Casus 07L Fase A Titel Loze boodschap
Onderwerp Rectokèle
Inhoudsdeskundige Dr. A.A.M. Masclee, gastroenteroloog LUMC
Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, ontwikkelaar DPS
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de buik.
Literatuur Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: ! Part Two, Section 6, Chapter 42 ! Part Eleven, Section 1 Chapter 287, 288, 289 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 ! Diagnostisch Kompas 1999/2000 ! Blz. 927
Multimedia materiaal Ziektebeloop Mevrouw Kortrijk wordt door haar huisarts naar u verwezen met obstipatieklachten. De klachten bestaan al jaren, maar zijn in de loop van de tijd in ernst toegenomen. Na anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek blijkt de diagnose een forse anterieure rectokèle te zijn. Mevrouw wordt in eerste instantie conservatief behandeld: Advies voldoende vezels/vocht en lichaamsbeweging Advies: voorkom overmatig persen Advies t.a.v. laxantia en klysma's Na drie maanden evalueert u de behandeling. Het blijkt dat de tot nu toe toegepaste behandeling weinig tot geen effect heeft. U besluit met de chirurg te overleggen over de operatieve mogelijkheden. Op grond van een colonpasagetijd meting, waarop te zien is in welk segment de stagnatie optreedt, adviseert hij een abdominale of rectale benadering met voorste of achterste rectopexie. −
−
−
Introductie U bent gastroenteroloog in een academisch ziekenhuis. Mevrouw Kortrijk, leeftijd 55 jaar, moeder van twee kinderen, wordt door de huisarts naar u verwezen vanwege obstipatieklachten. Voordat u de anamnese bij mevrouw afneemt kunt u het schema 'anamnese bij obstipatie' doornemen, waarmee u door gericht bepaalde anamnese vragen te stellen al snel in de richting van de diagnose van de aandoening, welke de obstipatieklachten veroorzaakt, kunt komen.
Anamnese Reden komst De hele dag door heb ik het gevoel dat ik naar het toilet moet. Soms zit ik wel zo'n 10 keer per dag op het toilet. Hoewel ik hard pers komt er geen ontlasting. Commentaar: Uiteraard vraagt u de patiënt welke klachten de reden zijn van zijn of haar komst. Verder informeert u naar de aanvang, het patroon en de begeleidende factoren van de klachten. Een plotselinge verandering van het defaecatiepatroon, wordt door een arts met meer argwaan bekeken dan klachten van obstipatie die al jarenlang bestaan. Zeker als de verandering van het defaecatiepatroon gepaard gaat met alarmsymptomen, zoals anemie, gewichtsverlies en/of bloed in de ontlasting, bestaat er een verdenking op een maligniteit. Score: 4 Aanvang klachten De klachten van mevrouw Kortrijk bestaan al jaren, maar zijn in de loop van de tijd in ernst toegenomen. Commentaar: Vanzelfsprekend wordt er naar de aanvang van de klachten gevraagd. Score: 2 Frequentie defaecatie Meestal komt er eenmaal in de 7 à 10 dagen onlasting. Commentaar: Bij obstipatie is het belangrijk te vragen naar de frequentie van de defaecatie. Minder dan drie defaecaties per week is één van de criteria voor obstipatie. Vraag de patiënt ook of de obstipatieklachten plotseling zijn opgetreden of dat er al lang sprake is van obstipatieklachten. Een plotselinge verandering van defaecatiepatroon bij patiënten ouder dan 45 jaar maakt dat de patiënt verdacht is voor een maligniteit. Score: 5 Consistentie van de faeces De ontlasting is altijd erg hard. Commentaar: De consistentie van de faeces kan iets zeggen over wat de obstipatie veroorzaakt. Bij een slow transit CIIP is de ontlasting meestal hard en ingedikt. Bij IBS (Irritable Bowel Syndrome) is de ontlasting afwisselend hard en zacht. Score: 5 Aandrang tot defaecatie Ik heb veel aandrang. Ik ga soms wel zo'n 10 keer per dag naar het toilet. Als ik ga zitten op het toilet en hard pers, komt er echter geen ontlasting. Commentaar: Afgenomen aandrang tot defaecatie komt meestal voor bij Slow Transit obstipatie, obstipatie door voeding/lifestyle en obstipatie door gestoorde innervatie. Bij obstipatie door Outlet-obstructie is er meestal sprake van een frequente aandrang tot defaecatie en zijn er vaak klachten van loze aandrang. Score: 5 Gevoel onvolledige evacuatie Nadat ik ontlasting heb gehad, heb ik altijd het gevoel dat er nog meer moet komen.
