyadische coping beschreven en getoetst. Deze benaderingen zijn gebaseerd op algemene theorieën over processen binnen intieme relaties waarbij wordt uitgegaan van gelijkwaardige rollen. Met andere woorden, patiënten en partners zijn allereerst elkaars echtgenoten en niet primair “de patiënt” versus “de verzorger”. In een van de benaderingen wordt vooral aandacht besteed aan de invloed van de gemeenschappelijke geschiedenis van paren (Berg & Upchurch, 2007). Paren hebben in het verleden wellicht ook te maken gehad met stressvolle gebeurtenissen en zijn gewend om elkaar op een bepaalde manier bij te staan. Het lijkt logisch dat men op basis van deze eerdere ervaringen bepaalde verwachtingen van elkaar heeft. Bovendien zullen ervaringen in het verleden de interpretatie van het huidige gedrag van de ander kleuren (Bradbury & Fincham, 1990; Story et al., 2008). Indien men het gevoel heeft dat men in het verleden op de steun van de ander kon rekenen zal men eerder geneigd zijn een gedraging in het heden gunstig te interpreteren. Men zal dan bijvoorbeeld geneigd zijn een kritische of vijandige reactie van de ander toe te schrijven aan de situatie en niet aan de persoon. Bijvoorbeeld: “Hij is zo kortaf tegen me omdat hij het zo druk heeft op zijn werk” in plaats van “Hij is zo kortaf tegen me omdat hij altijd alleen maar met zichzelf bezig is”. Op basis van deze gedachtegang redeneerden we dat weinig actieve betrokkenheid van de ene partner zou samengaan met minder relatietevredenheid in de andere partner. Dit zal echter alleen zo zijn als men in stressvolle tijden in het verleden onvoldoende op de steun van de ander kon rekenen. Zoals Figuur 7 laat zien, wordt deze redenering door onze gegevens ondersteund (Hagedoorn, Puterman, DeLongis, Sanderman et al., submitted). In andere theoretische benaderingen van dyadische coping staat communicatie tussen patiënten en hun partners centraal (Manne & Badr, 2008). Hierin gaat men er vanuit dat het wederzijds uiten van emoties de intimiteit tussen partners bevordert, hetgeen positief doorwerkt op de aanpassing aan de ziekte (Manne et al., 2006). Naast dit functionele patroon van reciprociteit in uiten van emoties worden er ook disfunctionele communicatiepatronen geïdentificeerd. Zo zou het ‘pressure–withdrawal’

18 Mariët Hagedoorn patroon waarin de ene partner de andere partner onder druk zet om een ziektegerelateerd probleem te bespreken, terwijl deze zich terugtrekt, samengaan met een lagere relatietevredenheid en slechtere emotionele aanpassing aan de ziekte (Christensen & Schenk, 1991; Manne et al., 2006). Figuur 7: De samenhang tussen actieve betrokkenheid van de ene partner en relatietevredenheid van de andere partner, als functie van partnersteun in het verleden6

Relatietevredenheid van de actor

8

Veel partnersteun in het verleden Weinig partnersteun in het verleden

7

6

5

weinig

veel

Partner actieve betrokkenheid

Uit onderzoek van Rimé en collega’s (1998; Zech & Rimé, 2005) is gebleken dat de meeste mensen ervan overtuigd zijn dat het bespreken van je zorgen met anderen helpt. Immers, gedeelde smart is halve smart. Je hart luchten en zaken op een rijtje zetten worden gezien als effectieve ingrediënten die negatieve gevoelens verminderen. Maar is dat ook zo? De empirie ondersteunt deze gedachte niet (bijv. Figueiredo, Fries, & Ingram, 2004; Porter, Keefe, Hurwitz, & Faber, 2005; Rimé et al., 1998). Uit 6

Uit: Hagedoorn, M., Puterman, E., DeLongis, A, Sanderman, R. et al. (submitted). Past spousal support and relationship-focused coping in couples confronting colorectal cancer.

