Dr. Bart Oris h.-hartziekenhuis Lier

© Dr. Bart Oris h.-hartziekenhuis Lier

• De klassieke voorstelling van de stollingscascade met een intrinsieke en extrinsieke arm strookt niet met de in vivo stolling • Essentieel bij een normale stolling is de aanwezigheid van de fosfolipidenmembraan van bloedplaatjes, stollingsfactoren en hun cofactoren, en Ca2+ • De leversynthese van stollingsfactoren II,VII, IX en X en proteïne C en S is vitamine K-dependent


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Normale Stollingsmechanismen • •

•

•

Vasoconstrictie Primaire hemostase o vorming van een bloedplaatjesplug • bloedplaatjes • bloedvaten Secundaire hemostase of coagulatie o stolselvorming in/en rond plug • stollingscascade o extrinsiek systeem o intrinsiek systeem Fibrinolyse en ingroei fibreus weefsel


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Acetylsalicylzuur (ASA)

Bij primaire preventie : En bij ingrepen met ZEER hoog bloedingsrisico : oa prothese-, hersen-, rug- en prostaatchirurgie zo ander hoog bloedingsrisico : individueel overleg

STOP ASA 5d voor ingreep GEEN overbrugging met LMWH nodig


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Acetylsalicylzuur (ASA) Bij secundaire preventie : (CVA/TIA, CABG, ernstig centraal of perifeer vaatlijden)

ingreep onder ASA tenzij hoogrisico op bloeding cfr vorige

GEEN overbrugging met LMWH nodig


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Aggrenox

STOP 7 d voor ingreep

GEEN overbrugging met LMWH nodig


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF NSAID’s : aspecifieke COX-1+2 inhibitoren coxibs

Geen maatregelen nodig Mogen worden verdergezet GEEN overbrugging met LMWH nodig


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Plaatjesremmers Primaire preventie : monotherapie : Ticlopidine Ticlid® Stop >10 dagen Prasugrel Efient® Stop >10 dagen

•

Clopidogrel

GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig


Plavix® Stop >7 dagen Ticagrelor Brilique® Stop >7 dagen

BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Plaatjesremmers Secundaire preventie : combinatherapie met ASA (Steeds geïndiceerd tenzij allergie) Stop antiaggregantia (cfr vorige slide)

ingreep onder enkel ASA

•

GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig

•

CAVE: Hoog thromboserisico : 1. patiënten met coronaire stents o BMS: <1m o DES: <6m 2. Minder dan 3 maand na cardiovasculair event (CVA/TIA, ACS)

•

Dan Electieve Chirurgie uitstellen, Dringende chirurgie onder combinatietherapie


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Vitamine K antagonisten o Marcoumar : stop 10d preoperatief o Marevan : stop 7 d preoperatief o Sintrom : stop 4d preoperatief Bij alle : Na 48u : bloedname : zo INR < 2 : start fraxiparine (al of niet therapeutisch afhankelijk van indicatie)


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Vitamine K antagonisten o o o o o

Switch naar LMWH enkel nodig bij gebruik van anti vit K 48 u na stop AVK : bloedname : Start LMWH zo INR < 2 Zo therapeutisch : liefst kortwerkende molecule 2X/d Meer bloedingsrisico bij fraxodi Chirurgie 12u na laatste dosis mogelijk (bij langwerkende 24u)

o CAVE: indien creatinine clearence <30 ml/min • Dosis halveren of dosisinterval verdubbelen


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Laag moleculair gewicht heparines (LMWH) •

Patienten met een voorgeschiedenis van: o Chronische voorkamerfibrillatie o Cardiale klep prothesen o Diepe veneuze trombose/longembool

•

Patienten behandeld met orale anticoagulantia: Clexane® (enoxaparine) ® Fragmin (dalteparine) Fraxiparine ® (nadroparine) ® Fraxodi (nadroparine) Innohep® (tinzaparine)

Profylactisch - SC

Intermediair/Therapeutisch - SC

1 x 20-40 mg/24 u (1 x 0,5 mg/kg/24 u)