Commentaar: Obstipatie door outlet-obstructie (rectocèle, intussussceptie, prolaps, rectumcarcinoom) gaat meestal gepaard met een gevoel van onvolledige evacuatie na defaecatie. Bij IBS (Irritable Bowel Syndrome) en Slow Transit Obstipatie ervaart de patiënt meestal een opgelucht gevoel na defaecatie. Score: 2 Kleur van de faeces De ontlasting is meestal donker van kleur. Commentaar: De gastroenteroloog wil vooral weten of de ontlasting zwart is. Zwarte ontlasting kan namelijk duiden op bloedverlies in het maag- darmkanaal, wat de arts meer doet denken in de richting van een maligniteit. Score: 0 Bloed of slijm bij de ontlasting Als ik naar het toilet ga en hard pers, komt er meestal geen ontlasting. Wel vaak wat slijm en soms zelfs wat bloed. Commentaar: Aanwezigheid van bloed bij de ontlasting kan o.a. duiden op een rectum- of coloncarcinoom, een tumor elders in het maag- darmkanaal of chronisch inflammatoir darmlijden. Score: 2 Dieet (vochtinname, vezels) Ik altijd bruin brood. Ook eet ik naar mijn idee voldoende groente en fruit. Ik denk dat ik wel voldoende vezels naar binnen krijg. Bij iedere maaltijd drink ik melk of thee en tussendoor drink ik regelmatig water. Dat is toch wel voldoende? Commentaar: Onvoldoende vocht- of vezelinname kan tot obstipatie leiden. Score: 2 Flatulentie Geen klachten van flatulentie. Commentaar: De flatulentie neemt toe bij processen met gisting en met rotting. De normale hoeveelheid flatus bedraagt 400-1200 ml per etmaal. Score: 1 Pijn in de buik Als ik een paar dagen geen ontlasting heb gehad, krijg ik last van buikkrampen. Commentaar: Vele mogelijke oorzaken zoals organische afwijkingen van maag of darm, maar ook psychogene oorzaken. Kenmerkend voor een Irritable Bowel Syndrome is dat de buikpijn afneemt na defaecatie. Organische afwijkingen veroorzaken een continue pijn, Score: 1 Pijn bij defaecatie Ik moet altijd erg hard persen om de ontlasting eruit te krijgen. Daarbij is de ontlasting hard. Dit alles zorgt ervoor dat een toiletbezoek voor mij erg pijnlijk en onaangenaam is. Commentaar: Pijn bij defaecatie wordt vaak veroorzaakt door een anusfissuur. Maar ook een rectokèle of een intussusceptie gaan vaak gepaard met pijn bij defaecatie. Score: 2 Opluchting na defaecatie Na defaecatie voel ik geen uitgesproken opgelucht gevoel. Commentaar: Kenmerkend voor een IBS is de opluchting na defaecatie. Score: 0 Obstipatie afgewisseld met diarree Nee, de obstipatie wordt niet afgewisseld met diarree. Commentaar: Kenmerkend voor een IBS is dat de obstipatie wordt afgewisseld met diarree. Score: 0
Defaecatie Dit is een te algemene term. Vraag de verschillende items van defaecatie uit. Denk hierbij aan: Frequentie defaecatie Kleur en consistentie van de faeces Toe- of afgenomen aandrang Klachten van loze aandrang Aanwezigheid van bloed en/of slijm bij de faeces Commentaar: Belangrijke items om uit te vragen hierbij zijn: Frequentie Aspect van de faeces Klachten van pijn bij de defaecatie Klachten van loze aandrang Aanwezigheid van bloed en/of slijm bij de faeces Score: 0 −
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Geen klachten van misselijkheid. Commentaar: Trage passage in de tractus digestivus kan bovenbuiksklachten, zoals misselijkheid en braken, veroorzaken. Vraag daarom bij obstipatieklachten naar misselijkheid en braken. Score: 2 Braken Braakt vrijwel nooit, zelfs niet bij extreme misselijkheid. Commentaar: Trage passage in de tractus digestivus kan bovenbuiksklachten, zoals misselijkheid en braken, veroorzaken. Vraag daarom bij obstipatieklachten naar misselijkheid en braken. Score: 2 Voldoende lichaamsbeweging Elke 's zaterdagochtend ga ik met een vriendin een flink stuk wandelen. Woensdagavond ga ik zwemmen. Commentaar: Te weinig beweging kan tot obstipatieklachten leiden. Score: 2 Leeftijd Twee maanden terug ben ik 55 jaar geworden. Commentaar: Boven de 45 jaar wordt de kans op een colontumor groter. Score: 0 Voorgeschiedenis Uw patiënt is nooit opgenomen geweest in het ziekenhuis. Geen grote ongelukken. Nooit ernstig ziek geweest. Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke klachten en diagnoses in het verleden aan de orde zijn geweest. Score: 2 Onder behandeling bij huisarts of specialist Patiënte is niet onder behandeling bij een specialist. Ze bezoekt de huisarts regelmatig voor haar obstipatieklachten. Commentaar: Door te vragen of de patiënt onder behandeling van huisarts of specialist is kunt u erachter komen of de patiënt nog andere ziektes of aandoeningen heeft. Score: 2