Een ziekte heb je niet alleen 19 experimenten van Rimé en collega’s (1998; Zech & Rimé, 2005) blijkt dat de negatieve emoties bij de gedachte aan een probleem niet minder worden nadat men zijn hart heeft gelucht bij een empathisch reagerende persoon. Mensen voelen zich meer verbonden met de ander, maar de negatieve emoties nemen niet af. Het lijkt eerder zo te zijn dat mensen die meer depressieve gevoelens ervaren meer geneigd zijn om hierover met anderen te praten en te blijven praten. Om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen het uiten van emoties en gedachten en depressieve klachten hebben we paren waarvan een van beide partners was gediagnosticeerd met darmkanker gevraagd een ziektegerelateerde zorg met elkaar te bespreken (Hagedoorn, Puterman, DeLongis et al., submitted). Veel voorkomende zorgen bleken angst voor terugkeer van de ziekte, onzekerheid over de toekomst en zorgen over de gevolgen van de behandeling, of over werk en de familie. Opvallend was dat sommige paren alleen over feitelijke dingen spraken, bijvoorbeeld over hoe het ze was vergaan in het ziekenhuis, terwijl anderen hun boosheid of verdriet de vrije loop lieten. Als de vrouw de patiënt was, bleken meer depressieve klachten samen te gaan met het uiten van meer emoties en gedachten. Dit gold zowel voor patiënten als partners. Zoals weergegeven in Figuur 8 vonden we voor paren met een mannelijke patiënt een ander patroon. Als de man weinig emoties uitte, terwijl zijn vrouw veel emoties uitte, rapporteerden beide partners relatief veel depressieve klachten. Dit patroon vertoont overeenkomsten met het ‘pressure–withdrawal’ patroon waar ik eerder over sprak. Wellicht proberen deze vrouwen hun man te bewegen zich meer te uiten door zelf open te zijn, maar deze openheid kan juist ook als belastend, confronterend of ongewenst worden ervaren. Alhoewel we op basis van onze gegevens geen causale uitspraken kunnen doen, suggereren ze dat het niet zinvol is partners die niet geneigd zijn hun emoties te uiten er toe te bewegen dit toch te doen. Praten lijkt vooral adaptief als beide partners ertoe bereid zijn.

20 Mariët Hagedoorn Figuur 8: De samenhang tussen het uiten van emoties van mannelijke patiënten en vrouwelijke partners enerzijds en depressieve klachten anderzijds7

Depressieve kalechten in paren

30

Vrouw uit veel emoties, man weinig

25

Vrouwelijke partner

20

Uit veel emoties 15

Uit weinig emoties

10 5 0

uit weinig emoties

uit veel emoties

Mannelijke patient

Toekomstig onderzoek De titel van deze oratie, ‘een ziekte heb je niet alleen’, kan op verschillende manieren worden opgevat. Ten eerste betekent het dat een ziekte niet alleen van invloed is op het leven van patiënten maar ook op het leven van naasten. Ten tweede duidt het op de belangrijke rol die naasten kunnen spelen in het aanpassingsproces van patiënten; als patiënt sta je niet alleen. Ten derde verwijst het naar het dyadische proces van omgaan met ziekte. Ik heb onderzoek verricht vanuit alle drie de perspectieven, maar in de toekomst wil ik me voornamelijk concentreren op onderzoek vanuit dyadisch perspectief. Steeds meer resultaten ondersteunen de gedachte dat interacties tussen gedragingen van patiënten en partners onderling en interacties tussen gedragingen van beide partners en kenmerken van de relatie van belang zijn 7

Uit: Hagedoorn, M., Puterman, E., DeLongis, A. et al. (submitted). How beneficial is sharing emotions and thoughts in couples coping with colorectal cancer?

Een ziekte heb je niet alleen 21 voor de emotionele aanpassing van paren en zelfzorggedrag van patiënten. Maar er is veel meer onderzoek nodig om inzicht te krijgen in welke gedragingen, welke persoonlijke kenmerken en welke contextvariabelen met elkaar interacteren en hoe ze dat doen. Ik streef ernaar om samen met studenten, promovendi, collega’s van de disciplinegroep Gezondheidswetenschappen en collega’s in de kliniek het onderzoek naar dyadische coping met chronische ziekte voort te zetten. In het promotieonderzoek van Jana Hoffmann, dat wordt uitgevoerd in samenwerking met collega’s van de afdeling Nefrologie en Chirurgie, gaan we ons bijvoorbeeld richten op het omgaan met nierziekte en niertransplantaties binnen de intieme relatie. Een specifieke vraag die direct verband houdt met de context van de ziekte betreft de invloed van de herkomst van de donornier. Er worden steeds meer transplantaties uitgevoerd waarin de nier afkomstig is van een levende donor, en vaak is deze donor de partner van de patiënt. Wordt de relatie sterker als de partner zijn of haar nier afstaat aan de patiënt of legt het juist extra druk op de relatie? Welke rol speelt het in therapietrouw en emotionele aanpassing van beide partners? Wat gebeurt er als de nier wordt afgestoten? Dit zijn belangrijke vragen waar nog geen antwoord op is. Onderzoek op basis van de beschreven theoretische benaderingen van dyadische coping kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het verder verbeteren van de zorg en het verder ontwikkelen van psychosociale interventies voor patiënten en hun partners. Uiteindelijk is dat immers het doel van het onderzoek dat we verrichten. Hierbij moeten we waakzaam zijn voor overinterpretatie van gegevens. Naar mijn mening zijn we soms te ongeduldig en willen we elke bevinding vertalen naar een praktische toepassing, ook als de robuustheid van de bevindingen nog niet voldoende is aangetoond. Bovendien zouden we er naar moeten streven mogelijke praktische toepassingen van bevindingen eerst te toetsen in interventieonderzoek, zoals bijvoorbeeld uitgevoerd in het UMCG Ambulatorium Medische Psychologie onder leiding van Robbert Sanderman.

