Doorbraakpijn bij kanker: de rol van de verpleegkundige!
Sylvia Verhage MANP Verpleegkundig specialist intensieve zorg: oncologie & palliatieve zorg Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch
Congres V&VN Pijnverpleegkundigen 8-4-2014
Indeling presentatie • Doorbraakpijn bij kanker - definitie - kenmerken - assessment - rol van verpleegkundige, verpleegkundig specialist - behandeling
Diverse richtlijnen
Pijn bij kanker, incidentie Matige tot ernstige pijn • Tijdens behandeling 59% • Na curatieve behandeling 33% • Gevorderde ziekte 64% - pancreas, oesofagus: > 80% - long, maag, prostaat, borst, ovarium: 70-80% - colon, hersenen, nieren, blaas: 60-70% - hematologische maligniteiten: 50-60%
Van den Beuken-van Everdingen, 2007, CBO VIKC Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2008 & IKNL landelijke richtlijn Pijn, 2010
Definitie doorbraakpijn • “Een voorbijgaande exacerbatie van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn”
Davies et al.2009
Soorten doorbraakpijn • Spontane doorbraakpijn: geen relatie met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%) • Incidente pijn: bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (39-44%) - willekeurig: bijv. bij lopen - onwillekeurig: bijv. bij hoesten - procedureel: bijv. bij de verzorging • Mengvormen (15-17%)
Kenmerken doorbraakpijn • • • • •
Plotseling begin Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min) wordt bereikt Gemiddeld aantal episoden: 3 x per dag Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker en pijn Intensiteit: 4% mild, 37% matig, 62% ernstig
Duur van doorbraakpijn episodes • 31% < 15 min. • 33% 15-30 min. • 23% 30-60 min.
Gevolgen doorbraakpijn
Zeppetella, 2011
Hoe wordt doorbraakpijn herkend?
• Doorbraakpijn versus niet goed gereguleerde achtergrondpijn (algoritme Davies)
Algoritme bewerkt door Davies et al.
Pijnmeting oncologie
0
1
2
3
Vraag door naar pijn bij bewegen, ophoesten en doorademen?
4
5
6
7
8
9
10
Behandel volgens protocol: postoperatieve pijn, pijn bij kanker en pijn op de spoedeisende hulp
Pijnanamnese
• Hulpmiddel verheldering pijnprobleem • Vraag 4: Welk verloopt heeft uw pijn?
• Antwoord 2 & 3 nodigt uit tot doorvragen voor doorbraakpijn
Vragen doorbraakpijn 1. Heeft u ondanks de pijn soms kortdurende pijnpieken die door de pijnmedicatie heen breken? 2. Hoe vaak treedt doorbraakpijn op (1-4 x dd)? 3. Komt de pijn plotseling opzetten of geleidelijk? 4. Hoe lang duurt het totdat de pijn het hevigst is? 5. Hoe land duurt de aanval van doorbraakpijn (enkele min., half uur?)
Vragen doorbraakpijn
6. NRS? 7. Zijn er activiteiten die de pijn uitlokken of treedt de pijn spontaan op (bewegen, hoesten, trap lopen)?
8. Waar treedt de doorbraakpijn op (lichaamsdiagram)? 9. Hoe omschrijft u de pijn? 10. Waardoor neemt de pijn af?
De ideale behandeling • • • •
Is effectief Werkt snel en heeft een korte werkingsduur Heeft minimale bijwerkingen Is gebruiksvriendelijk
Achtergrond • Doorbraakpijn van oudsher behandeld met immediate release morfine, oxycodon of hydromorfon • Toenemend aantal preparaten met snelwerkend fentanyl op de markt • Farmacokinetisch profiel van snelwerkend fentanyl lijkt beter te passen op het profiel van doorbraakpijn dan dat van immediate release morfine en oxycodon
Verhogen achtergronddosering Bij < 4 doorbraakpijn episodes per dag: • grote kans op chronische overmedicatie • verhoogde kans op medicatiegerelateerde bijwerkingen zoals sedatie, misselijkheid en obstipatie
Orale opioïden met directe afgifte
• Komt niet overeen met profiel typische doorbraakpijn episode • Start van werking na 20-30 min (betekenisvol na 30-40 min)
• Werkingsduur is tenminste 4 uur
Snelwerkende fentanylpreparaten Rapid Onset Opioïds (ROO’s) • Beschikbaar in Nederland: - Abstral® & Recivit ® (sublinguaal) - Actiq® (buccaal) - Effentora® tablet & Breakyl ® oplosbare film (oromucosaal) - Instanyl® (intranasaal) • In de pijplijn: - Fentanylspray (sublinguaal) - PecFent® (intranasaal)
Dosis • Geen relatie tussen effectieve dosis voor snel werkend fentanyl en dosis van onderhoudsbehandeling • Advies voor alle middelen om te starten met de laagste dosering en te titreren aan de hand van het effect
Bijwerkingen en kosten • Bijwerkingen: m.n. misselijkheid, braken, duizeligheid, obstipatie: vergelijkbaar met andere opioïden • Zelden specifieke problemen gerelateerd aan toedieningsvorm • Kosten: - € 5-8 per gift (afhankelijk van middel en dosering) - € 0,29 (IR morfine) en € 0,10 (IR oxycodon)
Keuze doorbraakmedicatie
Conclusies • Discussie rol IR opioïden behandeling doorbraakpijn • Geen voorkeur uit te spreken voor één preparaat • Kosten zijn een (groot) probleem
Aanbevelingen • • • •
Standaard medicatie voor doorbraakpijn voorschrijven Keuze: IR morfine of IR oxycodon /snelwerkend fentanylpreparaat Indien behoefte aan snel effect: snelwerkend fentanylpreparaat Bij de keuze rekening houden met: gebruiksgemak en voorkeur patiënt
Rol verpleegkundige, verpleegkundig specialist • Pijn is verpleegkundige diagnose • Interventies: meten m.b.v. een meetinstrument, registreren & monitoren • Educatie patiënt en naasten • Implementatie in klinische en poliklinische setting
