Casus 10N Fase A Titel Koorts
Onderwerp Subacute bacteriele endocarditis
Inhoudsdeskundige Dr. L. Noyez, Hartchirurg UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus digestivus.
Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling harchirurgie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop Mevrouw komt naar U toe omdat zij nu al 2 weken koorts heeft. De temperatuur schommelt tussen de 38.5 °C en 39.0 °C. Ze voelt zich tevens moe en slap en heeft geen eetlust. Het wordt niet beter. Integendeel zij kan steeds minder. Ze moet heel veel rusten en kan niet meer voor zichzelf zorgen. Ze is niet kortademig en hoest ook niet. Er zijn ook geen mictieklachten. Wel geeft patiente aan een wisselend defaecatieptroon te hebben, waarbij soms bloed bij de ontlasting wordt gezien. Uit de anamnese wordt niet direct duidelijk waar aan gedacht moet worden. Pas bij lichamelijk onderzoek komen verschijnselen aan het licht die naar de diagnose wijzen. Bij auscultatie van het hart wordt een systolisch geruis gehoord: bij patienten met een hartgeruis en aanhoudende koorts moet altijd gedacht worden aan endocarditis lenta. Wel is het nodig om eerst alle mogelijkheden waarbij koorts optreedt na te lopen.
Introductie U bent huisarts en krijgt mevrouw Monter op bezoek. Mevrouw Monter is 70 jaar oud. Ze heeft al 2 weken koorts. Als u anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld, kunt u beginnen aan het onderdeel Klinische Probleem Analyse. Onder Hoofdmenu (klik via button) zie je hiervoor de button Activerende Gegevens en de button Problemen. Indien gewenst kan u advies krijgen via Hoofdmenu onder HELP Voorstel Onderzoek. Als u de patient verder wilt onderzoeken dan nodig voor de Klinische Probleem Analyse; typ dan in de tekst-entry "Uw Opdrachten" het woord aanvullend. U behandelt patient gedurende het hele traject en uw rol als arts kan dus wisselen.
Anamnese Hoofdklacht Algemeen Mevrouw voelt zich ziek. Het wordt niet beter. Integendeel zij kan steeds minder. Ze moet heel veel rusten en kan niet meer voor zichzelf zorgen. Allergische reacties Onbekend. Gewicht Ze is de laatste 2 weken 4-5 kg vermagerd. Intoxicaties Zij rookt niet en drinkt geen alcohol Koorts Mevrouw komt naar U toe omdat zij nu al 2 weken koorts heeft. De temperatuur schommelt tussen de 38.5 °C en 39.0 °C. Medicatie Geen. Moeheid Ze voelt zich moe en slap. Voorgeschiedenis Op 53e jaar galblaas verwijderd. Ze had heupoperatie op haar 68e jaar (waarschijnlijk total hip). Bij de heupoperatie op haar 68e, is er een geruis aan haar hart vastgesteld verder altijd gezond geweest. Sociale omstandigheden Zij is ongehuwd, woonde altijd samen met haar zuster, die enkele jaren geleden is overleden na een lange lijdensweg. Tot nu toe kon zij zich goed verzorgen. Ziektes in de familie Zus overleden aan mammacarcinoom. Gehoor Hoort goed met rechts een gehoorapparaat.
Gezichtvermogen Ziet redelijk. Claudicatie Geen claudicatio intermittens. Hartkloppingen Geen hartkloppingen. Hoofdpijn Geen hoofdpijn. Kortademig Geen dyspnoe d’effort. Oedeem Geen oedeem. Orthopneu Geen orthopneu. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Hoesten Geen hoesten. Longziekten Geen longaandoeningen in het verleden. Opgeven van sputum Geen sputum. Braken Geen braken. Defaecatie Ze heeft een wisselend defaecatiepatroon: periodes van obstipatie wisselen af met perioden van brijige ontlasting, soms meerdere keren per dag. De laatste weken ziet zij soms wat bloed bij de ontlasting. Eetlust Ze heeft geen eetlust. Maagklachten Geen maagpijn. Geen zuurbranden. Misselijkheid Geen misselijkheid. Opboeren Geen opboeren. Slikken Geen slik- of passageklachten.
Menstruatie Sinds haar 52e jaar is zij in de menopauze. Mictie Er zijn geen mictieklachten. Geen pijn bij het plassen. Urine De urine is normaal van kleur en helder. Duizeligheid Zij is wel duizelig bij houdingsveranderingen. Slaapstoornissen Overdag slaapt ze veel en s nachts weinig. Gevoel in armen en benen Geen sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Geen krachtsverlies. Gewrichten van armen en benen Ze heeft veel last van pijn in haar rechter knie bij lopen. Hier heeft zij al jaren last van. Er is sprake van startstijfheid. De knie is dikker geworden, niet warm of rood. Huidaandoeningen Geen huiduitslag, geen blauwe plekken. Jeuk Geen jeuk.
Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: -, C: -, I: -, D: -, O: -, T: normaal Ademfrequentie 16/min Algemene indruk U ziet een vermoeide, compos mentis, goed georiënteerd vrouw met een goede voedingstoestand. CVD R -5 cm Inspectie hoofd/hals Neus goed doorgankelijk. Inspectie mondholte Gebitsprothese boven en onder, tong geen bijzonderheden, pharynxbogen symmetrisch. Palpatie hoofd/hals Geen lymfeklieren palpabel, schildklier niet palpabel.
Pupillen Symmetrische pupillen. Normale lichtreflex. Auscultatie thorax Hart auscultatie: S1 en S2, systolisch geruis graad 3/6 aan de hartpunt, uitstralend naar de oksel, geen extra tonen. Longen auscultatie: vesiculair ademgeruis, geen rhonchi. Inspectie thorax Symmetrisch bewegend met de ademhaling. Palpatie thorax Hart palpatie: ictus binnen medioclaviculairlijn (MCL). Percussie thorax Hart percussie: grens links 1 cm binnen MCL, rechts mediaan op sternum. Longen percussie: sonore percussie, long-levergrens thv 5e intercostaalruimte, longgrenzen 3 vingers verschuifbaar. Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen. Inspectie abdomen Litteken onder de rechter ribbenboog, verder gb Palpatie abdomen Soepele buik, lever niet palpabel, milt tikt net aan, geen andere weerstanden. Percussie abdomen Wisselende tympanie, lever en milt percutoir niet vergroot, geen abnormale dempingen. Rectaal toucher Niet verricht. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Inspectie rug Wervelkolom:recht. Palpatie rug Geen kloppijn of asdrukpijn. Reflexen armen en benen KPR en APR symmetrisch normaal, VZR volgens Strümpell Bewegingsonderzoek Extremiteiten Rechter knie is opgezet, geen roodheid of warmte, geen hydrops. Rechter knie heeft enige bewegingsbeperking met pijn bij bewegen, kracht en sensiblititeit normaal. Arteriele pulsaties carotis +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, S-/-, dors pedis +/+, tib post +/+
Aanvullend onderzoek Bloedkweek Bloedkweken:in 6 flesjes groei van Gram+coccen (Str. Bovis) Colonscopie met biopten Coloscopie:poliep in colon ascendens (hyperplastisch) Faeces inspectie Geen bijzonderheden; wormeieren en cysten negatief; kweek negatief Reumafactor Positief, ANA negatief X-Thorax Geen afwijkingen. Echo hart transthor.:mitralisinsufficientie, geen vegetaties gezien transoes.:10 mm vegetatie Echo abdomen Nog niet verricht. Diastolische bloeddruk 78 mm Hg Gewicht 74 kg Lengte 168 cm Systolische bloeddruk 120 mm Hg Temperatuur rectaal 38,8 °C Pols frequentie Pols: 100/min, regulair, aequaal
Laboratorium Urine Sediment E +; sediment: geen afwijkingen; kweek geen groei Bloed BSE 68 mm/uur
Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.01 fractie
Bloed HB 7,1 mmol/l
Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.21 fractie
Bloed Leucocyten 19x109/l
Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.05 fractie
Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.17 fractie
Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.56 fractie
Bloed Thrombocyten 80x109/l
Plasma ALAT 19 U/l
Plasma Alkalische fosfatase 53 U/l
Plasma Albumine 32 g/l
Plasma ASAT 23 U/l
Plasma Alfa 1 globuline 2,0 g/l
Plasma Creatinine
Plasma Alfa 2 globuline 6,3 g/l
Plasma Kalium 4,3 mmol/l
Plasma Beta 2 globuline 8,5 g/l
Plasma LDH 134 U/l
Plasma Gamma 2 globuline 12,4 g/l
Plasma Natrium 141 mmol/l
56 µmol/l
Therapie Klinische opname Penicilline G 12x106 E/dag iv Gentamicine 3 mg/kg/dag iv
Nabespreking De hoofdklacht van patiente is koorts. Het is verstandig om dit probleem als eerste te analyseren. Een grove indeling van de oorzaken van koorts: A. ontsteking: - infectieus - niet infectieus (M. Crohn, arteriitis) B. maligne processen: - hematologisch - solide tumoren C. systeemziekten, autoimmuunziekten (sarcoidose, RA, LED) D. overige oorzaken (longembolieen, factitia) Het is van groot belang om eerst aanwijzingen te krijgen door welke groep van oorzaken koorts wordt veroorzaakt. Hierbij is het belangrijk om verbindingen met andere problemen te leggen en/of een oriënterend onderzoek te verrichten. Bij onze patiënte zijn verbindingen met het wisselend defaecatiepatroon en met het gevonden hartgeruis denkbaar. In dit verband is een screenend onderzoek noodzakelijk en dit zou kunnen bestaan uit: 1. BSE, Hb, leucocyten en differentiatie, thrombocyten 2. Microbiologisch onderzoek: bloedkweken, faeceskweken, faecesonderzoek naar wormeieren en cysten, urineonderzoek op eiwit, urinesediment en -kweek 3. Biochemisch onderzoek naar de functie van grote organen: lever en nierfunctie 4. Onderzoek naar systeemziekten: eiwitspectrum, ANA, reumafactor 5. Eenvoudige beeldvormende diagnostiek: X-thorax, echo abdomen
