Casus 07N Fase A Titel Overvloedig menstrueel bloedverlies
Onderwerp Intramurale myomen
Inhoudsdeskundige Dr. W. Willemsen arts, Obstetrie/Gynaecologie UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus digestivus.
Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Gynaecologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop Mevrouw Smith heeft overvloedig vaginaal bloedverlies. De menstruaties zijn nog wel regelmatig, alleen het bloedverlies wordt steeds heviger en ook pijnlijker. De menstruatie duurt ongeveer 6 dagen en vooral op dag 2 en 3 moet zij super tampons en maandverband gebruiken en deze ook vaak verwisselen. Het bloed komt gedeeltelijk als stolsels. Zij is behandeld met Lynesterol, doch zonder resultaat. Wel trad hypertensie op tijdens het Lynesterol gebruik. Daarna is zij nog behandeld met euproreline (een GnRH-analogon), hetgeen ook geen resultaat opleverde. Verder klaagt zij over toenemende vermoeidheid. Op 17-jarige leeftijd had zij haar menarche. Sindsdien een cyclus van 18-21 dagen. e e Van haar 21 tot 26 jaar heeft ze de pil geslikt, waarmee zij regelmatige onttrekkingsbloedingen kreeg. Hierna had zij een cyclus van ± 27 dagen. Na het stoppen met de pil werd zij 10 maanden later zwanger. Kort na elkaar beviel zij van twee kinderen. In de zwangerschap van het eerste kind trad vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de
zwangerschap op, waarvoor geen oorzaak werd gevonden. Na het tweede kind bleef de placenta vastzitten. Er trad een fluxus post partum op waarvoor een manuele placentaverwijdering plaatsvond en patiënte een bloedtransfusie kreeg. Daarna trad twee maal een spontane abortus op, waarvoor zij werd nagecuretteerd. Omdat het echtpaar besloot verder af te zien van kinderen liet de echtgenoot zich steriliseren. Patiënte heeft geen last van contactbloedingen en ook geen pijn bij de coitus. Zij heeft nooit geslachtsziekten gehad. e Op dit moment verkeert zij op de 5 dag van haar cyclus We spreken hier van secundaire hypermenorrhoe. De menstruaties zijn tevoren normaal geweest en nu is er een toename in hevigheid en duur. Oorzaken kunnen gelokaliseerd zijn: A. in het cavum uteri: submuceus myoom, poliep/polyposis, chronische endometritis, groot cavum, IUD B. in de uteruswand: intramuraal myoom, adenomyosis uteri (endometriosis interna), corpuscarcinoom (echter meestal intermenstrueel bloedverlies) C. hyperaemie, stuwing: tumoren (ovarium), ontsteking (salpingitis, divertikulitis), endometriosis externa D. stollingsafwijkingen: leukaemie, thrombocytopathie, salicylaten abusus Bij onze patiënt is de DD: 1. myoom uteri 2. poliep 3. stollingsstoornis: gezien de anamnese is deze diagnose zeer onwaarschijnlijk 4. tumor Uit het lichamelijk onderzoek en de echo volgt de diagnose myoom of tumor. De tumor is uit te sluiten met de combinatie echo en speculumonderzoek. Verder heeft patiente een ijzergebreksanaemie door het veelvuldige bloedverlies. De behandeling bestaat in eerste instantie uit het bestrijden van de anaemie om haar in een betere conditie te brengen. Daarna zal overwogen en besproken moeten worden hoe de myomen het beste behandeld kunnen worden. De mogelijkheden hiervoor zijn: uterussparend of uterusextirpatie. Ook zal haar rook- en drinkgedrag besproken moeten worden, terwijl voor de pyrosis een tijdelijke behandeling met algeldraat/magnesiumoxide kan worden gegeven.
