De rol van de verpleegkundige in de moderne verstandelijk gehandicaptenzorg
Gespreksnotitie
Koos de Haan Scholing, Advies en Projecten Hoorn September 2002 Drs. J.H. de Haan
Opdrachtgevers Financiers Project uitvoering
LCVV en Werveling LCVV en AVVV Koos de Haan Scholing, Advies en Projecten, deels in samenwerking met het Trimbos-instituut
1
Inleiding Binnen de zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten zijn van oudsher vele disciplines werkzaam. Bovendien zijn de (opleidings)achtergronden van begeleiders van verstandelijk gehandicapten divers 1. Het kan voorkomen dat een begeleider van verstandelijk gehandicapten een HBO-V opleiding heeft afgerond. Een directe collega kan echter ongediplomeerd zijn voor de zorgsector, bijvoorbeeld groenteboer met een aantal interne scholingen. Het aanstellingsbeleid bij instellingen is zeer divers. In ieder geval bestaat er geen landelijk beleid over wie welke werkzaamheden behoren uit te voeren in de rijke diversiteit van hulpverlening aan verstandelijk gehandicapten. Uit gesprekken tussen Werveling, de beroepsvereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, en de Inspectie voor de Volksgezondheid, is gebleken dat het aantal (bijna) incidenten de laatste jaren is toegenomen. Hierbij wordt een relatie gelegd met de opleidingsachtergrond van de groepsleiding. Zonder volledigheid na te streven, zijn er in de zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten ontwikkelingen gaande die veranderingen in de taak en functie inhouden van de begeleiders van verstandelijk gehandicapten met zich meebrengen. Enige belangwekkende veranderingen zijn de bestuurlijke schaalvergroting, maatschappelijke reïntegratie, community care en de toenemende betrokkenheid van verstandelijk gehandicapten en hun familie bij het tot stand komen en afstemmen van zorg. Hiermee zijn nieuwe functies ontstaan, welke het zicht op de relatie tussen uitvoering van taken en de juiste uitvoerder verder heeft vertroebeld. De schaarste op de arbeidsmarkt is mede bepalend voor het aanname beleid van instellingen. Het bezetten van functies lijkt van groter belang te zijn dan de vereiste kwaliteit die voor functies noodzakelijk is. Bovendien bestaat er, in ieder geval bij verpleegkundigen werkzaam in de verstandelijk gehandicaptenzorg, een diffuus beeld over werkzaamheden die speciaal bij hun expertise behoren. De combinatie van veranderingen in de zorg aan verstandelijk gehandicapten, het ontstaan van nieuwe functies, de schaarste op de arbeidsmarkt en de onduidelijkheid welke expertise voor welke werkzaamheden noodzakelijk is, heeft gemaakt dat Werveling, de AVVV en het LCVV een traject in gang willen zetten waarbij de rol van de verpleegkundige in de moderne verstandelijk gehandicaptenzo rg duidelijk wordt. Om discussie binnen en tussen gremia mogelijk te maken, hebben de organisaties gemeend dat er een onderzoek verricht dient te worden waarin de volgende vraagstelling wordt verhelderd: Wat is de rol van de verpleegkundige werkzaam in de moderne verstandelijk gehandicaptenzorg? Binnen deze vraagstelling gaat het om situaties waar verpleegkundige zorg noodzakelijk is. Bovendien dient beantwoord te worden welke werkzaamheden binnen die situaties verpleegkundige expertise vereisen. 1
Naast verpleegkundigen die via de oude Z-opleiding, mbo-v of hbo-v zijn opgeleid, werken er binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg ook anders opgeleiden. Zij kunnen als opleidingsachtergrond een mdgo-aw, mbo-iw, hbo-iw, hbo-j, hbo-mw enz hebben. Daarnaast werken er niet voor de zorgsector opgeleide medewerkers, die veelal wel een aantal interne scholingen hebben gevolgd.
2
De resultaten van dit onderzoek zijn in een onderzoeksverslag beschreven2. Het document dat nu voor u ligt is een gesprekspaper. Dit gesprekspaper is bedoeld als aanleiding voor discussie binnen en tussen diverse groepen. In dit gesprekspaper worden de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek weergegeven. Eerst wordt duidelijk gemaakt in welke situaties verpleegkundige zorg noodzakelijk is in de zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten. Hierna volgt de onderbouwing. Voordat dit gesprekspaper wordt afgeslote n met enige stellingen, worden enige aanbevelingen uit het onderzoek opgesomd. In dit gesprekspaper zijn allerlei uitspraken die door deelnemers aan het onderzoek zijn gedaan opgenomen. Zij dienen als illustratie bij de beschreven resultaten van het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige.
2
Het onderzoeksverslag is van twee websites te downloaden. Wanneer u geïnteresseerd bent ga dan naar www.lcvv.nl/ of www.werveling.nl/rol .
