Casus 16L Fase A Titel Kniepijn
Onderwerp Laesie mediale meniscus linker knie.
Inhoudsdeskundige Dr. P.D.S. Dijkstra, orthopedisch chirurg
Technisch verantwoordelijke Drs. S. Nadery Drs. E.M. Schoonderwaldt
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het onderwijs in het blok Bewegingsapparaat.
Literatuur Farmocotherapeutisch Kompas 2004. Diagnostisch Kompas 2003. Anamnese en lichamelijk onderzoek / onder red. van J. van der Meer, A. van 't Laar 1997 Utrecht : Bunge
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling orthopedie het van het LUMC. E wordt nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal t.b.v. lichamelijk onderzoek.
Introductie Dhr. Warnaar is een man van 24 jaar, bouwvakker van beroep en een sportman. Tijdens zijn werk merkt hij, dat hij zijn linker knie niet geheel meer kan strekken. Een poging daartoe is pijnlijk. Patiënt wordt door U gezien als huisarts. U kunt over alle faciliteiten beschikken van een perifeer ziekenhuis.
Anamnese Hoofdklacht Acute pijnklacht van de linker knie bij het strekken van de knie. Commentaar: Vraag naar hoofdklacht of de reden van de komst van de patiënt is een belangrijke vraag.
Omstandigheden hoofdklacht "Bij het opstaan uit langdurige geknielde houding begon de klacht." Commentaar: Geeft meer details over wat er gebeurd is voorafgaande aan een klacht. Was er sprake van trauma? Belastbaarheid van de knie direct na het trauma "Ik heb verder niks gedaan behalve lopen tot uw praktijk, ongeveer 10 minuten lopen." Commentaar: Geeft informatie over of er nog beschadiging van de knie optreden is na het begin van de klacht. Soms bagatelliseren de patiënten een klacht en gaan zo gewoon door met de belasting van de knie en daardoor krijgt de knie meer beschadiging. Pijndimensies: Lokalisatie pijn? Aan de binnenkant van de linker knie. Commentaar: De lokalisatie van de pijn is belangrijk. Lokalisatie zegt over lokaal of diffuse pijn. Wat voor pijn? Een zeurende pijn. Commentaar: Het karakter van de pijn geeft aan welk weefsel bij de pijn betrokken is. Bijvoorbeeld een meniscus pijn is zeurende pijn en een hart spier pijn is drukkend. Ernst pijn? "Deze pijn schat ik niet zo erg in rust, maar bij het strekken van mijn knie is die dan erg pijnlijk." Commentaar: Tijdsrelatie? Continue of periodiek? Dit is een continue pijn en is erger bij het strekken van de knie. Commentaar: Pijn kan voortdurend of intermitterend aanwezig zijn. Bij knie pijn klacht is het niet bij deze patiënt intermitterend. Uitstraling? Heeft geen straling naar boven of naar het onderbeen. Commentaar: De uitstraling van de pijn is belangrijk bij sommige WVK pijn klachten. Bij knie problemen komt uitstalling nauwelijks voor. Verergende factoren? "Het strekken van de linker knie of zelfs een poging daartoe is pijnlijk. Ook bij het hurken heb ik last van de pijnlijke linker knie." Commentaar: De uitlokkende factoren van de pijn zijn belangrijk. In dit geval geeft de uitlokkende factoren aan tot hoever de kniefunctie beperkt is. Verzachtende factoren? "Als ik mijn linker knie niet wil strekken heb ik dan minder last van de pijn." Commentaar: Duur pijn? "Sinds 2 uur heb ik er last van pijn, maar dit is niet eerste keer dat ik deze klacht heb hoor. Ongeveer half jaar geleden heb ik ook dezelfde klacht gehad maar die is vanzelf overgegaan." Commentaar: Duur van de klacht geeft aan dat de klacht acuut of geleidelijk begonnen, erger of minder geworden is of juist stabiel is gebleven. Een acute klacht, die spontaan of na een niet relevant trauma ontstaat, doet een preëxistente afwijking vermoeden. Begeleidende verschijnselen? Patiënt voelt zich niet koortsig en heeft verder nergens last van. Commentaar: Bij sommige gewrichtklachten zijn begeleidende factoren aanwezig. Bijvoorbeeld bij septisch artritis koorts is aanwezig.