22 Mariët Hagedoorn Afsluiting In mijn verhaal heb ik vooral uitspraken gedaan over groepen. Bijvoorbeeld vrouwelijke partners rapporteren meer depressieve klachten dan mannelijke partners. Daarbij heb ik ook aangegeven dat de bevindingen niet altijd voor elk individu opgaan. Het gaat immers om beschrijvend en verklarend onderzoek en niet om diagnostisch onderzoek waarin problemen van individuen worden vastgesteld. Natuurlijk zijn er meer mannelijke partners zoals Martin die veel depressieve klachten ervaren en zijn er ook vrouwelijke partners waar het heel goed mee gaat. Verder heb ik met mijn conclusie dat mensen over het algemeen heel veerkrachtig zijn geenszins willen impliceren dat omgaan met een chronische ziekte een eenvoudige taak is. Een levensbedreigende of chronische ziekte kan mensen voor heel ingrijpende veranderingen stellen. Een paar weken geleden stond er een interview in de Intermediair (1610-2008) met Patrick Lodiers, de presentator van het programma “Over mijn lijk”. In dit programma wordt een aantal jonge ongeneeslijk zieke mensen gevolgd. Op de vraag wat heb je van het programma geleerd, was het antwoord: dat het leven om twee dingen draait, gezondheid en liefde. Het is misschien een cliché, maar daarom niet minder waar. Voor ons allemaal komt er een tijd dat gezondheid niet meer vanzelfsprekend is. Deze tijd komt altijd te vroeg, maar voor sommige mensen veel te vroeg. Ik wens mensen met een levensbedreigende of chronische ziekte en hun dierbaren veel wederzijdse steun toe. Ik heb gezegd.

Een ziekte heb je niet alleen 23 Literatuur Akechi, T., Okuyama, T., Sugawara, Y., Nakano, T., Shima, Y., & Uchitomi, Y. (2004). Major depression, adjustment disorders, and post-traumatic stress disorder in terminally Ill cancer patients: Associated and predictive factors. Journal of Clinical Oncology, 22, 1957-1965. Bardwell, W. A., Natarajan, L., Dimsdale, J. E., Rock, C. L., Mortimer, J. E., Hollenbach, K. et al. (2006). Objective cancer-related variables are not associated with depressive symptoms in women treated for earlystage breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 24, 2420-2427. Berg, C. A. & Upchurch, R. (2007). A developmental-contextual model of couples coping with chronic illness across the adult life span. Psychological Bulletin, 133, 920-954. Bradbury, T. N., & Fincham, F. D. (1990). Attributions in marriage: Review and critique. Psychological Bulletin, 107, 3-33. Brown, J. E., Brown, R. F., Miller, R. M., Dunn, S. M., King, M. T., Coates, A. S. et al. (2000). Coping with metastatic melanoma: The last year of life. Psycho-Oncology, 9, 283-292. Burgess, C., Cornelius, V., Love, S., Graham, J., Richards, M., & Ramirez, A. (2005). Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. British Medical Journal, 330, 702-705. Carlsen, K., Dalton, S. O., Frederiksen, K., Diderichsen, F., & Johansen, C. (2007). Are cancer survivors at an increased risk for divorce? A Danish cohort study. European Journal of Cancer, 43, 2093-2099. Christensen, A. & Shenk, J. L. (1991). Communication, conflict, and psychological distance in nondistressed, clinic, and divorcing couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 458-463.