Introductie U bent huisarts en krijgt mevrouw Smith op bezoek. Mevrouw Smith, 36 jaar oud, komt op het spreekuur van haar huisarts. Ze heeft overvloedig vaginaal bloedverlies. Verder klaagt zij over toenemende vermoeidheid Als u anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld, kunt u beginnen aan het onderdeel Klinische Probleem Analyse. Onder Hoofdmenu (klik via button) ziet u hiervoor de button Activerende Gegevens en de button Problemen. Indien gewenst kunt u advies krijgen via Hoofdmenu onder HELP Voorstel Onderzoek. Als u de patient verder wilt onderzoeken dan nodig voor de Klinische Probleem Analyse; typ dan in de tekst-entry "Uw Opdrachten" het woord aanvullend. U behandelt patiente gedurende het hele traject en uw rol als arts kan dus wisselen.
Anamnese Hoofdklacht Overvloedig menstrueel bloedverlies. Allergische reacties Allergie voor penicilline.
Gewicht Gewicht is constant. Intoxicaties Zij rookt 1 pakje sigaretten. Zij drinkt 3 à 4 glazen alcohol, per dag. Medicatie Veel paracetamol in verband met hoofdpijn. Moeheid Ze klaagt over toenemende vermoeidheid. Voorgeschiedenis Als kind had zij last van asthma. Appendectomie op 15-jarige leeftijd. Na de operatie bleef zij nog enige tijd koorts houden. Daarom werd gestart met een penicilline- preparaat, dit werd gestaakt in verband met een overgevoeligheidsreactie. Sociale omstandigheden Mevrouw is getrouwd en moeder van twee kinderen. Zij komt uit de V.S. Sinds ongeveer één jaar is zij in Nederland; haar echtgenoot is hier tijdelijk werkzaam en zij werkt free-lance als tolk-vertaalster. Ziektes in de familie Moeder is overleden aan borstkanker. Gehoor Gehoor is redelijk goed. Gezichtvermogen Visus goed met contactlenzen. Claudicatie Geen claudicatio. Hartkloppingen Af en toe hartkloppingen bij inspanning. Hoofdpijn Ze heeft vrij vaak last van hoofdpijn. Dat heeft ze regelmatig sinds de geboorte van de kinderen. Kortademig Kortademig vooral bij traplopen en tegenwind. Oedeem Geen oedeem. Orthopneu Geen orthopneu. Pijn op de borst Geen pijn op de borst.
Hoesten Zij heeft geen last van hoesten. Longziekten Als kind heeft zij wel astma gehad. Opgeven van sputum Geeft geen sputum op. Piepen Geen piepende ademhaling. Defaecatie Ontlasting onveranderd zowel qua aspect als qua frequentie. Eetlust Eetlust is normaal Maagklachten Regelmatig zuurbranden met oprispingen. Pijn in de buik Geen buikpijn. Slikken Geen slikklachten. Coitus Patiënte heeft geen last van contactbloedingen en ook geen pijn bij de coitus. Geslachtsziekten Zij heeft nooit geslachtsziekten gehad. Incontinentie mictie Geen incontinentie-klachten. Menstruatie Mevrouw Smith heeft overvloedig vaginaal bloedverlies. De menstruaties zijn nog wel regelmatig, alleen het bloedverlies wordt steeds heviger. Op dit moment verkeert zij op de 5e dag van haar cyclus. Vooral op dag 2 en 3 moet zij super tampons en maandverband gebruiken en deze ook vaak verwisselen. Het bloed komt gedeeltelijk als stolsels. De menstruatie is pijnlijker. De menstruatie duurt ongeveer 6 dagen. Zij is behandeld met Lynesterol, doch zonder resultaat. Tijdens het Lynesterol gebruik trad hypertensie op. Na de behandeling met Lynesterol, is zij nog behandeld met euproreline (een GnRH-analogon), hetgeen ook geen resultaat opleverde. Mictie Mictie verloopt normaal, geen pijnlijke mictie. Urine Urine is geel en helder, geen bloedbijmenging. Zwangerschap Op 17-jarige leeftijd had zij haar menarche. Sindsdien een cyclus van 18-21 dagen.