Voorgeschiedenis "Ongeveer een half jaar geleden, toen ik van mijn paard was gevallen, had ik ook pijn in mijn linker knie gehad en moest naar de EHBO van een ziekenhuis. Ik heb mijn werk en sport tijdelijk moeten staken." Commentaar: Voorgeschiedenis geeft informatie over dezelfde klachten in de verleden, evt. relatie van huidige klacht met andere klachten in het verleden en de oorzaken van huidige klachten in het verleden. Score: 2 Oedeem knie Sinds de val, maanden geleden, is de knie vrijwel steeds dikker geweest. Commentaar: Een hydrops pleit voor een meniscuslaesie of een gewrichtsmuis als oorzaak van de klachten. Score: 2 Roodheid "Nee, mijn knie is niet rood geworden." Commentaar: Roodheid is een begeleidende factor bij septisch artritis. Vergelijken knie Heeft U gemerkt dat het linker bovenbeen dunner is dan het rechter? Ik weet dat niet zeker, maar ik heb de indruk van wel. Commentaar: Quadricepsatrofie is een objectief gegeven voor het reële karakter van iemands knieklachten. Bij het verlies van kniefunctie of beperkte kniefunctie is de m.quadrieceps femoralis atrofisch. Dit wijst op spier ongebruik voor wat langere periode. Score: 2 Knie functie Het buigen gaat vrijwel normaal. Alleen is het strekken van mijn linker knie pijnlijk. Commentaar: "Slot"-verschijnselen hebben betrekking op een verminderde extensie. Een ingeklemde meniscus veroorzaakt een verende extensiebeperking. DD. "pseudo-slot"verschijnselen bij retropatellaire chondropathie. Score: 2 Traplopen Kunt U goed trappen lopen? Met het linker been minder goed dan met het rechter. Geeft informatie over quadricepsatrofie. Score: 2 Sport Welke sport beoefent U? Voetballen, zwemmen en paardrijden. Commentaar: Bij bepaalde sporten komen knieletsels vaker voor dan bij andere. Score: 2 Ochtendstijfheid Geen last van. Commentaar: Het is handig om naar de klacht "stijfheid" te vragen bij gewrichtklachten. Stijfheid komt voor bij reumatoïde artritis. "Plop" horen Heeft niet opgelet of hij een "plop" gehoord heeft. Commentaar: Bij knieletsel wordt vaak een "plop" gehoord.
Lichamelijk Onderzoek Algemene indruk. Gezond uitziende man, maakt niet de indruk veel pijn te hebben. Commentaar: De algemene indruk is noodzakelijk bij iedere patiënt; voor de speciale diagnostiek en therapie kunnen er hier geen differentiërende conclusies uit getrokken worden. Score: 2 Inspectie Huid van de knie: Geen littekens, wonden, (rest)-hematomen of abnormale vaattekening. Commentaar: Huidafwijkingen kunnen aanwijzingen geven omtrent de aard van een (vroeger of huidige) trauma, port de' entree voor septisch artritis, fractuur en spier scheuring (open). Score: 2 Knieomvang: Geen duidelijke zwelling van de linker knie en geen duidelijk L-R verschil. Commentaar: Een forse hydrops van de knie is visueel reeds te diagnosticeren. Een reaktieve synovitis op basis van een langdurig ingeklemde meniscus veroorzaakt een geringe hydrops. Score: 2 Roodheid: Geen roodheid van de linker knie. Geen verschil tussen L-R in huidkleur. Commentaar: Roodheid van de knie komt voor bij septisch artritis. Score: 2 Spieratrofie: Niet aanwezig. Commentaar: Quadricepsatrofie is een objectief gegeven voor het reële karakter van iemands knieklachten. Bij het verlies van de kniefunctie of beperkte kniefunctie is de m.quadrieceps femoralis atrofisch. Dit wijst op spier ongebruik voor wat langere periode. Score: 2 Stand van de knie: De stand van de knie bdz is normaal. Geen gebogen stand van de linker knie, links gelijk rechts. Geen valgus (X-benen) of varus (O-benen). Commentaar: Een abnormale stand van het onderbeen t.o.v. het bovenbeen past bij verschillende knie aandoeningen zoals MCL, LCL, VKB, meniscus laesies of congenitale afwijkingen. Score: 2 Palpatie Warmte: De knie is niet warm bij palpatie. Links gelijk aan rechts. Commentaar: De warmte van een gewricht zegt iets over evt. septisch artritis. Gewrichtsspleet: Aan de mediale zijde van de linker knie is de gewrichtsspleet drukpijnlijk. Rechts normaal. Commentaar: De gewrichtsspleet tussen tibia en femur, bdz mediale en laterale zijden, is goed te voelen ter hoogte van de onderrand van de patella. Normaal is de gewrichtsspleet niet pijnlijk. Zwelling: Geen zwelling palpabel.