Medicatie Gebruikt regelmatig een lauwwater klysma om de darmen te ledigen. Gebruikt verder geen voorgeschreven medicatie, behalve de pil. Af en toe wel een paracetamolletje tegen de hoofdpijn.Commentaar: Behoorlijk wat geneesmiddelen hebben als bijwerking obstipatie (Bijvoorbeeld: ijzerpreparaten, acetylsalicylzuur, antidepressiva, opiaten, aluminium- of calciumhoudende antiacida, orale anticonceptiva, NSAID's ). Score: 2 Gewichtsverandering Uw patiënte heeft niet bemerkt dat haar gewicht de laatste tijd veranderd is. Commentaar: Als obstipatie gepaard gaat met gewichtsverlies, anemie en rectaal bloedverlies bestaat er, zeker als de patiënt ouder dan 40 is, een verdenking op een tumor in de darmen. Obstipatie kan ook veroorzaakt worden door hypothyroïdie. Eén van de kenmerken van hypothyroïdie is gewichtstoename. Score: 2 Prolaps Patiënte ervaart geen verzakkingsklachten. Ook niet bij drukverhogende momenten. Commentaar: Een verzakking van blaas of rectum kan bij patiënt het gevoel geven dat er iets naar buiten uitpuilt. Score: 0 Problemen bij de bevalling De eerste bevalling was een normale bevalling. De tweede bevalling verliep moeizaam. Het kind is uiteindelijk in het ziekenhuis met een tang geboren. Commentaar: Een partus-trauma kan leiden tot verslapping van de bodembekkenspieren, waardoor er een grotere kans op een rectocèle, rectumprolaps of intussusceptie bestaat Score: 2 Schildklierafwijkingen De patiënte is nog nooit op schildklierafwijkingen onderzocht. Commentaar: Obstipatie kan door hypothyroïdie veroorzaakt worden. Enkele kenmerken van hypothyroïdie zijn: moeheid, koude intolerantie, koude huid, droge huid, gewichtstoename, traagheid, gelaats- of ooglidoedeem, heesheid. Score: 1 Heesheid Patiënte heeft niet bemerkt dat haar stem de laatste tijd hees is geworden. Commentaar: Obstipatie kan veroorzaakt worden door hypothyroïde. U kunt de patiënte dus vragen naar of onderzoeken op kenmerken van hypothyroïdie, zoals moeheid, koude intolerantie, koude huid, droge huid, gewichtstoename, traagheid, gelaats- of ooglidoedeem en heesheid. Score: 0 Traagheid Patiënte heeft niet bemerkt dat ze de laatste tijd trager is dan anders. Commentaar: Obstipatie kan veroorzaakt worden door hypothyroïde. U kunt de patiënte dus vragen naar of onderzoeken op kenmerken van hypothyroïdie, zoals moeheid, koude intolerantie, koude huid, droge huid, gewichtstoename, traagheid, gelaats- of ooglidoedeem en heesheid. Score: 0 Anemie Voor zover ik weet heb ik geen last van bloedarmoede.
Commentaar: Patiënten met een colontumor kunnen een anemie hebben door het bloedverlies in de darmen. Score: 0
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een verzorgde vrouw. Patiënte maakt geen zieke indruk. Geen kenmerken van hypothyroïdie (Enkele kenmerken van hypothyroïdie zijn: moeheid, koude intolerantie, koude huid, droge huid, gewichtstoename, traagheid, gelaats- of ooglidoedeem, heesheid) Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van de patiënt waaronder mate van ziekte, voedingstoestand, etc. Score: 2 Inspectie abdomen De buik is opgezet. Geen littekens. Normale beweging met de ademhaling. Geen zwellingen in de liesstreek zichtbaar, ook niet bij persen. Commentaar: Een opgezette buik kan duiden op toename van gas in de darmen of vocht in de buik. Zwellingen in de liesstreek (na persen) wijzen op een mogelijke hernia inguinale. Let ook op eventuele (operatie) littekens. Score: 2 Auscultatie abdomen Normale peristaltiek. Geen souffles. Commentaar: Hoogklinkende peristaltiek (gootsteengeluiden) kunnen duiden op een darmvernauwing. Bij een geprikkelde darm door ontsteking of na manipulatie is de peristaltiek afwezig. Score: 2 Percussie abdomen Percussie wordt door patiënte als onaangenaam ervaren. Bij percussie is er sprake van hypertympanie. Normale leverdemping. Commentaar: Toename van gas in maag of darm geeft hypertympanie. Vergroting van organen zoals lever of milt, een tumor of vocht in de buik geeft een abnormale dempingen. Laat bij demping in de blaasstreek patiënt eerst uitplassen om demping door een volle blaas van andere oorzaken te kunnen onderscheiden. Score: 2 Palpatie abdomen Geen abnormale zwellingen in de liesstreek palpabel, ook niet bij persen. Bovenbuik niet drukpijnlijk. Geen loslaatpijn. Geen defence musculair. Lever 1 vinger palpabel met een scherpe gladde rand. Milt niet palpabel. Soepele buik, geen abnormale weerstanden. Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking, exsudaat of darminhoud. Voel ook naar lever, milt en eventueel aanwezige abnormale weerstanden. Score: 2 Inspectie anus Littekenweefsel waarschijnlijk als gevolg van het obstretische trauma (episiotomie). Bij persen is er een descensus van de bekkenbodem zichtbaar. Commentaar: Inspecteer op de aanwezigheid van eczeem, krabeffecten, ulcera, zwellingen of fistelopeningen. Vraag patiënt ook om te persen omdat hiermee ook rectumprolaps, inwendige haemorrhoiden of fistels zichtbaar kunnen worden. Haemorrhoiden en fissurtjes hoeven niet altijd
uitwendig zichtbaar te zijn, maar kunnen ook inwendig zitten. Inspectie dient daarom altijd gecombineerd te worden met een rectaal toucher. Score: 2 Rectaal toucher Rectaal toucher is een beetje pijnlijk en wordt door de patiënt als onprettig ervaren.. Ampul gevuld met harde faeces. Geen bloed of slijm aan de handschoen. Sfincterspanning niet versterkt. Leeg rectumampul. Geen bloed of slijm aan handschoen. Aan de anterieure zijde een slappe rectumwand die niet aanspant maar verstrijkt bij persen. Commentaar: Rectaal toucher geeft informatie over de toestand van de prostaat, sphincterspanning en de aanwezigheid van eventuele inwendige (gethromboseerde) haemorrhoiden, poliepen en carcinomen.