e
e
Van haar 21 tot 26 jaar heeft ze de pil geslikt, waarmee zij regelmatige onttrekkingsbloedingen kreeg. Hierna had zij een cyclus van ± 27 dagen. Na het stoppen met de pil werd zij 10 maanden later zwanger. Kort na elkaar beviel zij van twee kinderen. In de zwangerschap van het eerste kind trad vaginaal bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap op, waarvoor geen oorzaak werd gevonden. Na het tweede kind bleef de placenta vastzitten. Er trad een fluxus post partum op waarvoor een manuele placentaverwijdering plaatsvond en patiënte een bloedtransfusie kreeg. Daarna trad tweemaal een spontane abortus op, waarvoor zij werd nagecuretteerd. Omdat het echtpaar besloot verder af te zien van kinderen liet de echtgenoot zich steriliseren. Concentratievermogen Mevrouw is nerveus. Slaapstoornissen Slaapt redelijk. Gevoel in armen en benen Ze heeft geen last van tintelingen of sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Ze heeft geen last van krachtsverlies. Gewrichten van armen en benen Geen gewrichtsklachten. Lopen Geen loopproblemen. Huidaandoeningen Geen huidafwijkingen. Jeuk Geen jeuk Warmte/koude intolerantie Transpireert veel en kan slecht tegen de warmte
Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: +, C: -, I: -, D: -, O: -, T: goed Ademfrequentie 16/minuut Algemene indruk U ziet een bleke, vermoeide vrouw. Nerveus. CVD R -5 cm Inspectie hoofd/hals Bleek gelaat en bleke sclerae. Neus goed doorgankelijk.
Inspectie mondholte Gesaneerd gebit, boven en onder, geen afwijkingen aan tong, pharynxbogen symmetrisch. Palpatie hoofd/hals Schildklier niet palpabel, geen pathologische lymfeklieren palpabel. Pupillen Pupillen symmetrisch. Auscultatie thorax Hart auscultatie: vroeg systolische souffle (graad I/VI) over het precordium, geen extra tonen Longen auscultatie: beiderzijds licht verlengd expirium, vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden Inspectie thorax Symmetrische vorm, symmetrische ademexcursies. Palpatie thorax Hart:palpatie: ictus cordis 2 cm binnen medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend Mammae: geen weerstanden palpabel Percussie thorax Hart percussie: grenzen links binnen MCL, re mediaan op sternum e Longen percussie: sonoor, long-levergrens voor thv 5 intercostaal ruimte, achter thv Thoracaal XI, 3 cm verschuifbaar Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen. Inspectie abdomen Beweegt symmetrisch bij ademhaling, litteken van appendix-operatie zichtbaar. Palpatie abdomen Net boven symfyse is een knobbelige, vast elastische zwelling palpabel.Lever en milt niet palpabel, geen andere zwellingen, geen drukpijn Percussie abdomen Vlak boven de symfyse is een demping aanwezig, verder geen bijzonderheden. Rectaal toucher Niet verricht. Inspectie uitwendige genitalia Geen bijzonderheden Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Speculum onderzoek Bloed in de vagina, aan portio geen zichtbare afwijkingen. Vaginaal toucher Grapefruit-grote, knobbelige uterus, in gefixeerde anteversie-flexie stand, adnexen: geen palpabele afwijkingen.
Inspectie rug Wervelkolom normale vorm, goede beweeglijkheid. Palpatie rug Geen kloppijn. Reflexen armen en benen APR en KPR bdz. aanwezig en symmetrisch, voetzoolreflex volgens Strümpell. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten Arteriele pulsaties carotis: +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, dors. pedis: +/+, tib. post.: +/+
Aanvullend onderzoek Zwangerschapstest Negatief Echo Geslachts organen 2 intramurale myomen, doorsnedes 9 resp 8 cm in de voorwand uitpuilend, in cavum geen bijzonderheden, ovaria geen bijzonderheden Diastolische bloeddruk 70 mmHg Gewicht 66 kg Lengte 170 cm Systolische bloeddruk 130 mmHg Temperatuur rectaal 36.7°C Pols frequentie 88 regulair, aequaal
Laboratorium Bloed BSE 20 mm/uur
Bloed HT 0,34 l/l
Bloed Fibrinogeen 3,2 g/l Stollingstijd normaal. Bloedingstijd normaal.