Commentaar: Met behulp van "bulge sign" en "dance patellaire" krijgen we een indruk over spoor hydrops en matige hydrops. Zwelling in een acute fase is meestal bloed, dus hemartrose, en subacuut en chronisch zwelling is meestal hydrops. Atrofie van m. quadrieceps femoris: De dikte van m.quadrieceps is links gelijk aan rechts. Geen atrofie. Commentaar: Meten van dikte van het bovenbeen op 15 cm boven de gewrichtsspleet. Als een kant kleiner is dan de andere, zegt dat iets over ongebruik van m.quadrieceps van de aangedane knie die voor een lange periode al bestaat. Crepitatie: Negatief. Commentaar: Crepitatie bij op en neer bewegen van de patella zegt iets over schade aan de patellafemorale groeve. Proef van McMurray Met onderbeen in exorotatie: Linker knie positief, rechts negatief. Met onderbeen in endorotatie Bdz negatief. Commentaar: Positieve test van McMurray past bij meniscus problemen. Geeft U informatie over de mate van inklemming van de mediale meniscus. Score: 2 Test van Aply Patiënt geeft, links mediaal, pijn aan bij compressie in endorotatie. Bij exorotatie negatief, evenals bij tractie naar twee kanten. Commentaar: De compressie, bij de proef van Aply, is een test voor een meniscuslaesie. Een positieve uitkomst van exorotatie en tractie duidt op een aandoening van de ligamenten. Score: 2 Squat-test Links positief. Commentaar: Pijn over de gewrichtsspleet in hurkzit wijst op meniscusschade. Knie laten strekken Gaat moeizaam, maar de knie lijkt vrijwel geheel gestrekt. Commentaar: U krijgt op deze manier een indruk over de hoek van de functiebeperking. In dit geval slechts enkele graden. Fysiologische hyperextensie Links pijnlijk en geen hyperextensie. Commentaar: Op deze wijze kan men aantonen, dat een schijnbaar normale gestrekte knie toch op slot zit. Score: 2 Extensiebeperking Knie ligt bijna horizontaal op de onderlaag. De lichte extensiebeperking is verend. Commentaar: Nuttig onderzoek om een ingeklemde meniscus op te sporen. Score: 2 Schuiflade fenomeen Geen afwijkingen. Commentaar: Testen van de voorste en achterste kruisbanden. Score: 2
Lachman-test Negatief, bdz. Commentaar: Testen van de voorste en achterste kruisbanden. Score: 2 Pivot-shift-test Negatief, bdz. Commentaar: Testen van de voorste en achterste kruisbanden. Score: 2
Laboratorium Eigenlijk is er geen laboratoriumonderzoek gewenst, er is geen aanleiding om aan een ontsteking te denken.