Een toegenomen sphincterspanning (hypertonie) treedt op bij een spastisch bekkenbodem. Bij incontinentie door een partustrauma is er vaak sprake van een een afgenomen sphincterspanning (hypotonie). Score: 2 Vaginaal toucher Gesloten, gaaf aanvoelende portio. Uterus in retroversieflexie (RVF), normaal van grootte. Geen opstoot-/slingerpijn. Cavum Douglasi niet drukpijnlijk. Bij het persen voelt u het rectum in de vagina prolaberen. Commentaar: Bij buikklachten dient ook altijd een gynaecologische oorzaak ervan onderzocht te worden. Score: 2 Speculum onderzoek Gesloten staande portio. Aan de vaginawand zijn geen bijzonderheden waarneembaar. Commentaar: Hoort bij een compleet gynaecologisch onderzoek. Geeft informatie over afwijkigen aan vagina of cervix die niet vaginaal toucher op te sporen zijn. Speculum onderzoek is ook nodig bij het maken van een cervixuitstrijk. Score: 0 Inspectie uitwendige genitalia Schaamlippen normaal van vorm, symmetrisch. Geen anomalieën. Geen zwelling of verkleuring. Wanneer u de patiënte laat persen ziet u tekenen van een forse rectocèle. Commentaar: Kijk naar tekenen van ontsteking, tumoren, hydrocele, etc. Score: 0
Aanvullend onderzoek Lab waarden Bloed Hb: normaal Commentaar: Bij obstipatie kan het van belang zijn het Hb te bepalen. Als de obstipatie veroorzaakt wordt door een maligniteit, kan het bloedverlies in de darmen tot een anemie leiden. Het hemoglobine is essentieel voor het zuurstoftransport. Het wordt bepaald bij: − Anemie en polyglobulie − Storingen van de waterhuishouding (dehydratie en hyperhydratie) Score: 1 Bloed BSE: normaal (normaalwaarde: mannen tot 50 jaar: 15 mm, 50-65 jaar: 20 mm, boven 65 jaar: 40 mm, vrouwen tot 50 jaar: 25 mm, 50-65 jaar: 30 mm, boven 65 jaar: 40 mm)
Commentaar: Bij obstipatie kan BSE worden aangevraagd om nader te onderzoeken of de obstipatie wordt veroorzaakt door een ontsteking of een tumor. De bezinking is een screeningsonderzoek voor het opsporen van ziekten die een acute-fase reactie bewerkstelligen of die een verhoging van het immunoglobulinen geven. Tevens kan de BSE gebruikt worden om het verloop van een ziekte te vervolgen. Score: 1 Bloed Leukocyten: normaal (normaalwaarde: 4,3 - 10,0 10e9/l) Commentaar: Bij obstipatie kan bloed leukocyten aangevraagd worden om nader te onderzoeken of de obstipatie veroorzaakt wordt door een ontsteking in de darmen. Een uitstrijkpreparaat van het perifeer bloed wordt gemaakt uit een vingerprikbloed. Dit wordt gekleurd met de May-Grünwald-Giemsa kleuring en microscopische beoordeeld. Mogelijke toepassingen: − Anemie − Infecties (bacterieel of viraal) − Hematologische maligniteit − Beenmergmetastases − Allergie of parasitaire infecties − Acute buik − Diffuse intravasale stolling of trombotische-trobopenische purpura Score: 1 Plasma Creatinine: normaal (normaalwaarde: 70 - 133 µmol/l) Dehydratie kan tot obstipatie leiden. Onderzoek daarom de nierfuncties. Creatinine wordt door de spieren gevormd en door de nieren geëlimineerd. Het gehalte in het plasma wordt dus bepaald door de spiermassa en de nierfunctie. Creatinine wordt bepaald bij: − vermoeden verminderde glomulaire filtratie snelheid − follow-up van patiënten met een nierziekte − controle patiënten met een hemodialysebehandeling Score: 1 Plasma Ureum: normaal (normaalwaarde: 2,5 - 7,5 mmol/l) Commentaar: Dehydratie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom de nierfuncties. Ureum ontstaat in de lever als eindproduct van het aminozuurkatabolisme. Het wordt door de nieren uitgescheiden. Ureum wordt bepaald bij: − Differentiële diagnostiek van pre- en postrenale uremie − Controle van het verloop van ernstige nierinsufficientie Score: 1 Plasma Calcium: normaal (normaalwaarde: 2,25 - 2,55 mmol/l) Commentaar: Bij obstipatie wordt calcium soms aangevraagd, omdat obstipatie veroorzaakt kan worden door een maligniteit. Hypercalciëmie kan duiden op een maligniteit. 