3
1. Situaties waarin verpleegkundige zorg noodzakelijk is In het onderzoek is in de eerste plaats gezocht naar situaties in de hulpverlening aan verstandelijk gehandicapten waarin verpleegkundige zorg noodzakelijk is. Met gebruikmaking van de onderzoeksmethode Concept Mapping is dit gerealiseerd. Bovendien zijn met deze onderzoeksmethode situaties in zinvolle clusters samengevoegd, waarbij de mate van belangrijkheid van de clusters is bepaald. Voor de benaming van de gerealiseerde clusters is gebruik gemaakt van de verschillende rollen van de verpleegkundige die Pool en anderen (2001) hebben beschreven. Zij onderscheiden achtereenvolgens de rol van zorgverlener, ontwerper, regisseur, coach en beroepsbeoefenaar. Voor een beschrijving van deze rollen wordt verwezen naar de bijlage. De deelnemers aan het onderzoek menen dat verpleegkundige inzet binnen de zorg aan verstandelijk gehandicapten noodzakelijk is in zeer gevarieerde situaties. Deze situaties dekken een groot deel van de rollen van verpleegkundigen zoals door Pool e.a. (2001) genoemd. De deelnemers leggen echter de nadruk op situaties die betrekking hebben op de rol van zorgverlener, ontwerper en regisseur. Zowel het aantal uitspraken dat zij met betrekking tot deze rollen hebben gedaan, als de mate van belangrijkheid die zij aan deze uitspraken hebben toegekend, ondersteunen deze uitspraak. Binnen de rol van zorgverlener wordt bij de doelgroepen van werkers bij meervoudig gehandicapten en die van werkers bij functioneel bejaarde verstandelijk gehandicapten somatisch gerichte verpleegkundige zorg als het meest voorname aandachtsgebied van de verpleegkundige zorg aan verstandelijk gehandicapten gezien. De rollen waarin men zich minder herkent zijn die van coach en beroepsbeoefenaar. Zij zijn wel als clusters in het onderzoek benoemd, maar zijn als minder voornaam beoordeeld door de deelnemers aan het onderzoek.
2. Kwalitatieve onderbouwing van verpleegkundige inzet in de zorg aan verstandelijk gehandicapten Nadat in de vorige paragraaf de conclusies zijn verwoord met betrekking tot de eerste deelvraag, zullen in deze paragraaf conclusies getrokken worden ten aanzien van de kwalitatieve onderbouwing van de noodzaak voor verpleegkundige inzet in de zorg aan verstandelijk gehandicapten, de tweede deelvraag in het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige in de moderne verstandelijk gehandicaptenzorg. De deelnemers aan het onderzoek zijn unaniem van mening dat het specifiek verpleegkundige ligt in het brede aandachtsgebied van de verpleegkundige. De geïntegreerde kennis en inzichten van de somatische, psychologische, sociale en spirituele menselijke aandachtsgebieden zijn het uitgangspunt van denken over het verpleegkundige binnen de zorg aan verstandelijk gehandicapten. Bovendien worden kennis en inzicht over ontwikkelingsstadia, verouderingsprocessen en co-morbiditeit van belang geacht. Het valt mij op dat een aantal bewoners met het syndroom van Down in een verdergaande dementie op een gegeven moment in een rolstoel terechtkomen. En dan in een bepaalde situatie in die rolstoel zitten en dan elke keer heel veel naar voorover gaan buigen. En ik heb
4
daar geen verklaring voor. Ik wel. En dat is? Terug naar de foetus houding. Ik weet niet wanneer. Bij ons zijn ze niet zo ver. Maar op een gegeven moment gaan ze terug naar de babyhouding. Wij hebben er nu één die in een maand tijd van lopen, praten, schrijven naar een rolstoel is gegaan. Bij gewone mensen verloopt dat niet zo snel.
Het kunnen inschatten van de gevolgen van stoornissen en handicaps op de algemeen dagelijkse levensverrichtingen wordt vanuit de geïntegreerde kijk mogelijk. Hierin wordt de onderbouwing gevonden van de verpleegkundige zorg die geleverd gaat worden. De betekenis van een diagnose kunnen vertalen van de wetenschap naar de cliënt. Wat voor invloed heeft het als iemand, ik noem maar wat, epileptisch is. Wat voor invloed heeft dat op relaties, op het vlak van de begeleiding, de verzorging. Noem maar op. De invloeden van ziektebeelden. Disfunctioneren op bepaalde gebieden. Een handicap. Wat heeft dat voor invloed op het functioneren binnen een bepaalde groep. Mijns inziens een hele specifieke verpleegkundige rol. Het kunnen vertalen van. Op veel meer gebieden is het van invloed om die vertaalslag te kunnen maken. De gevolgen van stoornissen, handicaps enz. Ze kunnen inschatten en dat verpleegkundig kunnen vertalen. Wat heeft epilepsie nu op de dagelijkse levensverrichtingen voor een invloed.