Aanvullend Onderzoek X-knie links AP, lateraal + poort Geen afwijkingen. Commentaar: Ter opsporing van skeletafwijkingen als oorzaak van de klacht. Score: 20 MRI-kniegewricht li Een laesie van van de mediale meniscus links. Commentaar: Als lichamelijk onderzoek niet voldoende zekerheid oplevert is dan MRI een goede onderzoek om de diagnose bevestigd te krijgen. Arthrogram van de linker knie Dubieuze afwijkingen in middenhoorn. Commentaar: Geeft informatie over de mediale en laterale menisci. Indien een Arthrogram gemaakt wordt, volgt meestal ook een arthroscopie, vooral bij jonge patiënten met een hemartrose. Score: 20 Biopt Niet geïnduceerd. Commentaar: Biopt is alleen bij verdenking op septisch artritis geïnduceerd. Bij deze patiënt is er nauwelijks aanwezingen voor septisch artritis. Score: -5
Therapie Arthroscopie Een laesie van mediale meniscus. Commentaar: Arthroscopie is meer een therapeutisch dan een diagnostische middel. Dit onderzoek is alleen nodig als op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en andere aanvullende onderzoeken geen zekerheid bestaat over de diagnose. En dan het liefst op de operatietafel, zodat onmiddellijk arthrotomie kan volgen indien geïndiceerd. De indicaties voor therapie zijn: meniscusruptuur, reconstructie van kruisbanden. Score: 20
Conservatief: Niet geïnduceerd Commentaar: Daar deze patiënt nog slotklachten heeft is conservatieve behandeling niet geïnduceerd. Score: –5 Operatief: Partiële meniscectomie en hechten van de meniscus is de juiste behandeling bij deze patiënt. Commentaar: (De operatie procedure) Preventieve behandeling na de operatie: Isometrische qudricepsoefeningen zijn geïnduceerd bij deze patiënt. Commentaar: Ter voorkomen van ongebruiksatrofie van de m.quadrieceps bij de behandeling van traumatische knieletsel.
Nabespreking De patiënt is een gezonde man, die veel aan sport doet.Hij heeft in het verleden een knieletsel gehad en heeft nu voor de tweede maal zijn linker knie op slot. De extensiebeperking is slechts enkele graden. Dit heeft het voordeel dat er een Arthrogram gemaakt kan worden. Bij >15° flexie is dit onderzoek technisch niet uitvoerbaar. Een goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek is belangrijker dan een arthrogram of een arthroscopie. Sommige algemeen chirurgen of orthopeden passen de arthroscopie wel toe als therapeutische methode, dwz. Dat het losse stuk van de meniscus via de arthroscoop wordt verwijderd. De laatste jaren is men steeds meer behoudend geworden tegenover een meniscus. Slechts zelden is het nodig een totale meniscus te verwijderen, behalve als dit geheel los ligt in het kapsel. De prognose na een partiële meniscectomie mbt. vroeg tijdig optredende arthrotische veranderingen is gunstiger dan na een totale meniscectomie.Wat betreft de inklemmings verschijnselen, kunnen deze ook het gevolg zijn van de aanwezigheid van een corpus liberum. Het klachten verloop is anders. Er bestaat geen continue zeurende pijn ter hoogte van de mediale gewrichtsspleet. Als patiënt geen continue klachten heeft, zal zijn quadrieceps atrofie afwezig zijn of veel minder duidelijk. Quadrieceps atrofie kan niet het gevolg zijn van het feit dat een knie 1x op slot heeft gezeten. Arthrosis deformans moet altijd een gevolg zijn van een vroeger doorgemaakt trauma of een infectie.
Klinisch redeneren Mogelijke differentiaal diagnoses Pijn van knieën door: 1. Degeneratieve meniscuslesie (flaptear) Repetitieve / zware arbeid / sport Acuut ontstaan Slotklachten 2. Corpus librum (meniscus, kraakbeen, exofyt) Acuut ontstaan 3. Gonartrose Beide knieen Chronische klachten Repetitieve / zware arbeid / sport
4. Artritiden / synovitis Chronische klachten > 1 gewricht aangedaan
Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt door de juiste operatieve ingreep te selecteren, kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Alle essentiële symptomen aan 1 ziekteparameter “Mate van ziekte” gekoppeld. Voor ieder symptoom hoeft er in principe maar 1 antwoord geprogrammeerd te worden. De genezende operatieve ingreep kan pas worden geselecteerd als er voldoende diagnostiek is gedaan om de diagnose stellen en enkele andere oorzaken voor de klachten zijn uitgesloten. Dit wordt in de rules geregeld.