99% van al het calcium zit in de botten. Mogelijke symptomen: − Hypercalciëmie: polyurie, polydipsie, lethargie, spierzwakte, verdenking maligniteit en aanwezigheid nierstenen − Hypocalciëmie: nierfunctieverlies, tetanie en toegenomenprikkelbaarheid Score: 1 Plasma Kalium: normaal (normaalwaarde: 3,6 - 4,8 mmol/l) Een verhoogd kaliumgehalte kan obstipatie veroorzaken. Kalium speelt een belangrijke rol bij de overdracht van zenuwimpulsen, de eiwitsynthese en de glycogeensynthese. Het kalium gehalte wordt bepaald bij: − Hartritmestoornissen en ECG afwijkingen − Spierzwakte
− − − − − Score: 1
Hypertonie Chronische diarrhee en braken Acute en chronische nierinsufficientie Controle diurethicagebruik Storingen in het zuur-base evenwicht
Plasma Natrium: normaal (normaalwaarde: 136 - 144 mmol/l) Commentaar: Een verhoogd natriumgehalte kan obstipatie veroorzaken. Natrium speelt een centrale rol bij het handhaven van de vochtbalans. Het gehalte kan bepaald worden bij storingen van de vochtbalans (na braken, diarrhee, zweten, brandwonden, polydipsie en diuretica) en har, nier of leverinsufficiënties. Score: 1 Plasma TSH: normaal (normaalwaarde: 0,30 - 4,8 mU/l) Commentaar: Hypothyroidie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom bij obstipatie de schildklierfunctie. TSH is een hormoon uit de hypofysevoorkwab dat de productie en afgifte van T4 stimuleert. Het wordt gebruikt bij de diagnostiek en follow-up van hyper- en hypothyreoïdie en hypofysaire en hypothalame stoornissen. Score: 2 Plasma FT4: normaal (nmol/l (normaalwaarde: 64-154 nmol/l) Commentaar: Hypothyroïdie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom bij obstipatie de schildklierfunctie. FT4 staat voor vrij thyroxine. Bij verdenking op hyperthyroïdie of hypothyroïdie dienen T4 en/of FT4 in combinatie of aansluitend op TSH bepaald te worden. Score: 2 (Als Plasma FT4 wordt aangevraagd, wordt de score van Plasma T4 op nul gezet.) Plasma T4: normaal (normaalwaarde:70 - 160 nmol/l) Commentaar: Hypothyroïde kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom bij obstipatie de schildklierfunctie. T4 staat voor thyroxine. Bij verdenking op hyperthyroïdie of hypothyroïdie dienen T4 en/of FT4 in combinatie of aansluitend op TSH bepaald te worden. Score: 2 (Als Plasma T4 wordt aangevraagd, wordt de score van Plasma FT4 op nul gezet.) Defaecografie Met een defaecografie wordt de anatomie en functie van de bekkenbodem onderzocht. Met een canule wordt er bij de patiënt rectaal bariumsulfaat ingebracht. De patiënt neemt daarna plaats op een stoel in de vorm van een toiletpot, welke op een verticaal geplaatste röntgentafel is bevestigd. Tijdens de defaecatie wordt het anorectale gebied radiologisch in beeld gebracht. Met dit onderzoek kan informatie verkregen worden over de positie van de anorectale overgang, de functie van sphincter en de bekkenbodemspieren, het bestaan van een enterokèle, rectokèle, rectumprolaps, intussusceptie of ulcus in het rectum. De uitslag van dit onderzoek is alsvolgt: Bij defaecografie is er op de foto een forse anterieure rectocèle te zien. Commentaar: Met een defaecografie wordt de anatomie en functie van de bekkenbodem onderzocht. Met dit onderzoek kan informatie verkregen worden