Deze bevindingen stroken met menig theoretische gedachte over het eigene van verplegen en de definitie die in het Beroepsprofiel van de verpleegkundige (1999, p. 41) gegeven wordt. Hierin wordt verplegen als volgt gedefinieerd: “het beroepsmatig ondersteunen en beïnvloeden van de vermogens van de zorgvrager bij feitelijke of potentiële reacties op gezondheids- en/of daaraan gerelateerde bestaansproblemen en op behandeling of therapie, om het evenwicht tussen draagkracht en draaglast te handhaven of te herstellen”. Volgens de deelnemers vormen de integratieve kennis en inzichten de meest belangrijke onderscheiding met anders opgeleiden. In negatieve bewoordingen: een agogische opgeleide mist kennis over het somatische menselijke aandachtsgebied, somatische en psychiatrische ziektebeelden en kennis over gedragsproblemen. Wij hebben bijvoorbeeld een meisje waar af en toe de darmen stilliggen. Zij krijgt continue voeding, met een voedingsprogramma. Maar af en toe moet dat stilgelegd worden. De voeding loopt soms door. Zij zien niet aan haar wanneer dat gebeurt. Dan heeft ze al de hele morgen voeding gehad. Dat is heel vervelend. Dat merk je gewoon. Of een meisje dat artrose heeft. Blijkt ze al uren in dezelfde houding te zitten. En dan doen ze daar niets aan. Ze missen het inzicht. Bij ons was er een keer iemand die had zwarte ontlasting. En toen kwam een collega helemaal in paniek ‘Aah hij heeft zwarte ontlasting’. Ik zeg ‘wie is het dan?’ Die en die. Ja, die heeft ijzertabletten. Geen pijnmedicatie geven terwijl iemand wonden heeft. Dan heb je wel een achterwacht, maar die komt alleen maar pillen geven. Het is heel erg dat iemand niet ziet dat een kind heel erg epileptisch is en haar niet neerlegt, maar haar rustig in de stoel laat en dan niets doet. Dat soort dingen. Inderdaad dat heeft consequenties. Ze weten dat ze zuurstof moeten geven, maar wordt er iemand blauw dan weten ze niet wat ze moeten doen. Of dat iemand te weinig krijgt. ’t Is dat je dan zegt, goh, had je dan niet moeten handelen. Dan zeggen ze ja, ik vond het wel raar, maar……
5
De achterliggende gedachten snappen ze dus niet. Ze kunnen de handelingen leren, maar het inzicht, daar ontbreekt het aan. Dat is bij ons ook zo. Wij hebben een bewoner die heeft suikerziekte. Dan heeft hij een bloedsuiker van 2,4 of zo. Dan staat er gewoon heel netjes opgeschreven ‘hij heeft een bloedsuiker van 2,4 punt.’ Dus ik zit zo, en verder. Nee, er wordt gewoon niets gedaan. Terwijl het allemaal beschreven staat. De achterliggende gedachten snappen ze niet. Je kan ze wel leren dat en dat moet je doen. Een beetje symptomen leren herkennen. Maar echt wat er nu achter zit daar heb je gewoon een opleiding voor nodig.
Juist in de lichamelijke en psychische levensgebieden hebben verstandelijk gehandicapte kinderen en volwassenen verhoogde risico’s op stoornissen. Evenhuis (2002, p. 21) stelt dat zij sterk verhoogde risico’s hebben op motorische beperkingen, epilepsie, visuele en gehoorstoornissen, psychiatrische en gedragsproblemen, autisme gerelateerde aandoeningen, en bij het oorzakelijk syndroom passende aandoeningen. Verder stelt zij dat diegenen die ook een ernstige motorische beperking hebben, vanaf de kinderleeftijd een verhoogd risico hebben op secundaire gewrichtsproblemen, vergroeiingen, botontkalking en daardoor botbreuken, reflux van maaginhoud en daardoor slokdarmontsteking, chronische problemen met de ontlasting, verslikken en daardoor ondervoeding en longproblemen. Kennis van en inzicht in verschijnselen die met deze problemen gepaard gaan, behoren tot het competentiegebied van de verpleegkundige. De deelnemers aan het onderzoek hebben benoemd dat zij in staat zijn om de verschillende (gedrags)signalen te kunnen interpreteren vanuit hun integratieve denkvermogen. Bovendien zijn verpleegkundigen die werkzaam zijn in de zorg aan verstandelijk gehandicapten in staat om de niet uitgesproken problemen en verschijnselen te herkennen. Hij doet iets. Goh, zou hij pijn hebben? Ja, als je iemand goed kent dan kun je dat op een gegeven moment toch inschatten. He, die zou pijn kunnen hebben of hij heeft ergens last van. Hij loopt anders. Of hij poept anders. Wij hebben bij ons iemand die viel nog al eens flauw. Op een gegeven moment toen zagen wij, hij grijpt naar zijn buik. En toen had een collega dat ook leuk opgeschreven. Hij grijpt naar zijn buik. Ja, dan gaan we dus een dokter bellen. Blaasontsteking, buikonderzoek. Het was dus echt een blaasontsteking. Ja, dan denk ik dat knopje moet je dan ook even omdraaien. Hé, wat zit daar als hij hier grijpt. Dat zal zijn blaas wel eens kunnen zijn. Ja, en het vertalen van gedrag. Bij ons begint iemand op een gegeven moment tegen zijn hoofd aan te slaan. En dan is het ja, is het hoofdpijn, is het oorpijn. Die bleek dus een loopoor te hebben dat de hele dag op klappen stond. Maar dat was dus al de hele dag, dan heb ik zoiets van. Daar ga je toch mee verder. Knoflooksaus dat vond ze geweldig lekker. Ze at niet. Tranen stromen over de wangen. Ze zat al zo. Dan heb je zoiets, nou, op een gegeven moment ik ga toch even in de mond kijken. Nou, toen zagen wij daar is iets van af. We gaan maar naar de tandarts die moet maar kijken. Ja, en toen moest die kies getrokken worden.