Bloed Leucocyten 9 7,6x10 /l
Bloed HB 4,5 mmol/l
Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.01 fractie
Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.27 fractie
Bloed MCV 75 fl
Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.67 fractie
Bloed Thrombocyten 9 256x10 /l
Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.03 fractie Bloed MCH 1,6 fmol/l
Fe 8 mmol/l TIJBC 85 mmol/l
Bloed MCHC 18,5 mmol/l Plasma ALAT 21 U/l
Plasma LDH 124 U/l
Plasma Alkalische fosfatase 67 U/l
Plasma T4 thyroxine 76 nmol/l
Plasma ASAT 13 U/l
Plasma TSH 1,82 mE/l
Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 24 U/l
Therapie Op wachtlijst voor uterusextirpatie ivm therapie resistente Hb-ondermijnende menorrhagie Embolisatie van de arteria uterina of myometrie Omdat het hier gaat om een jonge vrouw Tijdelijk ferro-substitutie ivm anaemie: ferrofumaraat tablet 200 mg 3dd1 Proefbehandeling met algeldraat/magnesiumoxide ivm pyrosis bespreek alcoholgebruik geef advies te stoppen met roken Nabespreking: We spreken hier van secundaire hypermenorrhoe. De menstruaties zijn tevoren normaal geweest en nu is er een toename in hevigheid en duur. Oorzaken kunnen gelokaliseerd zijn: A. in het cavum uteri: submuceus myoom, poliep/polyposis, chronische endometritis, groot cavum, IUD B. in de uteruswand: intramuraal myoom, adenomyosis uteri (endometriosis interna), corpuscarcinoom (hierbij echter meestal intermenstrueel bloedverlies)
C. hyperaemie, stuwing: tumoren (ovarium), ontsteking (salpingitis, divertikulitis), endometriosis externa D. stollingsafwijkingen: (gezien de anamnese is dit echter zeer onwaarschijnlijk) leukaemie, thrombocytopathie, salicylaten abusus Bij onze patiënt is de DD: 1. myoom uteri 2. poliep 3. tumor 4. stollingsstoornis Om deze differentiaaldiagnose nader uit te werken is een echo van de vrouwelijke geslachtsorganen nodig. Aangezien het bloedverlies deels in de vorm van stolsels is, is een volledig stollingsonderzoek niet geïndiceerd. Bij het lichamelijk onderzoek en het speculumonderzoek zijn er geen afwijkingen gevonden aan de adnexa en aan de portio, waardoor een tumor ook minder waarschijnlijk wordt en de aandacht vooral gericht is op een uterusmyoom. De echo geeft hieromtrent uitsluitsel. Er zijn duidelijk tekenen van anemie. De oorzaken hiervoor kunnen zijn: A. Verminderde aanmaak: gebrek aan grondstoffen (vit B12, ijzer, foliumzuur, erythropoetine) aandoening beenmerg (maligniteit, bestraling, geneesmiddelen) B. Verhoogde afbraak (haemolyse): erfelijke aandoeningen (thalassemie, sikkelcelanaemie) infectie (malaria) auto-immuniteit/iso-immuniteit (warmte/kou/geneesmiddelen/Rh- of ABO antagonisme) mechanisch (hartklepprothese) vergrote milt geneesmiddelen C. Verhoogd bloedverlies: trauma, ongeluk operatie (chronisch) bloedverlies uit tr. dig/urog (ontsteking, tumor) haemorrhagische diathese (leveraandoening, miltaandoening) Bij onze patiënte is er duidelijke sprake van hevige menstruaties met veel bloedverlies. Een relatie met het hiervoor besproken probleem is hier zeer