over de positie van de anorectale overgang, de functie van sphincter en de bekkenbodemspieren, het bestaan van een enterokèle, rectokèle, rectumprolaps, intussusceptie of ulcus in het rectum. Score: 10 Colonpassagetijd met radiopake markers De colonpassagetijd wordt bepaald om colonmotiliteitstoornissen te evalueren. Tegenwoordig heeft methode Kuijpers de voorkeur. Hierbij wordt er gedurende 10 dagen 1 capsule met 10 radiopake markers ingenomen. Op dag 11 wordt er een buikoverzichtsfoto gemaakt. Uit de positie van de markers in het colon kan de colonpassagetijd worden afgeleid. Bij een volgende visite van de patiënt vind u de uitslag van de colonpassagetijd meting terug in de status: De colonpassagetijd volgens methode Kuijpers bedraagt 45 uur (Normaal < 69). De foto toont stagnatie in segment 3. Dit past bij een outlet obstructie. Commentaar: De colonpassagetijd wordt bepaald om colonmotiliteitstoornissen te evalueren. Na de inname van de radiopake markers worden er verschillende röntgenfoto's van de buik gemaakt om de gang van de markers door de tractus digestivus/het colon te vervolgen. Bij methode Kuijpers, welke op dit moment de voorkeur heeft, wordt er gedurende 10 dagen 1 capsule met 10 radiopake markers ingenomen. Op dag 11 wordt er een buikoverzichtsfoto gemaakt. Uit de positie van de markers in het colon kan de colonpassagetijd worden afgeleid. Score: 7 X-Colon Het colon is afgebeeld met dubbelcontrast. (Dit betekent dat het colon met bariumpap wordt gevuld en dat er rectaal lucht wordt geïnsuffleerd.) De X-colon laat geen wandstandige afwijkingen zijn. Commentaar: Bij patiënten boven de 45 jaar met obstipatieklachten wordt vaak in eerste instantie een X-Colon en colonscopie aangevraagd om op deze wijze een colontumor uit te sluiten. Het doel van een X-colon is het detecteren en analyseren van afwijkingen van het colon, zoals poliepen, tumoren, ontstekingen, inflammatoire darmziekten en diverticulose/-itis. Voordat het onderzoek plaatsvindt, wordt de patiënt twee dagen lang gelaxeerd. D.m.v. een klysma wordt er bariumsuspensie ingebracht. Eventueel wordt er rectaal lucht geïnsuffleerd waardoor het colon zich maximaal ontplooit. Vervolgens worden er vanuit verschillende richtingen foto's van het gehele colon gemaakt. Score: 5 Colonscopie met biopten Patiënt lag in linkerzijligging. Scoop was makkelijk in te brengen. Het colonslijmvlies was normaal van kleur met een normale vaattekening. Er waren geen ulcera, divertikels of poliepen zichtbaar. Enkele faecesresten zichtbaar in het lumen. Er zijn geen biopten genomen. Commentaar: Bij patiënten boven de 45 jaar met obstipatieklachten wordt vaak in eerste instantie een X-Colon en colonscopie aangevraagd om op deze wijze een colontumor uit te sluiten. Een colonscopie kan soms een belastend onderzoek voor de patiënt zijn, omdat het opschuiven van de scoop in de darmen moeilijk en pijnlijk is. Een colonscopie geeft een beeld van de binnenzijde van de darm en wordt meestal in de volgende situaties toegepast: − Onverklaard rectaal bloedverlies − Onbegrepen veranderd defaecatiepatroon − Verdenking op colitis ulcerosa of ziekte van Crohn − Onderdeel van analyse anemie Bij een patiënt met chronische obstipatie (zonder rectaal bloedverlies en zonder een recent veranderd defacatiepatroon) is zo'n belastend onderzoek als de colonscopie niet geïndiceerd.