Evenhuis (2002) stelt dat de arts afhankelijk is van de observaties van de familie of de begeleiders op de woning. Juist de verpleegkundige is daarom een onmisbare partner in de zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten. Zeker daar Evenhuis spreekt over vermijdbare gezondheidsproblemen, vermijdbare extra beperkingen en vermijdbare sterfte (p. 44). In het onlangs door het comité ‘Zorg voor iedereen’ gepubliceerde rapport (2002) over de gevolgen van de werkdruk in de gehandicaptenzorg, wordt ervan melding gemaakt dat de ondervraagden vinden dat zij te weinig tijd hebben voor verzorging (32%) en medische begeleiding (31%). Dit terwijl de deelnemers aan het
6
onderhavige onderzoek de somatisch gerichte verpleegkundige zorg als zeer voornaam beschouwen in de uitoefening van hun beroep. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg schetst in haar publicatie Samenleven in de samenleving (2002) onder meer de toename van vraaggestuurde zorg en het meer geïntegreerd leven van verstandelijk gehandicapten in de samenleving, community care. Verstandelijk gehandicapten zullen steeds meer zelfstandig gaan wonen in de samenleving. De professionele betrokkenheid bij deze ontwikkeling wordt gekenschetst in het woord ondersteuning. Een (nog) grote(re) diversiteit aan zorgverleners zal deze ondersteuning gaan bieden. Hiermee wordt in grove lijnen invulling gegeven aan het woord modern, in de vraagstelling van dit onderzoek; ‘Wat is de rol van de verpleegkundige werkzaam in de moderne verstandelijk gehandicaptenzorg?’. De bestaande expertise van hulpverleners wordt door deze ontwikkeling versnipperd. Immers, de wooneenheden van verstandelijk gehandicapten in de samenleving kennen een minder zware bezetting aan begeleiders dan vroeger het geval was in de institutionele zorg. Evenhuis (2002) schetst een beeld van de medische zorg aan verstandelijk gehandicapten in deze zich wijzigende hulpverlening. Zij beschrijft in haar rapport onder meer de gevolgen hiervan voor de drie doelgroepen die onderwerp van onderzoek zijn in het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige. Voor de groep van verstandelijk gehandicapten met gedragsproblemen stelt zij dat de reguliere geestelijke gezondheidszorg, en in mindere mate ook de gespecialiseerde zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen onvoldoende zijn toegerust voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van psychiatrische en gedragsproblemen (p.55). Ik denk dat de verpleegkundige juist uitgaat van niet alleen het gedrag, de psyche maar ook van het lichaam en dat als geheel neemt. Dat heeft allemaal invloed op elkaar. Dat je met die kennis vanuit die opleiding profijt hebt binnen het werk wat je doet. Je kan gedraggestoorde mensen hebben die heel erg angstig zijn, die in een hoekje kruipen, daardoor te weinig beweging krijgen te dik worden, obstipatie, noem maar op. Het heeft allerlei consequenties. Of iemand die de hele dag uit zijn dak gaat, de hele boel kort en klein slaat. Het is het geheel waar je wat mee kunt.
Voor de groep bejaarde verstandelijk gehandicapten dient volgens Evenhuis het concept ‘community care’ extra zorgvuldig te worden voorbereid, opdat geen nieuwe problemen gaan ontstaan door onvoldoende onderkenning van lichamelijke en geestelijke stoornissen of een ondeskundige opvang van diegenen die meer zorg behoeven (p. 57). Zij pleit voor een deskundige opvang in geval van een toegenomen zorgbehoefte (p. 59).
Wij krijgen nu ook heel veel mensen vanuit de GVT’s en dat zijn allemaal mensen met het syndroom van Down rond de 50 jaar. En dat gaat heel snel. En wat dan heel, wat dan heel veel wordt gevraagd is de begeleiding van het proces. Of het aanvaardbaar maken van het proces, ook naar de familie toe. Wij hebben een bewoonster binnen gekregen vanuit een GVT en die heeft psychiatrische klachten en daarover zijn wij nu in discussie met hen. Die vrouw is oud en die zal inderdaad minder kunnen zelf, maar zij is niet dementerend. En dan zie je in het verslag van het dementieproces is verder verlopen. Kijk, en die vrouw is niet dementerend. Die heeft zulke trauma’s opgelopen vroeger. Het is een vrouw van 82. Die heeft allerlei psychologische problemen waardoor ze minder gaat functioneren. Ik denk ook dat dat je verpleegkundig kennis en inzicht is.
7
De groep van meervoudig verstandelijk gehandicapten is volgens Evenhuis (p. 66) vrijwel geheel afhankelijk van gezondheidszorg die specialistisch van aard is. Deze mening wordt ondersteund door uitspraken van de Gezondheidsraad. In haar rapport Dagbesteding voor mensen met een ernstige meervoudige handicap (1999), spreekt de Gezondheidsraad over de noodzaak van topzorg. Anton Westerlaken, voorzitter van de Raad van Bestuur van de ’s Heeren Loo Zorggroep, zegt in een interview in Markant (juli 2002), dat de zorg voor meervoudig gehandicapten is te vergelijken met topprestaties die geleverd worden in academische ziekenhuizen. Dit heeft onder meer te maken met enerzijds bemoeilijkte communicatie, anderzijds met de specifieke epidemiologische en diagnostische moeilijkheden bij deze doelgroep. Naast veel motorische en houdingsafwijkingen is het risico op aangeboren (dubbele) zintuigstoornissen, moeilijk behandelbare epilepsie, autisme en gedragsproblemen in deze groep volgens Evenhuis (p. 67) groot. Over de verhoogde risico’s bij ernstige motorische beperkingen is eerder in deze paragraaf een beschrijving gegeven. In haar rapport Ernstig meervoudig gehandicapt en dan?; een onderzoek naar de kwaliteit van zorg voor mensen met meervoudige complexe