waarschijnlijk. Patiente geeft aan last te hebben van pyrosis. Oorzaken van zuurbranden zijn: - gastro-oesofagale reflux tgv dysfunctionerende sfincter door: hernia hiatus oesophagei - tumor - sclerodermie - medicijnen - Barret oesofagus Bij onze patiënt hebben we waarschijnlijk te maken met reflux, mogelijk gecombineerd met oesophagitis; mogelijk speelt haar rook- en drinkgedrag hierbij ook een rol. Het roken van 1 pakje sigaretten per dag is slecht voor de gezondheid. Het vormt een risicofactor voor een aantal belangrijke aandoeningen, waaronder: hart- en vaatziekten longkanker blaaskanker M. Buerger Raadt de patiënte aan te stoppen met roken. Ze drinkt 3-4 glazen alcohol per dag. Dit is aan de ruime kant, mede gezien het feit, dat de werkelijke inname meestal hoger is dan datgene wat de patiënt zegt te gebruiken. Bespreek het alcoholgebruik met de patiënte, in relatie tot haar pyrosisklachten.
Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. overvloedig menstrueel bloedverlies, met stolsels 2. menses pijnlijker
3. menses van langere duur 4. Lynesterol geen resultaat 5. tijdens Lynesterol hypertensie 6. toenemend vermoeid e 7. menarche 17 jaar met cyclus 18-21 dagen e e 8. 1 zwangerschap vaginaal bloedverlies 2 helft e 9. 2 kind fluxus post partum, manuele placentaverwijdering en bloedtransfusie 10.tweemaal spontane abortus 11.dyspnoe d’effort 12.af en toe hartkloppingen bij inspanning 13. als kind asthma 14. regelmatig zuurbranden met oprispingen 15. nerveus 16. transpireert veel, kan slecht tegen de warmte 17. hoofdpijn 18. 1 pakje sigaretten per dag 19. 3-4 glazen alcohol per dag 20. allergie voor penicilline 21. appendectomie op 15jarige leeftijd 22. veel paracetamol 23. moeder overleden borstkanker Lichamelijk onderzoek 24. bleek 25. vermoeid 26. nerveus 27. vroeg functionele systolische souffle graad 1/6 over het precordium 28. beiderzijds licht verlengd expirium 29. litteken appendixoperatie 30. demping vlak boven de symfyse 31. net boven symfyse knobbelige, vast elastisch zwelling 32. VT: grapefruit-grote, knobbelige uterus, in gefixeerde anteversie-flexie Probleemlijst Actuele problemen 1. hypermenorrhoe (1,3,4) 2. dysmenorrhoe (2) 3.zwelling boven symfyse, knobbelige uterus bij VT (30,31,32) 4. tekenen van anemie (6,11,12,17,24,25,27) 5. astma als kind, nu verlengd expirium (13,28) 6. pyrosis (14) 7. mogelijk tekenen van hyperthyreoidie (15,16,26) 8. zware rookster (18) 9. 3-4 glazen alcohol per dag (19) 10. allergie voor penicilline (20) 11. veel paracetamol (22) Niet actuele problemen 12. hypertensie tijdens Lynesterol (5) 13. late menarche en korte cyclusduur (7) e e 14. 1 zwangerschap vaginaal bloedverlies 2 helft (8) e 15. 2 kind fluxus post partum (9) 16. tweemaal spontane abortus met nacurrettage (10) 17. appendectomie op 15jarige leeftijd (21,29) 18. moeder overleden aan bortskanker (23)
Probleemboom
Differentiaal Diagnoses 1. twee intramurale myomen 2. ijzergebreksanaemie tgv overvloedig menstrueren
3. pyrosis 4. overmatig alcoholgebruik
Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.