Score: 2 Anale manometrie Lengte anaal kanaal: niet afwijkend. Rustdrukken: normaal. Vrijwillige Externe Sphincter Functie: niet afwijkend. Recto-anale Inhibitie Reflex (RAIR): niet afwijkend. Motoriek en coördinatie: normaal. Commentaar: Het doel van de anale manometrie is nader inzicht te verkrijgen bij een afwijkend defaecatie- of consistentiepatroon, welke veroorzaakt kan worden door neurogene of anatomische afwijkingen van het sphincterapparaat. Met de manometer wordt de druk in het anaalkanaal gemeten. Door de rustdruk te meten wordt de functie van de interne sphincter (gladde spieren) onderzocht. Door de patiënt de anusspieren te laten aanknijpen kan de functie van de externe sphincter worden onderzocht. Door middel van balloninsufflatie worden zaken als de eerste rectale sensatie, defaecatiedrang en maximaal tolerabel volume gemeten. De rectoanale Inhibitie Reflex wordt onderzocht door na te gaan wanneer bij het snel vullen van de rectumballon de interne sphincter relaxeert. Bij het ontbreken van ganglionen in het rectum (ziekte van Hirschsprung) ontbreekt de recto-anale inhibitiereflex. Anale manometrie wordt meestal toegepast bij analyse van fecale incontinentie e.c.i., letsel aan sphincter en obstipaties zonder anatomische verklaring. Score: 0 X-Buik overzicht AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Duidelijke psoaslijnen. Wat gas in de darmen. Diafragmakoepels niet te beoordelen. Een buikoverzicht foto geeft geen informatie over de oorzaak van de obstipatieklachten. De darmen worden op deze wijze niet goed afgebeeld. Commentaar: Bij obstipatieklachten is het niet gebruikelijk om een X-Buik overzicht AP aan te vragen, omdat de darmen niet goed kunnen worden afgebeeld. Door het colon met een bariumsulfaatsuspensie te vullen en daarna een contrastfoto van het colon te maken, kan er informatie over de vorm en bouw van het colon verkregen worden. Een colonscopie geeft een beeld van de binnenzijde van het colon. Score: -5 Duodenoscopie met biopten De fiberscoop gemakkelijk worden ingebracht nadat de keel was verdoofd met een locaal anaestheticum. In de oesophagus en de maag konden geen afwijkingen worden gevonden. De pylorussfincter werd gemakklijk gepasseerd waarna het duodenum kon worden bekeken. Hier werd een normaal slijmvlies aangetroffen zonder aanwijzingen voor ulcera of bloedingen. Er zijn geen biopten Commentaar: Gezien de klachten die uw patiënte heeft en de bevindingen die uit het lichamelijk onderzoek volgen is een duodenoscopie niet geïndiceerd. Score: -15
Therapie In de casus kan voor de volgende relevante therapieën gekozen worden: Advies voldoende vezels/vocht en lichaamsbeweging U geeft de patiënte het advies voldoende vezelrijke voeding te gebruiken en veel te drinken. Daarnaast legt u uit dat veel lichaamsbeweging een gunstig effect op obstipatieklachten heeft.
Commentaar: Voordat u patiënten met obstipatieklachten op de één of andere manier gaat behandelen is het raadzaam deze patiënten te adviseren voldoende vezels en vocht tot zich te nemen en voldoende te bewegen. Score: 2 Advies: voorkom overmatig persen U adviseert de patiënte overmatig persen te voorkomen, omdat bij hard persen het rectum nog meer in de vagina wordt geduwd, waardoor de obstipatieklachten kunnen toenemen. Mevrouw Kortrijk reageert enigszins verontwaardigd: "Maar dokter, ik eet heel gezond en zorg ervoor dat ik voldoende vezels naar binnen krijg. Daarnaast sport ik regelmatig. Ik denk dus niet dat ik op dit punt veel kan veranderen." Commentaar: Als patiënt met een rectocèle hard perst, wordt het rectum nog meer de vagina ingeduwd. Het is dus van belang dat de patiënt overmatig persen probeert te voorkomen. Score: 2 Laxantium en klysma's U schrijft de patiënte het laxantium Lactulose voor en adviseert haar om de dag een klysma te gebruiken. Commentaar: Behandel de patiënte in eerste instantie conservatief: vezels, voldoende beweging, Lactulose in combinatie met klysma's, overmatig persen voorkomen. Als deze manier van behandelen niet voldoende effect heeft kan een meer ingrijpende behandeling overwogen worden. Score: 8 Rectopexie U heeft met de chirurg overlegt over de operatieve mogelijkheden. Hij stelt het volgende voor: abdominale of rectale benadering met voorste of achterste rectopexie. U bespreekt de operatie met de patiënte en vertelt haar hoe groot de kans op succes is: "De resultaten van een operatie zijn wisselend. Volgens literatuur is er 60-70% kans op succes." Na de voor- en nadelen goed in overweging genomen te hebben, stemt de patiënte uiteindelijk in met een operatie. Als u haar na de operatie op uw spreekuur ziet geeft de patiënte aan dat de operatie is geslaagd. Ze heeft nauwelijks meer last van obstipatieklachten. Bij mevrouw Kortrijk blijkt uit het lichamelijk onderzoek en de defaecografie dat er sprake is van een rectokele. Een obstipatie veroorzaakt door een rectokele wordt in eerste instantie conservatief behandeld. Als deze vorm van behandelen weinig of geen effect heeft kan een operatieve ingreep als een rectopexie overwogen worden. De resultaten van een rectopexie zijn wisselend. Volgens de literatuur is er zo'n 60 tot 70% kans op succes.