handicaps (2000), constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat vier van de vijf begeleiders in de intramurale zorgverlening aan ernstig meervoudig gehandicapten een verpleegkundige of verzorgende opleiding heeft gevolgd. Hiervan is driekwart Zverpleegkundige of leerling -Z-verpleegkundige, aldus dit rapport. Gezien de beschreven problematiek en de vergelijkingen met topzorg en academische ziekenhuizen is het de vraag of dit voldoende is. Bovendien lijkt de vraag gerechtvaardigd of voornoemde cijfers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg nog geldig zijn. In het rapport Regionale arbeidsmarktondersteuning voor de gehandicaptenzorg (Bureau Bartels bv, 2001) staat dat van de 75.000 werkenden in de gehandicaptenzorg er circa 14.000 een verpleegkundig of verzorgend beroep uitoefenen. Jaarlijks kent de sector een behoefte van circa 7500 nieuwkomers, waarvan 2500 met een V&V achtergrond. Bovendien zijn jaarlijks 1200 vacatures moeilijk vervulbaar. De ondervraagden in het door het comité ‘Zorg voor iedereen’ gepubliceerde rapport (2002), voor een groot deel verpleegkundigen, menen in overgrote meerderheid (84%) dat de grenzen van verantwoorde zorg in zicht zijn gekomen. De deelnemers aan het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige zijn duidelijk. Indien er in de zorgvraag van de verstandelijk gehandicapte sprake is van (ernstige) somatische problematiek, dan is zorgverlening door verpleegkundigen noodzakelijk. In het voorafgaande is vooral geredeneerd vanuit de directe zorgverlening. In de moderne zorgverlening is echter steeds meer sprake van ketenzorg. Hierbij is regelmatig sprake van diagnostiek en behandeling door verschillende aanbieders van gezondheidszorg. Naast zorgvuldige zorgprogrammering, is de noodzaak van een deugdelijke regie groot. Evenhuis (2002) wijst hier regelmatig op. De deelnemers aan het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige kennen aan de rollen van ontwerper en regisseur hoge waarden toe. Zij zijn deze mening toegedaan vanuit hun huidige werkzaamheden, die vooral intra- en semi-muraal worden verricht. De onderbouwing van hun mening is echter gestoeld op het brede kennisgebied van de verpleegkundige. Kennis en inzicht in de vakgebieden van andere hulpverleners is hierbij naar hun mening van evident belang. De breedte van de kennis die is groot, alleen af en toe heb je situaties waarvan je zegt nou ik weet niet precies wat de diepte hiervan is. En dan heb je andere mensen nodig. Doordat jij een breed pakket hebt kun je wel inschatten ik heb die persoon nodig voor dat probleem en die voor
8
dat probleem. Zorg dat anderen het werk goed doen. Daar komt het eigenlijk op neer. En of dat nou de orthopedagoog is of de arts of collega’s van je. Je bent steeds bezig om te zorgen dat die zorg geleverd wordt aan de bewoner die noodzakelijk is. ‘Multidisciplinaire zorg gecoördineerd kan worden’. Ja, ik zou dat toch liever aan een verpleegkundige overlaten omdat die meer kennis heeft van zaken. Bijv. Als ik naar de opleiding kijk krijg je ook een gedeelte fysiotherapie, gedeelte logopedie, gedeelte ergotherapie. Sph’- ers weer niet. Je hebt dan meer kennis van zaken. Als je multidisciplinaire zorgtaken moet coördineren en moet doorverwijzen moet je wel weten wat een ander kan.
In een zich steeds meer maatschappelijk vormende zorg zijn deze kwaliteiten van eminent belang. Bovendien stelt de Gezondheidsraad (1999) dat geïntegreerde zorg de bestaanskwaliteit van de cliënt waarschijnlijk in sterke mate verhoogt. Binnen community care dienen volgens Ewals (Markant, juli 2002) een aantal voorwaarden gerealiseerd te worden. Ten eerste dient het ondersteuningsaanbod aan te sluiten op de vraag. Ten tweede dient volgens hem sprake te zijn van een tijdige signalering van medische problemen. Beroepskrachten kunnen die taak naar Ewals mening prima vervullen, mits de coördinatie en continuïteit goed geregeld zijnen hun kennis van gezondheidsproblemen op peil is. Deze uitspraken van Ewals vallen samen met de conclusies die in het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige in de moderne verstandelijk gehandicaptenzorg zijn getrokken.
3. Aanbevelingen Nadat in de vorige paragrafen conclusies zijn verwoord uit het onderzoek naar de rol van de verpleegkundige, worden in deze voorlaatste paragraaf van dit gesprekspaper enige aanbevelingen uit het onderzoek verwoord. 1.
2.
3.
4.
Gezondheidszorgaanbieders dienen een match te realiseren tussen de zorgvraag en het aanbod van zorg. Indien er sprake is van (een vermoeden van) somatische problematiek bij verstandelijk gehandicapte zorgvragers, dan dient de zorgaanbieder verpleegkundigen in te zetten in de directe zorgverlening. Bovendien dienen verpleegkundigen een prominente rol te vervullen in werkzaamheden die met de regie van zorg en de ontwikkeling en uitvoering van zorgprogramma’s te maken hebben. Deze eerste aanbeveling strekt zich uit over de intra, semi-, extra- en transmurale zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten. Om voornoemde match te realiseren dient vervolgonderzoek gedaan te worden naar de competenties van verpleegkundigen werkzaam in de zorg aan verstandelijk gehandicapten. Vakbonden doen er verstandig aan om in de CAO onderhandelingen ook dwingende afspraken te maken over de inzet van verpleegkundigen bij de match zorgvraag – zorgaanbod. De AVVV en Werveling doen er verstandig aan de uitkomsten van dit onderzoek bespreekpunt te maken in het overleg met de VGN. Bovendien wordt aanbevolen een vergelijkbaar traject als ‘Nieuw Elan’ van de
9
5.