24 Mariët Hagedoorn Coyne, J. C., & Fiske, V. (1992). Couples coping with chronic and catastrophic illness. In T. J.Akamatsu, M. A. P.Stevens, S. E.Hobfoll, & J. H.Crawther (Eds.), Family health psychology (pp. 129–149). Washington, DC: Hemisphere Publishing Corp. Coyne, J. C., Palmer, S. C., Shapiro, P. J., Thompson, R., & DeMichele, A. (2004). Distress, psychiatric morbidity, and prescriptions for psychotropic medication in a breast cancer waiting room sample. General Hospital Psychiatry, 26, 121-128. Dew, M. A., Myaskovsky, L., Switzer, G. E., DiMartini, A. F., Schulberg, H. C., & Kormos, R. L. (2005). Profiles and predictors of the course of psychological distress across four years after heart transplantation. Psychological Medicine, 35, 1215-1227. Dorval, M., Maunsell, E., Taylor-Brown, J., & Kilpatrick, M. (1999). Marital stability after breast cancer. Journal of the National Cancer Institute, 91, 54-59. Figueiredo, M. I., Fries, E., & Ingram, K. M. (2004). The role of disclosure patterns and unsupportive social interactions in the well-being of breast cancer patients. Psycho-Oncology, 13, 96-105. Geschiedenis, Ovt (1999). Kankerbestrijding  Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) 50 jaar. Fragment OVT, 28 maart 1999, uur 1. Van: http://geschiedenis.vpro.nl/programmas/3299530/afleveringen/184186 1/items/9417048/ Hagedoorn, M., Buunk, B. P., Kuijer, R. G., Wobbes, T., & Sanderman, R. (2000). Couples dealing with cancer: Role and gender differences regarding psychological distress and quality of life. Psycho-Oncology, 9, 232-242. Hagedoorn, M., Keers, J. C., Links, T. P., Bouma, J., Ter Maaten, J. C., & Sanderman, R. (2006). Improving self-management in insulin-treated adults participating in diabetes education. The role of overprotection by the partner. Diabetic Medicine, 23, 271-277. Hagedoorn, M., Kuijer, R. G., Buunk, B. P., Dejong, G. M., Wobbes, T., & Sanderman, R. (2000). Marital satisfaction in patients with cancer: Does support from intimate partners benefit those who need it the most? Health Psychology, 19, 274-282.

Een ziekte heb je niet alleen 25 Hagedoorn, M. & Molleman, E. (2006). Facial disfigurement in patients with head and neck cancer: The role of social self-efficacy. Health Psychology, 25, 643-647. Hagedoorn, M., Puterman, E., Delongis, A., Sanderman, R. et al. (submitted). Past spousal support and relationship-focused coping in couples confronting colorectal cancer. Hagedoorn, M., Puterman, E., DeLongis, A. et al. (submitted). How beneficial is sharing emotions and thoughts in couples coping with colorectal cancer. Hagedoorn, M., Sanderman, R., Bolks, H. N., Tuinstra, J., & Coyne, J. C. (2008). Distress in couples coping with cancer: A meta-analysis and critical review of role and gender effects. Psychological Bulletin, 134, 1-30. Hagedoorn, M., Sanderman, R., Buunk, B. P., & Wobbes, T. (2002). Failing in spousal caregiving: The 'identity-relevant stress' hypothesis to explain sex differences in caregiver distress. British Journal of Health Psychology, 7, 481-494. Hagedoorn, M., Sanderman, R., Ranchor, A. V., Brilman, E. I., Kempen, G. I. J. M., & Ormel, J. (2001). Chronic disease in elderly couples - Are women more responsive to their spouses' health condition than men? Journal of Psychosomatic Research, 51, 693-696. Helgeson, V. S. & Cohen, S. (1996). Social support and adjustment to cancer: Reconciling descriptive, correlational, and intervention research. Health Psychology, 15, 135-148. Helgeson, V. S., Snyder, P., & Seltman, H. (2004). Psychological and physical adjustment to breast cancer over 4 years: Identifying distinct trajectories of change. Health Psychology, 23, 3-15. Hinnen, C., Ranchor, A. V., Sanderman, R., Snijders, T. A. B., Hagedoorn, M., & Coyne, J. C. (2008). Course of distress in breast cancer patients, their partners and control couples: Implications for psychological interventions. Annals of Behavioral Medicine, 36, 141-148. Holland, J. C. (2002). History of psycho-oncology: Overcoming attitudinal and conceptual barriers. Psychosomatic Medicine, 64, 206-221.