(1 x 1 mg/kg/24 u) tot 2 x 1 mg/kg/24 u (1 x 100 IE aXa/kg/24 u) tot 2 x 100 IE aXa/kg/24 u (1 x 90 IE aXa/kg/24 u) tot 2 x 90 IE aXa/kg/24

1 x 2500-5000 IE aXa/kg/24 u 1 x 2850-5700 IE aXa/kg/24 u)

1 x 171 IE aXa/kg/24 u 1 x 50 IE aXa/kg/24 u


1 x 90 IE aXa/kg/24 u tot 1 x 175 IE aXa/kg/24 u

Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC’s)


NOAC’s o In principe geen stollingstesten mogelijk o Enkel indicatief : • als INR normaal : patient heeft geen Xarelto (Rivaroxaban) of Eliquis (Apixaban) genomen • Als aPTT normaal : patient heeft geen Pradaxa (dabitragan) genomen


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF NOAC’s



- 96 uur




BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF NOAC’s o Xarelto (Rivaroxaban) en Eliquis (Apixaban) : • ClCr <30 ml/min : stop 48u preop ook voor laag risico chirurgie

o Pradaxa (Dabigatran): • ClCr <50 ml/min : stop 48u preop ook voor laag risico chirurgie stop 72 u preop voor hoog risico chirurgie • ClCr <30 ml/min : contraindicatie • Cave ouder dan 75j : idem als matige bij nierinsufficiëntie • Cave Locoregionale technieken : relatieve CI !


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF o Hoog risico chirurgie : Chirurgie met hoog bloedingsrisico • En ALLE interventionele (neuraxiale) technieken in pijntherapie (cfr herfstsymposium ALGOLIER) • En ALLE chirurgie waarbij locoregionale (neuraxiale) anesthesietechnieken KUNNEN gebruikt worden

o Laag risico chirurgie : Chirurgie met laag bloedingsrisico o Gedetailleerde lijst op website : www.hhzhlier.be : • Zorgverlener (groen) : preoperatief onderzoek © Dr. Bart Oris h.-hartziekenhuis Lier

BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF Minimale labowaarden Op individuele indicatie

Parameter

Zonder probleem

PT

≥ 50% (INR < 1.5) 40 - 50% (INR 1.5-1.75)

aPTT

Bovenste limiet van het normale

1-4 s langer dan bovenste limiet van het normale

≥ 80,000/ml

50,000-80,000/ml

Trombocyten


1. Acetylsalicylzuur (ASA) -primaire preventie : STOP ASA 5d voor ingreep -secundaire preventie : (CVA/TIA, CABG, ernstig centraal of perifeer vaatlijden) ingreep onder ASA tenzij hoogrisico op bloeding cfr vorige

GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig 2. Aggrenox : STOP 7 d voor ingreep

GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig 3. Aspecifieke COX-1+2 inhibitoren coxibs GEEN maatregelen nodig


4. Plaatjesremmers Primaire preventie : monotherapie : Ticlid® en Efient® Stop >10 d ; Plavix® en Brilique® Stop >7 d Secundaire preventie : combinatherapie met ASA ingreep onder enkel ASA GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig 5. Vitamine K antagonisten Marcoumar : stop 10d preoperatief Marevan : stop 7 d preoperatief Sintrom : stop 4d preoperatief Bij alle : Na 48u : bloedname : als INR < 2 : start fraxiparine


BLOEDVERDUNNERS PERIOPERATIEF 6. NOAC’s Standaard ingreep, standaard patient : Stop 24u voor ingreep en herstart 24u postoperatief Hoog risico patient en/of chirurgie met hoog bloedingsrisico Stop 48u voor ingreep en herstart 48u postoperatief mag vanaf 10u postoperatief herstart worden CAVE dabigatran (pradaxa) : bij Nierinsufficiëntie : 96u preop stop GEEN OVERBRUGGING met LMWH nodig © Dr. Bart Oris h.-hartziekenhuis Lier

Dr. Bart Oris h.-hartziekenhuis Lier

Recommend Documents