6.
7.
wijkverpleging ook in gang te zetten binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg. Binnen het intramurale zorgaanbod aan verstandelijk geha ndicapten kan gebruik gemaakt worden van mbo en hbo verpleegkundigen, wat betreft de basisopleiding. Voor de semi-, extra- en transmurale zorgverlening dient een vervolgopleiding (differentiatie) gerealiseerd te worden waarbij de cursisten opgeleid worden voor de functies van praktijkverpleegkundige en consultatief verpleegkundige met het aandachtsgebied verstandelijk gehandicapten. Regie en consultverlening behoren tot het primaire aandachtsgebied van deze functies. De AVVV en het LCVV worden geadviseerd conclusie 5 mee te nemen in het project ‘Operationaliseren verpleegkundig en verzorgend opleidingscontinuüm’. Gezien de vele negatieve opmerkingen van de deelnemers aan dit onderzoek over de kwaliteit van de basisopleidingen, dient er nader onderzoek gedaan te worden of de huidige mbo en hbo opleidingen tot verpleegkundige voldoen aan de eisen die zorgverlening aan verstandelijk gehandicapten stelt.
10
4. Stellingen Community care vergroot eerder het verhoogde risico op lichamelijke problemen bij verstandelijk gehandicapten dan dat deze wordt verlaagd. De nadruk op emancipatie als onderdeel van de agogische beïnvloeding versluiert mogelijke lichamelijke problemen bij verstandelijk gehandicapten. Van bijscholingsmodulen mag niet verwacht worden dat zij een verpleegkundige kijk op problemen van verstandelijk gehandicapten bewerkstelligt. Ouders zouden eens weet moeten hebben van de zeer verschillende competenties van groepsleiders. Tobzorg of topzorg bij mcg? Wanneer de mcg zorgverlening vergeleken wordt met topzorg zoals in academische ziekenhuizen, dan heeft men verzuimd een vergelijking te maken tussen de personeelssamenstellingen in beide settings. De verlegenheid van verpleegkundigen maakt dat de zorg aan verstandelijk gehandicapten verlegen is om verpleegkundigen. Community care is een belangrijke verandering in de kwaliteit van leven van verstandelijk gehandicapten. Community care doet echter niets af aan het feit dat verstandelijk gehandicapten verhoogde risico’s hebben op lichamelijke en psychische problemen. Dat verpleegkundige opleidingen onvoldoende aansluiten op de specifieke problemen van verstandelijk gehandicapten, is geen rede voor zorgaanbieders om verpleegkundig opgeleiden af te wijzen. Daar de verpleegkundige denkwijze aansluit op de problematiek van verstandelijk gehandicapten, dienen zorgaanbieder en aanbieders van verpleegkundige opleidingen gezamenlijk te zorgen voor een hoog Z gehalte in de verpleegkundige opleidingen.
11
Literatuurlijst Bureau Bartels bv. (2001), Regionale arbeidsmarktondersteuning voor de gehandicaptenzorg, Amersfoort, Bureau Bartels bv. Comité ‘Zorg voor iedereen’ (2002), Titel onbekend, Socialistische Partij. Evenhuis H.M. (2002) Want ik wil langer leven; moderne gezondheidszorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, Zoetermeer, RVZ. Ewals, F. (2002). “Opinie: Medische zorg en community care: het is uitverkoop”. In Markant, juli 2002, p. 21. Gezondheidsraad. Commissie Dagbesteding ernstig verstandelijk gehandicapten (1999) Dagbesteding voor mensen met een ernstige meervoudige handicap, Den Haag, Gezondheidsraad, publicatienr 1999/15. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2000), Ernstig meervoudig gehandicapt en dan?; een onderzoek naar de kwaliteit van zorg voor mensen met meervoudige complexe handicaps, Den Haag, IGZ. Leistra E., Liefhebber S., Geomini M. en Hens H. (1999), Beroepsprofiel van de verpleegkundige, Utrecht, LCVV/NIZW. Pool A., Pool-Tromp C., Veltman-van Vugt F. en Vogel S. (2001). Met het oog op de toekomst; beroepscompetenties van hbo-verpleegkundigen. Utrecht, NIZW. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2002), Samen leven in de samenleving, Den Haag, RVZ. Wiecx, R. (2002). “We kunnen als branche best agressiever zijn”. In Markant, juli 2002, p.10 – 12.