Einde casus Het is de bedoeling dat de student de patiënte behandeld met de volgende therapieën: Advies: voorkom overmatig persen Laxantium en klysma's Advies voldoende vezels/vocht en lichaamsbeweging Als voor één van deze therapieën wordt gekozen, starten de andere twee therapieën automatisch op. Hierna verschijnt er de volgende tekst: "Ondertussen zijn we een jaar verder. De patiënte heeft trouw uw adviezen opgevolgd. Ondanks alle inspanningen van de patiënte blijven de klachten bestaan. Hoe gaat u uw patiënte nu verder behandelen?" Het is de bedoeling dat de student voor de operatie rectopexie kiest. −
−
−
Nabespreking Het is moeilijk exact te definieren wat er nu onder obstipatie wordt verstaan. Een internationale werkgroep adviseert de volgenden criteria te hanteren, waarbij 2 of meer van de volgende symptomen gedurende tenminste 12 weken in de afgelopen 12 maanden zijn opgetreden: − harde faeces − minder dan drie defaecatie per week − noodzaak tot persen − gevoel van incomplete lediging − gevoel van anorectale blokkade − noodzaak van toepassing van manuele handelingen − minder dan drie defaecatie per week Obstipatie kan worden onderscheiden in functionele obstipatie, waarbij er geen anatomische oorzaak voor de obstipatieklachten kan worden gevonden en organische obstipatie, waaraan een primaire aandoening ten grondslag ligt. Om snel tot een goede diagnose te komen is het van belang de juiste anamnese af te nemen. De volgende drie vragen zijn daarbij belangrijk. Als de patiënt naar 'constistentie' en 'frequentie' wordt gevraagd, blijkt al snel of er werkelijk sprake is van obstipatie. De vraag 'toe- of afgenomen aandrang' geeft aanwijzingen over de oorzaak van de obstipatie, zie schema 'anamnese bij obstipatie'. Bij mevrouw Kortrijk blijkt uit lichamelijk onderzoek en defaecografie dat er sprake is van een rectokele. Een obstipatie veroorzaakt door een rectokele wordt in eerste instantie conservatief behandeld. Als deze vorm van behandelen weinig of geen effect heeft kan een operatieve ingreep als een rectopexie overwogen worden. De resultaten van een rectopexie zijn wisselend. Volgens de literatuur is er zo'n 60 tot 70% kans op succes.
Klinisch Redeneren Activerende gegevens: 1. Aandrang: frequent 2. Gevoel van onvolledige evacuatie ++ 3. Hoofdklacht: ondanks frequente aandrang geen ontlasting 4. Colonpassagetijdmeting: stagnatie in segment 3 5. Aanvang: al jaren klachten toename klachten 6. Bloed en slijm bij ontlasting ++ 7. Hard persen ++ door veel aandrang+geen ontlasting 8. Obstipatie afgewisseld met diarree++ 9. Opluchting na defaecatie ++ 10. Consistentie: hard 11. Pijn bij defaecatie ++ 12. Medicatie: noodzaak gebruik laxantia 13. Aandrang: afgenomen 14. Colonpassagetijdmeting: passagetijd > normaal 15. Aanvang: sinds vroege jeugd 16. Defaecografie: rectokele + 17. Partustrauma 18. Inspectie anus: descensus bekkenbodem bij persen 19. Vaginaal toucher: bij persen rectum in vagina 20. Inspectie genitalia: rectokèle + 21. Rectaal toucher: slappe rectum wand verstrijkt bij persen 22. Frequentie: 1x per 7 à 10 dagen 23. Inspectie abdomen: opgezette buik 24. Percussie abdomen: hypertympanie 25. Pijn in de buik – wel opgezette buik 26. Leeftijd > 45 jaar 27. Gewichtsverlies ++ 28. Anemie ++
29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
Aanvang: acute verandering defaecatiepatroon Bloed in ontlasting ++ Lichaamsbeweging –Dieet: weinig vezels en/of vochtinname Gewichtstoename ++ Heesheid ++ Traagheid ++
Problemen: A. Obstructie in het recto anale gebied(1,2,3,4) B. Hard persen bij defaecatie(6,7) C. Rectokèle(16,17,18,19,20,21) D. Obstipatie(12,F,G,H) E. Malagniteit (26,27,28,29,I) F. Harde faeces(10,11) G. Gas in colon(23,24,25) H. Frequentie defaecatie < 3 keer per week(22) I. Bloedverlies in darmen(28,30) J. Life-style werk obstipatie in de hand(31,32) K. Hypothyroïdie(33,34,35) Mogelijke differentiaal diagnoses: I. Slow-Transit Obstipatie(D,13,14,15) II. Obstipatie door dieet, life-style(D,13,J) III. Obstipatie door hypothyroïdie(D,K) IV. Obstipatie door rektokèle(D,A,B,C,5) V. Obstipatie door colontumor(D,E,A) VI. IBS [Irritable Bowl Syndrome](D,B,8,9)
Technische opbouw casus Er is een ziekteparameter 'Mate van obstipatie' aangemaakt, welke bij initialisatie op een waarde tussen de 20 en 40 wordt gezet. Na de eerste behandeling met laxantia word, ziet de gastroenteroloog de patiënt na drie maanden terug. De behandeling doet de klachten niet verminderen. Er wordt gevraagd op welke wijze de student de patiënt nu verder kan behandelen. Een keuze voor de operatie rectopexie doet de casus stoppen. Tijdens het spelen van de casus krijgt de student krijgt waarschuwingen als hij/zij de tijd meer dan een dag vooruitspoelt.