26 Mariët Hagedoorn Luttik, M. L., Jaarsma, T., Lesman, Y., Sanderman, R., & Hagedoorn, M. (under review). Quality of life in partners of patients with congestive heart failure: A comparison with matched controls and the role of gender and involvement in care. Kenny, D. A., Kashy, D. A., & Cook, W. L. (2006). Dyadic data analysis. New York: Guilford. Lyons, R. F., Sullivan, M. J. L., & Ritvo, P. G. (with Coyne, J. C.) (1995). Relationships in chronic illness and disability. Thousand Oaks, CA: Sage. Manne, S. & Badr, H. (2008). Intimacy and relationship processes in couples' psychosociail adaptation to cancer. Cancer, 112, 2541-2555. Manne, S. L., Ostroff, J. S., Norton, T. R., Fox, K., Goldstein, L., & Grana, G. (2006). Cancer-related relationship communication in couples coping with early stage breast cancer. Psycho-Oncology, 15, 234-247. Michael, Y. L., Kawachi, I., Berkman, L. F., Holmes, M. D., & Colditz, G. A. (2000). The persistent impact of breast carcinoma on functional health status - Prospective evidence from the nurses' health study. Cancer, 89, 2176-2186. Murphy, B. M., Elliott, P. C., Worcester, M. U. C., Higgins, R. O., Le Grande, M. R., Roberts, S. B. et al. (2008). Trajectories and predictors of anxiety and depression in women during the 12 months following an acute cardiac event. British Journal of Health Psychology, 13, 135153. O'Brien, T. B., & DeLongis, A. (1997). Coping with chronic stress: An interpersonal perspective. In B. H.Gottlieb (Ed.), Coping with chronic stress (pp. 161–190). New York: Plenum Press. Porter, L. S., Keefe, F. J., Hurwitz, H., & Faber, M. (2005). Disclosure between patients with gastrointestinal cancer and their spouses. Psycho-Oncology, 14, 1030-1042. Rimé, B., Finkenauer, C., Luminet, O., Zech, E., & Philippot, P. (1998). Social sharing of emotion: New evidence and new questions. In W.Stroebe & M. Hewstone (Eds.), European Review of Social Psychology (pp. 225-258). Chichester: Wiley.

Een ziekte heb je niet alleen 27 Schokker, M., Sanderman, R., Links, T. P., Keers, J. C., Wolffenbuttel, B. H. R., Bouma, J., & Hagedoorn, M. (in preparation). The role of partner behavior in adjustment to diabetes. Silver, R. C., Wortman, C. B., & Crofton, C. (1990). The role of coping in support provision: The self-presentational dilemma of victims of life crises. In B.R.Sarason, I. G. Sarason, G. R. Pierce, B. R. Sarason, I. G. Sarason, & G. R. Pierce (Eds.), Social support: An interactional view (pp. 397-426). Oxford England: John Wiley & Sons. Story, T. N., Berg, C. A., Smith, T., Beveridge, R., Henry, N. A., & Pearce, G. (in press). Positive sentiment bias in middle and older married couples. Psychology and Aging. van der Lee, M. L., van der Bom, J. G., Swarte, N. B., Heintz, A. P. M., de Graeff, A., & van den Bout, J. (2005). Euthanasia and depression: A prospective cohort study among terminally ill cancer patients. Journal of Clinical Oncology, 23, 6607-6612. Von Ah, D. & Kang, D. H. (2008). Correlates of mood disturbance in women with breast cancer: patterns over time. Journal of Advanced Nursing, 61, 676-689. Wills, T. A. & Fegan, M. F. (2001). Social networks and social support. In A.Baum, T. A. Revenson, & J. E. Singer (Eds.), Handbook of Health Psychology (pp. 139-173). Mahwah, NJ: Erlbaum. Worcester, M. U. C., Murphy, B. M., Elliott, P. C., Le Grande, M. R., Higgins, R. O., Goble, A. J. et al. (2007). Trajectories of recovery of quality of life in women after an acute cardiac event. British Journal of Health Psychology, 12, 1-15. Yang, H. C., Thornton, L. M., Shapiro, C. L., & Andersen, B. L. (2008). Surviving recurrence: Psychological and quality-of-life recovery. Cancer, 112, 1178-1187. Zech, E. & Rimé, B. (2005). Is talking about an emotional experience helpful? Effects on emotional recovery and perceived benefits. Clinical Psychology & Psychotherapy, 12, 270-287.

Een ziekte heb je niet alleen

Recommend Documents