12
Bijlage 12 De rollen van de verpleegkundige (Pool e.a 2001, p. 44 – 49)
Zorgverlener Kenmerkend voor de rol van zorgverlener is dat het de meest basale is van alle rollen die verpleegkundigen vervullen, ongeacht de opleiding die ze genoten hebben. In deze rol geeft de verpleegkundige op een professionele manier vorm en inhoud aan de eerder genoemde vier elementen van zorg: zorg voor, zorg om, zorg geven en zorg ontvangen. Dat betekent dat zij in staat is: - te werken volgens de professionele standaarden en normen, - tegemoet te komen aan de noden en behoeften van patiënten - op de juiste wijze om te gaan met de spanning die kan ontstaan tussen de twee eisen die aan haar gesteld worden. Het vervullen van de rol van zorgverlener vraagt van de verpleegkundige dat zij in iedere situatie afwegingen kan maken met betrekking tot haar technisch en moreel handelen en die afwegingen telkens kan beargumenteren en verantwoorden. Van de hbo-verpleegkundige wordt bovendien verwacht dat zij de vier elementen kan verbinden met klinisch redeneren en dat zij haar handelen – van assessment of diagnose tot interventie en evaluatie- kan stoelen op theoretische kennis en/ of resultaten van wetenschappelijk onderzoek voor zover deze beschikbaar zijn. De grootste verandering voor de verpleegkundige van nu ten opzichte van haar collega’s uit voorgaande tijden ligt in een verschuivend takenpakket tussen artsen en verpleegkundigen. Een tweede noodzakelijke verandering is dat zorg niet rondom medische specialismen wordt georganiseerd maar rondom de patiënt. Dat heeft tot gevolg dat de rol van zorgverlener niet alleen kan bestaan uit technisch goede zorgverlening, maar dat de verpleegkundige ook verantwoordelijkheid draagt voor het budget dat beschikbaar gesteld is. De derde verandering is dat de zorgvrager een andere plaats heeft in het systeem van de gezondheidszorg. Hij wordt tegenwoordig gezien als een mondig burger die zorg nodig heeft. De verpleegkundige heeft de wil en de deskundigheid om vanuit een samenwerkingsmodel de patiënt te helpen en zonodig op te treden als advocaat. Als de hbo-verpleegkundige de rol van zorgverlener vervult, draagt dat bij aan de gerichtheid van de zorgverlening op de kwaliteit van leven van de patiënt. Ook zorgt ze ervoor dat gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijke inzichten en praktijkkennis. Vanuit deze rol neemt de verpleegkundige ook stelling als een herstructurering van het werk leidt tot een organisatie- of professiegerichte zorg in plaats van tot een patiëntgerichte zorg. Deze rol vraagt van de verpleegkundige dat zij in staat is op een goede manier met de morele problemen van de dagelijkse zorgpraktijk om te gaan en ook dat zij haar technische competenties kan verbinden met haar morele competenties. Tenslotte moet zij in staat zin de rol van zorgverlener te combineren met de andere rollen die hierna beschreven worden.
13
Regisseur De zorg van de verpleegkundige kan alleen maar tot het gestelde doel leiden, als de tijd, plaats en planmatige aanpak van zorgactiviteiten in goed onderling overleg op elkaar worden afgestemd. Hiervoor is regie nodig. Het kenmerkende van een regisseur is dat hij aanwijzingen geeft over de wijze waarop de “spelers” hun rol moeten vervullen. Hij heeft hiervoor een draaiboek ter beschikking of ensceneert zelf. Het kan nodig zijn dat de individuele verpleegkundige afwijkt van het draaiboek, maar dan moet zij zich hierover verantwoorden tegenover de regisseur. De verpleegkundigen blijven als spelers hun eigen invulling geven aan hun rol, maar de individuele activiteiten staan ten dienste van het gestelde doel en de totale zorg. De hbo-verpleegkundige geeft in de rol van regisseur aanwijzingen over de wijze waarop de zorgactiviteiten door de andere verpleegkundigen en verzorgenden uitgevoerd moeten worden ten behoeve van een individuele zorgvrager of een groep zorgvragers e n over de inhoud van deze activiteiten. Meestal zal de hboverpleegkundige dit doen vanuit een functie waarin zij verantwoordelijk is voor de samenhang van het gehele zorgproces voor een bepaalde zorgvrager. In het regisseren ligt het overstijgende element besloten ten opzichte van het zorgen “aan het bed”. Dat sluit aan bij het eerdergenoemde kenmerk van de hogere beroepsopleiding dat mensen erop worden voorbereid vraagstukken in complexe situaties op te lossen. In de rol van regisseur zorgt de verpleegkundige afhankelijk van de sector waarin zij werkt voor “zorgcoördinatie” of “casemanagement”. In beide gevallen is het bereiken en bewaken van continuïteit een belangrijk doel. Daarbij gaat het erom een samenhangend pakket van zorg te organiseren ten behoeve van een bepaalde patiënt of cliënt. Deze rol vraagt dat de verpleegkundige de gezondheidszorg als politiek en maatschappelijk systeem begrijpt en de patiënt of cliënt in zijn omgeving kan begrijpen en ook dat zij grensoverschrijdend kan werken, dat wil zeggen dat zij over de grenzen van het eigen beroep, het eigen team, de eigen organisatie kan bemiddelen en onderhandelen. Hiernaast heeft zij gevoel voor de relatie tussen materiele en immateriële zaken die met ziekte en zorg te maken hebben. Teneinde met casemanagement of zorgcoördinatie werkelijk het gestelde doel te bereiken, zal continuïteit van zorg afgestemd moeten zijn op de kwaliteit van leven van de patiënt of cliënt. De term “management” dient in deze context te worden opgevat in de zin van begeleiden en organiseren. De rol van regisseur zal vaak het individuele zorgplan overstijgen. Het handelen van de verpleegkundige kan op het niveau van een team, een instelling