Diagnostiek & preventie van dementie Zeeland, 10 oktober 2013 Eric Moll van Charante, huisarts Afdeling Huisartsgeneeskunde AMC
Nadelen vroegdiagnostiek 1. Fout-positieve diagnoses: onduidelijke consequenties (‘MCI’: 40-70% geen dementie); 2. Relatief veel medicatie prescripties zonder veel meerwaarde; veel bijwerkingen; 3. Veel patiënten mijden vervolgdiagnostiek (angst voor gevolgen van diagnose).
Voordelen vroegdiagnostiek 1. Geïnformeerd worden; duiding van de klachten; uitsluiten andere oorzaken 2. Tijdig zaken regelen: financiën, autorijden, toekomstige beslissingen rondom behandeling/zorg, vertegenwoordiging 3. Tijdig opstarten van adequate zorg: aanpassingen huis, dagelijkse zorg, psychosociale begeleiding, etc.
Rol huisarts diagnostiek NHG-standaard: ‘Dementie is een klinische diagnose die de huisarts zelf kan stellen of waarvoor hij gericht kan verwijzen’ Interviews huisartsen: grote verschillen. Grote lijnen: verwijzen bij jonge mensen en vaker zelf bij 80+
Zelf volgens NHG-standaard 1. Signalen (geheugen, gewichtsverlies, apathie) 2. Anamnese (geheugenstoornissen, afasie/ agnosie/ apraxie, zelfredzaamheid, sociale contacten; uitsluiten delier, depressie, subduraal hematoom, bijwerking) 3. Lichamelijk onderzoek (globaal neurologisch oz) 4. Laboratoriumonderzoek (Hb, BSE, gluc, TSH, kreat) 5. MMSE en Kloktekentest
Zelf volgens NHG-standaard Diagnose dementie bij combinatie van 1.Geheugenstoornis 2.Andere cognitieve stoornis (afasie/agnosie/apraxie) 3.Negatieve invloed ADL
Ziekte van Alzheimer? Bij oudste ouderen (80+) 1.Geleidelijke achteruitgang geheugen 2.Taalstoornis, uitvoerende functies 3.Toenemende ADL-hulpbehoevendheid 4.Anamnese/LO: geen andere diagnose waarschijnlijk
Niet zelf m.b.v. NHG-standaard Verwijzing specialist/geheugenpoli omdat 1.Patiënt of familie er om vragen 2.Dit nodig is om zorg in gang te zetten 3.Te weinig ervaring stellen diagnose 4.Instrumentarium huisarts ontoereikend
0,52 (95% BI 0,41-0,62) Licht, matig, ernstig
0,75 (95% BI 0,63-0,83) Matig, ernstig
Sensitiviteit detectie dementie huisarts Mitchell et al. Acta Psychiatr Scand 2011
NHG-standaard: verwijzen indien - Onzekerheid over dementie - Andere vorm dementie - Aanwijzing onderliggend lijden - Leeftijd < 65 jaar - Niet Nederlandstalig - Ernstige psychiatrie of retardatie - Snel progressief
Tweede lijn: nadruk op NPO
n=181
Richard et al., BMJ open 2013
Belangrijkste wijzigingen standaard 1. Onderscheid tussen ‘typische’ ziekte van Alzheimer (of vasculaire dementie) en minder uitgesproken dementiële beelden. 2. Onderverdeling in ziekte- en zorgdiagnostiek; 3. Meer aandacht voor psychosociale interventies, aangepast aan de individuele behoefte van de patiënt en mantelzorger;
Behoeften van mensen met dementie
Unm e t ne e ds 100,0%
M e t ne e ds
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
r the a no for ct r ing gl e Ca /Ne u se Ab ol oh Al c r s i ou t om h av s ymp Be ti c arm c ho lf- h e Ps y es r at arm l ibe l f-h De l se ps a s hi ent ci d tion Ac el a te r i on ma dat Inti mo com Ac s efit Ben ti on rma e Info es s enc i str nti n al d Co gic ol o yc h Ps a ny mp Co i ng gs ear Dr u H / s ght i tie esi cti v Ey ea y tim Da are lf c Se ty bi li al th Mo l he si ca Phy y ne Mo s ry i tie mo cti v Me ld a eho us Ho od Fo
CANE dom ains
Behoeften van mantelzorgers
Unm e t ne e ds
100,0%
M e t ne e ds
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
arm f- h s el r rate the l ibe De a no for r ing Ca ol t c oh gl e Al c ps Ne s hi se/ tion Abu el a te r ma Inti r i ou h av Be ms its pt o n ef s ym Be ti c c ho Ps y n ati o rm i on dat Info es s mo i str com al d Ac gic ol o arm l f- h yc h Ps l se nta i de Ac c ny a mp e Co enc g nti n ari n Co /H e ght esi Ey gs Dr u ty h bi li t Mo eal h s ca l i tie y si cti v Ph ea y tim Da re f ca Sel d Foo y ne Mo s ry i tie mo cti v Me da hol us e Ho
CANE dom ains
Bestaande behoeften 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Informatie over het verloop dementie Informatie over het zorgaanbod Geheugenproblemen Dagbesteding Sociaal contact Psychische nood
Conclusies diagnostiek •Huisartsen verdeeld over rol en positie in diagnostische keten; •Veelheid aan motieven voor verwijzing; •Diagnostisch arsenaal voor verbetering vatbaar; redelijk betrouwbaar oordeel matig/ernstige dementie; •Zorgdiagnostiek nieuwe, structurele plaats in standaard
Oude en nieuwe inzichten
Dr. Alois Alzheimer
Auguste D. Frankfurt, November 1902
dementia Alzheimer encephalopathy Senile plaque (ß-amyloid)
+
kliniek neuropathologie
Neurofibrillary tangle (‘Tau’)
Lancet 1997; 349: 151–54
10
vascular dementia (n=50)
8
4
all dementia (n=284)
4
3
3
2
2
1
1
0
0
Alzheimer’s disease (n=207)
6 4 2 0 0
1
2
atherosclerosis score
3
0
1
2
atherosclerosis score
3
0
1
2
atherosclerosis score
3
Vascular factors associated with dementia
risico dementie
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0
k e i Z
an v te
Ξ r e m i e h Alz
Toenemende vaatschade verdrievoudigt risico op ZvA!
0,5 0,0
0
1
s e u q a l p
! s e l g an t &
2
atherosclerose score
3
Viswanathan, A. et al. Neurology 2009;72:368-374
Preventie van dementie? •Heeft verbetering van het cardiovasculair risico gunstige effecten op het ontstaan van dementie? •M.a.w. kan dementie (deels) worden voorkomen, uitgesteld of in ernst verminderd?
Vascular risk factors in dementia Peters et al. Lancet Neurology, 2008: blood pressure reduction
0.87
Review Ligthart et al (2010) •Hypertensie: mogelijk effect (6 RCTs); •Hypercholesterolemie: geen effect (2); •Striktere controle DM2: geen effect (1); •Hyperhomocysteinemie: onduidelijk (6); •Gewichtsreductie (obesitas): geen studies •Lichamelijke inspanning: klein, maar gunstig effect op cognitief functioneren ouderen (13)
Barnes et al, Lancet Neurology 2011
Conclusies preventie •Effect van verbeteren cardiovasculair risico op incidentie dementie niet eenduidig; •Mogelijk gunstig effect bloeddrukverlaging en lichamelijke inspanning; •Meer onderzoek nodig gericht op dementie i.p.v. hartvaatziekten (als uitkomst): o.a. preDIVA-studie