Het wisselend defaecatiepatroon met soms bloed bij de ontlasting is een probleem dat goed dient te worden onderzocht. Specifiek uitvragen is noodzakelijk. De veranderde defaecatie en het rode bloedverlies per anum zijn gelijktijdig ontstaan en treden (vrijwel) gelijktijdig op. Dan ligt het voor de hand een gezamenlijke verklaring te zoeken. Mogelijke oorzaken: A. ontstekingsproces in de tractus digestivus: - infectieus: enteritis, colitis, diverticulitis verwekkers: Salmonella, Shigella, amoeben, Giardia Lamblia, E. Coli, Yersinia, Campylobacter, enz. - niet-infectieus: Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Ischaemische Colitis B. tumoren: - benigne - maligne Bij onze patiënt is een connectie met koorts denkbaar: in het screeningsonderzoek bij dit probleem is hiervoor al het nodige voorgesteld. Dit kan aangevuld worden met endoscopie of X-colon, wanneer de andere onderzoeken daar aanleiding toe geven. Haar pijnlijke rechter knie, die dikker geworden is, geeft wel aanleiding om de mogelijke oorzaken te overwegen: Oorzaken van een pijnlijke, gezwollen knie: A. Intra-articulair : - arthritis infectieus (streptococ), niet infectieus (reuma, jicht) - arthrose - trauma: gescheurd ligament, meniscus laesie, los fragment in knie tgv osteochondritis dissecans bij andere ziekten B. Buiten de knie: bv afwijkingen aan patella, huid, spieren Bij onze patiënt is de lange duur van de pijn met startstijfheid en het ontbreken van ontstekingsverschijnselen typisch voor arthrose. Het systolisch geruis boven het hart met uitstraling naar de oksel: Hartgeruisen kunnen onderscheiden worden in: A. ejectiegeruisen: ruitvormig of crescendo-decrescendo voorbeeld: aortastenose, ASD, functioneel geruis B. regurgitatiegeruisen: holosystolisch of vrijwel holosystolisch voorbeeld: mitralisinsufficientie, tricuspidalisinsufficientie Bij onze patiënt is niet vermeld of het geruis holosystolisch is of niet. Wel is er een uitstraling naar de oksel, hetgeen pleit voor mitralisinsufficientie. Nogmaals: bij een patiënt met een hartgeruis en aanhoudende koorts moet altijd gedacht worden aan endocarditis lenta. De differentiaal diagnose bij onze patiënte: 1. infectie, met name endocarditis lenta 2. hyperplastische poliep colon ascendens 3. arthrose rechter knie
Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. al 2 weken koorts, 38.5 tot 39.0 °C 2. moe, slap 3. geen eetlust 4. ze kan steeds minder 5. moet veel rusten 6. voelt zich ziek 7. 4 tot 5 kg vermagerd in 2 weken 8. slaapt overdag veel en ‘s nachts weinig 9. wisselend defaecatiepatroon: obstipatie afgewisseld met brijige ontlating 10. soms bloed bij de ontlasting 11. veel last van pijn in rechter knie bij lopen (al jaren) 12. startstijfheid
13. rechter knie is dikker geworden 14. op 53e galblaas verwijderd 15. op 68e heupoperatie 16. op 68e geruis hart ontdekt 17. zus overleden aan mammacarcinoom Lichamelijk onderzoek 18. vermoeid 19. temp 38.8 °C 20. systolisch geruis graad 3/6 aan de hartpunt, uitstralend naar de oksel 21. basaal over de longen iets crepiteren beiderzijds 22. litteken onder rechter ribbenboog 23. milt tikt net aan 24. rechter knie opgezet 25. rechter knie enige bewegingsbeperking met pijn bij bewegen Probleemlijst Actuele problemen 1. koorts (1,19) 2. moe, ziek, slechte eetlust (2,3,4,5,6,18) 3. vermagerd (7) 4. veranderd slaapritme (8) 5. wisselend defaecatiepatroon met soms bloed bij de ontlasting (9,10) 6. pijnlijke rechter knie, dikker met startstijfheid (11,12,13,24,25) 7. systolisch geruis hart (16,20) 8. milt palpabel (23) Niet actuele problemen 9. galblaas verwijderd op 53e jaar (14,22) 10. heupoperatie op 68e jaar (15) 11. zus overleden tgv mammacarcinoom (17)
Probleemboom
Diagnoses 1. subacute bacteriele endocarditis (endocarditis lenta) bij mitralisinsufficientie 2. hyperplastische poliep colon ascendens 3. arthrose rechter knie
Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen
aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.