of een regio liggen. Om de rol van regisseur te vervullen dient de verpleegkundige te beschikken over een breed scala van sociale vaardigheden, onderhandelingsvaardigheden, overtuigingskracht, inzicht in de sociale kaart en een grote dosis wil en durf om doelen te bereiken. Ontwerper Een hbo-verpleegkundige wordt geacht de alledaagse acti viteiten van het primaire zorgproces te kunnen overstijgen. Juist het laveren tussen de belangen, behoeften en noden van een individuele zorgvrager en die van de andere zorgvragers op een afdeling vraagt – zeker met beperkte middelen – een consequent en consistent overdenken van de dagelijkse zorgpraktijk. Dat vraagt veel aandacht voor effectieve en efficiënte interventies. Daarom wordt van de hbo-verpleegkundige verwacht dat zij kan meehelpen in het bedenken van maatregelen die kunnen worden omgezet in verpleegbeleid. Wij vatten beleid daarbij op als; het opstellen van vuistregels voor het
14
denken en doen van verpleegkundigen en verzorgenden, ten aanzien van een individuele patiënt of een groep patiënten om de verpleegkundige zorg zo efficiënt en effectief mogelijk te sturen naar een patiëntgericht doel. Verpleegbeleid verwijst vooral naar voorschriften voor de dagelijkse praktijk van de zorgverlening. Op deze wijze werkt de verpleegkundige op een proactieve wijze mee aan het verbeteren en vernieuwen van de zorg. Zij bedenkt nieuwe oplossingen voor problemen en doet suggesties voor nieuwe aanpakken. Zij ontwikkelt methoden, technieken en systemen. Deze vertaalt zij vervolgens in voorstellen voor het individuele verpleegbeleid of een zorgprogramma. Zij maakt hierbij gebruik van informatie uit verschillende bronnen, zoals wetenschappelijk onderzoek, vakliteratuur en kennis uit andere disciplines. Protocollen ontwikkelen en implementeren en wetenschappelijk onderzoek in de praktijk gebruiken hoort ook bij deze rol. Het ontwerpen kan een specifieke beroepsinhoudelijk deel van de zorgverlening betreffen, maar kan ook gaan om een multidisciplinaire aanpak van een probleem. In de rol van ontwerper levert de hbo-verpleegkundige een bijdrage aan het verpleegbeleid op de afdeling. Dit doet zij door een combinatie van activiteiten. Bij het ontwikkelen van werkprocedures, routines en improvisaties op een afdeling of binnen een team legt zij bijvoorbeeld een relatie met het behandelplan van derden. Ook beschrijft zij procedures voor opname, overplaatsing en ontslag van de zorgvrager om de inhoud en condities voor de verpleegkundige zorg op concreet niveau op elkaar af te stemmen en vloeiend in elkaar over te laten gaan. Coach Het meest kenmerkende van de rol van coach is stimuleren en motiveren en feedback geven en ontvangen. Een coach kan worden gezien als een raadgever, een gids, een mentor. Quinn e.a. (1996) schrijven een aantal functies aan deze rol toe. Ten eerste het counselen, dat mensen helpt hun problemen en mogelijke oorzaken daarvan beter te omschrijven en inzicht te krijgen in eigen gevoelens en gedrag. Vervolgens het mentorschap, dat mensen helpt bij het ontwikkelen van hun “politiek” inzicht, bij het pro-actief ingrijpen in de eigen carrière en bij het vergroten van hun inzet voor het gestelde doel. Daarnaast maakt instrueren ook deel uit van de rol van coach. Instructies vergroten de vaardigheid waardoor mensen zich sneller ontwikkelen tot expert. Ook confronteren is een belangrijke taak van de coach. De coach kan de nieuweling, student of minder ervaren verpleegkundige vertellen wat de verwachtingen zijn over de prestaties die van haar verwacht worden. Dit kan een confrontatie voor haar zijn, als zij zelf een ander verwachtingspatroon heeft. Deze confrontatie en verschil in verwachting tussen anderen en de nieuweling kan tot een verhoging van de prestatie leiden, omdat zij de discrepantie in verwachtingen wil verminderen. De rol van coach kent vele elementen. Soms is deze rol meer impliciet. Dit is vooral het geval als er wordt gesproken over het vervullen van een voorbeeldfunctie. Deze rol kan echter ook heel expliciet worden vervuld. Hierbij kan men denken aan het begeleiden en inwerken van nieuwkomers op een afdeling, maar ook aan het leiden of begeleiden van intervisie- of reflectiebijeenkomsten. De rol van coach zal door de hbo-verpleegkundige vooral worden vervuld bij het begeleiden van stagiaires, bij het inwerken van nieuwe collega's en bij de begeleiding van verzorgenden en helpenden. Maar ook waar verpleegkundigen solistisch werken, zoals in de extramurale gezondheidszorg, is intervisie en mentorschap op zijn plaats (Butterworth e.a. 1997).
15
Beroepsbeoefenaar Als beroepsbeoefenaar is de verpleegkundige lid van een beroepsgroep, die haar bepaalde verplichtingen oplegt. Zij houdt zich aan de beroepscodes en ethische codes. Als individu draagt zij ook beroepswaarden uit. Van de hbo-verpleegkundige mag worden verwacht dat zij op een pro-actieve manier meewerkt aan het formuleren van waarden en aan het ontwikkele n van strategieën om deze waarden te realiseren. De verpleegkundige heeft de wil en de kennis en creëert mogelijkheden om aan een continue kwaliteitsverhoging van het beroep te werken. De verpleegkundige zal haar beroepsgenoten die werken op het terrein va n beleid, wetenschap of onderwijs dienen te voorzien van informatie uit de dagelijkse praktijk, zodat de kloof tussen beleid, wetenschap en praktijk zo klein mogelijk blijft en de verpleegkundige kan door deelname aan een verpleegkundige adviesraad eraan bijdragen dat de professionele waarden en standaarden in de organisatie waar zij werkt worden geaccepteerd en geïntegreerd in het beleid.
16
